Ситуационные задачи по медицине для аккредитации специалистов

Диагноз установлен на основании жалоб на лихорадку, слабость, ломоту в теле, головную

боль, на 5 день болезни температура снизилась, но появилась тѐмная моча, на 6 день -

желтушность кожи и склер; данных эпидемиологического анамнеза: одновременно

заболело ещѐ несколько учащихся; данных осмотра: улучшение самочувствия с

появлением желтухи, иктеричность кожных покровов и видимых слизистых, язык покрыт

густым, белым налѐтом; живот мягкий, чувствительный в области правого подреберья,

печень увеличена на 3 см, плотно-эластичной консистенции, чувствительная, селезѐнка не

прощупывается; моча цвета пива, кал ахоличен.

2. В желтушный период необходима дифференциальная диагностика с желтушными

формами инфекционного мононуклеоза, лептоспироза, псевдотуберкулѐза, желтухами

гемолитического, токсического генеза.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, б/х крови (общий билирубин, свободный и

связанный билирубин, тимоловая проба, АЛТ, ПТИ, альбумин, α-фетопротеин,

антинуклеарный фактор). Исследование сыворотки крови методом ИФА для выявления

маркера острого вирусного гепатита А - анти-HAV IgM.

4. Больной подлежит госпитализации в стационар.

Назначают постельный режим. Диета стол № 5 (по Певзнеру).

Объѐм жидкости (щелочные минеральные воды, чай, соки, кисели) составляет 2 - 3 л/сут.

Для дезинтоксикационной терапии - глюкозо-солевые растворы.

Витаминотерапия (витамины групп В и С).

В период ранней реконвалесценции применяют Метилурацил, Гепатопротекторы.

По показаниям в фазе угасания желтухи (восстановления оттока желчи) используют

желчегонные препараты.

5. Направление в инфекционную больницу.

Извещение в ГЦСЭН.

Контактные лица подлежат наблюдению и биохимическому обследованию на протяжении

35 дней после изоляции больного.

В очагах проводится дезинфекция хлорсодержащими препаратами, вещи больных

подвергаются камерной дезинфекции.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 283 [K000345]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Б. 54 лет вызвала врача на дом на 3 день болезни по поводу с жалобами на

повышение температуры тела до 39 °С, озноб, слабость, головную боль, тошноту,

мышечные боли, припухлость и чувство жжения в области правой щеки.

В области правой щеки имеется разлитая гиперемия кожи с неправильными контурами,

возникшая впервые. На месте гиперемии имеется отѐк ткани. При пальпации поражѐнного

участка умеренно-выраженная болезненность. Тоны сердца приглушены. Пульс - 94

уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику между основным и альтернативными

заболеваниями.

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения.

5. Какова тактика врача-терапевта участкового?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000345

1. Эритематозная рожа лица, средней степени тяжести, первичная.

Диагноз установлен на основании жалоб на высокую температуру, озноб, слабость,

головную боль, тошноту, мышечные боли, припухлость и чувство жжения в области

правой щеки; данных осмотра: в области правой щеки имеется разлитая гиперемия кожи с

неправильными контурами, на месте гиперемии имеется отѐк ткани, умеренно-

выраженная болезненность при пальпации очага.

2. Эритемы, дерматиты, в том числе аллергические, экзему, абсцессы, флегмоны,

тромбофлебиты поверхностных вен, эризипелоид.

3. При выраженных изменениях на коже диагноз рожи устанавливается на основании

острого начала заболевания с явлениями интоксикации, яркой отграниченной гиперемии,

отѐка и других характерных изменений в области поражѐнного участка кожи.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови.

4. В условиях стационара пенициллин 1млн ЕД в/м 6 раз в сутки в течение 10 дней.

Патогенетическая терапия.

5. Направление в инфекционную больницу, экстренное извещение в ГЦСЭН.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 284 [K000349]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная С. 44 лет предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту

в теле, повышение температуры тела до 39 °С, сухой кашель, заложенность носа. Заболела

накануне вечером.

Объективно: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склеры инъецированы,

лимфатические узлы не увеличены. При осмотре ротоглотки: миндалины, язычок, дужки

набухшие, гиперемированы, с небольшим цианотичным оттенком. В лѐгких при

аускультации дыхание везикулярное. Пульс - 95 уд/мин, АД - 100/70 мм рт.ст.

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить пациентке?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Препараты какой фармакологической группы Вы бы рекомендовали пациентке в

качестве этиотропной терапии?

5. Какие клинические проявления у пациентки свидетельствуют об эффективности

этиотропной терапии?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000349

1. Грипп, среднетяжѐлая форма.

2. Диагноз «грипп, среднетяжѐлая формаª установлен на основании жалоб больной на

интенсивную головную боль с характерной локализацией в глазных яблоках, миалгии,

лихорадку; на основании объективных данных: застойная (с цианотичным оттенком)

гиперемия зева, тахикардия, тенденция к гипотонии. Преобладания интоксикационных

проявлений над катаральными является характерным для гриппа. Среднетяжѐлая форма

установлена на основании наличия высокой (39°С) лихорадки и гипотонии.

3. Для верификации диагноза «гриппª необходимо назначить лабораторное обследование:

ПЦР для определения РНК вирусов гриппа в носоглоточном отделяемом. Назначаются

общие клинические анализы крови и мочи. Рентгенологическое исследование лѐгких,

определение сатурации кислорода.

4. Противовирусные препараты прямого противогриппозного действия: ингибиторы

нейраминидазы и ингибиторы гемагглютинина вирусов гриппа.

5. Быстрое купирование лихорадки и предупреждение осложнений гриппа.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 285 [K000354]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 32 лет приехал из Узбекистана 7 дней назад. Заболевание началось с повышения

температуры до 38 °С, слабости, снижения аппетита. В течение 5 дней температура утром

38 °С, вечером 39 °С, нарастала головная боль, слабость, исчез аппетит, задержка стула,

бессонница. При осмотре врачом-терапевтом участковым на 7 день болезни - состояние

средней тяжести, температура 38,4 °С, вялый, адинамичный. Кожа бледная, сухая, на коже

живота выявлена розеолезная единичная сыпь. В лѐгких без патологии. Тоны сердца

приглушены, АД - 90/60 мм рт.ст., Пульс - 78 уд/мин. Язык обложен густым серым

налѐтом у корня, на боковых поверхностях отпечатки зубов. Живот вздут, при пальпации

мягкий безболезненный. Пальпируются печень и селезѐнка.

Госпитализирован.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план лабораторной диагностики с целью подтверждения

диагноза.

4. Препараты какой группы Вы бы назначили пациенту в составе комбинированной

этиотропной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Перечислите патогенетически обусловленные и опасные осложнения при данном

заболевании.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000354

1. Брюшной тиф, средней степени тяжести.

2. Фебрильная лихорадка, синдром интоксикации (головная боль, адинамия, слабость,

бессонница), симптомы поражения ЖКТ (снижение аппетита, метеоризм, запор,

характерный налѐт на языке), со стороны сердечно-сосудистой системы - относительная

брадикардия, глухость тонов, гипотония; гепатолиенальный синдром (увеличение печени

и селезѐнки) позволяют заподозрить брюшной тиф.

3. Пациенту рекомендовано: 1. клинический анализ крови: у больных брюшным тифом

изменения гемограммы характеризуются лейкопенией, анэозинофилией, относительным

лимфоцитозом и умеренным повышением СОЭ. 2. бактериологическая диагностика:

гемокультура, копрокультура, уринокультура - с целью выделения культуры возбудителя.

3. экспересс-диагностика: реакция ко-агглютинации, реакция латекс-агглютинации, ИФА,

РИФ - выявление брюшнотифозного О-Аг в испражнениях или сыворотке крови. 4.

серологическая диагностика: РНГА в парных сыворотках на 2-4 неделе болезни -

подтверждение диагноза при диагностическом титре 1:40 и выше с ростом титра в 4 раза и

более в динамике.

4. Фторхинолоны или цефалоспорины 3 поколения в настоящее время считаются

антибиотиками выбора с учѐтом чувствительности возбудителя в современных условиях.

5. Перфорация тонкой кишки; кишечное кровотечение, инфекционно-токсический шок.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 286 [K000358]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 18 лет вызвал врача на дом по поводу жалоб на слабость, повышенную

температуру тела. В течение 7 дней головная боль, температура 38 °С, недомогание.

Лечился амбулаторно, диагноз «ОРВИª. На 8 день болезни появилась тѐмная моча,

окружающие заметили желтушность кожи и склер, в связи с чем госпитализирован.

Объективно: иктеричность кожи и видимых слизистых, адинамия. Отмечает

незначительный кожный зуд. Тоны сердца приглушены, пульс - 58 уд/мин, АД - 95/60 мм

рт.ст. Живот чувствительный при пальпации в области правого подреберья. Печень

выступает на 2 см ниже края рѐберной дуги, край эластичный, чувствительный при

пальпации. Селезѐнка не пальпируется. Моча цвета «пиваª, кал обесцвечен. Известно, что

«желтухойª заболели ещѐ несколько человек по месту учѐбы.

Госпитализирован.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Перечислите и обоснуйте клинические синдромы периода разгара болезни.

4. Проведите клинико-патогенетические параллели между клиническими и

патогенетическими синдромами данного заболевания.

5. Составьте и обоснуйте план лабораторной диагностики.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000358

1. Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести.

2. Молодой возраст, острое начало по гриппоподобному варианту, преджелтушный

период в течение 7 дней с фебрильной лихорадкой и умеренной интоксикацией,

клинические синдромы желтушного периода: желтуха, умеренные брадикардия и

гипотония, гепатолиенальный и холестатический синдром наряду с данными

эпиданамнеза о возможном контакте с больными желтухой позволяют поставить

предварительный диагноз «острый вирусный гепатит Аª.

3. 1. Синдром желтухи: желтушность кожи и слизистых, билирубинурия, ахолия кала как

проявления экскреторно-билиарного синдрома. 2. Холестатический синдром: кожный зуд

как проявления холацидемического синдрома. 3. Гепатолиенальный синдром:

гепатомегалия как проявление мезенхимально-воспалительного синдрома.

4. 1. Синдром желтухи как проявления экскреторно-билиарного синдрома. 2.

Холестатический синдром как проявление холацидемического синдрома. 3.

Гепатолиенальный синдром как проявление мезенхимально-воспалительного синдрома.

5. 1. Клинический анализ крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз и замедление

СОЭ). 2. Биохимический анализ крови: уровень общего и прямого (связанного)

билирубина - гипербилирубинемия за счет связанной фракции; АлАТ, АсАТ -

гиперферментемия; ЩФ, ГГТП - повышение показателей при холестазе; протеинограмма -

гипоальбуминемия. 3. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов: ГА-anti-HAV-

IgMиГВ - HbsAg ГС - anti-HCV.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 287 [K000380]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Е. 42 года обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на появление в

области спины кольцевидной формы ярко-розового образования диаметром около 15 см,

которое не сопровождалось субъективными ощущениями; заметил его случайно накануне

вечером.

Из анамнеза известно, что около 2 недель назад был в лесу. После этого самостоятельно

удалил клеща.

При осмотре состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 37,5 °С. На коже

спины, в области правой лопатки чѐтко отграниченный от нормальной кожи участок

гиперемии с несколько приподнятыми краями, ярко-розового цвета. Пальпация в

проекции этого образования безболезненная. Пульс - 78 уд/мин, удовлетворительных

качеств. Тоны сердца ритмичные, приглушѐнные. Живот мягкий, безболезненный. Печень

и селезѐнка не увеличены.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз на основании полученных данных, с учѐтом

синдромального подхода, и обоснуйте его.

2. Дайте этиологическую характеристику возбудителю, предположительно вызвавшему

заболевание, назовите источники инфекции и пути заражения.

3. Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную

диагностику.

4. Какова будет терапевтическая тактика на этапе оказания амбулаторно-поликлинической

помощи?

5. Перечислите профилактические мероприятия, направленные на предупреждение

данного заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000380

1. На основании жалоб больного, эпидемиологического анамнеза (за 2 недели до

заболевания был в лесу и удалял клеща), данных клинического обследования (округлое

ярко-розовое образование в области спины без каких-либо субъективных ощущений,

умеренно выраженный синдром интоксикации), можно поставить диагноз «острая

боррелиозная инфекция, эритематозная форма, период разгара, лѐгкое течениеª.

2. Возбудитель - боррелия, грамотрицательная анаэробная бактерия. Имеет нестабильную

и вариабельную структуру, что позволяет ей длительно персистировать в организме.

Резервуар и переносчик инфекции - иксодовые клещи. Сезонность заболевания - весенне-

летняя. Механизм передачи - трансмиссивный. От человека к человеку заболевание не

передаѐтся.

3. Дифференциальная диагностика клещевого боррелиоза в зависимости от формы

заболевания проводится с клещевым энцефалитом, серозными менингитами и

менингоэнцефалитами с ревматоидным артритом, полирадикулоневритами,

дерматологическими заболеваниями (токсикодермия, укус насекомого) и др.

4. Для этиотропной терапии используются: тетрациклины, пенициллины, цефалоспорины.

Дозировки и продолжительность лечения определяются стадией заболевания. В данном

случае показано назначение Доксициклина по 0,1 г 2 раза в первые сутки, затем 0,1 раз в

сутки 10-14 дней. При осложнении заболевания артритами, невритами, миокардитом -

назначается патогенетическое лечение.

5. Специфической профилактики при клещевом боррелиозе нет. Неспецифическая

профилактика - использование репеллентов и защитной одежды. Экстренная

профилактика проводится в случае присасывания заражѐнного борреллиями клеща.

Используют Доксициклин по 0,1 г один раз в сутки в течение 5 дней. Можно использовать

Амоксиклав в течении 5 дней, Азитромицин 3 дня, Экстенциллин,

Бензатинбензилпенициллин - однократно в/м.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 288 [K000384]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной И. 44 лет отмечает пожелтение склер, кожи, тѐмную мочу, слабость, отвращение

к пище, лѐгкую тошноту. Считает себя больным 15 дней. В течение этого времени

температура тела держалась в пределах 37,2-37,5 °С, болели крупные суставы, исчез

аппетит, в последние 2 дня - тѐмная моча, желтушность склер и кожи. Принимал

Анальгин, Антигриппин, витамины. Три месяца назад лечился в неврологическом

отделении по поводу функционального расстройства нервной системы, получал лекарства

в виде таблеток подкожных и внутривенных инъекций.

Общее состояние средней тяжести. Температура 36,8 °С.

Склеры и кожа умеренно желтушны. Периферические лимфоузлы не изменены. Пульс -

52 уд/мин, АД - 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, слегка

болезненный в эпигастрии. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 3 см,

пальпируется нижний полюс селезѐнки. Моча тѐмно-коричневого цвета, кал серый.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз на основании полученных данных, с учѐтом

синдромального подхода, и обоснуйте его.

2. Дайте этиологическую характеристику возбудителю, предположительно вызвавшему

заболевание, назовите источники инфекции и пути заражения.

3. Укажите основные методы лабораторной диагностики.

4. Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную

диагностику.

5. Какова тактика врача на этапе стационарного лечения?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000384

1. У больного имеется синдром инфекционной интоксикации, атралгический синдром

(боли в суставах), диспепсический синдром (снижение аппетита, лѐгкая тошнота);

холестатический синдром (желтушность кожи и склер, тѐмная моча, ахоличный стул);

гепатоспленомегалия. Учитывая данные эпиданамнеза (наличие инъекции в период, по

срокам укладывающийся в инкубационный), можно предположить у больного острый

вирусный гепатит, с парентеральным механизмом передачи (В или С), желтушная форма,

период разгара, среднетяжѐлое течение.

2. Вирус гепатита В (HBV) относится к ДНК-вирусам. Вирус гепатита В высокоустойчив

во внешней среде. При температуре -20°С может сохраняться годами. Инактивируется

только при высоких температурах при автоклавировании в течение 30 минут и при

сухожаровой стерилизации (160°С) в течение часа. При обработке 3-5% раствором

хлорамина погибает через 60 минут, а 3-5% раствор фенола инактивирует вирус в течение

суток. Вирус гепатита С (HCV) является РНК вирусом, покрытым оболочкой, размерами

50-60 нм в диаметре. Генетическая вариабельность HCV затрудняет выработку

эффективного иммунного ответа, осложняет серологическую диагностику, создаѐт

проблемы в создании вакцины. Вирус С инактивируется при температуре +60°С в течение

30 минут, при 100°С - за 2 минуты. Источником инфекции является человек. Механизм

заражения - парантеральный, реализуется половым путем, при медицинских и

немедицинских манипуляциях, вертикальным путѐм.

3. Общеклинические показатели: нормопения, лимфоцитоз, иногда тромбоцитопения,

уробилинурия, наличие желчных пигментов в моче, отсутствие стеркобилина в кале (при

желтушных формах). Цитолитический синдром (АЛТ, АСТ); холестатический синдром

(билирубин, ЩФ, ГГТП); мезенхимально-воспалительный (диспротеинемия).

Специфическая диагностика (этиологическая верификация), выявление серологических

маркеров вирусов: методом ИФА определяются - HBsAg, HBcorAB, HCVAB и ДНК HBV

и РНК HCV методом ПЦР.

4. Вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи (А, Е), лептоспироз,

псевдотуберкулѐз, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, желчнокаменная болезнь,

гемолитические и другие надпеченочные желтухи.

5. Больному острым вирусным гепатитом в период стационарного лечения назначается

стол № 5. Рекомендуется обильное питье (до 2,5-3 литров в сутки) в виде сладкого чая,

фруктовых соков, компотов, морса, щелочной минеральной воды. При улучшении

состояния диета постепенно расширяется. После выписки некоторые ограничения в диете

сохраняются до 3-6 месяцев. Дезинтоксикационная терапия (глюкозосодержащие

растворы); энтеросорбенты (МКЦ, Уголь активированный, Энтеросгель, Полифепан);

холеретики и холекинетики (Одестон, Хофитол); спазмолитики (Но-шпа, Папаверин);

средства, влияющие на обмен веществ в печени (Милдронат, Гептрал); антиоксиданты и

гепатопротекторы (Аскорбиновая кислота, Витамин Е); витаминотерапия; антибиотики,

противомикробные средства (Трихопол, Метронидазол, Циплокс). При наличии

признаков хронизации гепатита В и при гепатите С показана противовирусная терапия в

комбинации с препаратами Интерферона.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 289 [K000386]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Д. 18 лет обратился в поликлинику на 2 день болезни с жалобами на

заложенность носа, першение в горле, слабость, головокружение.

Накануне утром почувствовал недомогание, появились неприятные ощущения в горле.

Измерил температуру тела - 37,6 °С. На следующий день продолжали беспокоить

слабость, разбитость, боль в горле, заложенность носа, появилась головная боль,

температура выше 37,8 °С не повышалась.

Из анамнеза известно, что больной 6 дней назад навещал друга, который на следующий

день был госпитализирован в тяжѐлом состоянии в инфекционный стационар с

подозрением на менингит.

При осмотре температура тела 37,5 °С, общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожа нормальной окраски, без сыпи. Выявлена небольшая гиперемия и сухость мягкого

нѐба, задней стенки глотки, миндалины увеличены, несколько отѐчны, отмечается

гиперплазия лимфоидных фолликулов. Симптомы ригидности затылочных мышц,

Брудзинского, Кернига отрицательные.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз на основании полученных данных с учѐтом

синдромального подхода и обоснуйте его.

2. Дайте этиологическую характеристику возбудителю, предположительно вызвавшему

заболевание, назовите источники инфекции и пути заражения.

3. Укажите основные методы лабораторной диагностики.

4. Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную

диагностику.

5. Какова будет терапевтическая тактика на этапе оказания амбулаторно-поликлинической

помощи?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000386

1. У больного катаральный синдром, синдром инфекционной интоксикации,

ринофарингит. Можем предположить ОРВИ (аденовирусная инфекция, ринофарингит),

период разгара, лѐгкое течение.

2. ДНК-вирусы семейства Adenoviridae. Аденовирусы вызывают у детей и взрослых

поражение кишечника и верхних дыхательных путей. Возможны генерализованные

формы. Вирус нестоек в окружающей среде. Путь передачи возбудителя - воздушно-

капельный. Источником является человек. Заболевание характеризуется сезонностью.

3. Гемограмма при аденовирусных инфекциях не характерна. Обнаружение вируса

производят при помощи ПЦР отделяемого верхних дыхательных путей, мазков из носа.

РТГА и РН применяют для ретроспективной диагностики.

4. Грипп (ведущий синдром - трахеит); риновирусная инфекция (ринит); парагрипп

(ларингит), респираторно-сентициальная инфекция (бронхиолит), менингококковый

назофарингит.

5. Препараты Интерферона. Индукторы Интерферона (Циклоферон, Анаферон).

Иммуномодуляторы для местного применения в виде аэрозолей (ИРС-19). НПВС.

Антигистаминные препараты. Местная обработка - полоскание горла Фурацилином,

ромашкой, обработка спреями с а/б. Антибактериальная терапия назначается при

присоединении вторичной инфекции.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 290 [K000457]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 58 лет страдает артериальной гипертензией (АД - 175/105-160/95 мм рт. ст.).

Отмечает повышение АД в течение 18 лет. Постоянно принимает Атенолол 50 мг в сутки,

Гидрохлортиазид 25 мг в сутки. За последние десять лет прибавила в весе 30 кг.

Объективно: повышенного питания. Рост 158 см, вес 91 кг. Индекс массы тела - 36,5

кг/мð. Объѐм талии 120 см, объѐм бѐдер 128 см. Состояние удовлетворительное. Кожные

покровы чистые. Отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца

приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень

у рѐберного края.

Биохимический анализ крови: холестерин общий - 7,2 ммоль/л; триглицериды - 3,12

ммоль/л; ХС-ЛПВП - 0,9 ммоль/л; креатинин - 95,9 мкмоль/л; глюкоза крови натощак -

6,3 ммоль/л; через 2 часа после приѐма 75 г глюкозы - 9,0 ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет - «соломенно-жѐлтыйª, относительная плотность - 1014,

прозрачная, реакция кислая, белок, сахар отсутствуют, лейкоциты - единичные в поле

зрения.

Анализ мочи на микроальбуминурию - 200 мг/сутки.

СКФ: 81,7 мл/мин по формуле Кокрофта-Голта.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 70 уд/мин, гипертрофия левого желудочка.

ЭХО-КГ: клапанной патологии не выявлено, полости сердца не расширены, индекс массы

миокарда левого желудочка 121 г/мð, признаки диастолической дисфункции, ФВ - 65%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы антигипертензивных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в

составе комбинированной терапии? Правильно ли назначена комбинация бета-блокатор и

диуретик? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (комбинация Амлодипина в

дозе 10 мг/сутки и препарата из группы блокаторов РААС (ингибитор АПФ или

антагонист рецепторов к ангиотензину II) + Розувостатин 20 мг/сутки + соблюдение

диеты - АД в пределах 120-130/70-80 мм рт.ст., глюкоза натощак - 5,4 ммоль/л, общий

холестерин - 5,0 ммоль/л, ТГ - 1,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,2 ммоль/л, креатинин - 100

мкмоль/л, СКФ (по формуле Кокрофта-Голта) = 65,3 мл/мин; альбуминурия - 10 мг/сутки.

Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000457

1. Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск ССО 3. Ожирение 1 ст.

Гиперлипидемия (метаболический синдром). Хроническая болезнь почек II стадии,

альбуминурия 2А стадия.

2. Диагноз «артериальной гипертонии (АГ)ª установлен на основании жалоб больного на

повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 18 лет);

установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема. Стадия

АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (почек -

микроальбуминурия, сердца - гипертрофия миокарда ЛЖ). Степень риска ССО поставлена

на основании наличия метаболического синдрома, ХБП. Диагноз «хронической болезни

почек (ХБП)ª определен по наличию признаков поражения почек (альбуминурия) и

снижении СКФ. Диагноз «метаболического синдромаª установлен на основании наличия

ожирения, АГ, дислипидемии (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП),

гипергликемии натощак.

3. Пациенту рекомендовано: проведение суточного мониторирования АД для оценки

стабильности повышения АД, суточного профиля АД; консультация врача-окулиста и

проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗ-

исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.

4. Для комбинации предлагаются: ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к

ангиотензину II и антагонисты кальция. Выбор препарата из этих групп основан на их

органопротективных свойствах. Данные группы препаратов обладают наибольшим

кардиопротективным эффектом (по регрессу ГЛЖ); ингибиторы АПФ и антагонисты

рецепторов к ангиотензину II обладают наиболее выраженным нефропротективным

эффектом. Комбинация бета-блокатор и диуретик назначена неправильно, оба класса

препаратов не имеют существенных органопротективных эффектов и вызывают

лекарственный метаболический синдром.

5. Продолжать антигипертензивную терапию без изменений, продолжить динамическое

наблюдение. Необходимо уточнить рацион питания пациента и его физическую

активность перед проведением анализа на креатинин. В настоящее время нельзя говорить

о том, что снижение СКФ является негативным результатом, оно может быть связано в

частности с тем, что клубочки почек стали работать без гиперфункции и данное значение

СКФ является истинным для данного пациента. Контроль функции почек через 6 месяцев.

Терапия остается без изменений при сохранении СКФ на тех же значениях, сохранении

целевых цифр АД через 6 месяцев.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 291 [K000458]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 43 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на периодически

появляющуюся головную боль в затылочной области. Боли беспокоят около месяца на

фоне напряженного рабочего графика (ночные дежурства), курит примерно 20 лет до 15

сигарет в день. Головные боли участились в течение последней недели, при измерении АД

150-160/90 мм рт ст. Родители страдают гипертонической болезнью, отец в 45 лет перенѐс

инсульт.

Объективно: состояние удовлетворительное. Масса тела повышена по абдоминальному

типу, рост 172 см, вес 86 кг. Объѐм талии 105 см, объѐм бѐдер 92 см. Отѐков нет.

Аускультативно: дыхание над лѐгкими везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в мин. Тоны

сердца ясные ритмичные, перкуторно границы относительной тупости сердца в пределах

нормы. АД - 150/90 мм рт.ст, ЧСС - 92 уд/мин. Живот мягкий безболезненный, печень по

краю рѐберной дуги. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный, дизурических

явлений нет. Стул в норме.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 145 г/л; эритроциты - 4,9×1012/л; лейкоциты

7,0×109/л; СОЭ - 15 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1018, белок - нет, в мочевом осадке

лейкоциты - 2-4 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий холестерин - 5,3 ммоль/л, мочевая кислота - 500

мкмоль/л, креатинин - 78 мкмоль/л, глюкоза натощак - 5,8 ммоль/л.

Микроальбуминурия: 25 мг/ сут

ЭКГ: ритм синусовый, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, очаговых изменений нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы антигипертензивных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в

составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (комбинация Амлодипина в

дозе 5 мг/сутки и ингибитора АПФ Эналаприла 20 мг/сутки) + соблюдение диеты - АД в

пределах 120-130/70-80 мм рт.ст., мочевая кислота - 300 мкмоль/л, креатинин - 78

мкмоль/л; альбуминурия - 0 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000458

1. Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск ССО 3. Избыточная масса тела

(ИМТ 29). Гиперлипидемия, гиперурекимия (метаболический синдром). Хроническая

болезнь почек I стадии, альбуминурия 1А стадия.

2. Диагноз «артериальной гипертонии (АГ)ª установлен на основании жалоб больного на

повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает головные болт в затылочной области

в течение месяца); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во

время приема. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней

(почек- МАУ, сердца - ГЛЖ). Степень риска ССО поставлена на основании наличия

метаболического синдрома, ХБП. Диагноз «хронической болезни почек (ХБП)ª определен

по наличию признаков поражения почек (альбуминурия) и снижении СКФ. Диагноз

«метаболического синдромаª установлен на основании наличия избыточной массы тела,

АГ, дислипидемии (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП), гипергликемии

натощак, гиперурекозурия.

3. Пациенту рекомендовано: проведение суточного мониторирования АД для оценки

стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭХО-КГ для оценки

толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; консультация

врача-окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической

офтальмопатии; УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.

4. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II и антагонисты

кальция. Выбор препарата из этих групп основан на нефропротективных свойствах

ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину II. нейтральных

метаболических эффектах этих групп препаратов; предпочтительно назначить Лозартан -

обладает урикозурическим эффектом.

5. Продолжать антигипертензивную терапию без изменений, продолжить динамическое

наблюдение. Контроль функции почек через 6 месяцев. Терапия остается без изменений

при сохранении СКФ на тех же значениях, сохранении целевых цифр АД через 6 месяцев.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 292 [K000459]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Р. 38 лет по профессии подсобный рабочий. Обратился в поликлинику к врачу-

терапевту участковому с жалобами на повышение температуры до 38,0 ºС, кашель с

обильной слизисто-гнойной мокротой, неинтенсивные боли в грудной клетке при кашле,

головную боль, слабость, в конечностях, потливость. Заболел остро после

переохлаждения.

Вредные привычки: курит более 15 лет по 20 сигарет в день; сопутствующих заболеваний

нет. В последние несколько лет из Москвы не выезжал.

Объективные данные: кожные покровы бледноватые, влажные. Обращает внимание

повышенная потливость больного. Нѐбные миндалины покрыты беловатым налѐтом,

гиперемированы. В лѐгких дыхание ослабленное справа, множественные влажные

мелкопузырчатые хрипы выслушиваются у угла правой лопатки. ЧД в покое до 26 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС - 100 уд/мин, АД

- 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. По другим органам и системам без

видимых патологических отклонений.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Клинический анализ крови: гемоглобин - 135 г/л, эритроциты 4,7×1012/л, лейкоциты

11×109/л, палочкоядерные - 28%, сегментоядерные - 57%; СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, белок - 0,99 г/л, гиалиновые

цилиндры.

Биохимический анализ крови: АЛТ - 58 ед/л; АСТ - 100 ед/л; креатинин - 115 мкмоль/л;

фибриноген - 8 г/л.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, ЧСС - 100 уд/мин, единичные наджелудочковые

экстрасистолы. Очаговых изменений миокарда, гипертрофии миокарда нет.

Рентгенография органов грудной клетки: очаговая инфильтрация в базальных отделах

правого лѐгкого, деформация корня правого лѐгкого.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы антибиотиков рекомендованы пациенту для стартовой

антибактериальной терапии; проведите стратификацию тяжести заболевания и факторов

риска.

5. Через 3 дня терапии (Амоксициллином 500 мг 3 раза или Азитромицином 500 мг 1 раз в

сутки) - температура тела нормализовалась - 36,8 °С, уменьшилась интоксикация

(снижение слабости, потливости, улучшение аппетита), уменьшилась одышка. Какова

Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000459

1. Внебольничная правосторонняя пневмония. ДН II.

2. Диагноз «внебольничная правосторонняя пневмонияª установлен на основании жалоб

больного на повышение температуры, кашель со слизисто-гнойной мокротой,

неинтенсивные боли в грудной клетке при кашле, потливость, данных анамнеза (острое

развитие заболевания после переохлаждения); данных осмотра (фокус ослабления

дыхания, наличие множественных влажных мелкопузырчатых хрипов при аускультации у

угла правой лопатки), установление ДН основано на ЧД во время приѐма; на основании

анализа крови ( лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, СОЭ повышено), на основание

рентгенологических данных (очаговая инфильтрация в базальных отделах правого

легкого).

3. Пациенту рекомендовано: проведение ФВД для выявления дыхательной

недостаточности.

4. Пациент с нетяжѐлой внебольничной пневмонией, факторов риска резистентности

возбудителей нет. Антибиотиками 1 выбора являются Амоксициллин или новые и

макролиды (Кларитромицин, Азитромицин) так как у данного больного молодой возраст и

вероятными возбудителями могут быть - S. Pneumoniae, H. Influenzae, Mycoplasma

pneumonia.

5. Продолжать антибактериальную терапию без изменений еще 3-4 дня, продолжить

динамическое наблюдение. Контроль анализа крови через 7 дней, рентген-контрль.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 293 [K000460]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Р. 65 лет, пенсионер. При обращении к врачу-терапевту участковому предъявляет

жалобы на повышение температуры тела до 38 °С, небольшую мокроту слизистого

характера, головную боль, одышку, сердцебиение и слабость в конечностях. Заболел

остро после переохлаждения. Больной страдает ИБС, хронической сердечной

недостаточностью; принимает постоянную терапию (Периндоприл 2,5 мг 2 раза,

Гидрохлортиазид 12,5 мг, Верошпирон 50 мг, Симвастатин 20 мг). Контактов с больными

туберкулѐзом и инфекционными болезнями не было. В последние несколько лет из

Москвы не выезжал.

Объективно при осмотре: кожные покровы бледноватые, влажные, цианоз губ.

Температура тела 37,8 °С. Язык обложен беловатым налѐтом. В лѐгких дыхание

ослабленное везикулярное, множественные влажные мелкопузырчатые хрипы

выслушиваются в нижнем отделе левого лѐгкого. ЧД в покое до 24 в мин. Тоны сердца

приглушены, ритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС - 90 уд/мин, АД - 110/70 мм рт.

ст. Печень на 1 см выступает из-под края рѐберной дуги. Дизурических явлений нет.

Голени пастозны. По другим органам и системам без видимых патологических

отклонений.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 126 г/л; эритроциты - 4,2×1012/л; лейкоциты -

10,9×109/л; палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 77%; СОЭ - 30 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1012, белок - 0,33 г/л, в осадке

лейкоциты - 2-4 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: АЛТ - 38 ед/л; АСТ - 35ед/л; мочевина - 9 ммоль/л,

креатинин - 120 мкмоль/л.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, ЧСС - 100 уд/мин, единичные наджелудочковые

экстрасистолы. Признаки гипертрофии левого желудочка. Очаговых изменений миокарда

нет.

Рентгенография органов грудной клетки: усиление лѐгочного рисунка в базальных

отделах левого лѐгкого.

ЭХО-КГ: Умеренно расширены полости левого желудочка, гипертрофия задней стенки

левого желудочка, фракция выброса - 45%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы антибиотиков рекомендованы пациенту для стартовой

антибактериальной терапии? Проведите стратификацию тяжести заболевания и факторов

риска. Обоснуйте свой выбор.

5. Через 3 дня терапии (Амоксициллин/Клавуланат 625 мг 3 раза в сутки) - температура

нормализовалась - 36,6 °С, самочувствие улучшилось (одышки нет). Какова Ваша

дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000460

1. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. ДН II.

2. Диагноз «внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмонияª установлен на

основании жалоб больного на повышение температуры, кашель со слизистой мокротой,

данных анамнеза (острое начало заболевания, связь с переохлаждением); данных осмотра

(фокус ослабления везикулярного дыхания, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов

при аускультации в нижнем отделе левого лѐгкого), установление ДН основано на ЧД в

покое; на основании анализа крови (палочкоядерный свдиг, СОЭ повышено).

3. Пациенту рекомендовано: проведение ФВД для выявления дыхательной

недостаточности, КТ-лѐгких- для точного выявления пневмонии.

4. У пациента нетяжѐлая пневмония; имеются факторы риска резистентности

возбудителей (сопутствующее сердечно-сосудистое заболевание - ИБС, ХСН, получает

постоянную терапию). Наличие факторов риска обосновывает назначение

Амоксициллин/Клавуланата 625 мг 3 раза в сутки в течении 10 дней, так как у данного

больного могут быть возбудители (S. Pneumoniae, H. Influenzae и грамотрицательная

флора).

5. Продолжать антибактериальную терапию без изменений, продолжить динамическое

наблюдение. Контроль анализа крови через 7 дней, рентген-контроль.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 294 [K000461]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 50 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на тошноту,

острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приѐма пищи,

тошноту, рвоту «кофейной гущейª, однократно чѐрный «дегтеобразныйª стул. Лечится по

поводу ревматоидного артрита, длительно (более 3 месяцев) принимала Индометацин по 1

таблетке 3 раза в день. Ранее данных жалоб не отмечала, к врачу не обращалась.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пониженного

питания. Язык обложен белым налѐтом, влажный. В лѐгких дыхание везикулярное, ЧД -

16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 88 уд в мин, АД - 110/70 мм рт. ст.

Живот напряжѐнный, резко болезненный локально в зоне Шофара. Симптомы

раздражения брюшины отрицательные. Стул чѐрный «дегтеобразныйª. Мочеиспускание

не нарушено.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 100 г/л; эритроциты - 3,0×1012/л; лейкоциты

8,4×109/л; палочкоядерные - 4%; сегментоядерные - 61%; эозинофилы - 1%; лимфоциты

- 30%; моноциты - 4%; СОЭ - 20 мм/час.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой группы противоязвенных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в

стартовой терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 2 недели терапии Эзомепразолом выявлены признаки рубцевания язвы. Какова

Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000461

1. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением на фоне приема НПВС.

2. Диагноз «язвенная болезнь желудкаª, осложненная кровотечением на фоне приѐма

НПВС установлен на основании жалоб больного на тошноту острые ночные и голодные

боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, тошноту, рвоту «кофейной

гущейª, однократно черный «дегтеобразныйª стул, данных анамнеза длительно (более 3

месяцев) принимала Индометацин; данных осмотра (живот напряженный, резко

болезненный локально в зоне Шофара, стул чѐрный «дѐгтеобразныйª) ; на основании

анализа крови (гемоглобин 100 г/л).

3. Пациенту рекомендовано: проведение ЭГДС для выявления места кровотечения,

консультация врача-хирурга для определения дальнейшей тактики лечения.

4. Ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора при язве, вызванной

НПВС Ээзомепразол 40 мг 1 раз в день, так как у данного препарата лучше

фармакокинетика и фармакодинамика, нет влияния генетического полиморфизма).

5. Продолжить противоязвенную терапию без изменений, определить наличие Н. pilory;

при положительном ответе - назначить антихеликобактерную схему лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 295 [K001993]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Вызов врача-терапевта участкового на дом. Больной М 66 лет. Диагноз «ИБС,

стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в

2013 году), коронаросклероз (коронарография в 2013 г., 2014 г.). Постоянная форма

фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст. Риск ССО4. ХСН II Б, ФК IIIª.

Жалобы на одышку при обычной физической нагрузке и в покое, кашель,

преимущественно в горизонтальном положении и ночью, отѐки нижних конечностей. При

осмотре АД 120/70 мм рт.ст., PS - 60 уд/мин, при аускультации лѐгких отмечаются

влажные хрипы с обеих сторон, отѐки стоп и голеней.

ЭКГ: фибрилляция предсердий, ЧСС - 65 уд/мин, отклонение ЭОС влево, признаки

рубцовых изменений левого желудочка (инфаркт миокарда в анамнезе).

ЭХО-КГ: Общая сократимость миокарда левого желудочка снижена (ФВ=30%).

Биохимия крови: АСАТ - 45 ед/л, АЛАТ - 39 ед/л, креатинин - 98 мкмоль/л, ОХС - 4,5

ммоль/л, ТГ - 1,4 ммоль/л, ЛВП - 1,0 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л, К+ - 4,0 ммоль/л.

На момент осмотра пациент получает:

- Верошпирон 25 мг 1 раз в день;

- Бисопролол 5 мг 1 раз в сутки;

- Аторвастатин 40 мг вечером;

- Дигоксин 0,125 мг 1 раз в день;

- Варфарин 5 мг 1 раза в день.

Больной госпитализирован.

Вопросы:

1. Оцените адекватность выбранной диуретической терапии тяжести состояния пациента.

2. Назовите критерии эффективности диуретической терапии для данного пациента.

3. Укажите комбинацию лекарственных препаратов, сочетание которых усиливает риск

брадикардии и АВ-блокады. Перечислите методы контроля безопасности

фармакотерапии.

4. Укажите лабораторный показатель и его целевое значение для оценки эффективности и

безопасности назначения Варфарина.

5. Изменение каких лабораторных показателей и во сколько раз может свидетельствовать

о развитии побочных эффектов на фоне приѐма статинов?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001993

1. Недостаточная доза спиронолактона (25 мг/сут) на фоне клинических проявлений ХСН

IIБ. Для достижения эффективного диуреза необходима комбинированная диуретическая

терапия - сочетание спиронолактона с петлевыми диуретиками (фуросемид или

торасемид).

2. При эффективной диуретической терапии должна быть положительная динамика

клинических данных (уменьшение отѐков, одышки), снижение веса, положительный

суточный баланс жидкости.

3. Одновременное назначение комбинации дигоксина и бисопролола повышает риск

развития брадикардии и АВ-блокады. Для контроля безопасности фармакотерапии

необходим контроль ЧСС, регистрация ЭКГ, возможно проведение холтеровского

мониторирования ЭКГ.

4. МНО - международное нормализованное отношение, для пациента с постоянной

формой фибрилляции предсердий - 2-3.

5. При терапии статинами необходимо контролировать уровень трансаминаз (АСАТ,

АЛАТ) для выявления поражения печени и контроль КФК для выявления развития

миопатии и рабдомиолиза. Увеличение трансаминаз более 3 норм и КФК более 5 норм

требует отмены препарата.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 296 [K001994]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Л. 37 лет находится в стационаре, диагноз «Внебольничная пневмония с

локализацией в нижней доле правого легкого, средне-тяжѐлое течение, ДН Iª.

Заболел остро 4.03: появился озноб, повышение температуры тела до 38,8 °С. В течение

последующих 3 дней появились жалобы на сухой кашель, боли и тяжесть в правой

половине грудной клетки, температура в пределах 38-38,7 °С. Самостоятельно принимал

противовирусные препараты (Арбидол, Ингавирин), жаропонижающие средства, врача-

терапевта участкового на дом не вызывал. В связи с отсутствием улучшения состояния,

сохранением кашля, болей в грудной клетке и повышения температуры тела 7.03, вызвал

скорую помощь и был госпитализирован в терапевтическое отделение.

Рентгенография лѐгких (7.03.): признаки пневмонии нижней доли правого лѐгкого.

Общий анализ крови (7.03): Нb - 145 г/л, лейкоциты - 18×109/л, эритроциты - 4,5×1012/л,

тромбоциты - 240×109/л, палочкоядерные - 12%, лимфациты - 20%, нейтрофилы - 74%,

эозинофилы - 1%, моноциты - 3%, СОЭ - 25 мм/ч.

Вопросы:

1. Оцените рациональность стартовой эмпирической антимикробной терапии с учѐтом

спектра действия препарата.

2. Оцените рациональность проведѐнной смены антибактериального препарата с учѐтом

спектра действия препарата и наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии.

3. Предложите методы и время контроля эффективности антибактериальной терапии.

4. Сочетание каких из назначенных препаратов повышает риск развития

нефротоксического побочного действия (ответ обоснуйте).

5. Предложите рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001994

1. Стартовая терапия нерациональна из-за низкой активности цефазолина против

основных возбудителей внебольничной пневмонии.

2. Смена Цефазолина на амикацин не может обеспечить эффект из-за отсутствия

активности амикацина против наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии

(Streptococcuspneumonia, Haemophilusinfluenzae, атипичная микрофлора).

3. Для контроля эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа необходимо

оценить клиническое состояние пациента - уменьшение признаков интоксикации,

снижение температуры, а также динамику лабораторных показателей (уменьшение

лейкоцитоза, уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов).

4. Одновременное назначение Амикацина и кеторолака повышает риск развития

нефротоксичного действия аминогликозидов из-за негативного влияния НПВС на

состояние почечного кровотока.

5. Отменить Амикацин, возможно назначение:

- ингибитор/защищенные пенициллины ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин,

Азитромицин, Кларитромицин)

Или

- цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон) ± макролиды (Спирамицин,

Джозамицин, Аазитромицин, Ккларитромицин)

Или

- «респираторныеª фторхинолоныIII-IV поколения (Левофлоксацин, Моксифлоксацин,

Спарфлоксацин, Гемифлоксацин).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 297 [K002692]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девушка 20 лет жалуется на неприятные ощущения в глотке: першение, жжение. Данные

симптомы появились после того, как накануне она съела большое количество мороженого.

Объективно: определяется яркая гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки и

умеренная еѐ инфильтрация. Другие ЛОР-органы без патологических изменений.

Клинический анализ крови: лейкоциты - 10,8×109/л., СОЭ - 16 мм/час; нейтрофилы -

65,2%, лимфоциты - 21,3%, эозинофилы - 3,1%, моноциты - 10%, базофилы - 0,4%.

Больная требует оформление больничного листа.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план и обоснуйте план лечения пациента (укажите препараты выбора, диета).

4. Назовите основных возбудителей и факторы, способствующие развитию данного

заболевания.

5. Оцените трудоспособность пациентки. Необходимо ли выдать лист временной

нетрудоспособности?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002692

1. Диагноз «острый катаральный фарингитª.

2. Диагноз «острый фарингитª поставлен на основании данных анамнеза (накануне

больная съела большое количества мороженного, что является предрасполагающим

фактором заболевания, жалоб на першение и жжение в глотке); объективных данных

(яркая гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки и умеренная ее инфильтрация,

другие ЛОР-органы без патологических изменений), изменений анализа крови: ускорение

СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг увеличение палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов.

3. Лечение.

1. Местное лечение: полоскание антисептическими растворами (Фурацилин, Мирамистин,

Хлорофилллипт), пульверизация глотки аэрозолями (Гексорал, Каметон, Ингалипт, Йокс),

таблетки для рассасывания с антибактериальными препаратми, антисептическими,

обезболивающими.

2. Диета щадящая, исключить острое, копченое, соленое, кислое.

4. Возбудители: вирусные (аденовирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа); бактериальная

инфекция (Haemophilusinfluenza, золотистый стафилококк, стрептококки группы А, С, G и

др.) Предрасполагающие факторы: общее и местное переохлаждение, хроническая

патология полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, общие инфекционные

заболевания, курение и злоупотребление алкоголем, заболевания ЖКТ (ГЭРБ, гастрит с

повышенной кислотностью).

5. Пациентка трудоспособна. В больничном листе не нуждается.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 298 [K002693]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 25 лет жалуется на боль в горле, усиливающуюся при глотании, повышение

температуры тела до 37,5°С, общее недомогание. Связывает данное состояние с недавним

переохлаждением.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, чистые. В зеве

определяется яркая гиперемия слизистой оболочки нѐбных дужек и миндалин.

Миндалины разрыхлены и выступают за края дужек. Гиперемия распространяется и на

заднюю стенку глотки.

Клинический анализ крови: лейкоциты - 10,8×109/л., СОЭ - 17 мм/час; лейкоцитарная

формула: нейтрофилы - 65,2%, лимфоциты - 21,3%, эозинофилы - 3,1 %, моноциты -

10%, базофилы - 0,4%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

4. Меры санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий при данном

заболевании.

5. Указать основного возбудителя заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002693

1. Диагноз «острая катаральная ангинаª.

2. Диагноз «острая катаральная ангинаª поставлен на основании данных анамнеза

(больной связывает начало заболевания с переохлаждением, что является

предрасполагающим фактором заболевания); жалоб на боль в горле, усиливающуюся при

глотании, повышение температуры тела до 37,5°С, общее недомогание; объективных

данных - в зеве определяется яркая гиперемия слизистой оболочки небных дужек и

миндалин. Миндалины разрыхлены и выступают за края дужек. Гиперемия

распространяется и на заднюю стенку глотки. Изменения анализа крови: ускорение СОЭ,

лейкоцитоз.

3. Лечение:

1. Местное лечение: полоскания горла (Фурацилин, Мирамистин, раствор соды),

сублингвальные таблетки (Фарингосепт, Гримицидин и т. д.), ингаляции антисептиков

(Гексорал, Каметон).

2. Общее лечение: антибиотики группы пенициллинов (Амоксициллин,

Амоксипеництллин/Коавулановая кислота, при непереносимости - макролиды:

Азитромицин, Кларитромицин, препарты выбора - Цефалоспорины, респираторные

фторхинолоны), антигистаминные препараты (Супрастин, Тавегил, Кларитин и т. д.).

Назначают НПВС (Парацетамол, Панадол и др.), обладающие жаропонижающим и

аналгезирующим действием.

4. Амбулаторное лечение с изоляцией больного, в тяжелых случаях показана

госпитализация в инфекционное отделение. Необходимо соблюдать строгий постельный

режим в первые дни заболевания, затем переход на домашний режим с ограничением

физических нагрузок. Больному выделяют отдельную посуду. Назначают

нераздражающую, мягкую пищу, преимущественно растительно-молочную, витамины,

обильное теплое питье. Дети к больному не допускаются.

5. В большинстве случаев основным возбудителем ангин является бета-гемолитический

стрептококк группы А.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 299 [K002694]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 24 лет жалуется на сильные головные боли, боли при глотании, иррадиирующие

в оба уха, боли в суставах конечностей и пояснице. Заболел остро, 2 дня назад.

Температура тела достигает 39-40 °С.

Объективно: регионарные шейные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации.

Рот открывает свободно, язык обложен сероватым налѐтом, нѐбные миндалины увеличены

в объѐме, гиперемированы, на слизистой миндалин видны желтовато-белые точки.

Клинический анализ крови: лейкоциты - 14,6×109/л., СОЭ - 66 мм/час; лейкоцитарная

формула: палочкоядерные - 9%, сегментоядерные - 65,2%, лимфоциты - 12,3%,

эозинофилы - 3,1%, моноциты - 10%, базофилы - 0,4%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие методы диагностики необходимо провести?

4. Возможные осложнения со стороны внутренних органов (местные и общие) при

повторении подобных состояний.

5. Указать рекомендованный срок постельного режима и временной нетрудоспособности

при данном заболевании.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002694

1. Диагноз «фолликулярная ангинаª.

2. Диагноз «фолликулярная ангинаª поставлен на основании жалоб: сильные головные

боли, боли при глотании, иррадиирующие в оба уха, боли в суставах конечностей и

пояснице., повышение температуры тела до 39-40°С, объективных данных - регионарные

шейные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации, небные миндалины

увеличены в объеме, гиперемированы, на слизистой миндалин видны желтовато-белые

точки. Изменения анализа крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение

палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов.

1. Бактериологическое исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии

(Corinebacteriumdiphtheriae). Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017

169

2. Экспресс-тест для определения бета-гемолитического стрептококка со слизистой

оболочки миндалин.

3. Анализ мочи.

4. ЭКГ.

5. Клинический анализ крови в динамике.

6. СРБ.

7.РФ.

8.АСЛО.

4. 1. Местные осложнения: паратонзилярный абсцесс, парафарингеальный абсцесс.

2. Общие: ревматизм, ревматоидный артрит, нефрит.

5. Рекомендован постельный режим 7-8 дней.

срок нетрудоспособности при ангине в среднем равен 10-12 дням.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 300 [K003189]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 29 лет обратился в поликлинику с жалобами на периодические боли в

эпигастральной области ноющего характера, возникающие через 1,5-2 часа после приѐма

пищи, «ночные болиª, иногда - изжогу, тошноту, запоры. Данные боли беспокоят в

течение 2 лет, но в последнее время участились. Боль снимается приѐмом антацидных

препаратов (Маалокс) и небольшого количества пищи. Не обследовался.

Работает водителем автобуса, режим питания не соблюдает.

При осмотре: состояние удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧДД - 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 60 уд/мин. Язык влажный,

обложен белым налѐтом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной

области. Симптомы Ортнера, Василенко отрицательные. Размеры печени по Курлову

9×8×7 см. Селезѐнка не пальпируется. Отѐков нет.

Вопросы:

1. Каков наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003189

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Обострение.

2. Общий анализ крови, мочи. Группа крови, резус -фактор. Анализ кала на скрытую

кровь. Железо сыворотки крови. Ретикулоциты. Сахар крови. Бактериологический,

морфологический, дыхательный и уреазный (СLO- тест) тесты диагностики инфекции

Helicobacter pylori. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим

исследованием.

3. Диета. При лечении гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori

(НР), используется одна из схем для эрадикации НР.

Например, блокатор Н+К+ - АТФазы (Омепразол по 20 мг 2 раза в день) вместе с

Метронидазолом 0,5 г 2 р/сут и Кларитромицином 0,5 г 2 р/сут в течении 14 дней. После

окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжают лечение Ранитидином

300 мг/сут или Фамотидином 40 мг/сут. Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут - 8

недель.

4. Язвенная болезнь желудка, рак желудка, гастроэзофагеальная болезнь.

5. Боли, возникающие через 1,5-2 часа после еды, голодные, ночные, проходят после

приема щелочей и пищи. Сезонность болей. Рвота. Изжога. Запоры. Выраженность

астеновегетативного синдрома.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 301 [K003194]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 19 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на учащѐнное

болезненное мочеиспускание малыми порциями, неинтенсивную ноющего характера боль

в правой половине поясничной области, повышение температуры тела до субфебрильных

цифр. В детстве часто болела простудными заболеваниями. Месяц тому назад вышла

замуж.

При обследовании в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 18 в мин., ЧСС - 80

уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст. Симптом поколачивания

справа слабо положительный.

Анализ крови: Нв - 110 г/л, лейкоциты - 10,2×109/л, СОЭ - 28 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,012 г/л, белок - 0,066 г/л, эритроциты -

0-1 в поле зрения, лейкоциты - 12-15 в поле зрения. Креатинин сыворотки крови - 92

мкмоль/л. При бактериологическом исследовании мочи выделена E. coli в концентрации

100000 микроорганизмов в 1 мл.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003194

1. Острый пиелонефрит.

2. Общий анализ мочи, крови. Анализ мочи по Нечипоренко. Биохимический анализ

крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин, СКФр, С-

реактивный белок, фибриноген. Хромоцистоскопия. Внутривенная урография.

Динамическая нефросцинтиграфия. УЗИ брюшной полости и почек. ЭКГ. Компьютерная

рентгеновская томография брюшной полости. МРТ почек.

3. Обязательная госпитализация. Постельный режим. Комплексное лечение с учетом

стадии воспалительного процесса, степени нарушения пассажа мочи, функционального

состояния второй почки. Антибактериальная терапия при отсутствии оттока мочи из

пораженной почки не только не эффективна, но и опасна развитием эндотоксического

шока. При нарушении пассажа мочи у больных острым серозным пиелонефритом следует

восстановить отток мочи из почечной лоханки путем катетеризации мочеточника,

установления стента (трубки), чрезкожной пункционной нефростомии или устранения

препятствия оперативным путем (пиело- или нефростомия). При остром гнойном

пиелонефрите недостаточно восстановления пассажа мочи. Поэтому при апостематозном

пиелонефрите одновременно производят декупсуляцию почки; при карбункуле почки -

его иссечение или рассечение; при абсцессе - вскрытие и дренирование гнойной полости.

В случае тяжелой интоксикации и септического состояния при удовлетворительном

состоянии второй почки показана нефрэктомия. В случае тяжелого приступа острого

пиелонефрита антибактериальную терапию начинают, не дожидаясь данных

бактериологического исследования мочи. В зависимости от рН мочи используют при

щелочной реакции - макролиды и аминогликозиды; в слабокислой - Ампициллин,

Ристомицина сульфат, Нитрофураны, Нитроксолин; Левомицетин, Тетарциклины,

Цефалоспорины, Палин, Фторхинолоны применяют при любом рН мочи. Питье

клюквенного морса. Дезинтоксикационная терапия. Диуретики. Противовоспалительные

препараты. Аскорбиновая кислота в/м, Трентал. При болях в почке показаны тепловые

процедуры.

4. Инфекционные (сальмонелез, грипп, крупозная пневмония, бруцеллез, подострый

септический эндокардит), острые хирургические (аппендицит, холецистит, панкреатит) и

онкологические (гемобластоз, аденокарцинома почки, лимфогранулематоз) заболевания.

5. Симптоматика зависит от степени нарушения пассажа мочи. При первичном остром

пиелонефрите местные признаки выражены слабо или отсутствуют. Состояние больного

тяжелое, температура - 39-40°С, обильный пот, боли во всем теле, тошнота, иногда рвота,

сухой язык, тахикардия. При вторичном пиелонефрите, обусловленном нарушением

оттока мочи из почки, резкое усиление болей. На высоте болей возникает озноб, потом

жар, повышение температуры. При падении температуры-обильное потоотделение. При

пальпации-болезненность в области пораженной почки, напряжение мышц передней

брюшной стенки и поясничной области, положительный симптом поколачивания.

Высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Бактериурия, лейкоцитурия, выявление в

моче клеток Штернгеймера-Мальбина. В крови-бактериальные антигены и бактериальные

антитела иммуноферментным методом.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 302 [K003197]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на лихорадку до

38°С, ночное потоотделение, потерю в весе, кожный зуд в области шеи, паха. Болен в

течение трѐх месяцев.

При осмотре: пальпируются увеличенные подвижные, не спаянные с кожей плотно-

эластические лимфоузлы, в шейно-надключичной области слева сливающиеся между

собой в конгломераты. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 17 в мин. Тоны сердца

ясные, ритмичные. ЧСС - 82 уд/мин. Печень у рѐберной дуги. Селезѐнка не увеличена.

В общем анализе крови: гемоглобин - 100,0 г/л, лейкоциты - 3,2×109/л, эозинофилы -

11%, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 67%, лимфоциты - 14%, моноциты - 6%,

тромбоциты - 200000, COЭ - 20 мм/час.

В биоптате лимфоузла - клетки Березовского-Штернберга.

Вопросы:

1. Назовите предполагаемый диагноз.

2. Предложите план дополнительного обследования больного?

3. Какая стадия заболевания?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Предложите план лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003197

1. Лимфогранулематоз IB стадия.

2. Общий анализ мочи. УЗИ брюшной полости. Рентгенография грудной клетки.

Радиоизотопная лимфография. КТ брюшной полости и грудной клетки.

Иммунногистохимическое исследование биоптата.

3. IB.

4. Хронические лимфопролиферативные заболевания: неходжкинские лимфомы.

Миелолейкоз. Туберкулез. Саркоидоз.

5. Сочетанная лучевая терапия и полихимиотерапия (схема BEACOPP, ABVD или МОРР).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 303 [K003201]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 56 лет в течение 12 лет отмечает повышение уровня мочевой кислоты до 850

мкмоль/л. Нерегулярно принимает Аллопуринол. Отмечал несколько приступов артрита в

области локтевых и плечевых суставов за последние 2 года. В течение 3 лет повышение

АД до 200/120 мм рт. ст. Лечение комбинацией ингибиторов АПФ - Эналаприл 10 мг и

блокаторов медленных кальциевых каналов -

Масса тела избыточная. Отмечена пастозность лица и нижних конечностей. Температура

тела 36,6 °С. Имеются тофусы в области проксимальных межфаланговых суставов с обеих

сторон, в области локтевых суставов.

В лѐгких дыхание везикулярное.

Сердце: тоны правильные, 80 в мин., акцент II тона над аортой.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.

Анализ крови: Нв - 110 г/л, лейкоциты - 5,4×109/л, СОЭ - 12 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,008 г/л, белок - 0,066 г/л, лейкоциты - 3-

4 в поле зрения, цилиндры - до 15 в поле зрения, кристаллы мочевой кислоты. Креатинин

сыворотки крови - 200 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003201

1. Хроническая подагра. Среднетяжелое течение. Подагрический артрит. Подагрическая

почка. Артериальная гипертензия. Вторичная анемия средней степени тяжести.

2. Общий анализ мочи. Анализ мочи по Зимницкому. Биохимический анализ крови:

общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, С-реактивный белок,

билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, креатинин, СКФр, мочевина. Уровень мочевой

кислоты в моче. Клиренс креатинина. Радиоизотопные методы исследования функции

почек. УЗИ почек. Рентгенография суставов кистей, стоп, локтевых, плечевых.

3. Антиподагрическая диета. Запрещение алкоголя. Урикодепрессивные препараты

(Аллопуринол 100 мг с увеличением дозы до 300 мг или Фебуксостат, добавить

Пробеницид. При остром подагрическом артрите - Ибупрофен 800 мг. 4 р/сут., при не

эффективности Колхицин 1 мг 3 раза в день, со снижением дозировки до 1 мг 2 раза на

следующий день, затем по 1 мг/сут. Для контроля АД - Лозартан 50 мг.сут в комбинации с

Урапидилом 30 мг 2 р/сут.

4. Ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, вторичная подагра при

заболеваниях крови, злокачественных опухолях, длительном применении диуретиков.

5. Приступы острого артрита, провоцируемые травмами и микротравмами, физической и

психической перегрузкой, инфекцией, приемом диуретиков и других медикаментов,

повышающих содержание мочевой кислоты в крови. Характерная картина подагрического

приступа: внезапное появление резчайших болей (обычно ночью), чаще всего в I

плюснефаланговом суставе, с его припухлостью, яркой гиперемией и последующем

шелушением. Сопровождаются лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом, ускорением СОЭ.

При длительном течении подагры число пораженных суставов и локализация изменяются.

Образование тофусов. Деформация суставов. Подагрическая нефропатия.

Гломерулосклероз и нефросклероз с развитием гипертензии и недостаточности функции

почек. Синдром «пробойникаª при рентгенографии суставов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 304 [K003202]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная А. 24 лет жалуется на головную боль, слабость, боли в суставах.

Больна 3 года. Заболевание началось с высокой температуры, появления эритематозной

сыпи на туловище и конечностях и макрогематурии. Получала нерегулярно Преднизолон

30 мг в сутки, но в дальнейшем от лечения отказалась. Спустя год возник артрит,

появилось генерализованное увеличение лимфоузлов. При обследовании был выявлен

перикардит, плеврит. Настоящее ухудшение в течение 2 месяцев.

Объективно: состояние тяжѐлое. Питание пониженное. Кожные покровы сухие,

отмечаются участки эритематозной сыпи на коже спины. Пальпируются увеличенные

лимфатические узлы до 1 см в диаметре. Отмечается скованность, отѐчность в

межфаланговых суставах кистей. Деформаций нет. Дыхание ослабленное в нижних

отделах с обеих сторон, там же притупление при перкуссии. Сердце расширено в

поперечнике (14,5 см), тоны глухие. Пульс - 108 уд/мин., ритм правильный. Артериальное

давление - 150/90 мм рт. ст. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1,5 см.

Селезѐнка не пальпируется. Отѐчность голеней.

Анализ крови: гемоглобин - 64 г/л, эритроциты - 1,8×1012/л, тромбоциты - 180×109/л,

лейкоциты - 4,2×109/л, СОЭ - 56 мм/ч.

Анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 1,2%, в осадке до 40 эритроцитов в поле

зрения, холестерин сыворотки крови - 6,4 ммоль/л, креатинин сыворотки крови - 124

мкмоль/л, общий белок сыворотки крови - 51 г/л, альбумин - 25 г/л.

Вопросы:

1. Назовите предполагаемый диагноз.

2. Предложите план дополнительного обследования больного?

3. Чем обусловлены изменения лабораторных показателей?

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

5. Предложите план лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003202

1. Системная красная волчанка с поражением почек, кожи, лимфоузлов, сердца,

суставным синдромом и анемией. Подострое течение.

2. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые

фракции, холестерин, креатинин, мочевина, билирубин. Иммунологические показатели:

LE-клетки, циркулирующие иммунные комплексы, активность комплемента,

ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор (АНФ), антинуклеарные антитела-

антитела к двуспиральной ДНК, к Sm- антигену. Антитела к C1q компоненту

комплимента. Лабораторные маркеры антифосфолипидного синдрома: антитела к

фосфолипидам (аФЛ)- волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину.

Консультация врачей окулиста, психиатра, невролога.

3. Системная красная волчанка характеризуется гиперпродукцией широкого спектра

органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных

комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов.

Поражение почек с развитием нефротического синдрома. Аутоиммунная гемолитическая

анемия.

4. Лекарственная волчанка, гранулематозный васкулит с полиангиитом, ВИЧ-инфекция,

хронический гломерулонефрит, ревматоидный полиартрит.

5. Исключить психоэмоциональную нагрузку, уменьшить пребывание на солнце, не

применять пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов.

Медикаментозное лечение: нестероидные противовоспалительные средства,

гидроксихлорохин, глюкокортикоиды при неэффективности нестероидных

противовоспалительных средств и гидроксихлорохина. При высокой активности показана

пульс-терапия Метилпреднизолоном (500-1000 мг в/в капельно в течение не менее 30

минут 3 дня подряд). Циклофосфамид - препарат выбора при лечении волчаночного

нефрита. Для поддержания индуцированной Циклофосфамидом ремиссии назначают

Азатиоприн или Мофетила микофенолат. Гипотензивные средства - ингибиторы АПФ,

антагонисты кальция. Плазмаферез. ГИБП - Абатоцепт (Оренсия) 125 мг п/к 1 раз в

неделю.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 305 [K003179]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 49 лет поступил с приѐма врача-терапевта участкового в терапевтическое

отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,2°С с ознобом, одышку,

кашель со скудной мокротой, боль в правом боку при глубоком дыхании. Болен в течение

5 дней.

Объективно: состояние средней тяжести, цианоз губ, кожные покровы бледные. Левая

половина грудной клетки отстаѐт при дыхании, под лопаткой слева укорочение

перкуторного звука, там же выслушивается крепитация, частота дыхательных движений

(ЧДД) - 25 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс - 100 уд/мин., артериальное

давление (АД) - 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не

увеличены. Отѐков нет.

На рентгенограмме в области нижней доли левого лѐгкого выявлена инфильтрация. В

гемограмме: гемоглобин - 126 г/л; лейкоциты - 12 тысяч, палочкоядерные - 11%,

сегментоядерные - 46%, СОЭ - 38мм/час.

Больному был назначен Ампициллин 1000000 ЕД в/м 6 раз в сутки.

На 5 день лечения состояние больного ухудшилось, температура тела повысилась до

40,1°С, появилась обильная гнойная мокрота, наросли признаки интоксикации. На

компьютерной томографии лѐгких в нижней доле слева выявлена полость до 1,2 см в

диаметре.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003179

1. Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого. Абсцедирование с прорывом

гноя в бронх.

2. Общий анализ мокроты; бактериоскопия и посев мокроты на элективные среды для

получения культуры возбудителя; биохимический анализ крови: общий белок, белковые

фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, гаптоглобин, аминотрансферазы;

спирография; фибробронхоскопия; компьютерная томография легких в динамике.

3. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения,

фторхинолоны или карбапенемы или макролиды), муколитики, Ацетилцистеин. лаваж

бронхов. При необходимости хирургическое лечение.

4. Бронхоэктатическая болезнь. Центральный рак легкого. Туберкулез легкого.

5. До прорыва гноя в бронх характерны высокая лихорадка, ознобы, проливные поты,

сухой кашель с болями в груди на стороне поражения, затрудненное дыхание или одышка,

при перкуссии - интенсивное укорочение над очагом поражения, аускультативно -

ослабленное дыхание с жестким оттенком, иногда бронхиальное. При осмотре бледность

кожи, цианотичный румянец на лице. Вынужденное положение на больной стороне.

После прорыва в бронх: приступ кашля с выделением большого количества гнойной

зловонной мокроты (до 500 мл).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 306 [K003180]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть оставим

Больной 44 лет жалуется на боль в левом подреберье с иррадиацией в левую

надключичную область, усиливающуюся при глубоком дыхании, тошноту, рвоту с

примесью желчи, кашель с мокротой. Около 6 часов назад появился озноб. Затем боль в

левом подреберье, рвота съеденной пищей. Вызванной бригадой скорой медицинской

помощи диагностирован острый гастрит, введены анальгетики и спазмолитики. После

некоторого облегчения боли возобновились (2 часа назад), была повторная рвота. При

осмотре врачом вновь вызванной скорой медицинской помощи больной лежит на левом

боку. Состояние средней тяжести, слева над проекцией нижней доли определяется

крепитация, частота дыхательных движений (ЧДД) - 26 в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст.

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный, 96 в минуту. Живот мягкий, при пальпации

болезненный в эпигастрии. Температура тела 39,4 °С. На ЭКГ: ритм синусовый,

нормальное положение электрической оси сердца. При рентгенографии - затемнение над

диафрагмой и в нижней доле слева.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003180

1. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Диафрагмальный плеврит.

2. Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Биохимический анализ крови: общий белок,

билирубин, аминотрансферазы, холестерин, ЛДГ, серомукоид, гаптоглобин;

Рентгенологическое исследование легких, компьютерная томография. Посев мокроты.

3. Антибиотики широкого спектра действия (пенициллины полусинтетические,

цефалоспорины III поколения или макролиды), муколитики. Ацетилцистеин.

4. Острый гастрит, острый холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, спонтанный

пневмоторакс.

5. Характерны жалобы на боли в грудной клетке особенно при глубоком дыхании,

повышение температуры тела, общая слабость. Объективно: учащенное поверхностное

дыхание, вынужденное положение тела, при аускультации - шум трения плевры.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 307 [K003181]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 35 лет госпитализирован в стационар после осмотра на дому врачом-терапевтом

участковым. Жалобы на мучительный сухой кашель с отделением небольшого количества

вязкой слизистой мокроты, одышку, боль в левом боку при глубоком дыхании и кашле,

резкую общую слабость.

Заболел 3 дня назад. Днѐм переохладился, вечером внезапно почувствовал озноб, общую

слабость. Температура тела повысилась до 39,6 °С, ознобы не повторялись, температура

оставалась на высоких цифрах, присоединился кашель, одышка и затем боль в боку при

дыхании.

Объективно: состояние тяжѐлое. Акроцианоз. Крылья носа раздуваются при дыхании.

Гиперемия щѐк, больше слева, небольшой цианоз слизистых, на губах герпес. Левая

половина грудной клетки отстаѐт при дыхании, в верхних отделах еѐ усиление голосового

дрожания. При перкуссии притупление слева в верхних отделах, здесь же определяется

бронхиальное дыхание высокого тембра, шум трения плевры спереди, хрипов не слышно.

Частота дыхательных движений (ЧДД) - 32 в минуту. Над остальной поверхностью

лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 112 в минуту, ритмичный.

Артериальное давление - 100/60 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003181

1. Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония, осложненная плевритом.

2. Общий анализ крови, общий анализ мочи; анализ мокроты, посев мокроты на

микрофлору и определение чувствительности ее к антибиотикам; биохимический анализ:

общий белок, билирубин, аминотрансферазы, холестерин, ЛДГ, серомукоид, гаптоглобин;

Рентгенологическое исследование легких в динамике, компьютерная томография.

3. Антибиотики широкого спектра действия (комбинированная терапия -

цефалоспоринами III поколения в/в и легочные фторхинолоны), муколитики, НПВС.

4. ТЭЛА, абсцедирующая пневмония, острый бронхит, межреберный нейромиозит.

5. Характерны жалобы на боли в грудной клетке особенно при глубоком дыхании, при

перкуссии там же притупление, повышение температуры тела, общая слабость.

Объективно: учащенное поверхностное дыхание, вынужденное положение тела.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 308 [K003182]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Вызов на дом врача-терапевта участкового к больной 33 лет. Предъявляет жалобы на

резкую одышку смешанного типа, кашель с отделением незначительного количества

слизистой вязкой мокроты, резкую общую слабость. Страдает приступами удушья 4 года.

Многократно лечилась в стационаре. В процессе лечения неоднократно применялись

короткие курсы кортикостероидной терапии. Приступы обычно купировались

ингаляциями Беротека, таблетками Теофиллина. Неделю назад переболела острой

респираторной вирусной инфекцией. Лечилась домашними средствами. На этом фоне

приступы стали повторяться по 5-6 раз в день. В течение последних суток одышка не

исчезает. Ингаляции Беротека уменьшали одышку на короткое время, в связи с чем

больная пользовалась препаратом 6-8 раз в день.

Объективно: состояние тяжѐлое. Больная не может лежать из-за одышки. Кожа бледная,

небольшой цианоз. Грудная клетка эмфизематозна, перкуторный звук коробочный.

Дыхание резко ослаблено, местами определяется с трудом. Выход удлинѐн, на выходе

высокотональные свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца приглушены. Пульс -

120 уд/мин., ритмичный. Артериальное давление (АД) - 150/95 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный. Госпитализирована в стационар.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003182

1. Бронхиальная астма, смешанного генеза, тяжелое течение. Обострение. Астматический

статус 1 ст.

2. Общий анализ крови; мочи; кала на яйца гельминтов; биохимический анализ крови:

общий белок, белковые фракции, серомукоид, гаптоглобин, фибрин, С-реактивный

протеин; иммунологический анализ крови: содержание В- и Т-лимфоцитов,

иммуноглобулинов (IgE), циркулирующих иммунных комплексов, комплемента,

определение функциональной активности Т-лимфоцитов; анализ мокроты: клеточный

состав, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха;

рентгеноскопия легких, по показаниям - рентгенография придаточных пазух носа;

цифровая спирография, определение показателей кривой «объем-потокª

(пневмотахометрия), пикфлуометрия; ЭКГ; во вне приступном периоде постановка проб с

аллергенами, по показаниям - провокационных проб.

3. Направить в отделение интенсивной терапии. Ингаляционные β2-агонисты короткого

действия, обычно через небулайзер, по одной дозе каждые 20 минут в течение часа.

Холинолитики ингаляционно. Внутривенные кортикостероиды. Оксигенотерапия.

Ацетилцистеин. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Аминофиллин внутривенно

медленно. Возможна искусственная вентиляция легких.

4. Хронический обструктивный бронхит, карциноид, сердечная астма, ТЭЛА.

5. Характерны типичные приступы удушья, состоящие из трех периодов: предвестников,

разгара и обратного развития, сухие свистящие хрипы. Для астматического статуса

характерен кашель с трудноотделяемой мокротой, вплоть до полного ее отсутствия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 309 [K003183]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 52 лет 3 день после операции аппендэктомии. При попытке подняться с постели

внезапно появилась одышка, сухой кашель, давящая боль по всей передней поверхности

грудной клетки, резкая общая слабость, через сутки присоединилось кровохаркание.

Объективно: состояние средней тяжести, цианоз, набухание шейных вен. В лѐгких

дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) - 36 в минуту.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона на лѐгочной артерии.

ЭКГ: правограмма, глубокий зубец S в I отведении, зубец Q в III отведении, глубиной 1/3

зубца R и продолжительностью 0,02 секунды. Депрессия сегмента SТ и отрицательный

зубец Т в V1-V3 отведениях, высокие зубцы Р в стандартных отведениях.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003183

1. Постоперационная ТЭЛА.

2. Общий анализ крови; мочи; биохимический анализ крови: общий белок, белковые

фракции, билирубин, аминотрансферазы, ЛДГ общая и по фракциям, серомукоид, фибрин;

ЭКГ в динамике; рентгенологическое исследование легких; вентиляционно-перфузионное

сканирование легких, исследование коагулограммы и D-димера в плазме крови; ЭХОКГ;

селективная ангиопульмонография, инструментальная диагностика флеботромбозов

нижних конечностей.

3. Тромболитическая терапия: рекомбинантный тканевой активатор плазминогена,

гепаринотерапия до 30 000 ЕД в сутки, постоянная оксигенотерапия через носовой катетер

(в ряде случаев искусственная вентиляция легких), за 3-5 дней до отмены Гепарина

назначают Варфарин, Синкумар, при шоке -Добутамин, при инфаркт- пневмонии -

антибиотики (нежелателен Пенициллин), облегчение боли. Катетерные и хирургические

эмболэктомии. Установка кава-фильтров. Антиагреганты.

4. Инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, долевая пневмония,

пневмоторакс, острый перикардит.

5. Внезапное начало, боль за грудиной разнообразного характера, одышка, кашель,

кровохарканье, синдром острого легочного сердца, клиника инфарктной пневмонии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 310 [K003184]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 53 лет самотеком обратился в поликлинику с жалобами на интенсивную

давящую боль за грудиной с иррадиацией в шею, левую руку. Из анамнеза: около 6

месяцев отмечает приступы давящих болей за грудиной, возникающих во время

физической нагрузки, исчезающих в покое.

Объективно: состояние средней тяжести, бледность кожи, акроцианоз. Пальпация грудной

клетки болезненности не вызывает. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы

сердца расширены влево до средино-ключичной линии. Тоны сердца глухие, ритм

правильный. Пульс - 96 уд/мин., ритмичный. АД - 150/90 мм рт. ст.

ЭКГ: ритм синусовый, смещение сегмента SТ в I и II отведениях ниже изолинии,

сливается с зубцом Т, в III отведении сегмент SТ ниже изолинии, патологический зубец Q

не выявляется.

Пациент срочно госпитализирован.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие лечебные мероприятия необходимо провести такому больному на амбулаторном

этапе?

3. Какие диагностические мероприятия необходимо провести такому больному на

стационарном этапе?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003184

1. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

2. Экстренная госпитализация. До приезда бригады скорой помощи уложить больного,

обезболивание (Нитроглицерин сублингвально или ненаркотические аналгетики), 125 мг

Аспирина разжевать, 75 мг Клопидогрела.

3. Общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: тропонины T и

I, миоглобин, КФК-МВ фракция, холестерин, триглицериды, глюкоза, белковые фракции,

С-реактивный белок, АСТ, АЛТ, ЛДГ, амилаза; ЭХОКГ; коронарография.

4. Перикардит, пороки сердца, миокардит, кардиомиопатия, артериальная гипертензия

5. Характерна дестабилизация стенокардии (приступы ангинозных болей становятся более

интенсивными, продолжительными, вызываются меньшей нагрузкой).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 311 [K003185]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ оставляем

Основная часть

Больная 29 лет жалуется на резкую одышку, заставляющую еѐ принимать вынужденное

положение сидя, кашель с отделением мокроты, диффузно окрашенной свежей кровью.

Наблюдается у врача-терапевта участкового по поводу заболевания сердца. Около 5 лет

отмечает одышку при физической нагрузке, периодический кашель, сухой или со скудным

количеством светлой мокроты. Иногда замечала в мокроте прожилки крови. Накануне

поступления в больницу работала физически. Ночью проснулась из-за приступа удушья и

скорой помощью доставлена в стационар.

Объективно: состояние тяжѐлое. Румянец на щеках. Выраженный цианоз губ и языка.

Отѐков нет.

В лѐгких дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон в

нижних отделах. Частота дыхательных движений (ЧДД) - 26 в мин. При аускультации

сердца ритм правильный, 88 в минуту, хлопающий 1 тон и щелчок открытия митрального

клапана на верхушке, акцент 2 тона на лѐгочной артерии, диастолический шум с

пресистолическим усилением на верхушке и в 5 точке. Печень не увеличена. Живот

мягкий, безболезненный при пальпации.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003185

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Неактивная фаза. Стеноз митрального

отверстия. ХСН ФК III, IIА стадия.

2. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые

фракции, серомукоид, фибриноген, СРБ, АСТ, АСЛ-О, анти-ДНКаза, антигиалуронидаза,

тропонин I. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ. ЭХОКГ с допплерографией

(цветное допплеровское картирование).

3. Диуретики - Лазикс в/в 20 мг. до 2 х раз в сутки, Спироналоктон 100 мг/сут внутрь,

Эноксипарин 40мг/сут п/к. Необходимо хирургическое лечении.

4. Миокардиты неревматической этиологии, кардиомиопатии, системная красная

волчанка, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, тромбоэмболия легочной

артерии.

5. Для неактивной фазы ревматизма характерен сформированный порок сердца,

гемодинамические нарушения различной степени выраженности. Для митрального

стеноза характерны: легочная гипертензия, «невозможность ускорить шаг при ходьбеª,

сухой кашель, одышка, кровохарканье. Часто - мерцательная аритмия. Признаки

недостаточности кровообращения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 312 [K003186]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

32-летний больной на приѐме у врача-терапевта участкового с жалобами на периодически

возникающие давящие загрудинные боли при умеренной физической нагрузке, перебои в

работе сердца и периодические потери сознания, которые появились около полугода

назад. Брат больного умер внезапно в молодом возрасте.

При осмотре - кожные покровы без особенностей, ЧДД - 19 в минуту, ЧСС - 88 ударов в

минуту, ритм неправильный. При аускультации сердца - систолический шум в 3-4

межреберье слева. АД - 115/75 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отѐков нет.

При суточном мониторировании ЭКГ выявлена частая желудочковая экстрасистолия и

короткие пароксизмы желудочковой тахикардии. При эхокардиографии толщина

межжелудочковой перегородки в диастолу - 1,7 см, задней стенки левого желудочка - 1,3

см, размер полости левого желудочка в диастолу - 4,2 см.

Госпитализирован для обследования и уточнения диагноза.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003186

1. Гипертрофическая кардиомиопатия, идиопатический гипертрофический

субаоартальный стеноз. Прогрессирующее течение. Частая желудочковая экстрасистолия.

2. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые

фракции, креатинин, фибриноген, С-реактивный протеин, тропонин I, мозговой

натриуретический пептид. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ. ЭХОКГ с

допплерографией (с уточнением наличия обструкции выносящего тракта левого

желудочка). Генетический тест для выявления ассоциированной с наследственной

гипертрофической кардиомиопатией мутацией.

3. Кордарон внутривенно, бета-блокаторы. Имплантация дефибриллятора-кардиовертера

по показаниям. Хирургическое лечение (чрез-аортальная септальная миэктомия).

4. ИБС, инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь. Амилоидоз сердца. Болезнь Фабри.

Рестриктивная кардиомиопатия. Аортальный стеноз.

5. Общепризнана наследственная концепция (заболевание или внезапная смерть близких

родственников). Ангинозные боли. Систолический шум в III-IV межреберьях слева от

грудины. Систолический шум пролапса митрального клапана. Нарушения ритма

(мерцательная аритмия, желудочковые экстрасистолии, желудочковая пароксизмальная

тахикардия). Обмороки. Нарушения диастолической функции на ЭХОКГ.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 313 [K003191]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная В. 47 лет предъявляет жалобы на зуд кожи, нарушения менструального цикла,

желтушность кожных покровов, похудание, дискомфорт в правом верхнем квадранте

живота.

Больна в течение 5 лет. Лечилась у дерматолога по поводу нейродермита и у гинеколога

по поводу климактерической дисфункции яичников.

При обследовании - выявлены субиктеричность склер, пигментные пятна и

множественные следы расчѐсов на коже туловища. В лѐгких дыхание везикулярное,

хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 78 ударов в

минуту. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 7 см, край плотный,

безболезненный. Селезѐнка не пальпируется.

В биохимическом анализе крови: общий билирубин - 87,5 мкмоль/л, ЩФ - 413 Ед/л,

ГГТП - 62 Ед/л. В общем анализе крови: СОЭ - 25 мм\час.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какое лечение следует назначить данному больному?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003191

1. Первичный билиарный цирроз.

2. Биохимический анализ крови: билирубин общий и прямой, холестерин, мочевина

крови, общий белок, белковые фракции, АСТ, АЛТ, щелочной фосфотазы, гамма-

глютоматтрансферазы, фибриноген. Общий анализ крови + ретикулоциты, тромбоциты.

Общий анализ мочи. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и

сосудов портальной системы. Эзофагогастродуоденоскопия. Коагулограмма. Ig M.

Антимитохондриальные антитела.

3. В основном болеют женщины в период менопаузы. Ведущие жалобы: упорный кожный

зуд и желтуха. На поздних стадиях- общая слабость, похудание, боль в костях. У 1/3

больных заболевание сочетается с калькулезным холециститом. Кожные покровы

желтушные с зеленоватым оттенком. Расчесы. Позже кожа становится смуглой. В

развитой стадии болезни - ксантелазмы кожи век. Развивается сухой синдром,

тиреоидиты. Печень заметно увеличена, плотная, фестончатость нижнего края (позднее).

Спленомегалия. Гибербилирубинемия за счет связанного билирубина, увеличение

щелочной фосфотазы, гамма-глютоматтрансферазы, холестерина. Возможно повышение

индикаторов цитолиза. Позднее проявляется мезенхимально-воспалительный синдром и

синдром портальной гипертензии.

4. Подпеченочная желтуха, вторичный билиарный цирроз печени, рак печени, редкие

формы цирроза печени: веноокклюзивные циррозы, циррозы при синдроме Бадда-Киари,

болезнь Вильсона-Коновалова.

5. Пеницилламин, Азатиоприн, Колхицин. Кортикостероиды осторожно из-за вероятности

развития остеопороза. Холестирамин для уменьшения зуда. Гемосорбенты

(активированный уголь). Плазмаферез. Медикаментозная коррекция витаминной

недостаточности, дефицита кальция. При неэффективности - пересадка печени.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 314 [K003192]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Ф. 27 лет предъявляет жалобы на чувство дискомфорта в животе, проходящее

после акта дефекации, ощущение вздутия живота, кашицеобразный стул до 3 раз в сутки с

примесью слизи, в основном, в утреннее время суток, периодически - чувство неполного

опорожнения кишечника, эмоциональную лабильность, плохой сон, частые головные

боли.

Вышеуказанные жалобы беспокоят около трѐх лет, после развода с мужем.

При объективном обследовании: состояние удовлетворительное. Язык влажный, чистый.

Живот несколько вздут, мягкий, отмечается разлитая пальпаторная чувствительность

всего живота. Размеры печени по Курлову в пределах нормы.

Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови - без существенных изменений.

Копрологический анализ - без существенных патологических признаков, однако

обнаруживается большое количество слизи.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003192

1. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.

2. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий билирубин, АСТ,

АЛТ, щелочной фосфотазы, гамма-глютоматтрансферазы. Копрограмма. Кал на

дисбактериоз. Анализ кала на скрытую кровь. Ректороманоскопия. Ирригоскопия. УЗИ

органов брюшной полости и малого таза. ЭКГ. Эзофагогастродуоденоскопия.

Колоноскопия с биопсией.

3. Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков.

Спазмолитики - Дицетел 100 мг 3 раза в сутки, Метеоспазмил 1 капсула 2 раза в сутки

перед едой. в случае неэффективности спазмолитиков - Смекта 3-4 пакетика в день,

буферный алюминий содержащие антациды (Маалокс, Протаб, Гастал). При отсутствии

или нестабильном эффекте назначается терапия, направленная на нормализацию

кишечной микрофлоры: Интетрикс (2 капсулы 2 раза в день) с последующим приемом

симбиотика Бактиостатин.

4. Неспецифический язвенный колит, Болезнь Крона, опухоли кишечника.

5. Симптомы, подтверждающие диагноз синдрома раздраженного кишечника: частота

стула более чем 3 раза в день, разжиженный или водянистый кал, императивные позывы

на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки), ощущение неполного

опорожнения кишки, выделение слизи во время акта дефекации, чувство переполнения,

вздутия или переливания в животе.

Ситуационные задачи по медицине для аккредитации специалистов - часть 5