Ситуационные задачи по медицине для аккредитации специалистов

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 [K000288]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент 45 лет, по профессии программист, обратился к участковому врачу с жалобами

на боли в эпигастральной области, преимущественно натощак и в ночное время,

заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную изжогу, чувство тяжести и

распирания в эпигастральной области после приѐма пищи, изжогу, отрыжку кислым,

тошноту.

Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается

нерегулярно. Часто бывают обострения хронического фарингита. Болен около трех лет.

Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал фитотерапию).

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ 32,0 кг/м2. Кожные покровы чистые,

обычной окраски. Температура тела нормальная. Зев - миндалины, задняя стенка глотки

не гиперемированы. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца

приглушены, ритмичные, ЧСС - 70 уд.в мин., АД - 120/80 мм рт.ст. Живот участвует в

акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, напряжения

мышц живота нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая

гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. В

желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и

слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной

кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0,5 см в

диаметре. Края дефекта имеют чѐткие границы, гиперемированы, отѐчны. Дно дефекта

покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без

патологии. Уреазный тест на наличие Н. pylori - положительный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии.

Обоснуйте свой выбор.

5. Необходимо ли взять пациента на диспансерный учет? Что нужно назначить пациенту в

качестве профилактической терапии «по требованиюª при появлении симптомов,

характерных для обострения язвенной болезни?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000288

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacterpylori,

одиночная малая (0,5 см) язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки

впервые выявленная, рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной

кишки. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), I стадия. Хронический

фарингит стадия ремиссии. Ожирение 1 ст.

2. У пациента имеются голодные боли, ночные боли, изжога, которые характерны для

язвенной болезни 12-перстной кишки. Диагноз подтверждают данные ЭФГДС: луковица

12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0,5

см в диаметре. Края дефекта имеют четкие границы, гиперемированы, отечны. Дно

дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Ассоциация язвенной

болезни с Helicobacterpylori определена по положительному уреазному тесту.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), I стадия выставлена на основании

жалоб на изжогу, отрыжку кислым; наличия факторов риска: хронического фарингита у

пациента (данные анамнеза), при обследовании выявлено ожирение I степени; данных

ЭФГДС- пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая

гиперемия слизистой дистального отдела пищевода (изменения соответствуют I стадии

ГЭРБ). Ожирение 1ст. выставлено на основании показателя индекса массы тела - 32,0

кг/мð, который соответствует 1 ст. ожирения.

3. Пациенту с целью исключения осложнений рекомендовано следующее обследование:

полный гематологический анализ крови, трансаминазы (АЛТ, АСТ), сахар крови,

креатинин крови. Проведение ЭКГ для дифференциального диагноза с ИБС; УЗИ

брюшной полости для исключения сопутствующей патологии; для уточнения степени

воспаления и выявления метаплазии - цитологическое и гистологическое исследование

биоптата краѐв язвы и слизистой в месте поражения пищевода, суточная

внутрипищеводная рН-метрия для уточнения характера рефлюктата. Консультация врача-

хирурга - по показаниям (при наличии осложнения язвенной болезни), врача-онколога -

при подозрении на злокачественный характер изъязвления. Консультация врача-

отоларинголога для уточнения стадии хронического фарингита.

4. Трѐхкомпонентная схема эрадикации Helicobacterpylori: ИПП в стандартной дозе

(Омепразол - 20 мг, Лансопразол - 30 мг, Рабепразол - 20 мг или Эзомепрозол - 20 мг);

Кларитромицин - 500 мг; Амоксициллин - 1000 мг или Метронидазол (МТР) - 500 мг. Все

препараты назначить 2 раза в день, длительностью не менее 10-14 дней. При

неэффективности данной терапии назначается квадротерапия. Учитывая наличие ГЭРБ

необходимо назначить прокинетики, которые стимулируют опорожнение желудка:

Итоприда гидрохлорид. Итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику ЖКТ

за счѐт антагонизма с допаминовыми D2- рецепторами и дозозависимого ингибирования

активности ацетилхолинэстеразы. Активирует высвобождение ацетилхолина и подавляет

его разрушение. Оказывает специфическое действие на верхний отдел ЖКТ, ускоряет

транзит по желудку и улучшает его опорожнение. Назначается по 50 мг 3 раза до еды.

Через 14 дней продолжить прием ИПП в стандартной дозе ещѐ 2-5 недель для

эффективного заживления язвы под контролем ФГДС.

5. Все пациенты с язвенной болезнью и ГЭРБ должны состоять на диспансерном учѐте.

Рекомендуется немедикаментозная терапия с учѐтом сочетания язвенной болезни с ГЭРБ:

1) избегать обильного приѐма пищи; 2) после приѐма пищи избегать наклонов вперѐд и

горизонтального положения; последний приѐм пищи не позднее, чем за 3 часа до сна; 3)

ограничить приѐм продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и

оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: богатых жирами

(цельного молока, сливок, тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса, алкоголя, кофе,

крепкого чая, шоколада, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жаренных блюд; отказаться

от газированных напитков; 4) спать с приподнятым головным концом кровати; 5)

исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление - не носить тесную одежду

и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать

физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса; 6) отказаться от

курения; нормализовать и поддерживать массу тела в норме. Профилактическую терапию

«по требованиюª назначают при появлении симптомов, характерных для обострения

язвенной болезни. Показано назначение Омепразола в полной суточной дозе (40 мг) в

течение 2-3 дней, а затем в половинной дозе (20 мг) в течение двух недель.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2 [K000439]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ф. 78 лет вызвал участкового врача на дом с жалобами на приступы

сердцебиения, перебои в работе сердца, которые сопровождаются слабостью, одышкой.

Приступы аритмии стали беспокоить последние шесть месяцев, продолжительностью

несколько минут, проходят самостоятельно при перемене положения тела.

Из анамнеза известно, что последние несколько лет стала снижаться память, редко

отмечает повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Перенесѐнные заболевания: язвенная

болезнь двенадцатиперстной кишки, очаговая пневмония. В настоящее время - пенсионер,

работал преподавателем в вузе. Вредных привычек не имеет.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, рост - 168

см, вес - 70 кг.

Форма грудной клетки коническая, дыхание свободное через нос. Заметна пульсация

шейных вен. ЧД - 17 уд/мин. При перкуссии звук ясный, лѐгочный, границы лѐгких в

пределах нормы. При аускультации дыхание жѐсткое, хрипов нет.

Система кровообращения. Границы относительной сердечной тупости: правая - правый

край грудины, левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний

край III ребра. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 112

уд/мин, дефицит пульса. АД - 130/80 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется, размеры по

Курлову - 9x8x7 см.

Общий анализ крови и мочи без патологии. В биохимическом анализе крови определяется

высокий уровень холестерина.

Записана ЭКГ: зубцы Р во всех отведениях отсутствуют. Между комплексами QRS,

мелкие волны «fª , частота желудочков 110-150 в минуту.

Вопросы:

1. Какое нарушение ритма у больного?

2. С какими наджелудочковыми аритмиями необходимо провести дифференциальный

диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования вы назначите больному? Обоснуйте ответ.

4. На основании каких параметров оценивается риск развития инсульта и системных

тромбоэмболий (ТЭО) у данного больного? Является ли необходимым назначение

антикоагулянтов у данного больного?

5. Перечислите, что относится к сердечно-сосудистым и другим состояниям,

ассоциирующимся с фибрилляцией предсердий; назовите какие состояния ассоциируются

с развитием фибрилляции предсердий у данного больного.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000439

1. На основании ЭКГ, зарегистрированной во время приступа аритмии, у больного

парокизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант.

2. Предсердная тахикардия, трепетание предсердий, частая предсердная экстрасистолия,

двойное антероградное проведение через атрио-вентрикулярный узел. Могут

характеризоваться частыми нерегулярными интервалами RR и имитировать фибрилляцию

предсердий.

3. Суточное мониторирование ЭКГ для выявления формы нарушения ритма сердца.

4. Определение риска развития инсульта и системных тромбоэмболий проводится

согласно шкале CHA2DS2-VASc. С учѐтом возраста пациента, наличия АГ риск ТЭО по

шкале CHA2DS2-VASc > 2 баллов (3 балла), что является основанием для назначений

антикоагулянтной терапии.

5. С фибрилляцией предсердий ассоциируются: структурное заболевание сердца, возраст,

артериальная гипертония, клинически выраженная сердечная недостаточность,

тахиаритмическая кардиомиопатия, поражение клапанов сердца, первичные

кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца, нарушение функции щитовидной железы,

избыточная масса тела и ожирение, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь

лѐгких, апноэ во время сна, хроническая болезнь почек. Из известных на момент осмотра

больного состояний, ассоциирующихся с фибрилляцией предсердий, являются возраст и

артериальная гипертония.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3 [K000441]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная С. 47 лет на приѐме терапевта по поводу постоянных, усиливающихся после

погрешностей в диете болей в верхней половине живота, временами с иррадиацией в

спину, похудание.

В 40-летнем возрасте перенесла холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита.

Через полгода после операции появились почти постоянные, усиливающиеся после

погрешностей в диете боли в верхней половине живота, временами с иррадиацией в

спину. При применении спазмолитиков и при соблюдении диеты самочувствие

улучшалось. Последние 1,5-2 года присоединился практически постоянный

неоформленный стул, стала терять вес (похудела на 8 кг за 2 года). На протяжении этого

же времени возникал зуд промежности, стала больше пить жидкости, участились

мочеиспускания.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное,

незначительно повышенного питания. Рост - 175 см, вес - 90 кг, ИМТ - 29 кг/м2. Голени

пастозны. При сравнительной перкуссии лѐгких определяется лѐгочный звук.

Аускультативно дыхание жѐсткое, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены,

ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС=80 уд/мин, АД - 156/85 мм рт. ст. Язык

влажный, у корня обложен белым налѐтом. При поверхностной пальпации живота

отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Симптомов

раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в

виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра, диаметром 1,5 см. Имеется

болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Керте, симптом Мейо-Робсона.

При перкуссии живота — тимпанит. Размеры печени по Курлову - 15x13x11 см. Печень

выступает из-под рѐберной дуги на 3-4 см, край умеренной плотности, безболезненный.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Поражение какого органа можно предположить, и с чем это связано?

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить пациенту.

4. Определите тактику лечения больного.

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз при

хроническом панкреатите.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000441

1. Вторичный хронический панкреатит, билиарозависимый, болевая форма, средней

тяжести, часто рецидивирующего течения в стадии обострения. Хронический реактивный

персистирующий гепатит. Состояние после холецистоэктомии (7 лет назад). Вторичный

(панкреатогенный) сахарный диабет.

2. Поражение поджелудочной железы связано с операцией на желчном пузыре и

желчевыводящих путях.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, трансаминазы, амилаза,

липаза, трипсин, антитрипсин, билирубин общий, прямой; анализ мочи на диастазу;

исследование дуоденального содержимого; анализ кала: стеаторея, креаторея, амилорея;

обзорная рентгенография брюшной полости; УЗИ поджелудочной железы и

гепатобилиарной системы; РХПГ; гликемический и глукозурический профиль.

4. Госпитализация в гастроэнтерологическое отделение; голодная диета, диета № 16

панкреатическая, жидкая и полужидкая пища, 6-разовое питание на протяжении 3-6 дней;

Н2-блокаторы (Ранитидин, Фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (Омепразол);

холинолитики (Платифиллин); спазмолитики (Дротаверин); обезболивающие;

полиферментные препараты; лечение сахарного диабета (препараты

Сульфанилмочевины).

5. Основные заболевания, с которыми проводят дифференциальную диагностику

хронического панкреатита: язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь

двенадцатиперстной кишки; хронический холецистит; хронический энтерит и колит;

хронический абдоминальный ишемический синдром; рак поджелудочной железы.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4 [K000447]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 25 лет, водитель, обратился к участковому терапевту с жалобами на появление

эпизодов удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой

практически ежедневно. Приступы удушья возникают 2-3 раза в неделю чаще ночью и

проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Незначительная одышка

при физической нагрузке. Лекарства не принимал. Считает себя больным около 3 мес. За

медицинской помощью обратился впервые. С детства частые бронхиты с обострениями в

весенне-осенний периоды. Другие хронические заболевания отрицает. Операций, травм не

было. Курит по 1,5 пачки в день 5 лет. У матери бронхиальная астма, у отца

гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез не отягощѐн. Профессиональных вредностей не имеет.

При физикальном осмотре: состояние больного лѐгкой степени тяжести. Температура тела

36,7°С. Кожные покровы чистые, влажные. Рост 175 см, вес 81 кг. Периферические л/узлы

не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При

пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД - 18 в минуту. При перкуссии - ясный

лѐгочный звук. Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При

аускультации - дыхание везикулярное, проводится во все отделы, выслушивается

небольшое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов. Тоны сердца ясные,

ритмичные. Пульс 80 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/80

мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову:

10x9x7 см. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования.

3. План лечебных мероприятий.

4. Проведение врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), противопоказанные виды труда.

5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000447

1. Неаллергическая бронхиальная астма, среднетяжѐлое течение, впервые выявленная,

неконтролируемая. Дыхательная недостаточность 1 степени.

2. План обследования: клинический анализ крови; ЭКГ, спирометрия; рентгенография

органов грудной клетки в двух проекциях; общий анализ мокроты; консультация врача-

пульмонолога.

3. План лечения: отказ от курения; с целью купирования приступа заболевания

ингаляционно применять β2-адреномиметики короткого действия (Сальбутамол или

Фенотерол). Для постоянного приѐма - комбинация низких доз ингаляционных ГКС

(Флутиказон 100-250 мкг/сут, Будесонид 200-400 мкг/сут или Беклометазон дипропионат

200-500 мкг/сут) с длительно действующими β2-агонистами (Салметерол 100 мкг/сут или

Формотерол 9-18 мкг/сут). Обучение навыкам самоведения бронхиальной астмы.

4. Временно нетрудоспособен. Выдать ЛН на 3-4 дня. Нетрудоспособность при

среднетяжѐлом течении бронхиальной астмы продолжается до стабилизации процесса.

Противопоказан тяжелый физический труд, контакт с токсическими веществами, работа в

неблагоприятных метеорологических условиях, длительные командировки, работа в

горячих цехах, длительная ходьба, профессиональная речевая нагрузка. Рациональное

трудоустройство через ВК.

5. Неудовлетворительный ответ на лечение (ОФВ1<50% от должного после применения

бронходилататоров). Симптомы обострения астмы нарастают, или отсутствует

положительная динамика в течение 3 часов с момента начала неотложных лечебных

мероприятий. Не наблюдается улучшения в течение 4-6 часов после начала лечения

системными гдюкокортикостероидами.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 5 [K000449]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент А.Т. 49 лет, инженер, обратился к участковому терапевту с жалобами на

эпизодическое повышение АД до 150/90-160/95 мм рт. ст., сопровождающееся головными

болями в затылочной области. По совету своих знакомых при плохом самочувствии,

связанном с высоким АД, принимает эналаприл по 10 мг. Кроме того, в последние 2-3 мес.

стал отмечать появление ноющих болей в области икроножных мышц при ходьбе на

расстоянии 250-300 метров, купирующихся в покое. Считает себя больным около 2-х лет,

когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Ранее не обследовался.

Систематической терапии не получает. Максимальные цифры АД - 170/100 мм рт ст.

Около 10 лет назад была выявлена язвенная болезнь 12-перстной кишки, после курса

консервативной терапии обострений больше не было. Другие хронические заболевания

отрицает. Курит около ½ пачки в день - 30 лет. Алкоголь употребляет умеренно.

Семейный анамнез: мать страдает ИБС, ГБ; отец умер в возрасте 62 лет от инфаркта

миокарда. Операций, травм не было.

При физикальном осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые

слизистые не изменены. Рост 172 см, вес 80 кг, ИМТ - 27 кг/мð Периферические л/узлы не

увеличены. Щитовидная железа б/о. При сравнительной перкуссии в симметричных

участках грудной клетки звук ясный лѐгочный. Топографическая перкуссия - границы

лѐгких в пределах нормы. ЧДД - 18 в минуту. При аускультации лѐгких везикулярное

дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, акцент 2-го тона

над аортой. Ритм сердца правильный, прерываемый единичными экстрасистолами. ЧСС -

70 уд/мин, АД - 150/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень

не пальпируется. Поколачивание области почек безболезненное с обеих сторон.

Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты каких группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы

рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Какие комбинации групп гипотензивных препаратов противопоказаны данному

пациенту?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000449

1. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 2. Риск 3 (высокий). ХСН 0 ст., ФК 0.

Атеросклероз артерий нижних конечностей.

2. Диагноз «гипертоническая болезньª установлен на основании жалоб больного на

эпизодическое повышение АД до 150/90-160/95 мм рт. ст., сопровождающееся головными

болями в затылочной области. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних

конечностей установлен на основании данных анамнеза (в последние 2-3 месяца стал

отмечать появление ноющих болей в области икроножных мышц при ходьбе на

расстоянии 250-300 метров, купирующиеся в покое); установление степени АГ основано

на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Стадия АГ установлена на основании

наличия поражения органов-мишеней - системный атеросклероз.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (ОХС, ХС

ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калий, натрий, креатинин с расчѐтом СКФ, мочевая кислота, АЛТ,

АСТ), глюкоза плазмы натощак, ЭКГ, ЭхоКГ, исследование глазного дна, СМАД, УЗИ

сосудов нижних конечностей с последующей консультацией сосудистого врача-хирурга

(при необходимости), консультация невролога.

4. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Гипотензивная

терапия (возможно назначение ИАПФ, БРА, АК, диуретиков). Например, Периндоприл

2,5 мг 1 раз в день, Амлодипин 5 мг 1 раз в день, после достижения целевых цифр АД -

дезагреганты (Аспирин 75 мг/сут).

5. Противопоказаны комбнации БАБ и АК (недигидропиридинового ряда).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6 [K000456]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

При проведении диспансеризации у женщины 50 лет (вес 98 кг, рост 164 см) выявлено:

гликемия натощак 6,9 ммоль/л, в общем анализе мочи (ОАМ) - уд.вес 1015, желтая,

прозрачная, белок - 0,15 г/л, сахар ++++, эритроциты 1-2 в п/зр, лейкоциты 3-5 в п/зр,

эпителий плоский 3-5 в п/зр.

На момент осмотра жалоб активно не предъявляет. В течение последних 6 месяцев

периодически отмечала повышение АД до 140/90 - 150/95 мм рт. ст. Гипотензивную

терапию не получала. Семейный анамнез: мать - 69 лет страдает АГ, СД 2 типа; отец -

умер в 60 лет, ИМ. При анкетировании наличие соматической патологии отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное.

ИМТ - 37 кг/мð. Окружность талии - 104 см. Кожные покровы обычного цвета, чистые.

Видимые слизистые бледно-розовые. Периферические л/узлы не пальпируются. Дыхание

везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС -

72 в мин. Гемодинамика стабильная. АД - 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий,

безболезненный во всех отделах. Печень - по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не

пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические

отправления в норме.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план обследования пациента.

4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы

рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.

5. Какой глюкозоснижающий препарат Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте Ваш

выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000456

1. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, целевой уровень гликированного

гемоглобина (НвА1с)≤7 %. Ожирение 2 ст. Диабетическая нефропатия? АГ I степени, риск

III.

2. Диагноз «сахарный диабетª установлен на основании результатов анализов

(гипергликемия - 6,9 мМоль/л, глюкозурии). Целевой уровень НвА1с ≤ 7 %, так как

возраст пациентки 50 лет, нет тяжелых осложнений и нет риска гипогликемической комы.

Диагноз «артериальная гипертонияª (АГ) установлен на основании данных анамнеза

(пациент отмечает повышение АД в течение 6 месяцев); установление степени АГ

основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Степень риска ССО поставлена на

основании наличия сахарного диабета. Необходимо исключить вторичный характер

артериальной гипертензии. Возможно наличие диабетической нефропатии, так как в

общем анализе мочи - протенинурия (0,15 г/л). Ожирение 2 ст., так как ИМТ = 37 кг/м2.

3. Пациенту рекомендовано: определение уровня НвА1с, гликемический профиль,

исследование мочи на альбуминурию, БАК: ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛПВП, АЛТ, АСТ, общий

билирубин, мочевина, креатинин, расчѐт СКФ, УЗИ почек, ЭКГ, ФЛГ, консультации

эндокринолога, офтальмолога, невролога, проведение суточного мониторирования АД,

суточного профиля АД; проведение ЭХО-КГ.

4. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из

этих групп основан на их нефропротективных свойствах. Данные группы

антигипертензивных препаратов являются «золотымª стандартом при лечении пациентов

с ХБП I-III стадии, с диабетической нефропатией. Наиболее доказанными

нефропротективными свойствами из группы ингибиторов АПФ обладает Рамиприл, из

группы антагонистов рецепторов к ангиотензину II - Лозартан.

5. Метформин, так как он является препаратом первой линии при СД 2 типа, особенно в

сочетании с ожирением.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7 [K000926]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С УСЛОВИЯМИ ЗАДАЧИ И ДАЙТЕ

РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Р. 45 лет обратилась к врачу с жалобами на чувство тяжести, переполнения в

животе, возникающее через 40-50 минут после еды, тошноту.

В течение 20 лет страдает хроническим гастритом, обострения 1-2 раза в год. Во время

обострений обычно принимает ингибиторы протонной помпы, антациды.

Эрадикационную терапию не получала. Настоящее ухудшение - в течение 2 недель на

фоне погрешностей в диете. Самостоятельно принимала альмагель при возникновении

неприятных ощущений.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 166 см, вес 64 кг. Кожные покровы

чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца

ясные, ритмичные. ЧСС - 70 уд. в мин., АД - 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий,

болезненный в эпигастрии и пилоро-дуоденальной зоне. Симптомы холецистита

отрицательные. Печень не изменена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических

примесей.

На фиброгастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия

смыкается полностью. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, с участками атрофии

в антральном отделе, складки сглажены, расправляется воздухом хорошо. Привратник

проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичный отдел не

изменены. Взят биоптат из антрального отделе желудка: быстрый уреазный тест

положительный. Результат гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с

атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор.

5. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000926

1. Хронический атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, обострение.

Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром.

2. Диагноз «хронический гастритª поставлен на основании данных анамнеза (страдает

хроническим гастритом в течение 20 лет), данных осмотра (болезненность в эпигастрии и

пилоро-дуоденальной зоне при пальпации), данных фиброгастроскопии (гиперемия

слизистой желудка), гистологического исследования (полиморфноклеточная

инфильтрация слизистой). Атрофический гастрит ставится на основании данных

эндоскопии, подтверждѐнных гистологическим исследованием биоптата слизистой. Связь

с хеликобактерной инфекцией доказана положительным быстрым уреазным тестом.

Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром поставлен на

основании жалоб пациента на тяжесть, чувство переполнения в животе после еды,

тошноту.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кала,

рН-метрия желудка, УЗИ органов брюшной полости.

4. Прежде всего, необходимо назначение эрадикационной терапии. Рекомендовано

применение терапии первой линии: ингибитор протонной помпы 2 раза в день (например,

Рабепразол 20 мг 2 раза в день) вместе с Амоксициллином 1 г 2 раза в день и

Кларитромицином 500 мг 2 раза в день продолжительностью 10-14 дней. Возможно

добавление к этой схеме Висмута трикалия дицитрата 240 мг 2 раза в день и

Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки) для повышения эффективности

эрадикации. Для купирования симптомов постпрандиального дистресс-синдрома

назначают прокинетики, например, Итоприд 50 мг 3 раза в день на 3 недели.

5. Пациенты с хроническим атрофическим гастритом находятся на диспансерном учѐте у

врача-терапевта участкового по месту жительства пожизненно. Рекомендуется осмотр 1

раз в год, с проведением общего анализа крови и фиброгастроскопии с биопсией. По

возможности - анализ желудочного сока 1 раз в 5 лет. Рекомендуется соблюдение

щадящей диеты, отказ от раздражающей пищи и напитков.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 8 [K000933]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 57 лет вызвал врача на дом. Предъявляет жалобы на интенсивные давящие

загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, левую лопатку. Вышеописанная

симптоматика появилась около 2 часов назад после интенсивной физической нагрузки.

Самостоятельно принял 2 таблетки нитроглицерина - без эффекта. Ранее боли подобного

характера никогда не беспокоили.

В анамнезе артериальная гипертензия в течение последних 10 лет с максимальными

цифрами артериального давления 200/100 мм рт.ст. Регулярно лекарственные препараты

не принимал. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 30 лет. Газоэлектросварщик.

Аллергические реакции отрицает.

При объективном обследовании: кожные покровы влажные. В легких перкуторный звук

лѐгочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный,

АД - 160/100 мм рт. ст., ЧСС - 88 в мин. Живот мягкий, безболезненный.

Физиологические отправления в норме.

На ЭКГ зарегистрировано: синусовый ритм, подъем сегмента ST > 0,2 мВ в отведениях II,

III, aVF. Транспортная доступность до стационара неотложной кардиологии,

располагающего возможностью проведения первичного ЧКВ - 30 мин.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какой должна быть тактика ведения пациента на догоспитальном этапе? Обоснуйте

свой выбор.

4. Какой объѐм медикаментозной помощи должен быть оказан пациенту на

догоспитальном этапе?

5. Достаточно ли данных для постановки диагноза инфаркт миокарда? Обоснуйте свой

ответ. При необходимости предложите дополнительные методы исследования.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000933

1. Острый коронарный синдром с подъѐмом сегмента ST в нижней стенке левого

желудочка. Артериальная гипертензия III стадии, III степени, риск 4.

2. Диагноз «ОКСª поставлен на основании жалоб пациента на типичные ангинозные боли,

продолжающиеся около 2 часов, не купирующиеся приѐмом Нитроглицерина;

характерных изменений ЭКГ: подъѐм сегмента ST > 0,2 м в более чем в двух смежных

отведениях для мужчины старше 40 лет. Диагноз «артериальная гипертонияª (АГ)

установлен на основании данных анамнеза (повышение АД в последние 10 лет), стадия

АГ установлена на основании наличия ОКС, свидетельствующего о заболевании сердца

как ассоциированном клиническом состоянии. Постановка степени АГ основана на

цифрах повышения АД в анамнезе и при объективном осмотре. Риск ССО определѐн в

соответствии со степенью повышения АД и наличия ассоциированного клинического

состояния.

3. Пациенту требуется экстренная госпитализация. Необходим вызов бригады скорой

медицинской помощи - бригады интенсивной терапии. Учитывая то, что транспортная

доступность до стационара неотложной кардиологии составляет менее 120 минут с

момента первого медицинского контакта, наиболее целесообразной тактикой является

выполнение первичного ЧКВ.

4. На догоспитальном этапе (на этапе поликлиники, на дому): повторно - Нитроглицерин,

Аспирин 500 мг разжевать. На этапе скорой медицинской помощи: купирование болевого

синдрома - Нитроглицерин в/в, при неэффективности - Морфин в/в дробно.

Антитромботическая терапия: Аспирин 250 мг разжевать, нагрузочная доза Клопидогрела

- 300 мг внутрь, прямые антикоагулянты в/в болюсно - Гепарин. Кислородотерапия.

5. Данных недостаточно. «Золотым стандартомª диагностики инфаркта миокарда является

обнаружение в крови кардиоспецифических ферментов. Диагноз может быть установлен

на госпитальном этапе при обнаружении в крови наиболее специфических маркеров

некроза миокарда - КФК-МВ, сердечных тропонинов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 9 [K000934]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 59 лет находился на стационарном лечении в кардиологическом диспансере с

01.09.2016 г. по 14.09.2016 г. по поводу переднего Q-образующего инфаркта миокарда от

01.09.2016 г. Поступал с жалобами на интенсивные давящие загрудинные боли с

иррадиацией в область левой лопатки, одышку, возникшие после стрессовой ситуации.

Из анамнеза известно, что в последние 2 года периодически повышалось АД до

максимальных цифр 160/90 мм рт.ст. Постоянно лекарственную терапию не получал,

эпизодически принимал каптоприл 25 мг. При физической нагрузке периодически

возникал дискомфорт в области сердца, одышка. За медицинской помощью не обращался.

Курит более 30 лет по ½ пачке сигарет в день. Семейный анамнез: отец умер от инфаркта

миокарда в возрасте 60 лет. Работает машинистом башенного крана.

При поступлении проведена коронароангиография, обнаружена окклюзия передней

межжелудочковой артерии, выполнены ЧТКА и эндопротезирование передней

межжелудочковой артерии.

В анализах: общий холестерин - 6,36 ммоль/л, ЛПНП - 3,69 ммоль/л, ЛПВП - 1,25

ммоль/л, ТГ - 2,26 ммоль/л, глюкоза натощак - 4,5.

ЭХО-КГ: гипертрофия левого желудочка, увеличение полости левого предсердий.

Локальная гипокинезия боковой стенки левого желудочка. Митральная регургитация 2 ст.,

трикуспидальная регургитация 1 ст. Нарушение диастолической функции левого

желудочка (VE/VA <1,0). ФВ - 48%.

Период стационарного лечения протекал без особенностей, после выписки пациент

направлен в специализированный кардиореабилитационный стационар, где находился до

30.09.2016 г.

Результаты велоэргометрии: субмаксимальная ЧСС 137 уд/мин достигнута при нагрузке

100 Вт.

Результаты теста с 6-минутной ходьбой: за 6 мин пройдено 412 метров.

30.09.2016 г. явился на приѐм в поликлинику по месту жительства. Боли в сердце не

беспокоят, при быстрой ходьбе появляется одышка.

Постоянно принимает аспирин 100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут, аторвастатин 40 мг/сут,

бисопролол 2,5 мг/сут, лизиноприл 5 мг 2 раза в сутки.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 37 кг/м2. Кожные покровы чистые,

обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны

сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС - 70 уд. в мин., АД - 150/100 мм рт.ст. Живот

мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не

увеличены. Отеков нет. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Разработайте программу реабилитации на поликлиническом этапе.

4. Оцените данные лабораторных анализов и объективного осмотра пациента, проведите

коррекцию медикаментозной терапии.

5. Укажите сроки временной нетрудоспособности. Разработайте план диспансерного

наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000934

1. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (01.09.2016 г.).

ЧТКА и эндопротезирование передней межжелудочковой артерии (01.09.2016 г.).

Артериальная гипертензия III стадии, II степени, риск 4. Ожирение 2 ст. Гиперлипидемия.

Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, II ФК.

2. Диагноз «ИБС: стенокардия напряженияª поставлен на основании жалоб пациента на

типичные ангинозные боли, данных анамнеза, наличия стенозирующего атеросклероза

коронарных артерий (по данным коронароангиографии), перенесѐнного инфаркта

миокарда. Постинфарктный кардиосклероз выставлен, поскольку с момента

перенесѐнного инфаркта миокарда прошло более 28 суток. Функциональный класс

стенокардии напряжения определѐн в соответствии с результатами велоэргометрии

(нагрузка 100 Вт соответствует второму ФК). Диагноз гипертонической болезни (ГБ)

установлен на основании данных анамнеза (повышение АД в последние 2 года), стадия ГБ

установлена на основании наличия ИБС, постинфарктного кардиосклероза как

ассоциированного клинического состояния. Постановка степени ГБ основана на цифрах

повышения АД в анамнезе и при объективном осмотре. Риск ССО определѐн в

соответствии со степенью повышения АД и наличия ассоциированного клинического

состояния. Ожирение 2 ст. установлено на основании значения ИМТ. Гиперлипидемия

установлена на основании повышения уровня общего холестерина, ЛПНП, ТГ. Диагноз

«хроническая сердечная недостаточностьª установлен на основании жалоб пациента на

одышку при физической нагрузке, наличия диастолической дисфункции ЛЖ по данным

ЭХО-КГ. Стадия ХСН определена в соответствии с классификацией Василенко-

Стражеско по наличию умеренных признаков недостаточности кровообращения по

малому кругу. ФК ХСН определѐн в соответствии с пройденной дистанцией теста с 6-

минутной ходьбой.

3. После выписки больного из стационарного кардиореабилитационного отделения он

направляется в поликлинику по месту жительства, в котором наблюдается в течение 1

года врачом-кардиологом. При отсутствии врача-кардиолога пациент наблюдается

врачом-терапевтом участковым. Через год пациент переводится в группу наблюдения с

другими формами ИБС. Программа кардиореабилитации на поликлиническом этапе

включает в себя программы контролируемых физических тренировок (ФТ). Пациент

должен выполнять аэробную ФТ средней интенсивности и длительностью по 30 мин ≥3

раза в неделю. ФТ осуществляются под контролем клинического состояния пациента, АД,

ЧСС, ЭКГ.

В первые недели занятий ЧСС на высоте ФТ и в первые 3 минуты после неѐ не должна

превышать исходную более чем на 20 ударов в минуту, а дыхание - не более чем на 6 в

минуту. Допускается повышение (от исходного) систолического АД на 20-40 мм и

диастолического АД на 10-12 мм рт. ст. Данному пациенту в качестве физической

нагрузки может быть назначена дозированная ходьба. Для дозированной ходьбы ЧСС

остаѐтся основным методом контроля правильного дозирования нагрузки. Тренировочная

ЧСС может быть рассчитана по формуле: ЧСС тренировочная = (ЧСС максимальная O

ЧСС покоя) × 60% + ЧСС покоя. Период активного контроля за пациентом должен

продолжаться от 3 до 6 месяцев.

Далее больному назначаются неконтролируемые ФТ, легко и без всяких опасений

выполняемые в домашних условиях под самоконтролем. Посещение образовательных

программ «Школа для больных, перенѐсших инфаркт миокардаª. При необходимости -

программы психологической реабилитации. Программы по модификации факторов риска

- занятия с диетологом, специалистом по отказу от курения. Медикаментозная терапия:

блокаторы P2Y12 рецепторов - в течение 1 года после перенесѐнного инфаркта миокарда;

Аспирин, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, статины - постоянно, в дозах,

необходимых для поддержания целевых показателей АД, ЧСС, ЛПНП. Профессиональная

реабилитация: работа по основной профессии невозможна (значительное физическое и

эмоциональное напряжение, работа на высоте). Показано направление пациента на МСЭ

для установления группы инвалидности на 1 год. Переобучение на профессию, не

связанную с значительным физическим и эмоциональным напряжением.

4. В объективном осмотре обращают на себя внимания значения ЧСС и АД, которые выше

целевых после перенесѐнного инфаркта миокарда, что требует коррекции

медикаментозной терапии - увеличение дозы бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ

до достижения целевых значений ЧСС и АД. В лабораторных анализах обращает на себя

внимание гиперхолестеринемия (увеличение уровня общего холестерина, ЛПНП, ТГ).

Рекомендуется выполнить повторное исследование липидного спектра крови через 4-6

недель после инфаркта миокарда, при необходимости произвести коррекцию дозы

статинов до достижения уровня ЛПНП менее 1,8 ммоль/л.

5. Срок временной нетрудоспособности для пациента с трансмуральным инфарктом

миокарда передней стенки ЛЖ без существенных осложнений составляет 70-90 суток.

Пациенту необходимо ежемесячное диспансерное наблюдение врача-кардиолога с

выполнением ряда диагностических исследований с определѐнной периодичностью: ЭКГ

в покое - не менее 1 раза в 2 месяца (кратность проведения зависит от наличия и частоты

приступов стенокардии); суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру - 1 раз в год; ЭХО-

КГ - 1 раз в 6 месяцев; исследование липидного спектра крови - через 4-6 недель после

инфаркта миокарда и через 3 месяца после начала медикаментозной терапии. При

достижении целевого уровня общего холестерина и ЛПНП повторные измерения

необходимо проводить 4 раза в первый год лечения и 2 раза в год в последующие годы.

Проба с физической нагрузкой (не ране 3-6 недель после инфаркта миокарда) данному

пациенту выполнена в условиях реабилитационного центра.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 10 [K000935]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Д. 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли,

периодическую жажду, cухость во рту, учащѐнное мочеиспускание днѐм и до 6 раз

последние несколько дней, тяжесть в поясничной области, особенно последние несколько

дней после переохлаждения и повышенную утомляемость около недели. Однократно

поднималась температура до 37.8 0С. Из анамнеза - СД 2 типа 3 года, получает

метформин 2000 мг /с, глюкоза крови больше 6 ммоль/л натощак не повышается.

Гипертоническая болезнь около 5 лет. Принимает валсартан 40 - 80 мг/сутки в

зависимости от уровня АД. Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст. при

рабочем 135/80 мм рт. ст. Ведѐт малоподвижный образ жизни, работает посменно

менеджером. Головные боли чаще возникают после ночной смены. У матери

гипертоническая болезнь, у отца ИМ. Курит по 5-6 сигарет с течение 10 лет.

При осмотре - повышенного питания. ИМТ - 29 кг/м2,объем талии (ОТ) 100 см. Кожные

покровы и слизистые обычной окраски. Перкуторно над лѐгкими звук лѐгочный.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 17 в минуту. В сердце тоны

ослаблены, ритм правильный, акцент II тона над аортой, ЧСС - 78 уд. в мин. АД -

135/85мм.рт.ст. (S=D) Язык влажный чистый, живот пальпаторно безболезненный, слегка

увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени не увеличены.

Селезѐнка не увеличена. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон.

Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена.

В общем анализе крови: эритроциты - 4.4 *1012/л, гемоглобин - 142 г/л, цветовой

показатель - 0.85, лейкоциты 11*109/л, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 72%,

лимфоциты 16%, моноциты 4%. СОЭ - 25 мм/ч.

В общем анализе мочи: удельный вес - 1018, белок - следы, лейкоциты - 20-30 в поле

зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения.

В биохимическом анализе крови: глюкоза крови 5.2 ммоль/л, НвA1c 5.6%, АЛТ 25 МЕ/л,

АСТ 15 МЕ/л, креатинин 75 мкмоль/л.Рентгенография легких - без патологии.

ЭКГ - синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС - 84 уд/мин.

УЗИ брюшной полости - печень не увеличена, эхогенность не изменена, желчный пузырь

не увеличен, стенка 2 мм, конкрементов нет, поджелудочная железа неравномерно

уплотнена, не увеличена. Почки не увеличены, деформация ЧЛС с обеих сторон, кисти

конкрементов нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.

5. Через 10 дней после лечения нормализовался общий анализ мочи - белка нет,

лейкоциты 1-2 в поле зрения, нормализовался общий анализ крови - лейкоциты 5* 109,

СОЭ 10 мм/ч. Продолжали оставаться нормальными целевыми АД - 130/80 и гликемия 5.5

ммоль/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000935

1. Гипертоничеcкая болезнь, 2 cтадия, 2 степень, риск 4. Вторичный хронический

двусторонний пиелонефрит, обострение. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести.

Целевой уровень Нв А1с 6,5%. Избыток веса. Дислипидемия.

2. Диагноз «гипертоническая болезньª (ГБ) установлен на основании жалоб больного на

боли в затылке, особенно после стрессов; установление степени ГБ основано на цифрах

АД, измеренных во время приѐма. Стадия ГБ установлена на основании наличия

поражения органов-мишеней (сердца). Степень риска ССО поставлена на основании

наличия ожирения, атерогенной дислипидемии, отягощенной по ГБ наследственности,

мужского пола. Диагноз «обострение хронического пиелонефритаª установлен на

основании жалоб на тяжесть боли в пояснице, учащѐнное мочеиспускание, повышение

температуры, возникших после переохлаждения; данных осмотра - положительный

симптом Пастернацкого; данных лабораторного обследования - лейкоцитоз,

лейкоцитурия и белок в моче, а также инструментального обследования: УЗИ почек -

деформации ЧЛС. Диагноз «сахарный диабет (СД) 2 типаª установлен на основании

жалоб на жажду и сухость во рту, анамнеза заболевания. Целевой уровень НВ А1с 6,5%

установлен в связи с небольшой длительностью СД, стабильным течение заболевания,

соматической сохранностью больного и долгой предполагаемой продолжительностью

жизни компенсированным и стойко невысоким уровнем гликемии. Диагноз «избыток

весаª установлен на основании повышенного ИМТ и ОТ. Диагноз «атерогенная

дислипидемияª установлен на основании повышенных общего холестерина и ЛПНП и

сниженного уровня ЛПВП.

3. Пациенту рекомендовано: исследование дневной гликемии через 2 часа после основных

приѐмов пищи и натощак на фоне лечения для оценки эффективности проводимой

терапии и компенсации диабета; проведение суточного мониторирования АД для оценки

стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭХО-КГ для оценки

толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; консультация

окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической

ретинопатии; допплерография сонных артерий (для выявления ранних признаков

атеросклероза: бляшки, утолщение слоя интима-медиа); анализ мочи по Нечипоренко и

общий анализ мочи в динамике для оценки эффективности терапии; определение

микроальуминурии, расчѐт скорости клубочковой фильтрации по формуле СDF-EPI - для

исключения ХБП, посев мочи на возбудителя и чувствительность к антибиотикам.

4. Для лечения ГБ на фоне СД - ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к

ангиотензину II. Выбор препарата из этих групп основан на их метаболической

нейтральности и кардиопротективных и нейропротективных свойствах. Для лечения

обострения хронического пиелонефрита антибиотик группы пероральных

цефалоспоринов III поколения Цефексим 400 мг однократно в день по 1 таблетке 10 дней -

бактерицидное действие, широкий спектр против грамположительных и

грамотрицательных бактерий, удобство применения - приѐм 1 раз в сутки. Канефрон Н по

50 капель 3 раза в день 1 месяц - комбинированный препарат растительного

происхождения, оказывающий уросептическое и спазмолитическое действие.

Спазмолитики: Дротаверин 40 мг 3 раза в день (для снятия спазма мочевых путей). Для

лечения СД на фоне избыточного веса - Бигуанид метформин 1000 мг по 2 т. во время

завтрака и на ночь назначен в соответствие с алгоритмом ведения больных - отсутствие

гипогликемий и метаболическая нейтральность, максимальное сохранение инсулиновой

секреции в условиях ожирения и инсулинорезистентности, то есть патогенетически

подобранное лечение. Для лечения дислипидемии необходим статин Розувастатин 10 мг в

сутки в связи с механизмом действия - снижает общий холестерин, ТГ, ЛПНП, имеет

плейотропные эффекты (уменьшает эндотелиальную дисфункцию и воспаление на фоне

инсулинорезистентности и гипергликемии - кардиопретективное действие).

5. Отменить антибиотики и до 1 месяца продолжить принимать Канефрон, раз в месяц

общий анализ мочи, так как на фоне СД может поддерживаться латентное воспаление в

почках, которое будет в свою очередь способствовать декомпенсации СД. Продолжить

антигипертензивную терапию без изменений, продолжить сахароснижающую терапию

под контролем гликемии и Нв А1с, продолжить приѐм статинов под контролем

биохимического анализа крови 1 раз в 3 месяц в первый год терапии. Продолжить

динамическое наблюдение. Продолжить рекомендовать рацион с ограничение жиров и

быстроусваиваемых углеводов и соли, продолжить дозированные физические нагрузки с

целью снижения веса.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 11 [K000936]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Д. 52 лет обратился в поликлинику с жалобами на жажду, cухость во рту,

учащѐнное мочеиспускание, ночью до 3 раз, частые боли в затылке, утомляемость при

физической нагрузке. Данные жалобы беспокоят в течение года. Из анамнеза выяснено,

что много лет избыточный вес, ведѐт малоподвижный образ жизни, работает бухгалтером.

Головные боли возникают после стрессов на работе. Сухость во рту возникает после

съеденной сладкой пищи, которой пациент злоупотребляет. Ранее больной к врачам не

обращался. У матери гипертоническая болезнь. Не курит. Аллергический анамнез не

отягощѐн.

При осмотре повышенного питания. ИМТ 31 кг/м2,объем талии (ОТ) 100 см. Кожные

покровы и слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В

лѐгких - перкуторно звук лѐгочный, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет,

ЧДД - 17 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный¸ акцент II тона над аортой,

ЧСС - 64 уд. в мин., АД - 180/100 мм рт.ст. Язык влажный чистый, живот пальпаторно

безболезненный, увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки. Размеры

печени по Курлову 11*10*6 см, выступает на 2 см из-под рѐберной дуги. Желчный пузырь

не пальпируется. Селезѐнка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих

сторон. Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена.

В общем анализе крови: эритроциты - 4.4*1012/л, гемоглобин - 142 г/л, ЦП - 0.85,

лейкоциты 5.6*109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч.

В общем анализе мочи: удельный вес - 1018, белка нет, глюкозурия ++, лейкоциты 2-3 в

поле зрения, эритроциты отсутствуют.

В биохимическом анализе крови: общий холестерин 6.9 ммоль/л, триглицериды 3.,6

ммоль/л, ЛПВП 0,9 ммоль/л, глюкоза крови 9,2 ммоль/л, Нв A1c 7.6%. АЛТ 65 МЕ/л, АСТ

35 МЕ/л, билирубин общий 17 мкмоль/л, прямой 5 мкмоль/л, непрямой - 12 мкмоль/л.

Амилаза 60 ЕД.

Рентгенография лѐгких - без патологии.

ЭКГ - синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС 64 уд/мин.

УЗИ брюшной полости - печень увеличена (12*10*7см), неравномерно уплотнена,

«блеститª, желчный пузырь не увеличен стенка 4 мм, взвесь, конкрементов нет,

поджелудочная железа неравномерно уплотнена, не увеличена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии - АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм

рт.ст., глюкоза натощак - 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин -4, 5 ммоль/л, ТГ -

1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,2 ммоль/л, креатинин - 88 мкмоль/л, альбуминурия - 10

мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000936

1. Сахарный диабет, 2 типа, впервые выявленный. Целевой уровень Нв А1с 6,5%.

Гипертоническая болезнь, 2 стадия, 3 степень, риск 4. Неалкогольный стеатогепатит.

Ожирение I cт. Дислипидемия.

2. Диагноз «сахарный диабет (СД) 2 типаª установлен на основании жалоб на жажду,

сухость во рту, учащѐнное мочеиспускание, особенно ночью, повышенного уровня

глюкозы в крови, глюкозурии. Диагноз «артериальная гипертония (АГ)ª установлен на

основании жалоб больного на боли в затылке, особенно после стрессов; установление

степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Стадия АГ

установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца). Степень риска

ССО поставлена на основании наличия ожирения, атерогенной дислипидемии,

отягощѐнной по ГБ наследственности, мужского пола. Диагноз «неалкогольный

стеатогепатитª установлен на основании данных пальпации, лабораторного и

инструментального обследования - повышеного АЛТ и УЗИ (увеличение размеров печени,

нарушение структуры «блеститª). Диагноз «ожирения I ст.ª установлен на основании

повышенного ИМТ и ОТ. Диагноз «атерогенная дислипидемияª установлен на основании

повышенных общего холестерина и ТГ и сниженного уровня ЛПВП.

3. Пациенту рекомендовано: исследование дневной гликемии через 2 часа после основных

приѐмов пищи и натощак на фоне лечения для оценки эффективности проводимой

терапии и компенсации диабета; проведение суточного мониторирования АД для оценки

стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭХО-КГ для оценки

толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; консультация

окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической

ретинопатии; УЗ-исследование почек, уровень креатинина крови и расчѐт скорости

клубочковой фильтрации, определение микроальбуминурии для оценки поражения

органа-мишени почек, допплерография сонных артерий (для выявления ранних признаков

атеросклероза: бляшки, утолщение слоя интима-медиа).

4. Для лечения СД бигуанид - Метформин 1000 мг по 1 т. на ночь и ингибитор ДПП 4

Галвус 50 мг утром перед едой под контролем гликемии назначены в соответствие с

алгоритмом ведения больных - отсутствие гипогликемий и метаболическая

нейтральность, максимальное сохранение инсулиновой секреции в условиях ожирения и

инсулинорезистентности, то есть патогенетически подобранное лечение. Для лечения ГБ:

ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из

этих групп основан на их метаболической нейтральности и кардиопротективных

свойствах. В связи с наличием поражения печени предпочтителен ингибитор АПФ

Лизиноприл. Учитывая 3 степень, необходима комбинированная терапия на старте:

ИАПФ/сартаны + дигидропиридиновые антагонисты кальция пролонгированного

действия, в том числе фиксированные комбинации. Для лечения дислипидемии

необходим фенофибрат: Трайкор в связи с механизмом действия - снижает триглицериды

и повышает ЛПВП, нефропротективным и ретинопротективными эффектами

(профилактика поражения микроциркуляторного русла и диабетических осложнений).

5. Отменить Галвус и оставить Метформин с коррекцией дозы. Продолжить

антигипертензивную терапию с коррекцией дозы или Периндоприла до 10 мг/сутки, или

Амлодипина до 10 мг/сутки; отменить Трайкор¸ продолжить динамическое наблюдение.

Продолжить рекомендовать рацион с ограничением жиров и быстроусвояемых углеводов

и соли, продолжить дозированные физические нагрузки с целью снижения веса.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 12 [K000937]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 28 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на слабость,

утомляемость, сердцебиение, головокружение, головную боль, ухудшение памяти, боли в

ногах, желание есть сухие макароны, гречневую крупу, першение в горле.

Из анамнеза известно, что анемия обнаружена с 16 лет. Лечилась нерегулярно

препаратами железа курсами по 2-3 недели с временным эффектом.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, обильные, по 5-7 дней через 21 день. 2

беременности, 2 срочных физиологических родов в 23 и 27 лет.

При осмотре: состояние пациентки удовлетворительное. Рост - 162 см, масса тела - 65кг.

ИМТ - 24,08 кг/м2. Кожные покровы и коньюнктивы бледны. Ногти тонкие, уплотнены,

концы ногтей расслоены. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин.

Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, при аускультации выслушивается

систолический шум на верхушке сердца и по левому краю грудины, ЧСС - 110 уд.в мин.,

АД - 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.

Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области

отрицательный. Физиологические отправления в норме.

В анализах: общий анализ крови — эритроциты 3,6 *1012/л, анизоцитоз, микроцитоз, Нв-

94 г/л, ЦП- 0,6, лейкоциты 5,2*109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 3%,

сегментоядерные - 57%, лимфоциты - 28%, моноциты - 9%, СОЭ - 25 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок- 77 г/л, общий билирубин - 15,3 мкмоль/л,

непрямой билирубин - 12,1 мкмоль/л, железо сыворотки - 7,6 мкмоль/л, ферритин - 8,8

мкг/л. ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС - 106 в минуту, снижение зубца Т в левых

грудных V5,V6 отведениях.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой препарат из группы железосодержащих лекарственных средств Вы бы

рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 2 месяца регулярной терапии препаратом из группы железосодержащих

отмечается положительная динамика: уменьшились слабость и утомляемость, улучшилась

память, сердцебиения не беспокоят, исчезли нарушение вкуса; в общем анализе крови-

эритроциты 4,2 *1012/л, средний диаметр эритроцитов 7,5 мкм, Нв-122 г/л, ЦП- 0,84

лейкоциты 6,7*109/л, эозинофилы- 0%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные- 59%,

лимфоциты -28%, моноциты- 9% , СОЭ-13 мм/час. Биохимический анализ крови: железо

сыворотки - 14,7 мкмоль/л, ферритин - 9,8 мкг/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная

тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000937

1. Полименоррагия. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия лѐгкой

степени.

2. Диагноз «хроническая постгеморрагическая анемия (ХПА)ª установлен на основании

жалоб больной на слабость, утомляемость, сердцебиения, головокружения, головную

боль, ухудшение памяти, боли в ногах, желание есть сухие макароны, гречневую крупу,

першение в горле; данных анамнеза (анемия обнаружена с 16 лет, лечилась нерегулярно

препаратами железа (Фенюльсом по 1 таблетке 3 раза в день) курсами по 2-3 недели с

временным эффектом; гинекологического анамнеза: менструации с 14 лет, обильные, по

5-7 дней через 21 день. Установление этиологии железодефицитной анемии основано на

данных лабораторного обследования (общего анализа крови: снижение эритроцитов,

снижение гемоглобина, гипохромия эритроцитов, снижение ЦП, анизоцитоз эритроцитов,

пойкилоцитоз), данных биохимического анализа крови: снижение содержания свободного

железа в сыворотке крови и ферритина крови; данных инструментального обследования:

ЭКГ - синусовая тахикардия, ЧСС - 106 в минуту, снижение зубца Т в левых грудных V5,

V6 отведениях; степень тяжести анемии обоснована в общем анализе крови (уровнем

гемоглобина).

3. Пациентке рекомендовано: необходимо установить характер гипохромной анемии.

Следует провести дифференциальную диагностику между анемиями с низким цветовым

показателем, к которым относятся железодефицитная, сидероахрестическая, талассемия и

анемия при хронических заболеваниях. Биохимический анализ крови: уровень свободного

железа сыворотки, определение общей железосвязывающей способности сыворотки,

насыщение трансферрина железом для подтверждения дефицита железа при

железодефицитной анемии и повышение сывороточного железа при сидероахрестической

анемии; биохимический анализ крови: общий билирубин, прямой и непрямой билирубин,

общий анализ мочи - определение уробилина в моче для исключения талассемии;

исследование гормонов крови: тиреотропный гормон, Т4 свободный для исключения

гипотиреоза как причины железодефицитной анемии, ФГДС - для оценки состояния

слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки + диагностика Н. pylori; УЗИ

органов малого таза, консультация врача-гинеколога для оценки наличия

гинекологических заболеваний и их коррекции.

4. Препарат двухвалентного железа. Применение препаратов железа является

патогенетическим методом лечения достоверно установленной железодефицитной

анемии. Все пероральные препараты железа (ПЖ) принципиально можно разделить на

препараты двухвалентного и трѐхвалентного железа, так как именно это в первую очередь

определяет эффективность и безопасность терапии. Соли двухвалентного железа лучше

всасываются в ЖКТ, чем соли трѐхвалентного железа. Это связано с различиями в

механизме всасывания. Доказано, что в кишечнике железо всасывается в двухвалентном

состоянии. Биодоступность двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем

трѐхвалентных. Поэтому препараты, содержащие в составе двухвалентное железо,

оказывают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина в среднем через 2

недели - 2 месяца, а нормализация депо железа происходит уже через 3-4 месяца от начала

лечения. Всасывание железа из препаратов трѐхвалентного железа более медленное, так

как необходим активный (энергозависимый) транспорт с участием феррооксидаз. Поэтому

препараты, содержащие железо в трѐхвалентном состоянии требуют более длительного

применения. Нормализация гемоглобина при лечении препаратами трѐхвалентного железа

наступит только спустя 2-4 месяца, а нормализация показателей депо железа через 5-7

месяцев от начала терапии. Данной пациентке показано назначение препарата

двухвалентного железа Сорбифер Дурулес 100 мг по 1 таблетке 2 раза в день после

приема пищи на 2 месяца. Контроль общего анализа крови в динамике.

5. Назначить препарат двухвалентного железа Сорбифер Дурулес 100 мг 1 таблетка в день

ещѐ на 3 месяца с последующей отменой препарата с целью восполнения запасов железа

после достижения нормального уровня гемоглобина. После нормализации уровня

гемоглобина и восполнения запасов железа с целью профилактики развития хронической

постгеморрагической железодефицитной анемии показано назначение профилактической

терапии препарата железа Сорбифер Дурулес 100 мг 1 таблетка с день 7-10 дней после

окончания менструаций в каждый менструальный цикл в течение 1 года.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 13 [K000939]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 45 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на сильную боль в

плюсне-фаланговом суставе I пальца правой стопы, припухлость I пальца правой стопы,

гиперемию кожи над суставом, повышение температуры тела до 37,5°С, познабливание.

Из анамнеза известно, накануне был в гостях у друга, где употреблял мясо и красное вино

в большом количестве. Боль возникла впервые, внезапно, около 6 часов утра и

локализовалась преимущественно в области I плюснефалангового сустава правой стопы.

Работает стоматологом.

Семейный анамнез: мать - страдает сахарным диабетом 2 типа, АГ, отец - страдает

подагрой, подагрическим полиартритом.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное Рост - 172 см, масса тела -

105кг. ИМТ - 35,59 кг/м2. Окружность талии - 115 см, окружность бедер - 123 см.

Кожные покровы обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -

16 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, ЧСС -82 уд. в мин., АД - 130/84 мм

рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка

не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области

отрицательный.

При осмотре I плюсне-фалангового сустава правой стопы: кожные покровы над суставом

резко гиперемированы, горячие на ощупь, отѐк сустава распространяется на соседние

мягкие ткани, пальпация сустава резко болезненна, движение и ходьба практически

невозможны. Интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале 7 баллов.

В анализах: общий анализ крови: эритроциты - 5,1*1012/л, лейкоциты - 11,8*109/л,

тромбоциты - 280*109/л, СОЭ - 30 мм/час. Биохимический анализ крови: общий

холестерин - 6,0 ммоль/л, ТГ - 2,0 ммоль/л, ХС - ЛПВП - 0,86 ммоль/л; глюкоза - 5,7

ммоль/л; мочевая кислота - 576 мкмоль/л, СРБ - 18 мг/л, ревматоидный фактор -

отрицательный, серомукоид - 0,15 ед, креатинин - 87 мкмоль/л. СКФ (CKD-EPI) - 92

мл/мин 1,73м2. Альбуминурия - 10 мг/сутки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Сформулируйте алгоритм ведения пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Через 7 дней на фоне назначенной терапии отмечается положительная динамика: боль,

отѐчность I плюсне-фалангового сустава правой стопы не беспокоят, температура тела

нормализовалась. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000939

1. Подагра. Острый артрит I плюсне-фалангового сустава правой стопы, первая атака.

Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени. Гиперлипидемия

(гиперхолестеринемия, гипертриацилгрицеридемия).

2. Диагноз «подаграª установлен на основании жалоб больного на сильную боль в

плюсне-фаланговом суставе I пальца правой стопы, припухлость I пальца правой стопы,

гиперемию кожи над суставом, повышение температуры тела до 37,5°С; данных анамнеза

(накануне был в гостях у друга, где употреблял мясо и красное вино в большом

количестве, боль возникла впервые, внезапно, около 6 часов утра и локализовалась

преимущественно в области I плюсне-фалангового сустава правой стопы); данных

объективного обследования (при осмотре I плюсне-фалангового сустава правой стопы:

кожные покровы над I плюсне-фаланговым суставом резко гиперемированы, горячие на

ощупь, отѐк сустава распространяется на соседние мягкие ткани, пальпация сустава резко

болезненна, движения и ходьба практически невозможны. Интенсивность боли по шкале

ВАШ - 7 баллов); стадия подагры на основании анамнеза заболевания (боль возникла

впервые, внезапно) и на основании данных лабораторного исследования (повышение

уровня мочевой кислоты). Диагноз «экзогенно-конституциональное ожирение (ЭКО)ª

установлен на основании показателя ИМТ ( >35,59 кг/м2). Диагноз «гиперлипидемияª

установлен на основании повышения общего холестерина, повышения уровня ТГ и

снижения уровня ЛПВП.

3. Пациенту рекомендовано: рентгенография I плюсне-фаланговых суставов обеих стоп -

для определения стадии подагры; общий анализ мочи + альбуминурия - для выявления

кристаллов уратов, поражения почек; пункция I плюсне-фалангового сустава для

исследования суставной жидкости - выявление кристаллов моноуратов натрия;

ревматологические пробы: ревматоидный фактор, АЦЦП - для исключения

ревматоидного артрита; биохимические показатели: аминотрансферазы, креатинин крови

- с целью персонификации фармакотерапии и уточнения коморбидного статуса пациента.

4. Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и

фармакологических подходов и должно учитывать: а) специфические факторы риска

(уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография); б)

стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит,

межприступный период, хроническая тофусная подагра); в) общие факторы риска

(возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты). Обучение больного

правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение

приѐма алкоголя, особенно пива) - ключевой аспект лечения. Ограничение в пищевом

рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела

способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты, а алкоголь, особенно

пиво, является независимым фактором риска для подагры. Лечение острого приступа

подагрического артрита. НПВП и Колхицин могут быть эффективны в терапии острого

приступа артрита и являются первой линией терапии. Высокие дозы Колхицина приводят

к побочным эффектам, а низкие дозы (например, 0,5 мг 3 раза в день) могут быть

достаточны у ряда пациентов. Удаление синовиальной жидкости и введение

внутрисуставно длительно действующих глюкокортикоидов может быть эффективным и

безопасным лечением острого приступа артрита. Антигиперурикемическая терапия

показана больным с острыми атаками. Проведение антигиперурикемической терапии

показано при неэффективности нефармакологических методов лечения. Решение о

подобной терапии должно быть принято индивидуально, учитывая баланс между пользой

и потенциальными рисками, и согласовано с больным. Целью антигиперурикемической

терапии является предупреждение образование и растворение имеющихся кристаллов

моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня МК ниже точки

супернасыщения сыворотки уратами (<360 мкмоль/л), так как предотвращение

образования и растворение уже имеющихся кристаллов моноурата натрия возможно при

достижении указанного сывороточного уровня мочевой кислоты. Профилактика

суставных атак в течение первых месяцев антигиперурикемической терапии может

достигаться Колхицином (0,5-1,0 грамм в день) и/или НПВП (с гастропротекцией при

показании). И Колхицин и НПВП имеют потенциально серьѐзные побочные эффекты, и

их назначение предопределяет необходимость соотнести потенциальные пользу и вред.

При наличии противопоказаний и/или неэффективности НПВП и Колхицина для

профилактики приступов артрита в первые месяцы антигиперурикемической терапии

возможно назначение ингибиторов Интерлейкина-1. Данному пациенту назначена

следующая терапия - немедикаментозная: питание при подагре предусматривает

снижение общего калоража. Необходимо уменьшить поступление в организм экзогенных

пуринов и животных жиров. Жиры снижают экскрецию мочевой кислоты почками.

Крайне осторожно следует подходить к употреблению любых алкогольных напитков,

включая пиво и красное вино.

Исключают из пищевого рациона: печѐнку, почки, жирные сорта мяса, мясные бульоны,

копчѐности, горох, бобы, чечевицу, шпинат, цветную капусту, шпроты, сельдь. Следует

ограничить потребление мяса до 2-3 раз в неделю, при этом лучше употреблять его в

отварном виде. Медикаментозная терапия: Колхицин 0,0005 г по 2 таблетки каждые 2

часа, затем на 2 и 3 дни 2 таблетки; 4 день - 1 таблетка вечером; следующие дни - 1

таблетка вечером с ужином до купирования атаки. НПВП (ингибиторы ЦОГ-2

(Нимесулид 100 мг по 1 таблетке 2 раза в день после еды), после купирования острой

подагрической атаки - Аллопуринол 300 мг 1 таблетка 1 раз в сутки принимать до

нормализации уровня мочевой кислоты сыворотки крови.

5. Пациенту необходимо продолжить немедикаментозную терапию: соблюдение

рационального питания. Медикаментозная терапия: Колхицин, НПВП - отменить, так как

острая подагрическая атака была купирована. Вопрос о назначении

антигиперурикемических препаратов решить после контроля уровня мочевой кислоты

сыворотки крови.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 14 [K001995]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 41 года обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на повышение

температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании.

Анамнез: заболела остро, около недели назад - повысилась температура до 38°С, стала

беспокоить боль в горле при глотании. Принимала жаропонижающие с положительным

эффектом - температура снизилась до 37°С, однако боль в горле продолжала беспокоить.

Сопутствующие заболевания: наблюдается у ревматолога с диагнозом «первичный

остеоартрит, локальная форма с поражением правого коленного суставаª. Принимает

диклофенак 75 мг 2 раза в день per os.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Температура тела 38°С. Кожные

покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет, при осмотре

правого коленного сустава видимых внешних изменений не выявляется, определяется

умеренное ограничение объѐма активных и пассивных движений в суставе. При осмотре

ротоглотки отмечается гиперемия, отѐчность глоточных миндалин (больше справа),

множественные гнойные фолликулы, налѐтов нет. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с

обеих сторон до 1,5 см, плотные, умеренно болезненные, не спаяны между собой и

окружающими тканями. Дыхание в лѐгких везикулярное, проводится во все отделы, ЧД -

20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=90 ударов в

минуту. АД=100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень,

селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии

нет. Стул регулярный, оформленный.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Назначьте лечение.

4. Назначьте обследование, обоснуйте.

5. На фоне проводимой терапии улучшения не наблюдалось, пациентка пришла на

повторный амбулаторный прием к терапевту. Получен результат общего анализа крови:

гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 3,8x1012/л, ЦП 0,93, ретикулоциты - 0,8‰ ,

тромбоциты - 190х109/л, лейкоциты - 1,0х109/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные -

10%, эозинофилы - 0%, базофилы - 0%, моноциты - 3%, лимфоциты - 86%, СОЭ - 23

мм/ч. Поставьте диагноз. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001995

1. Фолликулярная ангина.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб (повышение температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании);

- анамнеза (острое начало заболевания с лихорадкой, симптомами интоксикации и

местными симптомами - боли в горле при глотании);

- данных объективного исследования (поражение глоточных миндалин: гиперемия,

отѐчность (больше справа), множественные гнойные фолликулы; местная

лимфаденопатия: подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон до 1,5 см,

плотные, умеренно болезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями).

2. Дифтерия. Отличием дифтерии от ангины является наличие на миндалинах налѐта,

плотно прилегающего к тканям и трудно снимающегося шпателем. Диагноз

подтверждается бактериологическим исследованием мазков, взятых с миндалин.

Инфекционный мононуклеоз. При этом заболевании характерно наличие атипичных

мононуклеаров в крови, наличие генерализованной лимфаденопатии и

гепатоспленомегалии.

3. 1. Местная терапия: промывание миндалин, орошение ротоглотки антисептиками

(например, Гексетидин по 1 впрыскиванию утром и на ночь после еды), частое полоскание

горла антисептиками (например, Хлоргексидином).

2. Системное лечение:

- антибиотики широкого спектра:

1. первый ряд - ингибиторзащищѐнные пенициллины или цефалоспорины 2-3 поколения,

например, Амоксициллин/Клавуланат 875/125 мг 2 раза в день внутрь;

2. второй ряд - макролиды 2 или 3 поколения, например, Кларитромицин 500 мг 2 раза в

день внутрь;

- жаропонижающие при температуре тела > 38°С (например, Парацетамол 500 мг внутрь

не чаще 1 раза в 6 часов).

4. - Общий анализ крови (оценка воспалительной реакции, дифференциальный диагноз с

инфекционным мононуклеозом, с ангиной на фоне заболеваний крови);

- общий анализ мочи (для выявления такого осложнения ангины как гломерулонефрит);

- бактериологическое исследование мазка миндалин (для выделения возбудителя ангины и

дифференциальной диагностики с дифтерией).

5. Основной: иммунный (гаптеновый) агранулоцитоз, ассоциированный с приѐмом

Диклофенака.

Осложнения: фолликулярная ангина.

Сопутствующий: первичный остеоартрит, локальная форма с поражением правого

коленного сустава.

Больной требуется госпитализация в гематологическое отделение стационара.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 15 [K001996]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 50 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на повышение

температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой.

Анамнез: заболел остро, 3 дня назад повысилась температура до 38°С, отмечал общее

недомогание, слабость, озноб. Лекарств не принимал. Вчера присоединился кашель со

скудной светлой мокротой.

При осмотре: состояние больного средней тяжести. Температура тела 37,7°С. Кожные

покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет. Лимфоузлы не

увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, ослаблено в нижней половине правого

лѐгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии - притупление перкуторного

звука. ЧД - 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные.

ЧСС=100 ударов в минуту. АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при

пальпации. Печень, селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с

обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.

2. Назначьте обследование, обоснуйте.

3. Пациенту проведена рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекции - выявлены

инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого. Заключение:

правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначьте лечение.

4. Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось, мокрота стала

зелѐной, симптомы интоксикации усилились. Через 3 дня пациент явился на повторный

приѐм к врачу поликлиники. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 130

г/л, эритроциты - 4,2x1012/л, ЦП 0,91, ретикулоциты - 1,0%. тромбоциты - 220х109/л,

лейкоциты - 0,9х109/л, п/я - 2%, с/я - 8%, эозинофилы - 0%, базофилы - 0%, моноциты -

4%, лимфоциты - 86%, СОЭ - 30 мм/ч. Установите окончательный диагноз, обоснуйте

5. Дальнейшая тактика лечения пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001996

1. Диагноз: нетяжѐлая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Диагноз «правосторонней пневмонииª поставлен на основании:

жалоб (на повышение температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой

мокротой);

анамнеза (острое начало заболевания);

данных объективного исследования (дыхание ослаблено в нижней половине правого

лѐгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии - притупление перкуторного

звука).

Нетяжѐлая пневмония установлена ввиду отсутствия критериев тяжести.

Внебольничная пневмония установлена на основании начала заболевания амбулаторно, за

3 дня поступления в стационар.

2. Общий анализ крови (оценка воспалительной реакции);

общий анализ мокроты (оценка выраженности местного воспалительного ответа,

дифференциальная диагностика с аллергическими заболеваниями лѐгких);

бактериологическое исследование мокроты (для выделения возбудителя пневмонии);

рентгенография лѐгких в прямой и правой боковой проекции (для подтверждения наличия

инфильтративных изменений в правом лѐгком).

3. Постельный режим, обильное питье.

Антибиотики широкого спектра действия пенициллинового ряда (например,

Амоксициллин 500 мг 3 раза в день внутрь).

Муколитик (например, Амброксола гидрохлорид по 30 мг 3 раза в день внутрь).

Жаропонижающие при температуре тела > 38°С (например, Парацетамол 500 мг внутрь не

чаще 1 раза в 6 часов).

4. Диагноз: основной - агранулоцитоз. Осложнения: нетяжѐлая внебольничная

правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Диагноз «агранулоцитозª поставлен на основании данных общего анализа крови

(лейкопения, агранулоцитоз), а также с учѐтом наличия инфекционного осложнения -

нетяжѐлой внебольничной правосторонней нижнедолевой пневмонии.

Диагноз «пневмонияª поставлен на основании жалоб (на повышение температуры до

38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой):

- анамнеза (острое начало заболевания с лихорадкой, интоксикацией и влажным кашлем);

- данных объективного исследования (дыхание ослаблено в нижней половине правого

лѐгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии - притупление перкуторного

звука);

- изменений на рентгенограмме лѐгких (инфильтративные изменения в нижней доле

правого лѐгкого).

Пневмония внебольничная, так как возникла не в стационаре. Пневмония нетяжѐлая, так

как отсутствуют следующие критерии тяжѐлого течения: температура тела > 38,5°С, САД

< 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., поражение более 1 доли лѐгкого, наличие лѐгочных

осложнений пневмонии, ЧД > 30 в минуту, paO2 < 60 мм рт. ст., нарушение сознания,

сепсис. Лейкопения в данном примере первична и связана с агранулоцитозом, а не с

тяжестью пневмонии.

5. Больной требуется госпитализация в гематологическое отделение стационара.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 16 [K001997] задачу

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 35 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на эпизоды внезапно

возникающего головокружения при интенсивной физической нагрузке, эпизод

кратковременной потери сознания.

Анамнез: ранее у врачей не наблюдался, хронические заболевания отрицает. Считает себя

больным в течение 2 месяцев, когда впервые появились эпизоды головокружения.

Накануне вечером после интенсивной нагрузки (переносил мебель) был эпизод

кратковременной потери сознания. К врачу не обращался.

Наследственность: отец - внезапная смерть в 43 года.

При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые

обычной окраски, высыпаний нет. Периферических отѐков нет. Периферические

лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет, ЧД - 14 в мин.

Верхушечный толчок усилен, концентрический. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=60

уд в минуту. В области верхушки и вдоль левого края грудины выслушивается

интенсивный систолический шум. АД=120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный

при пальпации. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул оформленный. Симптом

поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пациенту снята ЭКГ - ритм синусовый, правильный, ЧСС - 64 в мин. Отклонение ЭОС

влево. RV6>RV5>RV4. Индекс Соколова-Лайона 45 мм.

Вопросы:

1. Предложите план обследования пациента, обоснуйте.

2. Пациенту проведено обследование: ЭХОКГ - полости сердца не расширены, ФВ 56%.

Толщина задней стенки ЛЖ - 13 мм, толщина межжелудочковой перегородки - 18 мм,

индекс массы миокарда - 132 г/м2. Ваши дальнейшие действия для постановки диагноза?

Обоснуйте свой выбор

3. По результатам самостоятельного контроля АД и СМАД у пациента регистрируются

нормальные значения АД. По результатам лабораторно-инструментального обследования

не выявлено поражение других органов-мишеней, факторов риска нет. Поставьте

окончательный диагноз.

4. Обоснуйте диагноз.

5. Назначьте терапию, дайте рекомендации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001997

1. Учитывая наличие у пациента признаков гипертрофии миокарда левого желудочка,

жалобы на головокружение при нагрузке и эпизод синкопе, требуется дообследование:

ЭХОКГ - для оценки выраженности ГЛЖ и выявления обструкции выносящего тракта ЛЖ

(ОВТЛЖ), оценка глобальной сократимости ЛЖ, наличия диастолической дисфункции

ЛЖ; суточное ЭКГ-мониторирование для исключения нарушений ритма/проводимости,

которые могли быть причиной синкопе. Выявление ишемии миокарда, которая часто

бывает при ГЛЖ; общий анализ крови - для выявления анемии; консультация невролога -

исключение неврологических причин синкопе.

2. У пациента без предшествующего сердечно-сосудистого анамнеза наблюдается

выраженная гипертрофия ЛЖ с ОВТЛЖ по данным ЭХОКГ. Требуется исключить

наличие латентно протекающей артериальной гипертензии, с этой целью показано

проведение самоконтроля АД, суточного мониторирования АД (СМАД), скрининг на

наличие факторов риска (биохимия крови: глюкоза крови, липидный профиль),

обследование на наличие поражения других органов-мишеней (УЗИ сосудистой стенки

магистральных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа, определение

скорости пульсовой волны, лодыжечно-плечевого индекса; измерение креатинина в крови,

подсчѐт СКФ по CKD-EPI или MDRD, определение суточной альбуминурии, отношение

альбумин/креатинин в моче).

3. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) с обструкций выносящего тракта ЛЖ.

4. Диагноз поставлен на основании:

- жалоб на головокружение при физических нагрузках, эпизода синкопе (синдром малого

выброса);

- анамнеза (отсутствие сердечно-сосудистой патологии в прошлом, в т. ч. пороков сердца

и артериальной гипертензии; наличие эпизодов головокружения и синкопе при

физической нагрузке; указание на отягощѐнную наследственность также может быть

связано с данным заболеванием (внезапная смерть отца в молодом возрасте);

- данных объективного статуса (верхушечный толчок усилен, концентрический;

интенсивный систолический шум в области верхушки и вдоль левого края грудины).

- данных инструментального исследования (ГЛЖ на ЭКГ, ГЛЖ с обструкцией выходного

тракта ЛЖ на ЭХОКГ).

5. Рекомендуется ограничить физическую нагрузку, динамическое наблюдение у

кардиолога. Пациента необходимо предупредить о противопоказании приѐма нитратов,

Дигоксина, антиаритмиков IC класса.

В качестве первой линии терапии для уменьшения симптоматики у пациентов с

обструкцией выходного тракта ЛЖ показаны бета-адреноблокаторы без

вазодилатирующего действия, например, Бисопролол в начальной дозе 2,5 мг 1 раза в день

внутрь длительно.

Показана консультация кардиохирурга.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 17 [K001998]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 45 лет обратилась к врачу с жалобами на изжогу, отрыжку кислым,

усиливающиеся в горизонтальном положении после приѐма пищи и при наклоне вперед.

Данные симптомы появились около трѐх месяцев назад, по поводу чего ранее не

обследовалась, лекарственных препаратов не принимала. Курит по 10 сигарет в день,

алкоголь употребляет в минимальных количествах.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ=31 кг/м2. Кожные

покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны

сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС - 72 уд. в мин., АД

- 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень

и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области

отрицательный.

В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений не выявлено. ЭКГ -

синусовый ритм, ЧСС=70 уд. в мин, горизонтальное положение электрической оси сердца,

вариант нормы.

Проведена ЭГДС, при которой выявлены множественные участки гиперемии слизистой

оболочки и отдельные несливающиеся эрозии дистального отдела пищевода размером до

5 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите группы лекарственных препаратов и 1- 2 их представителей в составе

комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.

5. Какие рекомендации по изменению образа жизни необходимо дать пациентке?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001998

1. Основное заболевание: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эрозивно-язвенный

рефлюкс-эзофагит.

Фоновое заболевание: ожирение 1 ст.

2. Диагноз «гастроэзофагеально-рефлюксная болезньª установлен на основании жалоб

больной на изжогу, отрыжку кислым, усиливающиеся в горизонтальном положении после

приѐма пищи и при наклоне вперѐд.

Диагноз «эрозивно-язвенный рефлюкс эзофагитª установлен на основании данных ЭГДС

(наличие множественных участков гиперемии слизистой оболочки и отдельных

несливающихся эрозий дистального отдела пищевода).

Диагноз «ожирениеª уставлен на основании данных осмотра (наличие ИМТ - более 30

кг/м2), 1 стадия ожирения установлена в связи со значением ИМТ - 31 кг/м2.

3. Суточная внутрипищеводная рН-метрия (для определения количества и длительности

рефлюксов за сутки, значения рН); рентгенологическое исследование пищевода, желудка

(для выявления патологических изменений пищевода, грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы); тесты на определение наличия helicobacter pilori; манометрическое

исследование пищеводных сфинктеров (для определения их тонуса).

4. Антациды (Алюминия фосфат) для подавления кислотного рефлюкса. Ингибиторы

протонной помпы (ИПП) (любой - Омепразол, Пантопразол, Рабепразол, Эзомепразол,

Лансопразол) для подавления синтеза соляной кислоты. Прокинетики для стимуляции

моторики желудочно-кишечного тракта, восстановления нормального физиологического

состояния пищевода (Итоприда гидрохлорид).

5. Соблюдение диеты (исключить большие объѐмы пищи, еѐ приѐм быстрыми темпами,

приѐм пищи с пониженным содержанием жиров и повышенным содержанием белков,

избегать приѐм продуктов, вызывающих раздражающее действие на слизистую оболочку

желудка).

Отказ от курения.

Снижение массы тела.

Не принимать горизонтальное положение в течение 1,5 часа после еды.

Не принимать пищу менее, чем за 3 часа до сна.

Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление (избегать тесной одежды,

ношения тяжестей, напряжения брюшного пресса).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 18 [K002000]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Ш. 45 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на слабость,

головокружение, выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи.

Анамнез: считает себя больной в течение 3-х месяцев, когда впервые появились жалобы

на слабость, головокружение. К врачу не обращалась. В дальнейшем симптомы стали

нарастать, стали выпадать волосы, появилась ломкость ногтей, сухость кожи.

Сопутствующие заболевания: страдает меноррагией - месячные обильные, затяжные, по

7-10 дней каждые 28 дней.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные,

сухие, высыпаний нет. Ногти с выраженной продольной исчерченностью,

«ложкообразныеª. Диффузная алопеция. Периферических отѐков нет. Периферические

лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет, ЧД - 21 в мин.

Тоны сердца ритмичные, ослабление I и II тона сердца во всех точках аускультации.

ЧСС=90 уд в минуту. АД=100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при

пальпации. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул оформленный. Симптом

поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Через 2 дня пациентка пришла на повторный прием с результатами анализов:

клинический анализ крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты - 1,12x1012/л. MCV 75 фл,

MCH 22 пг, ретикулоциты - 0,9%, тромбоциты - 226х109/л, лейкоциты - 4,9х109/л,

палочкоядерные - 4% , сегментоядерные - 51%, моноциты - 0,10x109/л, лимфоциты -

1,7x109/л, СОЭ - 36 мм/ч. Сывороточное железо 4,2 мкмоль/л, ОЖСС 82 мкмоль/л,

коэффициент насыщения трансферрина 23,5%, АЧТВ 26 с, ПТВ 14 с, фибриноген 3,1 г/л.

Консультация гинеколога назначена на следующий день. Назначьте лечение.

5. Через 2 месяца регулярной терапии железосодержащим препаратом пациентка сдала

повторный анализ крови: клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты -

4,2x1012/л. MCV 82 фл, MCH 28 пг, ретикулоциты - 1,2%. тромбоциты - 260х109/л,

лейкоциты - 5,2х109/л , палочкоядерные- 6% , сегментоядерные- 55%, моноциты -

0,10x109/л, лимфоциты - 1,4x109/л, СОЭ - 17 мм/ч. Пациентка также наблюдается у

гинеколога, принимает терапию по поводу меноррагий, отмечает нормализацию

месячных. Охарактеризуйте изменения в анализах. Ваши дальнейшие действия?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002000

1. Железодефицитная анемия.

2. Диагноз «железодефицитная анемияª поставлен на основании:

- жалоб (слабость, головокружение, что соответствует анемическому синдрому;

выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи - сидеропенический синдром);

- анамнеза (постепенное развитие анемического и сидеропенического синдрома; наличие в

анамнезе меноррагий, которые могут быть причиной повышенной потери железа);

- данных объективного исследования (бледность и сухость кожи, диффузная алопеция,

характерные изменения ногтей: продольная исчерченность, «ложкообразнаяª форма).

3. Пациенту рекомендованы общий анализ крови (для выявления анемии и определение еѐ

тяжести), исследование крови - сывороточное железо, ОЖСС, процент насыщения

трансферрина железом (для подтверждения железодефицита), коагулограмма: АЧТВ,

ПТВ, фибриноген (скрининг нарушений свѐртывания крови), консультация врача-

гинеколога (для выявления причины и подбора адекватной терапии меноррагий).

4. У пациентки - гипохромная микроцитарная анемия лѐгкой степени (снижен гемоглобин,

низкий MCV и MCH). Наблюдается железодефицит (снижено содержание сывороточного

железа, коэффициента насыщения трансферрином, повышение ОЖСС). Показатели

коагулограммы в пределах нормы.

Терапия основывается на назначении железосодержащих препаратов, например,

полимальтозный комплекс гидроокиси железа (III) (Мальтофер) 100 мг 2 раза в день

внутрь. Необходимым условием терапии является воздействие на причину заболевания,

пациентке рекомендовано обратиться к гинекологу.

5. Гемоглобин крови нормализовался, следует продолжить приѐм препарата железа в

сниженной дозировке (100 мг 1 раз в день внутрь) в течение 2 месяцев для восполнения

депо железа в организме. Сдать планово повторный анализ крови через 2 месяца.

Наблюдение у гинеколога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 19 [K002001]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 65 лет поступила с жалобами на боли в поясничной области справа,

иррадиирующие в правую часть живота, приступообразные, длящиеся до 2-3 часов,

средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого

количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приѐма

спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол) и в покое. Болям сопутствуют

головная боль, сухость во рту.

Считает себя больной около 4-5 дней, когда впервые появились острые приступообразные

боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу

мочеточника, средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в последние

несколько дней принимала большое количество жидкости. Боли усиливались при

движении, физической нагрузке. Болям сопутствовали головная боль, сухость во рту. Для

купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин с улучшением. В течение

последующих трѐх дней интенсивность болевых ощущений и длительность приступов

возросли, в связи с чем обратилась к врачу.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски и влажности,

отѐков нет. В лѐгких хрипов нет. АД - 130/85 мм.рт.ст. ЧСС - 79 в минуту, ритмичный.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание не затруднено. Симптом

поколачивания слабоположительный справа. Пальпация мочеточников болезненная

справа.

В анализах: лейкоциты 10,8х109/л, гемоглобин 120 г/л, СОЭ 17 мм/ч, креатинин 105

мкмоль/л, в моче присутствуют оксалаты. Обзорная рентгенография органов брюшной

полости и малого таза: в просвете малого таза справа однородная тень, - конкремент

верхней трети мочеточника.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Ваша дальнейшая тактика ведения больной.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002001

1. Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика

справа.

2. Мочекаменная болезнь установлена на основании жалоб больного (на боли в

поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота, приступообразные,

длящиеся до 2-3 часов, средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после

употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие

после приѐма спазмолитиков и анальгетиков); анамнеза (возникновение болей после

употребления большого количества жидкости); данных осмотра (симптом поколачивания

слабо положителен справа, умеренная болезненность при пальпации в правом подреберье,

по ходу правого мочеточника; зоны кожной гиперестезии в правых отделах живота);

данных рентгенографии (конкремент верхней трети мочеточника); общего анализ мочи

(наличие солей оксалатов); данных общего анализа крови (лейкоцитоз).

Камень мочеточника и локализация в верхней трети мочеточника установлены на

основании данных обзорной рентгенографии органов брюшной полости и малого таза (в

просвете малого таза конкремент верхней трети мочеточника).

Почечная колика и еѐ локализация справа установлены на основании жалоб на боли в

поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота), данных обзорной

рентгенографии органов брюшной полости и малого таза (в просвете малого таза

конкремент верхней трети мочеточника).

3. В обязательном порядке выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое

позволяет оценить размеры, положение, подвижность почек, оценить размеры паренхимы,

определить наличие и степень расширения чашечно-лоханочной системы, выявить камни

и определить его размеры.

С целью выявления рентгеннегативных камней и определения проходимости мочевых

путей выполняется экскреторная урография.

С целью более точной диагностики и определения тактики лечения выполняется

компьютерная томография, позволяющая уточнить локализацию камня, его плотность,

состояние почек и мочевых путей.

4. 1. Печѐночная колика при остром холецистите отличается первичной локализацией

боли в правом подреберье и последующим распространением по всему животу. Боль чаще

возникает спустя 2-3 часа после употребления жирной и жареной пищи, отдаѐт в правую

подключичную ямку, в шею, в спину, сопровождается тошнотой, рвотой, пожелтением

склер и кожи, усиливается при надавливании на живот в области подреберья.

2. Боль при остром аппендиците появляется в правом подреберье, переходит на центр

живота и затем в правую подвздошную область. Живот вздувается, отмечается тошнота и

рвота. Больной лежит на правом боку, поджав ноги к животу, движение усиливает боль.

Если при мочекаменной болезни лаборатория выявляет некоторое увеличение лейкоцитов

в крови, при аппендиците отмечается выраженный лейкоцитоз.

3. Симптомы почечной колики у женщин могут напоминать аднексит. Однако при

женских заболеваниях боль редко возникает внезапно, носит постоянный характер,

охватывает низ живота, отдаѐт в прямую кишку, вызывая ощущение переполнения,

повышается температура тела, отмечается слабость, недомогание. Уточнить диагноз

помогает влагалищное исследование.

4. Для острого панкреатита типичны опоясывающие боли, распространяющиеся от

подложечной области влево на спину. Отмечается тошнота и рвота, температура тела

остаѐтся нормальной, в крови и моче повышается количество ферментов-трансаминаз.

5. Во время почечной колики применяют спазмолитики, НПВС.

Вне обострения: медикаментозное разрушение камней в зависимости от химического

состава камня: для коррекции нарушений пуринового обмена и при уратных камнях

применяют ингибиторы ксантиноксидазы - 1 месяц (эффективность - 92%); урикуретики -

1-3 месяца; цитратные смеси - 1-6 месяцев. Суточный приѐм жидкости при этой форме

МКБ желателен в количестве не менее 2-2,5 л. Критерий эффективности лечения:

снижение или нормализация сывороточной концентрации и/или суточной почечной

экскреции мочевой кислоты.

При гиперурикурии применяют ингибиторы ксантиноксидазы - 1 курс лечения в течение

месяца (эффективность - 80%) или урикуретики + цитратные смеси: 1 курс лечения - от 1

до 3 месяцев (эффективность - 90%). Критерий эффективности: снижение сывороточной

концентрации мочевой кислоты, повышение pH мочи до диапазона 6,2-6,8

(подщелачивание мочи). При применении цитратных смесей назначают 1 курс лечения

продолжительностью от 1 до 3 месяцев (эффективность - 96%). Критерий эффективности:

повышение рН мочи до диапазона 6,2-6,8 (подщелачивание мочи).

При показателях рН мочи ниже 5,8, кристаллурии мочевой кислоты или уратов назначают

цитратные смеси под контролем общего анализа мочи: длительность курса (1-6 месяцев)

устанавливается индивидуально (эффективность - 100%). Критерий эффективности:

повышение рН мочи до 6,2-6,8 (подщелачивание мочи).

С целью литолиза мочекислых камней в почках назначают цитратные смеси на 1-3-6

месяцев (эффективность - 83-99%) либо урикуретики в сочетании с цитратными смесями в

течение 1-3 месяцев (эффективность - 83-99%). Критерий эффективности: частичный или

полный литолиз.

Для коррекции нарушений щавелево-кислого обмена и при кальцийоксалатных камнях

применяют витамины группы В, тиазиды, дифосфонаты, окись магния, цитратные смеси.

Суточный приѐм жидкости - не менее 2-2,5 л. Диета предусматривает ограничение

употребления молока, сыра, шоколада, щавеля, салата, черной смородины, клубники,

крепкого чая, какао. При гипероксалурии, при кристаллурии оксалатов назначают

витамин В6 по 0,02 г 3 раза в день перорально в течение месяца (эффективность - 86%);

окись магния по 0,3 г 3 раза в день в течение месяца (эффективность - 82%). Критерий

эффективности: снижение или нормализация суточной почечной экскреции оксалатов.

При гиперкальциурии назначают тиазиды, курс лечения - 1 месяц (эффективность - 100%)

либо дифосфонаты (ксидифон), курс лечения - 1 месяц (эффективность - 60%). Критерий

эффективности: снижение или нормализация суточной экскреции общего кальция,

снижение степени кристаллурии оксалатов. Для коррекции нарушений обмена веществ

при кальцийфосфатных камнях применяют дифосфонаты, мочегонные,

антиазотемические, противовоспалительные, камнеизгоняющие средства и препараты

растительного происхождения, средства коррекции кислотного равновесия. Диета

предусматривает ограничение употребления молока, сыра, рыбных продуктов. Если при

этом имеется гиперкальциурия, применяют дифосфонаты, курс лечения - 1 месяц

(эффективность - 45-50%).

Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фосфатов. При

кристаллурии фосфатов эффективны мочегонные и противовоспалительные средства, а

также препараты растительного происхождения, курс лечения 1-3 месяца (эффективность

- 40-45%). Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фосфатов.

С целью коррекции нарушений обмена веществ при цистиновых камнях суточный прием

жидкости должен составлять не менее 3 л. Применяют цитратные смеси, курс лечения - 1-

6 месяцев (эффективность - 60%). Критерий эффективности - уменьшение кристаллурии

цистина.

Механические способы разрушения камней: ударно-волновая литотрипсия, УВЛ -

литотрипсия является предпочтительным методом лечения многих пациентов, которым

для отхождения камней требуется медицинская помощь. В особенности литотрипсия

рекомендуется пациентам с конкрементами, локализованными в почке или

проксимальных (верхних) отделах мочеточника.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 20 [K002002]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 75 лет 21.05.2016 обратилась к врачу с жалобами на сердцебиение.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациентка перенесла острый нижний инфаркт

миокарда с подъемом сегмента ST; пациентке была выполнена коронарография - выявлен

стеноз огибающей ветви 85%, (ПМЖВ стеноз 45%, ОВ 45%), в связи с чем проводились

трансбаллонная ангиопластика и стентирование ПКА стентом с лекарственным

покрытием. В течение трех лет у пациентки верифицирована постоянная форма

фибрилляции предсердий. У пациентки в анамнезе были 2 попытки восстановления ритма

с помощью электроимпульсной терапии, которые оказались неуспешными.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В

лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС -

140 уд. в мин., пульс - 110 уд. в мин. АД - 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации

безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: общий холестерин - 4,8 ммоль/л, ТГ - 2,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,1 ммоль/л;

ХС-ЛПНП - 3,2 ммоль/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз пациентки.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Перечислите группы препаратов, сроки их применения, которые должны быть

рекомендованы для приема пациентке. Обоснуйте их применение

5. Учитывая жалобы пациентки на сердцебиение, несмотря на прием препаратов,

перечисленных в прошлом вопросе, какова дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш

выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002002

1. Основной: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных сосудов.

ТЛАП и стентирование ПКА от 21.02.2016 г.

Фон: дислипидемия IIб типа.

Осложнения: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма.

2. Диагноз «ИБСª выставлен в связи с наличием у пациентки в анамнезе инфаркта

миокарда.

Диагноз «постинфарктный кардиосклерозª выставлен учитывая сроки после инфаркта

миокарда (более 28 дней).

Дислипидемия IIб тип по Фредриксону выставлена в связи с повышением уровня общего

холестерина, триглицеридов (целевой уровень <1,7), ЛПНП (целевой уровень <1,8),

Диагноз «фибрилляции предсердийª выставлен, так как у пациентки в течение 3 лет на

ЭКГ регистрируется фибрилляция предсердий.

Постоянная форма фибрилляции предсердий выставлена в связи с наличием в течение 3

лет фибрилляции предсердий, неуспешными попытками восстановления ритма.

3. ХМ-ЭКГ (контроль ЧСС);

ЭХО-КГ (сократимость миокарда ЛЖ, размеры полостей, состояние клапанного аппарата,

внутриполостной тромбоз);

определение гормонов щитовидной железы (оценить функцию щитовидной железы -

поиск этиологии ФП)

4. 1. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (предотвращение

ремоделирования сердца, улучшение прогноза, уменьшение смертности) постоянно.

2. Статины в высоких дозах (снижение уровня холестирина - замедление атеросклероза)

постоянно.

3. Бета-адреноблокаторы (уменьшение ЧСС, снижение потребности миокарда в

кислороде, улучшение перфузии миокарда за счѐт удлинения диастолы) постоянно.

4. Тройная антитромботическая терапия: ацетилсалициловая кислота + блокатор Р2Y12

рецепторов + пероральный антикоагулянт (до 6 месяцев после инфаркта миокарда

тройная, год двойная, далее монотерапия пероральным антикоагулянтом), при высоком

риске кровотечений тройная терапия уменьшена до 1 месяца (цель - профилактика

тромбозов).

5. В случае недостаточной дозировки бета-блокаторов - увеличить дозировку. При

сниженной ФВ - к терапии может быть добавлен Дигоксин. При отсутствии признаков

сердечной недостаточности возможен приѐм препаратов из группы антагонистов кальция

недигидропиридинового ряда. При отсутствии поражения щитовидной железы и других

противопоказаний к терапии может быть добавлен Амиодарон в дозировке 200 мг (для

контроля частоты, но не контроля ритма).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 21 [K002003]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 68 лет 18.04.2016 обратился к врачу с жалобами на головную боль,

головокружение, мелькание мушек перед глазами.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациент перенес острый нижний инфаркт

миокарда с подъѐмом сегмента ST; пациенту была выполнена коронарография - выявлен

стеноз правой коронарной артерии 90%, (ПМЖВ стеноз 35%, ОВ 30%), в связи с чем

проводилась трансбаллонная ангиопластика и стентирование ПКА стентом с

лекарственным покрытием.

Из анамнеза известно, что в течение длительного времени страдает артериальной

гипертензией с максимальным повышением цифр артериального давления до 210/110 мм

рт. ст, хорошее самочувствие при артериальном давлении 120/70 мм рт. ст.

Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10 сигарет в день.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, гиперемированы. В

лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 70

уд.в мин., АД - 190/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех

отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный.

В анализах: общий холестерин - 5,4 ммоль/л, ТГ - 1,6 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,1 ммоль/л;

ХС-ЛПНП - 3,6 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Перечислите группы препаратов и сроки их применения, которые должны быть

рекомендованы на постоянный прием пациенту. Обоснуйте их применение

5. Через 2 месяца у пациента появились жалобы на сердцебиение, к врачам не обращался.

В течение 5 дней данные жалобы сохранялись, в связи с чем вызвал скорую медицинскую

помощь. На ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий. Какова Ваша дальнейшая

лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002003

1. Основной: ИБС.

Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных сосудов. ТЛАП и

стентирование ПКА от 18.01.2016 г.

Фон: артериальная гипертензия III стадии, III степени, риск ССО4. Дислипидемия IIа ст.

Табакокурение.

Осложнения: гипертонический криз от 18.04.2016 г.

2. Диагноз «ИБСª выставлен в связи с наличием у пациента в анамнезе инфаркта

миокарда.

Диагноз «постинфарктный кардиосклерозª выставлен, учитывая сроки после инфаркта

миокарда (более 28 дней).

Дислипидемия IIа тип по Фредриксону выставлена в связи с повышением уровня общего

холестерина, ЛПНП (целевой уровень <1,8), при нормальном уровне триглицеридов

(целевой уровень <1,7),

Диагноз «артериальная гипертония (АГ)ª установлен на основании жалоб больного на

повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение многих

лет).

Степень АГ установлена на основании цифр АД, измеренных во время приѐма.

Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца).

Степень риска ССО поставлена на основании наличия ассоциированного клинического

состояния и степени артериальной гипертензии.

Диагноз «гипертонический кризª установлен на основании появления вегетативных

расстройств на фоне высоких цифр артериального давления.

3. ЭКГ (гипертрофия миокарда ЛЖ, признаки рубцовых изменений миокарда:

патологический зубец Q, QS, отрицательный зубец Т).

ЭХО-КГ (сократимость миокарда ЛЖ, размеры полостей, состояние клапанного аппарата,

внутриполостной тромбоз).

Суточное мониторирование АД (оценка стабильности повышения АД, суточного профиля

АД).

Консультация врача-окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия

гипертонической офтальмопатии.

Консультация врача-невролога для исключения гипертонической энцефалопатии.

УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.

4. 1. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (предотвращение

ремоделирования сердца, коррекция артериальной гипертензии, улучшение прогноза,

уменьшение смертности) постоянно.

2. Статины в высоких дозах (снижение уровня холестирина-замедление атеросклероза)

постоянно.

3. Бета-адреноблокаторы (уменьшение ЧСС, снижение потребности миокарда в

кислороде, улучшение перфузии миокарда за счѐт удлинения диастолы) постоянно.

4. Двойная антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота + блокатор Р2Y12

рецепторов до 18.01.2017 г., затем монотерапия ацетилсалициловой кислоты постоянно

(цель - профилактика тромбозов).

5. Учитывая сроки фибрилляции предсердий (больше 48 часов), восстановление ритма

пациенту в данный момент не показано. Должна быть назначена антикоагулятная терапия

в течение 3 недель с последующим решением вопроса о восстановлении ритма.

(Альтернатива: проведение ЧП-ЭХОКГ, в случае отсутствия тромбов в полостях сердца,

ушке левого предсердия возможно восстановление ритма).

Учитывая наличие фибрилляции предсердий, высокого риска тромбозов и высокого риска

кровотечения пациенту показано проведение до 18.01.2017 г. двойной

антитромботической терапии: антикоагулянт + антиагрегант (Аспирин или блокатор

Р2Y12 рецепторов), далее монотерапия антикоагулянтом.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 22 [K002005]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Н. 52 лет, водитель, обратился к врачу с жалобами на приступообразные боли за

грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, возникающие во время быстрой ходьбы,

интенсивной физической нагрузке, сопровождающиеся чувством страха, купирующиеся в

покое. Считает себя больным в течение двух месяцев, лечился у невролога с диагнозом

межреберная невралгияª. Принимал анальгин, диклофенак, физиотерапевтические

процедуры - без эффекта.

Из анамнеза известно, что около 5 лет страдает артериальной гипертензией с

максимальным повышением цифр АД до 175/100 мм рт.ст., постоянную

антигипертензивную терапию не получает.

Наследственность: отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда в возрасте до 55 лет.

Вредные привычки: курит в течение 20 лет по 20 сигарет в сутки; алкоголь умеренно

употребляет.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост 170 см, вес 98 кг. ИМТ -

33,91 кг/м2. Гиперстеническое телосложение. Кожные покровы и видимые слизистые

обычной окраски. Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное,

проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно над поверхностью лѐгких ясный

лѐгочный звук. ЧДД - 17 в мин. Аускультативно: на верхушке сердца ослабление I тона,

над аортой - акцент II тона. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 170/100 мм рт.ст.

ЧСС - 88 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень

не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Физиологические отправления в норме.

В анализах: общий холестерин - 5,6 ммоль/л, ТГ - 2,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,9 ммоль/л,

ХС-ЛПНП - 3,57 ммоль/л; креатинин - 89 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 84

мл/мин.

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС - 88 уд/мин. Гипертрофия миокарда левого

желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы лекарственных препаратов необходимо назначить пациенту? Обоснуйте

свой выбор.

5. На стресс-ЭХО-КГ выявлено ухудшение сократимости в 4 сегментах. Ваша дальнейшая

тактика ведения больного?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002005

1. Основной: ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК.

Фон: артериальная гипертензия 3 степени, риск ССО очень высокий. Ожирение 1 степени.

Дислипидемия 2b типа.

2. Диагноз «ИБС, стенокардия напряженияª установлен на основании типичного болевого

синдрома (приступообразные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку),

связь боли с физической нагрузкой (возникают во время быстрой ходьбы), исчезновение

боли после прекращения нагрузки (купируются в покое).

Функциональный класс стенокардии установлен на основании возникновении приступов

стенокардии при интенсивной физической нагрузке, быстрой ходьбе.

Диагноз «артериальная гипертензияª установлен на основании данных анамнеза

(повышение АД в течение 5 лет), наличие повышенного уровня АД при осмотре.

Степень АГ 3 установлена на цифрах АД, измеренных на момент осмотра (170/100 мм рт.

ст.).

Степень риска ССО поставлена на основании наличия факторов риска (дислипидемия,

артериальная гипертензия, ожирение, курение).

Диагноз «дислипидемия 2b типаª установлен на основании повышения концентраций

ЛПНП, холестерина, триглицеридов.

Диагноз «ожирениеª установлен на основании повышения ИМТ более 30 кг/м2.

Степень ожирения 1 установлена на основании значения ИМП 33,91 кг/м2.

3. Пациенту рекомендовано проведение трансторакальной ЭХО-КГ в покое (для

определения сократимости миокарда, определения состояния клапанного аппарата,

размеров полостей сердца), СМ-ЭКГ.

4. Бета-адреноблокаторы (за счѐт блокады бета-адренорецепторов в сердце они

предотвращают кардиотоксическое действие катехоламинов, снижают ЧСС, сократимость

и АД, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде).

Блокаторы кальциевых каналов: воздействие на гладкомышечные клетки сосудов

приводит к расширению сосудов и уменьшению ОПСС, что обеспечивает снижение АД;

расширение коронарных артерий обусловливает антиангинальное действие БКК;

вызывают дозозависимое снижение сократимости миокарда (отрицательный инотропный

эффект), что сопровождается антигипертензивным и антиангинальным действием

(снижение потребности миокарда в кислороде).

Нитраты, проникая в гладкомышечные клетки, служат источником оксида азота, который

способствует расслаблению гладкомышечных клеток сосудов независимо от способности

клеток эндотелия вырабатывать эндогенный оксид азота. Нитраты способствуют

расширению коронарных артерий и артериол, что приводит к улучшению кровоснабжения

субэндокардиальных слоѐв миокарда и увеличению коллатерального кровотока;

воздействуют на сосуды большого круга кровобращения, вызывая расширение как

периферических венозных сосудов, депонирующих кровь, так и артериол, соответственно

уменьшаются преднагрузка, постнагрузка и напряжение стенок желудочков сердца, что

приводит к снижению потребности миокарда в кислороде).

Антигреганты (препятствуют тромбообразованию за счѐт угнетения функциональной

активности тромбоцитов).

Статины (снижение активности фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-

редуктазы сопровождается уменьшением внутриклеточного содержания холестерина (ХС)

в печѐночных клетках с увеличением количества рецепторов к ЛПНП на их поверхности,

которые распознают, связывают и выводят из кровотока ХС ЛПНП).

5. Ухудшение локальной сократимости миокарда при проведении стресс-эхокардиографии

с добутамином указывает на наличие ишемии миокарда. В связи с этим пациенту показано

проведение коронароангиографии с решением вопроса о возможности проведения

чрескожного коронарного вмешательства.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 23 [K002008]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Р. 55 лет, слесарь, обратился к терапевту с жалобами на сжимающие боли за

грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство, преимущественно возникающие

при быстрой ходьбе или при подъѐме по лестнице более чем на один пролет в обычном

темпе, купирующиеся приѐмом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально.

Из анамнеза известно, что впервые загрудинные боли возникли около двух лет назад, с тех

пор выраженного прогрессирования заболевания не отмечал.

Вредные привычки: курит в течение длительного времени по 2 пачки в сутки;

злоупотребляет алкоголем.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Рост

- 162 см, вес - 95 кг. ИМТ - 36,2 кг/м2. Гиперстеническое телосложение. Кожные

покровы и видимые слизистые физиологической окраски и обычной влажности.

Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, проводится во все отделы, хрипов

нет. ЧДД 18 в мин. При перкуссии определяется смещение левой границы относительной

тупости сердца влево на 0,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД - 130/80

мм рт.ст. ЧСС - 87 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех

отделах, увеличен в объеме за счѐт подкожно-жирового слоя. Печень не выступает из-под

края рѐберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Физиологические отправления в норме.

В анализах: общий холестерин - 6,2 ммоль/л, ТГ - 2,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,8 ммоль/л,

ХС-ЛПНП - 4,2 ммоль/л.

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС - 76 уд/мин. Отклонение ЭОС влево.

Гипертрофия левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте лечение и обоснуйте.

5. При проведении стресс-эхокардиографии выявлено ухудшение локальной сократимости

миокарда в 4 сегментах. Ваша тактика ведения?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002008

1. ИБС: стенокардия напряжения ФК3. Ожирение 2 степени. Дислипидемия IIb типа.

2. Диагноз «ИБС: стенокардии напряженияª установлен на основании типичного болевого

синдрома (сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство),

связь боли с физической нагрузкой (возникают во время быстрой ходьбы или при подъѐме

по лестнице на 2 пролѐта в обычном темпе), исчезновение боли после приѐма нитратов

(купируются приѐмом 1 таблетки Нитроглицерина сублингвально).

Принимая во внимание данные анамнеза, что приступы стенокардии с течением времени

не прогрессируют, также служит доказательством того, что у пациента стенокардия

напряжения.

Диагноз «дислипидемии 2b типаª установлен на основании повышения концентраций

ЛПНП и триглицеридов в липидном спектре крови.

На основании результатов ИМТ, равному 36,2 кг/м2, установлен диагноз ожирения 2

степени.

3. Пациенту рекомендовано проведение трансторакальной ЭХО-КГ, суточное

мониторирование ЭКГ.

4. 1) Бета-адреноблокаторы - за счѐт блокады бета1-адренорецепторов в сердце

предотвращают кардиотоксическое действие катехоламинов, снижают ЧСС, сократимость

и АД, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Улучшение

перфузии ишемизированных отделов миокарда при их назначении также обусловлено

удлинением диастолы и «обратным коронарным обкрадываниемª вследствие увеличения

сосудистого сопротивления в неишемизированных областях миокарда - например,

Бисопролол в стартовой дозе 2,5-5 мг в день.

2) Блокаторы медленных кальциевых каналов - воздействие на гладкомышечные клетки

сосудов приводит к расширению сосудов и уменьшению ОПСС, что обеспечивает

снижение АД; расширение коронарных артерий обусловливает антиангинальное действие

БКК; вызывают дозозависимое снижение сократимости миокарда (отрицательный

инотропный эффект), что сопровождается антигипертензивным и антиангинальным

действием (снижение потребности миокарда в кислороде) - например, Верапамил в

стартовой дозе 40 мг 3 раза в день или Амлодипин в стартовой дозе 5 мг в день.

3) Пролонгированные нитраты - проникая в гладкомышечные клетки, служат источником

оксида азота, который способствует расслаблению гладкомышечных клеток сосудов

независимо от способности клеток эндотелия вырабатывать эндогенный оксид азота.

Нитраты способствуют расширению коронарных артерий и артериол, что приводит к

улучшению кровоснабжения субэндокардиальных слоѐв миокарда и увеличению

коллатерального кровотока; воздействуют на сосуды большого круга кровообращения,

вызывая расширение как периферических венозных сосудов, депонирующих кровь, так и

артериол, соответственно уменьшаются преднагрузка, постнагрузка и напряжение стенок

желудочков сердца, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде) -

например, изосорбида мононитрат в стартовой дозе 10 мг 2 раза в день.

3) Антигреганты - препятствуют тромбообразованию за счет угнетения функциональной

активности тромбоцитов, например, ацетилсалициловая кислота 75 мг в день;

4) Статины - снижение активности фермента 3-гидрокси- 3- метилглутарил-коэнзим А-

редуктазы сопровождается уменьшением внутриклеточного содержания холестерина(ХС)

в печеночных клетках с увеличением количества рецепторов к ЛПНП на их поверхности,

которые распознают, связывают и выводят из кровотока ХС ЛПНП, например,

аторвастатин в стартовой дозе 10 мг в сутки.

5. Коронароангиография с решением вопроса о возможности проведения чрескожного

коронарного вмешательства, т. к. нарушение локальной сократимости миокарда при

проведении стресс-эхокардиографии указывает на нарушение перфузии миокарда.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 24 [K002011]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 24 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, повышение температуры

тела до 39,2°С, тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное мочеиспускание

в малых количествах.

Из анамнеза известно, что считает себя больной с 14 лет, когда впервые отметила

появление вышеуказанных жалоб, был диагностирован острый пиелонефрит, проведено

лечение.

В последующие 2 года неоднократные госпитализации с аналогичными жалобами,

выставлен диагноз хронического пиелонефрита. В 16 лет больной было предложено

санаторно-курортное лечение, которое дало положительные результаты.

Ухудшение состояния около 2-х недель назад, когда после переохлаждения появились

озноб, повышение температуры тела до 39°С, сильные приступообразные боли в

поясничной области, которые иррадиировали вниз живота, сопровождающиеся частым

болезненным мочеиспусканием.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см. Вес 64 кг.

Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное,

хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 70 уд.в мин., АД - 120/80 мм

рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка

не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа.

Частое болезненное мочеиспускание.

В анализах: лейкоциты 8,9х109/л, СОЭ 36 мм/час, мочевина 4,3 ммоль/л, креатинин 72,6

мкмоль/л, общий белок 46 г/л. СКФ 92 мл/мин/1,73м2.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1009, белок - 0,5, лейкоциты - вне поле зрения,

слизь, клетки плоского эпителия.

Обзорная и экскреторная урография - почки расположены обычно, теней конкрементов не

выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты, лоханка

атонична. Контуры почек неровные, снижено накопление контраста справа. Уродинамика

не нарушена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Предложите и обоснуйте тактику дальнейшего лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002011

1. Хронический первичный правосторонний пиелонефрит в фазе обострения,

рецидивирующая форма, без нарушения функции почек. ХБП 1 ст.

2. Диагноз «пиелонефритª установлен на основании жалоб (на слабость, повышение

температуры тела до 39,2°С, тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное

мочеиспускание в малых количествах); данные анамнеза (острый пиелонефрит, который

перешѐл в хроническую форму, его неоднократное обострение); данные осмотра

(положительный симптом поколачивания справа); данных анализов крови и мочи

(увеличение СОЭ в общем анализе крови и лейкоцитурия); данных экскреторной

урографии (деформация чашечно-лоханочной структуры и снижение накопления

контраста справа).

Первичный пиелонефрит установлен на основании отсутствия данных за какие-либо

патологические состояния мочевыводящих путей и почек, которые приводят к развитию

вторичного пиелонефрит (МКБ, стриктура мочеточника, беременность).

Хронический пиелонефрит и рецидивидующее течение установлены на основании данных

анамнеза (неоднократные рецидивы острого пиелонефрита с исходом в хронический

пиелонефрит).

На фазу обострения хронического пиелонефрита указывает повышение температуры тела,

лейкоцитоз в крови, повышение СРБ, большое количество лейкоцитов в моче. ХПБ 1

стадии установлена на основании уровня СКФ 92 мл/мин/1,73 м2, что соответствует 1

стадии ХБП.

3. Пациенту рекомендованы проведение посева мочи для выявления возбудителя

заболевания и чувствительности его к антибактериальной терапии; УЗИ почек для

определения размеров почек, наличие в них конкрементов; проба Реберга для определения

экскреторной функции почек.

4. С хроническим гломерулонефритом (характерно повышение АД, наличие в моче белка

в небольшом количестве, гиалиновых цилиндров, азотемии, снижение функции почек, не

характерна лейкоцитурия, бактерии в моче, лихорадка, лейкоцитоз).

С острым пиелонефритом (клиническая картина и данные анализов идентичны, однако

нет длительного анамнеза, заболевание протекает впервые, так же при хроническом

пиелонефрите в отличие от острого возможно снижение концентрационной способности

почек, повышение креатинина и азотистых шлаков).

С мочевой инфекцией (характерно дизурические расстройства, лейкоцитурия,

бактериурия, без признаков поражения почек (симптом покалачивания, изменения

размеров и функции почек по данным УЗИ и экскреторной урографии).

5. 1. Антибактериальная терапия - продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2

недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения

антибактериальных средств, переходя потом на приѐм внутрь. Из современных

препаратов применяются фторхинолоны (Таваник (Левофлоксацин) 250-500 мг 1 раз в

сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV поколение цефалоспоринов,

полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-

лактамазы: Цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), Цефазолин (1 г 3 раза в

сутки), Амоксициллин (0,5-1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки

внутрь), Ипипенем/Циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно),

Амоксициллин/Клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин; 1 г 3 раза в сутки

внутривенно, 0,25-0,5 г 3 раза в cутки внутрь), Ампициллин/Сульбактам (Сультасин).

Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале

лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5-3 мг/ кг в сутки), которые

потом могут быть снижены до поддерживающих (1-1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения

может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение

препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной).

2. Дезинтоксикационная терапия (NaCl 0,9% в/в капельно, раствор глюкозы 5% в/в

капельно).

3. Средства, улучшающие почечный кровоток (Трентал).

4. Спазмолитики (Но-шпа, Баралгин).

5. Антикогалунты (Гепарин).

6. Диета - ограничить острые, пряные, жареные, копчѐные продукты, приправы.

Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной пищи. Питьѐ

слабоминерализованных вод.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 25 [K002960]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 54 лет впервые обратился к врачу общей практики с целью диспансеризации. Он

отрицает наличие каких-либо хронических заболеваний и не принимает никаких

лекарственных средств. Его отец умер в возрасте 74 лет от острого инфаркта миокарда.

Его мать жива, ей в настоящее время 80 лет, получает лечение по поводу артериальной

гипертензии. У него есть младшие родные брат и сестра, в отношении которых он

утверждает, что они не страдают никакими хроническими заболеваниями. Пациент не

курит, не употребляет алкоголь, никогда не применял наркотические средства. Он ведет

малоподвижный образ жизни, работает финансовым советником, не занимается

физическими упражнениями.

При объективном физикальном исследовании не отмечается отклонений от нормы по всем

органам и системам. ЧСС - 80 ударов в минуту, АД - 127/82 мм.рт.ст., частота

дыхательных движений 18 в минуту. Рост 170 см, масса тела 86 кг, индекс массы тела

(ИМТ) 29,8 кг/м2, окружность талии 98 см.

Вопросы:

1. Какие дополнительные исследования в рамках первого этапа диспансеризации следует

провести данному пациенту (после опроса на выявление хронических неинфекционных

заболеваний и факторов риска их развития, антропометрии и измерения АД)?

2. Какие исследования необходимо провести для выявления суммарного сердечно-

сосудистого риска у данного пациента?

3. Какие исследования в рамках первого и второго этапов диспансеризации направлены на

скрининг онкопатологии у данного пациента?

4. По результатам дополнительных исследований в рамках первого этапа диспансеризации

у данного пациента уровень общего холестерина крови 3,4 ммоль/л, уровень глюкозы

крови 4,1 ммоль/л, ЭКГ без отклонений от нормы. Оцените, каков суммарный сердечно-

сосудистый риск для данного пациента (по SCORE)?

5. Какие рекомендации по изменению образа жизни Вы дадите пациенту?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002960

1. Определение уровней общего холестерина в крови, глюкозы в крови, определение

абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска, ЭКГ, флюорография легких,

клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование кала на скрытую кровь,

измерение внутриглазного давления.

2. Измерение АД (скрининг артериальной гипертензии) и исследование липидов

(холестерина) крови (скрининг дислипидемии).

3. В рамках первого этапа диспансеризации проводятся флюорография легких и

исследования кала на скрытую кровь, в рамках второго этапа -

эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия или ректороманоскопия, анализ крови на

уровень содержания простатспецифического антигена (ПСА).

4. Суммарный сердечно-сосудистый риск умеренный (≥1% и <5%). Абсолютный сердечно

сосудистый риск по SCORE рассчитывается с учетом возраста пациента (54 года), пола

(мужской), курения (нет), уровня систолического АД (127 мм рт. ст.) и уровня

холестерина крови (4,1 ммоль/л), а также уровня холестерина липопротеидов высокой

плотности (ЛПВП) (необязательный параметр). Для данного пациента абсолютный риск

составляет выше 1%, но менее 2%, поскольку все модифицируемые факторы риска

находятся ниже целевых значений, но базовый риск в данном возрасте для мужчин в

Российской Федерации превышает 1%.

5. Пациенту следует рекомендовать занятия физическими упражнениями и соблюдение

здоровой диеты. Физические упражнения значительно снижают риск сердечно-

сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ожирения и смертности в целом. Следует

рекомендовать не менее 30 минут умеренной физической активности в день. Здоровая

диета должна препятствовать возникновению и прогрессированию таких алиментарно-

зависимых факторов риска, как избыточная масса тела (что имеется у данного пациента),

дислипидемия, артериальная гипертензия. Данному пациенту необходимо рекомендовать

снижение массы тела для достижения целевого ИМТ ≤25 кг/м2. Калорийность рациона

должна не превышать 2100 ккал в сутки, при этом белками обеспечивается 10-15%,

жирами - 20-30 %, а углеводами 55-70 % (не более 10 % простыми углеводами)

калорийности. Потребление поваренной соли должно составлять <6 грамм в сутки.

Потребление фруктов и овощей должно быть не менее 500 г в сутки (≥5 порций), без учета

картофеля.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 26 [K002961]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 45 лет обратился к врачу с жалобами на боль в левом колене, которая началась

накануне, ночью. Со слов пациента, боль появилась внезапно, когда он уже лег спать

после обильного ужина. В течение примерно 3 часов боль была очень интенсивной, в

связи с чем пациент принял парацетамол две таблетки по 500 мг, после чего боль

несколько уменьшилась, но полностью не купировалась.

Пациент отрицает аналогичные приступы болей в колене ранее, однако несколько месяцев

назад был эпизод интенсивной боли в первом плюснефаланговом суставе правой стопы

после переохлаждения, сопровождавшийся покраснением сустава и невозможностью

опираться на ногу. Тот эпизод прошел полностью самостоятельно без какого-либо

лечения в течение 3 суток, наиболее интенсивной была боль в первые 3-4 часа.

Пациент отрицает факты травм, операций, гемотрансфузий. В течение 2 лет страдает

артериальной гипертензией, по поводу которой принимает гидрохлортиазид. Накануне

вечером пациент употреблял большое количество красного вина и ел мясные отбивные,

так как отмечал семейное событие. Курение, употребление наркотических препаратов

отрицает.

При осмотре: рост 180 см, масса тела 109 кг, ИМТ 33,6 кг/м2. Температура тела 37,1°С,

ЧСС - 90 ударов в минуту, частота дыхания 22 в минуту, АД - 129/88 мм.рт.ст. Кожные

покровы обычной окраски, имеется незначительная гиперемия воротниковой зоны. Со

стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы без отклонений от нормы,

живот мягкий, безболезненный, размеры печени и селезѐнки в пределах нормы. Левый

коленный сустав увеличен в объѐме за счѐт экссудации, кожа над ним гиперемирована,

локальная температура повышена. Пациент ограничивает активные движения в суставе

из-за болей, придает колену полусогнутое положение. Пассивные движения ограничены в

таком же объѐме, при максимальном сгибании и разгибании боль усиливается. Пальпация

сустава резко болезненна, определяется значительный выпот в коленном суставе,

крепитация отсутствует. Другие суставы без патологических проявлений, объем движений

в них полный. Увеличения паховых лимфатических узлов нет. В общем анализе крови

имеется лейкоцитоз 9,1*109/л, сдвига лейкоцитарной формулы нет, СОЭ 28 мм/ч, в

остальном - без отклонений.

Вопросы:

1. Опишите основные характеристики суставного синдрома у данного пациента.

2. Какой наиболее вероятный предположительный диагноз?

3. Какие диагностические исследования будут являться ключевыми для подтверждения

диагноза?

4. Какие клинические признаки указывают на предполагаемый диагноз?

5. Каковы принципы медикаментозной терапии данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002961

1. У пациента имеется острый моноартрит с вовлечением левого коленного сустава без

системных проявлений. У пациента имеется артрит, так как присутствуют признаки

воспалительного поражения сустава - боль, экссудация, гиперемия, повышение локальной

температуры, нарушение функции сустава, в сочетании с лейкоцитозом и ускорением

СОЭ. Число пораженных суставов - один, следовательно, имеет место моноартрит.

Продолжительность суставного синдрома менее 6 недель, следовательно, процесс

классифицируется как острый. У пациента отсутствуют системные проявления, так как

нет поражения кожи, нервной системы, внутренних органов, ретикулоэндотелиальной

системы, гематологических проявлений.

2. Наиболее вероятный основной клинический диагноз «подагра, острый подагрический

(микрокристаллический) артрит левого коленного суставаª. Сопутствующие заболевания:

гипертоническая болезнь, медикаментозно достигнутая нормотензия, риск I; ожирение I

ст.

3. Артроцентез левого коленного сустава, аспирация синовиальной жидкости и ее

исследование на наличие кристаллов моноурата натрия методом поляризационной

микроскопии, микроскопия по Граму и посев синовиальной жидкости на культуральные

среды для исключения инфекционного характера артрита.

4. На предполагаемый диагноз «подагрª указывают следующие признаки:

моноартикулярное поражение, анамнез вовлечения первого плюснефалангового сустава,

характеристики поражения сустава - эритема над пораженным суставом, резкая

болезненность при пальпации, значительные затруднения при ходьбе и ограничение

движений в суставе; типичное течение приступов - достижение максимума болевого

синдрома в первые сутки, разрешение симптомов в течение нескольких дней, отсутствие

симптомов в межприступном периоде. Дополнительными факторами риска развития

подагрического артрита являются прием тиазидного диуретика, употребление алкоголя,

мясных (и других богатых пуринами) продуктов.

5. Для лечения острого подагрического артрита могут использоваться нестероидные

противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды или Колхицин (в низких

дозах). Проведенные клинические испытания не показали значимых преимуществ какого-

либо из перечисленных медикаментозных средств перед другими, поэтому выбор

конкретного вмешательства зависит от доступности, цены и предпочтений пациента и

врача. Чаще всего для лечения острого подагрического артрита используются НПВП.

Сравнительные исследования различных НПВП показали сопоставимую эффективность и

безопасность, поэтому можно использовать любой доступный НПВП в эффективной дозе.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 27 [K002962]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 55 лет обратился по поводу хронического кашля. Также он отмечает появление

одышки при физической активности. Со слов пациента, в последнее время отмечается

усиление кашля. (Во время беседы Вы отмечаете запах табачного дыма от пациента.) При

опросе он признает, что курит ежедневно 1 пачку сигарет в течение 35 лет и пробовал

самостоятельно отказаться от курения, однако безуспешно. При обследовании ЧСС - 80

ударов в минуту, АД - 125/82 мм рт ст., частота дыхания 16 в минуту. Кожные покровы

обычной окраски, пульсоксиметрия демонстрирует сатурацию 98%. Перкуторный звук

над легочными полями ясный, дыхание с жѐстким оттенком, по всем лѐгочным полям

отмечаются единичные сухие свистящие хрипы. По остальным органам и системам без

отклонений. По результатам спирометрии ФЖЕЛ в пределах возрастной нормы,

отношение ОФВ1/ФЖЕЛ 0,89, ОФВ1 81% от нормы.

Вопросы:

1. Какие основные рекомендации следует дать пациенту?

2. Опишите роль медицинских работников в стимулировании отказа от курения.

3. Какие препараты фармакологической поддержки отказа от курения возможно

использовать?

4. Какие дополнительные методы исследования следует назначить данному пациенту?

5. Возможно ли диагностировать хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) у

данного пациента?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002962

1. Основной рекомендацией является отказ от курения. Табакокурение является основным

модифицируемым фактором риска предотвращения смертности. Курение негативным

образом влияет на большинство органов человеческого организма. По данным Всемирной

организации здравоохранения, в настоящее время в мире от заболеваний, связанных с

курением табака каждые 6 секунд умирает один человек, а ежегодно по этой причине

умирают 5 миллионов человек. С курением связана преждевременная смертность по

причине злокачественных новообразований, заболеваний сердца, сосудов, хронических

болезней легких. У курильщиков риск инфаркта миокарда в 4-5 раз выше, чем у

некурящих. Рак легкого примерно в 90% случаев обусловлен длительным курением. У

людей, выкуривающих по две или более пачек сигарет в день в течение 20 лет риск рака

легкого повышен на 60-70% по сравнению с некурящими.

2. Установлено, что врачебное вмешательство значительно повышает вероятность отказа

пациента от курения. Врачу необходимо воспользоваться системным подходом для

стимулирования отказа от курения.

1) При каждом обращении пациента спрашивать о курении.

2) Посоветовать отказаться от курения с персональными рекомендациями по снижению

риска, в данном случае связать курение с хроническим кашлем и одышкой.

3) Оценить желание пациента прекратить курение.

4) Помочь с отказом от курения посредством консультирования и фармакологической

поддержки.

5) Обеспечить контроль и поддержку отказа от курения.

3. Существуют два основных подхода к фармакологической поддержке отказа от курения:

1) никотин-заместительная терапия, которая может осуществляться в различных формах,

таких как жевательная резинка с никотином, никотиновый пластырь, никотиновый

ингалятор и др.,

2) медикаменты, снижающие никотиновую зависимость, к ним относятся Бупропион и

Варениклин.

4. У данного пациента наиболее вероятной причиной хронического кашля является

курение. Обязательными исследованиями должны быть спирометрия (которая уже

выполнена) и рентгенография легких.

Менее вероятными причинами хронического кашля у данного пациента, которые, тем не

менее, нельзя полностью исключить, могут быть гастроэзофагеальный рефлюкс и

хронический кашель, связанный с инфекцией верхних дыхательных путей, в связи с чем

следует рассмотреть проведение фибродуоденогастроскопии, рентгенографии (или

компьютерной томографии) придаточных пазух носа.

5. Курение является важным фактором риска развития ХОБЛ. Однако, для постановки

диагноза «ХОБЛª требуется подтверждение наличия бронхиальной обструкции при

спирометрии, что отражается отношением ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7. У данного пациента

отношение ОФВ1/ФЖЕЛ превышает 0,7 поэтому диагноз «ХОБЛª является

неправомерным.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 28 [K002963]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина в возрасте 51 года проходит диспансеризацию. Со слов женщины, она

совершенно здорова, обычно хорошо себя чувствует и не имеет никаких жалоб. В

анамнезе в возрасте 38 лет выполнено удаление матки по поводу фибромиомы, придатки

не удалялись.

После 40 лет она проходила маммографию с интервалом 2 года, все результаты без

отклонений от нормы. Наличие хронических заболеваний отрицает, гемотрансфузий не

выполнялось. Она ежедневно самостоятельно принимает поливитамины, постоянный

приѐм других препаратов отрицает. Семейный анамнез отягощѐн по раку молочной

железы, который был диагностирован у бабушки по материнской линии в возрасте 72 лет.

Пациентка замужем, работает учителем средней школы, курение и употребление алкоголя

отрицает. В диете избегает молочных продуктов, так как считает, что имеет

«непереносимость лактозыª. Физическими упражнениями специально не занимается,

нерегулярно осуществляет прогулки «для поддержания здоровьяª. При физикальном

обследовании ЧСС - 72 ударов в минуту, АД - 118/78 мм.рт.ст., частота дыхания 16 в

минуту, отклонений от нормы по органам и системам не выявляется.

Вопросы:

1. Какой скрининг злокачественных новообразований шейки матки показан данной

пациентке?

2. Какие дополнительные (к выполненному ранее опросу на выявление хронических

неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития и измерению АД)

исследования показаны на первом этапе диспансеризации?

3. С каким интервалом рекомендуется проводить маммографию для скрининга рака

молочной железы у данной пациентки?

4. Что следует порекомендовать пациентке для снижения риска развития остеопороза?

5. Каким образом результаты диспансеризации отражаются в медицинской документации?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002963

1. В связи с проведенной гистерэктомией по поводу доброкачественной патологии и

низким риском пациентке не показано проведение скрининга рака шейки матки.

2. Необходимо выполнить антропометрию, определение абсолютного суммарного

сердечно-сосудистого риска, ЭКГ, флюорографию легких, маммографию, мазок с

наружного маточного зева и цервикального канала на цитологическое исследование,

развернутый общий анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (в

объеме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, АСТ, АЛТ,

глюкозы, холестерина), общий анализ мочи, исследование кала на скрытую кровь, УЗИ

брюшной полости, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, измерение

внутриглазного давления.

3. У данной пациентки наследственный анамнез отягощен по раку молочной железы,

однако он был диагностирован у бабушки в пожилом возрасте, что не дает основания

предполагать наличия врожденных мутаций, ассоциированных с высоким риском

развития рака молочной железы BRCA-1 или BRCA-2.

Поэтому скрининг рака молочной железы у данной пациентки должен осуществляться

исходя из популяционного риска, и в возрасте старше 50 лет маммография рекомендуется

1 раз в год.

4. Остеопороз имеет повышенный риск развития у женщин в постменопаузе и

увеличивается с возрастом, при курении, низкой массе тела, отягощенном анамнезе,

низком потреблении кальция с пищей и малоподвижном образе жизни. У данной

пациентки имеется недостаточное потребления кальция с пищей, поскольку она избегает

молочных продуктов. В таком случае следует рекомендовать дополнительный прием

препаратов кальция и витамина Д3, суточная доза кальция в возрасте старше 50 лет

должна составлять 1200 мг, витамина Д3 - 400-800МЕ.

5. В «Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных

условияхª (учетная форма №025/у) вносятся результаты всех исследований и осмотров

(консультаций) врача, заполняется «Карта учета диспансеризацииª (учетная форма

№131/у), заполняется анкета (опросник) на выявление хронических неинфекционных

заболеваний, факторов риска их развития и потребления наркотических средств и

психотропных средств без назначения врача. Анкета (опросник) и «Карта учета

диспансеризацииª подшивается в «Медицинскую карту пациента, получающего

медицинскую помощь в амбулаторных условияхª. Учет прошедших каждый этап

диспансеризации проводится по ежемесячному внесению результатов в отчетную форму

«Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населенияª (форма №131/о).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 29 [K002964]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приеме женщина 27 лет, которая предъявляет жалобы на постоянную нервозность,

слабость, сердцебиение, которые усилились, в последние несколько дней появился тремор

рук. Также она отмечает трудности с концентрацией внимания, в том числе на работе

(работает экономистом предприятия) и раздражительность, на что обращают внимание ее

коллеги. Симптомы нарастали в течение последних 3 месяцев, отмечает снижение массы

тела примерно на 4 кг за это время, в течение последнего месяца присоединилась

бессонница, в связи с чем она решила обратиться к врачу. Менструации отсутствуют в

течение 2 месяцев, до этого были регулярными. Наличие хронических заболеваний

отрицает, лекарственные препараты не принимает. Пациентка не замужем, регулярную

половую жизнь отрицает, контрацептивами не пользуется. Пациентка не курит, не

употребляет наркотики и редко употребляет алкогольные напитки в небольших

количествах. Во время опроса пациентка возбуждена и подвижна. При физикальном

обследовании рост 172 см, масса тела 52 кг, кожа горячая и влажная, температура тела

36,9°С.

Имеет место двухсторонний экзофтальм и отставание верхнего века при взгляде вниз. При

пальпации шеи определяется симметрично увеличенная щитовидная железа без отчетливо

пальпируемых узлов, эластичной консистенции, смещаемая, безболезненная.

Перкуторные размеры сердца не изменены, тоны ясные, ритмичные, ЧСС - 112 в минуту,

АД - 138/84 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот безболезненный, печень,

селезѐнка не увеличены. Кожа голеней уплотнена, гиперемирована с обеих сторон. В позе

Ромберга устойчива, однако отмечается тремор кистей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте предполагаемый диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные исследования следует выполнить для

подтверждения диагноза?

4. Какие методы визуализации следует использовать для подтверждения диагноза?

5. Каковы принципы лечения данной пациентки?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002964

1. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-

Базедова).

Болезнь Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб) - системное

аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору

тиреоторопного гормона (ТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной

железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией

(эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия).

2. Для синдрома тиреотоксикоза характерны: похудение (часто на фоне повышенного

аппетита), потливость, тахикардия и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство,

нервозность, дрожь рук (а порой, всего тела), общая и мышечная слабость, быстрая

утомляемость. Как правило, симптомы развиваются и прогрессируют достаточно быстро.

При пальпаторном исследовании примерно у 80% пациентов удается выявить увеличение

щитовидной железы, которая обычно безболезненная. Эндокринная офтальмопатия

(выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при

взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение «песка в глазахª, отечность

век) сочетается только с болезнью Грейвса.

Таким образом, наличие у данной пациентки синдром тиреотоксикоза в сочетании с

эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой, аменореей позволяет

заподозрить болезнь Грейвса.

3. Показано определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) высокочувствительным

методом (функциональная чувствительность не менее 0,01 мЕд/л). При обнаружении

пониженного уровня ТТГ пациенту проводится определение уровня свободных Т4 и Т3,

если хотя бы один из них повышен - речь идет о манифестном тиреотоксикозе, если они

оба в норме - о субклиническом. Специфическим маркером являются антитела к

рецептору ТТГ (АТ-рТТГ).

Часто могут определяться высокие уровни антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и

антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), но их обнаружение не позволяет провести

дифференциальную диагностику. Рутинное определение уровня АТ-ТПО и АТ-ТГ для

диагностики болезни Грейвса не рекомендуется.

4. УЗИ, цветное допплеровское картирование, сцинтиграфия щитовидной железы (ЩЖ),

рентгенологическое исследование с контрастированным пищеводом, компьютерная

томография и магнитно-резонансная томография.

С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин

не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл. Эхогенность железы при аутоиммунном

тиреотоксикозе равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение

усилено. УЗИ проводится всем пациентам с тиреотоксикозом.

Сцинтиграфия ЩЖ - наиболее часто используется изотопы технеция и йода - 99mTc,

123I, реже 131I. При болезни Грейвса отмечается равномерное распределение изотопа. По

накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ,

о характере ее поражения (диффузном или узловом), о наличии эктопированной ткани.

Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже

нормы и с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного

зоба.

Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с контрастированием барием

пищевода помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по

отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и

пищевода.

5. Цель лечения: устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая

нормализация тиреоидных гормонов и ТТГ, иммунологическая ремиссия заболевания при

аутоиммунном тиреотоксикозе. До достижения эутиреоза следует ограничить физическую

нагрузку и поступление йодсодержащих препаратов, отказаться от курения.

Методы лечения тиреотоксикоза:

- консервативное (прием антитиреоидных препаратов);

- лечение радиоактивным йодом;

- оперативное (тиреоидэктомия).

Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным

лечением или радиойотерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве

базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой

ремиссии. Тиамазол (Тирозол, Мерказолил) является препаратом выбора для всех

пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения.

Терапия радиоактивным йодом проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после

правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия

тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев),

невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические

реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 31 [K002966]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На повторном приеме мужчина 47 лет. Две недели назад он перенѐс респираторную

вирусную инфекцию, по поводу которой обращался к Вам и во время осмотра у него было

обнаружено повышенное АД до 164/98 мм.рт.ст. Пациент вспоминает, что ранее ему

говорили о «повышенном давленииª, но значений АД он не помнит, со слов, лечения

рекомендовано не было. В настоящее время пациент чувствует себя хорошо, жалоб не

предъявляет. Пациент не курит, алкогольные напитки употребляет «как всеª, то есть «по

праздникам, и, может, пару бутылок пива по выходнымª. Регулярными физическими

упражнениями не занимается, работа малоподвижная. Отец умер от инсульта в возрасте

69 лет, мать жива и, со слов пациента, здорова, в возрасте 72 лет. У него два старших

брата, и он не осведомлен о наличии у них каких-либо хронических заболеваний.

При осмотре: рост 177 см, масса тела 84 кг, окружность талии 103 см, температура тела

36,7°С. Кожные покровы обычной окраски, дыхание везикулярное, хрипов нет, частота

дыхания 14 в минуту. Границы относительной сердечной тупости слева - на 1 см влево от

левой срединно-ключичной линии, справа - по правому краю грудины, тоны сердца

ритмичные, ясные, ЧСС - 78 в минуту. АД - на левой руке 156/96 мм.рт.ст., на правой

руке - 152/98 мм.рт.ст. По остальным органам и системам без отклонений от нормы.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие нефармакологические методы лечения следует рекомендовать пациенту?

5. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств возможно

рекомендовать пациенту. Обоснуйте свой выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002966

1. Гипертоническая болезнь 1 стадии, артериальная гипертензия 1 степени, риск 2

(умеренный).

2. Под гипертонической болезнью принято понимать хронически протекающее

заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия (АГ), не

связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД

обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами

(симптоматические АГ). У пациента дважды с интервалом две недели зарегистрировано

АД, превышающее 140 мм рт. ст. для систолического и 90 мм рт. ст. для диастолического,

кроме того имеются анамнестические указания на повышенное АД, что позволяет

утверждать стойкий характер повышения АД. Очевидных признаков симптоматической

(вторичной) артериальной гипертензии не имеется, что позволяет считать диагноз

гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии) правомерным.

АГ классифицируется на степени в зависимости от уровня систолического (САД) и

диастолического (ДАД) давления (мм рт. ст.):

У пациента и САД и ДАД соответствуют 1 степени АГ.

У пациента имеются 2 установленных фактора риска - мужской пол и абдоминальное

ожирение (окружность талии ≥102 см). Сочетание 2 факторов риска и 1 степени АГ

соответствуют умеренному кардиоваскулярному риску. При обнаружении при

обследовании дополнительных факторов риска и/или бессимптомного поражения

органов-мишеней риск должен быть стратифицирован повторно и может быть оценен как

«высокийª.

3. После выявления АГ следует обследовать пациента на предмет исключения

симптоматических АГ, определить степень и стадию АГ, а также кардиоваскулярный

риск. При обследовании больного АГ необходимо идти от простых методов исследования

к более сложным. На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные у

каждого больного для диагностики АГ. Если на этом этапе у врача отсутствуют основания

подозревать вторичный характер АГ и полученных данных достаточно для четкого

определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом

обследование может быть закончено. На втором этапе рекомендуются дополнительные

исследования для уточнения формы вторичной АГ, оценки факторов риска, поражения

органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

Обязательные исследования: общий анализ крови и мочи; определение

микроальбуминурии (при отсутствии протеинурии); содержание в плазме крови глюкозы

(натощак); содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина ЛПВП и

ЛПНП, триглицеридов (липидный профиль), креатинина, расчет скорости клубочковой

фильтрации СКФ; содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия и натрия; ЭКГ в

12 отведениях.

Исследования, рекомендуемые дополнительно, в зависимости от анамнестических

данных, находок при физикальном обследовании и результатов обязательных

исследований:

гликированный гемоглобин (HbA1c) при уровне глюкозы в плазме крови >5,6 ммоль/л или

сахарном диабете в анамнезе; количественная оценка протеинурии (если тест-полоски

дают положительный результат) в пересчете на креатинин мочи, концентрация калия и

натрия в моче и их отношение;

домашнее и суточное амбулаторное мониторирование АД;

ЭхоКГ;

нагрузочные пробы (стресс-тесты) в случае выявления признаков стабильной

ишемической болезни сердца;

холтеровское мониторирование в случае обнаружения нарушений ритма сердца;

исследование глазного дна; УЗИ почек и надпочечников; УЗИ брахиоцефальных и

почечных артерий; определение лодыжечно-плечевого индекса;

определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий).

4. Немедикаментозные методы, которые следует рекомендовать пациенту: нормализация

массы тела для достижения ИМТ <25 кг/м2, следует рекомендовать снизить массу тела на

6 кг и уменьшение объема талии до менее 102 см; ограничение потребления алкогольных

напитков менее 20-30 г/сут в пересчете на чистый алкоголь; увеличение физической

нагрузки - регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 мин 5-7 раз

в неделю; снижение потребления поваренной соли до 5-6 г/сут;

изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, молочных

продуктов низкой жирности, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в

овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также

уменьшением потребления животных жиров.

5. В настоящее время для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов препаратов:

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина,

блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция), β-адреноблокаторы,

диуретики (тиазидные, хлорталидон и индапамид). На выбор препарата могут повлиять

многие факторы, наиболее важными из которых являются: наличие у больного

определенных факторов риска, поражение органов-мишеней, сахарный диабет,

хроническая болезнь почек, сопутствующие заболевания, при которых необходимо

назначение или ограничение применения различных классов препаратов, предыдущие

индивидуальные реакции больного на препараты различных классов, вероятность

взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам,

социально-экономические факторы, включая стоимость лечения. Результатами

многоцентровых рандомизированных исследований доказано, что ни один из основных

классов препаратов не имеет существенного преимущества, как в плане снижения АД, так

и эффективности снижения кардиоваскулярного риска и смерти. Уменьшение риска

больше зависит от величины, на которую снижается АД, чем от используемого класса

препарата, и невозможно точно предсказать, какой препарат будет максимально

эффективен у конкретного пациента.

Поскольку у данного пациента не выявлены перечисленные важные факторы выбора

определенного класса препаратов, то ему возможно назначение любого из 5 основных

классов препаратов и выбор любого следует признать правильным.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 32 [K002967]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 56 лет пришел на осмотр, ранее наблюдался у другого врача. Страдает

артериальной гипертензией, по поводу которой получает индапамид 2,5 мг ежедневно.

Также он время от времени принимает аспирин в низкой дозе, так как видел рекламу и

решил, что ему он будет полезен.

Анамнез жизни без особенностей, наличие иных хронических заболеваний отрицает.

Пациент не курит, эпизодически употребляет алкогольные напитки и не занимается

физическими упражнениями. Отец умер в возрасте 60 лет от инфаркта миокарда, мать

умерла в возрасте 72 лет от злокачественного новообразования, есть две младшие сестры,

обе не страдают хроническими заболеваниями.

При физикальном исследовании рост 173 см, масса тела 92 кг, окружность талии 106 см.

ЧСС - 75 ударов в минуту, АД - 130/80 мм.рт.ст. По органам и системам без отклонений

от нормы.

В лабораторных анализах липидного спектра: общий холестерин 6,23 ммоль/л, холестерин

липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 1,2 ммоль/л, холестерин липопротеидов

низкой плотности 4,03 ммоль/л, триглицериды 1,56 ммоль/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этому

пациенту?

3. Какие нефармакологические методы лечения следует рекомендовать пациенту?

4. Показан ли прием аспирина в низких дозах данному пациенту? Обоснуйте ответ.

5. Какие уровни липидов крови следует рассматривать в качестве целевых для данного

пациента, и какие методы достижения этих целей следует рекомендовать?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002967

1. Гипертоническая болезнь 1 стадии, медикаментозно достигнутая нормотензия, риск 2

(умеренный); ожирение 1 степени, абдоминальное ожирение; гиперхолестеринемия,

дислипидемия.

У данного пациента отсутствуют признаки поражения органов-мишеней и

ассоциированные клинические состояния, поэтому стадия гипертонической болезни

оценивается как 1. У пациента на фоне медикаментозной терапии АД находится ниже

целевого уровня 140/90 мм рт. ст., что позволяет указать отсутствие артериальной

гипертензии (нормотензию). У пациента имеется не менее 5 установленных

дополнительных факторов кардиоваскулярного риска: мужской пол, возраст старше 55

лет, дислипидемия, ожирение и абдоминальное ожирение. При наличии 3 и более

факторов риска на фоне нормотензии риск оценивается от низкого до умеренного,

абсолютный риск (SCORE) для данного пациента составляет 4%, что в сочетании с

большим числом дополнительных факторов риска позволяет оценить риск как умеренный.

Ожирение устанавливается по ИМТ=30,7 кг/м2 (значения ИМТ выше 30 - ожирение, от 30

до 34,9 - ожирение 1 степени). Абдоминальное ожирение установлено по окружности

талии = 106 см, что превышает порог в 102 см для мужчин европеоидной расы (в ряде

рекомендаций указывается пороговое значение 94 см). Гиперхолестеринемия установлена

по превышению порогового значения общего холестерина в 4,9 ммоль/л, дислипидемия -

на основании гиперхолестеринемии в сочетании с превышением порогового уровня

холестерина ЛПНП в 3,0 ммоль/л.

2. Определение микроальбуминурии,

содержание в плазме крови глюкозы (натощак),

уровень креатинина крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ),

содержание в сыворотке крови мочевой кислоты,

содержание в сыворотке крови калия и натрия,

содержание в сыворотке крови билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, γ-глутамил-

транспептидазы («печеночные пробыª), уровень тиреотропного гормона (ТТГ).

3. Нормализация массы тела для достижения ИМТ <25 кг/м2, и уменьшение объема талии

до менее 102 см (по некоторым рекомендациям менее 94 см). Ограничить потребление

алкогольных напитков менее 20-30 г/сут в пересчете на чистый алкоголь. Регулярная

аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 мин 5-7 раз в неделю (ходьба, бег,

езда на велосипеде или плавание) на фоне ЧСС = 65-70% от максимальной для данного

возраста.

Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле: 220 - возраст (лет). Снижение

потребления поваренной соли до 5-6 г/сут. Изменение режима питания с увеличением

потребления растительной пищи, молочных продуктов низкой жирности, увеличением в

рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в

молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

Рекомендуемое потребление общих жиров составляет 25-35% от общей калорийности.

Количество насыщенных жиров не более 7% от общей калорийности. Продукты, богатые

транс-жирами и насыщенными жирами (маргарины, пальмовые масла, жирное мясо,

конфеты, сливки, сливочное масло, жирные сыры) следует заменить мононенасыщенными

жирами (нерафинированное оливковое масло) и полиненасыщенными жирами

(растительное масло) с целью ограничения транс-жиров не более 1% от общей

калорийности рациона. Потребление углеводов может варьировать от 45 до 55% от общей

калорийности рациона. Простые углеводы рекомендуется заменить сложными, т. е.

продуктами, богатыми клетчаткой и имеющие низкий гликемический индекс (овощи,

бобовые, фрукты, орехи, зерновые злаки). Общее количество фруктов и овощей в

ежедневном рационе должно быть не менее 300-400 г. Не менее 2 раз в неделю в рацион

рекомендуется включать рыбу (скумбрия, палтус, сардины, тунец, лосось, сельдь),

богатую омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами.

4. Прием Аспирина в низкой дозе данному пациенту не показан.

Для первичной профилактики абсолютное снижение риска сердечно-сосудистых событий

при приеме Аспирина невелико и сопоставимо с повышением риска кровотечений

вследствие его приема. Поэтому Аспирин показан пациентам с контролируемой

артериальной гипертензией, которые перенесли сердечно-сосудистое осложнение

(инфаркт миокарда, инсульт, транзиторную ишемическую атаку) и, возможно, показан

пациентам с нарушением функции почек при высоком риске. Аспирин не рекомендуется

пациентам с низким и умеренным риском для первичной профилактики, так польза и вред

от его приема примерно равны.

5. Целевым уровнем следует считать достижение холестерина ЛПНП <3 ммоль/л.

Пациент относится к группе умеренного кардиоваскулярного риска и имеет холестерин

ЛПНП в диапазоне от 4,0 до 4,9 ммоль/л, таким пациентам показано немедикаментозное

лечение для достижения целевого уровня ЛПНП и рассмотрение необходимости

медикаментозной терапии только в случае если немедикаментозное лечение и изменение

образа жизни в течение не менее 6 месяцев не приводит к достижению терапевтической

цели. Клинические испытания статинов у пациентов с артериальной гипертензией и

умеренным кардиоваскулярным риском дали противоречивые результаты, поэтому

гипертоническая болезнь у данного пациента не является основанием для немедленного

назначения медикаментозного гиполипидемического лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 33 [K002968]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 36 лет, продавец, обратилась с жалобами на «какую-то мочевую инфекцию, от

которой никак не может избавитьсяª. Пациентка считает, что страдает дрожжевой

инфекцией мочеполовой системы, так отмечает постоянные белесые выделения из

половых путей, зуд и жжение при мочеиспускании. Также она отмечает увеличение

частоты мочеиспусканий, связывает это с инфекцией. Моча светлая, обильная, без

патологических примесей. В течение последних лет отмечает постоянное увеличение

массы тела, за последний год прибавка массы тела составила не менее 6 кг. Пациентка

пробовала различные диеты для контроля массы тела, но безуспешно. В последние 3-4

месяца придерживается диеты с ограничением углеводов, но большим количеством белка

и жиров. Со слов, хроническими заболеваниями не страдала. Во время единственной

беременности в возрасте 30 лет отмечала избыточную прибавку массы тела и большую

массу тела плода - при рождении вес составлял 5100 г, роды путем кесарева сечения.

Семейный анамнез неизвестен.

При физикальном обследовании рост 155 см, масса тела 86 кг. Кожа влажная, тургор

несколько снижен, имеется гиперпигментация и утолщение кожи по задней поверхности

шеи и в подмышечных областях, под молочными железами отмечается яркая гиперемия.

Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 16 в минуту. Границы относительной

сердечной тупости не изменены, при аускультации тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона

на аорте, АД - 138/88 мм.рт.ст., ЧСС - 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

По результатам гинекологического обследования обнаружены обильные белые

вагинальные выделения, соответствующие картине кандидозного кольпита, что

подтверждено результатами микробиологического исследования.

Результат исследования мочи с использованием тест-полоски показал отрицательные

пробы на нитриты, лейкоцитарную эстеразу, белок и глюкозу. Глюкоза периферической

капиллярной крови при исследовании портативным глюкометром - 12,5 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этой

пациентке?

4. Какие индивидуальные цели лечения (показатели углеводного обмена и липидов крови)

следует установить данной пациентке?

5. Дайте диетические рекомендации пациентке.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002968

1. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Ожирение 2 степени.

2. Анамнестические и физикальные признаки, указывающие на возможный сахарный

диабет: ожирение, полиурия, акантоз (гиперпигментация и утолщение кожи по задней

поверхности шеи и в подмышечных областях), кандидозная инфекция половых путей и,

возможно, кожи (под молочными железами), большая масса тела плода (>4500 г) при

рождении.

Диагноз «сахарный диабетª устанавливается, если гликемия в цельной капиллярной крови

(глюкометром) натощак ≥6,1 ммоль/л или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л. У

данной пациентки - 12,5 ммоль/л при случайном определении. Следует отметить, что

диагноз сахарного диабета всегда следует подтверждать повторным определением

гликемии в последующие дни (за исключением случаев несомненной гипергликемии с

острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами), таким образом,

однократное выявление гипергликемии недостаточно для установления диагноза.

Сахарный диабет 2 типа - нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной

инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или

преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без

нее, в то время как сахарный диабет 1 типа - деструкция β-клеток поджелудочной железы,

обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности. У данной пациентки

имеются указания на постепенное неуклонное нарастание массы тела, что обычно связано

с инсулинорезистентностью и свидетельствует о 2 типе сахарного диабета.

Ожирение устанавливается по ИМТ=35,8 кг/м2 (значения ИМТ выше 30 - ожирение, от

35,0 до 39,9 - ожирение 2 степени).

3. Гликированный гемоглобин (НbА1с),

общий анализ крови,

общий анализ мочи,

микроальбуминурия,

белок крови,

общий холестерин, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, триглицериды (липидный

профиль),

билирубин, АСТ, АЛТ («печеночные пробыª),

мочевая кислота,

мочевина,

креатинин крови c расчетом СКФ,

электролиты крови: калий и натрий.

4. Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой

продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.

У пациента молодого возраста без тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска

тяжелой гипогликемии целевое значение гликированного гемоглобина (HbA1c) <6,5%.

Целевые уровни показателей липидного обмена: общий холестерин <4,5 ммоль/л,

холестерин ЛПНП < 2,5ммоль/л, холестерин ЛПВП > 1,3 ммоль/л, триглицериды < 1,7

ммоль/л.

5. Ограничение калорийности рациона с целью снижения массы тела на 10-15%,

рекомендуемый суточный калораж 1350 ккал (рекомендуется дефицит 500-750 ккал/сут,

исходя из основного обмена в 1300 ккал/сут для женщин и коэффициента физической

активности 1,6 (работники, занятые легким трудом) бездефицитная калорийность рациона

2080 ккал/сут). Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического

контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания.

Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении

физических нагрузок и обучающих программ. Резкие, нефизиологические ограничения в

питании и голодание противопоказаны. Идеального процентного соотношения калорий из

белков, жиров и углеводов не существует. Как правило, полезным для снижения массы

тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного

происхождения) и сахаров; умеренное ограничение (в размере половины привычной

порции) продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и

белков; и неограниченное потребление продуктов с минимальной калорийностью (в

основном богатых водой и клетчаткой овощей).

Следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых,

молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащих

дополнительно насыщенные или транс-жиры, сахара или натрий. Важно также включать в

рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба,

растительные масла). Допустимо умеренное потребление некалорийных

сахарозаменителей. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве,

содержащем не более 10 г чистого этанола в сутки (но не ежедневно).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 34 [K002969]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Молодой человек 18 лет предъявляет жалобы на боль в горле, затруднение глотания и

повышение температуры тела выше 38°С в течение двух дней. Он отмечает, что его

младшая сестра на прошлой неделе «болела такой же инфекциейª. Осиплости голоса,

слюнотечения, скованности мышц шеи не отмечается. Пациент отрицает такие

клинические проявления как кашель, кожные высыпания, тошнота и рвота или диарея.

Пациент за пределы постоянного места жительства в последний год не выезжал,

иммунизация выполнена полностью в соответствии с национальным календарем.

Хроническими заболеваниями не страдает, лекарственные препараты не принимает,

аллергические реакции отрицает. Травмы, операции, курение, употребление алкоголя и

наркотиков также категорически отрицает. Объективно: температура тела 38,5°С, ЧСС -

104 удара в минуту, АД - 118/64 мм.рт.ст., частота дыхания 18 в минуту, сатурация

кислородом 99%. Задняя стенка глотки ярко гиперемирована, миндалины значительно

увеличены в размерах с обеих сторон, в лакунах определяется налѐт белого цвета, больше

слева, отклонения язычка нет. Имеет место увеличение передних шейных и подчелюстных

лимфатических узлов с обеих сторон, лимфатические узлы до 2,5 см, эластичные,

умеренно болезненные при пальпации. Кожные покровы чистые. Органы дыхания и

кровообращения без отклонений от нормы, живот мягкий, безболезненный, увеличения

печени и селезѐнки нет. Суставы без экссудативных проявлений, объѐм движений полный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие опасные и угрожающие жизни причины боли в горле следует рассматривать в

контексте дифференциального диагноза?

4. Какие лабораторные исследования можно использовать для подтверждения диагноза?

5. Сформулируйте план лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002969

1. Острый стрептококковый тонзиллофарингит (стрептококковая лакунарная ангина).

2. Диагноз «тонзиллофарингитª поставлен на основании анамнеза острого заболевания,

боли в горле, затруднения глотания и лихорадки, эпиданамнеза контакта с ребенком,

страдавшим сходным по клинике заболеванием, данных физикального обследования -

гиперемии задней стенки глотки, увеличения миндалин, наличия в лакунах налета.

Стрептококковая этиология тонзиллофарингита предположена на основании критериев

Centor: отсутствие кашля (+1), увеличенные и болезненные передние шейные лимфоузлы

(+1), температура тела> 38°C (+1), отечность или налеты на глоточных миндалинах (+1), и

критерий возраста - 3-14 лет (+1), 5-44 лет (0) и 45 лет и старше (-1).

Данный пациент набирает 4 балла по шкале Centor, что соответствует вероятности

стрептококковой этиологии тонзиллофарингита 52-53%.

3. Эпиглоттит, перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, флегмона дна полости

рта (ангина Людвига).

4. Бактериологический метод - посев материала мазка из зева (носоглотки) на

культуральные среды с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к

антимикробным препаратам;

Молекулярно-генетический метод - полимеразная цепная реакция (ПЦР) материала мазка

из зева (носоглотки);

Экспресс-диагностика антигена гемолитического стрептококка (реакция коагглютинации)

в ротоглотке у пациентов с тонзиллитом;

Серологические методы - определение титра антистрептолизина-О (АСЛ-О), либо

антител против ДНК-азы и других ферментов, в т. ч. антитоксинов стрептококка в

динамике, нарастание титра подтверждает острую стрептококковую инфекцию.

5. Принципы лечения больных стрептококковым тонзиллитом предусматривают

устранение интоксикационного и местного синдромов и предупреждение развития

осложнений со стороны других органов и систем (первичную профилактику острой

ревматической лихорадки). К средствам этиотропной терапии относят антибиотики:

пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам (Амоксициллин, Феноксиметил-

пенициллин, Бензилпенициллин), препаратом выбора является пероральный

амоксициллин, при непереносимости пенициллинов могут быть использованы макролиды

(Азитромицин, Кларитромицин) или Клиндамицин, либо цефалоспорины 1-го поколения

(Цефазолин, Цефалексин, Цефадроксил), но следует учитывать возможные перекрестные

реакции между антибиотиками бета-лактамовой группы. Возможно использование

комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (Амоксициллин + Кавулановая

кислота) или цефалоспоринов 3-го поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон), хотя

доказательная база этих антибиотиков в лечении стрептококкового тонзиллофарингита

очень ограничена.

Срок лечения всеми перечисленными антибиотиками 10 дней, за исключением

азитромицина, курс лечения которым составляет 5 дней, более короткие курсы не

обеспечивают эффективной профилактики острой ревматической лихорадки. Для

симптоматической терапии используются жаропонижающие (парацетамол) или

нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен и другие), местные

антисептики и анестетики для орошения полости рта.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 35 [K002970]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 24 лет жалуется на боли в поясничной области и повышение температуры тела в

течение последних двух дней. В течение последней недели отмечались боли при

мочеиспускании, а выраженная боль и лихорадка появились вчера. Сегодня

присоединилась тошнота, но рвоты не было. Боль преимущественно локализуется в

правой части поясницы, она постоянная, тупая, без иррадиации. Вчера вечером пациентка

приняла 400 мг ибупрофена, чтобы заснуть, но боль сохраняется, и утром она решила

обраться к врачу. Пациентка замужем, менструации регулярные, последние - 1 неделю

назад. В качестве контрацепции использует внутриматочную спираль. Выделения из

половых путей отрицает. Мочеиспускание 5-7 раз в сутки, моча выделяется в обычном

количестве, в последние два дня мутная, пенистая.

Объективно: температура тела 38,3°С, ЧСС - 112 в минуту, АД - 120/70 мм.рт.ст., частота

дыхания 15 в минуту. При пальпации правого рѐберно-позвоночного угла имеется

выраженная болезненность, поколачивание в области почек резко болезненно справа.

Отѐков нет. Физикальное обследование других отклонений от нормы не выявляет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие лабораторные исследования следует использовать для подтверждения диагноза?

3. Какие заболевания следует рассматривать в рамках дифференциального диагноза болей

в поясничной области у молодой женщины?

4. Сформулируйте план лечения.

5. Сформулируйте прогноз.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002970

1. Острый неосложненный амбулаторный (внебольничный) пиелонефрит.

2. Анализ мочи с обязательной микроскопией, количественной оценкой лейкоцитурии,

общий анализ крови, посев мочи с определением чувствительности микробов к

антибиотикам - только по показаниям, при неосложненном пиелонефрите и

удовлетворительном состоянии пациента не требуется, обязателен при отсутствии

эффекта от эмпирической терапии и у беременных пациенток, креатинин крови и расчет

СКФ, мочевина и электролиты крови для оценки функции почек. Возможны (но не

обязательны) анализ мочи по Нечипоренко и анализ мочи по Зимницкому.

3. Цистит, уретрит, вагинит, эктопическая (внематочная) беременность, мочекаменная

болезнь, воспалительные заболевания женской репродуктивной системы

(сальпингоофорит, аднексит), аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит (ЖКБ),

инфаркт почки, колит, пневмония, гломерулонефрит, туберкулез почки.

4. Цель терапии - выздоровление с элиминацией возбудителя, нормализация клинико-

лабораторных показателей. Как правило, причиной пиелонефрита служит один штамм

бактерий, чаще всего (75-95%) - Escherichia coli.

Лечение включает пероральный прием антибактериальных препаратов - фторхинолонов -

препараты выбора (Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день или Левофлоксацин 750 мг 1 раз

в день), при непереносимости фторхинолонов возможно назначение цефалоспоринов 2-3

поколения, Амоксициллина + Клавулоновой кислоты (875 + 125 мг 2 раза в день).

Минимальная продолжительность лечения 5 дней, типичная продолжительность терапии

10-14 дней.

Симптоматическая терапия включает гидратацию при признаках гиповолемии и

дегидратации, спазмолитики, анальгетики, противорвотные средства, антигипертензивные

препараты.

5. Большинство пациентов полностью выздоравливают, прогноз ухудшается при развитии

осложнений, таких как эмфизематозный пиелонефрит, паранефральный абсцесс, сепсис и

острое почечное повреждение. Факторами риска развития осложнений являются задержка

с назначением антибиотикотерапии, неправильный выбор антибиотиков, структурные

нарушения мочевыделительной системы, предрасполагающие к осложнениям и

хронизации процесса.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 36 [K002974]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 44 лет с жалобами на повышение температуры тела, ознобы, кашель с

небольшим количеством мокроты. Считал себя полностью здоровым до последней

недели, когда появилась заложенность носа, насморк и небольшая боль в горле. К врачу

не обращался, лечился самостоятельно противопростудными безрецептурными

препаратами («Фервексª). Прошлой ночью отметил внезапное повышение температуры

тела до 39°С, озноб, выраженную общую слабость и появился кашель, вначале сухой,

затем - с небольшим количеством светлой мокроты, а также боли в правой половине

грудной клетки. Наличие хронических заболеваний отрицает. Курит по 1 пачке сигарет в

течение 15 лет, аллергические реакции отрицает.

Объективно: температура тела 37,8°С, кожные покровы чистые. Перкуторный звук

укорочен справа в нижних отделах, дыхание справа ниже угла лопатки бронхиальное,

мелкопузырчатые хрипы в конце вдоха в этой области, а также усиление голосового

дрожания и бронхофонии, частота дыхания 22 в минуту, сатурация периферической крови

кислородом 99%. Сердечно-сосудистая система без отклонений от нормы, ЧСС - 80 уд. в

минуту, АД - 120/72 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, периферических отѐков

нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие исследования требуются для подтверждения диагноза?

3. Проведите оценку прогноза и осуществите выбор места лечения пациента.

4. Сформулируйте план лечения.

5. Опишите методы профилактики данного заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002974

1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, нетяжѐлая.

2. Критериями диагноза «пневмонияª являются рентгенологически подтвержденная

очаговая инфильтрация легочной ткани плюс по меньшей мере, два клинических признака

из числа следующих: острая лихорадка в начале заболевания (температура тела >38,0°С);

кашель с мокротой; физикальные признаки уплотнения легочной ткани (фокус

крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение

перкуторного звука); лейкоцитоз >10×109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Таким образом, для подтверждения диагноза «пневмонияª у данного пациента требуется

выполнение рентгенографии легких в передне-задней и правой боковой проекциях. Также

возможно выполнение общего анализа крови для идентификации лейкоцитоза и/или

палочкоядерного сдвига.

3. Прогноз летального исхода внебольничной пневмонии следует определять с

использованием прогностических шкал PORT PSI, CURB-65 или CRB-65. В Российской

Федерации в амбулаторных условиях рекомендована шкала CRB-65:

спутанность сознания (+1), частота дыхательных движений ≥30 в минуту (+1), САД < 90

мм рт. ст. или ДАД ≤60 мм рт. ст. (+1), возраст ≥65 лет (+1). Таким образом, по CRB-65

пациент набирает 0 баллов, что соответствует риску летального исхода менее 1,2%.

Пациенту показано амбулаторное лечение.

4. Пациенту показано амбулаторное антибактериальное лечение. Пациент относится к

первой клинико-эпидемиологической группе: внебольничная пневмония нетяжелого

течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 месяца

антимикробных препаратов. Для лечения этой группы препаратами выбора являются

амоксициллин внутрь или макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами

(Азитромицин, Кларитромицин) или благоприятным профилем безопасности и

минимальной частотой лекарственных взаимодействий (Джозамицин, Спирамицин).

Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48-72 часов

после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются

снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, уменьшение одышки и

других проявлений дыхательной недостаточности.

Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика

прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо

пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность

госпитализации пациента. Антибактериальная терапия может быть завершена при стойкой

нормализации температуры тела на протяжении 3-4 дней, при таком подходе

длительность лечения составляет 7-10 дней.

5. Для профилактики пневмонии используются пневмококковая вакцина, которая

вводится однократно, и гриппозная вакцина, которая вводится ежегодно, оптимальное

время для проведения вакцинации - октябрь-первая половина ноября. В РФ используется

23-валентная неконъюгированная вакцина, содержащая очищенные капсулярные

полисахаридные антигены 23 серотипов S.pneumonia и 13-валентная пневмококковая

конъюгированная вакцина. Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется

группам лиц с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций.

Введение гриппозной вакцины с целью профилактики внебольничной пневмонии,

рекомендуется при наличии высокого риска осложненного течения гриппа. При наличии

показаний обе вакцины (пневмококковая и гриппозная) могут вводиться одновременно.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 37 [K002976]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 45 лет проходит профилактический медицинский осмотр в рамках

диспансеризации. Жалоб не предъявляет, хронических заболеваний в анамнезе нет. При

анкетировании выявлено, что пациент имеет вредные привычки (курит), нерационально

питается и ведѐт малоподвижный образ жизни.

При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания. ИМТ - 32 кг/м2.

Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 72 уд.в мин., АД - 150/90 мм рт.ст.

(антигипертензивные препараты не принимает). Живот мягкий, при пальпации

безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Отѐков нет.

В анализах: общий холестерин - 5,6 ммоль/л, глюкоза крови 4 ммоль/л. ЭКГ - признаки

гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Определите группу здоровья пациента. Обоснуйте свой ответ.

4. Нуждается ли пациент в направлении на второй этап диспансеризации? Какое

обследование необходимо провести? Обоснуйте свой ответ.

5. Перечислите имеющиеся у пациента факторы риска развития хронических

неинфекционных заболеваний и составьте план индивидуального профилактического

консультирования.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002976

1. Артериальная гипертония II стадии, I степени, риск 3. Ожирение 1 степени.

Гиперлипидемия.

2. Диагноз «артериальная гипертония (АГ)ª установлен на основании повышения АД,

данных ЭКГ (гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)). Стадия АГ и риск сердечно-

сосудистых осложнений (ССО) установлены на основании наличия бессимптомного

поражения органов-мишеней (сердца) и отсутствия клинически выраженных заболеваний

сердечно-сосудистой системы и ХПБ.

Диагноз «ожирение I степениª определен по величине ИМТ.

3. Группа здоровья IIIa, т. к. у пациента имеется артериальная гипертония, требующая

диспансерного наблюдения.

4. Пациента необходимо направить на второй этап диспансеризации для уточнения

диагноза. В рамках 2 этапа диспансеризации пациенту показано определение липидного

спектра крови, т. к. у него повышенный уровень общего холестерина и дуплексное

сканирование брахиоцефальных артерий, т. к. выявлены три фактора риска развития

хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ): АГ, гиперхолестеринемия, ожирение.

5. Факторы риска ХНИЗ у пациента: курение, нерациональное питание, низкая физическая

активность, ожирение, повышенное АД, гиперхолестеринемия.

Пациенту необходимо соблюдать следующие рекомендации:

отказаться от курения;

изменить рацион питания: уменьшить потребление жиров, углеводов, поваренной соли,

увеличить потребление овощей, фруктов, морепродуктов;

увеличить физическую активность: ходить в умеренном или быстром темпе не менее 30

минут в день;

контролировать уровень АД, принимать назначенные врачом антигипертензивные

препараты.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 38 [K002977]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 39 лет проходит профилактический медицинский осмотр в рамках

диспансеризации. Жалобы на периодический кашель по утрам с небольшим количеством

слизистой мокроты. В анамнезе - частые ОРВИ, бронхиты, хронические заболевания

отрицает. Имеется длительный стаж курения (индекс курильщика - 21 пачка\лет).

При осмотре: состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения. ИМТ -

24 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное,

хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 70 уд. в мин., АД - 120/80 мм рт.ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не

увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Отѐков нет.

В анализах: общий холестерин - 4,8 ммоль/л, глюкоза крови 5,2 ммоль/л. ЭКГ - норма.

Абсолютный сердечно-сосудистый риск (SCORE) = 1% (низкий).

Вопросы:

1. Определите группу здоровья пациента. Обоснуйте свой ответ.

2. Нуждается ли пациент в направлении на второй этап диспансеризации? Какое

обследование необходимо провести? Обоснуйте свой ответ.

3. Перечислите спирометрические признаки бронхиальной обструкции. Опишите тактику

врача при обнаружении нарушений функции лѐгких по обструктивному типу.

4. Составьте план индивидуального профилактического консультирования.

5. Предложите пациенту способы отказа от курения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002977

1. Группа здоровья I, т. к. у пациента низкий суммарный сердечно- сосудистый риск и нет

заболеваний, требующих диспансерного наблюдения участкового терапевта.

2. Пациента необходимо направить на второй этап диспансеризации для уточнения

диагноза, поскольку у пациента имеются клинические симптомы (кашель с мокротой) и

факторы риска развития ХОБЛ (курение). В рамках 2-го этапа диспансеризации пациенту

показано проведение спирометрии.

3. Спирометрические признаки бронхиальной обструкции: снижение ОФВ1 и

ОФВ1/ФЖЕЛ ≤0,7.

Больному показано обследование за рамками диспансеризации для уточнения диагноза

ХОБЛ: клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на

микобактерии туберкулеза спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной

обструкции, тест с 6-минутной ходьбой, рентгенография органов грудной клетки,

пульсоксиметрия.

При подтверждении диагноза ХОБЛ для оценки выраженности симптомов необходимо

провести тестирование по одному из опросников (mMRC, CAT, CCQ) и определить риск

обострений.

4. Пациенту необходимо рекомендовать отказ от курения, т.к. курение - основной фактор

риска развития ХОБЛ. Кроме того, необходимо проведение вакцинации против гриппа и

профилактика ОРВИ, т.к. вирусные инфекции провоцируют обострение ХОБЛ.

Методы профилактики ОРВИ - закаливание, рациональное питание, достаточный сон,

соблюдение гигиены; возможно рассмотреть (убедительные доказательства

эффективности отсутствуют) использование витаминотерапии, приѐм

иммуномодуляторов (Интерфероны, Циклоферон), использование противовирусных

средств для постконтактной профилактики (в случае контакта с больными гриппом).

5. Никотинзамещающие препараты: никотиновая жевательная резинка, ингалятор,

назальный спрей, накожный аппликатор, подъязычные таблетки или пастилки.

Препараты, снижающие никотиновую зависимость: Варениклин, Бупропион.

Психотерапевтические методы: рациональная психотерапия, аутотренинг, гипноз.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 39 [K002978]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 34 лет страдающая бронхиальной астмой, пришла на очередной диспансерный

осмотр к участковому терапевту. В течение последних 4 месяцев состояние больной

стабильное, получает базисную терапию:

низкие дозы ингаляционных ГКС и длительно действующий β2-агонист (флутиказона

пропионат 100 мкг + сальметерол 50 мкг (в виде комбинированного ингалятора) 2 раза в

день), по потребности сальбутамол 1 раз в 2-3 недели. Жалоб не предъявляет, приступы

астмы редкие (1 раз в 2-3 недели), ночных приступов нет, ограничения физической

активности не отмечает.

При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое. ИМТ - 22

кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких - дыхание везикулярное,

хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 72 в минуту, АД -

120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.

Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Периферических отѐков нет.

Общий анализ крови - без патологии. При спирометрии - ОФВ1=85%.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Определите тактику ведения пациентки. Обоснуйте свой ответ.

4. Составьте план диспансерного наблюдения.

5. Показано ли пациентке направление в бюро медико-социальной экспертизы? Обоснуйте

свой ответ.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002978

1. Бронхиальная астма, среднетяжѐлое течение, контролируемая.

2. Диагноз «бронхиальная астмаª у больной установлен по анамнезу (она состоит на

диспансерном учѐте по этому заболеванию, принимает контролирующую терапию).

Степень тяжести установлена на основании того, что у пациентки астма контролируется

на фоне терапии в объѐме 3-й ступени (низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов в

комбинации с длительно действующими β2-агонистами). Можно отметить, что в

последних международных рекомендациях определение степени тяжести на фоне терапии

не рассматривается. Уровень контроля определѐн на основании следующих критериев:

симптомы астмы возникают менее 2 раз в неделю, ночных симптомов нет, использование

препаратов для неотложной помощи (Сальбутамол) менее 2 раз в неделю, активность не

нарушена.

3. Больной рекомендовано уменьшить объѐм контролирующей терапии, перейти на 2-ю

ступень в связи с тем, что контроль над астмой сохраняется в течение более 3 месяцев.

Предпочтительным является уменьшение кратности приема Флутиказона и Сальметерола

до 1 раза в сутки, полная отмена длительно действующих β2-агонистов сопряжена с более

высоким риском декомпенсации бронхиальной астмы. Контрольный осмотр после

изменения терапии через 1 месяц.

4. Пациенту с бронхиальной астмой средней степени тяжести показан осмотр врачом-

терапевтом участковым 1 раз в 3 месяца, врачами пульмонологом и аллергологом 1 раз в 6

месяцев, другими специалистами (врачи оториноларинголог, стоматолог, психотерапевт)

по показаниям. Рекомендовано проведение следующих диагностических исследований:

антропометрия, клинический анализ крови, крупнокадровая флюорография, глюкоза

крови, иммуноглобулин Е общий сыворотки крови, общий анализ мокроты с

исследованием на микобактерии туберкулеза, спирометрия.

Возможными (не обязательными) являются исследование оксида азота в выдыхаемом

воздухе и бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к

антибиотикам (при наличии).

5. Направление в бюро медико-социальной экспертизы пациентке не показано, т. к. у неѐ

отсутствуют признаки стойкой утраты трудоспособности: нет нарушений основных

функций организма, в частности нет признаков дыхательной недостаточности, сохранена

способность к основным категориям жизнедеятельности человека (активность больной не

ограничена из-за астмы).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 40 [K002979]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 51 года, инженер. Обратился с жалобами на слабость, кашель с выделением

небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры до 38,5°С.

Заболел 2 дня назад, когда после переохлаждения появилась слабость, сухой кашель,

повысилась температура до 38°С. В анамнезе с 48 лет сахарный диабет 2 типа,

контролируется только диетой. Другие хронические заболевания отрицает. Контакта с

больными туберкулѐзом не было. Курит до 1 пачки сигарет в день около 30 лет.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 28 кг/м2. Кожные

покровы обычной окраски, влажные. Температура 38,5°С. Периферические лимфоузлы не

увеличены. ЧД - 18 в мин. В лѐгких перкуторно справа ниже угла лопатки незначительное

укорочение звука. Аускультативно везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки

дыхание ослабленное, там же выслушивается звучная крепитация. Пульс 95 в мин.,

ритмичный. АД=120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий,

безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания

по поясничной области отрицательный Периферических отѐков нет.

Общий анализ крови: эритроциты 5,4∙1012/л, лейкоциты - 10,2∙109/л, эозинофилы 2%,

палочкоядерные нейтрофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 71%, лимфоциты 22%,

моноциты З%. СОЭ 28 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, без запаха, лейкоциты - 30-40 в поле зрения,

эритроциты - не обнаружены, эпителий плоский - 10-25 в поле зрения, эластических

волокон нет, ВК не обнаружено.

Рентгенография органов грудной клетки: справа в нижнем лѐгочном поле (S9) участок

инфильтрации лѐгочной ткани неоднородной структуры, с нечѐткими контурами. Сердце

без патологии.

Участковый терапевт поставил диагноз «Пневмонияª. Назначил лечение в амбулаторных

условиях: азитромицин 500 мг 1 раз в день - 3 дня, ацетилцистеин 600 мг 1 раз в день,

парацетамол 500 мг 3 раза в день.

Вопросы:

1. Правильно ли участковый терапевт поставил и сформулировал диагноз? Обоснуйте

свой ответ.

2. Правильно ли участковый терапевт выбрал место лечения пациента? Обоснуйте свой

ответ, используя шкалу CRB-65.

3. Правильно ли терапевт выбрал антибактериальный препарат для лечения пневмонии?

Обоснуйте свой ответ.

4. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности.

5. Показано ли пациенту после выздоровления диспансерное наблюдение? Обоснуйте

свой ответ.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002979

1. Врач-терапевт участковый правильно установил нозологию: о наличии пневмонии

свидетельствуют характерные симптомы (кашель, лихорадка), признаки синдрома

уплотнения лѐгочной ткани (локальное притупление лѐгочного звука, ослабленное

дыхание, крепитация; рентгенологические данные), но формулировка диагноза не полная:

не указаны локализация пневмонии, степень тяжести и условия развития, а также

сопутствующие заболевания.

Тяжесть пневмонии оценивается по витальным показателям, которые у данного пациента

в пределах нормы (ЧДД 18 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 95 в минуту),

следовательно, пневмония имеет нетяжелое течение. Следует указать сахарный диабет 2

типа, для пациента в возрасте 40-65 лет без тяжелых макрососудистых осложнений и с

низким риском гипогликемии целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) <

7%.

Правильная формулировка диагноза «внебольничная пневмония в нижней доле правого

лѐгкого (S9), нетяжѐлого течения. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1c< 7%ª.

2. Выбор врача-терапевта участкового правильный, пациенту показано лечение в

амбулаторных условиях, так как по шкале CRB-65 он набирает 0 баллов: пациент в

сознании, ЧД и АД в норме, возраст - 51 год.

3. Препарат выбран неверно, так как пациент имеет сопутствующее заболевание

(сахарный диабет), поэтому относится ко 2-группе пациентов, которые могут лечиться в

амбулаторных условиях. Наиболее вероятными возбудителями пневмонии у этих

пациентов являются пневмококк, гемофильная палочка, хламидия, золотистый

стафилококк, энтеробактерии. Пациентам 2 группы рекомендовано назначение

ингибиторо-защищѐнных аминопенициллинов (Амоксициллин + Клавулонат или

Амоксициллин + Сульбактам) ± макролид (в том числе Азитромицин), либо

респираторных фторхинолонов (Левофлоксацин, Моксифлоксацин).

4. Пациент временно нетрудоспособен. Ориентировочные сроки временной

нетрудоспособности (ВН) при нетяжѐлой пневмонии 20-21 день.

5. После перенесѐнной пневмонии пациент находится под диспансерным наблюдением в

течение 6 месяцев, осмотр терапевта проводится 1 раз в 3 месяца. Диспансерное

наблюдение необходимо, поскольку острые болезни органов дыхания (БОД) даже у ранее

здоровых пациентов являются фактором риска развития хронических БОД. Острые БОД

часто развиваются у больных с хроническими БОД, которые могут быть выявлены при

дополнительном обследовании пациента в восстановительном периоде после острого

процесса.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 41 [K002980]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент 57 лет жалуется на кашель с выделением небольшого количества слизистой

мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке (подъѐм на 1 этаж, ходьба в

умеренном темпе), сердцебиение, слабость, утомляемость. Выраженность симптомов по

«Оценочному тесту по ХОБЛª (САТ) 28 баллов. Курит по 1 пачке сигарет в день в

течение 37 лет, индекс курильщика=37. Кашель в течение многих лет с мокротой по

утрам. Часто отмечал субфебрильную температуру. 3 года назад появилась постепенно

усиливающая одышка, отеки на голенях. При усилении одышки применяет беродуал. В

последние годы участились обострения в связи с простудой до 2-3 раз в год. В прошлом

году один раз был госпитализирован в стационар с обострением.

Объективно: гиперстенического телосложения, повышенного питания. ИМТ - 29 кг/м2.

Выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка обычной конфигурации. При перкуссии

лѐгочный звук, в нижних отделах с коробочным оттенком. Дыхание жѐсткое, с

удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД - 24 в минуту. Границы

сердца расширены вправо, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС - 86 ударов в

минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Шейные вены в положении лѐжа набухают. Печень на 2 см

ниже края реберной дуги. На ногах отеки.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,8∙109/л, Hb - 168 г/л, лейкоциты - 6,1∙109/л

(лейкоцитарная формула - без особенностей), СОЭ - 15 мм/ч. Спирометрия: ОФВ1=30,0%

от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ=0,6. Пульсоксиметрия: SаО2=87%. ЭКГ - признаки

гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.

Рентгенография органов грудной клетки: лѐгочный рисунок усилен, деформирован. Корни

деформированы, уплотнены.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назначьте медикаментозную терапию. Обоснуйте свой ответ.

4. Составьте план диспансерного наблюдения.

5. Проведите экспертизу нетрудоспособности.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002980

1. ХОБЛ, бронхитический тип, крайне тяжѐлая бронхиальная обструкция (GOLD 4), с

выраженными симптомами (САТ - 28), высокий риск обострений, (группа D).

Хроническое лѐгочное сердце. ДН 3 ст. ХСН IIБ, ФК III (NYHA).

2. Диагноз «ХОБЛª установлен на основании жалоб на кашель с выделением мокроты и

одышку, наличии в анамнезе фактора риска (курение), наличии признаков бронхиальной

обструкции (сухие свистящие хрипы, снижение ОФВ1/ФЖЕЛ <0.7 и снижение ОФВ1),

рентгенологических данных. Степень тяжести бронхиальной обструкции установлена на

основании данных спирометрии (ОФВ1=30% от должных значений), риск обострений

установлен данных спирометрии (ОФВ1=30% от должных значений) и анамнеза

предшествующих обострений (1 госпитализация по поводу обострения в прошлом году).

Совокупность этих признаков соответствует клинической группе D (выраженные

симптомы, высокий риск). Бронхитический тип установлен на основании жалоб и данных

рентгенографии органов грудной клетки, характерных для хронического бронхита.

Диагноз «лѐгочное сердцеª поставлен на основании данных ЭКГ и клинических

признаков правожелудочковой недостаточности (увеличение печени, отеки нижних

конечностей, набухание шейных вен), стадия сердечной недостаточности - на основании

симптомов (отѐки на ногах, увеличение печени, набухание шейных вен), ЭКГ. Степень

дыхательной недостаточности определена на основании выраженности одышки (при

незначительной физической нагрузке) и данных пульсоксиметрии.

3. Поскольку пациент относится к группе D, ему предпочтительно показан один из

вариантов лечения:

1) комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и длительно-

действующими бета-агонистами (например, Флютиказон 500 мкг + Сальметерол 50 мкг

или Будесонид 320 мкг + Формотерол 9 мкг - по 2 ингаляции в сутки);

2) длительно-действующие антихолинергические препараты (например, Тиотропия

бромид 18 мкг 1 ингаляция в сутки), либо

3) их комбинация. Альтернативной терапией является комбинация ингаляционного

глюкокортикоида + длительно-действующего бета-агониста с ингибитором

фософодиэстеразы-4 (Рофлумиласт таблетки 0,5 мг 1 раз в день),

либо комбинация длительно-действующего антихолинергического препарата с

ингибитором фософодиэстеразы-4,

либо комбинация длительно-действующего антихолинергического препарата с длительно-

действующим бета-агонистом.

Возможно назначение короткодействующих бронхолитиков бета-агонистов (например,

Формотерол) или антихолинергических средств (например, Ипратропия бромид) по

требованию.

Для лечения ХСН следует назначить ингибитор АПФ (например, Лизиноприл 5 мг/сут)

или блокатор рецепторов ангиотензина (например, Кандесартан 8 мг/сут), бета-блокатор

(один из 4 возможных препаратов - Метопролола сукцинат, Бисопролол, Карведилол или

Небиволол в очень низких дозах, например, Бисопролол 1,25 мг/сут) и диуретики

(Торасемид 2,5-5 мг/сут).

4. Пациенту с ХОБЛ крайне тяжѐлого течения показан осмотр участковым терапевтом 1

раз в 3 месяца, пульмонологом 1 раз в 6 месяцев, другими специалистами

(оториноларинголог, стоматолог, психотерапевт) по показаниям. Рекомендовано

проведение следующих диагностических исследований: антропометрии, крупнокадровая

флюорографии, ЭКГ, клинического анализа крови, общего анализа мокроты с

исследованием на микобактерии туберкулеза, посева мокроты на флору и

чувствительность к антибиотикам, спирометрии с исследованием обратимости

бронхиальной обструкции, пульсоксиметрии, теста с 6-минутной ходьбой. Дополнительно

(необязательные исследования) показано исследование углекислого газа в выдыхаемом

воздухе, исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе.

5. Пациенту показано направление в бюро медико-социальной экспертизы, так как у него

имеются признаки стойкой утраты трудоспособности: выраженные нарушения функции

дыхания (ДН 3 ст.) и функции кровообращения (ХСН IIБ ст.), а также нарушение

способностей к передвижению и самообслуживанию 1 степени.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 42 [K003095]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

К участковому терапевту обратился больной 52 лет с жалобами на систематический

кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, преимущественно в

утренние часы, одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической

нагрузке, снижение массы тела.

Курит с 20 лет (30 сигарет в день), работает наборщиком в типографии. В течение

предшествующих 5 лет беспокоит хронический кашель, в последние 2 года

присоединились прогрессирующая одышка при ходьбе, которая значительно ограничивает

физическую работоспособность и снижение массы тела. Два месяца назад перенѐс

простудное заболевание, на фоне которого отметил значительное усиление кашля и

одышки, амбулаторно принимал азитромицин. Самочувствие улучшилось, но сохраняется

выраженная одышка, в связи с чем обратился в поликлинику. В течение последнего года

подобных эпизодов простудных заболеваний с усилением кашля и одышки, кроме

указанного, не отмечалось.

Перенесѐнные заболевания: правосторонняя пневмония в 40-летнем возрасте,

аппендэктомия в детском возрасте. Аллергоанамнез не отягощѐн.

Общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания, рост 178 см, вес 56 кг.

Кожные покровы обычной окраски, отѐков нет. Грудная клетка бочкообразной формы,

при перкуссии лѐгких - коробочный звук, при аускультации - диффузно ослабленное

везикулярное дыхание, частота дыханий - 18 в минуту, SpO296%. Тоны сердца

ритмичные, пульс 88 в минуту, акцент II тона над лѐгочной артерией. АД 130/80 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 4 см.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования.

4. Назначьте и обоснуйте лечение.

5. Составьте план диспансерного наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003095

1. Хроническая обструктивная болезнь лѐгких, преимущественно эмфизематозный

фенотип, низкий риск обострений (для установления степени тяжести ограничения

скорости воздушного потока и выраженности симптомов ХОБЛ необходимо

дополнительное обследование).

2. Диагноз поставлен на основании:

- жалоб пациента на хронический кашель со скудной слизистой мокротой и

прогрессирующую одышку экспираторного характера;

- наличия факторов риска развития ХОБЛ: длительного стажа табакокурения (индекс

пачка/лет=48) и профессиональных факторов;

- признаков эмфиземы при осмотре: бочкообразная форма грудной клетки, коробочный

звук при перкуссии лѐгких, диффузное ослабление везикулярного дыхания;

- прогрессирующего снижения массы тела как системного проявления ХОБЛ.

3. План дополнительного обследования включает:

- спирометрию для выявления ограничения скорости воздушного потока и степени еѐ

тяжести;

- заполнение опросников mMRC и CAT для оценки выраженности симптомов ХОБЛ;

- рентгенографию органов грудной клетки для исключения альтернативного диагноза и

серьезных сопутствующих заболеваний, выявления гиперинфляции;

- ЭКГ для исключения альтернативного диагноза, выявления признаков гипертрофии

правого желудочка

4. Отказ от курения для снижения темпов прогрессирования ХОБЛ.

После проведения интегральной оценки симптомов, показателей спирометрии и риска

обострений и установления группы, к которой относится пациент, назначить

лекарственную терапию для предупреждения и контролирования симптомов, уменьшения

частоты и тяжести обострений, улучшения состояния здоровья и переносимости

физической нагрузки. Предпочтительным является назначение бронходилататоров

длительного действия (учитывая степень выраженности одышки) - М-холинолитиков или

бета2-агонистов.

Ежегодная вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции для снижения риска

обострений ХОБЛ.

Включение в программу лѐгочной реабилитации (физические тренировки, нутритивная

поддержка) для уменьшение симптомов, улучшения качества жизни и повышения

физического и эмоционального участия в повседневной жизни.

5. Пациенты с ХОБЛ наблюдаются врачом первичного звена здравоохранения по группе

III диспансерного наблюдения при 1-2 степени тяжести бронхиальной обструкции 2 раза в

год; 3-4 степени тяжести - 4 раза в год.

Осмотр пульмонолога проводится 2 раза в год.

При необходимости проводится осмотр врачами других специальностей - отоларинголог,

стоматолог, психотерапевт, фтизиатр.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 43 [K003223]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 27 лет, экономист, направлена из женской консультации к врачу терапевту для

планового осмотра. Наблюдается в женской консультации в связи с I беременностью, срок

беременности составляет 26 недель. Жалоб активно не предъявляет. Отмечает небольшую

слабость и одышку при подъѐме на 3-4 этаж, однако считает указанные симптомы

связанными с беременностью и к врачу по данному поводу не обращалась.

Из анамнеза известно, что беременность пациентки протекает без осложнений,

сопутствующую патологию отрицает. Родилась вторым ребѐнком в семье, в детстве часто

болела ОРВИ. Менструации с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл 27 дней.

При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.

Кожный покров физиологической окраски. Рост - 170 см, вес - 74 кг (прибавка в весе

составила 7 кг). Отѐков нет. Температура 36,4°С. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов

нет. ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 100 в минуту. АД -

110/60 мм.рт.ст. Обхват живота 94 см. Печень - 9(0)х8х7 см. Желчный пузырь не

пальпируется. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по поясничной области

безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей.

Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии отрицает.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,9 × 1012/л, гемоглобин - 90 г/л, МСН - 23 пг, MCV-

74 фл, лейкоциты-4,9 × 109/ л, базофилы - 0%, эозинофилы - 1%, сегментоядерные

нейтрофилы - 73%, лимфоциты - 18%, моноциты - 8%, тромбоциты - 192×109/л, СОЭ -

25 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность - 1020, реакция - слабо кислая,

белок и сахар - отсутствуют, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения, лейкоциты - 1-2 в

поле зрения, эритроциты - 0 в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте свой выбор.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

3. Пациентка повторно обратилась на приѐм с результатами обследования: сывороточное

железо - 6 мкмоль/л, ОЖСС - 94 мкмоль/л, степень насыщения трансферрина железом -

6,4%, осмотр гинеколога - данных за кровотечение нет. Определите тактику ведения

пациентки с указанием дозы и длительности терапии.

4. Пациентка обратилась на приѐм терапевта через 1,5 года. Все рекомендации выполняла,

три месяца назад в связи с производственной необходимостью вышла на работу, два

месяца назад отметила появление усталости (связывает с интенсивностью

профессиональной деятельности). Также периодически стали беспокоить боли в

эпигастрии, купирующиеся приѐмом дюспаталина. В общем анализе крови: эритроциты -

3,2×1012/л, гемоглобин - 95 г/л, MCH- 21 пг, MCV-74 фл, лейкоциты - 6,8×109/л,

формула - без изменений, тромбоциты - 225×109/л, СОЭ - 16 мм/час. Ваша дальнейшая

лечебная тактика. Обоснуйте свой выбор.

5. Оцените трудоспособность пациентки. В случае нетрудоспособности укажите, кем

выдается и продлевается листок нетрудоспособности и его средние сроки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003223

1. Гипохромная микроцитарная анемия (вероятно, железодефицитная) средней степени

тяжести. Беременность 26 недель.

Диагноз «анемиияªустановлен, исходя из снижения концентрации гемоглобина менее 110

г/л. Гипохромия - определяется снижением показателя MCH менее 24 пг, микроцитоз -

снижением показателя MCV менее 82 фл. Наиболее часто гипохромия и микроцитоз

связаны с дефицитом железа.

Степень тяжести анемии определяется уровнем гемоглобина (80-100 г/л).

2. На первом этапе диагностического поиска необходимо подтвердить дефицит железа у

пациентки: для этого показано определение железа сыворотки (снижено), общей

железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС - повышено), вычисление степени

насыщения трансферрина железом (отношение железа сыворотки к ОЖСС, снижено).

Показателем, отражающим степень запасов железа в организме, является концентрация

ферритина, однако этот показатель во время беременности может оставаться нормальным

даже при глубоком дефиците и, поэтому, его определение не рационально.

На втором этапе диагностического поиска необходимо определить причину дефицита

железа. В данном случае, можно ограничиться консультацией гинеколога, так как

пациентка не предъявляет жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта и не имеет

отягощѐнного семейного анамнеза.

3. Так как причиной анемии в данном случае, предположительно, является повышенный

расход железа в связи с беременностью, то этиологическая терапия не показана.

Пациентке необходимо рекомендовать пероральные препараты железа в дозе 120 мг/сутки

в комплексе с фолиевой кислотой 0,4 мг/сутки в течение всей беременности и трѐх

месяцев после родов для профилактики врождѐнного дефицита железа у ребѐнка. Из

препаратов железа возможно назначение двухвалентного железа (Сульфат, Глюконат,

Фумарат) или трѐхвалентного железа в форме полимальтозного комплекса гидроокиси

железа.

Кроме того, пациентке следует рекомендовать потребление продуктов с максимальным

содержанием и всасыванием железа - мясо, рыба, яйца.

4. У пациентки повторно выявляется гипохромная микроцитарная анемия. Необходимо

дообследование для подтверждения дефицита железа - железо сыворотки, ОЖСС,

концентрация ферритина и выявление причины дефицита с учѐтом имеющихся жалоб со

стороны желудочно-кишечного тракта - фиброгастро-дуоденоскопия (ФГДС) с

проведением исследования на Helicobacterpylori, общий анализ мочи для исключения

гематурии, консультация гинеколога. Для коррекции анемии показано назначение

препаратов железа в дозе 100-300 мг/сутки до нормализации уровня гемоглобина (120 г/л)

и далее еще три месяца для восполнения запасов железа. Контроль эффективности

проводимой терапии следует проводить на 5-7 дней - необходим общий анализ крови с

вычислением числа ретикулоцитов.

5. Пациентка является временно нетрудоспособной: имеется медицинский критерий

(анемия средней степени тяжести) и социальный критерий (пациентка не может

выполнять профессиональные обязанности).

Средний срок нетрудоспособности в данном случае составляет 14-18 дней: до 15 дней

листок нетрудоспособности может быть продлѐн лечащим врачом единолично, более 15

дней - через врачебную комиссию. При выявлении сопутствующей патологии при

проведении ФГДС (эрозивно-язвенное поражение, НР-ассоциированный гастрит) срок

нетрудоспособности может быть увеличен в соответствии со средними сроками

нетрудоспособности при данных патологиях.

Показаний для направления в бюро медико-социальной экспертизы нет.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 44 [K003224]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 63 лет, пенсионерка, обратилась на приѐм к участковому врачу в

сопровождении дочери. Предъявляет жалобы на выраженную слабость, нарастающую в

течение последних шести месяцев. Также дочь указывает на появление когнитивных

нарушений у мамы (забывчива, иногда теряется при пользовании бытовой техникой)

Из анамнеза известно, что пациентка страдает артериальной гипертензией, целевые

показатели АД достигнуты на фоне комбинированного приема лизиноприла и

амлодипина. За медицинской помощью ранее обращалась редко, преимущественно для

прохождения диспансеризации.

Состояние удовлетворительное. Рост 161 см, вес 56 кг, ИМТ 21,6 кг/м2. Кожа и слизистые

бледные. Лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие. Отѐков нет. Костно-

суставно-мышечная система - без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД -

16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 84 в 1 мин. АД - 130/80

мм.рт.ст. Язык малинового цвета, не обложен. Живот мягкий, чувствительный к

пальпации в эпигастральной области. Печень выступает на 2 см из-под рѐберной дуги,

край эластичный. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный. Стул оформлен, регулярный, обычного цвета.

Чувствительных и двигательных нарушений не выявлено.

Общий анализ крови, выполненный в неотложном порядке: эритроциты (RBC) -

2,31×1012/л, гемоглобин (Hb) - 52 г/л, MCV - 108 fl, MCH - 36,1 pg, MCHC - 391 г/л,

лейкоциты (WBC) - 2,8 х 109/ л.: базофилы - 0%, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 1%,

сегментоядерные - 84%, лимфоциты - 12%, моноциты - 2%. Тромбоциты (PLT) - 76×109/

л. СОЭ = 31 мм/час.

Вопросы:

1. Выскажите и обоснуйте мнение о наиболее вероятных диагнозах.

2. Вы врач участковый терапевт. Предложите и обоснуйте дальнейшую тактику ведения

пациентки.

3. Пациентка на приѐме через 1 месяц. В течение первых двух недель находилась на

лечении в терапевтическом стационаре, затем продолжала лечение дома. При проведении

ФГДС выявлен атрофический гастрит. В течение прошедшего месяца получала

цианокобаламин 500 мкг в сутки. Отметила существенное уменьшение слабости, однако

сохраняются забывчивость, трудность подбора слов при общении. Перед явкой к

участковому врачу выполнен общий анализ крови: эритроциты (RBC) - 3,95 × 1012/л,

гемоглобин (Hb) - 96 г/л, MCV - 88 fl, MCH - 32,3 pg, MCHC - 348 г/л. Лейкоциты (WBC)

- 5,6 × 109/ л. Тромбоциты (PLT) - 199 × 109/ л. СОЭ = 25 мм/час. Какое лечение Вы

будете применять в дальнейшем? Обоснуйте Ваш выбор.

4. Дочь хочет направить маму для дальнейшего лечения в санаторий и просит указать

профиль наиболее подходящих санаториев. Обоснуйте Ваше решение.

5. Дочь пациентки интересуется, какими немедикаментозными средствами (диета) можно

повысить уровень гемоглобина. Выскажите и обоснуйте свое мнение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003224

1. В12-фолиево-дефицитная анемия, тяжелой степени. У пациентки выявлен анемический

синдром (слабость, снижение гемоглобина менее 120 г/л), а также гиперхромия,

микроцитоз, типичные для В12-фолиево-дефицитных анемий. При данном

патогенетическом варианте анемий может наблюдаться цитопенический синдром, а также

гепатомегалия за счет ускоренного распада эритроцитов.

В то же время нельзя исключить наличие гипо-апластической анемии тяжелой степени

тяжести, поскольку у пациентки выявлено угнетение всех трех ростков кроветворения.

2. Пациентка должна быть госпитализирована в неотложном порядке. С учетом

подавления трех ростков кроветворения в качестве диагностики пациентке должна быть

выполнена стернальная пункция. Кроме того, наличие уровня гемоглобина ниже 60 г/л

является показанием для трансфузии эритроцитарной массы, что должно проводиться в

условиях терапевтического стационара.

3. У пациентки получен хороший терапевтический ответ (увеличение гемоглобина на 44

г/л за 4 недели), что свидетельствует о правильной тактике ведения. В дальнейшем

планируется восполнение депо витамина В12 и постепенное снижение кратности введения

до поддерживающих доз. Обычно 500 мкг в сутки назначают в течение 4-6 первых недель

терапии, в дальнейшем в течение 2-3 месяцев 500 мкг в неделю. Поддерживающая доза

500 мкг один раз в месяц назначается пожизненно. Витамин В12 (Цианокобаламин)

используется только парентерально, т. к. при атрофическом гастрите происходит

недостаточная выработка внутреннего фактора Касла в париетальных клетках желудка.

4. Наличие анемии и невозможность самообслуживания являются противопоказаниями

для санаторно-курортного лечения. После восстановления уровня гемоглобина и

повторной оценки когнитивного статуса, нарушения которого могут быть связаны с

анемией, не ранее чем через 3 месяца следует вернуться к решению вопроса о

возможности санаторно-курортного лечения. Не существует санаториев,

специализирующихся по лечению анемий, в связи с чем в качестве возможных курортных

факторов в дальнейшем могут быть использованы климатотерапия в связи с наличием АГ

или бальнеотерапия в связи с наличием атрофического гастрита.

5. При атрофическом гастрите возникает дефицит внутреннего фактора Касла -

гликопротеина, необходимого для образования связи с экзогенным витамином В12 для

последующего его усвоения. Поэтому даже при достаточном поступлении витамина В12 с

пищей у человека не произойдет восстановления уровня гемоглобина. В целом диета

должна быть полноценной, но она не повлияет на течение заболевания. Для терапии

должны использоваться парентеральная форма Цианокобаламина.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 45 [K003226]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 48 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную

утомляемость, тупые ноющие боли в области правого подреберья, тошноту, отрыжку

воздухом, снижение аппетита, периодически возникающий кожный зуд.

Из анамнеза известно, что пациент употребляет алкоголь (более 60 г этанола в сутки) в

течение 13 лет. Два года назад появились боли ноющего характера в области правого

подреберья, общая слабость, тошнота, периодически возникающий кожный зуд,

усиливающийся в вечернее время. За медицинской помощью пациент не обращался.

Периодически принимал баралгин, антигистаминные средства, ферментные препараты:

креон по 25000 Ед. два раза в сутки; эффекта от принимаемых препаратов не отметил.

Настоящее обострение в течение последних трех недель, когда после употребления

алкоголя появились слабость, почти постоянные тупые боли в области правого

подреберья, тошнота, отрыжка воздухом, снижение аппетита. Операций, гемотрансфузий

не было.

При осмотре: состояние удовлетворительное; рост 178 см, вес 79 кг, ИМТ 24,9кг/м2.

Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны; выявляются телеангиэктазии на

груди, спине, плечах, «пальмарнаяª эритема. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧД - 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 70 в 1 мин; АД 130/80

мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, при

поверхностной пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры

печени по Курлову: 9 (+2)×8×7 см; при глубокой пальпации печень плотноватой

консистенции, определяется умеренная болезненность. Селезѐнка не пальпируется.

Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Результаты исследований:

Общий анализ крови: эритроциты - 4,4×10¹ð/л; лейкоциты - 6,3× 109/л; нейтрофилы

сегментоядерные - 64%; нейтрофилы палочкоядерные - 1%; лимфоциты - 28%; моноциты

- 4%; эозинофилы - 2%; базофилы - 1%; Нb - 148 г/л; тромбоциты - 217×109/л; СОЭ - 18

мм/ч.

Биохимия крови: общий билирубин - 25 мкмоль/л; непрямой билирубин - 22,5 мкмоль/л;

прямой билирубин - 2,5 мкмоль/л; АЛТ - 203 ед/л; АСТ - 214 ед/л; ГГТП - 89 ед/л; ЩФ -

298 ед/л; ТГ - 3,9 ммоль/л; ХС-ЛПНП - 2,8 ммоль/л; ХС-ЛПВП - 1,5 ммоль/л; глюкоза -

5,0 ммоль/л; креатинин - 62 мкмоль/л; мочевина - 2,8 ммоль/л; альбумин - 43 г/л; общий

белок - 71,5 г/л; альфа-1-глобулины - 3,2 г/л; альфа-2-глобулины - 5,7 г/л; бета-

глобулины - 7,1 г/л; γ-глобулины - 12,5 г/л; альфа-фетопротеин - 3,1 ед/л; ферритин - 54

мкг/л; трансферрин - 2,6 г/л; калий- 3,7ммоль/л; Na- 137,5 ммоль/л; железо - 21,5

мкмоль/л; амилаза - 44 ед/л; ХС - 5,3 ммоль/л. ПТИ - 84

Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркѐры гепатитов В, С): НВsAg (-);

анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти-НВсIgМ (-); анти-HCV -

отриц. Эластометрия печени: определена стадия F2 (по шкале МETAVIR), умеренный

фиброз. Кал на скрытую кровь - отриц. Рентгенологическое исследование лѐгких: без

патологических изменений. ЭКГ - без патологических изменений. Общий анализ мочи: в

пределах нормы.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного

пациента.

5. При обращении к врачу через месяц после лечения пациент отметил улучшение

самочувствия: исчезли слабость, повышенная утомляемость, тупые боли в области

правого подреберья, тошнота, отрыжка воздухом. При объективном осмотре: кожные

покровы чистые, обычной окраски. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. Селезѐнка не

увеличена. Общий анализ крови - в пределах нормы. Биохимия крови: общий билирубин

- 18 мкмоль/л; непрямой билирубин - 16 мкмоль/л; прямой билирубин - 2,0 мкмоль/л;

АЛТ - 40 ед/л, АСТ - 38 ед/л, ГГТП - 26 ед/л; ЩФ - 125 ед/л; ТГ - 2,6 ммоль/л. При УЗИ

органов брюшной полости выявлены диффузные дистрофические изменения в паренхиме

печени. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003226

1. Хронический гепатит алкогольной этиологии, умеренной степени активности, стадия F2

(умеренный фиброз).

2. Диагноз «хронический алкогольный гепатитª установлен на основании жалоб больного

на общую слабость, повышенную утомляемость, тупую ноющую боль в правом

подреберье, тошноту, снижение аппетита, периодический кожный зуд; данных анамнеза

(пациент злоупотребляет алкоголем в течение 13 лет); данных объективного осмотра

(желтушность кожных покровов, иктеричность склер, наличие у больного

телеангиэктазий, «пальмарнойª эритемы, гепатомегалии).

Подтверждают диагноз «хронический алкогольный гепатитª данные лабораторных

исследований (повышение АЛТ, АСТ, ГГТП, общего билирубина, щелочной фосфатазы, а

также повышение уровня триглицеридов).

Исключена другая (вирусная) этиология хронического гепатита: исследование крови на

маркеры гепатита В, С: НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-);

анти-НВсIgМ (-); анти-HCV-отрицательный.

Степень активности хронического алкогольного гепатита определена на основании

повышения уровня АЛТ и АСТ (в 5 раз по сравнению с нормой). Стадия хронического

алкогольного гепатита F2 установлена на основании данных эластометрии печени (по

шкале МETAVIR), умеренный фиброз.

3. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения

очаговых образований печени, признаков портальной гипертензии, сопутствующей

патологии);

ЭГДС - для выявления и/или определения состояния вен пищевода и /или желудка;

дуплексное сканирование сосудов печеночно-селезеночного бассейна для выявления

признаков портальной гипертензии.

4. Рекомендуется соблюдение диеты. Исключить алкоголь, жирное, жареное, острое,

копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао.

Целесообразно назначение диеты, богатой белками (не менее 1 г на 1 кг массы тела), с

высокой энергетической ценностью (не менее 2000 ккал/сут), с достаточным содержанием

витаминов (особенно группы В, фолиевой и липоевой кислот) и микроэлементов - цинка

и селена, дефицит которых наиболее часто наблюдается при злоупотреблении алкоголем.

Пациенту показано назначение Адеметионина (Гептрал) в дозе 1600 мг в сутки в течение

4-8 недель.

Применение экзогенного адеметионина позволяет снизить накопление и отрицательное

воздействие токсических метаболитов на гепатоциты, стабилизировать вязкость

клеточных мембран, активизировать работу связанных с ними ферментов.

5. В результате проведенного лечения отмечена положительная динамика: наблюдается

отсутствие болевого, диспепсического, астенического синдромов. Исчезли желтушность

кожных покровов, иктеричность склер, телеангиэктазии, «пальмарнаяª эритема.

Отмечена также положительная динамика биохимических показателей: снижение общего

билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, ТГ.

Так как при УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные дистрофические

изменения в паренхиме печени, рекомендуется продолжить прием Адеметионина

(Гептрал) в дозе 1600 мг в сутки внутрь в течение 1 месяца.

Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46 [K003227]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Т. 48 лет, электросварщик, обратился к участковому терапевту с жалобами на

частую, выраженную изжогу после еды и в ночное время, особенно, при употреблении

острой, жирной или обильной пищи, частую тошноту по утрам, отрыжку пищей после

еды, обычно, при наклонах туловища и положении лежа, плохой сон из-за изжоги.

Из анамнеза: со школьного возраста отмечал боли в животе, плохой аппетит. Лечился

самостоятельно, по советам родственников периодически принимая но-шпу и ферментные

препараты с незначительным эффектом. Во время службы в армии лечился в госпитале по

поводу гастрита. В дальнейшем длительное время жалоб со стороны органов пищеварения

не имел. Питается нерегулярно, работает по сменам, регулярно имеет ночные смены.

Курит с 13 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет. Описанные

жалобы появились два года назад после длительного периода значительных физических

нагрузок (строительство дома) и эпизода тяжелого психо-эмоционального стресса (пожар

в квартире). Самостоятельно принимал альмагель, омез в течение10-14 дней с хорошим

эффектом. В течение последующих 2-х лет часто беспокоила изжога, но к врачам не

обращался, использовал альмагель, омез короткими курсами с кратковременным

эффектом. Последнее ухудшение - в течение месяца после погрешности в диете и

алкоголизации; на фоне приѐма привычного набора препаратов в течение недели

самочувствие с положительной динамикой, в связи с чем, лечение прекратил. Через 5 дней

симптомы возобновились. Три дня назад имел место однократный эпизод черного

разжиженного стула. В дальнейшем стул без особенностей.

При осмотре: состояние удовлетворительное.

Рост: 175 см, вес: 63 кг. Кожа физиологической окраски, умеренной влажности, чистая. В

лѐгких везикулярное дыхание. ЧД 18 в мин. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм

правильный. ЧСС - 80 в мин, АД - 130/85 мм рт.ст. Язык густо обложен серым налетом,

влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный высоко в эпигастрии слева от средней

линии и в пилородуоденальной зоне. Пальпация других отделов живота практически

безболезненна. Печень 10,5×8×7 см. Край закруглен, эластичной консистенции,

безболезненный. Пузырные симптомы отрицательные. Селезѐнка не пальпируется,

перкуторно 7×5 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: эритроциты - 4,0 × 1012/л. НЬ - 122 г/л, MCH - 26p/g, MCHC-346g/l,

лейкоциты - 5,2 × 109/л: базофилы - 0, эозофилы -1, палочкоядерные - 2,

сегментоядерные - 68; лимфоциты - 23, моноциты - 6. СОЭ = 5 мм/час.

Анализ кала на скрытую кровь положительный. ФГДС - пищевод проходим. Слизистая

нижней трети пищевода ярко гиперемирована с множественными мелкими эрозиями,

занимающими до половины диаметра пищевода. Кардиальный жом смыкается не

полностью. В пищевод пролабирует слизистая оболочка желудка. Желудок содержит

значительное количество секрета с примесью желчи. Слизистая тела желудка слегка

отѐчна, розовая, складки магистрального типа. Слизистая антрума очагово гиперемирова с

множественными плоскими эрозиями. Пилорус зияет. Луковица ДПК не деформирована.

Слизистая оболочка розовая, блестящая. Постбульбарный отдел без особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и

немедикаментозных методов.

5. Составьте конкретную схему медикаментозного лечения данного пациента с указанием

доз, продолжительности приѐма. Выберите схему поддерживающей терапии. Выберите

схему эрадикационной терапии. Обоснуйте Ваш выбор. Определите сроки проведения

контрольного эндоскопического исследования. Примите решение по экспертизе

трудоспособности пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003227

1. ГЭРБ: эрозивный эзофагит 2 стадия по Savari-Miller. Недостаточность кардии. СГПОД

1 ст. Хронический антральный гастрит с эрозиями в стадии обострения (Hp статус

неизвестен).

Эпизод спонтанно остановившегося кровотечения из верхних отделов ЖКТ от (дата). ДГР

2 степени. Недостаточность пилоруса.

2. Диагноз «ГЭРБª установлен на основании жалоб пациента на наличие частой и

выраженной изжоги, отрыжки пищей, усиливавшихся в положении лежа и при наклонах

туловища; анамнестических данных с указанием на связь появления выраженной

клинической симптоматики со значительными физическими нагрузками и

психоэмоциональным стрессом; на основании данных ФГДС, описывающих практически

классическую эндоскопическую картину эрозивной формы ГЭРБ. Стадия заболевания

определена на основании результатов эндоскопического исследования пищевода. Диагноз

«хронический гастритª также подтвержден эндоскопически. Имевший место эпизод

мелены, спонтанно купировавшийся, не привел к снижению уровня гемоглобина, но

является признаком высокого риска рецидива указанного осложнения при условии

отсутствия адекватного лечения.

3. Дополнительно к проведенному обследованию пациенту рекомендовано проведение

диагностики инфекции H.pylori неинвазивным методом (обнаружение антител к антигену

H.pylori в сыворотке крови, выявление антигена H.pylori в кале методом ИФА, либо

обнаружение ДНК H.pylori в кале методом ПЦР). Использование серологического метода

возможно, т. к., известно, что эрадикационная терапия инфекции H.pylori пациенту не

проводилась. Показаны рентгеноскопия пищевода и желудка с целью уточнения размеров

ГПОД, суточное мониторирование интрапищеводного и интрагастрального рH, с целью

уточнения характера рефлюктата в связи с наличием у пациента дуоденогастрального

рефлюкса.

4. Лечение возможно проводить в амбулаторных условиях с обязательным соблюдением

пациентом особых рекомендаций по образу жизни (соблюдение режима питания и диеты,

показана диета в рамках стола 1 в период обострения на 4-6 недель с последующим

индивидуальным расширением в рамках стола 5п, отказ от курения, следует избегать

состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления и т. д.). Эталоном

лечения ГЭРБ является назначение антисекреторной терапии с целью коррекции факторов

агрессии, воздействующих на слизистую оболочку пищевода и желудка: препаратами

выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Снижение кислотной продукции

считается основным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных

поражений. Для лечения эрозивного эзофагита при наличии 2 и большей стадии эзофагита

назначаются ИПП в стандартных дозах в течение не менее 8 недель. Поддерживающую

терапию после заживления эрозий следует проводить в течение 16-24 недель. В случае

выявления инфекции H.pylori пациенту показана эрадикация инфекции. C целью

коррекции нарушений двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта

пациенту показаны прокинетики. Ситуационно и в виде курсового лечения целесообразно

использовать антациды и альгинаты. В терапии эрозивного процесса в желудке пациенту

показаны цитопротекторы (Висмута трикалия дицитрат, Ребамипид, Сукральфат) курсами

не менее 4 недель.

5. С учетом необходимости достижения максимально быстрого эффекта: стойкого

купирования клинических симптомов заболевания оптимальным ИПП является

Рабепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки за 30-40 мин до еды в течение 8 недель. Итоприда

гидрохлорид 50 мг 3 раза в день за 25-30 мин до еды 4 недели. Гевискон 1 саше 3раза в

день через час после еды и перед сном 4 недели. В качестве схемы эрадикации инфекции

H.pylori возможно использование 10-дневной тройной терапии с добавлением Висмута

трикалия дицитрата с последующей пролонгацией курса цитопротектора до 4 недель.

Поддерживающая терапия с использованием половинной дозы ИПП должна

продолжаться в данном случае до 24 недель (продолжительность терапии может

корректироваться с учетом результатов контрольного эндоскопического исследования).

Контрольная ФГС должна быть проведена 8 недель лечения.

С учетом тяжести клинических проявлений ГЭРБ, профессии пациента его следует

признать временно нетрудоспособным и оформить листок нетрудоспособности общей

продолжительностью не менее 3-х недель.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 47 [K003228]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 69 лет, пенсионер, обратился в поликлинику к терапевту с жалобами на тупые,

ноющие малоинтенсивные боли и ощущение тяжести в подложечной области через 15-20

минут после еды, тошноту, изжогу. Болевые ощущения усиливаются при погрешностях в

питании. Периодически беспокоят одышка, давящие боли за грудиной, возникающие при

умеренных физических нагрузках (подъѐм на 2-й этаж), купируются приемом нитраминта

и при прекращении нагрузки

Из анамнеза: боли в подложечной области беспокоят последние 4-5 недель, несколько

уменьшаются после приѐма ношпы, альмагеля. Около недели назад пациент отметил

эпизод появления чѐрного стула в течение 2-х суток. В возрасте 49 лет диагностировали

язвенную болезнь ДПК, лечился в стационаре, в последующем обострений заболевания

никогда не фиксировалось. Последние 10 лет к врачам по этому поводу пациент не

обращался. Больной страдает ИБС; 1,5 года назад перенѐс инфаркт миокарда, 10 месяцев

назад проведена операция стентирования коронарных артерий (установлено 2 стента).

Пациент получает медикаментозное лечение по поводу ИБС, в том числе, тромбоасс и

клопидогрел, последние 5 месяцев прекратил приѐм крестора.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ - 27 кг/м2, кожный покров и видимые

слизистые бледно-розовой окраски. Голени пастозны. Дыхание везикулярное во всех

отделах, хрипов нет. ЧД - 18 в 1 мин. Сердце - тоны приглушены, акцент 2 тона на аорте,

ритм правильный. ЧСС - 92 в 1 мин. АД - 130/85 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании,

при пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность в эпигастрии по средней

линии тела и в пилоро-дуоденальной зоне, остальные отделы живота безболезненны.

Пузырные симптомы отрицательные. Размеры печени и селезѐнки по Курлову: 11х9х8 см

и 6×4 см соответственно. Край печени плотно-эластической консистенции определяется

на 2 см ниже реберной дуги, безболезненный. Пальпация отделов толстой кишки

безболезненна. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный.

В анализах: эритроциты 3,11×1012/л, Hb 103 г/л,MCH - 22p/g, MCHC- 300 g/l, лейкоциты

5,6×109/л. СОЭ 8 мм/час. Общий холестерин 7,8 ммоль/л, триглицериды 2,6 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 72 в 1 мин; RI> RII> RIII, в I, avL, v1-4 отведениях зубец Q > 1/3

зубца R, зубец T отрицательный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и

немедикаментозных методов лечения.

5. Укажите препараты из группы ИПП, которые Вы выбрали бы в данном случае.

Обоснуйте Ваш выбор. Укажите дозы препаратов. Выберите схему эрадикационной

терапии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003228

1. НПВП - ассоциированная гастропатия: эрозивно-язвенное поражение желудка,

осложнившееся состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением.

Постгеморрагическая анемия легкой степени. ИБС: стабильная стенокардия II ФК, ПИКС

по передней стенке и верхушке ЛЖ. Стентирование ЛКА, ПМЖА, ХСН III ФК (NYHA)

2. Пациент, страдающий ИБС и получающий двойную антитромбоцитарную терапию

(ДАТТ): Аспирин и Клопидогрел, имеет несколько факторов риска развития у него

НПВП-ассоциированной гастропатии (пожилой возраст, ИБС, наличие в анамнезе ЯБ

ДПК, проведение в течение 1,5 лет ДАТТ, отсутствие указаний на применение

антисекреторных средств на фоне ДАТТ). НПВП - ассоциированная гастропатия

представлена множественными гастродуоденальными эрозиями и/или язвами,

характеризуется мало- или бессимптомным течением и высокой частотой манифестации с

развития осложнений - кровотечений. У пациента имеются убедительные

диагностические критерии указанного диагноза: синдром желудочной диспепсии, эпизод

желудочно-кишечного кровотечения, наличие клинических признаков анемии

(тахикардия, снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, снижение показателей MCH и

MCHC в общем анализе крови).

3. Дополнительно к проведенному обследованию пациенту рекомендовано: проведение

ФГДС с биопсией слизистой оболочки желудка из зоны поражения (язвенного дефекта) и

стандартных зон биопсии с целью оценки стадии гастрита, уточнения характера

поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны; диагностика наличия инфекции

H.pylori морфологическим методом, либо выявление антигена H.pylori в кале методом

ИФА, либо обнаружение ДНК H.pylori в кале методом ПЦР. Использование

серологического метода нецелесообразно, т. к. неизвестно проводилась ли

эрадикационная терапия ЯБ ДПК в прошлом. В соответствии со Стандартом оказания

медицинской помощи при ЯБЖ и ЯБ ДПК рекомендуется анализ крови биохимический

(билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, а также железо сыворотки, общая железосвязывающая

способность сыворотки, ферритин), ультразвуковое исследование внутренних органов,

анализ кала на скрытую кровь.

4. Выбор тактики лечения, в том числе решение вопроса о необходимости стационарного

лечения, должен быть осуществлен с учетом результатов эндоскопического обследования

пациента. Эталоном лечения НПВП - ассоциированных гастропатий является назначение

антисекреторной терапии с целью коррекции факторов агрессии, воздействующих на

слизистую оболочку желудка. Препаратами выбора являются ингибиторы протонной

помпы (ИПП), используемые в стандартных дозах в острой стадии патологического

процесса в гастродуоденальной зоне и в поддерживающих дозах в качестве

профилактического средства. Пациенту показана терапия ИПП в постоянном режиме в

сочетании с постоянным приемом ДАТТ.

В период острых проявлений НПВП-гастропатии в комбинации с ИПП показана терапия

гастропротекторами (Висмута трикалия дицитрат, Ребамипид, Сукральфат) курсами не

менее 4 недель.

В случае выявления инфекции H.pylori пациенту показана эрадикация инфекции с целью

снижения степени риска ульцерогенных воздействий на слизистую оболочку

гастродуоденальной зоны при продолжающейся терапии аспирином и клопидогрелем.

Пациенту показана в постоянном режиме терапия ИБС: помимо ДАТТ рекомендуется

прием гиполипидемического средства (Аторвастатина, Розувастатина), селективного b-

блокатора (Бисопрлола), мочегонного средства (Верошпирона, Торасемида), ингибитора

АПФ в связи с наличием симптомов сердечной недостаточности и с учетом уровня

артериального давления.

В случае выявления сидеропении показана терапия препаратами железа до достижения

уровня нормальных значений гемоглобина.

Медикаментозная терапия должна проводиться на фоне использования диетотерапии.

Показана диета в рамках стола 1 в период обострения на 4-6 недель с последующим

индивидуальным расширением в рамках стола 5п.

5. При выборе ИПП следует руководствоваться сведениями о лекарственном

взаимодействии препаратов. С учетом необходимости использования комбинированной

терапии, включающей Клопидогрел, следует выбирать ИПП с наименьшими

лекарственными взаимодействиями:

оптимальный выбор - Пантопразол 40 мг 2 раза в день или Рабепразол 20мг 2 раза в день

не менее 4 недель, далее препарат ИПП может применяться в половинной дозе.

В качестве схемы эрадикации инфекции H.pylori возможно использование10-дневной

тройной терапии с добавлением Висмута трикалия дицитрата с последующей

пролонгацией курса цитопротектора до 4 недель.

4-хнедельные курсы цитопротекторов (Ребамипид) целесообразно повторять 3-4 раза в

год.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 48 [K003232]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 45 лет обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, тупую, ноющую боль

в правом подреберье, усиливающуюся после приѐма жирной, жареной пищи, физической

нагрузки; боль иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, правую половину шеи;

отмечает горечь во рту, отрыжку воздухом, тошноту, неустойчивый стул, снижение

аппетита.

Из анамнеза. Считает себя больной в течение четырех лет, когда впервые появились

общая слабость, боль ноющего характера в области правого подреберья, усиливающаяся

после погрешностей в диете, физической нагрузки, горечь во рту, отрыжка воздухом,

неустойчивый стул (с тенденцией к запорам). За медицинской помощью не обращалась.

При появлении болевого синдрома принимала аллохол, панкреатин, анальгин; отмечала

временное улучшение самочувствия. Настоящее обострение в течение месяца, когда после

употребления большого количества жирной пищи появились боли в области правого

подреберья, горечь во рту, отрыжка воздухом. Операций, гемотрансфузий не было.

Алкоголем не злоупотребляет. Из семейного анамнеза известно, что мать пациентки

страдала желчнокаменной болезнью.

При осмотре: состояние удовлетворительное, рост 170 см, вес - 72 кг; ИМТ 24,9 кг/м2.

Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет,

ЧД - 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 72 в 1 мин; АД - 130/80

мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, при пальпации

умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 9×8×7

см; пальпация печени затруднена из-за болезненности, преимущественно в точке

желчного пузыря. Определяется болезненность в точке Маккензи, положительные

симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене, Мюсси-Георгиевского справа. Селезѐнка не

пальпируется. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области

отрицательный.

Результаты исследований:

Общий анализ крови: эритроциты - 4,6×10¹ð/л; лейкоциты - 11,2× 109/л; нейтрофилы

сегментоядерные - 75%; нейтрофилы палочкоядерные - 2%; лимфоциты - 19%; моноциты

- 3%; эозинофилы - 1%; базофилы - 0%; Нb - 141г/л; тромбоциты - 215×109/л; СОЭ - 19

мм/ч. Биохимия крови: общий билирубин - 18 мкмоль/л; непрямой билирубин - 16,0

мкмоль/л; прямой билирубин - 2,0 мкмоль/л; АЛТ - 28 ед/л; АСТ - 23 ед/л; ГГТП - 25

ед/л; ЩФ - 102 ед/л; глюкоза - 5,2 ммоль/л; креатинин - 64 мкмоль/л; мочевина - 3,2

ммоль/л; общий белок - 72 г/л; амилаза - 42 ед/л; ХС - 5,2 ммоль/л.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости патологии не выявлено. При

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, эхогенность не

повышена, структура не изменена. Желчный пузырь увеличен (до 3,5 см в поперечнике),

деформирован, с перегибом в шейке; выявлено диффузное утолщение его стенок до 5 мм,

их уплотнение. В просвете желчного пузыря визуализируется взвесь («застойная желчьª).

Ductuscholedochus 7 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы,

эхогенность не повышена. Панкреатический проток не расширен. Дуоденальное

зондирование (микроскопическое исследование желчи): в порции «Вª выявлено

скопление слизи, лейкоцитов, клеточного эпителия, кристаллы холестерина, билирубинат

кальция.

Общий анализ мочи: в пределах нормы. ЭКГ - без патологических изменений;

эзофагогастродуоденоскопия - без патологических изменений; иммуноферментный

анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, аскаридоз, токсакароз -

отрицательный. Кал на яйца глист (трижды) - отрицательный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного

пациента.

5. При повторном обращении к врачу через 1 месяц после лечения пациентка отмечает

улучшение самочувствия, исчезновение общей слабости, болей в правом подреберье,

горечи во рту, тошноты, отрыжки воздухом, нормализацию стула. Объективно: язык

влажный, не обложен; живот мягкий, безболезненный. Симптомы Ортнера, Кери, Мерфи,

Лепене, Мюсси-Георгиевского справа - отрицательные. Общий анализ крови - в пределах

нормы. Биохимия крови - в пределах нормы. При УЗИ органов брюшной полости -

патологических изменений не выявлено. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003232

1. Хронический бескаменный холецистит бактериальной этиологии, фаза обострения.

2. Диагноз «хронический бескаменный холецистит бактериальной этиологии, фаза

обостренияª установлен на основании жалоб больного на общую слабость, тупую,

ноющую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приема жирной, жареной

пищи, иррадиирующую в правое плечо, правую лопатку; горечь во рту, отрыжку

воздухом, тошноту, неустойчивый стул; (типичны для хронического холецистита).

Подтверждают диагноз «хронический холециститª данные анамнеза, объективного

осмотра (умеренная болезненность при пальпации в области правого подреберья,

болезненность в точке Макензи, положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи,

Мюсси-Георгиевского справа).

В общем анализе крови выявлены воспалительные изменения: лейкоцитоз (до 11,2×109/л);

повышение СОЭ - до 19 мм/ч.

При УЗИ органов брюшной полости визуализируется увеличенный до 3,5 см,

деформированный желчный пузырь с перегибом в шейке, что свидетельствует о

хроническом процессе. Выявлено утолщение (до 5 мм) и уплотнение стенок желчного

пузыря, наличие «застойнойª желчи, что характерно для хронического холецистита.

Подтверждают диагноз «хронический холециститª данные дуоденального зондирования

(при микроскопии желчи определяются скопления слизи, лейкоцитов и клеточного

эпителия).

Исключена паразитарная этиология хронического холецистита: (иммуноферментный

анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, аскаридоз, токсакароз -

отрицательный); а также отрицательный результат анализа кала на яйца глист (трижды).

3. В план обследования необходимо включить ультразвуковую холецистографию для

уточнения функциональной способности желчного пузыря; бактериологическое

исследование желчи для определения возбудителя хронического холецистита.

4. Рекомендовано соблюдение диеты (стол №5 по Певзнеру). Исключить алкоголь,

жирное, жареное, острое, копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао, орехи.

Показан частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день). Важным является снижение в

пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Для

предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда

обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей.

Пациентке показано назначение антибактериальных препаратов:

фторхинолоны: Ципрофлоксацин по 500 мг два раза в сутки после еды в течение 7 дней.

Коррекция антибактериальной терапии проводится после получения посева желчи на

микрофлору и определения ее чувствительности к антибиотику.

Для купирования болевого синдрома показано назначение селективного миотропного

спазмалитика Мебеверина гидрохлорида (Дюспаталин) в дозе 200 мг 2 раза в сутки в

течение 2-4 недель.

С целью устранения диспепсических явлений рекомендовано назначение Домперидона

(Мотилиум) в дозе 10 мг за 30 мин до еды 3 раза в сутки в течение 14 дней.

Показано назначение холекинетиков, которые усиливают мышечное сокращение

желчного пузыря и поступление желчи в 12-перстную кишку (Сорбит, Ксилит, Сульфат

магния, Карловарская соль, Холецистокинин, Холосас);

- Холосас по 1 чайной ложке (5 мл) за 15 минут до еды 3 раза в сутки в течение 1 месяца.

5. У пациентки в результате лечения отмечена положительная динамика. Исчезли

проявления астенического, болевого, диспепсического синдромов. При объективном

обследовании - «пузырныеª симптомы отрицательные.

Воспалительные изменения в крови нивелировались. По данным УЗИ органов брюшной

полости также отмечена положительная динамика.

Пациентке рекомендовано соблюдение диеты. Исключить алкоголь, жирное, жареное,

острое, копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао, орехи, изделия из теста

(особенно сдобного), кремы, мясные бульоны. Исключить продукты, содержащие

большое количество холестерина (печень, мозги, яичные желтки, бараний и говяжий

жиры и др.). Показан частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день). Для

предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда

обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей. Энергетическая ценность

рациона должна составлять 2500-2900 ккал с оптимальным содержанием белков, жиров,

углеводов и витаминов. Избегать физического и эмоционального перенапряжения.

В фазе ремиссии показана лечебная гимнастика, а также санаторно-курортное лечение,

которое проводят в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце, Белокурихе,

Моршине, Джермуке и др.

Диспансерное наблюдение у терапевта, гастроэнтеролога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 49 [K003233]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 49 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную

утомляемость, снижение работоспособности, почти постоянные тупые боли в области

правого подреберья, тошноту.

Из анамнеза. Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появились общая

слабость, повышенная утомляемость, чувство тяжести в области правого подреберья. За

медицинской помощью не обращался. Периодически принимал эссенциале форте по 2

капсуле три раза в день, ферментные препараты: креон по 25000 Ед. два раза в сутки;

улучшения самочувствия не отметил. Настоящее обострение в течение месяца, когда

после значительной физической нагрузки усилились боли в области правого подреберья,

увеличилась общая слабость. Принимал баралгин, положительного эффекта не

наблюдалось. Операций, гемотрансфузий не было. Алкоголем не злоупотребляет,

гепатотоксичные лекарственные средства не принимал, был донором.

При осмотре: состояние удовлетворительное; рост-177 см, вес -79 кг, ИМТ 25,2кг/м2.

Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны, выявляются телеангиэктазии на

груди, плечах и спине. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны

сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 72 в 1 мин; АД-130/80 мм рт.ст. Язык влажный,

обложен белым налѐтом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области

правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 12 (+3)×8×7 см; при глубокой

пальпации печень плотноватой консистенции, определяется умеренная болезненность при

пальпации. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной

области отрицательный.

Результаты исследований: общий анализ крови: эритроциты - 4,5×10¹ð/л; лейкоциты -

6,5×109/л; нейтрофилы - 4,5×109/л; лимфоциты - 1,3×109/л; моноциты - 0,44×109/л;

эозинофилы - 0,2×109/л; базофилы - 0,06×109/л; Нb - 145г/л; тромбоциты - 232×109/л;

СОЭ - 23 мм/ч.

Биохимия крови: общий билирубин - 35 мкмоль/л; непрямой билирубин - 29,5 мкмоль/л;

прямой билирубин - 5,5 мкмоль/л; АЛТ - 230 ед/л; АСТ - 155 ед/л; ГГТП - 83 ед/л; ЩФ -

143 ед/л; глюкоза - 5,1 ммоль/л; креатинин - 72 мкмоль/л; мочевина - 3,2 ммоль/л;

альбумин - 39 г/л; общий белок - 71 г/л; альфа-1-глобулины - 3,0 г/л; альфа-2-глобулины

- 5,5 г/л; бета-глобулины - 6,0 г/л; γ-глобулины - 17,5 г/л; ТТГ - 0,94 МЕ/л; альфа-

фетопротеин - 3,2 ед/л; ферритин - 53 мкг/л; трансферрин - 2,5 г/л; калий - 3,9 ммоль/л;

Na-138 ммоль/л; амилаза - 43 ед/л; железо - 21,3 мкмоль/л; ХС - 5,0 ммоль/л;

церулоплазмин - 185 мг/л. ПТИ - 55%.

Иммуноферментный анализ (определение маркеров гепатитов В, С, Dв сыворотке крови):

НВsAg (+); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (+); HBeAg (-); анти-НВе (+); анти-НВсIgМ (-);

анти-НDV (-); анти-HCV (-); анти-ВИЧ - отрицательный.

Иммунологическое исследование: концентрация Ig класса Gв сыворотке крови-7,0 г/л; -

молекулярно-биологические исследования: ПЦР: ДНК ВГВ - положительный;

количественный анализ ДНК ВГВ - 61000 МЕ/мл. Кал на скрытую кровь - отриц. Общий

анализ мочи: в пределах нормы. Эластометрия печени: определена стадия F4 (по шкале

МETAVIR), цирроз печени. При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия,

диффузные дистрофические изменения паренхимы печени. Рентгенологическое

исследование легких: без патологических изменений; ЭКГ - без патологических

изменений; тест связи чисел - в пределах нормы.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного

пациента.

5. Через 6 месяцев постоянного лечения концентрация ДНК ВГВ - 10 МЕ/мл.-

Серологическое исследование (ИФА): НВsAg (-); анти-НВs (+); анти-НВсIgG (+); HBeAg

(-); анти-НВе (+); анти-НВсIgМ (-).-Биохимия крови: АЛТ - 78 ед/л, АСТ - 52 ед/л, ГГТП

- 26 ед/л; общий билирубин - 34 мкмоль/л; ПТИ - 60%; креатинин - 72 мкмоль/л. Общий

анализ крови - в пределах нормы. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте

Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003233

1. Цирроз печени, ассоциированный с HBV-инфекцией, класс А по Child-Pugh

(компенсированный).

2. Диагноз «цирроз печени, ассоциированного с HBV-инфекцией, класс А по Child-Pughª

установлен на основании жалоб больного на общую слабость, повышенную

утомляемость, снижение работоспособности, тупую боль в правом подреберье; данных

анамнеза, объективного осмотра (желтушность кожных покровов, иктеричность склер,

наличие у больного телеангиэктазий, гепатомегалии). Подтверждают вирусную

этиологию цирроза печени данные исследований: (выявление НВsAg; анти-НВсIgG; анти-

НВе; ПЦР ДНКВГВ - положительный, уровень ДНК ВГВ (61000 МЕ/мл); исключена

другая этиология цирроза печени: (исследование крови на маркеры гепатита С, D: анти-

HCV - отрицательный; анти-HDV - отрицательный), а также исключено злоупотребление

алкоголем, приѐм гепатотоксичных лекарственных средств. Класс А ЦП установлен на

основании классификации Child-Pugh. Согласно классификационным критериям

(печѐночная энцефалопатия, асцит не определены, общий билирубин - 35 мкмоль/л,

альбумин - 39 г/л, ПТИ - 55%) определено 5 баллов, что соответствует классу А по Child-

Pugh. Диагноз цирроза печени подтверждается данными эластометрии печени: F4 (по

шкале МETAVIR), что соответствует циррозу печени. Зарегистрировано изменение

биохимических показателей крови: повышение АЛТ, АСТ, общего билирубина, ГГТП,

гамма-глобулинов, снижение ПТИ. При УЗИ органов брюшной полости выявлены

гепатомегалия, диффузные дистрофические изменения паренхимы печени.

3. ЭГДС - для выявления и/или определения состояния вен пищевода и /или желудка;

- спиральная компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)

для получения более точной информации о форме, структуре и размерах печени. При

использовании контрастного усиления возможно дифференцировать наиболее часто

встречающуюся очаговую патологию печени (кисты, гемангиомы, метастазы);

- дуплексное сканирование сосудов печеночно-селезеночного бассейна для выявления

портальной гипертензии.

4. Рекомендовано соблюдение диеты: исключить алкоголь, жирное, жареное, острое,

копченое, солѐное, кофе, газированные напитки, какао.

Рекомендована противовирусная терапия (ПВТ), так как у больных циррозом печени В

назначать ПВТ требуется при любом определяемом уровне виремии независимо от

активности АлАТ. Среди аналогов нуклеозидов/нуклеотидов предпочтение следует

отдавать Энтекавиру и Тенофовиру, поскольку они обладают высокой противовирусной

активностью, и к ним редко развивается резистентность. Энтекавир (нуклеозидный аналог

Гуанозина) внутрь в дозе 0,5 мг/сут в течение 48 недель. Активность АЛТ необходимо

оценивать каждые 3 месяца в процессе лечения и после его окончания. При лечении

аналогами нуклеозидов/нуклеотидов мониторирование уровня ДНК HBVдолжно

проводиться 1 раз в 3 месяца как минимум в течение первого года лечения.

5. У пациента получен вирусологический ответ, так как концентрация ДНК ВГВ составила

10 МЕ/мл. Отмечена положительная динамика биохимических показателей (снижение

АЛТ, АСТ, ГГТП, общего билирубина) и серологический ответ по НВsAg (клиренс

НВsAg с формированием анти-НВsAg). Продолжить противовирусную терапию

Энтекавиром внутрь в дозе 0,5 мг/сут до 48 недель. После окончания лечения провести

биохимический анализ крови, количественный анализ ДНК HBV, затем 1 раз в 6 месяцев.

Несмотря на вирусологическую ремиссию на фоне приема аналогов

нуклеозидов/нуклеотидов, пациенты с ЦП должны мониторироваться на предмет развития

гепатоцеллюлярной карциномы. Соблюдение диеты, диспансерное наблюдение у

гастроэнтеролога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 50 [K003234]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 48 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную

утомляемость, снижение работоспособности, почти постоянные тупые боли в области

правого подреберья, тошноту, нарушение сна.

Из анамнеза. Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появились общая

слабость, повышенная утомляемость, чувство тяжести в области правого подреберья,

периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр. За медицинской

помощью не обращался. При появлении болевого синдрома принимал эссенциале форте

по 2 капсуле три раза в день, ферментные препараты: креон по 10000 Ед. два раза в сутки,

но-шпу; улучшения самочувствия не отметил. Настоящее обострение в течение месяца,

когда после перенесенного гриппа усилились боли в области правого подреберья,

увеличилась общая слабость. Операций, гемотрансфузий не было. Алкоголем не

злоупотребляет, гепатотоксичные лекарственные средства не принимал, был донором.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост - 165 см, вес - 70 кг, ИМТ - 25,7 кг/м2.

Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны, выявляются телеангиэктазии на

груди, плечах и спине. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=16 в мин. Тоны

сердца ритмичные, приглушены. ЧСС = 74 в 1 мин; АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный,

обложен белым налѐтом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области

правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 12 (+3)×8×7 см; при глубокой

пальпации печень плотноватой консистенции, определяется умеренная болезненность при

пальпации. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной

области отрицательный.

Результаты исследований: общий анализ крови: эритроциты - 4,6×10¹ð/л; лейкоциты -

6,7×х109/л; нейтрофилы - 4,4×109/л; лимфоциты - 1,5×109/л; моноциты - 0,46×109/л;

эозинофилы - 0,28×109/л; базофилы - 0,06×109/л; Нb - 144г/л; тромбоциты - 242×109/л;

СОЭ - 22 мм/ч.

Биохимия крови: общий билирубин - 36 мкмоль/л; непрямой билирубин - 30,5 мкмоль/л;

прямой билирубин - 5,5 мкмоль/л; АЛТ - 218 ед/л; АСТ - 157 ед/л; ГГТП - 82 ед/л; ЩФ -

142 ед/л; глюкоза - 5,1 ммоль/л; креатинин - 64 мкмоль/л; мочевина - 3,2 ммоль/л;

альбумин - 38 г/л; общий белок - 70,2 г/л; альфа-1-глобулины - 2,8 г/л; альфа-2-

глобулины - 5,7 г/л; бета-глобулины - 6,7 г/л; γ-глобулины - 17 г/л; ТТГ - 0,94 МЕ/л;

альфа-фетопротеин - 3,3 ед/л; ферритин - 55 мкг/л; трансферрин - 2,4 г/л; калий - 3,6

ммоль/л; Na-137 ммоль/л; амилаза - 42 ед/л; железо - 20,7 мкмоль/л; ХС - 5,2 ммоль/л;

церулоплазмин - 188 мг/л. ПТИ - 57%.

Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркеры гепатитов В, С): анти-HCV-

положительный; НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти-

НВсIgМ (-); анти-ВИЧ - отрицательный. Генотипирование HCV: генотип 1 -

положительный. Иммунологическое исследование: концентрация Ig класса Gв сыворотке

крови -7,2г/л. Молекулярно-биологические исследования: ПЦР: РНК ВГС -

положительный; количественный анализ РНК ВГС - 31000 МЕ/мл.

Эластометрия печени: определена стадия F4(по шкале МETAVIR), цирроз печени. При

УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные дистрофические

изменения паренхимы печени. Анализ кала на скрытую кровь - отрицательный. Общий

анализ мочи: в пределах нормы. Рентгенологическое исследование легких: без

патологических изменений. ЭКГ - без патологических изменений.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного

пациента.

5. Через 4 недели терапии пациент отметил улучшение самочувствия, уменьшение общей

слабости; уровень РНК ВГС (количественный анализ) составил 24 МЕ/мл.- Биохимия

крови: АЛТ - 108 ед/л, АСТ - 72 ед/л, ГГТП - 29 ед/л; общий билирубин - 34 мкмоль/л;

ПТИ - 60%; общий анализ крови - в пределах нормы. При оценке по шкале Бека

депрессии не выявлено. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш

выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003234

1. Цирроз печени, ассоциированный с HСV-инфекцией, класс А по Child-Pugh

(компенсированный).

2. Диагноз «цирроз печени, ассоциированный с HСV-инфекцией, класс А по Child-Pughª

установлен на основании жалоб больного на общую слабость, повышенную

утомляемость, снижение работоспособности, тупую боль в правом подреберье; данных

анамнеза, объективного осмотра (желтушность кожных покровов, иктеричность склер,

наличие у больного телеангиэктазий, гепатомегалии).

Подтверждают диагноз «цирроз печени Сª данные исследований (выявление анти-HCV;

ПЦР: РНКHCV - положительный, уровень РНК ВГС (31000 МЕ/мл).

Исключена другая этиология цирроза печени: (исследование крови на маркеры гепатита

В: НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти-НВсIgМ (-)), а

также исключено злоупотребление алкоголем, приѐм гепатотоксичных лекарственных

средств.

Класс А ЦП установлен на основании классификации Child-Pugh. Согласно

классификационным критериям (печѐночная энцефалопатия, асцит не выявлены, общий

билирубин - 36 мкмоль/л, альбумин - 38 г/л, ПТИ - 57%) определено 5 баллов, что

соответствует классу А по Child-Pugh.

Диагноз «цирроз печениª подтверждается данными эластометрии печени: F4 (по шкале

МETAVIR), что соответствует циррозу печени.

Зарегистрировано изменение биохимических показателей крови: повышение АЛТ, АСТ,

общего билирубина, ГГТП, гамма-глобулинов, снижение ПТИ.

При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные

дистрофические изменения паренхимы печени.

3. ЭГДС - для выявления и/или определения состояния вен пищевода и /или желудка;

дуплексное сканирование сосудов печеночно-селезеночного бассейна для выявления

портальной гипертензии.

4. Рекомендовано соблюдение диеты: исключить алкоголь, жирное, жареное, острое,

копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао.

Пациенту с циррозом печени С класс А по Child-Pugh, генотип 1 рекомендовано

назначение тройной схемы противовирусной терапии (ПВТ) с включением ингибитора

протеазы второй волны Симепревира.

Симепревир назначают в дозе 150 мг 1 раз в сутки внутрь в комбинации с

пегилированным интерфероном (ПЕГ/ИФН) альфа2а в дозе 180 мкг 1 раз в неделю

подкожно и рибавирином в дозе 1000 мг в сутки ежедневно внутрь (при массе тела

пациента 73 кг) в течение 12 недель; затем терапия ПЕГ/ИФН альфа2а и рибавирином

должна быть продолжена в течение 12 недель (общая продолжительность терапии - 24

недели)

Для оценки эффективности ПВТ используется определение уровня РНК ВГС после 4, 12,

24 недели терапии, а также через 24 недели после ее окончания.

5. У пациента отмечено снижение уровня РНК ВГС.

Отмечена положительная динамика биохимических показателей (снижение АЛТ, АСТ,

ГГТП). Продолжить противовирусную терапию по указанной схеме до 24 недель.

Рекомендовано определение уровня РНК ВГС после 12, 24 недели терапии, а также через

24 недели после ее окончания. С целью определения биохимического ответа -

определение активности АЛТ после 12, 24 недели терапии, а также через 24 недели после

ее окончания.

Один раз в 4 недели необходимо проводить исследование клинического анализа крови с

подсчетом абсолютного числа нейтрофилов, определением уровня гемоглобина,

количества эритроцитов и тромбоцитов. В период ПВТ пациенту необходимо исследовать

уровень ТТГ и свободного тироксина каждые 3 месяца.

Рекомендован осмотр офтальмологом (в том числе - исследование глазного дна) с учетом

возможных побочных действий противовирусных препаратов.

График посещения врача пациентом - 1 раз в 4 недели до окончания лечения и через 24

недели после завершения лечения. При каждом плановом посещении врача пациент

должен заполнять шкалу Бека с целью контроля над возможностью развития депрессии.

Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 51 [K003235]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 29 лет, программист, обратился в поликлинику к терапевту с жалобами на

тупые, ноющие малоинтенсивные боли в нижних отделах живота ближе к левому флангу,

возникающие перед дефекацией, либо усиливающиеся сразу после опорожнения

кишечника, длящиеся около 30-40 минут, разжиженный стул с примесью слизи и

небольших количеств алой крови, частота стула до 5-6 раз в сутки, в том числе, в ночное

время, ложные позывы на дефекацию с выделением из прямой кишки только слизи с

примесью алой крови, ощущение урчания, бурления в животе в течение дня, снижение

веса на 5 кг за прошедшие 4 месяца.

Из анамнеза: нарушение стула впервые отметил 5 месяцев назад после поездки на юг в

летнее время и связал указанный симптом с особенностями питания (употребление

больших количеств овощей и фруктов). Диарея сохранялась и прогрессировала и после

возвращения из отпуска. Самостоятельно принимал смекту, мезим с незначительным и

нестойким эффектом. Через 1,5 месяца отметил появление в кале слизи и прожилок крови,

затем появились слабые боли по левому флангу живота. Начал прием но-шпы. По совету

родственницы 2 недели назад в течение 5 дней принимал левомицетин по 3 таблетки в

день, на этом фоне значительно усилились диарея и боли в животе, увеличилась примесь

крови в кале, что и послужило поводом для обращения к участковому врачу. Обращение

за медицинской помощью откладывал, поскольку считал, что у него имеет место какое-то

инфекционное заболевание кишечника и опасался госпитализации в инфекционное

отделение, предпочитая лечиться самостоятельно. В прошлом в период студенчества

имели место неоднократные эпизоды жидкого стула, появление которых пациент

связывал с употреблением якобы недоброкачественных продуктов. Лечился, как правило,

самостоятельно, употреблял отвары вяжущих средств.

При осмотре: состояние удовлетворительное, t - 36,8°С, рост 178 см, вес 61 кг, кожный

покров и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное во всех

отделах, хрипов нет. ЧД - 18 в 1 мин. Сердце - тоны звучные, ритм правильный. ЧСС - 92

в 1 мин. АД - 120/85 мм рт.ст. Язык умеренно диффузно обложен сероватым налѐтом,

влажный. Живот участвует в дыхании, умеренно равномерно вздут, при поверхностной

пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность по левому флангу живота, при

глубокой пальпации отчѐтливая болезненность в левой подвздошной области, где

пальпируется спазмированная, плотноэластическая, болезненная сигмовидная кишка;

остальные отделы толстой кишки безболезненны. Пальпация эпигастральной и

подрѐберных областей безболезненна Пузырные симптомы отрицательные. Размеры

печени и селезѐнки по Курлову: 10х8х7 см и 6×4 см, соответственно. Край печени не

определяется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный.

В анализах: эритроциты = 3,02 ×1012/л, Hb = 103 г/л, MCH - 23p/g, MCHC- 300 g/l ,

лейкоциты = 12,6×109/л. СОЭ = 38 мм/час.

Копрограмма: кал разжиженный, неоформленный, мышечные волокна, крахмал

внутриклеточный в небольшом количестве, лейкоциты до 30-40 в поле зрения,

эритроциты в значительном количестве, слизь в большом количестве. Фекальный

кальпротектин 532 мкг/г. Общий белок сыворотки 62,3 г/л, альбумины - 49,3%,

глобулины 50,7%, СРП - 95мг/л. Ректороманоскопия без подготовки: аппарат введен до

18 см. Слизистая оболочка прямой кишки диффузно гиперемирована, отѐчна, выраженная

контактная кровоточивость, множественные эрозии, местами, сливные, покрытые

фибрином. В просвете кишки слизь, окрашенная кровью, и жидкие каловые массы в

небольшом количестве.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и

немедикаментозных методов.

5. Проведите экспертизу трудоспособности пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003235

1. Язвенный колит впервые выявленный, дистальная форма, активность средней степени.

Хроническая постгеморрагическая анемия лѐгкой степени.

2. Пациент имеет диарейный синдром, патологические примеси в кале (слизь, кровь),

ложные позывы на дефекацию, умеренные боли в проекции сигмовидной кишки, маркеры

синдрома системного воспаления, высокие показатели фекального кальпротектина и

достаточно специфические эндоскопические изменения слизистой оболочки прямой

кишки. Заболевание манифестировалось после поездки на юг (воздействие инсоляции,

диета с большим содержание растительной клетчатки).

3. Дополнительно к проведенному обследованию пациенту рекомендовано проведение

ФКС (оценка протяжѐнности поражения толстой кишки) с биопсией слизистой оболочки

толстой кишки из зоны максимального поражения с целью оценки степени тяжести

воспалительного процесса. Бактериологическое исследование кала с целью исключения

микробного генеза воспаления слизистой толстой кишки. Исследование кала на предмет

исключения глистно-паразитарной инвазии. Cерологическая диагностика CMV-инфекции,

ВИЧ - инфекции.

Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, протеинограмма, железо сыворотки,

ферритин, общая железосвязывающая способность крови, глюкоза), ультразвуковое

исследование брюшной полости.

4. У больного имеет место впервые выявленное серьѐзное непрерывно прогрессирующее в

течение минимум 5 месяцев заболевание кишечника в фазе обострения. Пациент

нуждается в динамическом врачебном наблюдении с целью своевременной и адекватной

коррекции лечения при необходимости. Показано стационарное лечение в условиях

специализированного гастроэнтерологического отделения.

Диетотерапия - стол 4. Активная комплексная медикаментозная терапия, включающая

применение стероидных гормонов (системных и местнодействующих: Преднизолон,

Будесонид, Гидрокортизон), воздействующих на слизистую оболочку толстой кишки.

Препаратами выбора в острой стадии патологического процесса (дистального или

левостороннего) являются топические стероиды стандартных дозах (0,5-1,0 мг/кг/с) в

течение не менее 8 недель. Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК): Месалазин,

Сульфасалазин - в виде перорального средства и местнодействующих лекарственных

форм (суспезия, суппозитории, пена) назначаются длительно, на стадии достижения

клинической и эндоскопической ремиссии - в поддерживающих дозах постоянно. В

случае достижения клинической и эндоскопической ремиссии с использованием

стероидных гормонов поддержание ремиссии осуществляется с использованием

иммунодепрессантов (Азатиоприн, Метатрексат)

Используется симптоматическая терапия по показаниям (панкреатические

полиферментные средства, препараты железа и т. д.).

5. Пациент временно нетрудоспособен в течение 4 недель. Продолжительность

пребывания на больничном листе будет определяться степенью тяжести процесса,

эффективностью применяемой схемы лечения. После завершения стационарного этапа

лечения пациент будет продолжать лечение под наблюдением гастроэнтеролога с

переводом на поддерживающие дозы базисных препаратов не менее 5 лет. В случае

достижения стойкой ремиссии вопрос о прекращении динамического наблюдения

решается индивидуально.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 52 [K003238]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 59 лет обратилась на приѐм с жалобами на боли механического и стартового

характера в коленных суставах (больше справа), которые уменьшаются при

использовании топических и пероральных НПВП.

Из анамнеза известно, что данные симптомы беспокоят пациентку в течение 5 лет и

постепенно прогрессируют. Ранее за медицинской помощью пациентка не обращалась, по

совету знакомых использовала эластичный наколенник при ходьбе, обезболивающие

препараты - 1-2 раза в неделю. Отмечает усиление болевого синдрома в течение 2 недель,

после чрезмерной физической нагрузки (работа на дачном участке). Из-за усиления

болевого синдрома увеличила частоту приема обезболивающих средств. В настоящее

время, находясь на пенсии, продолжает работать продавцом в магазине. Пять лет назад

была диагностирована язвенная болезнь ДПК. Больная получила соответствующее

лечение и в настоящее время жалобы характерные для этой патологии отсутствуют.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ - 35 кг/м2. Окружность

талии - 104 см, окружность бедер - 110 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски.

При осмотре костно-мышечной системы определяется незначительная экссудация в

правом коленном суставе, варусная деформация коленных суставов, halllux valgus с обеих

сторон. При пальпации суставов болезненность в проекции щели правого коленного

сустава. Сгибание в коленных суставах справа до 100-110 градусов, слева до 120-130

градусов, боль при максимальном сгибании справа, крепитация с обеих сторон. В легких

дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 70 уд.в

мин., АД - 135/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех

отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный.

На рентгенограмме коленных суставов: незначительное сужение суставной щели,

субхондральный склероз, мелкие краевые остеофиты. На рентгенограмме стоп -

вальгусная деформация 1 плюснефаланговых суставов с обеих сторон, значительное

сужение суставной щели и крупные остеофиты в 1 плюснефаланговых суставах с обеих

сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования Вы бы назначили данному пациенту?

4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и

немедикаментозных методов и профилактических мероприятий.

5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 5 лет. За это время отмечает

прогрессирование суставного синдрома, ежедневную потребность в приѐме НПВ,

недостаточный эффект от приѐма обезболивающих. На рентгенограмме коленных

суставов - значительное сужение суставной щели, справа - до контакта костных

поверхностей, крупные остеофиты. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003238

1. Первичный остеоартрит с поражением коленных суставов, рентгенологическая стадия

2, с поражением суставов стоп, рентгенологическая стадия 3, реактивный синовит правого

коленного сустава, ФНС 1-2.

Ожирение 2 степени. Язвенная болезнь ДПК, вне обострения.

2. Диагноз «первичный остеоартрит и синовитª установлен на основании жалоб

пациентки на боли в суставах механического и стартового характера, данных анамнеза

(постепенное развитие заболевания и эффективность приѐма обезболивающих), внешнего

осмотра пациентки (наличие вирусной деформации коленных суставов и вальгусной

деформации суставов стоп, наличие экссудации в области правого коленного сустава).

Стадия остеоартрита установлена на основании рентгенологического обследования.

Степень функциональных нарушений поставлена на основании жалоб пациентки.

3. Пациенту рекомендовано проведение ОАК для исключения анемии на фоне приѐма

обезболивающих препаратов (НПВП-гастропатия), проведение ОАМ (для исключения

гематурии и протеинурии на фоне приѐма НПВП и для определения возможности их

использования в дальнейшем), определение уровня креатинина. В случае торпидного

течения синовита (более 10-14 дней) - консультация ревматолога.

4. Из немедикаментозных методов в настоящее время следует использовать коленные

ортезы при ходьбе для уменьшения осевой нагрузки на суставы, ортопедические стельки и

межпальцевые вкладыши для коррекции вальгусной деформации стоп.

Из методов физиолечения допустимо использование электронейростимуляции или

акупунктуры для уменьшения болевого синдрома, однако следует отметить отсутствие

убедительных доказательств эффективности их использования.

Из медикаментозных методов следует использовать пероральные НПВП в течение 10-14

дней (неселективные или селективные), топические НПВП, симптоматические

лекарственные средства медленного действия - препараты хондроитина и/или

глюкозамина, и/или диацереина и/или неомыляемые соединения авокадо и сои в течение

нескольких месяцев (допустимо упоминание одной из трѐх групп препаратов).

При сохранении явлений синовита коленного сустава более 14 дней без положительной

динамики - консультация врача-ревматолога.

В дальнейшем для профилактики прогрессирования остеоартрита следует провести

следующее:

- проведение с пациентом бесед, включающих разъяснения о факторах риска развития

остеоартрита и их профилактике, правилах подъѐма и переноса тяжестей, изменении

образа жизни, необходимости выполнения определенного вида упражнений: комплекс

упражнений ЛФП, выполняемых в домашних условиях, выполнение упражнений на

укрепление 4-главой мышцы бедра и аэробных упражнений общей длительностью не

менее 30 минут - 5 раз в неделю;

- снижение веса до нормального (ИМТ менее 25кг/м2) с целью уменьшения нагрузки на

коленные и тазобедренные суставы;

- мануальная терапия - массаж области коленных суставов с целью укрепления мышечно-

связочного аппарата, сохранения объѐма движений в суставах;

- санаторно-курортное лечение - на климатических или бальнеологических курортах

(доказанным является использование бальнеотерапии при остеоартрите коленных

суставов).

5. Пациентке показана консультация ортопеда для определения показаний к

эндопротезированию коленных суставов, так как по результатам рентгенологического

исследования стадия остеоартрита - 3. Кроме того, следует рекомендовать пациентке

ходьбу с опорой на трость (в противоположной максимальному поражению стороне),

использование бандажа на коленный сустав. Учитывая прогрессирование болевого

синдрома - Трамадол от 50 до 300 мг/сутки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 53 [K003239]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 75 лет обратилась на приѐм с жалобами на интенсивную постоянную боль в

поясничной области, усиливающуюся при поворотах тела и наклонах вперѐд.

Больной себя считает в течение недели, когда во время работы в огороде (уборка

картофеля) появились вышеуказанные боли. С целью уменьшения болевого синдрома

принимала баралгин - с незначительным эффектом.

Из анамнеза: на пенсии (ранее работала преподавателем), профессиональные вредности

отрицает. Перенесѐнные операции: гистерэктомия в 44 года (по поводу фибромиомы

матки), хирургическая менопауза.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической окраски.

Рост 160 см., вес 52 кг, ИМТ 20,3 кг/м2. При осмотре костно-мышечной системы усилен

грудной кифоз, подчѐркнут поясничный лордоз. Болезненная пальпация остистых

отростков в поясничном отделе. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 16 в

минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 64 в минуту, АД 125/80

мм.рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во

всех отделах. Размеры печени - 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по

поясничной области безболезненное, дизурии нет. Стул оформленный 1 раз в сутки, без

патологических примесей.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×1012/л, гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты -

7,8×1012/л, базофилы - 0%, эозинофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 73%,

лимфоциты - 18%, моноциты - 8%, тромбоциты - 267×109/л, СОЭ - 14 мм/час.

Общий анализ мочи: рН - 6,8, удельный вес - 1018, белок и сахар - отрицат, лейкоциты -

2-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, щелочная фосфатаза - 140 МЕ/л, АСТ

- 16 МЕ/л, АЛТ - 22 МЕ/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л, креатинин - 75 мкмоль/л.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника - передняя клиновидная

деформация L3 и L4.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и

немедикаментозных методов (с указанием доз используемых препаратов).

5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 2 года. По данным

денситометрии Т-критерий в поясничном отделе позвоночника составил -3,0 (в начале

лечения), -3,4 (через 1,5 года); в бедре показатели Т-критерия составили -2,2 и -2,5

соответственно. Кроме того, 5 месяцев назад у пациентки был низкоэнергетический

перелом левой лучевой кости. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте

свой выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003239

1. Остеопороз сочетанного генеза (постменопаузальный + сенильный), тяжѐлое течение

(компрессионные переломы тел позвонков в поясничном отделе).

2. Диагноз «остеопорозª установлен на основании типичных жалоб пациентки (боль

постоянного характера, усиливающаяся при нагрузке в поясничном отделе позвоночника),

анамнезе заболевания (возникновение боли в пожилом возрасте после интенсивной

физической нагрузки), наличия факторов риска (ранняя хирургическая менопауза),

данных осмотра (усиленный грудной кифоз, сглаженный поясничный лордоз) и

рентгенологического обследования (клиновидная деформация тел позвонков).

Диагноз «артериальная гипертонияª установлен, исходя из данных анамнеза.

3. Пациентке рекомендовано:

проведение двухэнергетической рентгеновской костной абсорбциометрии (DXA) для

оценки минеральной плотности костной ткани. Данная методика необходима не только

для подтверждения диагноза, но и для динамической оценки и контроля эффективности

проводимой терапии;

определение абсолютного риска переломов в течение последующих 10 лет жизни с

помощью калькулятора FRAX. Показанием к началу лечения считается риск общих

переломов - более 20%, риск перелома бедра - более 3%;

исследование общего кальция и фосфора в сыворотке крови для выявления

противопоказаний к лечению либо коррекции нарушений (гиперпаратиреоз, заболевания

костей).

По показаниям возможно определение уровня ПТГ (подозрение на гиперпаратиреоз),

25(ОН)D3 (при подозрении на гиповитаминоз Д), Са и креатинина в утренней и суточной

моче, клиренса креатинина и ТТГ у женщин (выявление причин вторичного остеопороза).

Кроме того, пациентке показаны консультации смежных специалистов - врача-

офтальмолога и врача-невролога - для выявления нарушений, способных увеличить риск

падений, и их коррекции.

4. В план ведения данной пациентки целесообразно включить не только методы лечения с

целью увеличения плотности костной ткани, но и методы профилактики для уменьшения

риска переломов.

Из методов профилактики наибольшее значение имеет:

лечебная физкультура для укрепления мышц и улучшения мышечного чувства (снижение

риска падений);

обучение пациентки, а именно, разъяснение поведения в быту и на улице с целью

уменьшения риска падений;

выявление сопутствующих заболеваний, которые могут сопровождаться нарушением

равновесия.

К методам немедикаментозного лечения следует отнести использование корсета: в первые

8 недель необходимо использовать жѐсткий рамочный корсет (с ограничением движений в

позвоночнике), в дальнейшем - динамический корсет.

Из медикаментозных методов следует использовать:

препараты кальция и витамина Д в следующих дозах: кальций - 1200 мг/сутки, витамин Д

- 1000-2000 МЕ/сутки; в качестве антиостеопоротических препаратов можно использовать

несколько групп: бисфосфонаты (Алендронат в дозе 70 мг/неделю, Ибандронат в дозе 150

мг/месяц, Ризендронат в дозе 35 мг/неделю, Золедроновая кислота в дозе 5 мг/год),

Деносумаб в дозе 60 мг - 1 раз в полгода. С учѐтом наличия компрессионного перелома

можно предложить кальцитонин лосося в дозе 200 МЕ интраназально или 100 МЕ в/м в

течение 2 недель.

5. Следует уточнить у пациентки, насколько точно она выполняла все назначения врача

(доза и кратность приѐма препаратов). В случае, если все назначения выполнялись в

полном объѐме, следует провести дообследование для исключения метаболических

заболеваний скелета - определение уровня кальция, фосфора и витамина Д в сыворотке

крови, паратгормона, ТТГ щелочной фосфатазы и направить на консультацию к

ревматологу. При отсутствии иных метаболических заболеваний скелета возможно

назначение Деносумаба, или Терипаратида, или Стронция ранелата в комплексе в

препаратами кальция и витамина Д и проведением контрольной денситометрии через 1

год.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 54 [K003241]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 42 лет, менеджер, обратилась на приѐм с жалобами на боль и припухание в

области II-IV проксимальных межфаланговых суставов, II-III пястно-фаланговых

суставов, лучезапястных, коленных суставах; утреннюю скованность в указанных

суставах до середины дня; снижение веса на 4 кг за последние 2 месяца, слабость. При

дополнительном расспросе отмечает, что стала хуже переносить физическую нагрузку:

при подъѐме на 3-4 этаж появляется одышка, сердцебиение. Указывает, что из-за болей и

скованности в суставах стала хуже справляться с профессиональными обязанностями.

Больной себя считает в течение полугода, когда впервые появились и постепенно

прогрессировали указанные симптомы. К врачам не обращалась, старалась больше

отдыхать, нерегулярно принимала анальгин, без существенного эффекта. Ухудшение

состояния отмечает в последние два месяца, когда значительно усилились боли в

суставах, появилась скованность, похудание, затем - слабость и сердцебиение. По совету

соседки принимала аспирин, диклофенак (в последние 1,5 месяца - ежедневно), с

незначительным положительным эффектом.

При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, температура - 36,4°С.

Кожные покровы бледные, сухие. Рост - 168 см., вес - 54 кг, ИМТ - 19,1 кг/м2. При

осмотре костно-мышечной системы II-IV проксимальные межфаланговые, II-III пястно-

фаланговые суставы, лучезапястные, коленные суставы отечные, болезненные при

пальпации, движения в них ограничены. Определяется баллотирование надколенников,

западение межкостных промежутков на обеих кистях. Число болезненных суставов (ЧБС)

- 12, число припухших суставов (ЧПС) - 10. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет.

ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 104 в минуту. АД -

120/80 мм.рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот обычных размеров и формы,

участвует в дыхании, безболезненный при пальпации. Печень - 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не

увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул оформленный 1

раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии нет.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин - 95 г/л, МСН - 24 пг, MCV -

75 фл, лейкоциты - 7,9×109/ л, базофилы - 0%, эозинофилы - 2%, сегментоядерные

нейтрофилы - 69%, лимфоциты - 18%, моноциты - 11%, тромбоциты - 392×109/л, СОЭ -

35 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность - 1010, реакция - слабо кислая,

белок и сахар - отсутствуют, эпителий плоский - 4-6 в поле зрения, лейкоциты - 3-5 в

поле зрения, эритроциты, бактерии - отсутствуют.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,8 ммоль/л, креатинин - 85 мкмоль /л, СКФ - 68

мл/мин, билирубин - 14,5 мкмоль/л, АСТ - 24 МЕ/л, АЛТ - 30 МЕ/л, мочевая кислота -

224 мкмоль/л, СРП - 30,5 мг/л.

РФ - 120 МЕ/л, антинуклеарный фактор — отрицательный.

Общая самооценка здоровья пациентом - 56 мм по шкале ВАШ.

Рентгенография кистей и стоп: околосуставной остеопороз, преимущественно в II-IV

проксимальных межфаланговых, II-III пястно-фаланговых суставах.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Какие препараты симптоматического действия Вы бы назначили пациентке в течение 5-

7 дней до получения результатов дообследования (с указанием дозы и кратности приѐма)?

Обоснуйте свой выбор.

5. Пациентка дообследована: железо сыворотки - 6 мкмоль/л, ОЖСС - 58 мкмоль/л,

ферритин - 115 нг/мл, витамин В12 - 450 нг/мл, фолиевая кислота - 45 нг/мл, проба

Зимницкого - без патологии, суточная протеинурия - отрицательная, на ФГДС - грыжа

пищеводного отверстия диафрагмы I степени, хронический гастрит; на флюорографии

лѐгких без патологии; осмотр гинеколога - без патологии. Определите дальнейшую

тактику ведения данной пациентки. Обоснуйте свой выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003241

1. Ревматоидный артрит, очень ранняя стадия, серопозитивный вариант, активность III,

рентгенологическая стадия I, ФНС II.

Гипохромная микроцитарная анемия, лѐгкой степени тяжести.

2. Диагноз «ревматоидный артрит (РА)ª установлен на основании жалоб пациентки

(типичный суставной синдром с развитием симметричных воспалительных болей в

суставах кистей, лучезапястных и коленных суставах; утренняя скованность до половины

дня), анамнеза заболевания (постепенное ухудшение в течение более, чем 6 недель,

эффект от приѐма НПВП), данных осмотра (наличие экссудации и болезненности в

суставах кистей, коленных и лучезапястных суставах), результатов лабораторного

исследования (повышение острофазовых показателей - СОЭ и СРП, положительный РФ).

Результаты рентгенографии могут не учитываться, т. к. не входят в диагностические

критерии РА. При подсчѐте баллов по критериям EULAR/ACR пациентка набрала 10

баллов из 10 (поражение более чем 10 суставов - 5 баллов, повышение острофазовых

показателей - 1 балл, увеличение РФ более трѐх норм - 3 балла, длительность артрита

более 6 недель - 1 балл). Отрицательный антинуклеврный фактор позволяет исключить

диффузные заболевания соединительной ткани и окончательно верифицировать диагноз

«ревматоидный артритª.

Активность РА установлена на основании индекса активности DAS28, определяемого на

основании ЧБС и ЧПС, уровня СОЭ/СРП и общей самооценки здоровья пациентом. В

данном случае DAS28=6,1 (подсчѐт индекса может производиться только с помощью

специального калькулятора on-line, в связи с чем при отсутствии такового не является

обязательным), что соответствует высокой активности заболевания.

Рентгенологическая стадии РА определена, исходя из данных рентгенографии кистей -

признаки околосуставного остеопороза.

Степень функциональной недостаточности определена на основании жалоб пациентки

(ограничение занятий профессиональной деятельностью).

Диагноз «анемияª определѐн на основании снижения концентрации гемоглобина ниже

120 г/л; характеристики анемия - гипохромная и микроцитарная - установлены, исходя из

сниженных показателей MCH (27-32 пг) и MCV (80-100 фл); степень анемии определена

на основании уровня гемоглобина крови (90-120 г/л). Следует отметить, что жалобы

пациентки на слабость и сердцебиение также могут быть объяснены наличием анемии.

3. Пациентке показано определение анти-HCV, HBsAg, антител к ВИЧ для проведения

дифференциальной диагностики РА и выявления противопоказаний к терапии;

проведение флюорографии лѐгких для исключения патологии и назначения терапии.

Анемия, имеющаяся у пациентки, может быть как проявлением дефицита железа

вследствие постоянного приѐма неселективных НПВП (не исключено эрозивно-язвенное

поражение), так и проявлением анемии хронического заболевания (АХЗ) на фоне

активного РА. Рекомендован следующий объѐм исследования: определение концентрации

железа сыворотки (при ЖДА снижена, при АХЗ - снижена), ОЖСС (при ЖДА повышена,

при АХЗ снижена или в норме), ферритина (при ЖДА показатель снижен, при АХЗ -

повышен или в норме), трансферрина (при ЖДА повышена, при АХЗ снижена). Также

пациентке показан осмотр гинеколога для исключения возможного источника

кровопотери и проведение ФГДС для исключения НПВП-гастроэнтеропатии на фоне

лечения неселективными НПВП.

Для назначения базисной терапии РА пациентке показана консультация ревматолога.

4. Анальгетическая и противовоспалительная терапия. Препараты выбора - селективные

НПВП: ингибиторы ЦОГ-2 (Мелоксикам 15 мг/сутки, Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки)

или коксибы (Эторикоксиб 90 мг/сутки, Целекоксиб 200 мг 2 раза в сутки).

С учѐтом возможного развития НПВП гастропатии - ингибиторы протонной помпы -

Омепразол 20 мг 2 раза в сутки или Пантопразол 20 мг 2 раза в сутки (допустимо

упоминание студентом Рабепразола, Лансопразола, Эзомепразола).

5. Так как проведѐнные исследования свидетельствуют в пользу анемии хронического

заболевания, то основное значение будет иметь раннее и агрессивное лечение основной

патологии - РА под наблюдением врача-ревматолога. Из методов базисной терапии

«золотым стандартомª является назначение Метотрексата: начальная доза 7,5-10 мг в

неделю с быстрой экскалацией дозы в течение первого месяца до 25 мг в неделю. При

назначении Метотрексата для предупреждения побочного действия со стороны органов

желудочно-кишечного тракта и гематологических осложнений показано использование

препаратов фолиевой кислоты 5-10 мг на следующий день после Метотрексата.

Рекомендован контроль показателей общего анализа крови: в первые 3 месяца с частотой

один раз в месяц, затем - один раз в три месяца.

Анемия легкой степени тяжести не требует специального лечения - необходима терапия

основного заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 55 [K003295]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 54 лет, педагог, обратилась на приѐм к участковому врачу с жалобами на

периодические головные боли, преимущественно в затылочной области,

сопровождающиеся слабостью, шумом в ушах, тошнотой, на фоне повышения АД до

170/105 мм рт.ст.

Из анамнеза известно, что страдает АГ около 4 лет. Пациентка обращалась к участковому

врачу, которым было зарегистрировано повышение АД до 160/90 мм рт.ст. Назначенное

лечение: эналаприл 10 мг в сутки проводила регулярно, однако цифры АД оставались

повышенными до 140-150/90-95 мм рт.ст. Ухудшение самочувствия (учащение головных

болей) на протяжении 2-3 месяцев, связывает с переменами погоды, переутомлением,

стрессовой ситуацией на работе. Из анамнеза жизни: у матери АГ, отец умер в 45 лет от

ОИМ.

При осмотре: состояние удовлетворительное, пациентка эмоционально лабильна, рост

162, вес 64 кг, ИМТ 24,39 кг/м2. Отѐков нет. В лѐгких - везикулярное дыхание. ЧД - 17 в

минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС

- 72 в минуту. АД - 170/100 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий,

безболезненный. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги, безболезненная.

Селезѐнка не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.

В анализах: ОАК, ОАМ в пределах нормы; общий холестерин - 5,8ммоль/л, ТГ - 1,9

ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,2 ммоль/л; ХС-ЛПНП - 3,1 ммоль/л, глюкоза натощак - 5,1

ммоль/л, креатинин - 64 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 95 мл/мин; ЭКГ:

синусовый ритм, 70 ударов в минуту, угол α - 30°, индекс Соколова-Лайона 39 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Нуждается ли пациентка в коррекции медикаментозной терапии? Если да, какие группы

препаратов Вы бы стали использовать в лечении пациентки? Обоснуйте свой выбор.

5. Какие немедикаментозные профилактические мероприятия должны быть проведены

для профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентки? Обоснуйте

свой выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003295

1. Артериальная гипертензия II стадии, 2 степени. Гипертрофия миокарда левого

желудочка. Дислипидемия IIb тип по Фредриксону. Хроническая болезнь почек С1, риск

ССО 3.

2. Диагноз «артериальная гипертензия (АГ)ª установлен на основании жалоб больного на

повышение АД, данных анамнеза (пациентка отмечает повышение АД в течение 4 лет);

установление 2 степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема -

170/100 мм рт. ст. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-

мишеней (сердца). Степень риска ССО поставлена на основании 2 степени АГ

исубклинического поражения органов-мишеней - ГМЛЖ (на ЭКГ индекс Соколова-

Лайона 39 мм), факторы риска - семейный анамнез, дислипидемия.

Диагноз «дислипидемия IIБ типаª установлен на основании повышения общего

холестерина за счѐт ХС-ЛПНП и ТГ.

Диагноз «ХБП С1ª установлен на основании СКФ 95 мл/мин, функция почек оценивается

как высокая и оптимальная (критерий: СКФ >90 мл/мин).

3. Пациентке рекомендовано проведение суточного мониторирования АД для оценки

вариабельности АД, суточного профиля АД; проведение ЭХО-КГ для оценки структурно-

функционального состояния камер сердца и клапанного аппарата; ультразвуковое

исследование сонных артерий с целью оценки соотношения интима/медиа и

выявления/исключения стенозов и атеросклеротических бляшек; консультация окулиста и

проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии.

4. Пациентка нуждается в коррекции лечения, поскольку целевые значения АД (ниже

140/90 мм рт. ст.) не были достигнуты на текущей терапии.

Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из

этих групп основан на их кардиопротективных свойствах. Доказана их способность

замедлять темп развития и прогрессирования ПОМ (ГЛЖ, включая еѐ фиброзный

компонент, уменьшение МАУ и протеинурии, замедление темпа снижения функции

почек). Предпочтение отдается длительно действующим препаратам с однократным

приѐмом в сутки (Периндоприл, Фозиноприл, Рамиприл). При непереносимости

препаратов группы ИАПФ рассмотреть антагонисты рецепторов к ангиотензину II.

С учѐтом 2 степени АГ и высокого риска ССО показана комбинированная

антигипертензивная терапия. Рациональной будет комбинация ИАПФ и

дигидропиридинового антагониста кальция (длительно действующего, 3 поколения -

Амлодипин), которые продемонстрировали высокую эффективность в отношении

замедления прогрессирования атеросклероза сонных артерий и уменьшения ГЛЖ.

Возможно применение препаратов ИАПФ и АК в виде фиксированной комбинации.

5. Рекомендации по немедикаментозной терапии (воздействие на факторы риска,

формирование навыков ЗОЖ):

обучение в школе здоровья для пациентов с АГ;

рациональное питание с целью коррекции дислипидемии. Приѐм пищи частый, диета,

сбалансированная по белку и пищевым волокнам с исключением жирных и жареных

продуктов. Сокращение животных жиров в рационе. Снижение потребления поваренной

соли до 5 г/сутки;

увеличение физической активности (аэробные нагрузки - ходьба, езда на велосипеде,

плавание, не менее 30 минут 5-7 дней в неделю), с постепенным увеличением

продолжительности нагрузок до 1 часа в день. Изометрическая силовая нагрузка не

рекомендуется в связи с опасностью повышения АД.

Самоконтроль АД, ведение дневника АД.

Соблюдать режим труда и отдыха, минимизировать стрессовые ситуации (при

необходимости прибегнуть к помощи психолога/психотерапевта).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 56 [K003296]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 52 лет, археолог, обратился на приѐм к врачу-терапевту для проведения

дополнительного обследования после второго этапа диспансеризации.

Из анамнеза известно, что наследственность по ССЗ отягощена по материнской линии (ГБ

с 50 лет, ОНМК в 60 лет). Пациент курит около 30 лет, до 1,5 пачек сигарет в день.

Употребляет алкоголь - примерно 100 мл крепких напитков в неделю. Рацион питания с

избыточным содержанием животных жиров и углеводов. В течение 9 месяцев в году ведет

малоподвижный образ жизни, а в течение 3 месяцев - с большими физическими

нагрузками.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост - 176 см, вес - 101 кг (индекс массы

тела - 32,8 кг/мð). Окружность талии - 108 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски.

Ксантом нет. Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. Тоны

сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. АД - 130/80 мм рт.ст. ЧСС -

70 уд. в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и

селезѐнка не увеличены. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон.

В анализах: общий холестерин - 5,8 ммоль/л, ТГ - 4,1 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,9 ммоль/л;

ХС-ЛПНП 3,22 ммоль/л; глюкоза натощак - 6,2 ммоль/л, тест толерантности к глюкозе:

глюкоза через 2 часа 7,9 ммоль/л, HbA1c 6,3%, креатинин - 63 мкмоль/л, СКФ (по

формуле CKD-EPI) = 108 мл/мин.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4.Определите тактику лечения пациента и обоснуйте свой выбор.

5. Определите план диспансерного наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003296

1. Ожирение I ст. Дислипидемия IV типа. Нарушение толерантности к глюкозе

(метаболический синдром).

2. Диагноз метаболического синдрома установлен на основании наличия ожирения,

степень ожирения определена по критериям ВОЗ, ИМТ - 32,8 кг/м2, окружность талии -

108 см.

Дислипидемия определена по классификации Фредрексона (повышение уровня ТГ,

снижения уровня ЛПВП).

Нарушенная толерантность к глюкозе определена на основании гипергликемии натощак и

после нагрузки глюкозой, а также уровня HbA1c.

3. Пациенту рекомендовано ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок

миокарда, диастолической и систолической функции; ультразвуковое исследование

брахоцефальных артерий для оценки ремоделирования сосудистой стенки, выявления

атеросклероза, стенозов. Проведение суточного мониторирования АД.

4. Целевые значения липидного спектра достигнуты не были. В связи с недостаточной

эффективностью немедикаментозного лечения необходимо рассмотреть вопрос о

дополнительном назначении статинов: Розувастатин 10 мг или Аторвастатин 10 мг. Перед

этим необходимо оценить содержание АЛТ, АСТ, КФК. Назначение фибратов в качестве

препаратов выбора у данного пациента не показано.

5. Через 4-6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения

(повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК). При отсутствии побочных

эффектов через 3, 6 месяцев следует провести повторный анализ крови на липиды, АСТ,

АЛТ, КФК. Впоследствии контроль не реже 1 раза в год: оценка АД, риска SCORE, АСТ,

АЛТ, КФК, глюкозы крови натощак, HbA1c, креатинина, ЭКГ. 1 раз в 3 года

ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 57 [K003297]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 46 лет, бухгалтер, обратился к участковому врачу с жалобами на приступы

давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие в покое,

преимущественно в ночное время и в ранние утренние часы (4-6 часов утра). Приступы

проходят самостоятельно в течение 3-4 минут.

Из анамнеза известно, что приступы болей за грудиной беспокоят в течение 3 месяцев.

Физическую нагрузку переносит хорошо, может подняться на 5-6 этаж без остановки,

болевые приступы при этом не возникают. Появление болей за грудиной связывает с

возникшей стрессовой ситуацией на работе. До настоящего времени за медицинской

помощью не обращался. В течение последних 2 лет отмечает подъѐмы артериального

давления до 140/90 мм рт. ст. При ощущаемых субъективно подъемах АД принимает (по

рекомендации жены) капотен. После длительного перерыва в 10 лет, в последний год

вновь стал курить по 10 сигарет в день.

Семейный анамнез: отец и мать пациента живы, отец страдает АГ, мать - стенокардией.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 172 см, вес 66 кг, ИМТ 22,3 кг/м2.

Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. В лѐгких - дыхание

везикулярное. ЧД 16 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над

проекцией аорты. ЧСС 64 уд.в 1 минуту. АД 127/75 мм рт. ст. Живот при пальпации

мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурических расстройств

нет.

В анализах: глюкоза натощак - 5,1ммоль/л, креатинин - 76 мкмоль/л, общий холестерин -

6,3 ммоль/л, ТГ - 2,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 4,2 ммоль/л, АСТ 28

ед/л, АЛТ 34 ед/л.; ЭКГ в покое: синусовый ритм, 61 ударов в минуту. ЭОС не отклонена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациентке в составе

комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Как должно быть организовано и проводиться диспансерное наблюдение данного

пациента? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003297

1. ИБС: вазоспастическая стенокардия. Дислипидемия IIБ тип по Фредриксону.

2. Диагноз «ИБСª установлен на основании жалоб больного на приступ болей,

характерный для стенокардии по локализации.

Диагноз «вазоспастическая стенокардияª установлен на основании характеристики

болевого приступа: загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, возникающие в

ночные и ранние утренние часы, купирующиеся самостоятельно в течение нескольких

минут, наличие высокой толерантности к физической нагрузке.

Диагноз «дислипидемия IIБ типаª установлен на основании повышения общего

холестерина за счет ХС-ЛПНП и ТГ.

Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента следующих факторов

риска атеросклероза как основного этиологического фактора ИБС: мужской пол, возраст,

курение, семейный анамнез.

3. Пациенту рекомендовано:

суточное мониторирование ЭКГ для выявления эпизодов болевой и безболевой ишемии

миокарда, их характера (особо обратить внимание на возможность появления эпизодов

элевации сегмента ST наиболее характерных для этого вида стенокардии), общего

количества и длительности; возможных нарушений ритма и проводимости, которые,

наряду с обширной зоной ишемии при приступе, могут свидетельствовать о

неблагоприятном прогнозе заболевания;

проведение ЭХО-КГ для выявления зон гипо- и акинезии миокарда, оценки

диастолической и систолической функции миокарда и состояния клапанного аппарата

сердца.

Также пациентке показано выполнение стресс ЭКГ с физической нагрузкой (при ФВ ЛЖ >

50%) для оценки толерантности к физической нагрузке. У части пациентов

свазоспастическая стенокардия развивается на фоне атеросклероза коронарных артерий.

Следующий этап диагностики - выполнение коронароангиографии (КАГ). Главным

диагностическим критерием вазоспастической стенокардии является верифицированный

при КАГ спазм коронарной артерии - спонтанный или во время фармакологической

пробы. Провокационные пробы проводят, как правило, лицам с интактными или

малоизмененными КА по результатам предыдущего ангиографического исследования.

Основными пробами для выявления вазоспастической стенокардии являются - холодовая

проба, интракоронарное введение Ацетилхолина, Метахолина, Гистамина, Дофамина.

4. Нитраты короткого действия. Короткодействующие нитраты рекомендуют для

купирования ангинозных приступов. Уменьшают потребность миокарда в кислороде за

счѐт системного расширения вен и артерий, которое снижает пред- и постнагрузку левого

желудочка и таким образом уменьшает работу миокарда. Нитраты также действуют

непосредственно на коронарное кровообращение. Для сублингвального приема

используются таблетки нитроглицерина (0,5-1 мг), аэрозольные формы нитратов

(Нитроглицерин и Изосорбидадинитрат).

Антагонисты кальция. В качестве антиангинальных препаратов для профилактики

приступов вазоспастической стенокардии. Действие обусловлено замедлением тока Са

через α1 и α 2 адренергические пути и кальциевые каналы периферических сосудов,

уменьшением чувствительности артериальных сосудов к эндогенным влияниям

прессорных аминов, что приводит к снижению общего периферического сосудистого

сопротивления и АД. Дигидропиридиновые антагонисты кальция оказывают выраженное

селективное действие на мускулатуру сосудов, приводя к расширению периферических

артерий, не влияют на проводящую систему сердца и не вызывают значимого снижения

сократительной функции миокарда. Для недигидропиридиновых антагонистов кальция

(Верапамил и Дилтиазем) характерно отрицательное ино- и дромотропное действие. С

учѐтом наклонности к брадикардии, пациенту предпочтительнее применение

дигидропиридиновых антагонистов кальция - Амлодипин 10 мг в сутки. При

недостаточной эффективности антагонистов кальция рассмотреть добавление блокатора

калиевых каналов - Никорандила. Прогностическое действие АСК, статинов, ингибиторов

АПФ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных коронарных

артерий не изучено. Несмотря на это, учитывая атерогенный тип дислипидемии

целесообразно применение статинов. Целями лечения является уровень ХС-ЛНП < 1,8 или

уменьшение уровня ХС-ЛНП > 50%, если целевой уровень не может быть достигнут.

5. Продолжить терапию в полном объѐме. Сделать акцент на немедикаментозной терапии:

соблюдение диеты и режима физической активности, прекращение курения,

минимизировать стрессовые ситуации (при необходимости прибегнуть к помощи

психотерапевта).

Диспансерное наблюдение: контроль липидного спектра через 6 месяцев первые 1,5 года,

затем ежегодно. Контроль АСТ, АЛТ, глюкозы 1 раз в год. При невозможности

достижения целевых значений ТГ< 1,7ммоль/л - рассмотреть возможность добавления

фибратов к схеме терапии. Контроль ЭКГ не реже 1 раза в год. Суточное

мониторирование ЭКГ в динамике по показаниям при возобновлении приступов

загрудинных болей. Ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления

экстракардиального атеросклероза при взятии на диспансерное наблюдение. Ежегодная

вакцинация против гриппа. Объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по

алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития

которого у пациента наиболее высокая (развитие ОИМ, жизнеугрожающих аритмий).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 58 [K003298]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 59 лет, менеджер, обратился к участковому врачу с жалобами на давящие боли

за грудиной, длительностью от 2 до 5 минут, возникающие при подъеме по лестнице на 2-

й, 3-й этаж. Боли периодически отдают в левую руку, купируются нитроглицерином в

течение 2-3 минут. Потребность в нитроглицерине 3-4 раза в день.

Из анамнеза известно, что болен около года, за это время частота, длительность и

интенсивность болей не изменилась. К врачу не обращался, нитроглицерин принимал по

рекомендации знакомого. Семейный анамнез: мать умерла в 64 года, ОНМК, страдала АГ;

отец - умер в 50 лет, ИМ.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 171 см, вес 89 кг, ИМТ 30,44 кг/м2.

Окружность талии - 104 см. В лѐгких - дыхание везикулярное. ЧД = 16 в 1 минуту. Тоны

сердца умеренно приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты,

систолический шум на аорте. ЧСС - 86 уд. в 1 минуту. АД - 130/85 мм рт. ст. Живот при

пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания

отрицательный с обеих сторон. Печень и селезѐнка не увеличены.

В анализах: глюкоза натощак - 4,6 ммоль/л, креатинин - 66 мкмоль/л, общий холестерин -

6,6 ммоль/л, ТГ - 1,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 4,2 ммоль/л, АСТ 28

ед/л, АЛТ 34 ед/л.;

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты каких групп антиангинальных лекарственных средств Вы бы рекомендовали

пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 3 месяца регулярной антиангинальной терапии (препарата из группы

лекарственных средств, выбранной в прошлом вопросе) + розувастатин 20 мг/сутки +

ацетилсалициловая кислота 100 мг/сутки + соблюдение диеты - приступы стенокардии

стали более редкими, потребность в короткодействующих нитратах 1-2 раза в день, АД

колеблется в пределах 125-130/75-80 мм рт.ст., ЧСС в покое около 70-74 ударов в минуту,

вес 87 кг, общий холестерин - 4,3 ммоль/л, ТГ - 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,2 ммоль/л,

ХС-ЛПНП - 2,1 ммоль/л, АСТ 51ед/л, АЛТ 41ед/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная

тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003298

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения 2 ФК. Дислипидемия IIА тип по

Фредриксону. Ожирение 1 ст.

2. Диагноз «ИБСª установлен на основании жалоб больного на приступы болей,

характерных для типичной стенокардии по локализации, провоцирующим и купирующим

боль факторам (клиническая классификация болей в груди, рекомендации АСС/АНА,

2003 г.). Претестовая вероятность ИБС составляет 77%.

Диагноз «стабильная стенокардияª установлен на основании данных анамнеза -

продолжительность болей около года, за это время частота, длительность и интенсивность

болей не изменилась.

Согласно классификации Канадского кардиологического общества, установлен 2ФК

стабильной стенокардии, которому соответствуют приступы стенокардии при обычной

нагрузке: быстрой ходьбе на расстояние более 500 метров, подъѐму по лестнице (более 1-2

пролетов).

Диагноз «дислипидемия IIА типаª установлен на основании повышения общего

холестерина за счѐт ХС-ЛПНП при нормальном уровне ТГ.

Диагноз «Ожирение 1 ст.ª установлен на основании ИМТ 30,44кг/м2.

3. Пациенту рекомендовано проведение ЭКГ покоя; проведение ЭХО-КГ для выявления

зон гипо- и акинезии миокарда, оценки диастолической и систолической функций

миокарда, состояния клапанного аппарата; с учѐтом претестовой вероятности ИБС 77%

показано выполнение стресс тестов - предпочтительно выполнение визуализирующих

исследований - стресс ЭХО-КГ (особенно при ФВ ЛЖ < 50%), при невозможности

выполнения исследования с визуализацией - может проводиться стресс ЭКГ с физической

нагрузкой (при ФВ ЛЖ > 50%). Ультразвуковое исследование сонных артерий с целью

оценки соотношения интима/медиа и выявления/исключения стенозов и

атеросклеротических бляшек.

По результатам неинвазивного обследования проводится стратификация риска и

принимается решение о целесообразности выполнения коронароангиографии.

4. β-адреноблокаторы. Уменьшают адренергическое влияние на сердце: снижается ЧСС,

САД, снижается потребность миокарда в кислороде, оказывается антиангинальное

действие. В лечении предпочтительнее селективные β-блокаторы без

симпатомиметической активности с длительным периодом полувыведения. Лечение

необходимо проводить под контролем гемодинамических показателей. Адекватность дозы

определяется урежением ЧСС в покое до 55-60 в минуту. Рекомендуется использование

Метопрололасукцината или Бисопролола, которые снижают риск смерти (уровень

доказательности IА).

Нитраты короткого действия. Короткодействующие нитраты рекомендуются для

купирования ангинозных приступов. Уменьшают потребность миокарда в кислороде за

счѐт системного расширения вен и артерий, которое снижает пред- и постнагрузку левого

желудочка и таким образом уменьшают работу миокарда. Нитраты также действуют

непосредственно на коронарное кровообращение. Для сублингвального приѐма

используются таблетки Нитроглицерина (0,5-1 мг), аэрозольные формы нитратов

(Нитроглицерин и Изосорбидадинитрат).

5. Оставить антитромбоцитарную и гиполипидемическую терапию без изменений, т. к.

основанием для отмены статина является повышение трансаминаз в 3 раза и более.

Увеличить дозу β-адреноблокатора до достижения эффективного контроля ЧСС 55-60

ударов в минуту для уменьшения количества приступов стенокардии, продолжить

динамическое наблюдение. Необходимо уточнить и отрегулировать рацион питания

пациента и его физическую активность для снижения массы тела. Контроль липидного

спектра через 6 месяцев. Контроль АСТ, АЛТ 1 раз в год. При невозможности достижения

целевых значений ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л - рассмотреть возможность добавления

Эзетимиба к схеме терапии. Контроль ЭКГ не реже 1 раза в год.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 59 [K003299]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 72 лет, пенсионерка, обратилась к врачу-терапевту с жалобами на бессонницу,

снижение памяти, повышение АД до 160-170/65-70 мм рт.ст.

Из анамнеза известно о повышении АД до макс. 180/80 мм рт.ст. в течение 20 лет, когда

впервые был установлен диагноз ГБ. Назначенную врачом-терапевтом терапию проводила

нерегулярно. Ситуационно при повышении АД свыше 180 мм.рт.ст. принимает каптоприл.

Менопауза более 20 лет. Гиподинамия после прекращения работы 6 лет назад. Вредных

привычек нет. Из семейного анамнеза установлено, что наследственность по ССЗ не

отягощена.

При осмотре состояние удовлетворительное. Рост 162 см, масса тела 46 кг, ИМТ 17,7

кг/мð; ОТ 98 см. Кожные покровы чистые, нормальной окраски, тургор снижен.

Периферических отѐков нет. Дыхание везикулярное над всей поверхностью лѐгких,

хрипов нет. ЧД - 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона над

аортой. АД - 162/62 ммрт.ст. Пульс 76 в 1 мин., ритмичный. Живот мягкий,

безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Поколачивание в проекции почек

безболезненно с обеих сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств Вы бы

рекомендовали пациентке в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

4. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (препараты из группы

антигипертензивных лекарственных средств, выбранные в прошлом вопросе) +

Ситуационные задачи по медицине для аккредитации специалистов - часть 1