Первичная аккредитация 2017 год. Ситуационные задачи по специальности «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

119

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 100 [K000195]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 30 лет. Обратилась в поликлинику с жалобами на частое и болезненное

мочеиспускание, боли в поясничной области справа, выделение мутной мочи, повышение
температуры тела до 37,6°С.

Из анамнеза: впервые подобные проявления отмечались у пациентки 10 лет назад

во время беременности. Проводилась антибактериальная терапия в стационаре, роды – без
осложнений. В последующем обострения заболевания не отмечалось. Ухудшение
состояния 5 дней назад после переохлаждения.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной

окраски, периферических отѐков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Грудная клетка обычной формы. Частота дыхания - 20 в минуту. В лѐгких дыхание
везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости в
пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 в минуту. АД –
140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги. Симптом
поколачивания положительный справа.

Анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,0×10

/л, лейкоциты -

14,0×10

/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные

нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 20%, моноциты - 4%, тромбоциты - 200,0×10

/л, СОЭ –

24 мм/час.

Биохимические показатели крови: креатинин - 0,08 ммоль/л, мочевина - 6,5

ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,07 мг/л, реакция кислая,

лейкоциты - 15-20 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

УЗИ почек: почки обычной формы и размеров. Чашечно-лоханочная система почек

деформирована и уплотнена. Конкрементов нет.

Вопросы:

1. Какой можно поставить диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить больной для
уточнения диагноза? Обоснуйте.

3. Можно ли проводить лечение больной в амбулаторных условиях? Показания для
госпитализации.

4. Перечислите препараты для этиотропной терапии, длительность лечения и
контроль эффективности лечения.

5. Какую фитотерапию можно рекомендовать в период ремиссии заболевания?

120

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 101 [K000196]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 34 лет жалуется на боли жгучего характера в подложечной области,

возникающие натощак и по ночам, изжогу, тошноту, иногда, на высоте болей, рвоту,
приносящую облегчение.

Данные симптомы беспокоят 10 лет, возникают, в основном, весной и осенью.

Самостоятельно принимает соду, Алмагель, вызывающие положительный эффект.
Настоящее обострение связывает с приѐмом Вольтарена по поводу болей в поясничной
области.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски, влажная.

Пульс – 60 уд/мин, АД – 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом.
Живот обычной формы, не вздут, при пальпации резко болезненный в эпигастральной
области. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2 дня).

Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, СОЭ – 10 мм/ч, лейкоциты – 5,2×10

/л;

лейкоформула: палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 66%,
лимфоциты - 27, моноциты - 5.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 32 ед/л. Диастаза мочи – 64 ед.

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, кардия смыкается. В желудке натощак

содержится  большое  количество  светлой  секреторной  жидкости  и  слизи.  Складки
слизистой  оболочки  желудка  утолщены,  извитые,  диффузно  гиперемированы.  Луковица
12-перстной  кишки  деформирована,  на  задней  стенке  выявляется  дефект  слизистой
оболочки  до  0,7  см  в  диаметре.  Края  дефекта  имеют  чѐткие  границы,  гиперемированы,
отѐчны.  Дно  дефекта  покрыто  фибринозными  наложениями  белого  цвета.
Постбульбарные отделы без патологии.

Хелик-тест: базальный уровень – 4 мм; нагрузочный уровень – 10 мм; показатель

прироста – 6 мм; Нр (+).

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите экзогенные и эндогенные предрасполагающие факторы, приводящие
к развитию данного заболевания.

3. Показания к госпитализации.

4. Осложнения данного заболевания.

5. Назначьте лечение.

121

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 102 [K000197]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В кардиологическое отделение госпитализирован больной К. 24 лет, студент.

Жалобы на одышку при ходьбе до 100 м, усиление одышки в горизонтальном положении,
сердцебиение, общую слабость, отеки на ногах. В течение 2 месяцев отмечает появление
одышки, слабости. Неделю назад появились перебои в работе сердца и сердцебиение, с
этого же времени появились отѐки на ногах.

Из перенесѐнных заболеваний отмечает ОРЗ, аппендэктомию в детском возрасте,

грипп около 4 лет назад.

Объективно: общее состояние тяжѐлое. Кожа бледная. Отѐки голеней, стоп.

Периферические  лимфатические  узлы  не  увеличены.  Притупление  перкуторного  звука  в
нижних отделах лѐгких. Дыхание везикулярное, в нижних отделах крепитирующие хрипы,
ЧДД  -  26  в  минуту.  Верхушечный  толчок  в  VI  межреберье  на  3  см  кнаружи  от  левой
среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая на 2 см кнаружи
от правого края грудины, верхняя - II межреберье по левой среднеключичной линии, левая
-  по  передней  подмышечной  линии.  Тоны  сердца  приглушены,  систолический  шум  на
верхушке и в V точке аускультации. Ритм сердца неправильный, ср. ЧСС – 122 удара в 1
минуту,  АД  -  100/80  мм  рт.  ст.,  средний  пульс  -  105  в  1  мин,  неритмичный.  Размеры
печени по Курлову - 14×11×10 см.

Общий анализ крови: гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 4,0×10

/л, СОЭ - 10 мм/ч.

При рентгенографии органов грудной клетки выявлен синдром кардиомегалии. Эхо-КС:
дилатация левого и правого желудочков, диффузный гипокинез, фракция выброса - 28%.

ЭКГ: фибрилляция предсердий, ср. ЧЖС - 132 в 1 мин.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие изменения миокарда выявляются при гистологическом исследовании при
данном заболевании?

3. Перечислите ЭКГ признаки фибрилляции предсердий.

4. Назначьте лечение данному пациенту.

5. Нуждается ли пациент в восстановлении синусового ритма?

122

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 103 [K000198]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 56 лет обратился к врачу-терапевту участковому с появившимися после

переохлаждения жалобами на кашель с небольшим количеством трудно отделяемой
слизисто-гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке,
повышение температуры тела до 37,4°С.

Кашель с мокротой отмечает в течение 10 лет. Обострения заболевания 3-4 раза в

год, преимущественно в холодную сырую погоду. Около 2 лет назад появилась одышка
при физической нагрузке, мокрота стала отходить с трудом. Пациент курит 30 лет по 1
пачке в день.

При осмотре: лицо одутловатое, отмечается теплый цианоз, набухание шейных вен

на  выдохе.  Грудная  клетка  бочкообразной  формы.  Над  лѐгочными  полями  перкуторный
звук  с  коробочным  оттенком.  Дыхание  равномерно  ослаблено,  с  обеих  сторон
выслушиваются  сухие  свистящие  хрипы.  ЧДД  -  24  в  мин.  Тоны  сердца  приглушены,
акцент  2  тона  на  лѐгочной  артерии,  там  же  выслушивается  диастолический  шум,  ритм
правильный,  ЧСС  -  90  ударов  в  минуту.  АД  -  120/80  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Периферических отѐков нет.

Анализ крови: гемоглобин - 168 г/л, лейкоциты - 9,1×10

/л, эозинофилы - 1%,

нейтрофилы - 73%, лимфоциты - 26%, СОЭ - 28 мм/ч.

Рентгенограмма органов грудной клетки: лѐгочные поля повышенной

прозрачности, лѐгочный рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок усилен в
центре и обеднѐн на периферии, корни лѐгких расширены, выбухание ствола лѐгочной
артерии. Инфильтративных изменений не выявлено.

ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка.

Данные спирографии: снижение ЖЕЛ - до 80%, ОФВ1 - до 32% от должных

величин.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения
диагноза?

3. Назначьте лечение.

4. Критерии назначения антибактериальной терапии при данном заболевания.

5. Определите показания к госпитализации.

123

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 104 [K000218]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 75 лет, предъявляет жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника,

в  мелких  суставах  кистей,  боль  в  коленных  суставах,  особенно  при  первых  движениях
после периода покоя. Утренняя скованность около 30 мин. Указанные жалобы беспокоят
более  10  лет,  периодически  принимала  Диклофенак  100  мг/сут  с  положительным
эффектом.  В  последнее  время  пациентка  стала  отмечать  сложности  при  одевании,
принятии  душа,  подъѐме  и  спуске  по  лестнице  из-за  боли  в  суставах.  Сопутствующие
заболевания:  около  10  лет  повышение  АД  до  180/110  мм  рт.  ст.,  5  лет  назад  перенесла
инфаркт миокарда.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной

окраски,  влажности.  Варикозное  расширение  вен  нижних  конечностей.  Пастозность
голеней.  Вес  -  96  кг,  рост  -  162  см.  Узелковая  деформация  II-V  дистальных
межфаланговых суставов и  II-III проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей.
Дефигурация  коленных  суставов  за  счет  периартикулярного  отѐка,  при  сгибании
коленных  суставов  интраартикулярный  хруст,  объѐм  движений не  изменѐн,  пальпация и
движения  умеренно  болезненны.  Припухлость  и  деформация  грудино-ключичного
сочленения  справа,  пальпация  его  безболезненна.  Болезненность  при  пальпации
паравертебральных  точек  поясничного  отдела  позвоночника.  В  лѐгких  дыхание
везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  -  18  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм
правильный.  ЧСС  –  86  ударов  в  минуту.  АД  -  150/90  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный. Печень не увеличена.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 7,7×10

/л, СОЭ - 15

мм/час. Биохимический анализ крови без патологии.

124

Иммунологический анализ крови: ревматоидный фактор отрицательный, С-

реактивный белок - 8 мг/л.

Общий анализ мочи без патологии.

Вопросы:

1. Сформулируйте развѐрнутый диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова тактика ведения больной (немедикаментозная и медикаментозная)?

5. Какие дополнительные назначения необходимо сделать с учетом сопутствующих
заболеваний?

125

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 105 [K000248]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЙ
ОТВЕТ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 53 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу,

боли за грудиной, появляющиеся после еды и физической нагрузки. Отмечает также
усиление болей при наклонах и в горизонтальном положении. Из анамнеза известно, что
изжога беспокоит около 20 лет. Не обследовалась. Последние 2 месяца появились данные
боли за грудиной. При осмотре: состояние удовлетворительное. Индекс массы тела (ИМТ)
- 39 кг/м

. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В лѐгких – дыхание везикулярное,

хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт.
ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги.
Размеры - 10×9×8 см. Селезенка не пальпируется. Данные фиброгастродуоденоскопии: в
нижней трети пищевода выявлены эрозии, занимающие около 40% окружности пищевода.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Дайте немедикаментозные рекомендации больному.

5. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте
свой выбор.

126

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 106 [K000251]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЙ
ОТВЕТ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в

эпигастрии через 20 минут после еды, рвоту, приносящую облегчение, похудел за месяц
на  7  кг.  Боли  в  эпигастрии  беспокоят  около  2  месяцев.  При  осмотре:  состояние
удовлетворительное.  Кожные  покровы  обычной  окраски,  чистые.  В  лѐгких  –  дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 72 удара в минуту, АД -
120/80  мм  рт.  ст.  При  пальпации  живот  мягкий,  болезненный  в  эпигастрии.  Печень  по
краю  рѐберной  дуги.  Размеры  -  10×9×8  см.  Селезѐнка  не  пальпируется.  Проведена
фиброгастродуоденоскопия:  в  средней  трети  желудка  язвенный  дефект  3  см  в  диаметре,
взята биопсия.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дифференциального диагноза.

4. Составьте план дополнительного обследования.

5. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой
выбор.

127

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 107 [K000252]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЙ
ОТВЕТ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 35 лет обратился в поликлинику с жалобами на жидкий стул с примесью

крови 5-6 раза в сутки, повышение температуры тела до 37,5°С, слабость,
головокружение, боли в голеностопных, локтевых, плечевых суставах.

Заболел около 2 месяцев назад, когда повысилась температура тела, появились

боли в суставах. Проводилось несколько курсов антибактериальной терапии, на фоне чего
появился жидкий стул.

Объективно: кожные покровы бледные, чистые. При пальпации живот мягкий,

болезненный в подвздошных областях. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги.
Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. Селезѐнка не пальпируется.

В общем анализе крови: эритроциты - 3,2×10

/л, гемоглобин - 61 г/л, лейкоциты -

11×10

/л, тромбоциты - 350×10

/л, СОЭ - 30 мм/ч.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дифференциального диагноза.

4. Составьте план дополнительного обследования.

5. Сформулируйте и обоснуйте план лечения.

128

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 108 [K000254]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Б. 38 лет предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической

нагрузке,  быструю  утомляемость,  слабость,  эпизоды  удушья,  возникающие  в
горизонтальном  положении,  отѐки  голеней  и  стоп.  В  возрасте  17  лет  был  выявлен
ревматический порок сердца - недостаточность митрального клапана.

При осмотре: состояние тяжелое. Акроцианоз. Отѐки голеней и стоп. ЧДД - 24 в

минуту.  При  сравнительной  перкуссии  лѐгких  справа  ниже  угла  лопатки  отмечается
притупление перкуторного звука. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, в
нижних  отделах  -  небольшое  количество  влажных  мелкопузырчатых  хрипов.  Левая
граница  сердца  -  на  3  см  кнаружи  от  среднеключичной  линии  в  VI  межреберье.
Аускультативная  картина  соответствует  имеющемуся  пороку.  Ритм  сердечных
сокращений  неправильный,  ЧСС  -  103  удара  в  минуту.  АД  -  110/65  мм  рт.  ст.  Живот
увеличен  в  объѐме  за  счѐт  ненапряжѐнного  асцита,  мягкий,  безболезненный.  Размеры
печени по Курлову - 13×12×10 см. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 3 см,
край  еѐ  закруглѐн,  слегка  болезненный.  На  ЭКГ  ритм  неправильный,  зубцы  P
отсутствуют.

Вопросы:

1. Выделите ведущий синдром.

2. Установите предварительный диагноз.

3. Наметьте план обследования пациента на первом этапе.

4. Определите тактику лечения.

5. К какому специалисту необходимо направить пациентку и с какой целью?

129

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 109 [K000256]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Л. 16 лет предъявляет жалобы на головные боли, носовые кровотечения,

боли  в  ногах  после  длительной  ходьбы.  При  осмотре  отмечается  гиперстеническая
конституция  больного,  развитый  плечевой  пояс,  гиперемия  лица.  Пульс  на  лучевой
артерии  напряжѐн,  ритмичный  с  частотой  64  в  минуту,  симметрично  с  обеих  сторон.
Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца
звучные, ясные, на всех точках аускультации выслушивается грубый систолический шум,
проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточное пространство, акцент  II тона на аорте.
АД на плечевой артерии - 170/110 мм рт. ст., на бедренной артерии - 150/80 мм рт. ст. с
обеих сторон.

Вопросы:

1. Выделите и обоснуйте ведущий синдром.

2. Установите предварительный диагноз.

3. Наметьте план обследования пациента на первом этапе.

4. Определите круг дифференциального диагноза.

5. Определите тактику лечения.

130

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 110 [K000257]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная А. 38 лет поступила по скорой помощи в приѐмное отделение стационара с

жалобами  на  пульсирующую  головную  боль,  сопровождающуюся  чувством  сдавления
головы,  сердцебиением,  потливостью,  ознобом.  За  последние  6  месяцев  отмечает
похудание на 4 кг. Измеряла АД нерегулярно. В анамнезе за последние 8 месяцев - частые
гипертонические  кризы,  купировавшиеся  врачами  скорой  помощи  (  препараты  не
помнит). Постоянно гипотензивной терапии не принимала, но при повышениях АД свыше
170/100  мм  рт.  ст.  принимала  Каптоприл  25  мг  внутрь  без  выраженного  эффекта.  При
осмотре: АД – 220/130 мм рт. ст., ЧСС – 180 ударов в минуту. Температура тела - 37,8°С,
бледность  кожных  покровов,  тремор,  похолодание  кистей  рук,  светобоязнь.  Отмечалось
кратковременное синкопальное состояние. Проведена терапия внутривенным медленным
введением препарата Урапидил со снижением АД в течение часа до 160/90 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Установите предварительный диагноз.

3. Наметьте план обследования пациентки на первом этапе.

4. Определите круг дифференциального диагноза.

5. Определите тактику лечения.

131

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 111 [K000919]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 25 лет поступил в стационар с жалобами на кашель с большим

количеством  слизисто-гнойной  мокроты  (до  300  мл/сут)  с  неприятным  запахом;
кровохарканье,  повышение  температуры  до  39°С,  недомогание,  одышку.  Известно,  что
около  2  недель  назад  лечился  по  поводу  пневмонии,  но  самостоятельно  покинул
отделение и продолжил лечение амбулаторно. Ухудшение около 2 дней назад.

Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные. Пульс - 94 в

минуту, ритмичный, АД - 100/70 мм рт. ст. Границы сердца смещены вправо на 1,5 см,
тоны сердца приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Над лѐгкими слева
перкуторно определяется коробочный звук. Дыхание везикулярное, ослабленное. Слева в
нижних отделах выслушиваются звучные влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. ЧД
– 24 в минуту.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте хирургическую тактику лечения пациента.

5. Есть ли показания у больного к хирургическому лечению? Обоснуйте.

132

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 112 [K001946]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 52 лет обратилась в поликлинику с жалобами на немотивированную

слабость, повышенную утомляемость, постоянное ощущение тяжести в левом подреберье,
снижение аппетита, чувство быстрого насыщения. Указанные жалобы появились около 5
месяцев назад и постепенно стали более выраженными.

При осмотре обращает на себя внимание увеличение селезѐнки (выступает из-под

края реберной дуги на 6 см).

Анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, цветовой показатель - 0,94, лейкоциты -

68,3×10

/л (промиелоциты - 1%, нейтрофильные миелоциты - 2%, нейтрофильные

метамиелоциты - 6%, нейтрофильные палочкоядерные - 14%, нейтрофильные
сегментоядерные - 58%, лимфоциты - 9%, эозинофилы - 2%, базофилы - 7%, моноциты -
1%), тромбоциты - 440×10

/л. Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов снижена.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования пациентки для подтверждения
диагноза.

3. Какие показатели анализа крови данной больной не соответствуют хронической
стадии заболевания, ответ обоснуйте.

4. Цитогенетический анализ выявил наличие Ph-хромосомы, в соответствии с
клиническими признаками пациентка была стратифицирована в категорию
промежуточного риска. Укажите начальную тактику лечения для данной пациентки.

5. Назовите признаки полной гематологической ремиссии при лечении данного
заболевания. Ответ обоснуйте.

133

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 113 [K001947]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 70 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышенную

утомляемость, немотивированную слабость, ощущение тяжести в левом подреберье,
снижение массы тела на 8 кг за последний месяц. В анамнезе: артериальная гипертония,
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

При осмотре обращает на себя внимание увеличение лимфатических узлов в

области передней поверхности шеи, в надключичных и подмышечных впадинах.
Лимфатические узлы безболезненные, ненапряженные, подвижные, имеют эластическую
консистенцию. Селезѐнка увеличена (+5 см).

В анализах крови: гемоглобин - 98 г/л, лейкоциты – 30×10

/л, из них 50%

лимфоциты, тромбоциты - 130×10

/л, СОЭ - 16 мм/ч.

В мазке крови лимфоциты нормальных размеров, определяются «размазанные»

клетки, тени Гумпрехта.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Какой метод
обследования необходимо провести в первую очередь? Ответ обоснуйте.

3. Определите стадию заболевания у данного пациента. Ответ обоснуйте.

4. Назначение какого препарата является оптимальным в данном случае?

5. Назовите возможные причины смерти пациентов с данным заболеванием.

134

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 114 [K001948]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Г. 26 лет на приеме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на

одышку  при  небольшой  физической  нагрузке.  В  анамнезе  -  частые  ангины  в  детстве.  В
возрасте 12 лет  у больного был эпизод болей в коленных суставах в течение недели. На
фоне  приема  Диклофенака  боли  прошли  через  1  неделю.  В  течение  последних  трех  лет
отмечает ухудшение переносимости физических нагрузок из-за одышки. Толерантность к
нагрузкам резко снизилась за последние 6 месяцев: одышка стала возникать при ходьбе с
обычной  скоростью.  К  врачам  не  обращался.  Неделю  назад  отметил  приступ  частого
неритмичного сердцебиения, купировавшийся самостоятельно через 5 часов.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, отмечается цианоз губ, кончика

носа,  «румянец»  щек,  в  лѐгких  хрипов  нет,  ЧДД  -  24  в  минуту,  перкуторно  -  верхняя
граница  сердца  на  уровне  II  межреберья,  остальные  границы  в  пределах  нормы.  На
верхушке  -  трѐхчленный  ритм,  хлопающий  первый  тон,  диастолический  шум.  Тоны
ритмичные,  ЧСС  -  90  ударов  в  минуту,  АД  -  100/60  мм  рт.  ст.  Живот  безболезненный.
Печень: +2 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Определите и обоснуйте наиболее вероятную причину заболевания у пациента.

3. Чем обусловлен трѐхчленный ритм, выявленный при аускультации пациента?

4. Что Вы ожидаете выявить у пациента при ультразвуковом исследовании сердца?

5. Выберите и обоснуйте Вашу дальнейшую врачебную тактику.

Первичная аккредитация 2017 год. Ситуационные задачи по специальности «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО» - часть 4