Ситуационные задания по педиатрии, 2015 год (с ответами) - часть 9

10.Энтеровирусные инфекции (Коксаки, ECHO, полиомиелит).

Периферические (вялые) параличи. Синдром Гийена-Барре. Ботулизм.

Задача 1

Мальчик 9 лет, заболел остро, повысилась температура тела до 39,5 °С, появились боли в мышцах грудной клетки, верхней половины живота. Боли возникали и прекращались внезапно, продолжались несколько минут, были мучительными. Во время приступов кожные покровы бледнели, дыхание учащалось до 38 в минуту, становилось затрудненным. Глубокий вдох, кашель, чихание, движения сопровождались усилением боли.

При осмотре вне болевого приступа жалоб не предъявляет, сознание ясное. Кожные покровы чистые. При осмотре зева определяется гиперемия, зернистость задней стенки глотки. Пальпируются шейные и подмышечные лимфатические узлы до 1 – 1,5 см, безболезненные. При аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца чистые, ритмичные, ЧСС - 98 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Дизурических расстройств нет. Стул оформлен, один раз в сутки. Менингеальные симптомы отрицательные.

На четвертый день болезни, на фоне снижения температуры и ослабления болевого синдрома, появилась пятнисто-папулезная сыпь на теле.

Общий анализ крови: Hb – 122 г/л; эритроциты – 4,3 х 1012/л; лейкоциты – 12 х 109/л, п/я – 5 %, с/я – 36 %, лимфоциты – 53 %, моноциты – 6 %; СОЭ – 14 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: патологии не выявлено

Вопросы:

Поражения каких органов и систем можно выявить у ребенка?
Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Что лежит в основе болевого синдрома?
Какие дополнительные методы исследования могут подтвердить диагноз?
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте лечение.

Задача 2

Девочка 11 месяцев, госпитализирована в инфекционно-боксированное отделение, в связи с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 0С, беспокойство, отказ от еды и питья, везикулярные высыпания на коже.

Из анамнеза известно, что девочка от нормально протекавших беременности и родов, развитие по возрасту. Заболела накануне с повышения температуры, к вечеру появились высыпания на коже. Участковый врач диагностировал ветряную оспу, по его назначению девочке дали парацетамол в качестве жаропонижающего средства.

Эпидемиологический анамнез: 6 дней назад девочка имела контакт с ребенком 2 лет, у которого были аналогичные высыпания.

При осмотре состояние средней тяжести, беспокойна, фебрильная лихорадка. Кожные покровы розовые, на тыльной стороне межпальцевых промежутков, на ладонях и и подошвах элементы пятнисто-папулезной и везикулярной сыпи, единичные элементы в паховых областях. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, везикулярные высыпания на мягком и твердом небе, языке. Зев умерено гиперемирован. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧД – 40 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 130 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было. Мочится.

Вопросы:

Правильный ли диагноз поставил участковый врач? Если вы не согласны с данным диагнозом, то укажите почему?
Какой ваш диагноз?
Какие этиологические агенты вызывают данное заболевание?
Какое обследование можно провести для подтверждения диагноза?
Какие осложнения возможны?
Назначьте лечение.
Как проводится профилактика данного заболевания?

Задача 3

Мальчик 4 лет заболел на 5-й день появления в детском саду острых лихорадочных заболеваний. Заболел остро, с подъема температуры тела до 37,6 °С, потери аппетита, вялости.

При осмотре обращали на себя внимание гиперемия и зернистость слизистой оболочки мягкого неба, дужек, язычка и задней стенки глотки, инъекция склер.

На 4-й день болезни состояние улучшилось, температура снизилась до нормальных значений, на коже лица, шеи и туловища появилась обильная мелкая розовая пятнисто- папулезная сыпь, которая угасла через 2-е суток.

Вопросы:

Поставьте диагноз с указанием клинической формы болезни.
Какие данные эпидемиологического анамнеза и клинические симптомы позволили поставить данный диагноз?
Какие исследования можно для подтверждения диагноза?
С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
Назначьте лечение.
Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия следует провести?

Задача 4

Ребенок 5 месяцев поступил в инфекционное отделение стационара с диагнозом

«кишечная инфекция, ОРВИ».

Из анамнеза известно, что мальчик находится на искусственном вскармливании. Заболевание началось остро - подъем температуры тела до 38,8 °С, двухкратная рвота и частый (6 раз) водянистый стул. Масса тела до заболевания – 7200 г.

При поступлении температура 38,5 °С, масса тела – 6700 г, вялый, адинамичный. Кожные покровы бледные, сухие, с мраморным рисунком, гиперемия щек, периоральный цианоз. Тургор тканей снижен. Большой родничок сглажен, глазные яблоки запавшие,

склерит. Слизистая оболочка рта, губ сухая. Катаральные явления выражены умеренно, зернистость задней стенки глотки. В легких пуэрильное дыхание, проводится во все отделы, ЧД – 48 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ЧСС – 140 в минуту, расширение границ относительной сердечной тупости. Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Стул жидкий, обильный, с примесью зелени и стекловидной слизи. Рвота до 4 раз в сутки. Диурез снижен.

Общий анализ крови: Hb – 136 г/л; эритроциты – 3,8 х 1012/л; Ht – 0,45; лейкоциты – 10,6 х 109/л, нейтрофилы п/я – 18%, с/я – 54%, лимфоциты – 20%, моноциты – 8%; тромбоциты - 360 х 109/л; СОЭ – 22 мм/час.

Биохимический анализ крови: калий – 3,4 ммоль/л (норма – 3,5-5,5 ммоль/л), натрий – 130 ммоль/л (норма – 132-156 ммоль/л).

ПЦР: в фекалиях и носоглоточных смывах идентифицирован вирус Коксаки А21.

Серологическое исследование: при исследовании сыворотки крови в РСК отмечено нарастание титра антител к вирус Коксаки А21 в 8 раз; РПГА с дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумами – отрицательная.

Бактериологическое исследование кала – отрицательное.

Копрограмма: эритроциты – нет, лейкоциты – 2-3 в п/зр.

Вопросы:
1. Оцените степень дегидратции.
2. Оцените результаты проведенных исследований.
3. На основании клинико-лабораторных данных поставьте диагноз с указанием формы болезни, тяжести и типа обезвоживания?
4. Что вам известно об этиологии и эпидемиологии данной инфекции?
5. О каком патогенетическом варианте диареи можно думать в данном случае и почему?
6. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?
7. Назначьте лечение с учетом тяжести заболевания и вида токсикоза. Рассчитайте объем жидкости для проведения регидратации.
8. Нуждается ли ребенок в инфузионной терапии? Если да, то в каком объеме?
  
  Задача 5
  
  Мальчик 10 лет, доставлен в стационар с диагнозом «грипп, тяжелая форма».
  
  Анамнез: заболел накануне ночью, когда повысилась температура тела до 40,2 °С, трижды была рвота, появилась сильная головная боль. Жаропонижающая терапия эффекта не оказала.
  
  Эпидемиологический анамнез: в школе, в которую ходит мальчик, в течение последней недели заболело несколько детей, у всех высокая температура тела.
  
  При осмотре: состояние тяжелое, повторилась рвота, температура 38,5 °С. Гиперемия щек, зев умеренно гиперемирован, на правой миндалине и в области передних дужек расположены по 2-3 пузырька диаметром до 2 мм с узким ободком гиперемии, безболезненные. На миндалинах наложений нет. Шейные лимфоузлы увеличены до 1,5 см в подчелюстной группе, безболезненны при пальпации, подвижные. Редкий кашель, першение в горле, дыхание через нос затруднено, отделяемого нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, границы сердца не расширены, ЧСС – 90 в минуту. Печень и селезенка не увеличены. Живот мягкий, безболезненный, стул был один раз, не изменен. Выражена ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.
  
  Вопросы:
  1. Постаьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
  2. Проведите дифференциальный диагноз.
  3. Составьте план обследования больного. Какие диагностическаие мероприятия являются неотложными?
  4. Что позволит подтвердить диагноз и этиологию заболевания?
  5. Дайте характеристику эпидемического процесса у предполагаемого возбудителя.
  6. Назначьте лечение.

Задача 6

Ребенок 9 месяцев поступил в клинику нейроинфекций на 3-й день болезни с диагнозом «ОРЗ. Менингококковая инфекция, менингококцемия, менингит?». Заболел остро – поднялась температура тела до 37,8 0С, отмечались ринит, кашель, рвота, потливость, однократные судороги, мышечные подергивания, кашицеобразный стул. На следующий день температура нормализовалась, сохранялся беспокойный сон. На 3-й день болезни температура тела повысилась до 38 0С, ребенок стал вял, плаксив, отказывался от еды, к вечеру на ногах и животе появилась петехиальная сыпь.

Анамнез: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания на 24 неделе. Роды в срок с длительным безводным промежутком, тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Вес при рождении 3450 г, длина 52 см. За 2 недели до начала заболевания был иммунизирован оральной полиомиелитной вакциной.

При осмотре: состояние тяжелое, температура тела до 37,6 0С, выражены симптомы интоксикации, катаральные явления. Сознание ясное. Раздражителен. Вынужденное положение в постели, не переворачивается, не сидит, отказывается двигать ногами. На ногах, предплечьях, внизу живота петехиальная сыпь. Миндалины рыхлые, гипертрофированы. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, ЧД – 36 в минуту. Нарушений дыхания нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС - 126 в минуту. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в подвздошных областях. Печень + 2 см из-под края реберной дуги. Стул кашицеобразный, мочится нормально.

Неврологический статус: горизонтальный нистагм в обе стороны, бульбарных нарушений нет. Мышечная сила в руках удовлетворительная, активные движения в ногах отсутствуют. Выраженная мышечная гипотония ног, рефлексы не вызываются. Опору на ноги не дает. Нижний вялый парапарез. Выражен менингорадикулярный синдром. Болезненность нервных стволов при пальпации. Положительные симптомы Кернига, Ласега.

Общий анализ крови: Hb – 126 г/л; эритроциты – 4,4 х 1012/л; лейкоциты – 6,6 х 109/л, нейтрофилы п/я – 3%, с/я – 14%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 75%, моноциты – 4%; СОЭ – 22 мм/час.

Анализ спинномозговой жидкости: белок 0,33 г/л, плеоцитоз 108 клеток/мм3 (нейтрофилы - 50, лимфоциты - 54, микрофаги – 4 клетки).

Вирусологическое исследование: из фекалий методом изоляции при помощи культуры тканей выделен полиовирус 1 серотипа.

Электромиография: выявлены признаки переднерогового поражения поясничного утолщения, D>S.

Вопросы:

Правомочен ли диагноз «менингококковая инфекция»? Если не правомочен, то укажите, почему?
Поставьте диагноз в соответствии с классификацией и обоснуйте его с учетом клинико-анамнестических и лабораторных данных.
Что вам известно о патогенезе и патоморфологии заболевания?
Какие клинические симптомы, характерные для препаралитического периода заболевания, имели место у больного?
С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз?
В каком дополнительном обследовании нуждается ребенок?
Назначьте лечение.
Оцените отдаленный прогноз. Какие изменения со стороны мышц ног могут развиться у больного?

Задача 7

Мальчик, 3-х месяцев, госпитализирован в стационар 10 мая с жалобами на отсутствие опоры на левую ножку.

Анамнез заболевания. Заболел три недели назад, 19 апреля, когда повысилась температура до 39 °С, появилось недомогание. Диагностирована «ОРВИ», назначено симптоматическое лечение. Лихорадка сохранялась в период с 19 по 21 апреля. 22 апреля мальчик перестал опираться на левую ножку. 23 апреля осмотрен хирургом-ортопедом, поставлен диагноз «врожденная косолапость», было назначено бинтование левого голеностопного сустава. Повторно осмотрен хирургом 9 мая. Ребенок по-прежнему не опирался на ножку, появилась выраженная атрофия мышц бедра и голени. Направлен в стационар.

Анамнез жизни. Ребенок от 2-й беременности, молодых здоровых родителей. Роды 2-е срочные, без осложнений. Родился с весом 3200 г, закричал сразу, выписан из роддома на 5-е сутки. Голову держит с 2-х месяцев. Находился на искусственном вскармливании. Привит БЦЖ, вакциной против гепатита В в роддоме. За 3 недели до начала заболевания имел контакт дома со старшим двухлетним братом, привитым живой полиомиелитной вакциной.

При осмотре температура тела 36,4 ºС, состояние средней тяжести, самочувствие не страдает. Катаральных симптомов нет. Кожа чистая, физиологической окраски. Зев

спокоен. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 114 в минуту. Дыхание в легких пуэрильное, ЧД - 20 в минуту. Живот мягкий.

При неврологическом обследовании выявлено: левая стопа провисает, при попытке опоры – варусная установка стопы, рекурвация в левом коленном суставе. Гипотония мышц левой голени и бедра, атрофия мышц бедра и голени, сухожильные рефлексы слева (коленный и ахиллов) отсутствуют. Расстройств чувствительности нет, болевого синдрома нет. Со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено, менингеальные симптомы отрицательные.

При вирусологическом исследовании выделен вакцинородственный штамм вируса полиомиелита 3 типа.

Серологическое исследование (РСК): 4-х кратное нарастание типоспецифических антител к данному вирусу.

Вопросы:
1. Поставьте диагноз. Укажите период заболевания.
2. С чем связано развитие заболевания?
3. Назовите критерии постановки данного диагноза.
4. Кто относится к группе риска развития данного заболевания?
5. Какие дополнительные методы обследования необходимы больному? Какие результаты вы ожидаете получить?
6. Составьте план лечения.
7. Какой отдаленный прогноз?
8. Охарактеризуйте препараты для вакцинопрофилактики данного заболевания, их особенности, сроки вакцинации.
9. Имеет ли преимущества убитая вакцина против полиомиелита над живой?
10. В консультации какого еще специалиста, кроме хирурга, нуждался ребенок в начале заболевания?

Задача 8

Родители непривитого мальчика 3 лет обратились к участковому педиатру по поводу повышения температуры тела до 38,7 0С, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. Был поставлен диагноз «ОРВИ», лечились амбулаторно. В состоянии ребенка отмечалась положительная динамика, температура тела нормализовалась, катаральные явления прошли.

На 4-й день у ребенка утром, после пробуждения появилась асимметрия лица, опустился угол рта, левое веко полностью не закрывалось. Левая щека кажется припухлой. Мальчик был госпитализирован.

При осмотре состояние средней тяжести. В зеве – умеренная гиперемия, слизистые оболочки чистые, протоки слюнных желез не изменены. Зубы молочные, не повреждены. Кожные покровы чистые. Выражена асимметрия лица – справа сглажена носогубная складка, угол рта опущен, перетягивается в левую сторону во время разговора и плача, правая глазная щель шире левой, слезотечения нет. Пальпация не выявила уплотнения и болезненности, в том числе у козелка, сосцевидного отростка и нижнего угла челюсти Тригеминальные точки также безболезненны. Чувствительность сохранена, одинакова с обеих сторон, вкус сохранен. Язык по средней линии. Со стороны внутренних органов патологических изменений нет. Менингеальных знаков нет.

Серологическое исследование (РСК): при исследовании парных сывороток выявлено нарастание титра антител к I серотипу полиовируса в 4 раза.

Вопросы:

Поставьте диагноз в соответствие с классификацией с учетом имеющихся клинических проявлений и результатов лабораторного обследования.
Что вам известно об этиологии и эпидемиологии заболевания?
Проведите дифференциальный диагноз.
Какие атипичные формы данного заболевания вам известны?
Ваши лечебные мероприятия.
Какой прогноз?

Задача 9

Ребенок 4 лет, заболел остро, с повышения температуры тела до 38,4 0С, жаловался на боли в ногах. Однократно был разжиженный стул. За врачебной помощью не обращались, лечились самостоятельно, симптоматически. Через два дня состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 39 оС, появилась выраженная головная боль, два раза была рвота, на высоте температуры – судороги. Госпитализирован.

Эпидемиологический анамнез: две недели назад ребенок вернулся из Пакистана.

При осмотре состояние тяжелое, сопор, фебрильная температура тела. Кожные покровы бледные, чистые. Из носа слизистое отделяемое, при осмотре ротоглотки – зернистость задней стенки глотки и яркая гиперемия дужек, миндалин. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД – 36 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, урчит по ходу кишечника. Положительные менингеальные знаки (ригидность затылочной мускулатуры, Амосса, Кернига и Брудзинского)

Общий анализ крови: Hb –115 г/л; эритроциты – 3,3 х 1012/л, цв.показатель – 0,9; лейкоциты – 5,3 х 109/л, п/я – 8 %, с/я – 36 %, эозинофилы – 3 %, лимфоциты – 50 %, моноциты – 3 %; СОЭ – 10 мм/час.

Люмбальная пункция: спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает каплями.

Анализ спинномозговой жидкости: цитоз – 270 клеток/мм3, из них нейтрофилов - 44%, лимфоцитов - 56%, белок - 0,165 г/л, сахар - в норме, реакция Панди – слабо положительная (+).

ПЦР: в спинномозговой жидкости идентифицирован вирус полиомиелита.

Генетическое исследование вируса: выделенный вирус идентифицирован как дикий вариант.

Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз. О какой форме заболевания можно думать?
2. Перечислите симптомы заболевания, на основании которых поставлен диагноз.
3. Оцените данные лабораторных исследований.
4. Какие лабораторные исследования позволили уточнить этиологию заболевания?
5. Какое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза?
6. Назначьте лечение.
7. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

Задача 10

У девочки 13 лет, через 2 недели после перенесенного острого гастроэнтерита, внезапно появились ноющие боли по задней поверхности шеи, ощущение онемения, парестезии в кончиках пальцев рук, спустя несколько дней - онемение и слабость в ногах. Температура тела не повышалась. В течение последующих дней состояние прогрессивно ухудшалось, присоединилась слабость в руках, в конце второй недели болезни возникло нарушение глотания. Госпитализирована в отделение ренимации.

Анамнез жизни: родилась на 37 неделе гестации, на первом году перенесла остеомиелит бедренной кости. Часто болеет ОРВИ. Последний год соблюдала диету с целью похудания (преимущественно овощи, фрукты; исключение мучных продуктов; гастроэнтерит развился после того, как съела купленную на рынке индейку, которую приготовила сама). Привита полностью.

При поступлении: состояние пациентки тяжелое, сознание ясное, повышенная потливость, нарушениея мочеиспускания. Температура тела 36,6 оС; ЧСС – 120 в минуту; АД – 135/85 мм рт. ст.

В неврологическом статусе были выявлены выраженная гиперсаливация, лагофтальм (невозможность полностью опустить веко) с обеих сторон, двусторонний парез лицевого нерва, отсутствие надбровных и корнеальных рефлексов с двух сторон, дисфония, дизартрия, отсутствие глоточных и небных рефлексов. Кисти проксимальных и дистальных отделов ног с явдениями дистрофии, выявляется мышечная гипотония, снижение мышечной силы в проксимальных отделах рук и ног, дистальных отделах рук; ног – вплоть до плегии. Сухожильные рефлексы с рук отсутствуют.

Выявлены нерезкие расстройства поверхностной чувствительности в виде гиперестезии по полиневритическому типу в руках до уровня нижней трети предплечий, в ногах до средней трети голеней, а также снижение вибрационной и мышечно-суставной чувствительности в пальцах стоп.

В течение последующих суток неврологическая симптоматика нарастала, появились дыхательные расстройства, больная была интубирована и переведена на ИВЛ.

Общий анализ крови: Hb –143 г/л; эритроциты – 4,85 х 1012/л, цв.показатель – 0,9; лейкоциты – 8,5 х 109/л, п/я – 2 %, с/я – 64 %, эозинофилы – 3 %, лимфоциты – 24 %, моноциты – 5 %; СОЭ – 3 мм/час.

Люмбальная пункция: ликвор бесцветный, прозрачный, давление не повышено.

Анализ цереброспинальной жидкости: белок 0,73 г/л (норма – 0,15-0,33 г/л), увеличение фракции альбумина; цитоз 5 клеток/мм3 (моноциты – 4, нейтрофилы – 1), реакция Панди ++ (белково-клеточная диссоциация).

При электрофизиологическом исследовании выявляются замедление проведения по двигательным и в меньшей степени по сенсорным волокнам.

Серологическое исследование (ИФА): выявлено нарастание антител к Campylobacter jejuni в 4 раза в парных сыворотках, взятых с интервалом через 10 дней.

Вопросы:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Что вам известно об этиологии, патогенезе и диагностических критериях заболевания?
Что послужило причиной развития заболевания у больной?
Проведите дифференциальный диагноз.
Какие еще причины острого вялого паралича вам известны?
Принципы лечения.
Какой прогноз заболевания?

Задача 11

Госпитализирован 3-х-месячный мальчик в связи с появлением необычной вялости, отказа от еды, слабостью, запором. Мать обратила внимание на исчезновение мимики у ребенка.

При осмотре обращает на себя внимание сонный вид ребенка - птоз, мышечная гипотония. Рефлексы угнетены – снижены сосательный, глотательный, рвотный, сухожильные рефлексы. Плач ребенка слабый. АД – 60/30 мм рт. ст.

Из анамнеза известно, что ребенок от 1-й, физиологически протекавшей беременности, молодых здоровых родителей. Находится на искусственном вскармливании. Две недели назад мама, вопреки совету бабушки ребенка, давала мальчику мед. Неделю назад у ребенка появились запоры (стула не было 3 дня).

Общий анализ крови: Hb –113 г/л; эритроциты – 2,85 х 1012/л; лейкоциты – 7,5 х 109/л, нейтрофилы с/я – 26 %, эозинофилы – 5 %, лимфоциты – 64 %, моноциты – 5 %; СОЭ – 3 мм/час.

При исследовании кала методом ИФА выделен ботулинический токсин.

Электромиограмма: большое количество укороченных, низкой амплитуды моторных потенциалов.

Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Какие еще формы заболевания в зависимости от условий и источника инфицирования вам известны?
3. Охарактеризуйте этиологию и патогенез заболевания. В чем состоит особенность патогенеза у детей первого года жизни?
4. Что послужило причиной развития заболевания у младенца и какой симптом был первым?
5. Какие осложнения заболевания вам известны?
6. Назначьте лечение.
7. Какие антибиотики не рекомендуется использовать при данном заболевании?
8. Как проводится профилактика заболевания? Опишите противоэпидемические мероприятия.

Диагностические ключи

Задача 1. Энтеровирусная инфекция: эпидемическая миалгия, герпангина, экзантема.

Задача 2. Энтеровирусная инфекция: вирусная пузырчатка полости рта и конечностей (болезнь «губ- кистей-стоп»).

Задача 3. Энтеровирусная инфекция: экзантема, герпангина.

Задача 4. Энтеровирусная инфекция (Коксаки А21): гастроэнтерит, токсикоз с эксикозом средней степени тяжести, изотоническая дегидратация.

Задача 5. Энтеровирусная инфекция: серозный менингит, герпангина.

Задача 6. Паралитический полиомиелит (вероятно, вакциноассоциированный), спинальная форма, паралитический период, нижний вялый парапарез.

Задача 7. Вакциноассоциированный полиомиелит, спинальная форма, паралич мышц левой голени и бедра, средней тяжести, восстановительный период.

Задача 8. Паралитический полиомиелит, понтинная форма, средней тяжести.

Задача 9. Полиомиелит, менингеальная форма, тяжелое течение.

Задача 10. Синдром Гийена–Барре: острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.

Задача 11. Младенческий ботулизм.

содержание .. 135 136 137 138 ..