содержание   ..  130  131  132  133   ..

Ситуационные задания по педиатрии, 2015 год (с ответами) - часть 4

5.Ребенок с судорогами.
Менингеальный синдром. Бактериальные и вирусные менингиты.
Менингококковая инфекция. Синдром дисссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Инфекционно-токсический шок. Синдром острой надпочечниковой недостаточности.
Нейротоксикоз. Туберкулезный менингит.
Синдром Рея. Столбняк.
Малярийная кома.

 

Задача 1

У 4-месячного мальчика Саши в течение трех дней заложенность носа, редкий кашель. Лечили симптоматически. На третьи сутки состояние резко ухудшилось, температура тела повысилась до 38,6 0С, часто и пронзительно кричит, повторная рвота. Доставлен в больницу.

При осмотре: состояние ребенка тяжелое, вялый, адинамичный. Лежит на спине с поджатыми к животу ногами, при попытке разогнуть ноги кричит. Беспокойство и крик усиливаются при световом, тактильном и звуковом раздражении. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, положительный симптом «белого пятна». Отмечается тремор рук, подбородка, выбухание и пульсация большого родничка. Пульс 140 в минуту, ЧД - 64 в минуту, одышка. Живот мягкий, не напряжен, при попытке пальпации – ребенок кричит, живот. Стул был жидкий, с белыми комочками, зеленью. Мочится. Менингеальные симптомы положительные.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 1 беременности, протекавшей с гестозом во II и III триместре, анемией, II срочных родов, оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. На грудном вскармливании до 2 мес., затем искусственное. В возрасте 3 мес. после вакцинации АКДС – фебрильные судороги.

Эпидемиологический анамнез: у мамы в течение недели болит горло, заложен нос. Люмбальная пункция: жидкость вытекала частыми каплями, мутная, белого цвета. Анализ ликвора: цитоз - 1820 клеток/мм3, нейтрофилы – 90%, лимфоциты – 10%,

белок - 1,8 г/л.

Микроскопия ликвора: грамотрицательные кокки, расположенные парами в виде кофейных зерен вне- и внутриклеточно.

Общий анализ крови: Hb – 106 г/л; эритроциты – 3,7 х 1012/л; лейкоциты – 19,7 х 109/л, п/я – 16%, с/я – 65%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 14%, моноциты – 2%; СОЭ – 37 мм/час.

Вопросы:

1. Опишите методику проверки менингеальных симптомов у ребенка 4 месяцев.

2. Какие необходимо провести дополнительные исследования ребенку?

3. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

4. Что вам известно об этиологии и патогенезе заболевания?

5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

6. Какова тактика лечения? Назовите препараты, применяемые при данном заболевании, укажите их дозы.

7. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести.

Задача 2

Девочка двух лет заболела остро. Поднялась температура тела до 38 0С, отмечался насморк. Участковым врачом поставлен диагноз «ОРВИ». Через неделю состояние резко ухудшилось: температура утром повысилась до 39 0С, девочка стала плаксивой, не могла наступить на левую ножку. Днем у ребенка появилась рвота, однократные тонико- клоические судороги.

При осмотре врачом «скорой помощи» обращает внимание вынужденное положение ребенка на боку с запрокинутой головой, с согнутыми в коленях и поджатыми к животу ногами. Температура тела 39,8 0С. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, на туловище, ягодицах и конечностях геморрагическая сыпь - плотная, не исчезающая при надавливании, неправильной формы, элементы сыпи от 2 до 5 мм. Левый коленный сустав припухлый, болезненный при пальпации, движениях. Определяется ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Ребенок сонлив. В легких жесткое дыхание, ЧД 40 в минуту. Тоны сердца глухие, ЧСС 148 в минуту, АД 50/20 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, мягкий, печень +1 см ниже края реберной дуги. Не мочится.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какая помощь на догоспитальном этапе должна быть оказана ребенку?

3. В какое отделение следует госпитализировать ребенка?

4. Опишите патогенез заболевания.

5. Какие исследования следует провести ребенку в первую очередь? Опишите методику.

6. Какой(ие) биологический(ие) материал(ы) необходимо послать на бактериологическое исследование? Как часто и в какие сроки оно должно проводиться?

7. Какова должна быть тактика лечения этого ребенка в стационаре?

8. Какие исходы заболевания возможны при описанной клинической картине?

Задача 3

Мальчик двух лет поступил в инфекционную больницу в тяжелом состоянии с жалобами на повышение температуры тела до 39,5 0С, сильную головную боль, рвоту, судороги. Ребенок лечился дома по правостороннего острого среднего отита, получал местное лечение, температура была нормальной. На четвертые сутки от начала заболевания зарегистрирована фебрильная лихорадка, был назначен ко-тримоксазол, температура снижалась плохо. Сегодня утром отмечались рвота, судороги. Госпитализирован по «скорой помощи».

Анамнез жизни: от 2 беременности, 2 срочных родов. Рос и развивался нормально. После года часто болеет респираторными заболеваниями до 6 раз за второй год жизни; рецидивирующие отиты. Неоднократно лечился антибиотиками.

При осмотре: состояние ребенка тяжелое, стонет, на вопросы не отвечает, гримаса боли на лице, светобоязнь, гиперакузия. Лежит на боку, отвернувшись к стене, с запрокинутой головой и поджатыми к животу ногами. Кожные покровы бледные в верхней части туловища, гиперемия нижней части туловища, гипергидроз кожи головы, кистей и стоп. Носовое дыхание затруднено. Слизистые оболочки рта розовые, чистые. Зев гиперемирован, по задней стенке глотки слизисто-гнойное отделяемое. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 36 в мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 146 в мин. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации живота – положительный средний симптом Брудзинского. Отмечается «досковидная» ригидность затылочных

мышц, положительные симптомы Кернига, Амосса, нижний симптом Брудзинского. Также выявляются очаговые симптомы: сглаженность носогубной складки справа, перекос рта, открытая глазная щель справа.

Люмбальная пункция: ликвор вытекал под повышенным давлением, мутный, желто- зеленого цвета.

При исследовании ликвора: цитоз 500х106/л, нейтрофилы 95%. Белок 1,2 г/л.

Реакция Панди ++++.

При микроскопии мазка - большое количество бактерий в поле зрения – грамположительные диплококки в форме пламени свечи, расположенные вне- и внутриклеточно.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Какие предрасполагающие факторы развития заболевания вам известны?

3. В чем особенности патогенеза и течения данного заболевания?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести? Какие результаты вы ожидаете получить?

5. Какова тактика лечения больного?

6. Каков прогноз?

7. Назовите меры профилактики данной инфекции.

Задача 4

Мальчик 13 лет доставлен в детскую инфекционную больницу из летнего оздоровительного лагеря с жалобами на повышение температуры тела, появление сыпи, головную боль в лобно-височной области, многократную рвоту. Заболел остро: утром не смогли разбудить, днем повысилась температура до 39 0С.

При осмотре: состояние тяжелое, вялый, сонливый, адинамичный, температура тела 38,5 0С, в сознании. Лежит на боку, отвернувшись к стене, голова запрокинута назад, ноги поджаты к животу. Кожные покровы бледно-розовые, сухие, с элементами мелкопятнистой сыпи на животе, конечностях. Румянец на лице, носогубный треугольник бледен, отмечается перикорнеальная инъекция сосудов склер, губы ярко-красные. Слизистые оболочки рта розовые, язык обложен белым налетом, зев умерено гиперемирован, на дужках и задней стенке глотки мелкие везикулы. Пальпируются передне-шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы до 0,5 см, эластичные, подвижные, безболезненные. Носовое дыхание затруднено. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 98 в минуту, ЧД 22 в минуту. Мочеиспускание не изменено. Стула не было. Определяются менингеальные симптомы. Очаговой мозговой симптоматики не выявлено.

Проведена люмбальная пункция: ликвор вытекал под давлением, прозрачный, бесцветный.

Анализ ликвора: цитоз 64х106/л, полинуклеаров 37%, мононуклеаров 62%, макрофагов 1%, белок 0,3 г/л.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Опишите методику оценки менингеальных симптомов.

3. Какова наиболее вероятная этиология заболевания?

4. Какие дополнительные исследования следует провести этому ребенку для постановки окончательного диагноза?

5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

6. Какова тактика лечения?

Задача 5

В отделение патологии новорожденных поступила девочка 11 дней с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 0С, отказ от еды, срыгивания, рвоту, приступ судорог. Заболела остро в возрасте 10 дней, когда стала отказываться от еды, появились срыгивания, рвота, температура тела повысилась до фебрильных цифр (38,5 °С), на фоне повышения температуры отмечались судорожные подергивания рук и ног.

Анамнез жизни: ребенок от женщины 22 лет с врожденным пороком сердца (стеноз легочной артерии). Беременность I, протекавшая на фоне гестоза во 2 триместре, ОРВИ на сроке 20 и 36 недель. Роды самостоятельные, на 40 неделе, в головном предлежании, 3- х кратное обвитие пуповиной. Вес при рождении 3450 г, рост 53 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложена в 1 сутки. Из роддома выписана на 3 сутки жизни. Контактов с инфекционными больными не было.

При поступлении: состояние тяжелое, обусловлено общемозговой симптоматикой (гиперестезия, срыгивания, синдром угнетения), инфекционным токсикозом. Менингеальные симптомы положительные (ригидность затылочных мышц, симптом

«подвешивания»). Большой родничок 1,5 х 1,5 см, выбухает. Сходящееся косоглазие, оживлены сухожильные рефлексы с патологическими реакциями. Кожные покровы бледные, с мраморным рисунком, акроцианоз. Слизистые оболочки полости рта гиперемированы, белые налеты, островками. Носовое дыхание затруднено. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно дыхание проводится равномерно, пуэрильное, хрипов нет. ЧД 48 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 160 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2,0 см. Селезенка у края реберной дуги. Стул кашицеобразный, жёлто-зеленого цвета. Диурез адекватный, моча светло-желтого цвета.

Общий анализ крови: Hb – 199 г/л; эритроциты – 5,8 х 1012/л; лейкоциты – 12,8 х 109/л, миел. – 3%, п/я – 5%, с/я – 63%, лимфоциты – 24%, моноциты – 4%; СОЭ – 13 мм/час.

Люмбальная пункция: ликвор вытекал под повышенным давлением, мутный.

Анализ ликвора: цитоз – клетки (нейтрофилы) в большом количестве, трудно подсчитать, белок - 2,67 г/л.

Посев ликвора – Staphylococcus aureus.

Нейросонография: Структуры головного мозга сформированы и располагаются симметрично, утолщение борозд и сглаженность извилин. Расширены боковые желудочки, эпендима утолщена, фрагментирована, в просвете дисперсная взвесь, сосудистые сплетения с неровным контуром

Окулист: Глазное дно бледно-розовое, границы четкие, артерии сужены, вены расширены. Сетчатка без патологии.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?

3. Какие методы исследования еще необходимо провести? Какие изменения вы ожидаете обнаружить?

4. Какое лечение необходимо назначить?

5. Что будет свидеьтельствовать об эффективности терапии?

6. В какие сроки проводится контрольная люмбальная пункция?

Задача 6

В неонатальное отделение детской больницы поступил ребенок в возрасте 5 дней жизни с жалобами матери на беспокойство, отказ от еды, крик.

При осмотре: состояние ребенка расценено как средней тяжести, температура тела 37,8 0С, кожные покровы бледно-розовые, чистые, пупочная ранка гиперемирована, отечна, с гнойным отделяемым. Носовое дыхание не затруднено. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 44 в минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 160 в минуту. Живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Ребенку выставлен диагноз «гнойный омфалит, кишечные колики», назначено антибактериальное лечение и местная обработка пупочной ранки.

Из анамнеза известно, что ребенок от I беременности, протекавшей физиологически, срочных родов. Роды стремительные, домашние, роды принимал отец ребенка, он же обрабатывал пуповину. Проживают в сельской местности.

На 7 сутки жизни состояние ребенка резко ухудшилось - нарушилось глотание, стал более беспокойный, кричит, температура тела 35,7 0С, отмечается тремор нижней губы, подбородка, языка, сардоническая улыбка, ригидность затылочных мышц, гипертонус мышц спины, конечностей, руки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты и перекрещены. Дыхание поверхностное, с периодами апноэ. Пульс слабый, частый. Ребенок переведен в отделение реанимации.

Общий анализ крови: Hb – 159 г/л; эритроциты – 4,8 х 1012/л; лейкоциты – 12,8 х 109/л, с/я – 53%, лимфоциты – 44%, моноциты – 3%; СОЭ – 3 мм/час.

Люмбальная пункция: ликвор вытекал под повышенным давлением, прозрачный.

Анализ ликвора: цитоз – 3 клетки/мм3, лимфоциты.

Вопросы:

1. С чем может быть связано ухудшение состояния ребенка?

2. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

3. Что вам известно об этиологии, эпидемиологии и патогенезе заболевания?

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное заболевание?

5. Какое лечение необходимо назначить ребенку?

6. Оцените прогноз.

7. Какие меры профилактики данного заболевания существуют?

Задача 7

Мальчик 4 лет заболел остро, 20 марта: повысилась температура до 38 0С, появились насморк, головная боль. Получал жаропонижающие препараты, в том числе аспирин в течение 5 дней по 0,5 г 2 раза в сутки. 27 марта отмечалась многократная рвота не связанная с приемом пищи, слабость, головокружение, отказывался от еды и питья, в контакт вступал плохо, не хотел разговаривать. 28 марта состояние резко ухудшилось, появилась вялость, адинамия. Мальчик доставлен в отделение реанимации и интесивной терапии с диагнозом «острый энцефалит?».

При осмотре: состояние ребенка тяжелое, сознание угнетено, сопор. Кожные покровы бледные, чистые. Слизистые оболочки розовые. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС 86 в минуту, АД 90/60 мм/час. Дыхание поверхностное, ЧД 46 в мин. В легких дыхание проводится во все отделы, жесткое,

хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в правой половине, печень +3 см, плотная, селезенка не увеличена. Стул и диурез не нарушены. Через несколько часов после поступления в отделение реанимции и интенсивной терапии отмечено дальнейшее угнетение сознания до комы I. Переведен на ИВЛ.

Общий анализ крови: Hb – 102 г/л; эритроциты – 3,4 х 1012/л; лейкоциты – 3,5 х 109/л, нейтрофилы п/я – 14%, с/я – 64%, лимфоциты – 19%, моноциты – 3%; СОЭ – 8 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 56 г/л, АлАТ - 620 ЕД/л, АСТ - 780 Ед/л, билирубин общий - 12,2 мкмоль/л, аммиак - 98 мкмоль/л, глюкоза – 1,2 ммоль/л. Нормы биохимического анализа крови: общий белок – 51–73 г/л; АлАТ – до 40 Ед/л, АсАТ

– до 40 Ед/л, билирубин общий – 3,4 – 24 мкмоль/л, аммиак – 21-50 мкмоль/л, глюкоза – 3,6-6,1 ммоль/л.

Анализ ликвора: цитоз - 5 клеток/мм3, лимфоцитарный, белок - 0,09 г/л, глюкоза - 5,4 ммоль/л, хлориды - 120 ммоль/л.

Методом ИФА при исследовании парных сывороток: нарастание титров антител к вирусу гриппа А в 4 раза.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Оцените результаты обследований.

3. С чем связано ухудшение состояния больного?

4. Что вам известно об этиологии и патогенезе данного заболевания?

5. Какие дополнительные обследования показаны ребенку? Какие изменения вы ожидаете выявить?

6. Какова тактика лечения?

7. Каков прогноз?

Задача 8

В инфекционно-боксированное отделение поступила девочка 1 года 8 мес., с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 0С, сухой кашель, насморк. Больна 2-е сутки. Девочка госпитализирована по «скорой помощи» из дома.

При осмотре: состояние ребенка тяжелое, беспокойна, возбуждена, крик монотонный, гиперестезия кожных покровов. Кожные покровы гиперемированы, горячие на ощупь, кисти и стопы холодные с цианотичным оттенком, цианоз носогубного треугольника. Температура тела 39,8 0С. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 140 в минуту. Дыхание в легких жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД 40 в минуту. Слизистые оболочки рта розовые, зев слегка гиперемирован с инъецированными сосудами на дужках и задней стенке глотки. Прием ибупрофена эффекта не дал.

Через 10 минут у ребенка появились клонико-тонические судороги с потерей сознания. Введен реланиум 0,5% 1 мл, приступ судорог купирован. Однако ребенок адинамичен, сохраняется фебрильная лихорадка, на осмотр реагирует отдергиванием конечностей, глаза не открывает. Тонус мышц повышен. Отмечается ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига. Кожные покровы бледные, мраморные, акроцианоз. Тоны сердца приглушены, ЧСС 240 в минуту. АД 80/60 мм рт. ст. Ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Общий анализ крови: Hb – 100 г/л; эритроциты – 3,5 х 1012/л; лейкоциты – 3,2 х 109/л, нейтрофилы п/я – 4%, с/я – 16%, лимфоциты – 75%, моноциты – 5%; СОЭ – 2 мм/час.

Проведена люмбальная пункция: ликвор вытекал под давлением, частыми каплями, прозрачный.

Анализ церебро-спинальной жидкости: лимфоцитарный цитоз 5 клеток/мм3, белок 0,1 г/л, глюкоза в норме.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте. Выделите основные синдромы.

2. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка? Охарактеризуйте патогенетические фазы и предрасполагающие возрастные анатомо-физиологические факторы развития данного заболевания.

3. Оцените результаты проведенных обследований.

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?

5. Предположите этиологию заболевания.

6. В каком дополнительном обследовании нуждается ребенок?

7. Составьте план неотложных мероприятий.

Задача 9

Девочка 2 лет поступила в реанимационное отделение в 14 часов. При поступлении состояние крайне тяжелое, кома, реакция зрачков на свет снижена, гипорефлексия, гипотония. Тотальный цианоз кожных покровов, гипостазы на нижней части тела, среди которых определяются локальные геморрагии. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 200 в минуту. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД 60 в минуту. АД 50/20 мм рт. ст. Ребенок переведен на ИВЛ.

Из анамнеза известно, что девочка заболела остро накануне вечером: появилась вялость, бледность, температура тела повысилась до 39,9 0С, сохранялась повышенной до утра, плохо снижалась жаропонижающими препаратами, появилась повторная рвота, наросла заторможенность. Днем появилась геморрагическая сыпь, которая быстро стала распространяться по всему телу. «Скорой помощью» доставлена в отделение реанимации.

Общий анализ крови: Hb – 100 г/л; эритроциты – 3,8 х 1012/л; лейкоциты – 3,3 х 109/л, миелоциты - 2%, метамиелоциты - 3%, нейтрофилы п/я – 25%, с/я – 28%, лимфоциты – 35%, моноциты – 7%; тромбоциты - 60 х 109/л; СОЭ – 2 мм/час.

Коагулограмма: протромбиновое время – 22 с (норма 13–16 с); фибриноген – 0,5 г/л (норма 2,5–4 г/л); продукты деградации фибрина - уровень значительно повышен.

В динамике: состояние ребенка ухудшалось - АД не определялось, нарастал геморрагический синдром, не было реакции на проводимую антибактериальную, дезинтоксикационную, гормональную, инотропную терапию. Через 4 часа констатирована смерть.

Патоморфологическое исследование: тотальные кровоизлияния в оба надпочечника; очаги кровоизлияний в тимусе, корковом слое почек, на основании лобных и височных долей головного мозга. При макроскопическом исследовании мозга на его поверхности прослеживаются скопления зеленоватых гнойных масс. Борозды сглажены, извилины утолщены, на миндалинах мозжечка отчетливо выражены странгуляционные борозды. Гистологически в мягких мозговых оболочках выявлена нейтрофильная инфильтрация, особенно в височных областях, в сочетании с тромбозом сосудов. Сосуды вещества мозга расширены, стаз эритроцитов, эндотелий набухший, периваскулярный и перицеллюлярный отек, в нервных клетках признаки дистрофических изменений.

Микробиологическое исследование: в сыворотке крови при жизни, в цереброспинальной жидкости и сыворотке крови после смерти обнаружен антиген Haemophilus influenza.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Какие осложнения развились у ребенка?

3. Оцените результаты проведенных обследований при жизни ребенка (общего анализа крови и коагулограммы). О чем они свидетельствуют?

4. С чем связано сверхострое течение заболевания?

5. Сопоставьте данные клинико-лабораторного и патолоанатомического обследования.

6. Что явилось причиной смерти ребенка?

7. Как проводится профилактика данной инфекции?

Задача 10

Девочка 6 месяцев, поступила в инфекционно-боксированное отделение с жалобами на кашель, многократную рвоту, судороги. Родители ребенка жители Таджикистана, временно проживают в Москве.

Из анамнеза известно, что ребенок от 3-й беременности, 3-х преждевременных родов. Со слов мамы, беременность протекала нормально, на учете в женской консультации не состояла. Роды на 34 неделе гестации, масса при рождении 1600 г, длина 47 см, выписана на 10 сутки. На грудном вскармливании до 1,5 месяцев. В 3,5 месяца перенесла обструктивный бронхит, лечилась в стационаре. В 5,5 месяцев у ребенка появилась «кривошея», сильный кашель, лечились дома народными средствами; на фоне кашля появилась многократная рвота, сегодня появились судороги. Госпитализирована по

«скорой помощи».

Эпидемиологический анамнез отягощен: не вакцинирована, имела контакт с длительно кашляющими взрослыми.

При осмотре: состояние ребенка тяжелое, вялая, на осмотр реагирует слабо, сонлива. Лежит на спине, руки поджаты к груди, ноги выпрямлены, голова повернута влево. Сходящееся косоглазие. Птоз справа, опущен правый угол рта. Крик монотонный. Менингеальные симптомы положительные. Кожа бледная, чистая, влажная, цианоз носогубного треугольника. При тактильном и звуковом раздражении беспокойна. Подкожно-жировой слой: на животе - 0,5 см, на плече - 1 см, на бедре - 1,5 см. Тургор тканей снижен. Пальпируются передне-шейные, задне-шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, паховые, надключичные лимфоузлы плотно-эластической консистенции, размерами от 0,6 см до 1,0 см, подвижные, не спаяны с кожей и друг с другом. Большой родничок 2х2 см, пульсирует, края плотные. Одышка с учатием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. ЧД 60 в минуту, ЧСС 160 в минуту. В легких дыхание жесткое, ослабленное справа в верхних отделах, сухие рассеянные хрипы. Перкуторно - притупление перкуторного звука справа в верхних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см, селезенка на 2 см. Мочится достаточно. Брюшные рефлексы отсутствуют. Кожные рефлексы вызываются.

Общий анализ крови: Hb – 90 г/л; эритроциты – 3,0 х 1012/л; лейкоциты – 18,3 х 109/л, нейтрофилы п/я – 4%, с/я – 66%, лимфоциты – 25%, моноциты – 5%; тромбоциты - 460 х 109/л; СОЭ – 22 мм/час.

Проведена люмбальная пункция: ликвор вытекал под давлением, частыми каплями.

Церебро-спинальная жидкость прозрачная, слегка ксантохромная.

Анализ цереброспинальной жидкости: цитоз 846 клеток/мм3, нейтрофилы 40%, лимфоциты 56%, моноциты 4%, белок 1,95 г/л (норма – 0,15-0,33 г/л), сахар 0,32 ммоль/л (норма – 22-29 ммоль/л), реакция Панди ++.

При рентгено-томографическом исследовании в легких на фоне вздутия с обеих сторон определяются мелкие очаговые тени и усиленный мелкосетчатый рисунок. В верхней доле правого легкого определяется инфильтративно-ателектатическая тень бронхолегочного поражения. Все группы внутригрудных лимфатических узлов увеличены в размерах. Тень средостения несколько смещена влево. Синусы свободны. Диафрагма уплощена, четкая.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Что вам известно об этиологии и патогенезе заболевания.

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести ребенку?

4. В консультациях каких специалистов нуждается ребенок?

5. Ваши рекомендации по лечению данного больного.

6. Какой прогноз?

Задача 11

В детское отделение инфекционной больницы поступила девочка 3 лет с жалобами на повышение температуры тела до 39 0С в течение двух дней, отсутствие эффекта от жаропонижающих средств, головную боль, рвоту, беспокойство, вялость, отказ от еды, жидкий стул.

Эпидемиологический анамнез: известно, что 2 недели назад вернулась из Гвинеи.

При осмотре состояние ребенка тяжелое, высокая лихорадка (температура 39,5 0С). Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, мраморность, руки и ноги холодные. Слизистые оболочки рта розовые, чистые. Зев рыхлый, не гиперемирован. В легких дыхание жестковатое, учащено, ЧД - 48 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 160 в мин. Живот увеличен в объеме, болезнен при пальпации в правом и левом подреберье, печень + 2 см из-под края реберной дуги, селезенка +1 см, плотновата. Менингеальных симптомов нет.

После приема жаропонижающих препаратов температура тела снизилась до 38,5 0С, однако снова поднялась через час до 40 0С. На фоне повышения температуры отмечался приступ клонико-тонических судорог.

Несмотря на назначенное лечение (антибактериальные, противосудорожные, жаропонижающие, гормональные препараты), у девочки сохранялась высокая лихорадка, на фоне жаропонижающих температура снижалась до субфебрильных цифр, приступы судорог повторялись. Печень увеличилась до 4 см из-под края реберной дуги, селезенка до 5 см.

На 4-е сутки от начала лихорадки девочка внезапно стала заторможенной, на осмотр не реагирует, зрачки расширены, двигательная активность проявляется в виде отдергивания конечности на инъекции, рефлекторная активность угнетена, мышечный тонус резко снижен, ригидность затылочных мышц. Симптомы Кернига, Брудзинского сомнительные.

Общий анализ крови: Hb – 74 г/л; эритроциты – 2,5 х 1012/л; ретикулоциты – 12%; лейкоциты – 25 х 109/л, п/я – 12 %, с/я – 68 %, лимфоциты – 15 %, моноциты – 5 %; СОЭ – 46 мм/час.

При исследовании тонких мазков крови – выявлен Plasmodium falciparum.

Люмбальная пункция: ликвор вытекал под давлением, частыми каплями, прозрачный.

Анализ ликвора: цитоз 10 клеток/мм3, лимфоциты, белок 0, 16 г/л

Вопросы:

1. Поставьте диагноз. Укажите тяжесть заболевания. Обоснуйте.

2. Оцените степень нарушения сознания у ребенка.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. О каком осложнении малярии можно думать? Перечислите критерии диагностики данного состояния.

5. Составьте план лечения больной. Какая терапия должна быть назначена максимально быстро?

6. Оцените прогноз.

7. Какие меры можно было бы предпринять, чтобы предотвратить заражение?

Диагностические ключи

Задача 1. Менингококковая инфекция: менингит, назофарингит.

Задача 2. Менингококковая инфекция: менингококкемия, менингит, артрит левого коленного сустава. Осложнения: инфекционно-токсический шок III стадии, острая надпочечниковая недостаточность.

Задача 3. Пневмококковая инфекция: острый гнойный менингоэнцефалит, правосторонний средний отит.

Задача 4. Энтеровирусная инфекция: серозный менингит, герпангина, экзантема.

Задача 5. Гнойный менингит стафилококковой этиологии. Вентрикулит. Кандидоз слизистой оболочки ротовой полости.

Задача 6. Столбняк. Гнойный омфалит.

Задача 7. Грипп А. Осложнение: синдром Рея.

Задача 8. ОРВИ. Нейротоксикоз: отек-набухание головного мозга, судорожный синдром, «бледная» лихорадка, нейрогенная тахикардия.

Задача 9. Генерализованная гемофильная инфекция: сепсис, менингит. Осложнения: инфекционно-токсический шок III стадии, ДВС-синдром, острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена), отек головного мозга.

Задача 10. Диссеминированный (милиарный) туберкулез. Туберкулезный менингоэнцефалит, Двусторонний туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, инфильтративная форма, осложненный бронхолегочным поражением верхней доли правого легкого.

Задача 11. Тропическая малярия, тяжелая. Малярийная кома.

содержание   ..  130  131  132  133   ..