Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания гепатита В у детей

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В - ЧАСТЬ 2

2013 год

4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания гепатита В у детей

4.5.1 Клинические критерии диагностики острого вирусного гепатита В

Признак	Характеристика	Сила*
*Преджелтушный период*
Гриппоподобный синдром	Субфебрильная лихорадка, умеренная гиперемия в зеве, признаки о.ринофарингита, боли в мышцах.	D
Астено-вегетативный синдром	Головная боль, слабость, сонливость.	D
Диспептический синдром	Снижение аппетита, тошнота, рвоты, «горечь» во рту, боли в животе, умеренно выраженная дисфункция ЖКТ- разжиженный стул или запор	D
Сыпь	Различная полиморфная сыпь на теле. Появление папулезного акродерматита - синдрома Джанотти-Крости (сыпи на лице, ягодицах)	D
Артралгии	Ломота в крупных суставах, боли в голенях в течение 2-3 дней	D
Зуд кожи	Усиливающийся зуд кожи, особенно в ночное время	D
Гепатомегалия	Увеличение размеров печени и ее плотности	D
Спленомегалия	Чем меньше ребенок, тем чаще регистрируется спленомегалия	D
Холурия	У детей выявляется за 2-3 дня до появления желтухи.	D
Ахолия	Появление сначала «пятнистого», а затем ахоличного стула.	D
*Желтушный период*
Желтушность кожи и склер	Интенсивное нарастание желтухи	D
Интоксикация	Нарастание симптомов интоксикации на фоне появления желтухи	D
Гепатомегалия	Выраженное увеличение размеров печени и ее плотности, при пальпации определяется острый край печени.	D
Спленомегалия	Нарастание спленомегалии	D
Холурия	Увеличение интенсивности окраски мочи	D
Ахолия	Стойко ахоличный стул	D

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

На основании клинических данных при типичной желтушной форме с цитолитическим синдромом, либо желтушной с холестатическим синдромом, с высокой степенью достоверности, можно диагностировать острый гепатит, но без этиологической расшифровки. В пользу ВГВ будет свидетельствовать лишь постепенное начало заболевания, нарастание слабости, тошноты, диспептического синдрома, длительный преджелтушный период и сыпи в сочетании с гепатомегалией, а также усиление интоксикации после появления желтухи.

4.5.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам

Признак	Характеристика признака
Признак	Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести
Выраженность и длительность интоксикации	Отсутствует или легко выраженная слабость, тошнота, снижение аппетита, 5-7 дней	Умеренно выраженная, 8-15 дней	Ярко выраженная, апатия, сонливость или возбуждение, головокружение, уси-ление анорексии, тошноты, рвоты, нарастание мышеч-ной слабости, более 15 дней
Интенсивность и длительность желтушности кожи	Слабо или умеренно выраженная, не более 14 дней	Интенсивно выражен-ная, 14-21 день, при холестатическом син-дроме до 40-45 дней.	Интенсивно выражен-ная, может прогресс-сировать на фоне на-растания интоксика-ции, 20-35 дн.и более.
Лихорадка	Отсутствует или суб-фебрильная в тече-ние 2-3 дней пред-желтушного периода.	Субфебрильная или фебрильная в течение 2-5 дней преджел-тушного периода.	Появление фебриль-ной температуры на фоне развития и прогрессирования желтухи
Тахикардия	Отсутствует	Отсутствует, склонность к брадикардии	Появление на фоне развития и прогресс-сирования желтухи
Геморрагический синдром	Отсутствует	Отсутствует или слабо выражен – единичные петехии на коже и носовые кровотечения	Петехиальная сыпь на коже, носовые крово-течения, рвота «ко-фейной гущей», кро-воизлияния в местах инъекций, «дегтеоб-разный» стул
Размеры печени	В норме , либо увеличены до 3см	Увеличены на 3-4см	Увеличены на 4-6 см. Резкое уменьшение размеров на фоне прогрессирования болезни, болезнен-ность ее края
Отечно-асцитический синдром	нет	нет	Отечность стоп, голеней, асцит

4.6 Эпидемиологическая диагностика

4.6.1 Эпидемиологические критерии диагностики острого вирусного гепатита В

Инфекциозность HBV в 500-1000 раз выше, чем у ВИЧ, для инфицирования достаточно 10^-8-10^-9 мл крови, содержащей вирус. HBV передается от человека к человеку при непосредственном контакте с кровью, а также с биологическими секретами, содержащими компоненты крови и плазмы (слюна, сперма, вагинальная жидкость, моча инфицированного человека). Проникновение HBV происходит через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Эпидемическую опасность представляют больные острым ВГВ с конца инкубации и до полного периода выздоровления, а при хроническом течении этот срок не ограничен.

Критериями диагностики острого ВГВ являются сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными острыми и хроническими формами ВГВ.

Пути передачи ВГВ	Характеристика	Сила*
1. Естественные
Перинатальный	Инфицирование ребенка от матерей больных острым и хроническим ВГВ пренатально, интранатально, постнаталь-но составляет 1%, а в гиперэндемичных районах до 40%. Заражение в 95% происходит в период родов, вертикальная (трансплацентарная) передача HBV крайне редка (< 5%). Имеется прямая корреляция между степенью риска переда-чи инфекции ребенку и наличием HВeAg в крови матери. У HВeAg-положительных матерей вероятность заражения ре-бенка - 70-90%, а у матерей HВeAg-отрицательных – <10%.	С
Половой	Контакт с больным ХВГВ– заражение связано с нарушением целостности слизистой оболочки и кожи.	В
Гемоконтактный (гемоперкутанный)	Контакт (бытовой) с больным ХГВ - заражение контамини-рованной кровью в быту через раны, порезы, предметы личной гигиены, игрушки.	С
2. Искусственные (парентеральные)
Трансфузии	Инфицирование при проведении гемотрансфузий и, в меньшей степени, ее компонентов (плазма, эритроцитная масса, криопреципитат плазмы, тромбоконцентрат и др.) при наличии в них HBV.	В
Медицинские парентеральные манипуляции	Инфицирование через медицинский, лабораторный инстру-ментарий и изделия медицинского назначения (стоматоло-гические, инструментальные, эндоскропические и другие), контаминированные HBV.	С
Немедицинские парентеральные манипуляции	Немедицинские инвазивные процедуры: инфицирование при парентеральном введении психоактивных препаратов, нанесении татуировок, выполнении ритуальных обрядов и других процедур (бритье, маникюр, педикюр, проколы мочки уха, косметические процедуры и др.).	В

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7 Лабораторная диагностика

4.7.1 Методы диагностики

Биохимические и гематологические методы исследования позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести, этиологическая верификация гепатита подтверждается серологическими и молекулярно-генетическими методами

Метод	Показания	Сила*
Биохимический	Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для подтверждения диагноза острого гепатита, определения его клинической формы и степени тяжести	С
Серологический (ИФА, ХЛИА) определение антигенов и антител НВV	Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для определения нозологии и клинической формы	А
Молекулярно-генетический метод (ПЦР)	Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для определения нозологии	В
Гематологический	Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для определения степени тяжести	D

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7.2 Критерии лабораторного подтверждения диагноза

Показатели	Критерии	Сила*
АлТ, АсТ	Выявление повышенного уровня аминотрансфераз в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов, а коэффициент де Ритиса <0,7 (соотношение АсТ:АлТ) - на острую фазу болезни	С
Билирубин общий и его фракции	Выявление повышенного уровня общего билирубина в сыворотке с преобладанием прямой фракции указывает на нарушение билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) в печени	С
ЩФ, ГГТП, холестерин	Выявление повышенного уровня данных показателей свидетельствует о холестазе	С
Общий белок, альбумин, фибриноген, протромбиновый комплекс	Снижение данных показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени	С
Уробилин, желчные пигменты мочи	Появление в моче указывает на нарушение пигментного обмена и внутрипеченочный билистаз, что является характерным для начала желтушного периода	D
Стеркобилиноген	Исчезновение из кала указывает на нарушение пигментного обмена и внутрипеченочный билистаз, что является характерным для начала желтушного периода	D
НВsAg	Появляется в инкубационном периоде за 1-2 недели до клинических проявлений, сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. Наличие его свидетельствует об НВV-инфекции, но не дает возможности дифференцировать острую форму от хронической. Прекращение HBs-антигенемиии не всегда свидетельствует о санации, так как в крови может присутствовать ДНК, подтверждающая репликацию вируса, но прекращение циркуляции HBsAg с последующей сероконверсией всегда говорит о санации организма.	B
Анти-НВs	Появляются в период реконвалесценции после прекращения HBs-антигенемиии и свидетельствует о санации организма от вируса, выявляются после вакцинации против ГВ (титр более 10МЕ/мл указывает на наличие протективного иммунитета), а также могут выявляться при фульминантном гепатите в стадии комы	В
Анти-HBc IgM	Появляются в начале клинической стадии болезни, являются показателями острой фазы болезни и свидетельствуют о репликации вируса.	B
Анти-HBc IgG	Определяются при острой и при хронической НВV-инфекции, а также у реконвалесцентов, сохраняются в течение всей жизни и указывают на наличие инфекции в настоящем или прошлом. Исчезновение их у отдельных лиц говорит о слабом иммунном ответе	C
HВeAg	Появляется после HBsAg, это маркер активной репликации вируса и показатель высокой инфекциозности крови, исчезает перед появлением анти-HBs. При тяжелых фуль-минантных формах может исчезать раньше, чем HBsAg.	B
Анти-HВe	Появляются после исчезновения HВeAg и сохраняются в течение 2-5 лет, свидетельствуют о резком снижении активности процесса	B
ДНК-HBV	Наиболее чувствительный показатель репликации, может быть обнаружен как при острой, так и при хронической форме в сыворотке крови и в биоптатах печени	B
Анти-HDV IgM	Появляются при коинфекции ВГВ +D одновременно или чуть позже с НВsAg и указывают на развитие острого микст гепатита, а также могут обнаруживаться у больных ХГВ при суперинфекции и свидетельствовать о развитии острого вирусного гепатита D у пациента с ХГВ	В
Анти-HDV IgG	Определяются при острой и при хронической микст НВV/ HDV -инфекции, а также у реконвалесцентов, сохраняются в крови длительное время	В
РНК-HDV	Наиболее чувствительный показатель репликации, может быть обнаружен как при острой, так и при хронической форме в сыворотке крови и в биоптатах печени	В

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

Повышение активности трансфераз, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни позволяет с высокой степенью вероятности предположить диагноз острого вирусного гепатита В у больного.

4.7.3. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики.

Критериями оценки тяжести являются показатели уровня билирубина и протромбинового индекса и в меньшей степени аминотрансфераз

Признак	Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести
Уровень общего билирубина	До 85-100 мкмоль/л	100-170 мкмоль/л	170-200 мкмоль/л и более
Протромбиновый индекс	До 80%	80-60%	60-40%, при крайне тяже-лой форме - менее 40%
Уровень повышения аминотрансфераз (АлТ)	До 500 ед/л (до 10 норм)	До 1000 ед/л (10-20 норм)	Более 1000 ед/л (более 20 норм)

Для тяжелых форм болезни также характерны изменения гемограммы — лейкоцитоз со сдвигом влево, замедленная СОЭ.

4.8 Инструментальная диагностика

4.8.1 Методы инструментальной диагностики

Метод	Показания	Сила*
УЗИ органов брюшной полости (комплексное)	Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для уточнения размеров печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов и оценки их структуры в острый период и в динамике процесса	В
Компьютерная томография брюшной полости	Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ брюшной полости	D
Магнито-ядерная томография брюшной полости	Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ брюшной полости	D

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.8.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите В не определены.

4.9 Специальная диагностика

4.9.1 Методы специальной диагностики

Метод	Показания	Сила*
Эзофагодуоденоскопия	Желудочно-кишечное кровотечение, при выраженном абдоминальном болевом синдроме	В
Эластография печени	При выраженных изменениях структуры печени на УЗИ	В
Электрокардиография	При выявлении шумов в сердце, выраженном интоксикационном синдроме	В
Рентгенография брюшной полости	При выраженном абдоминальном болевом синдроме и выявленных уплотнениях в брюшной полости	В
Определение антител Ig M, G мето-дом ИФА , РНГА в сыворотке крови и антигенов в кале методом ПЦР к иерсиниям и псевдотуберкулезу	При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении	В
Определение антител класса IgM, G методом ИФА и ДНК герпес-вирусов (EBV, CMV, HSV 1, 2, 6 типа) в ПЦР	При негладком течении	В
Определение спектра аутоантител ядерных, к гладким мышцам, мито-хондриям, растворимому печеноч-ному липопротеиду, митохондриям печени и почек, (ANA, AMA,ASMA, SLP, LKM, ANCA)	При тяжелом негладком течении	В
Цитологическое исследование мазка костного мозга	При дифференциальной диагностике с гематологическими заболеваниями (апластическая анемия)	D
Определение уровня церулоплазми-на и меди в сыворотке и меди в моче	При негладком течении	B
Дуоденальное зондирование	При выраженном абдоминальном болевом синдроме	D
Определение уровня а1-антитрипсина	При негладком течении	B
Иммуннограмма (с исследованием ЦИК)	При тяжелом и негладком течении заболевания	B
Исследование уровня изоферментов креатинкиназы в сыворотке крови	При негладком течении заболевания и нарушениях мышечной системы	B
Спинномозговая пункция	При наличии менингеальных симптомов	D
Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчетклеток в счетной камере (цитоз)	У пациентов с менингеальным синдромом	D

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.9.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам

специальной диагностики

Учитываются только при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний ВГВ

4.10 Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза «Острый вирусный гепатит В» учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

- Осложнение:

- Сопутствующее заболевание:

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Острый вирусный гепатит В» Примеры диагноза:

· Основной диагноз - Острый вирусный гепатит В, манифестная желтушная цитолитическая форма (типичная), средней степени тяжести, циклическое течение.

Осложнения – Острый холангит

Сопутствующий диагноз - Хронический тонзиллит вне обострения

· Основной диагноз - Острый вирусный гепатит В+ D (коинфекция) манифестная желтушная цитолитическая форма с холестатическим синдромом, тяжелой степени тяжести, циклическое течение.

Осложнение – Острая печеночная недостаточность, прекома-кома 1.

Сопутствующий диагноз - Дисфункция сфинктора Одди, дискинезия желчного

пузыря по гипомоторному типу.

· Основной диагноз - Острый вирусный гепатит В, манифестная безжелтушная форма, легкой степени тяжести, прогредиентное течение.

Сопутствующий диагноз - ВПС - открытое овальное окно (состояние после

операции), НК0.

4.11 Лечение

4.11.1 Общие подходы к лечению острого вирусного гепатита В

Лечение острого вирусного гепатита В необходимо обязательно проводить в условиях стационара, из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений, а также сложности проведения исследований в амбулаторных условиях.

Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных с острым вирусным гепатитом В предусматривают одновременное решение нескольких задач:

Ø предупреждение дальнейшего развития патологического процесса,

обусловленного заболеванием;

Ø предупреждение развития и купирование патологических процессов

осложнений;

Ø предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и

хронического течения

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

· период болезни;

· тяжесть заболевания;

· возраст больного;

· наличие и характер осложнений;

· доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с

необходимым видом оказания медицинской помощи.

4.11.2 Методы лечения

Основные принципы терапии включают:

q Режим – охранительный (постельный, полупостельный)

q Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру

q Методы медикаментозного лечения

1. Патогенетическая терапия:

· инфузионная, дезинтоксикационная

· сорбенты

· нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты)

· нормализия функций ЖВП

· улучшение тканевого обмена (атигипоксанты, гепатопротекторы)

2. Симптоматическая терапия

3. Этиотропная противовирусная терапия

4. Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия

q Методы немедикаментозного лечения

· физиотерапевтические методы лечения;

· физические методы снижения температуры;

· аэрация помещения;

· гигиенические мероприятия

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации:

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Показания	Уровень* доказательности
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05AA)	Калия хлорид+ Кальция хлорид+ Магния хлорид+ Натрия ацетат+ Натрия хлорид	С целью дезинтоксикации	2+
	Меглюмина натрия сукцинат	С целью дезинтоксикации	2+
	Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид	С целью дезинтоксикации	2+
	Натрия хлорида раствор сложный (Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид)	С целью дезинтоксикации	2+
Другие иррига-ционные растворы (B05CX)	Декстроза	С целью дезинтоксикации	2+
Растворы электролитов (B05XA)	Натрия хлорид	Восполнение электролитных нарушений	2+
Растворы электролитов (B05XA)	Калия хлорид	Восполнение электролитных нарушений	2+
Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения (A10AB)	Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]
Глюкокортикоиды (H02AB)	Преднизолон	При тяжелой форме острого ВГВ с выраженным цитолитическим синдромом с противоотечной, противовоспалительной и десенсибилизирующей целью	2+
Глюкокортикоиды (H02AB)	Дексаметазон	При тяжелой форме острого ВГВ с выраженными проявлениями цитолиза, гипербилирубинемии, отеке паренхимы печени и желче-выводящих путей, при лекарст-венной аллергии и неврологичес-ких осложнениях	2+
Кровезаменители и препараты плазмы крови (B05AA)	Альбумин человека	При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ при признаках нарушения гемостаза и белково-синтетической функции, отеке.	2+
Свежезамороженная плазма		При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ при признаках нарушения гемостаза и белково-синтетической функции, отеке	2+
Папаверин и его производные (A03AD)	Дротаверин Папаверин	С целью снятия спазма и уменьшения отечности паренхимы печени и желчевыводящих путей	2+
Препараты угля (A07BA)	Активированный уголь	При и нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений
Адсорбирующие кишечные препараты другие (A07BC)	Смектит диоктаэдрический	При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений	2+
Адсорбирующие кишечные препараты другие (A07BC)	Лигнин гидролизный		2+
Осмотические слабительные средства (A06AD)	Лактулоза	При нарушении моторики кишечника, запорах, а также при появлении признаков энцефалопатии	2+
Противодиарей-ные микроорга-низмы (A07FA)	Бифидобактерии бифидум	При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений	2+
Ферментные препараты (A09AA)	Панкреатин	В острую фазу болезни при нарушениях функции ЖКТ (симптомы гастрита, панкреатита) для коррекции панкреатической недостаточности	2+
	Панкреатин + Диметикон
	Солизима таблетки (растворимые в кишечнике)
	Юниэнзайм
	Юниэнзим с МПС
	Панзинорм форте
Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта(A03FA)	Метоклопрамид Домперидон	С целью купирования тошноты и рвоты	2+
Препараты желчных кислот (A05AA)	Урсодезоксихолевая кислота	Длительно сохраняющийся холестатический и цитолитический синдром	2+
Аминокислоты и их производные (A16AA)	Адеметионин	При тяжелой форме ОВГВ и длительно сохраняющимся холестатическим и цитолитическим синдром (комиссионно, т.к. с 18 лет)	2++
Препараты для лечения заболеваний печени (A05BA)	Глицирризиновая кислота+ Фосфолипиды	Длительно сохраняющийся цитолитический синдром	2+
Прочие препараты для лечения заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ (A16AX)	Тиоктовая кислота	Длительно сохраняющийся цитолитический синдром у пациентов с нарушением жирового обмена (избыточная масса тела, гиперлипидемия).	2+
Производные нитроимидазола (P01AB)	Метронидазол	При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом, с лечебной и профи-лактической целью осложнений (холангита, холецистита и др.)	2+
Цефалоспорины 1-го поколения (J01DB)	Цефазолин	При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации бактериальной или грибковой флоры.	2+
Цефалоспорины 3-го поколения (J01DD)	Цефтриаксон	При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации бактериальной или грибковой флоры.	2+
Антибиотики (A07AA)	Рифаксимин, Канамицин	При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и комой для подавления бактериальной флоры ЖКТ, продукции аммиака в кишечнике и профилактики печеночной энцефалопатии.	2+
Производные полиена (A07AA)	Нистатин	При тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации грибковой флоры.	2+
Производные триазола (J02AC)	Флуконазол	При тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации грибковой флоры.	2+
Аминокислоты (B02AA)	Аминокапроновая кислота	При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС	2+
Ингибиторы протеиназ плазмы (B02AB)	Апротинин	При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС	2+
Витамин К и другие гемостатики (B02B)	Витамин К	При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС	2+
Другие системные гемостатики (B02BX)	Этамзилат	При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС	2++
Ингибиторы протонового насоса (A02BC)	Омепразол	При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики стрессовых язв.	2+
Другие препараты для лечения язвен-ной болезни желуд-ка и двенадцати-перстной кишки и ГЭРБ (A02BX)	Висмута трикалия дицитрат	При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики стрессовых язв.	2+
Другие иммуно-стимуляторы(L03AX)	Меглюмина акридонацетат	Клинические проявления затяж-ного (прогредиентного) течения острого ВГВ. Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышен-ной чувствительности к препарату	2+
Другие иммуно-стимуляторы(L03AX)	Тилорон	Клинические проявления затяж-ного (прогредиентного) течения острого ВГВ Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышен-ной чувствительности к препарату	2+
Производные пропионовой кислоты (M01AE)	Ибупрофен	При повышении температуры более 38,0^ₒС	2++
Анилиды (N02BE)	Парацетамол	При повышении температуры более 38,0^ₒС	2++
Производные уксусной кислоты и родственные соединения (M01AB)	Диклофенак	При повышении температуры более 38,0^ₒС, болевом синдроме	1+
Производные пиперазина (R06AE)	Цетиризин	При развитии аллергический реакций и проявлении	1+
Другие антигис-таминные сред-ства системного действия (R06AX)	Лоратадин	При развитии аллергический реакций и проявлении	1+
Сульфонамиды (C03CA)	Фуросемид	С целью нормализации диуреза	2+
Барбитураты и их производные (N03AA)	Фенобарбитал	При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики и лечения печеночной энцефалопатии и судорожного синдрома	2+
Производные бензодиазепина(N05BA)	Диазепам	При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики и лечения судорожного синдрома	2+
Другие препараты для общей анестезии (N01AX)	Оксибутират натрия	При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики и лечения судорожного синдрома	2+
Аскорбиновая кислота (витамин С) (A11GA)	Аскорбиновая кислота	Для усиления антитоксической, антиоксидантной функции печени, активации окислительно-восстано-вительных процессов в организме	2+
Другие витаминные препараты (A11HA)	Витамин Е	Для усиления антитоксической, антиоксидантной функции печени, активации окислительно-восстано-вительных процессов в организме	1+
Аминокислоты, включая комбинации с полипептидами (V06DD)	Аминокислоты для парентерального питания	При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и комой для снижения гипераммониемии, купирования нарушений белково-синтетической функции и печеночной энцефалопатии.	2++
Иммуноглобулины нормальные человеческие(J06BA)	Иммуноглобулин человека нормальный (специфический)	При тяжелой форме острого ВГВ для предупреждения развития и купирования острой печеночной недостаточности	2+
Интерфероны (L03AB)	Интерферон альфа-2a Интерферон альфа-2b Интерферон альфа	Клинические и лабораторные проявления затяжного (прогредиентного) течения ВГВ.	2+
Нуклеозиды и нуклеотиды – ингибиторы обратной транскриптазы (J05AF)	Ламивудин	Клинические проявления затяж-ного (прогредиентного) течения острого ВГВ и тяжелая форма острого ВГВ с угрозой развития печеночной комы с целью подавления вирусной активности.	2+

Примечане: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

Назначение антигистаминных препаратов, ферментов, антибиотиков, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, других противоязвенных препаратов, а также гепатопротекторов должно осуществляться строго по показаниям, избегая полипрогмазии. Поскольку острый желтушный гепатит В в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, этиотропная, противовирусная терапия не показана. Этиотропная терапия может быть назначена при прогредиентном течении при угрозе хронизации процесса на 2-3 месяце от начала заболевания, либо при развитии тяжелой степени болезни с печеночной комой (синтетические нуклеозиды). При остром вирусном гепатите В+D(коинфекции) противопоказано назначение глюкокортикоидов.

4.12 Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

a. реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

b. необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

c. комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

d. адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

e. постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

4.12.1. Критерии выздоровления:

· отсутствие интоксикации;

· нормализация уровня аминотрансаминаз (АлТ) и билирубина.

· нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки;

· отсутствие в крови ДНК НВV, HBsAg, HВeAg, и появление анти-НВе, а затем и анти-НВs, а в случае коинфекции ВГВ+D - исчезновение РНК НDV и появление анти-НDV IgG.

Выписка из стационара проводится, как правило, через 25-30 дней от начала болезни. При этом допускается умеренная гиперферментемия, гепатомегалия, сохранение в крови НВsAg. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.

содержание .. 74 75 76 77 ..