содержание   ..  50  51  52  53   ..

ТЕМА №  12.

«Тромбоэмболия легочной артерии». Занятие по кардиологии (6 часов)

2017 год

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия артерий лёгких различного калибра тромботическими массами, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения, либо в правом предсердии или в правом желудочке сердца. Преобладают бессимптомные формы заболевания. У 50% больных с тромбозом глубоких вен при сканировании легких выявляют бессимптомную ТЭЛА. Обычно ТЭЛА развивается через 3-7 дней после начала тромбоза глубоких вен. 2/3 случаев ТЭЛА при жизни остаются нераспознанными. Клиническая симптоматика ТЭЛА во многих случаях схожа с заболеваниями легких и сердечно–сосудистой системы. Диагностически значимые инструментальные методы обследования больных с ТЭЛА не имеют повсеместного распространения. Все вышеизложенное определяет актуальность темы.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: способствовать формированию у ординаторов умений по клиническому обследованию пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, изучить этапы диагностического поиска при постановке диагноза ТЭЛА. Научить правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, формулировать диагноз и назначать рациональную терапию.

УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ:

Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен уметь:

1.      Трактовать этиологию, патогенез и знать классификацию ТЭЛА.

2.       На основании жалоб и физикального обследование пациентов диагностировать ТЭЛА.

3.       Определять клинические симптомы и синдромы, которые характерны для  клинической картины тромбоэмболия лёгочной артерии.

4.      Работать с алгоритмами и схемами оценки вероятности ТЭЛА.

5.       Назначить план лабораторного и инструментального обследования больных с  подозрением на ТЭЛА, а также провести оценку полученных результатов.

6.       Провести дифференциальную диагностику заболевания и установить предварительный клинический диагноз.

7.       На основании предварительного клинического диагноза определить характер лечения больного с ТЭЛА, определить принципы консервативного или оперативного лечения, необходимую диету и режим.

8.      Лечение

9.      Определять показания к диспансерному наблюдению, тактику вторичной профилактики.

10.   Определить прогноз для жизни и провести экспертизу нетрудоспособности у больного при данном заболевании.

ПРОГРАММА САМОПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Порядок работы.

1.Ознакомиться с целями практического занятия и целями самоподготовки (задание №1).

2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания, необходимые для изучения темы занятия (задание №2).

3. Проработайте основные положения по теме: «Тромбоэмболия лёгочной артерии»  (задание № 3).

4. Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач (задание № 4): - схемой диагностического поиска; принципом дифференциального диагноза заболевания; выявлением  возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и рациональном подборе избранной терапии.

ЗАДАНИЕ 1.  См. цели и учебно-целевые задачи.

ЗАДАНИЯ 2. Продумать сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы.

Базисные знания и умения для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать из курсов:

Анатомия - Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы. Строение сердечной и сосудистой стенки.

Физиология и патофизиология - Источники и пути прохождения эмболов в сосудах большого и малого круга кровообращения. Функции сердца. Физиологию и патофизиологию системы кровообращения. Патофизиологические изменения гемодинамики при тромбоэмболии легочной артерии.

Гистология - Гистологическое строение альвиол, бронхов. Этапы и фазы тромбообразования.

Пропедевтика внутренних болезней - Основные клинические симптомы и синдромы при патологии органов дыхания и сердечно- сосудистой системы. Методы физикальной, лабораторной и инструментальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии.

Фармакология - Фармакологическое действие основных классов лекарственных средств применяемых для лечения тромбоэмболии легочной артерии. Умение выписать рецепты.

ствие.

При проведении усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты сравните их с эталоном ответов.

Контрольные тесты  по теме «Тромбоэмболия легочной артерии»:

Тесты I уровня

1. Какие предрасполагающие факторы способствуют тромбоэмболии легочной артерии:

    А. Перелом шейки бедра или конечности.

    Б. Злокачественная опухоль

    Г. Беременность/послеродовый период

   Д.  Длительное пребывание в положении сидя.

    +Г. Все перечисленное.

Тесты II уровня (ответ может быть один или несколько)

Ответы: 1- А, Б  2 - Г.

 Тесты III уровня. Задача.

У роженицы М. 35 лет, в послеродовом периоде появились сильные боли в грудной клетке, резкая одышка смешанного характера, потеряла сознание.

Объективно: общее состояние тяжелое, отмечается цианоз лица. ЧДД до 30 в 1 минуту. При аускультации дыхание в правой половине грудной клетки резко ослаблено, единичные сухие хрипы, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы. Шейные вены набухшие, пульс ритмичный 100 в 1 минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Сердечные тоны приглушены, расщепление второго тона над легочной артерией. Живот мягкий безболезненный.

В ОАК: эр. - 4,5х1012/л, Нв - 135 г/л, СОЭ - 15 мм/час, лейкоциты - 9,5х1012/л, п - 2%, с - 65%, э - 2%, м - 10%, л - 21%, б/х  - белок - 80 г/л, альбумины - 42%, альфа-1 - 8%, альфа-2 - 12%, бетта - 18%, гамма - 20%, ПТИ - 105%, время свертывания - 4 мин., ЛДГ - 4,2 мкмоль/ч/л, ЛДГ-1 - 25%, ЛДГ-2 - 26%, ЛДГ-3 - 30%, ЛДГ-4 - 8%, ЛДГ-5 - 11%.

В ОАМ:  цвет соломенно-желтый, реакция кислая, уд. вес - 1016, лейкоциты - 1-2 в п/зр., эп. клетки - 1-2 в п/зр.

 ЭКГ

Задание к задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Составить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответов к задаче:

1. Предварительный диагноз: тромбоэмболия легочной артерии.

2. Общий анализ крови, определение активности изоферментов КФК, ЛДГ, определение свертывающей и противосвертывающей системы крови, обзорная рентгенография грудной клетки, эхокардиография.

3. Необходимо провести дифференциальную диагностику с: приступом стенокардии, инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, плевритом, пневмотораксом.

4. Борьба с шоком, лечение сердечной недостаточности. Купирование болевого синдрома. Фибринолитическая и антикоагуляционная терапия.

ЗАДАНИЕ 3. Проработать литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

12.  Тромбоэмболия легочной артерии /Под ред. С.Н. Терещенко. М.: ГЭОТАР-Медиа,  2010. – 96с.

13.  Кардиология 2007. Клинические рекомендации ВНОК / Под ред. чл-кор. РАМН

14.  Беленков Ю.Н., акад. РАМН Оганов Р.Г. - М., 2007. - С.537-563.

15.   Тетенев Ф.Ф. Возможности преодоления сложностей дифференциальной диагностики немассивной тромбоэмболии легочной артерии у пациентов, госпитализированных службой скорой помощи / Ф. Ф. Тетенев [и др.] // Терапевт. арх. - 2007. – N 4. - C. 38-42.

16.  Поляков, В.П. Кардиологические аспекты нарушений системы гемостаза / В.П. Поляков, ТВ. Павлова. - Самара, 2007. - С.132-178.

17.   Сыркин, А. Л.  Обучение врачей-кардиологов методам диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии / А. Л. Сыркин, М. Ю. Гиляров // Клинич. медицина. - 2007. – N 11. - C. 74-75.

Дополнительная литература:

1.      Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких в диагностике тромбоэмболии легочной артерии / Ю. Б. Лишманов [и др.] // Клинич. медицина. - 2007. – N 3. - C. 37-40.

2.      Верткин, А. Л.  Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочных артерий на догоспитальном этапе / А. Л. Верткин, А. В. Тополянский // Мед. помощь. - 2006. – N 5. - С.36-39.

3.      Воробьева Н.А., Пономарева И.А. Венозный тромбоэмболизм – мифы и реальность/ Н.А. Воробьева, И.А. Пономарева // Трудный пациент. – 2009.- № 3. – С. 96-100.

4.      Котельников М.В. Ведение больных с венозными тромбоэмболиями / М.В. Котельников // М.: Боргес, 2006. -102 с.

Ответьте на вопросы:

1.      Определение тромбоэмболии легочной артерии. Особенности эпидемиологии.

2.      Основные этиологические причины и факторы, способствующие возникновению ТЭЛА.

3.      Классификация клинических проявлений ТЭЛА. Диагностические критерии.

4.      Современные методы диагностики и трактовка их результатов при ТЭЛА.

5.      Дифференциальная диагностика тромбоэмболии легочной артерии.

6.      Тромболитическая терапия при ТЭЛА. Показания, противопоказания. Ожидаемые результаты.

7.      Современные методы лечения тромбоэмболии легочной артерии. Показания к хирургическому методу лечения.

ЗАДАНИЯ 4.

Схема диагностического поиска и дифференциального диагноза при тромбоэмболии легочной артерии

I этап.

Заподозрить на основании жалоб больного, анамнеза болезни и жизни тромбоэмболию легочной артерии.

II этап.

Провести физикальное обследование пациента с выявлением клинических признаков ТЭЛА, используя алгоритмы  оценки вероятности ТЭЛА

III этап.

Составление программы лабораторно- инструментального исследования пациента, для подтверждения ТЭЛА. Трактовка полученных данных.

IV этап.

Провести дифференциальную диагностику тромбоэмболии легочной артерии с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы. 

V этап

Сформулировать клинический диагноз, обосновать его и детализировать согласно современной классификации.

 VI этап

Определить тактику лечения тромбоэмболии легочной артерии. Определить показания и противопоказания к тромболитической терапии или хирургическим методам лечения. Рассмотреть вопросы профилактики заболевания.

ЗАДАНИЕ 5

1. Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного.

2. С помощью схемы диагностического поиска решите их.

3. Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются).

ЗАДАНИЕ 6

Контрольные вопросы

1.      Этиопатогенез тромбоэмболии легочной артерии.

2.      Современная классификация тромбоэмболии легочной артерии.

3.      Клиническая симптоматика и течение ТЭЛА.

4.      Своевременная диагностика данной патологии (лабораторная, инструментальная).

5.       Перечень похожих клинически заболеваний, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику предполагаемой ТЭЛА.

6.      Существующие методы лечения ТЭЛА. Выбор лечебной тактики.

7.       Основные принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии ТЭЛА.

8.       Виды оперативных вмешательств и показания к их применению ТЭЛА.

9.       Экспертиза нетрудоспособности больных с ТЭЛА, принципы реабилитации, показания для диспансерного наблюдения.

Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 6 часов.

Методическое обеспечение

Клинически оформленные истории болезни, лист назначения лекарств, набор тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ и эхограмм, ЧПЭКС. 

Самостоятельная работа ординаторов во время курации больных направлена на закрепление навыков обследования, составление плана обследования, проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований. Во время тематического разбора у постели пациента контролируются практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза и назначения лечения. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков производиться по оценке результатов и ответов на  тестовые задания и решения ситуационных задач.

Задание для самостоятельной работы:

1.      В соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала преподаватель рекомендуют дополнительную литературу для проработки неусвоенных  разделов (смотри список рекомендуемой литературы).

2.      Предлагаемые  темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой темы:

Современные методы лечения тромбоэмболии легочной артерии.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии.

3.      Для самоконтроля, усвоения темы и закрепления материала рекомендуются работа со стандартами оказания помощи при данной патологии.

содержание   ..  50  51  52  53   ..