Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 50

393

 

 

Ситуационная задача 329 [K005318] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  67  лет  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

выраженную  слабость,  повышение  температуры  до  37,3°С,  кашель  с  трудноотделяемой 
желтоватой мокротой, потливость. 

Из  анамнеза:  заболела  три  дня  назад,  когда  после  длительной  прогулки  вечером 

почувствовала  общую  слабость,  вечером  повысилась  температура  тела  до  37,2°С, 
появился  кашель,  значительно  снизился  аппетит.  Лечилась  народными  средствами,  без 
эффекта.  Усилилась  слабость,  появилась  потливость,  сохранялась  субфебрильная 
температура, и пациентка обратилась к врачу-терапевту участковому. 

Из  анамнеза  жизни:  страдает  сахарным  диабетом  2  типа,  принимает  Манинил, 

ведет малоактивный образ жизни. Страдает ГБ, принимает Эналаприл по 5 мг 1 раз в день 
и Амлодипин по 5 мг 1 раз в день. Аллергологический анамнез не отягощѐн. 

При  осмотре:  общее  состояние  ближе  к  удовлетворительному.  ИМТ  -  32  кг/м². 

Температура  тела  -  37,2°С.  Сознание  ясное.  Кожные  покровы  чистые,  повышенной 
влажности.  Периферические  лимфатические  узлы  не  пальпируются.  ЧДД  -  22  в  минуту. 
При аускультации дыхание везикулярное, слева, ниже угла лопатки - ослабленное, там же 
выслушиваются  влажные  звучные  хрипы,  над  остальными  лѐгочными  полями  дыхание 
везикулярное. ЧСС - 92 удара в 1 минуту, АД - 150/90 мм рт. ст. Язык влажный, немного 
обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень 
и  селезѐнка  не  пальпируются.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области 
отрицательный.  Стул  регулярный,  оформленный.  Мочеиспускание  свободное, 
безболезненное. 

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 92 удара в минуту, Р=0,08 с, PQ=0,18 с, QRS=0,08 с, 

ЭОС - угол α=+28°, индекс Соколова-Лайона - 39 мм. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3.  Составьте  и  обоснуйте  план  обследования  пациентки  для  уточнения  основного 
заболевания. 

4. Определите тактику ведения. Назначьте лечение. 

5.  Врач-терапевт  участковый  посетил  пациентку  через  3  суток  с  момента  начала 
антибактериальной  терапии.  Пациентка  отмечает  улучшение  самочувствия, 
снижение  температуры  до  37,3°С  в  вечернее  время.  В  общем  анализе  крови: 
эритроциты  -  4,1×10

12

/л,  гемоглобин  -  136  г/л,  ЦП  -  0,9,  тромбоциты  -  289×10

9

/л, 

лейкоциты - 7,7×10

9

/л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 75 %, палочкоядерные - 

1  %,  лимфоциты  -  19%,  моноциты  -  4  %,  СОЭ  -  21  мм/час.  На  обзорной 
рентгенограмме  органов  грудной  клетки  в  нижней  доле  правого  лѐгкого 
инфильтрация  лѐгочной  ткани.  Корни  лѐгких  структурны.  Какова  тактика 
дальнейшего ведения больной? 

394

 

 

Ситуационная задача 330 [K005319] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  62  лет  вызвала  врача-терапевта  участкового  на  дом.  Жалобы  на 

выраженную  слабость,  одышку  при  незначительной  нагрузке,  чувство  тяжести  в  правой 
половине  грудной  клетки,  сухой  кашель,  сильную  боль  в  области  правой  молочной 
железы и в правой подмышечной области, плохой сон, отсутствие аппетита. 

Из  анамнеза:  заболела  два  года  назад,  когда  заметила  уплотнение  в  правой 

молочной  железе.  После  обследования  был  поставлен  диагноз  «рак  правой  молочной 
железы»,  получила  пять  курсов  полихимиотерапии.  Принимала  Кеторол,  Метамизол 
натрия, Трамадол  по 100 мг 2 раза в сутки. Состояние  ухудшилось в течение последних 
четырѐх  месяцев:  одышка  стала  беспокоить  при  незначительной  нагрузке,  появилась 
тяжесть в правом боку, сухой кашель. 

Из анамнеза жизни: туберкулѐз, венерические заболевания отрицает.  
Гинекологический анамнез: менструация с 13 лет, регулярная по 5 дней, роды  - 2, 

абортов - 2. Менопауза с 50 лет.  

В анамнезе ЖКБ, холецистэктомия в возрасте 47 лет. Кровь и кровезаменители не 

переливали.  

У  родной  сестры  пациентки  -  рак  правой  молочной  железы,  по  поводу  которого 

проведена правосторонняя мастэктомия.  

Аллергологический анамнез не отягощѐн. 
При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное, 

на  правом  боку.  Пониженного  питания.  Рост  -  167  см,  вес  -  56  кг.  Бледность  кожных 
покровов,  акроцианоз,  набухание  шейных  вен.  Задние  шейные,  задние  ушные, 
поднижнечелюстные лимфоузлы не пальпируются. Периферических отѐков нет. ЧДД - 24 
в  минуту.  Правая  сторона  грудной  клетки  отстаѐт  при  дыхании.  Определяется 
притупление перкуторного звука справа, ниже  угла лопатки. Дыхание справа, ниже  угла 
лопатки  значительно  ослаблено.  Пульс  -  92  удара  в  минуту,  ритмичный.  Тоны  сердца 
приглушены, ритмичные. АД  - 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, негусто обложен белым 
налѐтом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени пальпируется на 2 
см  ниже  края  правой  рѐберной  дуги.  Стул  нерегулярный,  запоры  до  5  дней. 
Мочеиспускание свободное, безболезненное. 

В  правой  молочной  железе  на  границе  верхних  квадрантов  обнаруживается  очаг 

уплотненной  ткани  8  ×  8  см  с  неровными  границами,  контуры  нечѐткие,  сосок  втянут. 
Уплотнение  безболезненное  неподвижное,  спаянное  с  кожей.  Кожа  над  опухолью 
гиперемирована.  Выделений  из  соска  нет.  Левая  молочная  железа  без  патологии.  В 
подмышечной  области  справа  пальпируются  лимфатические  узлы,  увеличены  до  2  см, 
плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 
3. Составьте и обоснуйте план обследования пациентки для уточнения диагноза. 
4.  Какой  ступени  обезболивающую  терапию  необходимо  назначить  больной? 
Назовите показания для назначения опиоидных анальгетиков. 
5. Какая адъювантная терапия должна быть назначена больной? 

395

 

 

Ситуационная задача 331 [K005320] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  36  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на  резкие 

боли в левом подреберье, иррадиирующие в поясницу, больше слева, метеоризм. Со слов 
больного, боль усиливается в положении лѐжа на спине и уменьшается в положении сидя 
с небольшим наклоном вперѐд. 

Из анамнеза: накануне был на дне рождения у друга, употреблял жирную пищу и 

алкоголь.  Отмечает,  что  боли  в  левом  подреберье  после  употребления  жирной,  жареной 
пищи, алкоголя появлялись и ранее (в течение примерно 3 лет). За медицинской помощью 
не обращался. 

При  осмотре  общее  состояние  ближе  к  удовлетворительному.  Температура  - 

37,1°С.  Правильного  телосложения,  слегка  пониженного  питания,  ИМТ  =  17,8  кг/м

2

. 

Кожные  покровы  и  видимые  слизистые  чистые,  обычной  окраски.  Периферические 
лимфатические узлы не увеличены. Пульс - 78 ударов в минуту, ритмичный. АД - 115/75 
мм  рт.  ст.  Тоны  сердца  ясные,  ритмичные.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное.  Живот  при 
пальпации болезненный в области проекции поджелудочной железы. Симптомы Мѐрфи и 
Кера, Щѐткина-Блюмберга отрицательны. Печень +2 см из-под края рѐберной дуги, край 
безболезненный. Селезѐнка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. 
Стул неоформленный до 3 раз в сутки. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента для уточнения диагноза. 

4. Назначьте лечение. 

5. Проведите экспертизу трудоспособности. 

396

 

 

Ситуационная задача 332 [K005321] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина 65 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на перебои 

в работе сердца, сердцебиение, боли в области сердца сжимающего характера и одышку 
при обычной физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость, отѐки ног. 

Из анамнеза известно, что больной 4 года назад перенес Q-инфаркт миокарда. Год 

назад  появились  периодически  возникающие  приступы  фибрилляции  предсердий 
длительностью до 7 суток, по поводу которых больной неоднократно госпитализировался 
в кардиологическое отделение. Длительное время принимает Соталол 40 мг 2 раза в день, 
периодически - Аспирин и Нитроглицерин. 

При  осмотре:  состояние  относительно  удовлетворительное.  ИМТ  -  28  кг/м². 

Кожные  покровы  чистые,  обычной  окраски.  Отмечается  пастозность  голеней.  В  лѐгких 
дыхание  везикулярное,  в  нижних  отделах  единичные  незвучные  влажные  хрипы.  Тоны 
сердца  приглушены,  аритмичные,  мягкий  систолический  шум  на  верхушке.  ЧСС  -  84 
удара в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во 
всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по 
поясничной области отрицательный. 

В  анализах:  общий  холестерин  -  6,3  ммоль/л,  ТГ  -  2,7  ммоль/л,  ХС-ЛПВП  -  0,9 

ммоль/л,  глюкоза  натощак  -  5,9  ммоль/л,  через  2  часа  после  приема  75  г  глюкозы  -  6,5 
ммоль/л, креатинин - 92 мкмоль/л. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  С  учѐтом  шкалы  CHA

2 

DS

2 

-VASc  риск  развития  инсульта  и  системных 

тромбоэмболий  у  пациента  составляет  3  балла.  С  учѐтом  шкалы  HAS-BLED  риск 
кровотечений  равен  1 баллу.  Какой  непрямой  антикоагулянт  Вы  бы  рекомендовали 
пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. 

5. Назначьте полностью лечение в соответствии с диагнозом. 

397

 

 

Ситуационная задача 333 [K005323] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  33  лет  обратилась  к    врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

головокружение,  мелькание  «мушек»  перед  глазами,  периодически  возникающее 
ощущение  сердцебиения,  плохой  аппетит,  слабость,  раздражительность,  снижение 
работоспособности,  ухудшение  памяти.  Беспокоят  изъязвления  в  углах  рта,  выпадение 
волос, ломкость ногтей. 

Из  анамнеза:  слабость,  периодически  возникающие  ощущения  сердцебиения, 

снижение  работоспособности  появились  около  трѐх  лет  назад,  однако  пациентка  этим 
проявлениям особого значения не придавала, связывала их с повышенными нагрузками на 
работе. Данные симптомы стали постепенно прогрессировать.  

Последний  год  отмечает  изменения  вкуса  -  непреодолимое  желание  есть  сырое 

тесто, а также страсть к определѐнным запахам (лака, ацетона, бензина).  

Обеспокоенная  своим  состоянием  женщина  решила  обратиться  к  врачу-терапевту 

участковому. 

Из  анамнеза:  менструации  с  13  лет,  по  7-8  дней,  обильные,  со  сгустками. 

Беременностей - 3, родов - 2, абортов - 1. 

При  осмотре:  общее  состояние  удовлетворительное.  Сознание  ясное.  Положение 

активное.  Масса  тела  -  56  кг,  рост  -  170  см.  Кожные  покровы  бледные,  сухие,  чистые. 
Волосы  сухие,  тусклые,  секущиеся.  Ногти  на  вид  уплощѐнные,  слоистые.  Заеды  в  углах 
рта.  Видимые  слизистые  бледно-розовые,  чистые.  Отѐков  нет.  Лимфатические  узлы  не 
увеличены.  ЧД  -  18  ударов  в  минуту.  Дыхание  везикулярное.  Хрипов  нет.  Тоны  сердца 
ритмичные,  приглушены,  нежный  систолический  шум  на  верхушке.  Пульс  -  92  удара  в 
минуту,  ритмичный.  АД  -  100/60  мм  ртутного  столба.  Язык  обложен  белым  налѐтом  у 
корня.  Выражена  атрофия  сосочков  языка,  единичные  трещины.  Живот  мягкий, 
безболезненный.  Печень,  селезѐнка  не  увеличены.  Стул  оформленный,  регулярный. 
Дизурий нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 

4.  Пациентка  подошла  на  повторный  приѐм  к  врачу-терапевту  участковому  с 
результатами анализов. Общий анализ крови: Нb  - 94 г/л, эритроциты - 3,6 × 10

12

/л, 

цветовой  показатель  -  0,8,  тромбоциты  -  186  ×  10

9

/л,  лейкоциты  -  6,0  ×  10

9

/л, 

палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 62%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 30%, 
моноциты - 6%, СОЭ - 6 мм/час, гипохромия, микроцитоз. Биохимия крови: железо 
сыворотки  -  7,8  мкмоль/л,  ферритин  -  8  мкг/л  (норма  30-120  мкг/л),  ОЖСС  -  85 
ммоль/л (норма 44,75-60 ммоль/л). Поставьте окончательный диагноз. Обоснуйте. 

5. Назначьте лечение: немедикаментозное и медикаментозное. Обоснуйте. 

398

 

 

Ситуационная задача 334 [K005324] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина 52 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на боль в 

правом  подреберье  приступообразного  характера,  сухость  и  горечь  во  рту,  повышение 
температуры до 37,2 °С. 

Из анамнеза: страдает хроническим холециститом, наблюдается у врача-терапевта 

участкового.  Пять  лет  назад  прошла  курс  лечения  в  стационаре.  В  эпикризе  по  данным 
УЗИ  –  мелкие  конкременты  в  желчном  пузыре,  стенка  утолщена  до  4  мм.  Отмечает 
периодические приступообразные боли в правом подреберье после погрешности в диете. 
Последнее ухудшение в течение двух дней, связывает с употреблением жирной пищи. 

Наследственность отягощена - мать страдала ЖКБ. 
При  осмотре:  общее  состояние  удовлетворительное,  кожные  покровы  и  видимые 

слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧДД 
-  18  ударов  в  1  минуту.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Пульс  -  92  удара  в 
минуту.  АД  -  120/70  мм  рт.  ст.  Тоны  сердца  звучные,  ритмичные.  Язык  сухой,  обложен 
белым налѐтом у корня. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, симптомы 
Мѐрфи  и  Керра  положительные,  печень  пальпируется  по  краю  рѐберной  дуги,  обычной 
консистенции,  безболезненная,  селезѐнка  не  пальпируется.  Дизурий  нет.  Стул 
регулярный. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3.  Составьте  план  обследования  пациентки.  Назовите  УЗИ-признаки  острого 
холецистита. 

4. Какова тактика лечения пациентки? Обоснуйте. 

5. Какое немедикаментозное лечение показано пациентке? 

399

 

 

Ситуационная задача 335 [K005328] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  47  лет  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

головную боль, шум в ушах, выраженную мышечную слабость, в связи с чем возникают 
трудности при ходьбе, периодические судороги в мышцах ног. 

Из  анамнеза  известно,  что  пациентка  считает  себя  больной  на  протяжении 

последнего года, за медицинской помощью не обращалась. 

Из семейного анамнеза: мать пациентки 72 лет страдает ИБС и ГБ. 
При  осмотре:  общее  состояние  средней  тяжести.  Кожные  покровы  бледные. 

Периферические лимфоузлы не пальпируются. В лѐгких везикулярное дыхание. ЧДД - 20 
в  минуту.  Сердечные  тоны  ритмичные,  приглушены,  выслушивается  акцент  II  тона  в 
проекции аорты. Перкуторно: правая граница сердца - по правому краю грудины в пятом 
межреберье,  верхняя  граница  сердца  -  III  межреберье  по  левой  парастернальной  линии, 
левая  граница  сердца  -  по  левой  срединно-ключичной  линии  в  пятом  межреберье.  АД  - 
210/130 мм рт. ст. Пульс - 82 удара в минуту, ритмичный, напряжѐнный. Печень по краю 
рѐберной  дуги,  мягкая,  безболезненная.  Стул,  мочеиспускание  -  без  особенностей. 
Симптом  поколачивания  по  поясничной  области  отрицательный  с  двух  сторон. 
Периферических отѐков нет. 

В  биохимическом  анализе  крови:  глюкоза  -  4,5  ммоль/л,  ОХС  -  4,2  ммоль/л,  ХС 

ЛПНП  -  2,3  ммоль/л, ХС  ЛПВП  -  1,2  ммоль/л,  билирубин  -  19  мкмоль/л, кальций  -  2,25 
ммоль/л  (N  =  2,2-2,75  ммоль/л),  калий  -  2,7 ммоль/л  (N  =  3,6-6,3  ммоль/л),  натрий  -  146 
ммоль/л (N = 135-152 ммоль/л). 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Какова  тактика  лечения?  Препараты  какой  группы  антигипертензивных 
лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной 
терапии? Обоснуйте свой выбор. 

5. Назовите сроки временной нетрудоспособности при данном заболевании. 

400

 

 

Ситуационная задача 336 [K005329] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  57  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

периодические головные боли, преимущественно в затылочной области, при повышении 
АД до 170/90 мм рт. ст., при смене погоды, при стрессовых ситуациях. 

Из  анамнеза  известно, что  пациент  страдает АГ  около  5  лет,  однако,  несмотря  на 

рекомендации  врачей,  постоянной  антигипертензивной  терапии  не  получал.  Во  время 
последнего  визита  к  врачу-терапевту  четыре  месяца  назад  было  зарегистрировано  АД 
160/90 мм рт. ст., в анализе мочи выявлялась альбуминурия 28 мг/сутки, в биохимическом 
анализе крови уровень общего холестерина - 6,3 ммоль/л.  

Семейный  анамнез:  мать  78  лет  страдает  АГ,  перенесла  ОНМК,  отец  79  лет 

страдает ИБС, перенес ИМ. 

При  осмотре:  состояние  относительно  удовлетворительное.  ИМТ  -  31  кг/м². 

Окружность талии - 106 см, окружность бедер - 101 см. Кожные покровы чистые, обычной 
окраски.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  приглушены, 
ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС  - 76 ударов в минуту, АД - 170/90 
мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  при  пальпации  безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и 
селезѐнка  не  увеличены.  Дизурий  нет.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области 
отрицательный. 

В  анализах:  общий  холестерин  -  6,5  ммоль/л,  ТГ  -  2,6  ммоль/л,  ХС-ЛПВП  -  0,8 

ммоль/л,  глюкоза  натощак  -  5,9  ммоль/л,  креатинин  -  96  мкмоль/л,  СКФ  (по  формуле 
CKD-EPI) = 92 мл/мин, альбуминурия - 50 мг/сутки. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Препарат  какой  группы  антигипертензивных  лекарственных  средств  Вы  бы 
рекомендовали  пациенту  в  составе  комбинированной  терапии?  Обоснуйте  свой 
выбор. 

5. Через 6 месяцев регулярной терапии (комбинация Амлодипина в дозе 5 мг/сутки и 
препарата  из  группы  антигипертензивных  лекарственных  средств,  выбранной  в 
прошлом вопросе, + Розувостатин 20 мг/сутки + соблюдение диеты) АД колеблется в 
пределах 120-130/70-80 мм рт. ст., глюкоза натощак - 5,4 ммоль/л, общий холестерин 
- 5,0 ммоль/л, ТГ - 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,7 ммоль/л, креатинин - 108 мкмоль/л, 
СКФ  (по  формуле  CKD-EPI)  =  65,3  мл/мин,  альбуминурия  -  10  мг/сутки.  Какова 
Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.