Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 37

289

Ситуационная задача 242 [K002936]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 37 лет, шахтѐр, жалуется на изжогу, тошноту, периодически рвоту,

отсутствие аппетита, кожный зуд, слабость, головокружение, похудание, ночное
мочеиспускание до 4-5 раз.

Вышеперечисленные симптомы беспокоят около 2 месяцев. Считает себя больным

более 6 лет, когда после перенесенной ангины в анализе мочи выявлены изменения
(белок, эритроциты). Амбулаторно диагностирован хронический пиелонефрит. На момент
постановки диагноза пациента беспокоили периодические отѐки век по утрам, повышение
АД до 150/90 мм рт. ст., после чего не обследовался и не лечился. Заболевания ЖКТ
отрицает. Биопсия почки не проводилась. Наследственность не отягощена.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Рост – 176 см. Вес - 64 кг.

Кожные  покровы  бледные,  сухие,  со  следами  расчѐсов.  Пастозность  голеней.  ЧД  -  18  в
минуту.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  АД  -  160/100  мм  рт.  ст.  Границы
относительной сердечной тупости: правая - на 1,5 см от правого края грудины, верхняя -
нижний  край  3  ребра,  левая  –  1,5  см  кнаружи  от  среднеключичной  линии.  Тоны  сердца
приглушены,  ритмичные,  ЧСС  -  106  в  минуту,  акцент  II  тона  над  аортой;  в  области
верхушки  сердца  и  во  II  межреберье  справа  -  мягкий  систолический  шум.  Живот
симметричный,  мягкий,  безболезненный  во  всех  отделах.  Край  печени  не  пальпируется.
Селезѐнка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный
с обеих сторон.

В анализах.
Общий анализ крови: эритроциты - 2,1×10

/л, гемоглобин - 85 г/л, цветовой

показатель – 0,8, гематокрит - 20%, лейкоциты – 7,2×10

/л, эозинофилы - 1%,

палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты –
24%, моноциты - 10%, СОЭ - 15 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: глюкоза - 4,2 ммоль/л, мочевина - 28,2

ммоль/л, креатинин - 0,59 ммоль/л, общий белок - 64 г/л, К

- 6,2 ммоль/л, Nа

- 138

ммоль/л, Р - 1,9 ммоль/л, Са - 2,0 ммоль/л, холестерин - 4,2 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1008, белок - 0,4 г/л, лейкоциты и эритроциты -

единичные в поле зрения.

В суточной моче: диурез - 2400 мл/сут., белок – 1,3 г/л.
Проба Зимницкого: дневной диурез - 1060 мл, ночной - 1400 мл, колебания

относительной плотности мочи - от 1006 до 1008.

УЗИ почек: правая почка 80×36 мм, паренхима - 10 мм, левая почка - 84×44 мм,

паренхима - 9 мм. Паренхима обеих почек диффузно-неоднородная. Лоханки, чашечки не
изменены. Конкременты, объѐмные образования не выявлены. Мочевой пузырь без
особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

290

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз заболевания.

291

Ситуационная задача 243 [K002937]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная И. 34 лет, оператор машинного доения, поступила в терапевтическое

отделение с жалобами на повышение АД до 220/120 мм рт. ст., головные боли,
сердцебиение, перебои в области сердца, тошноту, сухость во рту, зуд кожных покровов.

Считает себя больной около 15 лет, когда появились отѐки под глазами, при

амбулаторном  обследовании  было  выявлено  наличие  белка  и  эритроцитов  в  моче,  по
поводу чего в дальнейшем несколько лет находилась под наблюдением терапевта, диагноз
не  помнит.  После  переезда  в  сельскую  местность  (5  лет  назад)  в  поликлинику  не
обращалась.  В  течение  последнего  года  стала  замечать  головные  боли,  головокружение,
которые  больная  связывала  с  повышением  АД  до  180/110  мм  рт.  ст.  (измеряла
самостоятельно;  адаптирована  к  140-160/90  мм  рт.  ст.).  По  совету  фельдшера  при
повышении  АД  принимала  Эналаприл  по  20  мг/сут.  с  удовлетворительным  эффектом;
постоянной гипотензивной терапии не получала. В течение последних 6 месяцев отмечает
отсутствие эффекта от приема Эналаприла, АД постоянно повышено до 180-200/100-110
мм  рт.  ст.,  эпизодически  -  240/140  мм  рт.  ст.,  неоднократно  вызывала  бригаду  скорой
помощи,  от  госпитализации  отказывалась  по  семейным  обстоятельствам.  Месяц  назад
появилась  тошнота,  склонность  к поносам,  а  2  недели  назад  присоединился  зуд  кожных
покровов.

При осмотре: общее состояние тяжѐлое. Кожные покровы бледные, сухие, со

следами  расчѐсов,  в  подмышечных  областях  как  бы  припудрены  белой  пудрой.
Одутловатость  лица,  пастозность  стоп,  голеней,  передней  брюшной  стенки.  Грудная
клетка симметрична, голосовое дрожание проводится с обеих сторон. При перкуссии над
всеми отделами лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД  - 220/120 мм рт.
ст. Верхушечный толчок  смещен на 1 см  влево от  левой среднеключичной линии. Тоны
сердца приглушены, ритм неправильный (5-7 экстрасистол в минуту), I тон ослаблен над
верхушкой,  основанием  мечевидного  отростка,  акцент  II  тона  над  аортой;  слева  от
грудины  в  V  межреберье  выслушивается  шум  трения  перикарда.  Язык  сухой,  живот
мягкий, безболезненный. Печень не  увеличена,  безболезненная. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.

Катетером получено 150 мл мочи.
В анализах.
Общий анализ крови: эритроциты - 2,6×10

/л, НЬ - 72 г/л, цветовой показатель -

0,9; лейкоциты - 5,7×10

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%,

сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты - 25%, моноциты - 2%; СОЭ - 40 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, рН нейтральная, удельный вес - 1005, белок -

3,8 г/л, лейкоциты - 2-4 в поле зрения, эритроциты - 10-12, цилиндры зернистые - 3-4 в
поле зрения, восковидные - 2-3 в поле зрения.

Биохимическое исследование крови: ACT - 0,43 ммоль/л, АЛТ - 0,45 ммоль/л, сахар

- 3,8 ммоль/л, холестерин - 7,5 ммоль/л; креатинин - 1,4 ммоль/л, мочевина - 38,2 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 96 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево,

единичные желудочковые экстрасистолы, гипертрофия и систолическая перегрузка
миокарда левого желудочка.

292

УЗИ почек: правая почка - 80×36 мм, подвижна, контуры ровные, нечѐткие,

толщина паренхимы - 11 мм; левая почка - 84×44 мм, контуры ровные, нечѐткие, толщина
паренхимы - 9 мм. Паренхима обеих почек «неоднородна», с гиперэхогенными
включениями.

Конкременты, объѐмные образования не выявлены.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Дайте рекомендации по дальнейшему лечению.

293

Ситуационная задача 244 [K002939]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная А. 18 лет, студентка, обратилась к врачу-терапевту участковому с

жалобами на общее недомогание, слабость, боли в поясничной области с двух сторон,
сильную постоянную головную боль, красноватый цвет мочи. Мочеиспускание
безболезненное.

Считает себя больной около 3 недель: после сильного переохлаждения повысилась

температура  тела  до  38,0  °С,  появились  боли  в  горле  при  глотании.  Обратилась  в
поликлинику  по  месту  жительства,  где  была  диагностирована  лакунарная  ангина  и
назначена  антибактериальная  терапия.  На  седьмой  день  симптомы  ангины  были
купированы,  но  сохранялась  общая  слабость.  5  дней  назад  на  фоне  повышенной
утомляемости появились ноющие боли в поясничной области, головная боль, повышение
температуры  тела  до  37,5  °С.  2  дня  назад  уменьшилось  количество  мочи,  которая
приобрела красноватый цвет.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, температура тела 37°С. Рост -

158  см,  вес  -  72  кг.  Кожные  покровы  и  видимые  слизистые  бледные,  чистые,  обычной
влажности. Лицо одутловатое, на верхних и нижних конечностях плотные отѐки, кожа над
ними  тѐплая,  бледная.  Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.  Грудная  клетка
нормостеничная,  симметричная,  равномерно  участвует  в  дыхании.  ЧД  -  22  в  минуту.
Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс
ритмичный,  98  в  минуту,  АД  -  160/100  мм  рт.  ст.  Верхушечный  толчок  визуально  и
пальпаторно  не  определяется.  Границы  относительной  сердечной  тупости:  правая  -  по
правому  краю  грудины,  верхняя  -  нижний  край  III  ребра,  левая  -  на  1  см  кнутри  от
среднеключичной  линии.  Аускультативно:  тоны  сердца  глухие,  ритмичные,  ЧСС  -  78  в
минуту. Живот симметричный, мягкий, болезненный в проекции почек. Размеры печени
по  Курлову  -  9×8×7  см.  Пальпация  правого  подреберья  безболезненна,  край  печени  не
пальпируется. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.

В анализах.
Общий анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, эритроциты - 3,2×10

/л, цветовой

показатель - 0,9; тромбоциты - 270×10

/л, лейкоциты - 10,7×10

/л, эозинофилы - 4%,

палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты -
11%, моноциты - 6%. СОЭ - 23 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет «мясных помоев», мутная, рН - кислая, удельный вес -

1008; белок - 3,5 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий почечный - 12-
20 в поле зрения, эритроциты - большое количество, цилиндры: гиалиновые - 10-12,
зернистые - 6-8 в поле зрения, соли - нет.

Суточная протеинурия - 7,3 г/л, суточный диурез - 650 мл.
Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,4 мкмоль/л, прямой -

3,2, непрямой - 9,2 мкмоль/л, креатинин - 0,96 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, холестерин
- 8,0 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, общий белок - 56 г/л, альбумины - 35%, α

- 3,5%, α

10,5%, β - 13,6% у - 27,4%, фибриноген - 4,2 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 64 удара в минуту. Электрическая ось отклонена

влево. Диффузно дистрофические изменения миокарда левого желудочка.

294

Рентгенография органов грудной клетки: без патологии.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Дайте рекомендации по дальнейшему лечению, определите прогноз.

295

Ситуационная задача 245 [K002940]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Ш. 50 лет, дворник, поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами

на тошноту, периодически рвоту, отсутствие аппетита, кожный зуд, одышку, выраженную
слабость. Мочеиспускание ночью 3 раза, безболезненное.

Ранее заболеваниями ЖКТ не страдала. Более 20 лет назад было диагностировано

хроническое заболевание почек. На момент постановки диагноза пациентку беспокоили
общая слабость, повышение АД до 160/100 мм рт. ст., были выявлены изменения в моче
(гематурия), после чего больная не обследовалась и не лечилась. В течение последних 6
месяцев отмечает стойкое повышение АД, снижение остроты зрения.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания,

рост - 162 см, вес - 47 кг. Кожные покровы бледные сухие, со следами расчѐсов. ЧД - 18 в
мин.  В  лѐгких  -  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  АД  -  170/100  мм  рт.  ст.  Границы
относительной сердечной тупости: правая на 2 см от правого края грудины, верхняя по III
межреберью,  левая  –  на  1,5  кнаружи  от  левой  среднеключичной  линии.  Тоны  сердца
приглушены,  ритмичные,  ЧСС  -  100  в  минуту,  в  области  верхушки  сердца  и  во  II
межреберье  справа  мягкий  систолический  шум.  Симптомов  раздражения  брюшины  нет,
пальпация  живота  слабо  болезненна  в  эпигастрии.  Печень,  селезѐнка  не  пальпируются.
Симптом поколачивания отрицательный.

В анализах.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×10

/л, гемоглобин - 106 г/л, цветовой

показатель – 0,78, лейкоциты – 9,2×10

/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы

– 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 24%, моноциты - 10%. СОЭ - 28
мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, лейкоциты и эритроциты - единичные в

поле зрения.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,0 ммоль/л, мочевина - 20,2 ммоль/л,

креатинин - 0,54 ммоль/л, общий белок - 55 г/л, калий - 5,2 ммоль/л, СКФ - 25 мл/мин.

В суточной моче: диурез - 650 мл/сут, белок - 1,659 г/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз болезни и дальнейшей тактики ведения пациента.

296

Ситуационная задача 246 [K002941]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 48 лет, продавец, жалуется на выраженную слабость, недомогание, боли

в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей,
ограничение объѐма движений, утреннюю скованность в указанных суставах до 10 часов,
похудание.

Больна 11 лет. Постепенно появились боль, припухлость, ограничение

подвижности,  утренняя  скованность  в  течение  30  мин.  во  II-III  пястно-фаланговых
суставах, преимущественно в ночное и  утреннее время, периодически  – общая слабость,
одышка при физической нагрузке. В последующем в процесс вовлеклись проксимальные
межфаланговые  суставы  обеих  кистей,  лучезапястные  суставы,  снизилась  масса  тела,
эпизодически  отмечалось  повышение  температуры  тела  до  38,1°С.  За  медицинской
помощью  не  обращалась,  периодически  принимала  Нимесулид  с  хорошим  эффектом.  В
течение последнего месяца появились боли в локтевых, голеностопных суставах и мелких
суставах  стоп,  появилась  припухлость  этих  суставов  и  увеличилась  длительность
утренней скованности, что существенно затрудняет самообслуживание.

При осмотре: пониженного питания. Кожа бледная, тургор снижен. На

разгибательной  поверхности  локтевых  суставов  -  округлые  плотные  образования  d=1-2
см,  безболезненные  при  пальпации.  С  обеих  сторон  пальпируются  увеличенные
подчелюстные,  подмышечные  лимфоузлы,  умеренно  плотные,  безболезненные.  Атрофия
мышц  тыльных  поверхностей  кистей.  Определяется  припухлость  и  болезненность  при
пальпации  II-IV  пястно-фаланговых  и  II-III  проксимальных  межфаланговых  суставов,
переразгибание  во  II-III  дистальных,  сгибательная  контрактура  II-III  проксимальных
межфаланговых  суставов  с  обеих  сторон.  Объѐм  активных  движений  в  указанных
суставах снижен. Ульнарная девиация кистей. По внутренним органам – без патологии.

Лабораторно.
Общий анализ крови: гемоглобин - 70 г/л, эритроциты – 2,2×10

/л, лейкоциты -

8,8×10

/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные

нейтрофилы - 38%, лимфоциты - 45%, моноциты - 9%, СОЭ - 58 мм/час, тромбоциты –
418,1×10

/л.

Биохимическое исследование крови: РФ - 104 МЕ/л (N - до 16 МЕ/л), фибриноген -

6,6 г/л, общий белок – 58 г/л, альбумины – 32%, глобулины: α

– 6%, α

– 16%, β – 19%, γ –

27%, СРБ – 18,6 мг/л (N - 1-6 мг/л). АЦЦП – 74 Ед/мл (N - до 10 Ед/мл).

Рентгенограмма кистей.

содержание .. 35 36 37 38 ..