Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 29

225

 

 

Ситуационная задача 201 [K002065] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная К. 64 лет доставлена в клинику без сознания. По словам родственников, в 

течение нескольких лет жаловалась на резкую слабость, одышку, плохой аппетит, боли в 
поясничной  области  при  резких  наклонах,  парестезии,  периодически  тошноту  и 
дискомфорт  в  эпигастральной  области  после  приѐма  пищи,  по  поводу  чего  3  года  назад 
находилась  в  больнице,  где  у  неѐ  была  обнаружена  анемия.  В  результате  лечения 
состояние больной улучшилось. После выписки из больницы она жила в деревне, к врачам 
не обращалась и не лечилась. За несколько месяцев до поступления самочувствие больной 
ухудшилось,  появились  слабость,  одышка,  отмечалось  изменение  походки,  ухудшение 
аппетита,  бледность.  Состояние  больной  прогрессивно  ухудшалось:  нарастала  слабость, 
заторможенность. Больная была госпитализирована. 

При  осмотре:  состояние  очень  тяжѐлое,  больная  без  сознания,  температура  36°С, 

резкая бледность кожи и слизистых оболочек, кожа чистая, отѐков нет. Органы дыхания 
без  особенностей.  Сердце  несколько  расширено  вправо  и  влево.  Тоны  глухие,  нерезкий 
систолический шум над верхушкой. Тахикардия, пульс - 120 в минуту, ритм правильный. 
АД - 90/60 мм рт. ст. Язык ярко-красного цвета, сосочки сглажены, живот мягкий, печень 
увеличена на 3 см, мягкая, пальпируется селезѐнка. 

Анализ  крови:  эритроциты  –  1×10

12

/л,  гемоглобин  -  50  г/л,  цветовой  показатель  - 

1,5,  макроцитоз,  тельца  Жолли  и  кольца  Кебота;  имеются  мегалобласты;  тромбоциты  - 
18×10

9

/л,  лейкоциты  -  4×10

9

/л,  базофилы  -  0%,  эозинофилы  -  3%,  палочкоядерные 

нейтрофилы  -  3%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  50%,  лимфоциты  -  42%,  моноциты  - 
5%, полисегментированные гигантские нейтрофилы, ретикулоциты - 0,1%, СОЭ - 30 мм/ч. 
Сахар в крови и креатинин в пределах нормы. Анализ мочи без патологии. На ЭКГ: ритм 
синусовый, отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Назовите критерии основного диагноза. 

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? 

4. Составьте план дополнительного обследования. 

5. Обоснуйте лечебную тактику, выбор препаратов. 

226

 

 

Ситуационная задача 202 [K002071] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  В.  56  лет  поступил  в  стационар  с  жалобами  на  одышку  в  покое, 

усиливающуюся  при  малейшем  физическом  напряжении  (из-за  одышки  больной  не  мог 
выходить  из  дома),  кашель  с  гнойной  мокротой,  отѐки  голеней,  тяжесть  в  правом 
подреберье, увеличение живота. В анамнезе: 20 лет назад перенѐс пневмонию. С тех пор 
беспокоит кашель с мокротой, преимущественно по утрам, кашель усиливался в осеннее и 
зимнее  время.  Периодически  при  повышениях  температуры  до  37-39°С  принимал 
антибиотики  и  сульфаниламиды.  В  последние  3  года  стала  беспокоить  одышка. 
Ухудшение  состояния  наступило  в  последние  4  месяца,  когда  после  простуды  и 
повышения  температуры  (до  38°С)  впервые  появились  отѐки,  боли  и  тяжесть  в  правом 
подреберье, увеличение живота. 

Анамнез  жизни.  Курит  25  лет  по  1  пачке  сигарет  в  день.  Работает  на  вредном 

производстве  –  в  литейном  цехе.  Туберкулѐзом  ранее  не  болел,  контакт  с  больными 
туберкулѐзом отрицает. Аллергологический анамнез – без особенностей. 

Состояние тяжѐлое, выражен диффузный цианоз, цианоз губ. Снижение мышечной 

массы  верхнего  плечевого  пояса.  Конечности  на  ощупь  тѐплые,  отѐки  голеней,  бѐдер. 
Положение  в  постели  горизонтальное.  Грудная  клетка  бочкообразной  формы. 
Надключичные  пространства  выбухают.  Экскурсия  грудной  клетки  ограничена.  При 
перкуссии  над  лѐгкими  -  коробочный  звук  и  опущение  нижних  границ  лѐгких.  Дыхание 
ослабленное,  на  некоторых  участках  с  бронхиальным  оттенком.  С  обеих  сторон 
выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы и рассеянные сухие хрипы на выдохе. 
ЧД  -  36  в  минуту.  Границы  сердца  в  норме.  Эпигастральная  пульсация,  тоны  сердца 
глухие, акцент II тона на лѐгочной артерии. Пульс - 112 ударов в минуту, ритмичен. АД - 
100/70 мм рт. ст. Шейные вены набухшие, особенно на выдохе. Живот увеличен в объѐме 
из-за асцита. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 4-5 см, эластичная, болезненная 
при пальпации. 

Рентгенограмма  –  диффузное  усиление  лѐгочного  рисунка,  горизонтальный  ход 

рѐбер,  признаки  эмфиземы  лѐгких,  уплощение  купола  диафрагмы  и  ограничение 
подвижности диафрагмы при дыхательных движениях. 

ЭКГ:  синусовая  тахикардия,  правограмма.  Признаки  перегрузки  правого 

предсердия и правого желудочка. Смещение переходной зоны влево до V4. 

Анализ крови: эритроциты - 5,4×10

12

/л, гемоглобин - 174 г/л, цветовой показатель - 

1,  полихроматофилия,  анизоцитоз,  пойкилоцитоз,  ретикулоциты  -  3%,  лейкоциты  - 
12,5×10

9

/л,  базофилы  -  0%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  5%,  сегментоядерные 

нейтрофилы  - 61%, лимфоциты  - 34%, тромбоциты  – 33×10

9

/л, моноциты  - 9%, СОЭ - 2 

мм/ч. 
 

Вопросы: 

1. Сформулируйте предположительный диагноз. 

2. Назовите критерии основного диагноза. 

227

 

 

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? 

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

5. Обоснуйте лечебную тактику, выбор препаратов. 

228

 

 

Ситуационная задача 203 [K002072] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

В  приѐмный  покой  доставлен  больной  З.  62  лет  с  жалобами  на  озноб,  одышку, 

нехватку  воздуха,  резчайшую  слабость.  Заболел  остро  3  дня  назад,  когда  возник  озноб, 
повысилась температура тела до 40 °С, стал беспокоить сухой, а затем влажный кашель с 
трудноотделяемой  мокротой  розового  цвета.  Прогрессивно  нарастала  слабость,  одышка, 
усилился кашель, в течение последних суток не мочился. 

При  осмотре  состояние  тяжѐлое,  сознание  спутанное.  Кожные  покровы  бледные, 

прохладные, цианоз губ, акроцианоз. Субиктеричность склер. Температура тела  - 35,8°С. 
Дыхание  поверхностное.  ЧД  -  44  в  минуту.  Пульс  -  118  в  минуту,  нитевидный.  Тоны 
сердца  глухие.  АД  -  80/50  мм  рт.  ст.  Над  лѐгкими  укорочение  перкуторного  тона  в 
заднебоковых  отделах  правого  лѐгкого.  В  этих  же  отделах  дыхание  ослабленное, 
выслушиваются влажные хрипы и шум трения плевры. Живот мягкий, печень выступает 
на 3 см из-под края рѐберной дуги, край мягкий, умеренно болезненный. Периферических 
отѐков нет. 

Анализ крови: лейкоциты - 21×10

9

/л, базофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы 

– 18%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 16%, моноциты – 2%, СОЭ - 58 
мм/час., ACT - 0,7; АЛТ - 1,28; КЩС: PH - 7,5; Р СО2 - 20; Р О2 - 50; ВЕ - 10. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте предположительный диагноз. 

2. Назовите критерии основного диагноза. 

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? 

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

5. Обоснуйте лечебную тактику, выбор препаратов. 

229

 

 

Ситуационная задача 204 [K002073] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная А. 18 лет, студентка, поступила на 12 день болезни в тяжѐлом состоянии. 

Заболела остро. Повысилась температура до 39°С, появились боли в горле при глотании. 
Тогда  же  заметила  увеличение  шейных  лимфоузлов.  Лечилась  амбулаторно,  однако 
состояние  не  улучшалось,  нарастала  слабость.  Кожные  покровы  и  слизистые  бледные, 
говорит  с  трудом.  Температура  тела  до  40°С.  Шейные,  заднешейные  и  подчелюстные 
лимфоузлы увеличены в размерах (3×6, 4×8 мм), болезненные. На коже геморрагические 
пятна.  Десна  разрыхлены.  Зев  гиперемирован,  миндалины  увеличены,  отечны,  покрыты 
гнойным  налетом,  имеются  некротические  язвы.  Легкие  -  перкуторно  лѐгочный  звук, 
дыхание  везикулярное.  Границы  сердца  не  изменены.  Систолический  шум  на  верхушке, 
тоны  громкие.  Пульс  -  120  в  минуту,  ритмичный.  Язык  красный.  Живот  мягкий, 
безболезненный. Селезѐнка и печень не пальпируются. 

Анализ крови: эритроциты - 2,5×10

12

/л, гемоглобин - 83 г/л, ретикулоциты - 0,1%, 

цветовой показатель  - 1,0; тромбоциты - 5,0×10

9

/л; лейкоциты - 0,8×10

9

/л; эозинофилы – 

0%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 7%, юные формы - 
90%,  моноциты  -  2%,  СОЭ  -  72  мм/час.  Стернальный  пунктат:  общее  количество 
миелокариоцитов  -  6,8×10

9

/л.  Гранулоцитов  нет.  Группы  бластных  клеток  составляют 

70%. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте предположительный диагноз. 

2. Назовите критерии основного диагноза. 

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? 

4. Составьте план дополнительных методов обследования. 

5. Обоснуйте лечебную тактику, выбор препаратов. 

230

 

 

Ситуационная задача 205 [K002074] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  В.  24  лет  обратилась  в  поликлинику  с  жалобами  на  слабость, 

головокружение, желтуху. Больна с 5-летнего возраста. 

При осмотре: кожа и склеры желтушные. Обращает на себя внимание «башенный 

череп» и  «готическое нѐбо». На коже голеней  – трофические язвы. Пульс  - 98 в минуту, 
ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический шум над всеми точками. Дыхание 
везикулярное.  Живот  мягкий,  печень  выступает  на  3  см  из-под  края  рѐберной  дуги, 
селезѐнка  –  на  6  см.  В  крови  анемия  гиперрегенераторного  типа  (ретикулоцитоз). 
Билирубин - 48 мкмоль/л, непрямой - 40 мкмоль/л. Микросфероцитоз эритроцитов. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте предположительный диагноз. 

2. Назовите критерии основного диагноза. 

3. Проведите дифференциальный диагноз желтухи. 

4. Составьте план дополнительных методов обследования. 

5. Выберите лечебную тактику. 

231

 

 

Ситуационная задача 206 [K002075] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  66  лет  страдает  приступами  стенокардии  напряжения  при  умеренной 

физической  нагрузке  в  течение  4  лет.  С  того  же  времени  знает  об  артериальной 
гипертензии. Регулярной терапии не получал. Утром проснулся из-за резкой жгучей боли 
за грудиной, не купировавшейся Нитроглицерином. Вызвал врача скорой помощи через 2 
часа  от  начала  болевого  синдрома,  когда  жгучая  боль  за  грудиной  усилилась,  стала 
иррадиировать в левую руку и появилась одышка, перебои в работе сердца. 

При  осмотре  состояние  средней  тяжести,  одышка  в  покое.  Кожные  покровы 

покрыты  липким  потом,  холодные  на  ощупь,  акроцианоз.  Пульс  -  92  в  минуту, 
аритмичный,  5-6  экстрасистол  в  минуту,  АД  -  160/90  мм  рт.  ст.  Тоны  сердца  глухие, 
акцент  2  тона  на  лѐгочной  артерии.  Частота  дыханий  -  28  в  минуту.  Выслушиваются 
влажные хрипы в нижних отделах лѐгких. Печень у края рѐберной дуги, периферических 
отѐков нет.  

Больной был экстренно госпитализирован в отделение реанимации.  
На  ЭКГ:  ритм  синусовый,  в  отведениях  V1-4  -  подъем  сегмента  ST  3  мм  выше 

изолинии, одиночная политопная желудочковая экстрасистолия с полной компенсаторной 
паузой. Лейкоцитоз - 10,000. Тропонин - 16 мкмоль/л. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте предположительный диагноз. 

2. Назовите критерии основного диагноза. 

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? 

4. Выберите дополнительные методы обследования. 

5. Обоснуйте лечебную тактику, выбор препаратов. 

232

 

 

Ситуационная задача 207 [K002076] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больного  В.  52  лет,  инженера-строителя,  в  течение  года  беспокоят  приступы 

давящих загрудинных болей при быстрой ходьбе и подъѐме на 3 этаж, длящихся 5 минут 
и  проходящих  в  покое  или  после  приѐма  Нитроглицерина.  В  последние  2  недели 
приступы участились, стали возникать при ходьбе в обычном темпе, появились приступы 
в  покое.  Обратился  к  врачу-терапевту  участковому  в  поликлинику.  При  съѐмке  ЭКГ 
патологических  изменений  выявлено  не  было.  Врач-терапевт  участковый  рекомендовал 
приѐм  длительно  действующих  нитратов  и  направил  больного  на  холтеровское 
мониторирование  ЭКГ.  Характер  жалоб  у  больного  не  изменился,  а  при  холтеровском 
мониторировании  ЭКГ  в  момент  «привычных»  для  больного  приступов  боли 
зафиксированы синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и депрессия сегмента 
ST, достигающая 2 мм в отведениях I, V4-V6. 

На следующий день после проведения мониторирования при повторном обращении 

к  врачу-терапевту  участковому  на  ЭКГ  у  больного  в  покое  отмечены  следующие 
изменения.