Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 18

137

Ситуационная задача 128 [K000935]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Д. 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли,

периодическую  жажду,  cухость  во  рту,  учащѐнное  мочеиспускание  днѐм  и  до  6  раз
последние несколько дней, тяжесть в поясничной области, особенно последние несколько
дней  после  переохлаждения  и  повышенную  утомляемость  около  недели.  Однократно
поднималась  температура  до  37,8  °С.  Из  анамнеза  –  СД  2  типа  3  года,  получает
Метформин  2000  мг  /с,  глюкоза  крови  больше  6  ммоль/л  натощак  не  повышается.
Гипертоническая болезнь около 5 лет. Принимает Валсартан 40-80 мг/сутки в зависимости
от уровня АД. Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт. ст. при рабочем 135/80 мм
рт.  ст.  Ведѐт  малоподвижный  образ  жизни,  работает  посменно  менеджером.  Головные
боли  чаще  возникают  после  ночной  смены.  У  матери  гипертоническая  болезнь,  у  отца
ИМ. Курит по 5-6 сигарет с течение 10 лет.

При осмотре – повышенного питания. ИМТ – 29 кг/м

,объѐм талии (ОТ) - 100 см.

Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Перкуторно над лѐгкими звук лѐгочный.
Аускультативно  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет,  ЧДД  –  17  в  минуту.  В  сердце  тоны
ослаблены, ритм правильный, акцент II тона над аортой, ЧСС – 78 ударов в минуту. АД –
135/85  мм  рт.  ст.  (S=D)  Язык  влажный  чистый,    живот  пальпаторно  безболезненный,
слегка    увеличен  в  объѐме  за  счѐт  подкожно-жировой  клетчатки.  Размеры  печени  не
увеличены.  Селезѐнка  не  увеличена.  Симптом  Пастернацкого  положителен  с  обеих
сторон. Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена.

В общем анализе крови: эритроциты – 4,4×10

/л, гемоглобин – 142 г/л, цветовой

показатель – 0,85, лейкоциты - 11×10

/л, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 72%,

лимфоциты - 16%, моноциты - 4%. СОЭ - 25 мм/ч.

В общем анализе мочи: удельный вес – 1018, белок – следы, лейкоциты – 20-30 в

поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения.

В биохимическом анализе крови: глюкоза крови - 5,2 ммоль/л, НвA1c - 5,6%, АЛТ

- 25 МЕ/л, АСТ - 15 МЕ/л, креатинин - 75 мкмоль/л.

Рентгенография лѐгких – без патологии.
ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС – 84 удара в

минуту.

УЗИ брюшной полости – печень не увеличена, эхогенность не изменена, желчный

пузырь не увеличен, стенка 2 мм, конкрементов нет, поджелудочная железа неравномерно
уплотнена, не увеличена. Почки не увеличены, деформация ЧЛС с обеих сторон, кисти
конкрементов нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

138

4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.

5. Через 10 дней после лечения нормализовался общий анализ мочи - белка нет,
лейкоциты - 1-2 в поле зрения, нормализовался общий анализ крови - лейкоциты
5×10

/л, СОЭ - 10 мм/ч. Продолжали оставаться нормальными целевыми АД - 130/80

и гликемия - 5,5 ммоль/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте
Ваш выбор.

139

Ситуационная задача 129 [K000936]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Д. 52 лет обратился в поликлинику с жалобами на жажду, cухость во рту,

учащѐнное  мочеиспускание,  ночью  до  3  раз,  частые  боли  в  затылке,  утомляемость  при
физической  нагрузке.  Данные  жалобы  беспокоят  в  течение  года.  Из  анамнеза  выяснено,
что  много  лет  имеет  избыточный  вес,  ведѐт  малоподвижный  образ  жизни,  работает
бухгалтером.  Головные  боли  возникают  после  стрессов  на  работе.  Сухость  во  рту
возникает  после  съеденной  сладкой  пищи,  которой  пациент  злоупотребляет.  Ранее
больной  к  врачам  не  обращался.  У  матери  гипертоническая  болезнь.  Не  курит.
Аллергический анамнез не отягощѐн.

При осмотре повышенного питания. ИМТ - 31 кг/м

, объѐм талии (ОТ) - 100 см.

Кожные  покровы  и  слизистые  обычной  окраски.  Периферические  лимфоузлы  не
увеличены.  В  лѐгких  –  перкуторно  звук  лѐгочный,  аускультативно  –  дыхание
везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный¸
акцент  II  тона  над  аортой,  ЧСС  –  64  удара  в  минуту,  АД  –  180/100  мм  рт.  ст.  Язык
влажный  чистый,  живот  пальпаторно  безболезненный,  увеличен  в  объѐме  за  счѐт
подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени по Курлову - 11×10×6 см, выступает на 2
см  из-под  рѐберной  дуги.  Желчный  пузырь  не  пальпируется.  Селезѐнка  не  увеличена.
Симптом  Пастернацкого  отрицателен  с  обеих  сторон.  Периферическая  пульсация  на
артериях стоп сохранена, не снижена.

В общем анализе крови: эритроциты – 4,4×10

/л, гемоглобин – 142 г/л, ЦП – 0,85,

лейкоциты - 5,6×10

/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч.

В общем анализе мочи: удельный вес - 1018, белка нет, глюкозурия ++, лейкоциты

- 2-3 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.

В биохимическом анализе крови: общий холестерин - 6,9 ммоль/л, триглицериды -

3,6 ммоль/л, ЛПВП - 0,9 ммоль/л, глюкоза крови - 9,2 ммоль/л, Нв A1c - 7,6%. АЛТ - 65
МЕ/л, АСТ - 35 МЕ/л, билирубин общий - 17 мкмоль/л, прямой - 5 мкмоль/л, непрямой -
12 мкмоль/л. Амилаза - 60 ЕД.

Рентгенография лѐгких – без патологии.
ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС - 64 удара в

минуту.

УЗИ брюшной полости – печень увеличена (12×10×7 см), неравномерно уплотнена,

«блестит», желчный пузырь не увеличен, стенка 4 мм, взвесь, конкрементов нет,
поджелудочная железа неравномерно уплотнена, не увеличена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.

140

5. Через 6 месяцев регулярной терапии - АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм
рт. ст., глюкоза натощак - 5,4 ммоль/л, Нв А1с - 6,5%, общий холестерин - 4,5
ммоль/л, ТГ - 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,2 ммоль/л, креатинин - 88 мкмоль/л,
альбуминурия - 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте
Ваш выбор.

141

Ситуационная задача 130 [K000937]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 28 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

слабость, утомляемость, сердцебиение, головокружение, головную боль, ухудшение
памяти, боли в ногах, желание есть сухие макароны, гречневую крупу, першение в горле.

Из анамнеза известно, что анемия обнаружена с 16 лет. Лечилась нерегулярно

препаратами железа курсами по 2-3 недели с временным эффектом.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, обильные, по 5-7 дней через 21

день. 2 беременности, 2 срочных физиологических родов в 23 и 27 лет.

При осмотре: состояние пациентки удовлетворительное. Рост – 162 см, масса тела –

65 кг. ИМТ – 24,08 кг/м

. Кожные покровы и коньюнктивы бледны. Ногти тонкие,

уплотнены, концы ногтей расслоены.  В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД –
18 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, при аускультации выслушивается
систолический шум на верхушке сердца и по левому краю грудины, ЧСС  – 110 ударов в
минуту,  АД  –  110/70  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  при  пальпации  безболезненный  во  всех
отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Симптом  поколачивания  по  поясничной
области отрицательный. Физиологические отправления в норме.

В анализах: общий анализ крови — эритроциты - 3,6×10

/л, анизоцитоз,

микроцитоз, Нb - 94 г/л, ЦП - 0,6, лейкоциты - 5,2×10

/л, эозинофилы - 1%,

палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 57%, лимфоциты – 28%, моноциты – 9%, СОЭ -
25 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 77 г/л, общий билирубин - 15,3

мкмоль/л, непрямой билирубин - 12,1 мкмоль/л, железо сыворотки - 7,6 мкмоль/л,
ферритин - 8,8 мкг/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС – 106 в минуту, снижение зубца Т в левых

грудных V5,V6 отведениях.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой препарат из группы железосодержащих лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.

5.  Через  2  месяца  регулярной  терапии  отмечается  положительная  динамика:
уменьшились  слабость  и  утомляемость,  улучшилась  память,  сердцебиения  не
беспокоят,  исчезли  нарушение  вкуса;  в  общем  анализе  крови  -  эритроциты  -
4,2×10

/л, средний диаметр эритроцитов - 7,5 мкм, Нb - 122 г/л, ЦП - 0,84,

лейкоциты - 6,7×10

/л, эозинофилы - 0%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные -

59%, лимфоциты - 28%, моноциты - 9%, СОЭ - 13 мм/час. Биохимический анализ
крови: железо сыворотки - 14,7 мкмоль/л, ферритин - 9,8 мкг/л. Какова Ваша
дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

142

Ситуационная задача 131 [K001946]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 52 лет обратилась в поликлинику с жалобами на немотивированную

слабость, повышенную утомляемость, постоянное ощущение тяжести в левом подреберье,
снижение аппетита, чувство быстрого насыщения. Указанные жалобы появились около 5
месяцев назад и постепенно стали более выраженными.

При осмотре обращает на себя внимание увеличение селезѐнки (выступает из-под

края реберной дуги на 6 см).

Анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, цветовой показатель - 0,94, лейкоциты -

68,3×10

/л (промиелоциты - 1%, нейтрофильные миелоциты - 2%, нейтрофильные

метамиелоциты - 6%, нейтрофильные палочкоядерные - 14%, нейтрофильные
сегментоядерные - 58%, лимфоциты - 9%, эозинофилы - 2%, базофилы - 7%, моноциты -
1%), тромбоциты - 440×10

/л. Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов снижена.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования пациентки для подтверждения
диагноза.

3. Какие показатели анализа крови данной больной не соответствуют хронической
стадии заболевания? Ответ обоснуйте.

4. Цитогенетический анализ выявил наличие Ph-хромосомы, в соответствии с
клиническими признаками пациентка была стратифицирована в категорию
промежуточного риска. Укажите начальную тактику лечения для данной пациентки.

5. Назовите признаки полной гематологической ремиссии при лечении данного
заболевания. Ответ обоснуйте.

143

Ситуационная задача 132 [K001947]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 70 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышенную

утомляемость, немотивированную слабость, ощущение тяжести в левом подреберье,
снижение массы тела на 8 кг за последний месяц. В анамнезе: артериальная гипертония,
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

При осмотре обращает на себя внимание увеличение лимфатических узлов в

области передней поверхности шеи, в надключичных и подмышечных впадинах.
Лимфатические узлы безболезненные, ненапряженные, подвижные, имеют эластическую
консистенцию. Селезѐнка увеличена (+5 см).

В анализах крови: гемоглобин - 98 г/л, лейкоциты – 30×10

/л, из них 50%

лимфоциты, тромбоциты - 130×10

/л, СОЭ - 16 мм/ч.

В мазке крови лимфоциты нормальных размеров, определяются «размазанные»

клетки, тени Гумпрехта.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Какой метод
обследования необходимо провести в первую очередь? Ответ обоснуйте.

3. Определите стадию заболевания у данного пациента. Ответ обоснуйте.

4. Назначение какого препарата является оптимальным в данном случае?

5. Назовите возможные причины смерти пациентов с данным заболеванием.

144

Ситуационная задача 133 [K001948]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Г. 26 лет на приѐме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на

одышку  при  небольшой  физической  нагрузке.  В  анамнезе  -  частые  ангины  в  детстве.  В
возрасте 12 лет  у больного был эпизод болей в коленных суставах в течение недели. На
фоне  приѐма  Диклофенака  боли  прошли  через  1  неделю.  В  течение  последних  трѐх  лет
отмечает ухудшение переносимости физических нагрузок из-за одышки. Толерантность к
нагрузкам резко снизилась за последние 6 месяцев: одышка стала возникать при ходьбе с
обычной  скоростью.  К  врачам  не  обращался.  Неделю  назад  отметил  приступ  частого
неритмичного сердцебиения, купировавшийся самостоятельно через 5 часов.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, отмечается цианоз губ, кончика

носа,  «румянец»  щѐк,  в  лѐгких  хрипов  нет,  ЧДД  -  24  в  минуту,  перкуторно  -  верхняя
граница  сердца  на  уровне  II  межреберья,  остальные  границы  в  пределах  нормы.  На
верхушке  -  трѐхчленный  ритм,  хлопающий  первый  тон,  диастолический  шум.  Тоны
ритмичные,  ЧСС  -  90  ударов  в  минуту,  АД  -  100/60  мм  рт.  ст.  Живот  безболезненный.
Печень: +2 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется.
Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Определите и обоснуйте наиболее вероятную причину заболевания у пациента.

3. Чем обусловлен трѐхчленный ритм, выявленный при аускультации пациента?

4. Что Вы ожидаете выявить у пациента при ультразвуковом исследовании сердца?

5. Выберите и обоснуйте Вашу дальнейшую врачебную тактику.

содержание .. 16 17 18 19 ..