Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 7

Ситуационная задача 44 [K000220]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Р. 35 лет обратилась в поликлинику с жалобами на ноющие боли внизу

живота, больше в левых отделах, жидкий стул до 5-7 раз в сутки. В стуле часто примесь
слизи и крови. Беспокоит выраженная слабость, снижение трудоспособности, снижение
аппетита, повышение температуры тела до 37,5°С, боли в суставах рук, снижение массы
тела за последние недели на 5 кг.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные.

Периферические  лимфатические  узлы  не  пальпируются.  Узловатая  эритема  на
медиальной  поверхности  левого  предплечья  -  1,5×2  см.  Суставы  не  изменены,  функция
сохранена. Со стороны лѐгких - без особенностей. Пульс - 96 в минуту, ритмичный, АД -
100/70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные. Язык обложен
у корня грязным налѐтом, суховат. Живот вздут, при пальпации чувствительный в левом
нижнем  квадранте.  Урчание  при  пальпации  в  области  сигмовидной  кишки.  Печень,
селезѐнка не увеличены.

Анализ крови: эритроциты - 3,4×10

/л, гемоглобин – 85 г/л, лейкоциты -

10,0×10

/л, СОЭ - 25 мм/час.

Анализ мочи - без патологии.
Рентгенологическое исследование: в левых отделах толстого кишечника (до

селезѐночного изгиба) отмечается потеря гаустрации, уменьшение просвета и ригидность
кишки, неравномерность рисунка слизистой оболочки.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

5. Определите тактику лечения больной.

Ситуационная задача 45 [K000221]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку при небольшой

физической нагрузке, периодически малопродуктивный кашель (особенно при
переохлаждении, в сырую погоду), ощущение хрипов и тяжести в груди, сердцебиение.

Из анамнеза: курит 30 лет по пачке в день. Одышка появилась 3 года назад и стала

прогрессировать за последний год. В течение последнего месяца, после перенесѐнного
ОРЗ, одышка усилилась, мокроты стало выделяться больше, она приобрела жѐлто-зелѐный
цвет. Несколько лет наблюдается с диагнозом «стенокардия II ФК», 2 года назад перенѐс
крупноочаговый инфаркт миокарда переднебоковой, в связи с чем постоянно принимает
Соталол, Кардиомагнил, Моночинкве (изосорбида-5-мононитрат).

Объективно: общее состояние средней тяжести. Лѐгкий акроцианоз. Больной

пониженного питания, грудная клетка расширена в поперечнике, при перкуссии грудной
клетки - лѐгочный звук с коробочным оттенком. При аускультации лѐгких - дыхание
ослабленное, в нижних отделах лѐгких сухие низкотембровые и пневмосклеротические
хрипы, выдох удлинѐн.

При осмотре ЧДД - 24 в минуту, ЧСС - 100 в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст.
На ЭКГ: рубцовые изменения на боковой стенке левого желудочка. Единичные

желудочковые экстрасистолы.

Спирография: ЖЕЛ - 52%, ОФВ1 - 37%, Тест Тифно - 57,2.
На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки эмфиземы и

пневмосклероза лѐгких.

Общий анализ мокроты: лейкоциты – до закрытия полей зрения, нейтрофилы -

90%, лимфоциты - 10%.
Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз. Определите индекс курильщика у больного.

3. Составьте и обоснуйте план дообследования больного.

4. Какая базисная терапия необходима больному в соответствии с его диагнозом?

5. Что бы Вы изменили в базисной терапии ИБС? Обоснуйте почему.

Ситуационная задача 46 [K000222]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Б. 35 лет доставлен в клинику машиной скорой помощи с жалобами на

чувство стеснения в груди, затруднѐнное дыхание, особенно выдох, мучительный кашель.
Болен  10  лет  бронхиальной  астмой.  До  этого  –  несколько  лет  наблюдался  с  диагнозом
«хронический  бронхит».  5  лет  принимал  Преднизолон  2  таблетки  в  сутки  и  ингаляции
Беротека при  удушье.  Обострения бронхиальной астмы 3-4 раза в год, часто требующие
госпитализации  в  стационар.  Настоящее  ухудшение  состояния  связывает  с  отменой
неделю  назад  Преднизолона.  Аллергоанамнез  –  спокойный.  Приступам  удушья
предшествует короткий эпизод мучительного кашля, в конце приступа он усиливается, и
начинает выделяться в небольшом количестве тягучая слизистая мокрота.

Объективно: состояние тяжѐлое, при осмотре кожные покровы больного бледные, с

синюшным  оттенком.  Больной  сидит  в  положении  «ортопноэ».  Больной  повышенного
питания  (прибавил  в  весе  за  3  года  15  кг).  «Кушингоидное  лицо»,  стрии  на  бѐдрах  и
животе.  Разговаривает  отдельными  словами,  возбуждѐн.  Грудная  клетка  находится  в
положении  глубокого  вдоха.  Мышцы  брюшного  пресса  участвуют  в  акте  дыхания.
Дыхание  резко  ослаблено,  небольшое  количество  сухих  свистящих  хрипов,  32
дыхательных  движения  в  минуту.  Перкуторно  над  лѐгкими  коробочный  звук  по  всем
лѐгочным  полям,  особенно  в  нижних  отделах.  Тоны  сердца  ритмичные,  приглушены.
Пульс - 120 ударов в минуту, ритмичный. АД - 140/90 мм рт. ст., SpO

- 85%.

В течение суток получил более 15 ингаляций Беротека. Врачом скорой помощи уже

внутривенно введено 10,0 мл 2,4% раствора Эуфиллина, 60 мг Преднизолона.
Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз. Чем объяснить ухудшение состояния больного?

3. Что показано больному в первую очередь в этой ситуации?

4. Какое дообследование необходимо провести больному при стабилизации
состояния?

5. Правильную ли терапию больной получал последние годы? Почему? Какую
базисную терапию назначите больному?

Ситуационная задача 47 [K000223]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 30 лет обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость,

сухость  во  рту,  полиурию,  ухудшение  зрения,  онемения,  парестезии  в  нижних
конечностях,  частые  гипогликемические  состояния  (ночью  и  днѐм).  Болен  сахарным
диабетом  с  15  лет.  Диабет  манифестировал  кетоацидозом.  Получает  Хумулин  НПХ  -  20
ЕД  утром,  18  ЕД  вечером  и  Хумулин  регулятор  -  18  ЕД/сутки.  Ведѐт  активный  образ
жизни, обучен методике самоконтроля.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Телосложение, оволосение по

мужскому типу. ИМТ – 19 кг/м

. Кожные покровы сухие, чистые. В углах рта заеды.

Периферических отѐков нет. Щитовидная железа не увеличена, в лѐгких – дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс - 82 удара в минуту. АД -
120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Кожа
голеней и стоп сухая, на стопах участки гиперкератоза, пульсация на артериях тыла стопы
удовлетворительная.

Результаты обследования: глюкоза крови натощак - 10,4 ммоль/л, через 2 часа

после еды - 14,5 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес – 1014, белок - следы;
лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

Врач-офтальмолог: глазное дно – единичные микроаневризмы, твердые экссудаты,

отѐк макулярной области.

Врач-подиатр: снижение вибрационной, тактильной чувствительности.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите и обоснуйте целевой уровень гликозилированного гемоглобина у
данного больного.

5. Проведите и обоснуйте коррекцию сахароснижающей терапии.

Ситуационная задача 48 [K000224]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Р. 24 лет жалуется на раздражительность, мышечную слабость, постоянное

сердцебиение,  снижение  массы  тела  на  3  кг  за  последние  5  месяцев  при  повышенном
аппетите,  одышку  при  ходьбе,  плаксивость.  Заболевание  связывает  со  стрессовой
ситуацией  в  семье  за  3  месяца  до  обращения  к  врачу.  Принимала  Корвалол,  Седуксен;
состояние не улучшилось. В анамнезе частые ангины.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела - 37,2°С. Кожные

покровы влажные, тѐплые на ощупь, периферических отѐков нет. Умеренно выраженный
двусторонний  экзофтальм.  Положительный  симптом  Розенбаха.  Мелкий  тремор  пальцев
вытянутых  рук.  Щитовидная  железа  эластичная,  увеличена  за  счет  перешейка  и  правой
доли.  Мягкая.  При  глотании  свободно  смещается.  Ретробульбарной  резистентности  и
диплопии  не  отмечается.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  ясные,
ритмичные,  1  тон  на  верхушке  усилен.  Пульс  -  118  ударов  в  минуту,  ритмичный.  АД  -
155/60  мм  рт.  ст.,  патологии  со  стороны  желудочно-кишечного  тракта  и
мочевыделительной системы нет.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите тактику лечения данной больной.

5. Оценка эффективности проводимой терапии.

Ситуационная задача 49 [K000225]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 54 лет жалуется на выраженную слабость, одышку и сердцебиение при

незначительной  физической  нагрузке;  при  быстром  вставании  с  постели  –
головокружение  и  шум  в  ушах.  Подобные  жалобы  беспокоят  несколько  месяцев,  но  за
последние  2  недели  самочувствие  стало  быстро  прогрессивно  ухудшаться.  Больная
доставлена  в  гематологическое  отделение  по  договорѐнности  машиной  скорой
медицинской помощи на носилках, так как идти на приѐм к врачу-терапевту участковому
не смогла.

В анамнезе обильные менструации в течение 15 лет (после установления

внутриматочной спирали), с ориентировочной кровопотерей до 400,0-450,0 мл за цикл, 3
родов, 5 абортов. Менопауза 3 года. В течение 10 лет - фанатичная вегетарианка, мясо,
рыбу полностью исключила из рациона.

Объективно: общее состояние больной тяжѐлое. Вялость, на вопросы отвечает

тихо,  медленно,  односложно.  Выражены  бледность  кожи  и  слизистых.  Иктеричность
склер.  Язык  малиновый,  географический,  лакированный.  Койлонихии.  Ангулярный
стоматит.  Много  разрушенных  зубов,  5  зубов  удалены.  Пристрастие  к  мелу  и
подсолнечным  семечкам.  Отѐки  на  голенях,  бѐдрах,  брюшной  стенке.  Периферические
лимфоузлы не увеличены. Предпочитает возвышенное положение в постели. ЧД  - 34 в 1
минуту. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс мягкий, 96 ударов в минуту.
Границы сердца расширены влево на 2 см, тоны сердца приглушены, систолический шум
на  всех  точках  и  сосудах  шеи.  Живот  мягкий,  безболезнен.  Печень  и  селезѐнка  не
увеличены.

Проведено срочное обследование: эритроциты - 1,2×10

/л; гемоглобин – 30 г/л;

гематокрит - 12%; цветовой показатель - 1,0; тромбоциты - 156,4×10

/л, лейкоциты –

2,4×10

/л (палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 42%,

лимфоциты – 50%, моноциты – 5%), СОЭ - 40 мм/час. Общий белок крови - 4,2 г/л;
билирубин крови - 48 мкмоль/л, реакция Ван-ден-Берга - непрямая; в моче уробилин +++.
На ЭКГ – дистрофические изменения миокарда, единичные предсердные и желудочковые
экстрасистолы. В миелограмме: гиперплазия красного ростка, красный росток с чертами
выраженной мегалобластоидности.
Вопросы:

1. Какова основная причина тяжести состояния больной?

2. Есть ли у больной сидеропенический синдром?

3. Какова причина дефицита железа?

4. Почему цветовой показатель нормальный?

5. Сформулируйте развѐрнутый диагноз больной.

Ситуационная задача 50 [K000226]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 60 лет госпитализирована в ЦРБ по месту жительства в связи с

выраженной слабостью, одышкой, сердцебиением при малейшей физической нагрузке.
Слабость ощущала несколько лет, последние 2 года стала отмечать боли в позвоночнике.
В молодости была донором крови 8 раз, имеет 3 детей, было 4 аборта. Врачом-терапевтом
участковым в связи с выявленной анемией (эритроциты - 3,12×10

/л) назначен Сорбифер

Дурулес по 2 таблетки в день в течение 1,5 месяцев. Эффекта не получено. Общий анализ
крови: эритроциты - 1,42×10

/л; гемоглобин - 50 г/л, цветовой показатель - 1,0;

ретикулоциты - 0,4%; тромбоциты - 98×10

/л; лейкоциты - 2,6×10

/л (палочкоядерные

нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 30%, лимфоциты – 60%, моноциты –
7%), анизоцитоз ++++, пойкилоцитоз +++; СОЭ - 72 мм/ час.
Вопросы:

1. Можно ли предварительно поставить один из следующих диагнозов:
«апластическая анемия»? «острый лейкоз»? «множественная миелома»?

2. Как правильно поставить предварительный диагноз?

3. Нуждается ли больная в консультации гематолога, в стернальной пункции?

4. В биохимических анализах выявлено: общий белок крови - 140 г/л, альбумины -
30%, глобулины - 70%, выявлен М-градиент в зоне гамма-глобулинов. Сократится ли
Ваш диагностический поиск?

5. В каком отделении должна лечиться данная больная?

Ситуационная задача 51 [K000227]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 52 лет госпитализирован с приѐма в поликлинике с жалобами на

лихорадку до 39,5 °С, повышенную потливость, озноб, одышку, головокружение при
небольшой физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита, похудание на 10 кг за
последние 2 месяца.

Вредные привычки: в течение многих лет злоупотребляет алкоголем, в течение 30

лет курит по 1 пачке в день.

Около 2,5 месяцев назад перенѐс экстракцию зуба. Через неделю после

манипуляции появились субфебрилитет и повышенная потливость. В течение двух недель
лечился  народными  средствами,  на  фоне  чего  появилась  лихорадка  с  ознобами,
повышенная  потливость,  боли  в  мышцах  и  суставах.  Ещѐ  в  течение  недели  за
медицинской  помощью  не  обращался.  При  обращении  в  поликлинику  по  месту
жительства при рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено.

В анализах крови отмечались лейкоцитоз - 14×10

/л, увеличение СОЭ до 24 мм/ч.

Был назначен Ампициллин в дозе 2 г/сут, на фоне чего отметил уменьшение температуры
тела  до  субфебрильных  цифр  и  болей  в  суставах.  Сохранялись  повышенная  потливость,
резкая  слабость,  отсутствие  аппетита.  Через  5  дней  после  завершения  приема
антибиотиков вновь отметил повышение температуры тела до 39 °С с ознобом.

При осмотре. Состояние тяжѐлое. Заторможен. Ортопноэ. Температура тела 39,5

°С.  Пониженного  питания.  Кожные  покровы  бледные  с  желтушным  оттенком,  влажные,
тургор  снижен,  на  ладонях  безболезненные  геморрагические  пятна  3  мм  в  диаметре.
Отѐков  нет.  Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.  При  сравнительной  перкуссии
легких - звук с коробочным оттенком, с притуплением в нижних отделах. Границы лѐгких
в  норме.  При  аускультации  дыхание  жѐсткое,  влажные  хрипы  в  нижних  отделах  обоих
лѐгких. ЧД - 24 в минуту. Верхушечный толчок в шестом межреберье по левой передней
подмышечной  линии.  Границы  относительной  сердечной  тупости:  правая  -  на  1  см
кнаружи  от  правого  края  грудины,  верхняя  -  верхний  край  III  ребра,  левая  -  по  левой
передней  подмышечной  линии  в  VI  межреберье.  При  аускультации  сердца:  тоны  сердца
ритмичные, ослабление I тона в VI межреберье по левой передней подмышечной линии,
ослабление  II  тона  во  II  межреберье  справа  от  грудины.  Во  II  межреберье  справа  от
грудины  и  в  точке  Боткина-Эрба  -  мягкий  дующий  протодиастолический  шум,  в  VI
межреберье  по  левой  передней  подмышечной  линии  -  систолический  шум.  Пульс
высокий, скорый, ритмичный, симметричный на обеих руках. ЧСС  - 115 удара в минуту.
АД  -  130/40  мм  рт.  ст.  Пульсация  сонных  артерий.  Живот  мягкий,  безболезненный.
Размеры  печени  по  Курлову:  14×12×10  см.  Пальпация  печени  умеренно  болезненна.
Селезѐнка пальпируется у края реберной дуги, мягкая, болезненная. Поперечник  - 10 см,
длинник - 12 см.

Общий анализ крови: гемоглобин - 85 г/л, лейкоциты - 22×10

/л, палочкоядерные

нейтрофилы- 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 78%, эозинофилы - 1%, лимфоциты -
8%, моноциты - 5%. СОЭ - 38 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 41,2 мкмоль/л, СРБ +++,

фибриноген - 6,5 г/л, альбумины - 40%, ревматоидный фактор +.

содержание .. 5 6 7 8 ..