Оториноларингология. Экзаменационные вопросы с ответами (2020 год)

РАЗДЕЛ 1 // Общие вопросы

1. Профилактическое значение оториноларингологии

Профилактика заболеваний ЛОР-органов заключается в предотвращении переохлаждения и регулярной санации верхних дыхательных путей. Профилактика бронхитов включает в себя предотвращение любых заболеваний верхних дыхательных путей, обязательное лечение респираторных вирусных заболеваний, гриппа и других ОРВИ, а также острых инфекционных заболеваний системы органов дыхания (особенно у детей), тщательное очищение полости носа и глотки.

2. Рентгеновские исследования в отоларингологии

1. Рентген придаточных пазух носа

2. Рентген костей носа

3. Рентген уха

4. Рентген при инородных телах

5. Мрт

6. КТ

7. Рентген гортани и глотки

3. Санация ЛОР органов беременных и ее влияние на исход беременности

При планировании беременности и в период беременности женщинам, страдающим частными ЛОР заболеваниями, необходима консультация ЛОР врача. Во время осмотра врач выявляет очаги хронической инфекции, определяет профилактические мероприятия для предотвращения обострений хронических заболеваний, которые могут неблагоприятно сказаться на здоровье будущей мамы и ее малыша. Осмотр отоларинголога в третьем триместре входит в стандартный перечень мероприятий по ведению беременности. Хронические очаги инфекции при беременности могут быть причиной распространения условно - патогенной флоры (стафилококк, стрептококк и др.), что может представлять опасность для новорожденного. В результате санации очагов инфекции и физиотерапевтических процедур повышаются защитные функции слизистой, улучшается работоспособность всех ЛОР органов.

4. Роль школьных и детский врачей в выявлении заболеваний ЛОР органов.

Врачи в школе могут установить ранее заболевание ЛОР и последующее его излечение.

В выборе учеников можно опираться на следующие показатели:

1.Ученик который больше всех пропустил возможно страдает хроническим заболеванием ЛОР органов

2. Отличник который спустился до плохих оценок, тоже возможно подвергся инфекции ЛОР органов.

5. Санация ЛОР органов у школьников и ее влияние на развитие ребенка.

Исследования последних лет свидетельствуют, что резкие перепады температур, низкое парциальное содержание кислорода в воздухе, пониженное атмосферное давление, высокая загрязненность атмосферного воздуха транспортными и промышленными выбросами влияют на рождение детей с ослабленным иммунитетом, подверженных в последующем острым респираторным заболеваниям. Непосредственной причиной отитов дошкольников является вирусная инфекция, но предрасполагающими факторами для данной патологии являются увеличенные аденоидные вегетации, гипертрофия носовых раковин и небных миндалин, аденоидиты, синуситы. В связи с вышеуказанными патологическими изменениями в ЛОР-органах развиваются функциональные нарушения дыхания, дыхание становится ротовым или смешанным, что в свою очередь вызывает грубую деформацию челюстных, лицевых костей, готическое твердое небо, у ребенка изменяются лицевые признаки, страдает речь. Недоразвитие и деформация челюстей приводит к неправильному развитию и расположению зубов, что отрицательно влияет в последующем на психологическое и эмоциональное

состояние ребенка. Ротовое дыхание вызывает гипоксию головного мозга, сказывается на психофизическое развитии ребенка, приводит к быстрой утомляемости, снижает усвояемость какой-либо информации.

6. Влияние производственных вредностей на орган слуха. Профилактические мероприятия.

В производственной среде на орган слуха может влиять шум и вибрация исходящая от инструментов. В связи с этим могут возникнуть профессиональная тугоухость, мозговые симптомы и общие нарушения организма. К профилактическим мероприятиям можно отнести:

1. Установка ПДК и ПДУ на заводе для вибрации и шума.

2. Индивидуальные средства защиты

3. Медицинские осмотры

7. Патогенетическая взаимосвязь заболеваний ЛОР органов с другими органами и системами

При поражении инфекцией ЛОР органов, также могут подвергнуться инфекции следующие органы и системы:

1. Мозг и его оболочки

2. Глаза

3. Заболевания верхней челюсти

4. Поражение периферической нервной системы ( Парезы и параличи лицевого нерва и т.д.)

5. Инфекция органов лимфогенным и гематогенным путем ( поражение сердца, почек, суставов)

8. Взаимосвязь между хроническим тонзиллитом и другими заболеваниями организма.

Наиболее опасные осложнения других органов и систем при хроническом тонзиллите:

в ранние сроки — распространение инфекции в грудную клетку по фасциальным пространствам шеи с формированием медиастинита, в полость черепа с развитием воспаления оболочек мозга (менингит), инфекционно-токсический шок (отравление организма продуктами жизнедеятельности микробов и распада тканей организма), сепсис («заражение крови», то есть проникновение инфекции в кровь и её распространение по всему организму);

в поздние сроки — ревматизм (заболевание соединительной ткани с поражением суставов, сердца, мозга), гломерулонефрит (воспаление почек неинфекционного происхождения, ведущее к тяжёлым расстройствам здоровья, вплоть до почечной недостаточности), повреждения сердца.

9. Значение здорового образа жизни и физической культуры в профилактике ЛОР заболеваний

Профилактика гайморита включает в себя процедуры по общему закаливанию, занятия спортом, пребывание на свежем воздухе. Важно своевременно лечить ОРВИ, грипп. Необходимо санировать полость рта, устранять изменения в носу, вызывающие нарушение дыхания. При заболеваниях носа, особенно сопровождающихся затрудненным носовым дыханием, могут возникнуть заболевания среднего уха и слуховой трубы. Важно также научить ребенка носовому дыханию, что будет спо-собствовать профилактике насморка и респираторных заболеваний. Во время прогулки предложить ребенку медленно вдыхать и еще более медленно выдыхать носом. Особенно полезно научить дышать при быстрой ходьбе и беге.

10. Отрицательное влияние алкоголя и курения на ЛОР органы.

Хронические воспалительные процессы вследствие воздействия алкоголя, никотина, смол и дыма на ткани зева, глотки, гортани, голосовые связки приводят к хроническому фарингиту и ларингиту, отчего формируется типичный голос — сипящий, с хрипотцой и тремором.

11. Вопросы деонтологии в отоларингологии

Любому работнику медицинской сферы должны быть присущи такие качества, как сострадание, доброта, чуткость и отзывчивость, заботливость и внимательное отношение к больному. Ещё Ибн Сина требовал особого подхода к больному: «Тебе должно знать, что каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично. Редко бывает или совсем невозможно, чтобы кто-нибудь имел одинаковую с ним натуру». Большое значение имеет слово, что подразумевает не только культуру речи, но и чувство такта, умение поднять больному настроение, не ранить его не-осторожным высказыванием.

Особое значение в медицинской профессии приобретают такие общечеловеческие нормы общения, как умение уважать и внимательно выслушать собеседника, продемонстрировать заинтересованность в содержании беседы и мнении больного, правильное и доступное построение речи. Немаловажен и внешний опрятный вид медицинского персонала: чистые халат и шапочка, аккуратная сменная обувь, ухоженные руки с коротко остриженными ногтями. Ещё в древнеиндийской медицине врач говорил своим ученикам-последователям: «Ты теперь оставь свои страсти, гнев, корыстолюбие, безумство, тщеславие, гордость, зависть, грубость, шутовство, фальшивость, леность и всякое порочное поведение. Отныне ты будешь носить твои волосы и твои ногти коротко остриженными, одеваться в красную одежду, вести чистую жизнь». Необходимо всегда помнить, что медику недопустимо без меры использовать парфюмерные и косметические средства. Сильные и резкие запахи могут вызвать нежелательные реакции: от нервного раздражения больного и различных проявлений у него аллергии до острого приступа бронхиальной астмы.

PRIMUMNONNOCERE(лат.) - ПРЕЖДЕ ВСЕГО НЕ НАВРЕДИ – это высказывание явля-ется главным этическим принципом в медицине.

Моральная ответственность медицинского работника подразумевает соблюдение им всех принципов медицинской этики. Неправильные диагностика, лечение, поведение врача, представителей среднего и младшего медицинского персонала могут привести к физическим и нравственным страданиям пациентов. Недопустимы такие действия медицинского работника, как разглашение врачебной тайны, отказ в медицинской помощи, нарушение неприкосновенности частной жизни и пр.

Уход за больным предполагает, помимо всего прочего, также соблюдение определённых правил общения с ним. Важно уделять пациенту максимум внимания, успокаивать его, разъяснять необходимость соблюдения режима, регулярного приёма лекарств, убеждать в возможности выздоровления или улучшения состояния. Нужно соблюдать большую осторожность при разговоре с больными, особенно страдающими онкологическими заболеваниями, которым не принято сообщать истинный диагноз. И в настоящее время остаётся значимым высказывание великого врача древности, отца медицины Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает». В некоторых странах больного всё же информируют о серьёзности заболевания, в том числе и о возможном летальном исходе (лат. le-talis - смертельный), исходя из социально-экономических соображений. Так, в США пациент даже вправе возбудить судебное дело против врача, скрывшего от него диагноз раковой опухоли.

12. Глухота. Трудоустройство глухонемых. Слухопротезирование. Слуховые аппараты.

Глухота - полное отсутствие слуха или такая степень его понижения, при которой разборчивое восприятие речи становится невозможным. Полная Г. встречается редко — у большинства глухих имеются остатки слуха, позволяющие воспринимать очень громкие звуки, в том числе и некоторые звуки речи, а иногда и отдельные хорошо знакомые слова и фразы, произносимые громким голосом около уха (Г., граничащая с тугоухостью).

Причиной Г. чаще всего являются болезненные процессы во внутреннем ухе и слуховом нерве, возникающие либо как осложнение воспаления среднего уха, либо как следствие некоторых инфекционных заболеваний (цереброспинальный менингит, грипп, свинка, корь, скарлатина). В некоторых случаях к Г. может привести прогрессирующее падение слуха, развивающееся при отосклерозе. Иногда Г. возникает при длительного воздействии сильного шума и сотрясения, а также отравлении некоторыми веществами (мышьяком, ртутью, свинцом) и т.д. Г. может быть и врождённой. Возникает она или под влиянием генетических (наследственных) факторов, или в результате воздействия на развивающийся плод инфекции, или интоксикации организма матери. Врождённая, а также приобретённая в раннем детстве Г. лишает ребёнка возможности самостоятельно овладеть речью. При Г., возникшей в более позднем возрасте, изменяется модуляция голоса, появляются дефекты произношения, но речь в целом обычно не страдает.

Речевое общение глухих с окружающими может быть значительно облегчено путём овладения навыками зрительного восприятия речи (чтение с губ), а при наличии существенных остатков слуха — посредством использования звукоусиливающих приборов (Слуховые аппараты). Лечение Г. в большинстве случаев малоэффективно. При отосклерозе, а также при Г., связанной с последствиями воспалительных процессов в среднем ухе, улучшение слуха иногда достигается хирургическим лечением. Профилактика Г. — предупреждение и своевременное лечение заболеваний, приводящих к стойким нарушениям слуха. В предупреждении врождённой Г. основное значение имеет гигиена беременности. Не рекомендуются браки между врождённо глухими.

Трудоустройство глухонемых ведется индивидуально, от степени глухоты и его индивидуальных и психологических свойств

Слухопротезирование – улучшение слуха с использованием слуховых аппаратов.

Показания:

- Двухстороння тугоухость

- глухота на одно ухо и снижение слуха на другом, затрудняющее речевое общение

Слуховой аппарат - это электроакустические устройства, предназначенные для приема звуковых сигналов, их преобразования, усиления и передачи человеку. Он снабжен регулятором громкости и телефоном – костным и воздушным. Аппарат подбирается каждому индивидуально.

13. Ингаляционная терапия в отоларингологии. Механизм действия ингалируемых препаратов на дыхательные пути.

Преимущество ингаляционной терапии перед другими методами заключается в более быстром всасывании лекарственных препаратов, увеличении активной поверхности лекарственного вещества, депонировании его в подслизистом слое (богатом кровеносными и лимфатическими сосудами), создании высоких концентраций лекарственных веществ непосредственно в очаге поражения. Кроме того, минуя печень, лекарственные вещества в неизмененном виде действуют при заболеваниях верхних дыхательных путей и легких более эффективно, чем при их пероральном применении.

В медицине аэрозоли подразделяют по размерам частиц на высоко-, средне- и низкодисперсные. Чем мельче частицы аэрозоля, тем дольше они остаются в потоке вдыхаемого воздуха и тем глубже проникают в дыхательные пути.

В зависимости от органа, где наиболее выражены воспалительные изменения слизистой оболочки, и длительности заболевания оно протекает в форме острого или хронического ринита, фарингита, ларингита, трахеита, иногда распространяется на 2-3 отдела.

В клинической оториноларингологии аэрозоли как высокоэффективные средства могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими терапевтическими методами. Для сокращения сроков лечения острых и хронических ринитов, фарингитов, тонзиллитов, ларингитов, острых респираторных заболеваний и острых респираторных вирусных инфекций верхних дыхательных путей ингаляционная терапия все чаще назначается в комбинации с другими методами. Местное применение лекарственных средств в форме ингаляций широко используется и в фониатрической практике для лечения различных заболеваний голосового аппарата, проведения медикаментозной терапии после хирургических вмешательств на гортани и верхних отделах трахеи. При этом препарат воздействует не только на гортань и голосовые складки, но и на другие отделы верхних и нижних дыхательных путей. Это позволяет при правильном выборе лекарства проводить комплексное лечение не только нарушений голосового аппарата, но и всего респираторного тракта.

С помощью ингаляторов можно вводить антибиотики, антигистаминные, бронхорасширяющие и противовоспалительные препараты, био-стимуляторы. Применяют также антисептические, вяжущие, муколитические, гормональные, противогрибковые средства, биологически активные вещества как минерального (гумизоль, пеллоидин), так и растительного происхождения (сок каланхоэ, подорожника, экстракты шиповника, ромашки, кора дуба и другие).

Основные правила проведения ингаляций
Ингаляции следует принимать в спокойном состоянии, не отвлекаясь разговорами и чтением. Одежда не должна стеснять шею и затруднять дыхание. Следует учитывать, что сильный наклон туловища вперед во время процедуры также затрудняет дыхание.
При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки вдох и выдох необходимо делать через нос (назальная ингаляция), дышать спокойно, без напряжения. Аэрозоль в виде струи вдыхаемого воздуха, поступая через носовые отверстия, поднимается вверх к носовому своду и проходит по среднему и отчасти верхнему носовому ходу, после чего дугообразно опускается книзу, направляясь через хоаны в носоглоточную полость. Во время выдоха через нос часть воздуха с аэрозолем лекарственного вещества проникает в околоносовые пазухи.
Частое глубокое дыхание может вызвать головокружение, поэтому периодически ингаляцию следует на короткое время прекращать.
Перед процедурой больной не должен принимать отхаркивающих средств, полоскать глотку растворами антисептических средств (перманганат калия, перекись водорода, борная кислота).
Продолжительность ингаляции — 5-10 минут. Курс лечения аэрозольными ингаляциями составляет от 6-8 до 15 процедур.
Температура ингаляций должна быть температуры тела человека

14. Фониатрия, ее задачи и роль врача фониатра

Фониатри́я— раздел медицины, изучающий проблемы патологии, приводящие к нарушениям голоса (дисфония), методы лечения и профилактики нарушений голоса, а также способы коррекции нормального голоса в желаемую сторону. Нарушение голосообразования может возникать также вследствие определённых психологических расстройств. Решение некоторых проблем тесно связаны с проблемами логопедии.

Ее задачи:

1. Ранняя диагностика заболевания

2. Профилактика заболеваний приводящих к потере голоса

3. Лечение патологии заболеваний приводящих к потере голоса

4. Улучшение качества жизни с болезнями голоса

5. Проведение фонопедических занятий

Роль врача фониатра:
Врач-фониатр занимается восстановлением голоса и развитием его возможностей.

Фониатр будет проводить различные терапевтические манипуляции в виде промываний, орошений, аппликаций, закапываний в гортань лекарственных веществ, современных ультразвуковых ингаляций, физиолечения, звуковых гимнастик и др. в зависимости от вашей проблемы.

В лечение отдается предпочтение использованию натуральных природных средств и гомеопатии. Используя методы фонопедии в сочетании с медикаментозным терапевтическим лечением, дает возможность быстро восстановить утраченный голос.

15. Отоневрология, ее задачи и объем работы отоневролога

ОТОНЕВРОЛОГИЯ - научный раздел медицины на стыке неврологии и оториноларингологии, изучающий признаки поражения вестибулярного, слухового и обонятельного анализаторов, а также нарушения двигательной иннервации, глотки и мягкого нёба, возникающие при поражении головного мозга.

Ее задачи:

1. Ранняя диагностика заболевания

2. Профилактика заболеваний

3. Лечение патологии заболеваний

4. Улучшение качества жизни

5. Проведение рациональной терапии

Врач отоневролог – это врач который специализируется на заболеваниях ЛОР органов и заболеваний ЦНС.

Его задача состоит в диагностике, профилактике и лечении патологии ЛОР органов и ЦНС

16. ЛОР фтизиатрия, ее задачи и объем работы фтизиларинголога

ЛОР фтизиатрия – раздел медицины изучающие туберкулез ЛОР органов (уха, гортани, глотки , носа)

Ее задачи:

1. Ранняя диагностика заболевания

2. Профилактика заболеваний

3. Лечение патологии заболеваний

4. Улучшение качества жизни

5. Проведение рациональной терапии

Фтизилиринголог – врач который занимается проблемой туберкулеза в ЛОР органах

Его задача состоит в диагностике, профилактике и лечении туберкулеза ЛОР органов.

17. Сурдология и логопедия, их задачи и объем работы сурдолога и логопеда

Сурдоло́гия — раздел дефектологии, занимающийся изучением проблем адаптации и социальной реабилитации пациентов с глухотой или нарушениями слуха.

Логопедия — наука о нарушениях речи, их преодолении и предупреждении средствами коррекционного обучения и воспитания.

Задачи этих наук состоят в:

1. Изучении проблем глухоты и нарушений слуха

2. Профилактика нарушений слуха

3. Лечение нарушений слуха

4. Помощь в психологической и социальной адаптации пациентов с нарушением слуха и речи

5. Обучение и воспитание пациентов с нарушением слуха и речи

Врач сурдолог – врач который занимается проблемой с нарушением слуха(глухота)

Врач логопед – врач который занимается и тренирует пациентов с нарушениями речи

В объем врача логопеда входит также проведение занятий и обучения больных с нарушением речи

18. ЛОР аллергология, ее задачи и объем врача аллерголога

ЛОР аллергология – наука изучающая этиологию, патогенез и лечение аллергических заболеваний ЛОР органов.

Задачи состоят в диагностике, лечении, профилактике аллергических заболеваний.

Врач аллерголог – врач который занимается проблемой аллергии в ЛОР органах.

19. Основоположники отечественной оториноларингологии.

Н.П. Симановский – первый организовал объединенную клинику болезней уха, горла и носа. Первый в мир ввел в обязательный курс преподавания отоларингологии студентам в Санкт-Петербургской военно – медицинской академии

В.И. Воячек - Основные труды — по физиологии, патологии и методике исследования внутреннего уха, морской и воздушной болезням, глухонемоте, порокам речи.

Предложил ряд новых операций, медицинских инструментов, методов хирургической техники: безмолотковые операции на височной кости; «щадящие» методы оперирования при заболеваниях уха, горла и носа с микроинструментарием; оригинальный метод удаления гортани при раке, новый вариант радикальной операции среднего уха; мобилизация носовой перегородки и др.

Создал крупную школу оториноларингологов.

М.Ф. Цытович - выдающийся русский рино-ляринго-отиатр. В течение двух десятилетий Ц. упорно и с успехом разрабатывает миндаликэвую проблему и вопросы физиологии верхних дыхательных путей. Сочетание качеств крупного клинициста с широкой лабораторной техникой позволило Ц. не только выдвинуть, но и разрешить ряд проблем теоретического характера. Особенно много сделано школой Ц. по вопросу о значении для организма верхнего отрезка дыхательных путей, миндаликового аппарата, по вопросу о лимфатичзской системе этого отдела.

Л.Е. Комендантов - Заведующий ЛОР кафедрой РОСТГМУ.

20. История Ростовской Кафедры отоларингологии

Основателем ЛОР-кафедры нашего института (тогда еще Северо-Кавказского университета) был проф. Леонид Ефимович Комендантов. Через его учителя — Митрофана Феофановича Цытовича мы связываем свои истоки с двумя ведущими научными центрами страны. М.Ф. Цытович был учеником академика Н.П. Симановского — основателя первой кафедры в Санкт-Петербургской военномедицинской академии, а также основателем и бессменным руководителем Саратовского НИИ физиологии верхних дыхательных путей. Проф. Л.Е. Комендантов руководил кафедрой в течение семи лет (с 1923 по 1930 г.). Во-первых, он сумел практически на пустом месте в короткий срок организовать жизнеспособное подразделение института, в полной мере обеспечивавшего все

аспекты лечебной, научной и педагогической работы. Во-вторых, проф. Л.Е. Комендантов был инициатором организации в 1925 г. центрального журнала по специальности и его главным редактором. Журнал назывался «Вестник рино-ляринго-отиатрии», был организован группой профессоров — учеников М.Ф. Цытовича и посвящен 30-летию научной и клинической деятель- ности Митрофана Феофановича. В-третьих, под руководством проф. Л.Е. Комендантова в 1928 г. был организован I Краевой съезд оториноларингологов Северного Кавказа. В-четвертых, наиболее ярким проявлением организационного таланта проф. Л.Е. Комендантова стало создание им научной школы, сыгравшей значительную роль в развитии советской оториноларингологии.

Новый импульс в развитии кафедры, становлении большой ЛОР-науки на Дону связан с именем профессора Давида Иосифовича Зимонта. Огромной заслугой Д.И. Зимонта была организация

первого в Ростове отделения болезней уха, горла и носа в 1-й Советской (бывшей Еврейской) больнице (ныне городская больница №4) в 1921 г. Однако основное направление научных исследований проф. Д.И. Зимонта было связано с ЛОР-онкологией. Необходимо отметить еще одно важное направление научной работы проф. Д.И. Зимонта — эндоскопию. Авторитет проф. А.Р. Ханамирова в области был чрезвычайно высок. По его инициативе было построено практически новое 3-этажное здание клиники. В 1978 г. в связи с переходом проф. А.Р. Ханамирова на должность профессора кафедры заведовать кафедрой стала А.Н. Помухина. Основной заслугой проф. А.Н. Помухиной было сохранение научно-педагогического и материального потенциала кафедры в сложный период развала страны. С 1995 г. кафедрой заведует проф. А.Г. Волков. Он обеспечил новый виток развития научного потенциала коллектива. Наиболее ярким проявлением организационной деятельности проф. А.Г. Волкова была организация центра эндоскопической функциональной ринохирургии в 1999 г.

21. Роль и место отоларингологии среди других клинических дисциплин

Заболевания носа, верхних дыхательных путей и смежных с этими органами областей головы и шеи и их лечение. Отоларингология – раздел медицины, занимающийся лечением и профилактикой заболеваний органов слуха, заболеваний носа, верхних дыхательных путей и смежных с этими органами областей головы и шеи. Важность этой отрасли медицины очевидна, ведь с помощью слуха мы воспринимаем окружающий мир, а верхние дыхательные пути принимают на себя «первый удар» и являются мощной защитой для наших легких, выполняющих жизненно важную функцию дыхания. Кроме того, система придаточных пазух носа играет большую роль в формировании звука при разговоре.

ЛОР-органы находятся в близком соседстве с головным мозгом, сообщаются с ним сосудами и нервными волокнами, а их заболевания и травмы чреваты осложнениями на центральную нервную систему. Поэтому и подход к лечению заболеваний уха, горла и носа, а также различные манипуляции и вмешательства требуют высокой квалификации специалистов и современной медицинской техники.

22. Патогенная флора и принципы антибактериальной терапии воспалительных заболеваний ЛОР органов.

Основными бактериальными возбудителями острых инфекций в оториноларингологии являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Гораздо реже выделяют моракселлу (M. catarrhalis), b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, S.pyogenes). Основными вирусными возбудителями являются риновирусы (25-40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Реже встречаются респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы. Специфической терапии против вирусных инфекций верхних отделов дыхательных путей не имеется.

В основе антибактериальной терапии в оториноларингологии лежит эмпирический выбор. Однако при этом надо помнить, что эмпирическая терапия должна базироваться на сведениях, полученных в проспективных исследованиях. При выборе антибактериальной терапии в практической работе необходимо сочетать решение тактических задач, к которым относится рациональный выбор антибактериального препарата с наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием, с решением стратегической задачи, которую определяют как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В настоящее время сформулированы классические принципы антибактериальной терапии:

· главный принцип — целенаправленное проведение, назначение антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью возбудителя;

· антибиотик должен создавать терапевтическую концентрацию в очаге инфекции;

· выбор антибиотика с максимальной эффективностью и минимальной токсичностью должен сочетаться с наименьшей стоимостью лечения.

К основным критериям, лежащим в основе выбора антибактериальных препаратов у детей, относят активность воспаления, тяжесть течения болезни, предполагаемые бактериальные возбудители инфекции и их чувствительность к антибиотикам, побочные эффекты препаратов, возраст ребенка и переносимость им антибиотика.

Используются такие антибиотики,как:

Амоксициллин, Эритромицин, Спирамицин, Ампициллин,

РАЗДЕЛ 2-А // Заболевания уха

1. Клиническая анатомия наружного уха

Наружное ухо включает ушную раковину и наружный слуховой проход.

^ Ушная раковина располагается между височно-нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади. В ней различают наружную вогнутую и внутреннюю выпуклую поверхность, обращенную к сосцевидному отростку. Основой ушной раковины является пластинка эластического хряща сложной формы (толщина 0,5-1 мм), покрытая с обеих сторон над-хряшницей и кожей.

Ушная раковина состоит из завитка и противозавитка, расположенного в виде валика кнутри от завитка. Между ними располагается углубление - ладья. Кпереди от входа в наружный слуховой проход располагается выступающая его часть – козелок, а кзади от входа - противокозелок. Между ними внизу имеется вырезка. Книзу ушная раковина оканчивается мочкой. Она лишена хряща и образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей.

Ушная раковина, воронкообразно сужаясь, переходит в наружный слуховой проход, который представляет собой изогнутую трубку длиной у взрослого около 2,5 см. Просвет его напоминает эллипс диаметром до 0,7-0,9 см. Он заканчивается у барабанной перепонки, которая является границей между наружным и средним ухом.

^ Наружный слуховой проход состоит из двух отделов: наружного перепончато-хрящевого и внутреннего - костного. Наружный отдел составляет 2/3 длины слухового прохода. При этом хрящевыми являются только передняя и нижняя стенки его, а задняя и верхняя образованы плотной фиброзно-соединительной тканью. Здесь располагаются две санториниевы щели, закрытые фиброзной тканью. Перепончато-хрящевой отдел соединяется с костным с помощью круговой связки. Самая узкая часть наружного слухового прохода - перешеек - располагается в середине костного отдела.

^ Стенки наружного слухового прохода:

Передняя отграничивает височно-нижнечелюстной сустав от наружного уха, поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней жевательные движения резко болезненны. Может наблюдаться травма передней стенки при падении на подбородок.

Верхняя отграничивает наружное ухо от средней черепной ямки, поэтому при переломах основания черепа из уха может вытекать кровь или ликвор.

Задняя стенка, являясь передней стенкой сосцевидного отростка, нередко вовлекается в процесс при мастоидите. В основании этой стенки проходит лицевой нерв.

Нижняя стенка отграничивает околоушную слюнную железу от наружного уха.

Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся продолжением кожи ушной раковины. В перепончато-хрящевом отделе она достигает толщины 1-2 мм, обильно снабжена волосами, сальными и серными железами, которые являются видоизменением сальных желез. Они выделяют секрет коричневого цвета, который вместе с отделяемым сальных желез и с отторгшимся эпителием кожи образует ушную серу. В костном отделе кожа тонкая (до 0,1 мм), лежит непосредственно на надкостнице, не содержит ни желез, ни волос. Медиально она переходит на наружную поверхность барабанной перепонки

Кровоснабжение наружного уха происходит из системы наружной сонной артерии: спереди от a. lemporalis superficialis, сзади - a.auricularis posterior, a.occipitalis. Более глубокие отделы наружного слухового прохода по;гучают кровь из a. auricularis profunda (ветвь a. maxillaris interna). Венозный отток происходит в двух направлениях: кпереди - в v. facialis posterior и кзади - в v. auricularis posterior.

Лимфоотток происходит в узлы, расположенные впереди козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа оттекает в глубокие лимфатические узлы шеи.

Иннервация наружного уха осуществляется чувствительными ветвями n.auriculotcmporalis (3 ветвь тройничного нерва), п.auricularis magnus (ветвь шейного сплетения) , а также от г. auricularis n.vagi. Двигательным нервом для рудиментарных мышц ушной раковины является п.auricularis posterior (ветвь п. facialis).

^ Барабанная перепонка

Барабанная перепонка является наружной стенкой барабанной полости. Она ограничивает наружное ухо от среднего, представляет собой неправильный овал (высота 10 мм, ширина 9 мм), очень упругий, малоэластичный и очень тонкий (до 0,1 мм). Перепонка воронкообразно втянута внутрь барабанной полости. Она состоит из трех слоев: наружного - кожного (эпидермального),являющегося продолжением кожи наружного слухового прохода, внутреннего - слизистого, являющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости и среднего - соединительно-тканного, представленного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внутренним циркулярным, из которых радиальные волокна развиты сильнее.

С внутренним и средним слоями барабанной перепонки плотно сращена рукоятка молоточка, нижний конец которого несколько ниже середины барабанной перепонки образует воронкообразное углубление - пупок. Рукоятка молоточка, продолжаясь от пупка кверху и кпереди, дает в верхней трети перепонки видимый снаружи короткий отросток, который выдаваясь наружу, выпячивает перепонку, образуя на ней две складки - переднюю и заднюю. Небольшой участок перепонки, расположенный в области ривиниевой вырезки (выше короткого отростка и складок) не имеет среднего (фиброзного) слоя и называется ненатянутая часть , в отличие от остальной - натянутой части.

Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет перламутрово-серый цвет, причем источник света образует световой конус. В практических целях барабанную перепонку делят на четыре квадрата двумя линиями, одна из которых проводится вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепонки, а другая перпендикулярно к ней через пупок. Таким образом выделяют квадранты: передневерхний, задневерхпий. передненижний и зад-ненижний.

Кровоснабжение барабанной перепонки: со стороны наружного уха - от a.auricularis profunda (ветви a. maxillaris), со стороны среднего уха - от a.tympanica. Сосуды наружного и внутреннего слоев барабанной перепонки анастомозируют между собой. Венозный отток: вены от наружной поверхности барабанной перепонки впадают в наружную яремную вену, а от внутренней поверхности - в сплетение вокруг слуховой трубы, в поперечный синус и вены твердой мозговой оболочки.

Лимфоотток происходит к предушным, позадиушным и задним шейным лимфатическим узлам.

Иннервируется барабанная перепонка ушной ветвью блуждающего нерва (г.auricularis n. vagi), барабанной ветвью n.auriculotemporalis и барабанной ветвью языкоглоточного нерва.

При осмотре нормальной барабанной перепонки видны: рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, световой конус, передняя и задняя молоточковые складки.

2. Клиническая анатомия барабанной полости и барабанной перепонки

^ Барабанная перепонка

Лимфоотток происходит к предушным, позадиушным и задним шейным лимфатическим узлам.

^ Барабанная полость

Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1 см". В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.

^ Стенки барабанной полости:

Верхняя стенка, или крыша барабанной полости представлена костной пластинкой толщиной от 1 до 6 мм. Она отделяет барабан-нута полость от средней черепной ямки. В крыше имеются небольшие отверстия, через которые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верхней стенке имеются дегисценции. В этих случаях слизистая оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке.

^ Нижняя (яремная) стенка, или дно барабанной полости фаничит с лежащей под ней яремной ямкой, в которой располагается луковица яремной вены. Нижняя стенка может быть очень тонкой или иметь дегисценции, через которые луковица вены иногда выпячивается в барабанную полость, этим объясняется возможность ранения луковицы вены при оперативном вмешательстве.

^ Передняя стенка (трубная или сонная) образована тонкой костной пластинкой, снаружи которой расположена внутренняя сонная артерия. В передней стенке имеются два отверстия, верхнее из которых узкое ведет в полуканал, а нижнее широкое - в барабанное устье слуховой трубы. Кроме того передняя стенка пронизана тонкими канальцами через которые проходят в барабанную полость сосуды и нервы. В ряде случаев она имеет дегисценции.

^ Задняя стенка (сосцевидная) граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход, сообщающий надбарабаннос пространство с постоянной клеткой сосцевидного отростка - пещерой. Ниже этого хода имеется выступ - пирамидальный отросток, от которого начинается стременная мышца. На наружной поверхности пирамидальною отростка располагается барабанное отверстие, через которую в барабанную полость вступает барабанная струна, отходящая от лицевого нерва. В толще заднего отдела нижней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.

^ Наружная (перепончатая) стенка образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верхней костной стенки наружного слухового прохода.

^ Внутренняя (лабиринтная, медиальная) стенка является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части имеется возвышение овачьной формы - мыс, образованный выступом основного завитка улитки. Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (овального окна), закрытого основанием стремени. Последнее прикреплено к краям окна посредством кольцевидной связки. Кзади и книзу от мыса располагается другая ниша, на дне которой находится окно улитки (круглое окно), ведущее в улитку и закрытое вторичной барабанной перепонкой. Над окном преддверия на внутренней стенке барабанной полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное колено костного канала лицевого нерва (фаллопиева канала).

В барабанной полости находятся 3 слуховые косточки и 2 внутриушные мышцы:

1 – Молоточек

2 – Наковальня

3 – Стремя

2 внутриушные мышцы осуществляют движения слуховых косточек. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, напрягающие барабанную перепонку. Стременная мышца находится в костном влагалище пирамидального возвышения, из отверстия которого в области верхушки выходит сухожилие мышцы, в виде короткого ствола оно идет кпереди и прикрепляется к головке стремени

Барабанную полость условно делят на три отдела:

1. Верхний - аттик, или эпитимпанум (epitympanum), Располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки.

2. Средний - наибольший по размерам (mesotympanum), соответствует расположению натянутой части барабанной перепонки.

3. Нижний (hypotympanum) - углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.

Кровоснабжение происходит из системы наружной и внутренней сонной артерий. Венозный отток осуществляется главным образом в крыловидное сплетение, внутренне сонное венозное сплетение, верхнюю луковицу внутренней яремной вены. Лимфоотток из барабанной полости - в ретрофарингеальные и глубокие шейные лимфатической узлы.

Иннервация слизистой происходит главным образом за счет барабанного нерва.

3. Физиология слухопроведения.

Осуществляется при участии ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки,, цепи слуховых косточек, жидкостей внутреннего уха, мембраны окна улитки, а также предверной мембраны, базилярной пластинки и покровной мембраны.

Звук à наружный слуховой проход à барабанная перепонка и ее колебания à барабанная перепонка вместе с рукояткой молотчка движется кнутри à при этом тело наковальни, соединенное с головкой молоточка кнаружи à а длинная ножка наковальни кнутри à смещается стремя кнутри à Окно преддверия à стремя смещает перелимфу преддверия à перелимфа лестницы преддверия à геликотерма à барабанная лестницы à смещение мембраны окна улитки à эндолимфа à базилярная пластина à спиральный орган с чувствительными волосковыми клетками.

4. Строение слуховой трубы, ее четыре функции и способы их исследования

Обеспечивает сообщение барабанной полости с внешней средой. Она состоит из двух отделов – короткого костного и более длинного перепончато – хрящевого, где хрящ представлен в виде желоба, покрытого слизистой оболочки. В месте перехода хрящевой части трубы в костную расположено самое узкое место – перешеек. Барабанное отверстие слуховой трубы расположено в верхнем отделе передней стенки барабанной полости. Глоточное отверстие слуховой трубы лежит на 1 – 2 см., ниже барабанного, открывается на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины. В области глоточного отверстия устья слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани – Трубная миндалина. Труба раскрывается при жевании, во время глотательных движений, при зевании. Раскрытие просвета трубы происходит при сокращении мышцы – напрягающей небную занавеску и поднимающей мягкое небо. Слизистая выстлана мерцательным эпителием. Движение ресничек направлено в сторону глоточного отверстия и это обеспечивает защитную функцию.

4 основные функции:

Открытие и закрытие глоточного устья происходит рефлекторно при жевании, глотании и разговоре. При сокращении мышцы, поднимающей нёбо, хрящевой крючок разворачивается вверх и кнаружи, устье открывается. При сокращении мышцы, напрягающей нёбо, хрящевой крючок опускается вниз и вовнутрь, что приводит к закрытию устья. Благодаря открытию и закрытию глоточного устья осуществляются вентиляционная и эквипрессорная функции слуховой трубы, — способность пропускать воздух и выравнивать давление в среднем ухе в ответ на колебания внешнего давления.

Защитную дренажную функцию трубы обеспечивает слизистая оболочка и реснитчатый эпителий, которые отвечают за транспорт слизи в сторону носоглотки.

Защитная акустическая функция заключается в способности мышц, напрягающих барабанную перепонку и мягкое нёбо, рефлекторно сокращаться и закрывать глоточное устье в ответ на громкий звук; что предохраняет структуры уха от акустической травмы.

Акустическая, или резонаторная, функция подразумевает участие слуховой трубы в механизме звукопроведения.

Состояние слуховой трубы исследуется с помощью различных методов.

Они делятся на субъективные и объективные.

К субъективным методам относятся:

- Отоскопия.

- Проба с простым глотанием. Если проходимость слуховых труб у пациента нормальная, то при глотании он ощущает "треска" в ушах.

- Проба Тойнби (глотание при зажатых ноздрях). Пациент зажимает нос и делает глотательные движения. При хорошей проходимости слуховых труб также ощущается "треск" в ушах.

- Катетеризация слуховой трубы - Этот метод исследования применяется в случаях, когда необходимо одностороннее обследование или невозможно продуть слуховые трубы каким-либо из вышеописанных способов.

Применительно к исследованию слуховой трубы, наиболее распространенными объективными методами являются следующие:

- Отоскопия с использованием видеоотоскопа.

- Ушная манометрия – объективный метод регистрация проходимости слуховых труб.

- Эндоскопическое исследование состояния глоточного отверстия слуховой трубы, носоглотки и полости носа.

- Акустическая импедансометрия.

- Тимпанометрия

5. Отделы слухового анализатора. Анатомия и топография.

Орган слуха и равновесия, преддверно-улитковый орган у человека имеет сложное строение, воспринимает колебание звуковых волн и определяет ориентировку положения тела в пространстве. Преддверно-улитковый орган делится на три части: наружное, среднее и внутреннее ухо. Эти части тесно связаны анатомически и функционально. Наружное и среднее ухо проводит звуковые колебания к внутреннему уху, и таким образом является звукопроводящим аппаратом. Внутреннее ухо, в котором различают костный и перепончатый лабиринты, образует орган слуха и равновесия. Наружное ухо включает ушную раковину, наружный слуховой проход и барабанную перепонку, которые предназначены для улавливания и проведения звуковых колебаний.

Ушная раковина состоит из эластичного хряща и имеет сложную конфигурацию, снаружи покрыта кожей. Хрящ отсутствует в нижней части, так называемой дольке ушной раковины или мочке. Свободный край раковины завернут, и называется завитком, а параллельно ему идущий валик - противозавитком. У переднего края ушной раковины выделяется выступ - козелок, а сзади него располагается противокозелок. Ушная раковина прикрепляется к височной кости связками, имеет рудиментарные мышцы, которые хорошо выражены у животных. Ушная раковина устроена так, чтобы максимально концентрировать звуковые колебания и направлять их в наружное слуховое отверстие.

Наружный слуховой проход представляет собой S-образную трубку, которая снаружи открывается слуховым отверстием и слепо заканчивается в глубине и отделяется от полости среднего уха барабанной перепонкой. Длинна слухового прохода у взрослого человека составляет около 36 мм, диаметр в начале достигает 9 мм, а в узком месте 6 мм. Хрящевая часть, являющаяся продолжением хряща ушной раковины, составляет 1/3 его длины, остальные 2/3 образованы костным каналом височной кости. В месте перехода одной части в другую наружный слуховой проход суженный и изогнутый. Он выстлан кожей и богат жировыми железами, которые выделяют ушную серу.

Барабанная перепонка - тонкая полупрозрачная овальная пластинка размером 11х 9 мм, которая находится на границе наружного и среднего уха. Расположена наискось, с нижней стенкой слухового прохода образует острый угол. Барабанная перепонка состоит из двух частей: большой нижней - натянутой части и меньшей верхней - ненатянутой части. Снаружи она покрыта кожей, основу ее образует соединительная ткань, внутри выстлана слизистой оболочкой. В центре барабанной перепонки есть углубление - пупок, который соответствует прикреплению с внутренней стороны рукояти молоточка.

Среднее ухо включает выстланную слизистой оболочкой и заполненную воздухом барабанную полость (объем около 1 см3) и слуховую (евстахиеву) трубу. Полость среднего уха соединяется с сосцевидной пещерой и через нее - с сосцевидными ячейками сосцевидного отростка.

Барабанная полость находится в толщине пирамиды височной кости, между барабанной перепонкой латерально и костным лабиринтом медиально. Она имеет шесть стенок: 1) верхнюю покрышечную - отделяет ее от полости черепа и находится на верхней поверхности пирамиды височной кости; 2) нижнюю яремную - стенка отделяет барабанную полость от наружного основания черепа, находится на нижней поверхности пирамиды височной кости и соответствует области яремной ямки; 3) медиальную лабиринтную - отделяет барабанную полость от костного лабиринта внутреннего уха.

На этой стенке находится овальное отверстие - окно преддверия, закрытое основанием стремени; несколько выше на этой стенке находится выступ лицевого канала, а ниже - окно улитки, закрытое вторичной барабанной перепонкой, которая отделяет барабанную полость от барабанной лестницы; 4) заднюю сосцевидную - отделяет барабанную полость от сосцевидного отростка и имеет отверстие, которое ведет в сосцевидную пещеру, последняя в свою очередь соединяется с сосцевидными ячейками; 5) переднюю сонную - граничит с сонным каналом. Здесь находится барабанное отверстие слуховой трубы, через которую барабанная полость соединяется с носоглоткой; 6) латеральную перепончатую - образована барабанной перепонкой и окружающими ее частями височной кости. В барабанной полости находятся покрытые слизистой оболочкой три слуховые косточки, а также связки и мышцы. Слуховые косточки имеют небольшие размеры. Соединяясь между собой, они образуют цепь, которая протянулась от барабанной перепонки до овального отверстия. Все косточки соединяются между собой при помощи суставов и покрыты слизистой оболочкой. Молоточек рукояткой сращен с барабанной перепонкой, а головкой при помощи сустава соединяется с наковальней, которая в свою очередь подвижно соединена со стременем.

Основание стремени закрывает окно преддверия. В барабанной полости находятся две мышцы: одна идет от одноименного канала до рукоятки молоточка, а другая - стременная мышца - направляется от задней стенки к задней ножке стремени. При сокращении стременной мышцы изменяется давление основания на перилимфу.Слуховая труба имеет в среднем длину 35 мм, ширину 2 мм служит для поступления воздуха из глотки в барабанную полость и поддерживает в полости давление, одинаковое с внешним, что очень важно для нормальной работы звукопроводящего аппарата. Слуховая труба имеет хрящевую и костную части, выстлана мерцательным эпителием.

Хрящевая часть слуховой трубы начинается глоточным отверстием на боковой стенке носоглотки, направляется вниз и латерально, затем суживается и образует перешеек. Костная часть меньше хрящевой, лежит в одноименной полуканале пирамиды височной кости и открывается в барабанную полость отверстием слуховой трубы. Внутреннее ухо расположено в толще пирамиды височной кости, отдельно от барабанной полости ее лабиринтной стенкой. Оно состоит из костного и вставленного в него перепончатого лабиринта. Костный лабиринт состоит из улитки, преддверия и полукружных каналов. Преддверие представляет собой полость небольших размеров и неправильной формы. На латеральной стенке находятся два отверстия: окно преддверия и окно улитки. На медиальной стенке преддверия расположен гребень преддверия, который делит полость преддверия на два углубления - переднее сферическое и заднее эллиптическое. Через отверстие на задней стенке полость преддверия соединяется с костными полукружными каналами, а через отверстие на передней стенке сферическое углубление преддверия соединяется с костным спиральным каналом улитки.

Улитка - передняя часть костного лабиринта, она представляет собой извитый спиральный канал улитки, который образует 2,5 оборота вокруг оси улитки. Основание улитки направленно медиально в сторону внутреннего слухового прохода; верхушка купола улитки - в сторону барабанной полости. Ось улитки лежит горизонтально и называется костным стержнем улитки. Вокруг стержня обвивается костная спиральная пластинка, которая частично перегораживает спиральный канал улитки. У основания этой пластинки находится спиральный канал стержня, где лежит спиральный нервный узел улитки.

Костные полукружные каналы представляют собой три дугообразно изогнутые тонкие трубки, которые лежат в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. На поперечном срезе ширина каждого костного полукружного канала составляет около 2 мм. Передний (сагиттальный, верхний) полукружный канал лежит выше других каналов, а верхняя его точка на передней стенке пирамиды образует дугообразное возвышение. Задний (фронтальный) полукружный канал расположен параллельно задней поверхности пирамиды височной кости. Латеральный (горизонтальный) полукружный канал слегка выступает в барабанную полость. Каждый полукружный канал имеет два конца - костные ножки. Одна из них - простая костная ножка, другая - ампулярная костная ножка. Полукружные каналы открываются пятью отверстиями в полость преддверия, причем соседние ножки переднего и заднего клапанов образуют общую костную ножку, которая открывается одним отверстием.

Перепончатый лабиринт по своей форме и структуре совпадает с формой костного лабиринта и отличается только по размеру, так как располагается внутри костного. Промежуток между костным и перепончатым лабиринтами заполнен перилимфой, а полость перепончатого лабиринта - эндолимфой.

Стенки перепончатого лабиринта образуются соединительно-тканным слоем, основной мембраной и эпителиальным слоем. Перепончатое преддверие состоит из двух углублений: эллиптического, которое называется маточкой, и сферического - мешочка. Мешочек переходит в эндолимфатический проток, который заканчивается эндолимфатическим мешком. Оба углубления вместе с перепончатыми полукружными протоками, с которыми соединяется маточка, образуют вестибулярный аппарат и являются органом равновесия. В них располагаются периферические аппараты нерва преддверия. Перепончатые полукружные протоки имеют общую перепончатую ножку и соединяются с костными полукружными каналами, в которых залегают, посредством соединительно-тканных тяжей.

Мешочек сообщается с полостью улиткового канала. Перепончатая улитка, которая также называется улитковым протоком, включает в себя периферические аппараты улиткового нерва. На базилярной пластинке улиткового протока, которая является продолжением костной спиральной пластинки, находится выступ нейроэпителия, носящий название спирального или кортиева органа. Он состоит из опорных и эпителиальных клеток, располагающихся на основной мембране. К ним подходят нервные волоконца - отростки нервных клеток основного ганглия. Именно кортиев орган отвечает за восприятие звуковых раздражений, так как нервные отростки представляют собой рецепторы улитковой части преддверно-улиткового нерва. Над спиральным органом располагается покровная мембрана.

6. Физиология слухового анализатора. Теория слуха.

Звукопроводящая и звуковоспринимающая функции.

Адекватным раздражителем слухового анализатора является звук, который представляет собой колебательные движения среды (воздуха, воды, почвы и пр.). В звуке, как и во всяком колебательном движении, различают амплитуду — размах колебаний, период — время, в течение которого совершается полное колебательное движение, и частоту — число полных колебаний в 1 с.

Различные части слухового анализатора, или органа слуха, выполняют две различные по характеру функции: 1) звукопроведение, т. е. доставку звуковых колебаний к рецептору (окончаниям слухового нерва); 2) звуковосприятие, т. е. реакцию нервной ткани на звуковое раздражение.

Теории физиологии слуха. На сегодняшний день нет единой достоверной теории, объясняющей все аспекты восприятия звука человеком. Вот некоторые из них:

- струнная теория Гельмгольца;

- теория бегущей волны Бекеши;

- микрофонная теория;

- электромеханическая теория.

7. Методы исследования слуховой функции

Метод 1. Акуметрия шепотом, предназначенная для исследования слуховой функции каждого уха в отдельности. Метод применяют при всех обследованиях лиц летного и диспетчерского состава. Исследование с помощью акуметрии шепотом (а при значительной тугоухости – громкой речью) начинают с расстояния 6 метров. Каждое ухо исследуется отдельно. Исследуемое ухо должно быть обращено в сторону врача, проводящего обследование. Противоположное ухо, во избежании переслушивания, плотно закрывается.

Метод 2. Проба с камертонами для дифференциальной диагностики локализации поражения звукового анализатора по звукопроводящему или звуковоспринимающему типу. Пробу применяют при обнаружении снижения слуховой функции методом шепотной акуметрии

^ Опыт Вебера (W) определяет латерализацию звука. В норме звучащий камертон, приставленный ножкой на темя, по средней линии, обследуемый слышит одинаково в обоих ушах ("в середине головы"). Такой же результат может быть и при одинаковом поражении органа слуха. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при нейросенсорной – в лучше слышащем ухе (←W→; W→; ←W).

^ Опыт Ринне (R) подобен опыту Федеричи, однако в отличие от него предполагает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия; то есть врач измеряет время, в течение которого обследуемый слышит звучание камертона вначале у ушной раковины, а затем – с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и нейросенсорной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный, или R+), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный, или R–).

Метод 3. Тональная пороговая аудиометрия для количественной оценки потери слуха при динамическом наблюдении за состоянием слуховой функции.

Метод 4. Речевая аудиометрия для определения порогов разборчивости речи.

Метод 5. Речевая аудиометрия в условиях воздействия на обследуемого имитированного профессионального или "белого" шума интенсивностью 90 дБ (А) в свободном звуковом поле, определяющая функциональные возможности органа слуха у лиц, работающих в условиях шума. Метод применяется в случае выраженного снижения остроты слуха.

8. Изменение слуха при поражении звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов по данным камертонального и аудиометрического исследований.

Исследование слуха камертонами

а). Исследование воздушной проводимости:

1. Возьмите набор камертонов низкочастотный и высокочастотный.

2. Звучащий камертон, удерживая за ножку двумя пальцами, поднесите к наружному слуховому проходу обследуемого на расстоянии 1,0-1,5 см., секундомером измерьте время, в течение которого обследуемый слышит звучание этого камертона. Отсчет времени начинается с момента возбуждения камертона. После того, как пациент перестанет слышать, нужно камертон отдалить от уха и вновь сейчас же приблизить (не возбуждая его повторно). Как правило, после отдаления от уха пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечается по последнему ответу пациента – «не слышу».

б). Исследование костной проводимости:

1. Костная проводимость исследуется камертоном, так как вибрация камертонов с более высокой частотой прослушивается через воздух другим ухом. Звучащий камертон поставьте перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка.

2. Продолжительность восприятия измерьте также секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камертона о тенор ладони до фразы пациента «не слышу».

Опыты с камертоном

1. Опыт Вебера (W) - оценка латерализации звука. Камертон С128 приставляют к темени пациента ножкой точно посередине головы и просят его сказать, каким ухом он лучше слышит звук. Бранши камертона должны совершать колебания во фронтальной плоскости, т.е. от правого уха к левому. В норме обследуемый слышит звук в середине головы или одинаково в обоих ушах. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка в слуховом проходе, воспаление среднего уха, перфорация барабанной перепонки и др.) наблюдается латерализация звука в больное ухо; при двустороннем поражении - в сторону хуже слышащего уха. Нарушение звуковосприятия приводит к латерализации звука в здоровое или лучше слышащее ухо.

2. Опыт Ринне (R) - сравнение длительности восприятия костной и воздушной проводимости. Звучащий низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток обследуемого уха. После прекращения восприятия звука по кости его подносят браншами к слуховому проходу. В норме человек дольше слышит камертон по воздуху (опыт Ринне положительный). При нарушении звуковосприятия пропорционально ухудшается костная и воздушная проводимость, поэтому опыт Ринне остается положительным. Если же страдает звукопроведение, то звук по кости воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный опыт Ринне). Можно сравнить данные восприятия воздушной и костной проводимости в секундах полученные вначале.

Данные при акуметрии:

Разговорная речь более 6 метров

Шепотная речь 6 метров

Данные нарушения при аудиометрии буду проявляться в снижении слуха со стороны нарушения

9. Отделы вестибулярного анализатора. Его морфологические связи с другими отделами ЦНС. Их клиническое значение

Вестибулярная сенсорная система служит для анализа положения и движения тела в пространстве. Это одна из древнейших сенсорных систем, развившаяся в условиях действия силы тяжести на земле. Импульсы вестибулярного аппарата используются в организме для поддержания равновесия тела, для регуляции и сохранения позы, для пространственной организации движений человека.

Вестибулярная сенсорная система состоит из следующих отделов:

- периферический отдел включает два образования, содержащие механорецепторы вестибулярной системы — преддверие (мешочек и маточка) и полукружные каналы;

- проводниковый отдел начинается от рецепторов волокнами биполярной клетки (первого нейрона) вестибулярного узла, расположенного в височной кости, другие отростки этих нейронов образуют вестибулярный нерв и вместе со слуховым нервом в составе 8-ой пары черепно-мозговых нервов входят в продолговатый мозг; в вестибулярных ядрах продолговатого мозга находятся вторые нейроны, импульсы от которых поступают к третьим нейронам в таламусе (промежуточный мозг);

- корковый отдел представляют четвертые нейроны, часть которых представлена в проекционном (первичном) поле вестибулярной системы в височной области коры, а другая часть — находится в непосредственной близости к пирамидным нейронам моторной области коры и в постцентральной извилине. Точная локализация коркового отдела вестибулярной сенсорной системы у человека в настоящее время не установлена.

Функциональные связи вестибулярного анализатора.

При возбуждении вестибулярного анализатора возникают соматические реакции, которые осуществляются благодаря вестибулоспинальным связям при участии вестибулоретикулярных и вестибулоруброспинальных трактов. При этом происходят перераспределение тонуса скелетной мускулатуры и рефлекторные реакции, необходимые для сохранения равновесия тела в пространстве. Рефлексы, обеспечивающие данную функцию, подразделяются на две группы — статические и статокинетические. Благодаря связям вестибулярных ядер с вегетативной нервной системой проявляются вестибуловегетативные реакции сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других органов. Они могут проявляться в изменениях сердечного ритма, тонуса сосудов, артериального давления, усилении моторики желудка и кишечника, повышении саливации, тошноте, рвоте и т.д. В условиях невесомости (в космосе) возникает такой тип афферентной импульсации с вестибулярного аппарата, который никогда не встречается на Земле. В условиях невесомости (когда у человека выключены вестибулярные влияния) возникает утрата представления о направлении гравитационной вертикали и пространственном положении тела. Теряются навыки ходьбы, бега. Ухудшается состояние нервной системы, возникает повышенная раздражительность, нестабильность настроения.

10. Функция вестибулярного анализатора. Адекватные раздражители вестибулярного анализатора. Законы лабиринтологии.

Функционирование вестибулярного аппарата

Периферический отдел вестибулярной сенсорной системы находится во внутреннем ухе. Каналы и полости в височной кости образуют костный лабиринт вестибулярного аппарата, который частично заполнен перепончатым лабиринтом. Между костным и перепончатым лабиринтами находится жидкость — перилимфа, а внутри перепончатого лабиринта — эндолимфа.

Аппарат преддверия предназначен для анализа действия силы тяжести при изменениях положения тела в пространстве и ускорений прямолинейного движения. Перепончатый лабиринт преддверия разделен на 2 полости — мешочек и маточку, содержащих отолитовые приборы. Механорецепторы отолитовых приборов представляют собой волосковые клетки. Они склеены студнеобразной массой, образующей поверх волосков отолитовую мембрану, в которой находятся кристаллы углекислого кальция — отолиты. В маточке отолитовая мембрана расположена в горизонтальной плоскости, а в мешочке она согнута и находится во фронтальной и сагиттальной плоскостях. При изменении положения головы и тела, а также при вертикальных или горизонтальных ускорениях отолитовые мембраны свободно перемащаются под действием силы тяжести во всех трех плоскостях, натягивая, сжимая или сгибая при этом волоски механорецепторов. Чем больше деформация волосков, тем выше частота афферентных импульсов в волокнах вестибулярного нерва.

Аппарат полукружных каналов служит для анализа действия центробежной силы при вращательных движениях. Адекватным его раздражителем является угловое ускорение. Три дуги полукружных каналов распложены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: передняя — во фронтальной плоскости, боковая — в горизонтальной, задняя — в сагиттальной. В одном из концов каждого канала имеется расширение — ампула. Находящиеся в ней волоски чувствительных клеток склеены в гребешок — ампулярную купулу. Она представляет собой маятник, который может отклоняться в результате разности давления эндолимфы на противоположные поверхности купулы. При вращательных движениях в результате инерции эндолимфа отстает от движения костной части и оказывает давление на одну из поверхностей купулы. Отклонение купулы изгибает волоски рецепторных клеток и вызывает появление нервных импульсов в вестибулярном нерве. Наибольшие изменения в положении купулы происходят в том полукружном канале, положение которого соответствует плоскости вращения.

В настоящее время показано, что вращения или наклоны в одну сторону увеличивают афферентную импульсацию, а в другую сторону — уменьшают ее. Это позволяет различать направление прямолинейного или вращательного движения.

Влияние раздражений вестибулярной системы на другие функции организма

Вестибулярная сенсорная система связана со многими центрами спинного и головного мозга и вызывает ряд вестибуло-соматических и вестибуло-вегетативных рефлексов. Вестибулярные раздражения вызывают установочные рефлексы изменения тонуса мышц, лифтные рефлексы, а также особые движения глаз, направленные насохранение изображения на сетчатке. — нистагм (движения глазных яблок со скоростью вращения, нов противоположном направлении, затем быстрое возвращение к исходеной позиции и новое противоположное вращение). Помимо основной анализаторной функции, важной для управления позой и движениями человека, вестибулярная сенсорная система оказывает разнообразные побочные влияния на многие функции организма, которые возникают в результате иррадиации возбуждения на другие нервные центры при низкой устойчивости Вестибулярного аппарата. Его раздражение приводит к снижению возбудимости зрительной и кожной сенсорных систем, ухудшению точности движений. Вестибулярные раздражения приводят к нарушениям координации движений и походки, изменениям частоты сердцебиения и артериального давления, увеличению времени двигательной реакции и снижению частоты движений, ухудшению чувства времени, изменению психических функций — внимания, оперативного мышления, кратковременной памяти, эмоциональных проявлений, В тяжелых случаях возникают головокружения, тошнота, рвота. Повышение устойчивости вестибулярной системы достигается в большей мере активными вращениями человека, чем пассивными.

Закон лабиринтологии:

При этом можно наблюдать следующее явление: при раздражении здорового лабиринта, по законам лабиринтологии, рука на стороне раздражаемого лабиринта отклоняется кнаружи, а на больной стороне имеется спонтанное отклонение руки и получается расхождение рук - явление, типичное для поражений этой локализации.

11. Симптом и симптомокомплексы спонтанной вестибулярной дисфункции и методы их определения.

Вестибулярная дисфункция вызывает ощущения вращения или движения по прямой.

В первом случае "вращение" окружающих предметов или собственного тела направлено в сторону, противоположную пораженному лабиринту; в эту же сторону направлена и быстрая фаза нистагма . В положении стоя больной отклоняется и падает в сторону поражения.

Если голова неподвижна и располагается прямо, импульсация от обоих вестибулярных аппаратов одинакова. При любом вращательном ускорении благодаря расположению полукружных каналов импульсация с одной стороны усиливается, а с другой - уменьшается. Эти изменения передаются в кору головного мозга, где они анализируются вместе с информацией от соматосенсорной и зрительной систем , благодаря чему возникает осознанное ощущение поворота головы. После остановки головы увеличивается импульсация от того периферического вестибулярного аппарата , от которого она была уменьшена, а от противоположного - уменьшается. В результате на короткое время возникает ложное ощущение поворота головы в противоположную сторону - головокружение.

При стойком одностороннем поражении головокружение в конце концов уменьшается за счет центральных механизмов компенсации. Поскольку последние зависят от пластичности связей между вестибулярными ядрами и мозжечком , поражение этих образований замедляет компенсацию, что приводит к длительному головокружению. При тяжелых стойких двусторонних поражениях восстановление всегда неполное, даже несмотря на сохранные связи с мозжечком.

Острая односторонняя вестибулярная дисфункция возникает в результате инфекции, травмы или ишемии. Часто причина остается неизвестной, и тогда ставят диагноз вестибулярного нейронита ( острой периферической вестибулопатии , вестибулярного неврита ). После впервые возникшего приступа головокружения невозможно предсказать, повторится ли он в будущем.

Острая двусторонняя вестибулярная дисфункция обычно развивается при алкогольной интоксикации , отравлениях или под действием лекарственных средств (чаще - аминогликозидов ).

Шваннома (невринома) преддверно-улиткового нерва растет медленно, так что центральные компенсаторные механизмы успевают предотвратить головокружение или свести его к минимуму. В результате характерными признаками шванномы становятся снижение слуха и шум в ухе . При повреждении ствола мозга или мозжечка может возникать острое головокружение. Отличить эти поражения от периферических можно по сопутствующим симптомам. Однако необходимо помнить, что ишемия лабиринта может быть единственным проявлением нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе , а острое поражение медиальной зоны мозжечка иногда проявляется только головокружением (как при поражении лабиринта).

Рецидивирующая односторонняя вестибулярная дисфункция в сочетании с признаками поражения улитки ( прогрессирующее снижение слуха и шум в ушах ) характерна для синдрома Меньера . При повторяющихся приступах головокружения без нарушения слуха чаще ставят диагноз вестибулярного нейронита . Преходящая ишемия мозга в вертебробазилярной системе ( вертебробазилярная недостаточность ) очень редко проявляется головокружением без сопутствующих двигательных расстройств , чувствительных расстройств , зрительных расстройств или мозжечковых расстройств , а также поражений черепных нервов .

Позиционное головокружение появляется при изменениях положения головы - в частности, когда больной в постели поворачивается с одного бока на другой. Особенно часто встречается доброкачественное позиционное головокружение . Иногда оно бывает следствием черепно-мозговой травмы , но в большинстве случаев этиология остается неизвестной. Как правило, головокружение проходит самостоятельно через несколько недель или месяцев. Головокружение и нистагм при доброкачественном позиционном головокружении характеризуются латентным периодом, истощением и привыканием ( табл. 20.3 ). Этим данное заболевание отличается от более редкого позиционного головокружения центрального генеза , возникающего при поражении образований в области четвертого желудочка. Более того, нистагм при доброкачественном позиционном головокружении имеет характерные отличия. При осмотре глаза, расположенного ниже (в положении лежа с повернутой направо или налево головой), выявляется высокоамплитудный ротаторный нистагм, а при осмотре глаза, расположенного выше, - ротаторный нистагм меньшей амплитуды и вертикальный нистагм, направленный вверх. При повороте глаз в сторону расположенного выше уха амплитуда вертикального нистагма возрастает.

Вестибулопатия - дисфункция вестибулярной системы . Может быть вызвана поражением вестибулярного аппарата внутреннего уха и вестибулярного нерва , вестибулярных ядер или их связей в стволе головного мозга .

12. Вестибулярные пробы.

Исследование вестибулярного аппарата необходимо для выявления пригодности человека к выполнению тех или иных профессиональных обязанностей, а также для определения характера, степени и причины вестибулярных нарушений, проявляющихся при ряде заболеваний внутреннего уха и некоторых заболеваниях мозга. При опросе больного обращают внимание на весь симптомокомплекс, состоящий из вегетативных, сенсорных и соматоанимальных проявлений. При этом необходимо выяснить причину появления подобных нарушений, связаны ли они с переменой положения тела больного и сопровождаются ли болями в животе, метеоризмом и другими характерными для поражения желудочно-кишечного тракта признаками. Важным для дифференциации является тот факт, что рвота при лабиринтитах (заболеваниях внутреннего уха) и заболеваниях мозга не приносит облегчения и не связана с приемом пищи. К сенсорным нарушениям относится головокружение, которое при целом ряде различных заболеваний является довольно частым субъективным ощущением больного. Здесь важным для дифференциации следует считать факт направленности и системности головокружения при заболеваниях внутреннего уха и мозжечка и усиление его при переменных положениях головы. При головокружениях при различных других соматических заболеваниях больной не может определить направленности головокружения, а ощущает его как неопределенное. К соматоанимальным проявлениям относят нарушения координации движений, расстройства статики и кинетики, появление нистагма. Следует четко дифференцировать лабиринтные нарушения, относящиеся к поражениям периферической нервной системы, от поражений мозжечка, относящихся к заболеваниям центральной нервной системы. Дифференциальная диагностика осуществляется с помощью ряда координаторных проб: позы Ромберга, слепой и фланговой походки, пальце-носовой пробы, адиадохокинеза. Завершается дифференциация с помощью исследования нистагма, где важно выявить, является ли нистагм постоянным или преходящим. Прессорная (фистульная) проба относится к пневматическим пробам. В норме, при сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе, что достигается использованием пневматической воронки Зигля или простым надавливанием пальцем на козелок, у человека не появляется головокружения, нистагма, тошноты (проба отрицательная). При наличии свища или фистулы в кости лабиринта внутреннего уха у больного, что свидетельствует о патологическом процессе, появляются вышеперечисленные нарушения. Это указывает на положительную фистульную пробу.

Если у испытуемого жалобы отсутствуют и фистульная проба отрицательна, то при прохождении врачебной комиссии для профессионального отбора для работ, связанных с повышенной нагрузкой на вестибулярный аппарат (например, при летной работе, судовождении, работе на высоте и т.д.), его следует исследовать, используя специальное кресло Барани. С помощью этого кресла можно провести целый ряд вращательных проб, которые создают повышенную нагрузку на вестибулярный аппарат и вызывают у испытуемого весь комплекс вегетативных, сенсорных и соматоанимальных реакций (от 0 до III степени). В зависимости от полученной степени реакции и решается вопрос о допуске испытуемого к выбранной работе. Существует несколько вариантов проведения вращательных проб, например классическая проба Барани, когда проводится десять вращений в одну сторону за 20 с; отолитовая проба Воячека (ОР), или проба с двойным вращением, для суждения о функции отолитового аппарата, что наряду с исследованием на четырехштанговых качелях Хилова позволяет судить о функциональном состоянии преддверия. Однако в настоящее время для общей оценки состояния вестибулярного аппарата рекомендуется проводить в амбулаторных условиях двойную вращательную пробу (пробу Воячека), которая позволяет совместить в себе раздражение преддверия и полукружных каналов и дать достаточно объективное заключение о функции вестибулярного аппарата в целом. Эта проба проводится следующим образом: испытуемого с закрытыми глазами вращают в кресле Барани, в положении согнутого на 90° туловища 5 раз в одну сторону со скоростью 1 оборот в 2 с. Затем, после остановки кресла, ему предлагают открыть глаза и резко выпрямиться, прикоснувшись затылком к рукоятке кресла. По результатам вегетативных реакций (ВР) и защитных движении (ЗД), которые оцениваются в комплексе с возможным дальнейшим прохождением испытуемого по прямой линии и нистагму, оценивают результат и определяют степень поствращательной реакции. При отсутствии поствращательных проявлений испытуемый получает 0 степень. При слабовыраженных проявлениях поствращательной реакции она оценивается как I степень. При выраженных проявлениях вегетативной и анимальной реакции ее следует оценивать как II степень, и, наконец, крайняя степень выраженности поствращательных проявлений в виде коллапса, падения, рвоты оценивается как III степень. Для больных людей с раздражением вестибулярного аппарата вращательные пробы в кресле Барани неприемлемы из-за достаточно грубого их характера, невозможности исследовать каждое ухо в отдельности.

Для этой цели служат калорические пробы, основанные на применении теплой или холодной воды, которая вводится в наружные слуховые проходы поочередно и вызывает соответствующую реакцию со стороны эндолимфы. Это проявляется раздражением периферических рецепторов вестибулярного анализатора и появлением у испытуемого нистагма. При проведении классической калорической пробы следует вводить шприцом Жане теплую (43 °С) или холодную (20 °С) воду объемом 200 мл сначала в здоровое ухо с определением времени появившегося нистагма (в секундах). Затем при проведении пробы в больном ухе, куда следует вводить не воду, а раствор антисептика, учитывается разница в длительности нистагма в сравнении со здоровым ухом, что может указывать либо на стадию возбуждения, либо на стадию угнетения функции лабиринта. Отсутствие нистагма при проведении калорической пробы в больном ухе указывает на гибель чувствительных клеток вестибулярного аппарата. В клиниках сейчас чаще применяется калоризация малыми порциями проба Кобрака, когда в ухо вводится 20 мл воды с температурой 20-27 °С, либо воздушная калорическая проба, когда в ухо через шланг подается теплый или холодный воздух. Результат учитывается аналогичным образом.

13. Инородные тела наружного слухового прохода и способы их удаления

Инородные тела – предеты или части их, чуждые организму, а также некоторые насекомые, попавшие через естественное отверстие наружного слухового прохода и оставшиеся в его просвете.

Симптомы:

Появление неприятных ощущений ( заложенность уха, шум, распирание, снижение слуха). При попадании насекомых могут появляться тягостные ощущения при их движениях.

Лечение:

Промывание уха теплой водой с помощью шприца Жане.

Противопоказание: Инородное тело которое полностью закрывает слуховой проход.

Сухая перфорация барабанной перепонки

Инструментальное удаление проводится с помощью тупого крючка, который заводится за инородное тело. Манипуляции Болезненны, поэтому чаще всего обезболивают.

Если инструментом невозможно удалить, то используют хирургический наружный доступ, что через заушный разрез по переходной складке обнажается задняя стенка костного отдела слухового прохода и удаление его с помощью изогнутого крючка.

14. Переломы височной кости.

Переломы височной кости бывают 2х видов: Продольный и поперечный. Возникает в результате удара по лбу или затылку, в ряде случаев – падении на подбородок.

Продольный перелом – происходит разрыв барабанной перепонки, через который отмечается кровотечение, а нередко и истечение спинномозговой жидкости. Слуховая и вестибулярная функция нарушена, но сохранена. Может быть парез лицевого нерва, связанный с развитием париневрального отека, гематомы.

Поперечный перелом – барабанная перепонка не страдает, кровотечения из уха и истечения спинномозговой жидкости при данном переломе не бывает. Трещина проходит через массив внутреннего уха, поэтому поражается стволы нервов, проходящих во внутреннем слуховом проходе, нарушается слуховая и вестибулярная функция и развивается паралич лицевого нерва

Основная опасность заключается в проникновении инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа. Наблюдаются спонтанные вестибулярные реакции ( головокружение, спонтанный нистагм, отклонение рук, нарушение статического и динамического равновесия, тошнота и рвота). Тугоухость – по типу нарушения звуковосприятия на пораженной стороне. При поражении лабиринта в опыте Вебера звук идет в здоровое ухо, а гематотимпаниум без повреждения лабиринта проявляется латерализацией звука в больное ухо.

Лечение:

1. Остановка кровотечения на месте путем тампонады наружного слухового прохода.

2. На шею и голова корсет для исключения движения головы.

3. Если ликворея сама не остановилась то производят пластику дефекта среднего уха.

15. Отгематома и хондроперихондрит.

Отгематома - это кровоизлияние и образование гематомы между хрящом и надхрящницей ушной раковины.

Причиной может стать удар по уху или длительное сдавление ушной раковины. Локализация – передняя поверхность ушной раковины верхней ее трети. Отгематома имеет вид гладко – синюшной опухоли. Болезненность не беспокоит. Во всех случаях она может самостоятельно рассосаться, но иногда может произойти нагноение и развитие хондроперихондрита и последующее сморщивание ушной раковины. Чае всего производят пункцию с аспирацией содержимого.

Хондроперихондрит - возникает вследствие диффузного воспаления надхрящницы. Данный процесс, как правило, включает кожу наружного уха. Возбудителем данного заболевания являются стафилококк, синегнойная палочка и прочая гноеродная микрофлора. Хондроперихондрит ушной раковины развивается как следствие отморожения, ожога или травмы ушной раковины, укуса насекомых, нагноения отгематомы, а также как осложнение операции на ухе и пр.

Клиника. Первым и основным симптомом перихондрита является боль в ушной раковине или слуховом проходе. Она может предшествовать реактивной инфильтрации кожи наружного уха. Появляющаяся довольно быстро припухлость распространяется по всей ушной раковине, исключая мочку. В начале заболевания кожа изменена мало. Припухлость ее не бывает равномерной, носит бугристый характер. В дальнейшем в этих местах возникает флюктуация за счет образования гнойного экссудата между надхрящницей и хрящом. Пальпация ушной раковины чрезвычайно болезненна. Если больному своевременно не оказана помощь, процесс может привести к гнойному расплавлению хряща с отторжением некротических тканей. Процесс в таких случаях заканчивается рубцеванием, сморщиванием и обезображиванием ушной раковины. Серозный перихондрит протекает менее бурно, чем гнойный.

Лечение. В первые дни заболевания проводят местное и общее противовоспалительное лечение. Из антибиотиков с успехом применяют эритромицин, тетрациклин, олететрин или окситетрациклин. Проводят физиотерапию (при отсутствии противопоказаний со стороны других органов) в виде УФ-облучений, УВЧ или СВЧ. При появлении флюктуации необходимо произвести широкий разрез тканей параллельно контурам раковины и выскабливание ложкой полости абсцесса для удаления некротизированных кусочков хряща. Используется также окончатая резекция хряща ушной раковины по Проскурякову-Меланьину, при которой поражённый хрящ резецируется в пределах здоровых тканей.

16. Наружный отит

Нару́жный оти́т — отит, при котором поражаются ткани наружного слухового прохода (а также барабанной перепонки) или ушной раковины. Как правило, причиной наружного отита являются острые бактериальные инфекции кожи наружного слухового прохода, хотя заболевание может иметь и неинфекционный характер.

Классификация

По длительности течения различают острый и хронический наружный отит.

Ограниченный наружный отит проявляется как воспаление (абсцесс) тканей наружного уха в виде фурункулов или карбункулов, связанных с инфекционным поражением волосяных мешочков и сальных желез в перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода, а также локальных нарывов, возникающих в результате травмирующих воздействий. Основным патогеном при абсцессе является золотистый стафилококк.

В отличие от ограниченного, разлитой (диффузный) отит характеризуется обширным поражением покровов наружного слухового прохода, а часто и барабанной перепонки. Как правило, возникает в результате попадания в ухо воды (особенно загрязнённой), которая разжижает ушной секрет и, вкупе с высокой влажностью, создаёт благоприятные условия для развития патогенных бактерий (в основном синегнойной палочки), в связи с чем данный синдром часто называют как «ухо пловца».

Клиника

В анамнезе: жалобы на боли в ухе (оталгия) от лёгкой до тяжёлой степени выраженности, продолжающиеся в течение нескольких дней, потеря слуха (кондуктивная тугоухость), ощущение заложенности или давления, шум (или звон) в ушах, зуд в слуховом проходе (особенно при грибковой инфекции, а также у пациентов с хроническим наружным отитом), гнойные выделения из уха, иногда — повышение температуры. Зачастую — предшествовавшее попадание воды в ухо или занятия водными видами отдыха (плавание, сёрфинг, каякинг и т. п.). Отличительным признаком наружного отита является усиление болевых ощущений при потягивании ушной раковины или при пальпации козелка. Иногда проявляется периаденит, хотя он и не является обязательным условием для постановки диагноза. При наружном обследовании наблюдаются покраснение (эритема), отёк и сужение наружного слухового прохода, в связи с чем могут возникнуть затруднения при отоскопическом исследовании барабанной перепонки, которая тоже может быть слегка воспалена, но с сохранением её подвижности. Зачастую в слуховом проходе выявляются гнойные или серозные выделения. Также может обнаруживаться наличие в ушном канале инородных тел, влажных загрязнений. У некоторых пациентов может наблюдаться целлюлит лица или шеи, либо односторонняя лимфаденопатия. Возможно присутствие экзематозных высыпаний на ушной раковине (при неинфекционной форме).

Дифференциальная диагностика

При некротическом (злокачественном) наружном отите характерным признаком является сильная боль в ухе, непропорционально большая, чем это можно было бы предположить по наблюдаемым симптомам. Детальный осмотр при этом может выявить грануляции на стенке наружного слухового прохода, иногда — на барабанной перепонке. Также у пациента могут присутствовать высокая температура и другие симптомы общей интоксикации. При подозрении на некротический отит дополнительно проводятся стандартные лабораторные исследования: анализы крови и мочи на глюкозу для выявления диабета (как одного из факторов осложнений наружного отита). Целесообразно проведение рентгено-радиологической диагностики: ранее для окончательной постановки диагноза применялись методы радиоизотопного сканирования костных тканей, в настоящее время основную роль играет компьютерная томография височной и сосцевидной кости. Магнитно-резонансная томография используется гораздо реже, тем не менее её результаты также могут быть полезны для диагностических целей.

При отомикозах (грибковых инфекциях) отмечаются следующие отличительные особенности: более сильно выраженный зуд в ухе, чем боль (при бактериальных инвазиях — наоборот), зачастую — толстый белый или серый налёт на поверхности слухового прохода, в котором при внимательном рассмотрении могут обнаруживаться (но не обязательно) гифы и споры грибка. При подозрении на грибковую инфекцию может понадобиться микробиологическое исследование выделений из слухового прохода.

Гнойный средний отит с перфорацией барабанной перепонки или установленной тимпаностомической трубкой, как и наружный отит, может сопровождаться выделениями из наружного слухового прохода, однако обычно он не сопровождается отёком слухового прохода и переносится менее болезненно. При подозрении на средний отит проводится диагностика средствами пневматической отоскопии.

Опоясывающий герпес при его локализации в коленчатом ганглии иногда проявляется с симптомами, похожими на симптомы наружного отита, при этом характерная везикулярная эрупция может появиться только через 1−2 дня после первичного обращения, что может привести к ошибке при первоначальной постановке диагноза. Такое редкое осложнение опоясывающего лишая называют синдромом Рамсея — Ханта. Как правило, оно также сопровождается периферическим односторонним параличом лицевого нерва.При диагностике заболевания также следует исключить возможность проявления болей в ухе, вызванных краниальной невралгией.

Лечение.

Лечение в основном проводится амбулаторно после первичного обследования у отоларинголога. Медицинское вмешательство обычно включает в себя: диагностику заболевания, очистку наружного слухового прохода (если это необходимо и возможно), назначение лекарственных препаратов и консультирование пациентов о порядке их применения. Для оценки успешности лечения, как правило, достаточно одного контрольного посещения врача через неделю после начала терапии.

В большинстве случаев острый наружный отит хорошо поддаётся лечению местными препаратами. Основой терапии является применение антибиотиков либо комбинаций антибиотиков с кортикостероидами в форме ушных капель. В случае сильного отёка наружного слухового прохода в него с помощью небольшого зонда может быть введена ватная или марлевая турунда, обеспечивающая более эффективную доставку и удержание лекарственных средств в месте воспаления.Некоторым пациентам может понадобиться назначение анальгетиков (в случае жалоб на сильные боли) в первые несколько дней лечения. При аллергической природе отита применяется терапия антигистаминными средствами. При формировании абсцесса в наружном слуховом проходе (при ограниченном отите) может потребоваться несложное хирургическое вмешательство, обычно подразумевающее разрез и дренаж абсцесса, выполняемые отоларингологом. Также при тяжёлых случаях наружного отита и грибковых инвазиях зачастую возникает необходимость в медицинской обработке слухового прохода для удаления гнойных выделений или налёта.

17. Острый гнойный средний отит

Острый гнойный средний отит - представляет собой острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при котором в той или иной мере в процесс вовлекаются все отделы среднего уха.

Этиология:

1. Понижение местной и общей резистентности и попадание инфекции в барабанную полость

2. Возбудители S. Pntumoniae and H. influenzae

3. Попадание инфекции через слуховую трубу.

4. Редко бывают инфекции связанные с попаданием инфекции через травму, гематогенными или ретроградным путем.

Патогенез:

1. Воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости.

2. Среднее ухо заполняется экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем гнойным.

3. Слизистая становится твердой на которой возникает эрозии

4. При нарушении дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки

5. В результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступает прободение барабанной перепонки с последующей отореей.

6. Гнойные выделения со временем прекращаются и перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться

18. Острый гнойный средний отит

Клиника:

3 стадии:

1 – Доперфоративная

2 – Перфоративная

3 – Репаративная

1 стадия – боль в ухе, отдающая в висок и темя. Боль неуклонно нарастает. Заложенность и шум в ушах в следствии воспаления. Снижение слуха. Признаки интоксикации, повышении температуры. Длительность от 2 – 3 суток. Главнй признак – гиперемия барабанной перепонки.

2 стадия – прободение перепонки и появление гноетечения. Снижается боль в ухе. Гнойные выделения. Гноетечение продолжается 5-7 дней.

3 стадия – Прекращение гноетечения и спонтанное рубцевание дефекта, а также восстановление слуха.

Диагностика.

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза и особенностей отоскопической картины. ОАК.

Лечение.

1. Сосудосуживающие капли ( нафтизин)

2. АБ в доперфоративной стадии (амоксициллин)

3. Обезболивающая терапия

4. Катетеризация слуховой трубы ( можно провести суспензию кортизона и пенициллина)

19. Парацентез при остром гнойном среднем отите.

Парацентез – разрез барабанной перепонки.

Показания, если появляются признаки раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек ( головокружение, рвота, сильная головная боль), а также общие симптомы острого гнойноо отита ( Боль, повышение температуры, интоксикация)

1. Разрез производят парацентезной иглой

2. Прочищение слухового прохода.

3. Разрез в задненижнем квадранте перепонки

4. При наличии перфорации лек. Препараты вводят с помощью транстимпального нагнетания ( Аб и гидрокортизон).

При обильном густом гнойном отделяемом назначают муколитики ( АЦЦ)

Прогноз: Без осложнений полное выдоровление

Осложнения:

1. Переход в хроническую форму

2. Мастоидит

3. Формирование спаек и сращений барабанной перепонки

20. Особенности лечения острого среднего отита в стадии перфорации

1. АБ

2. Антигистаминные препараты

3. Сосудосуживающие препараты вливают в нос с целью восстановить функцию слуховой трубы.

4. При обильном гнойном выделении назначают муколитики (АЦЦ)

5. Физиотерапия ( УФО, лазеротерапия)

6. Согревающие компрессы на ухо

7. Самостоятельное удаление гнойного секрета из глубин уха и последующее вливание лекарственного раствора ( 20% раствор сульфацила натрия)

21. Острый средний отит при инфекционных заболеваниях (грипп, корь)

Острое воспаление среднего уха на фоне инфекционных заболеваний характеризуется более тяжелым течением.

Гриппозный отит – характерна геморрагическая форма воспаления с появлением экстраватазов (кровоизлияний) под эпидермис кожи слухового прохода в костном отделе и на барабанной перепонке в виде геморрагических или серозных пузырьков.

При отоскопии видно: разлитая гиперемия, а также видно 2 – 3 характерных округлых геморрагических красно-багровых пузырька, при вскрытии которых появляется скудное сукровичное выделяемое. Чаще всего локализуется преимущественно в надбарабанном углублении и протекает тяжело, иногда с поражением внутреннего уха и развитием внутричерепного осложнения – менингита.

Лечение.

Такое же лечение как и при местном среднем отите.

Хирургическая операция показана лишь в случае при обилии гноя и появления признаков деструктивного процесса. При лечении также нужно контролировать состояние слуха.

Отит при скарлатине и кори – общим при этих инфекционных заболеваний является возможность развития костного и мягкокостного некротического поражения среднего уха, что чаще наблюдается у маленьких детей. Некротический отит при скарлатине и кори развивается обычно в начальной стадии заболевания, нередко также выявляется некротическое поражение в глотке и носу; При кори отит начинается в период высыпаний или предшествует ему. Патоморфологически некротический отит проявляется развитием тромбозов в сосудах среднего уха, что вызывает некроз слизистой оболочки барабанной полости, слуховых косточек и костной ткани сосцевидного отростка.

Клиника.

Невыраженное начало. Болевой синдром сначало отсутствует, что можно объяснить быстрым некротическим разрушением барабанной перепонки. Первым симптомом является обильное гнойное выделение из уха с резким запахом.

При отоскопии: Обширная перфорация барабанной перепонки вплоть до ее полного разрушения

При развитии процесса на внутреннее ухо развивается серозный или гнойный лабиринтит, иногда с полным выключением слуховой и вестибулярной функции.

Лечение.

Направлено против местного заболевания и местных проявлений. АБ терапия позволяет снизить риск развития некротического отита. Показание к хирургическому вмешательству может стать некроз сосцевидного отростка.

22. Классификация хронических гнойных средних отитов. Клиника, диагностика и лечение мезотимпанита.

Хронический гнойный средний отит – это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующийся триадой признаков: Наличие стойкой перфорации перепонки, постоянным или периодическим повторяющимся гноетечением из уха и выраженным в различной степени снижение слуха, постепенно прогрессирующим при длительном течении заболевания.

Классификация.

По характеру патологического процесса в среднем ухе, по клинике и тяжести можно разделить на 2 формы:

- Мезотимпанит ( гнойное – воспалительные изменения в пределах слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости и вовлечение в процесс костной ткани аттикоантральной области)

- Эпитимпанит – (гнойное – воспалительные изменения в пределах слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости и вовлечение в процесс костной ткани аттикоантральной области и сосцевидных ячеек)

Мезотимпанит.

Это относительно благоприятная форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущественно в среднем ухе и нижнем отделах барабанной полости и в слуховой трубе, а перфорация барабанной перепонки располагается в натянутой части

Клиническая картина. При мезотимпаните отоскопически определяются сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и наличие перфорации в pars tensa. Прободение бывает различным по своей локализации, форме и величине. Для мезотимпанита характерно наличие постоянного центрального прободения, когда оно не достигает костного кольца. По форме отверстие может быть круглым, овальным, почкообразным, по величине — от точечного до почти тотального, занимающего большую часть площади в натянутой части барабанной перепонки; сохраняется лишь узенький ободок по окружности. При больших дефектах барабанной перепонки стенка промонториума имеет утолщенную слизистую оболочку. Нередко на слизистой оболочке медиальной стенки видны фануляции и полипы. В ряде случаев края прободения могут быть сращены с медиальной стенкой барабанной полости, соединительнотканные тяжи могут захватывать и слуховые косточки, нарушая тем самым их подвижность. Субъективные симптомы мало выражены. Больные жалуются на периодическое (чаще) или постоянное гноетечение из уха и понижение слуха, в редких случаях — на ощущение шума в ухе, головокружение. Боль в ухе может возникать лишь при обострении процесса; иногда она появляется при вторичных заболеваниях наружного уха — наружном диффузном или ограниченном отите. Выделения из среднего уха носят гнойно-слизистый характер, при наличии грануляций и полипов иногда можно наблюдать кровянисто-гнойные выделения, Отделяемое обычно без запаха, по объему может быть незначительным или обильным (при обострении). Слух при мезотимпаните понижен в основном по типу поражения звукопроводящего аппарата. Однако всегда наблюдается (обычно на высоких частотах) не резко выраженное поражение и звуковоспринимающего аппарата, которое обусловлено попаданием в лабиринт через мембрану окна улитки и кольцевидную связку основания стремени токсинов и продуктов воспаления (латентный индуцированный лабиринтит). Таким образом, выраженность тугоухости у больного зависит от активности воспалительного процесса в ухе, сохранности функции слуховых косточек и функционального состояния лабиринтных окон (подвижность основания стремени и мембраны окна улитки). Отверстие в барабанной перепонке понижает слух примерно на 20—30 дБ, его величина не оказывает существенного влияния на степень понижения слуха, при тотальном дефекте барабанной перепонки слух все же понижен больше. Благодушное отношение к заболеванию больных (иногда и врачей) вызывает тот факт, что течение хронического мезотимпанита обычно спокойное, выделения из уха продолжаются нередко годами, не вызывая каких-либо серьезных осложнений. У многих больных гноетечение периодически прекращается самостоятельно, возобновляясь при обострении. Причинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, воспаление верхних дыхательных путей, заболевание носа, носоглотки, околоносовых пазух и т.д. Одновременно с гноетечением иногда повышается температура тела, появляются ощущение пульсации и нерезкая боль в ухе. При благоприятных условиях и соответствующем лечении после прекращения гноетечения небольшие отверстия в барабанной перепонке могут зарубцовываться с образованием тонкой пленки, которая состоит лишь из наружного и внутреннего (эпидермального и эпителиального) слоев перепонки (средний фиброзный слой не восстанавливается). Несмотря на благоприятное течение, при хроническом мезотимпаните возможно развитие кариеса и тяжелых внутричерепных осложнений, чему способствуют нарушение костных стенок, полипы, грануляции, нарушение оттока гноя, особенно из антрума и клеток сосцевидного отростка.

Диагностика.

Диагностика базируется на данных анамнеза, клиники и отоскопической картине (стойкая центральная перфорация). Хронический гнойный мезотимпанит необходимо дифференцировать от эпитимпанита. Отличительные признаки мезотимпанита: стойкая центральная перфорация, слизистое, слизисто-гнойное или, реже, чисто гнойное отделяемое без запаха; появление запаха указывает на вовлечение в кариозный процесс кости, что свидетельствует о переходе заболевания в недоброкачественную форму. Часто при большом дефекте натянутой части барабанной перепонки зондом можно проникнуть в аттик и ощупать его стенки, при мезотимпаните они будут гладкими, ощущения кариеса не будет. Определенную роль в дифференциальной диагностике имеет рентгенологический метод, в частности рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера. При мезотимпаните костная ткань не поражена, может отмечаться лишь ее склероз (эбурнация) в сосцевидном отростке. Однако у части больных при мезотимпаните на рентгенограммах отмечают деструктивные изменения в области антрума. Компьютерная томография (КТ) височной кости более точно выявит деструктивный процесс.

Лечение

Лечение сводится к предупреждению задержки гноя в среднем и наружном ухе и воздействию на микрофлору и воспаленную слизистую оболочку среднего уха дезинфицирующими и вяжущими средствами. Также оценивают проходимость, дренажную и вентиляционную функции – это важно для выбора метода лечения. Лечение при мезотимпаните местное и общее.

Местное хар-ся туалетом барабанной полости (изотонические растворы антисептиков (фурацилин)). Улучшение эвакуации содержимого достигается муколитиками (АЦЦ). Аб широкого спектра действия . Введение через катетер сосудосуживающих, АБ, гормональных препататов, продувание слуховой трубы.

23. Классификация хронических гнойных средних отитов. Эпитимпанит.

Классификация.

По характеру патологического процесса в среднем ухе, по клинике и тяжести можно разделить на 2 формы:

Эпитимпанит.

Это форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущественно в надбарабанном углублении и сосцевидном отростке, перфорация обычно бывает в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие ее отделы.

Клиническая картина.

Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизистой оболочки и слуховыми косточками, основная масса которых находится в аттике, что вызывает задержку гнойного секрета и затрудняет его отток из надбарабанного пространства.

Отоскопическое исследование позволяет обнаружить главный объективный признак при эпитимпаните — стойкую краевую перфорацию в верхних отделах барабанной перепонки. Перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки может быть в переднем или заднем отделах ее, она может быть маленькой или отсутствует вся эта часть перепонки, чаще всего образуется и дефект костной части латеральной стенки надбарабанного пространства . Часто весь аттик заполнен холестеатомой и грануляциями, легко кровоточащими при прикосновении. Нередко эпитимпаниту сопутствуют полипы, которые имеют вид красновато-беловатой гроздевидной опухоли. Иногда такой полип или несколько полипов заполняют весь просвет наружного слухового прохода и даже выступают наружу.

Кариозный процесс, распространяясь вглубь, может захватить большие участки височной кости, включая весь сосцевидный отросток. При деструктивном кариозном (гнилостном) процессе кости образуются такие вещества, как индол, скатол и т.д., которые имеют зловонный запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита.

Другим симптомом хронического гнойного эпитимпанита может быть периодическая боль в височно-теменной области, а также ощущение давления в ухе вследствие задержки или затруднения оттока гноя. При поражении кариесом костной стенки горизонтального полукружного канала больные жалуются наголовокружение, а при образовании свища отчетливо выявляется фистульный симптом (при сгущении воздуха в слуховом проходе появляются головокружение и нистагм) и симптоматика раздражения ушного лабиринта.

Распознавание перфорации барабанной перепонки и ее характера иногда представляет трудности. Для определения патологии большую роль имеет осторожное ощупывание загнутым на кончике аттиковым зондом самой перепонки и краев перфорации под увеличением (воронка Зигле, лупа, микроскоп, отоскоп). Особенно большие разрушения в височной кости возникают при холестеатоме уха, которая представляет собой округлое образование, повторяющее форму той части полости среднего уха, где она локализуется. Холестеатома состоит из двух частей: наружного живого слоя эпидермиса (матрикса) и массы концентрически расположенных пластов в большинстве распавшихся эпидермальных клеток. На вид эта масса белая с перламутровым блеском, имеет рыхлую консистенцию» при прикосновении легко разрушается на мелкие глыбки. В части случаев холестеатома может быть пропитана гноем, граничить с некротической тканью, грануляциями, при наличии анаэробной инфекции сопровождается зловонием.В химический состав холестеатомных масс входят жирные кислоты, белки, вода и т.д. Обычная холестеатома уха (вторичная в отличие от первичной — врожденной) возникает вследствие ряда причин. Она образуется, как правило, при краевой перфорации, когда между кожей слухового прохода и надбарабанным пространством нет преграды в виде остатка барабанной перепонки. При этих условиях происходит врастание эпидермиса кожи наружного слухового прохода в среднее ухо на его костные стенки. Слизистая оболочка, пребывающая в состоянии хронического воспаления, вытесняется, а эпидермис прилегает непосредственно к костной стенке (это одна из теорий образования вторичной холестеатомы). Вросший таким образом эпидермис является оболочкой (матриксом) холестеатомы. Матрикс — это живая выстилка клеток эпидермалъного слоя, которые постоянно нарастают и слущиваются (омертвевают), что является нормальным процессом для кожного эпидермиса; под влиянием раздражения гноем и продуктами распада этот процесс десквамации усиливается. Постоянная десквамация и распад поверхностных слоев эпидермиса, задержка его в узких полостях среднего уха ведут к накапливанию и увеличению (росту) холестеатомы.

Постепенно увеличиваясь, она заполняет аттик и антрум и разрушает окружающую кость. Такому течению процесса способствует постоянное давление на костные стенки массы холестеатомы, врастание клеток матрикса в костные ячейки, запустевшие сосудистые канальцы костных стенок. Резорбция кости, на которую оказывают давление холестеатомные массы, при отсутствии кариозного процесса происходит за счет костного рассасывания остеокластами; кариозный процесс ускоряет распад костных стенок. В результате холестеатома может разрушить лабиринтную костную капсулу, стенку канала лицевого нерва, сосцевидный отросток с обнажением оболочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмовидного синуса. При нагноении холестеатомных масс часто происходит переход воспалительного процесса на содержимое черепа и развитие интракраниалъной патологии. Иногда холестеатома проникает внутрь черепа, располагаясь между долями мозга.

Хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холестеатомой, может протекать длительно без выраженных симптомов. При одностороннем процессе больные привыкают и долго не обращают внимания на понижение слуха, а жалуются только на гноетечение.

Образование и рост холестеатомы при эпитимпаните встречаются более чем у половины больных, при этом без всяких болезненных ощущений. Этот процесс может годами протекать относительно спокойно и как будто бы скрытно, но резорбция костных стенок среднего уха и в этих случаях всегдаимеется. Такое внешне бессимптомное течение холестеатомы чрезвычайно опасно, поскольку при очередном обострении и нагноении может оказаться, что крыша аттика или антрума или костное ложе сигмовидного синуса уже разрушены, и твердая мозговая оболочка граничит с очагом воспаления, т.е. уже имеется внутричерепное осложнение — ограниченный па-хименингит. Это обстоятельство необходимо учитывать и заблаговременно производить санирующую операцию на среднем ухе.

В тех случаях, когда имеется большое количество выделений, они творожистые, крошковидные, часто с примесью эпи-дермальных масс, а при наличии грануляций — с примесью крови. Обширный кариозный процесс обычно сопровождается выделениями с гнилостным запахом, который не исчезает после систематического промывания уха. Боль в ухе и головная боль для неосложненного процесса не характерны. Их появление указывает на возникающее или уже существующее осложнение; при этом не исключается возможность развития внутричерепного процесса. Боли могут явиться следствием затруднения оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными массами.

Слуховая функция при эпитимпаните, как правило, понижена в резкой степени, особенно если в результате патологического процесса оказалась нарушенной целостность цепи слуховых косточек. Расстройство слуха чаще носит смешанный характер: наряду с преимущественным поражением звукопроводящего аппарата страдает и звуковосприятие вследствие токсического влияния продуктов воспаления на лабиринт. То или иное поражение рецепторного аппарата возможно при любом развитии эпитимпанита. При появлении головной боли, пареза лицевого нерва или вестибулярных нарушений больного с хроническим гнойным эпитимпанитом следует немедленно госпитализировать для обследования и хирургического лечения уха (обычно срочного).

Лечение

Лечение при хронических гнойных эпитимпанитах более трудное, чем при хронических гнойных мезотимпанитах. После систематического консервативного лечения эпитимпанита улучшение, как правило, временное, и процесс разрушения кости неуклонно продолжается.

Поражение кариозным процессом стенок полостей среднего уха всегда требует радикального оперативного вмешательства (санирующей операции на среднем ухе). При этом наряду с элиминацией очага воспаления производят хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, т.е. выполняют радикальную операцию уха.Абсолютным показанием к санирующей операции на височной кости является наличие холестеатомы обычно в аттико-ант-ральной области. Следует отметить, что безусловными показаниями к радикальной или общеполостной операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите являются: наличие признаков внутричерепного осложнения — синустромбоз, менингит, абсцесс мозга; появление признаков абсцедирующего мастоидита; парез лицевого нерва; лабиринтит.

В тех случаях, когда при эпитимпаните операция противопоказана по абсолютным общим противопоказаниям — глубо-кая старость (дряхлость), тяжелые функциональные расстройства сердечно-сосудистой, почечной и других систем жизнеобеспечения — консервативное лечение проводят по тем же принципам, что и при мезотимпаните. Вопрос об операции в таких случаях решают индивидуально в зависимости от оценки тяжести заболевания и возможных влияний вмешательства на состояние функциональных систем организма. Сама по себе операция на височной кости не затрагивает рефлекторных областей нервной системы, как, например, операции в грудной или брюшной полостях. В этом плане она существенно не отягощает состояние больного, однако при этом необходимо также оценить и риск наркоза.

24. Мастоидит

Мастоидит — воспаление слизистой выстилки пещеры и ячеистых структур сосцевидного отростка височной кости, расположенного позади уха и содержащего заполненные воздухом костные полости. Мастоидит развивается вследствие распространения инфекции на ячейки сосцевидного отростка

Клиническая характеристика

К общим симптомам и признакам мастоидита относятся боль, повышенная чувствительность и припухлость в области сосцевидного отростка. Изменяется картина крови (вследствие воспаления). Может ощущаться боль в ухе. Нередко наблюдаются покраснение в области уха и сосцевидного отростка, головная боль и повышенная температура, кондуктивная тугоухость. У младенцев зачастую проявляются неспецифические симптомы, такие как снижение или потеря аппетита, диарея или повышенная возбудимость. Более серьёзные случаи сопровождаются выделениями из наружного слухового прохода, о которых могут свидетельствовать коричневатые пятна, появившиеся на подушке после сна.

Диагностика

Диагноз мастоидита устанавливается на основе истории болезни и медицинского освидетельствования. Дополнительную информацию предоставляют инструментально-визуальные методы, в частности, магнитно-резонансная томография (МРТ) — стандартный метод диагностики. Распространённой альтернативой МРТ является компьютерная томография (КТ), дающая более чёткое изображение анатомических структур и позволяющая оценить, насколько близко поражение подходит к мозгу и лицевому нерву. Плоскостные рентгеновские снимки (рентгенограммы) имеют гораздо меньшую диагностическую ценность.

При дренировании нередко производят выделение микроорганизмов из экссудата, но если пациент лечился антибиотиками, результаты посевов могут быть отрицательными. В качестве крайней меры при диагностике может применяться хирургическое вмешательство, позволяющее непосредственно увидеть область сосцевидного отростка.

Профилактика и лечение

Обычно мастоидит несложно предотвратить. Если пациент с инфекцией уха незамедлительно обращается за врачебной помощью и получает её в полной мере, применение антибиотиков, как правило, излечивает инфекцию и предотвращает её дальнейшее распространение. Поэтому в развитых странах мастоидит встречается редко. Однако возникновение штаммов микроорганизмов, резистентных к традиционным антибиотикам, увеличивает вероятность того, что инфекционный отит приведёт к мастоидиту. Инфекционные заболевания уха встречаются, в основном, у младенцев, поскольку в этом возрасте евстахиева труба ещё не полностью сформирована и отток отделяемого из полости среднего уха затруднён.

В США основным методом лечения мастоидита является назначение внутривенных инъекций антибиотиков. Сначала применяются антибиотики широкого спектра действия, такие как цефтриаксон. После того, как станут известными результаты посева микробиологического материала, назначаются другие, более специфичные антибиотики, направленные на уничтожение выявленных аэробных и анаэробных бактерий. Для полного устранения инфекции могут понадобиться антибиотики длительного действия.

Если применение антибиотиков не приводит к быстрому улучшению состояния пациента, может проводиться хирургическое лечение (без отмены лекарственной терапии). При этом самыми обычными процедурами являются миринготомия (небольшой надрез барабанной перепонки) или введение тимпаностомической трубки. Последнее способствует отхождению гноя из среднего уха, помогая справиться с инфекцией. По истечении нескольких недель или месяцев трубка самопроизвольно выдавливается из барабанной перепонки, и надрез заживает естественным путём. При возникновении осложнений или при отсутствии положительной динамики после вышеописанного лечения может возникнуть необходимость мастоидэктомии (антротомии). При этом удаляются часть кости и гнойный экссудат, а барабанная полость дренируется.

25. Антротомия, антромастоидотомия и общеполостная операция на среднем ухе

Трепана́ция сосцеви́дного отро́стка (также антротоми́я, лат. mastoidotomia, antrotomia) — хирургическая операция вскрытия воздухоносных ячеек сосцевидного отростка височной кости, в том числе сосцевидной пещеры с целью удаления гнойного экссудата и грануляций с последующим дренированием раны.

Показания

Гнойное воспаление ячеек сосцевидного отростка (гнойный мастоидит) как осложнение гнойного воспаления среднего уха (гнойный средний отит).

Техника операции.

Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо (по spina suprameatum, пальпируемой на стыке верхней и задней стенок костной части наружного слухового прохода). Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа.

Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник, имеющий гладкую поверхность. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Вначале более широким желобоватым долотом снимают наружный слой кости, ставя долото сверху, а затем — снизу от верхушки сосцевидного отростка и спереди, параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Сбив поверхностный слой кости, переходят на более узкое долото и им углубляются в направлении кнутри и кпереди — параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через вход в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой, объединяя при этом всё в одну полость. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере «выпускника» (полоска перчаточной резины).

Андромастоидиттомия – вскрытие сосцевидной пещеры и трепанация сосцевидного отростка.

Цель операции: Ликвидация гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости.

Общеполостной операцией называется хирургическое вмешательство, в ходе которого производится широкое вскрытие полости среднего уха с последующим удалением патологически измененных тканей. В результате операции слуховой проход, барабанная полость и пещера объединяются в общую полость. Целью вмешательства является предупреждение опасных для жизни осложнений, прекращение прогрессирования или ликвидация гнойного процесса в височной кости при хроническом отите. Улучшения слуха после таких операций, как правило, не происходит. В некоторых случаях развивается выраженная тугоухость.

26. Тимпанопластика

Тимпанопластика— хирургическая операция, которая заключается в санировании полости среднего уха, восстановлении положения косточек среднего уха и завершается мирингопластикой.

По предложению Вульштейна выделяют пять типов тимпанопластики:

- трансмеатальная пластика (устранение дефекта барабанной перепонки), выполняемая через наружный слуховой проход;

- аттико-антротомия с формированием при помощи свободного трансплантата большой тимпанальной системы щадящим отношением к цепи слуховых косточек и сохранившейся функционально годной части барабанной перепонки;

- радикальная операция с использованием кожного лоскута в отсутствии барабанной перепонки, а также молоточка и наковальни при интактном стремечке (создание упрощённой тимпанальной системы);

- радикальное вмешательство, производимое при аналогичных дефектах в среднем ухе, что и в предыдущем случае, но уже в отсутствии ножек стремечка, когда в роли трансплантата выступает сохранившаяся основная, натянутая часть барабанной перепонки, обрамлённая костным кольцом, или свободный лоскут, которые приживляют к промонториуму непосредственно у края открытого овального окна;

- радикальная операция и фенестрация на горизонтальном полукружном канале при иммобилизации стремечка на фоне резидуального или отосклеротического процесса.

Показания и противопоказания

Тимпанопластика показана большинству больных хроническим гнойным средним отитом. Однако в настоящее время некоторые хирурги предпочитают производить тимпанопластику на «сухом» ухе, т. е, либо после проведенного санирующего (консервативного или хирургического) лечения, либо после спонтанной ликвидации воспалительного процесса. Другие хирурги выполняют тимпанопластику более широко, часто сочетая ее с санирующей операцией.

Различают клинико-морфологические и функциональные показания к тимпанопластике. В основе клинико-морфологических показаний лежит степень патологоанатомических разрушений и интенсивность воспалительных изменений. Имея большой опыт, хирург может попытаться осуществить тимпанопластику почти в каждом случае хронического среднего отита, за исключением тех случаев, когда она противопоказана. Намного труднее сохранить сформированную систему звукопроведения.

Противопоказания могут быть безусловными и условными. К безусловным относят любые внутричерепные осложнения, холестеатому барабанной полости, полную облитерацию слуховой трубы и общие тяжелые заболевания. Условными можно считать «эпидермизацию» барабанной полости, непроходимость слуховой трубы, иммобильность окон лабиринта, глухоту, заболевания верхних дыхательных путей, аллергические заболевания и др.

27. Ограниченный лабиринтит

Лабиринтит – воспаление внутреннего уха, при котором в той или иной степени имеется поражение вестибулярных и кохлеарных рецепторов.

Ограниченный лабиринтит обычно бывает тимпаногенным и чаще обусловлен хроническим средним отитом. В воспалительный процесс вовлекается участок лабиринтной стенки, прилегающей к среднему уху (обычно это ампула горизонтального полукружного канала), в которой развиваются глубокие воспалительные процессы в виде периостита и остита. В периосте и костных сосудах растут грануляции, которые способствуют прогрессированию остита, образованию аррозии и микросвища в костной стенке лабиринта. Особенно активно поражается костная стенка внутреннего уха при холестеатоме кость при этом рассасывается атрофируется в результате давления холестеатомных масс и врастания в глубину кости эпидермальных отростков матрикса холестеатомы. Когда деструктивный процесс доходит до эндоста полукружного канала (образовалось отверстие в костной стенке), эндостальный слой, прикрывающий изнутри это отверстие, местно набухает, в нем происходят клеточная инфильтрация, расширение сосудов с явлениями стаза в них, гранулирование воспаленной ткани с постепенным уплотнением и превращением ее в рубцовую ткань, которая в течение недели может закрыть фистулу; при этом микрофлора не проникает во внутреннее ухо. Очередное обострение может привести к повторению этого процесса, который называется ограниченным серозным лабиринтитом.

Клиника и диагностика лабиринтита.

В основе клинической картины лабиринтита лежат симптомы, отражающие нарушение функций вестибулярных и слуховых рецепторов во внутреннем ухе; возможно поражение лицевого нерва, а также сопровождающих его нервов — промежуточного и большого каменистого.

Среди вестибулярных симптомов наибольшее диагностическое значение имеют системное головокружение, спонтанный нистагм, отклонения от нормы послевращателъного и калорического нистагма, расстройства статики и координации, вегетативные реакции.

Головокружение представляет собой иллюзорное ощущение больным несуществующего смещения или вращения предметов или собственного тела. Общепризнано, что головокружение — симптом раздражения или нарушения симметрии тонуса парного вестибуллярного анализатора реализапия этого ощущения происходит в коре головного мозга. Для лабиринтита характерно системное (т.е. четко определяемое больным) головокружение, которое выражается в иллюзорном ощущении вращения предметов вокруг больного, обычно в одной плоскости, или вращения самого больного. Несистемное головокружение в виде ощущения неустойчивости без определенного направления падения, неуверенность при ходьбе иногда может сочетаться с системным у одного и того же больного. Продолжительность головокружения при хроническом лабиринтите вне обострения колеблется от нескольких секунд до нескольких минут, а при остром или обострении хронического лабиринтита головокружение возникает приступообразно, продолжается от нескольких минут до нескольких часов и может держаться в течение нескольких дней. Головокружение часто усиливается при определенном положении головы, манипуляции в ухе, чиханье, движении транспорта и т.д.

Спонтанный лабиринтный нистагм — непроизвольное колебательное движение глазных яблок — наступает при лабиринтите в результате нарушения равновесия (тонуса) между лабиринтами, которое обычно возникает при раздражении или угнетении одного из лабиринтов.

Спонтанный нистагм при лабиринтите, как правило, мелко- или среднеразмашистый, горизонтальный или горизонтально-ротаторный, может быть любой степени, но чаще I и II. В течение заболевания спонтанный нистагм меняет направление, что связано с фазностью заболевания лабиринта: в начале острого или обострения хронического лабиринтита спонтанный нистагм направлен в сторону больного уха (как бы указывая на больное ухо) и обусловлен раздражением больного лабиринта (нистагм ирритации).Затем, через несколько часов, направление нистагма меняется в сторону здорового уха, что обусловлено угнетением больного лабиринта и преобладанием тонуса здорового (нистагм деструкции). При серозном лабиринтите в контралатеральном ухе развивается нерезко выраженная «симптоматическая» реакция раздражения (М-С.Плужников), которая, по-видимому, играет компенсаторную роль.

При калорическом или послевращательном нистагме выявляется отклонение от нормы вестибулярной возбудимости, чаще на гомолатеральной стороне; могут выявляться гиперрефлексия, гипорефлексия, асимметрия вестибулярной возбудимости, диссоциированный (с нарушением равновесия) характер вестибулярных реакций.

Большое диагностическое значение имеет появление нистагма при фистульной пробе, так как это указывает на нарушение физиологической герметичности внутреннего уха вследствие наличия фистулы в костной стенке лабиринта. Для проведения фистульной пробы создается повышенное давление воз-духа в слуховом проходе, ^того можно достигнуть лиоо легким вдавливанием пальцем козелка в слуховой проход, либо с помощью баллона Политцера. В момент компрессии при наличии фистулы возникает нистагм в эту же сторону. Но фистульный нистагм не всегда выявляется даже при наличии фистулы, так как она нередко прикрыта массивным грануляционным валом со стороны эндоста или грануляциями и холестеатомой со стороны периоста. В этом случае зондирование этого участка может выявить фистулу.

Расстройства равновесия, статики, координации могут быть выражены в различной степени; чаще всего отмечаются падение или отклонение тела в сторону в зависимости от поворота головы, невозможность передвижения без посторонней помощи, походка с широко расставленными ногами. Регистрируется падение в позе Ромберга; при этом направление падения меняется при поворотах головы; при координационных пробах отмечается сочетанное отклонение обеих рук и промахивание в сторону медленного компонента нистагма. При поражении мозжечка в отличие от лабиринтита патологические реакции (падение, отклонение руки и т.д.) всегда направлены в сторону поражения, независимо от поворота головы.

Вегетативные реакции проявляются в виде тошноты, рвоты, потливости, бледности иди гиперемии кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардии или брадикардии, болей и неприятных ощущений в области сердца. Вегетативные реакции бывают резко выражены при хроническом лабиринтите вне обострения. Все экспериментальные пробы сопровождаются бурными вегетативными реакциями при исследовании больного уха.Из расстройств звукового анализатора наибольшее диагностическое значение имеют шум в ухе и снижение слуха.

Шум в ухе чаще высоких тонов, он усиливается при поворотах головы. Считают, что шум в ухе является результатом раздражения окончаний кохлеарного нерва в улитке и возбуждения слуховых центров в коре головного мозга.

Снижение слуха при лабиринтитах носит характер рецепторной тугоухости, которая обычно больше выражена в зоне высоких частот, иногда наступает глухота, в частности, при гнойной и некротической формах лабиринтита. Динамика слуховых нарушений помогает уточнить форму воспаления во внутреннем ухе. Если глухоты нет, а слух через 3—4 дня или позже восстанавливается, то воспаление в лабиринте носит серозный характер, если же наступила глухота и слух не восстанавливается — гнойный.

Симптомы со стороны лицевого нерва (нарушение его функции) связаны с распространением воспаления на фаллопиев канал, который проходит между преддверием и улиткой внутреннего уха при этом распространение воспаления на лицевой нерв может быть со стороны как лабиринта, так и среднего уха, парез нерва наступает по периферическому типу (всех трех его ветвей). Одновременно с поражением п. facialis отмечаются сухость глаза, расстройство вкуса и слюноотделения (поражение п. petrosi majoris, XIII пары черепных нервов).

Острый лабиринтит продолжается до 2—3 нед, после чего наступает выздоровление либо заболевание принимает хроническое латентное течение и продолжается многие годы, лишая человека трудоспособности. Воспаление лабиринта непосредственной опасности для жизни обычно не представляет, хотя и сопровождается тяжело переносимыми симптомами; опасными являются внутричерепные осложнения лабиринтита.

В случае гибели рецепторных структур внутреннего уха постепенно, в течение многих месяцев, наступает адаптация функции равновесия за счет второго лабиринта и корковых механизмов, а также за счет зрительного и слухового анализаторов, проприоцептивной и тактильной чувствительности. Функция улитки не восстанавливается, т.е. человек теряет слух на больное ухо.

Диагностика.

К заболеваниям, протекающим с нарушением функции равновесия и слуха, кроме лабиринтита, относятся абсцесс мозжечка, отогенный арахноидит, невринома VIII пары черепных нервов. Отогенный арахноидит и абсцесс мозжечка, как и лабиринтит, возникают чаще всего при контактном пути распространения инфекции из полостей среднего уха в заднюю черепную ямку. Распознавание признаков лабиринтита, как правило, не представляет трудностей.

Лечение.

Комплексная терапия включает в себя АБ терапия и дегидратационная (диета, применение диуретиков, введение гипертонических растворов) терапия, направленная на предупреждение перехода серозного воспаления в гнойное и развитие отогенных внутричерепных осложнений.

При ограниченном лабиринтите со свищом показано хирургическое лечение с целью ликвидации патологического процесса в барабанной полости.

28. Диффузный лабиринтит

Диффузный лабиринтит (labyrinthitis diffusa) является воспалением всего лабиринта. Патоморфологически различают 3 основные формы диффузного лабиринтита — серозную, гнойную и некротическую.

При серозном лабиринтите во внутреннее ухо проникают не возбудитель, а его токсины; чаще зто бывает при воспалении среднего уха, когда в процесс вовлекаются мембранозные образования окон лабиринта. Эн-дост при этом утолщается за счет серозного пропитывания, мелкоклеточной инфильтрации, расширения сосудов, из которых пропотевает плазма. Количество перилимфатической жидкости увеличивается, белки плазмы частично свертываются, образуя на стенках лабиринта фиброзный налет и тяжи.

Изменения в перилимфатическом пространстве ведут к изменениям морфологического и функционального характера в нейроэпителиальных структурах внутреннего уха. Исходом серозного воспаления может быть: а) выздоровление, б) прекращение воспаления со стойким нарушением функции слухового и вестибулярного анализаторов, в) развитие гнойного лабиринта и функциональная гибель всех рецепторов внутреннего уха.

Возникновение гнойного лабиринтита обычно происходит при прорыве мембран окон изнутри кнаружи в связи с прогрес-сированием серозного лабиринтита и значительным повышением внутрилабиринтного давления; через образовавшиеся отверстия бактериальная форма легко проникает из среднего уха во внутреннее.

Гнойный разлитой лабиринтит вызывает быструю гибель всех рецепторов внутреннего уха, как вестибулярных, так и кохлеарного. Исходом гнойного лабиринтита может быть прекращение воспаления с утратой функции внутреннего уха, т.е. возникновение внутричерепных осложнений. Прекращение воспаления сопровождается соединительнотканным перерождением, врастанием соединительной ткани во все полости лабиринта и оссифицированием.

Некротический лабиринтит развивается, по-видимому, в результате тромбирования сосудов, что ведет к тяжелым трофическим расстройствам, некрозу, отторжению различных участков лабиринта, образованию костных секвестров. У детей эта форма заболевания часто возникает в связи с туберкулезом или скарлатиной. Патологический процесс заканчивается рубцеванием и полным выпадением всех функций внутреннего уха.

Клиника, диагностика и лечение вопрос 27.

При диффузном лабиринтите показана элиминация гнойного очага – операция типа андромастоидотомии или санирующую общеполостную операцию.

29. Отогенные внутричерепные осложнения

Среди основных видов отогенных внутричерепных осложнений чаще других встречается менингит, на втором месте – абсцессы мозга и мозжечка, на третьем – синустромбоз и отогенный сепсис. Самое частое осложнение в раннем и младшем детском возрасте – менингоэнцефалит.

Этиологичесиким фактором являются возбудители, ведущую роль которые играют стафилококки, реже пневмококки.

Пути проникновения инфекции из среднего уха в полость черепа различны. Практическое значение имеют следующие пути:

- Контактный

- Гематогенный

- Преформированный

Контактный происходит в 4 этапа:

1. Развитие ограниченного воспаления на участке твердой мозговой оболочки, прилежащем к пораженной кариесом костной пластинке обращенной в полость черепа поверхности височной кости

2. образование экстрадурального ( или перидурального) абсцесса, т.е. скопление гноя между внутренней, обращенной в полость черепа, поверхностью височной кости и твердой мозговой оболочкой.

3. Проникновение инфекции между твердой мозговой и паутинной оболочками с образованием субдурального абсцесса

4. Вовлечение в гнойный процесс самого вещества мозга, в результате чего развивается первоначальное размягчение вещества мозга, а затем формируется абсцесс мозга или мозжечка

Преформированный

Заражение через костные канальцы кровеносных и лимфатических сосудов, периваскулярного пространства внутреннего слухового прохода, водопровод преддверия и канальцы улитки, барабанной полости.

30. Отогенный менингит

Отогенный менингит – разлитое гнойное воспаление мягких оболочек головного мозга, развивающееся в результате бактериального инфицирования со стороны полостей среднего уха.

Этиология и патогенез. Отогенный менингит может возникнуть при остром и хроническом среднем гнойном отите. Возбудителями обычно являются стрепто- или стафилококки. Инфекция из среднего уха в полость черепа проникает разными путями: «по продолжению» или через внутреннее ухо. В последнем случае инфекция сначала попадает в лабиринт через овальное или круглое окно, вызывая лабиринтит, затем распространяется в полость черепа по внутреннему слуховому проходу, водопроводу преддверия или водопроводу улитки. Особенно бурное течение наблюдается при гематогенном возникновении М. Иногда между отитом и М., возникшим через 1— 2 дня после начала ушного заболевания, имеется связь не патогенетическая, а лишь этиологическая: например, гриппозный средний отит и гриппозный (но не отогенный) менингит при вирусном гриппе. По характеру экссудата отогенный М. может быть серозным и гнойным. Серозный М. вызывается ослабленными микробами или вирусами. Клинически он характеризуется теми же симптомами, что и гнойный, но менее выраженными.

Давление спинномозговой жидкости повышено, а при лабораторном исследовании обычно больших изменений в ней не обнаруживается.

Клиническая картина и течение. Начальными симптомами отогенного менингита являются головная боль и повышение температуры. Головная боль чаще разлитая, но может быть и локализованной. Иногда она настолько сильна, что больной стонет и хватается руками за голову. Температура быстро нарастает, появляются тошнота и рвота. Вскоре присоединяются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона. Общая чувствительность резко повышается: больной сильно реагирует на звуки, выражена светобоязнь. Как правило, больной лежит на боку с запрокинутой назад головой. Со стороны психической сферы наблюдается возбуждение или, наоборот, угнетение, сознание затемняется, наступает бредовое состояние. При распространении процесса по выпуклой части мозга нередко появляются судороги конечностей.

Давление спинномозговой жидкости повышается. Она скоро делается мутной;

содержание клеточных элементов, преимущественно нейтрофилов, а также белка постепенно увеличивается. При посевах спинномозговой жидкости можно обнаружить рост микробов.

Перечисленные симптомы постепенно нарастают: ригидность мышц затылка переходит в опистотонус, сознание утрачивается, дыхание принимает характер чейн-стоксова, пульс очень частый и неправильный. Такое типичное течение менингита, через 1,5—2 недели приводящее к гибели больного, в настоящее время в связи с современной терапией встречается нечасто. После введения в практику сульфаниламидных препаратов и антибиотиков изменились не только исходы, но и течение отогенного менингита. Часто встречаются замаскированные, стертые, рецидивирующие формы М., а также М. с очаговыми симптомами. Под влиянием раннего применения указанных лечебных средств менингеальные симптомы становятся порой нерезко выраженными и температура снижается, однако выздоровления не наступает и необходимость оперативного вмешательства не снимается.

Подобно отогенному, протекает риногенный М., когда инфекция попадает в мозговые оболочки из придаточных пазух носа (лобной, основной или решетчатого лабиринта), а также тонзиллогенный менингит — редкое осложнение ангины.

Диагноз. Для диагностики отогенного менингита большое значение имеет правильная оценка характера и течения гнойного среднего отита. М., как правило, возникает при эпитимпанитах; при мезотимпанитах это явление весьма редкое (см. Отит). Отогенный М. иногда приходится дифференцировать с туберкулезным. Последний обычно возникает у людей, страдающих туберкулезом легких, лимфатических узлов, костей, суставов или перенесших такое заболевание в прошлом. Туберкулезный М. развивается обычно медленно, постепенно, после продромального периода. Спинномозговая жидкость прозрачна, в ней преобладают лимфоциты; после стояния через сутки выпадает нежная сеточка фибрина и могут быть обнаружены туберкулезные палочки. У детей возможно сочетание гнойного среднего отита с эпидемическим цереброспинальным менингитом. Обнаружение специфического возбудителя в спинномозговой жидкости позволяет определить этиологию заболевания.

Лечение необходимо начинать с операции. Если менингитом осложняется острый отит, делают мастоидэктомию, если хронический — общеполостную (радикальную) операцию с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. При лабиринтогенном менингите раньше наряду с этим производилась и лабиринтотомия. В настоящее время абсолютным показанием к операции на лабиринте является только некроз его; в остальных случаях вскрытие лабиринта при гнойном лабиринтите производится лишь в том случае, если тяжелые менингеальные симптомы после операции на среднем ухе, несмотря на все принятые меры, не ликвидируются.

Перед началом применения антибиотиков определяют характер микробной флоры, вызвавшей осложнение, и чувствительность ее к препарату. Наиболее распространенным методом является внутримышечное введение пенициллина. Нередко к инъекциям пенициллина добавляют стрептомицин. Лечение дополняется витаминами, в случае надобности сердечными средствами. Очень важен тщательный уход.

Понижения внутричерепного давления достигают дегидратирующими средствами.

31. Отогенные абсцессы средней черепной ямки

Экстрадуральный абсцесс

Отогенный экстрадуральный абсцесс представляется в виде ограниченного гнойного пахименингита, расположенного в области кариозного (остеомиелитного) поражения внутреннего кортикального слоя костной стенки барабанной полости или сосцевидного отростка, граничащего соответственно со средней или задней черепными ямками. Скопление гноя происходит между костью черепа и наружной поверхностью твердой мозговой оболочки; целость ее не нарушена. Экстрадуральный абсцесс в 3/4 случаев развивается как осложнение острого гнойного среднего отита. Способствующими факторами являются хорошо развитая ячеистая система височной кости, наличие перфорированных костных путей (дегисценций), пониженный иммунитет, авитаминоз, аллергия и др. Чаще болеют лица молодого возраста.

Клиническая картина. Экстрадуральный абсцесс может протекать в трех формах: латентной, подострой и острой. Наиболее часто возникает латентная форма, которая маскируется клиническими проявлениями мастоидита или обострения хронического гнойного эпитимпанита. Эта форма нередко обнаруживается во время радикальной операции или мастоидотомии. Подострая форма отличается от латентной появлением приступообразных головных болей на стороне поражения. При этой форме при глубокой пальпации сосцевидной области могут определяться типичные болевые точки.

Острая форма протекает бурно с высокой гектической температурой, иногда приобретающей септический характер, с ознобами, менингеальными симптомами и признаками повышения внутричерепного давления. Именно эта форма часто осложняется генерализованным менингитом и абсцессом мозга.

Диагноз экстрадурального абсцесса устанавливают на основании наличия упорных головных болей, локализованных в височной области, обильных гнойных выделений из уха со зловонным запахом, резко воспалительных изменений в крови, менингеальных симптомов, данных люмбальной пункции и компьютерной томографии.

Дифференцируют экстрадуральный абсцесс с первичным менингитом (отсутствие отита) и абсцессом мозга (наличие очаговых симптомов).

Лечение исключительно хирургическое: расширенная радикальная операция на ухе, максимальное вскрытие ячеек сосцевидного отростка, обнажение твердой мозговой оболочки, выявление абсцесса и его удаление с последующим дренированием его полости. Грануляции на твердой мозговой оболочке не следует удалять, так как они играют защитную роль. При подозрении на субдуральный абсцесс производят пункцию со стороны нормальной твердой мозговой оболочки в направлении предполагаемого субдурального абсцесса (после тщательного удаления гноя, промывания полости экстрадурального абсцесса дезинфицирующими растворами и обеззараживания места прокола 5% настойкой йода). Одновременно проводят консервативное лечение, как при менингите.

Субдуральный абсцесс

Причины возникновения субдурального абсцесса те же, что экстрадурального. Полость абсцесса находится между твердой и паутинной оболочками и мягкой мозговой оболочкой, прилегающей к мозговой ткани. В средней черепной ямке субдуральный абсцесс возникает при поражении верхней стенки надбарабанного углубления. В задней черепной ямке он образуется как осложнение гнойного лабиринтита, антрита или тромбофлебита сигмовидного синуса.

Патоморфология и патогенез. Субдуральный абсцесс представляет собой один или несколько замурованных в спайках межоболочечных гнойников, содержащих зловонный, зеленоватый, сливкообразный гной. Твердая мозговая оболочка над гнойником истончена, утрачивает естественный голубоватый цвет и становится бледно-желтой или желто-зеленой. Мозговая ткань под абсцессом отечна с явлениями местного энцефалита.

Клиническая картина определяется отношением субдурального абсцесса к источнику инфекции, локализацией абсцесса и его распространенностью. Различают общие, мозговые и очаговые симптомы. Общие симптомы: лихорадка, воспалительные изменения в крови, слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита. Мозговые симптомы: упорная постоянная головная боль, преимущественно на стороне абсцесса, тошнота и рвота центрального характера, застойные диски зрительного нерва (повышение внутричерепного давления), менингеальные симптомы и умеренный плеоцитоз в спинномозговой жидкости.. При выраженных мозговых симптомах наблюдаются оглушенность, помрачение сознания, кома.

Очаговые симптомы обусловлены местным энцефалитом: при его локализации в средней черепной ямке эти симптомы проявляются легкими пирамидными знаками на противоположной стороне (преходящая слабость или вялый парез верхней конечности). При локализации субдурального абсцесса в задней черепной ямке возникают мозжечковые симптомы (ундулирующий нистагм, нарушение координации движений, адиадохокинез и др.). При локализации субдурального абсцесса в области вершины пирамиды возникают симптомы, характерные для синдрома Градениго.

Диагноз. При выраженных мозговых симптомах диагностика весьма затруднительна; способствует диагностике наличие гнойного процесса в среднем ухе. Уточняющий диагноз может быть поставлен лишь при КТ или МРТ. Окончательный топографо-анатомический диагноз устанавливают лишь на операционном столе.

Прогноз серьезный, зависящий от своевременности диагностики, вирулентности флоры, общего состояния и состояния иммунной системы организма, наличия или отсутствия других внутричерепных осложнений.

Лечение исключительно хирургическое путем удаления первичного очага, обнажения твердой мозговой оболочки, ее вскрытия, удаления субдурального абсцесса и нежизнеспособных частей мозговых оболочек, дренирование полости абсцесса и промывание ее растворами антибиотиков с применением их внутримышечно, интралюмбально или субокципитально. Одновременно проводят мероприятия по укреплению общего состояния организма и иммунитета.

Отогенный абсцесс мозга

Локализация отогенного абсцесса мозга чаще всего определяется местоположением воспалительного процесса в системе среднего уха. При антрите и мастоидите, как правило, возникает абсцесс мозжечка, при эпитимпаните — абсцесс височной доли. При распространении инфекции гематогенным путем абсцессы могут возникать и на значительном удалении от первичного очага инфекции. В 80% отогенные абсцессы мозга возникают как осложнения хронического гнойного среднего отита, осложненного холестеатомой и кариесом кости, и составляют 50-60% от числа всех абсцессов головного мозга различного происхождения. Отогенные абсцессы большого мозга встречаются в 5 раз чаще, чем абсцессы мозжечка. Чаще всего эти осложнения встречаются в возрасте 20-30 лет.

К факторам риска у больных хроническим гнойным средним отитом относятся: черепно-мозговая травма, беременность, пневматический тип строения височной кости, предлежание сигмовидного синуса, низкое положение средней черепной ямки, общие инфекции (грипп, пневмония и др.), авитаминоз, иммунодефицитные и дистрофические состояния и т. п.

Клиническая картина. По клиническому течению отогенный абсцесс височной доли является заболеванием трижды «коварным»: в дебюте оно маскируется признаками основного заболевания; второй раз оно вводит в заблуждение своим светлым промежутком (образование плотной защитной капсулы и ликвидация перифокального энцефалита); третья опасность заключается в том, что при продолжаюшемся вялотекущем воспалении в случае возникновения неблагоприятных условий (грипп, ОРЗ, черепно-мозговая травма и др.) процесс вспыхивает с новой силой и нередко завершается летальным исходом, особенно при прорыве гноя в желудочки мозга.

Период выраженных клинических проявлений наступает, как правило, внезапно и характеризуется тремя синдромами: токсическим, мозговым и очаговым.

Токсический синдром проявляется следующими признаками: повышение температуры тела с колебаниями от 37,5 до 40 °С и брадикардией (симптом температурно-пульсовой диссоциации); прекращение гноетечения из уха при нарастании клинических симптомов септического характера; желудочно-кишечные расстройства (запор, отрыжка тухлым); изменения в периферической крови (повышение СОЭ, полинуклеарный лейкоцитоз, нарастающая анемия).

Мозговой синдром определяется нарастанием внутричерепного давления: головная боль с пароксизмами гемикрании, совпадающими с прекращением отореи (дренирование абсцесса). Кризы цефалгии сопровождаются тошнотой и рвотой; брадикардия (40-50 уд/мин при температуре тела 39-40 °С); психические расстройства проявляются либо в форме заторможенности, сонливости, ослабления внимания и памяти при сохранении интеллекта, либо в более глубокой форме со снижением интеллектуальной и мыслительной деятельности, прострацией и др.

У детей могут наблюдаться эпилептиформные припадки; глазные симптомы зависят от размеров абсцесса и степени повышения внутричерепного давления (косоглазие, спонтанный нистагм, анизокория; на глазном дне — застойные диски, венозный стаз, спазм артерий и точечные кровоизлияния); признаки раздражения мозговых оболочек непостоянны и часто ослаблены, однако при сопутствующем гнойном менингите они становятся значительными.

Очаговые симптомы появляются позже и обусловлены распространяющимся перифокальным энцефалитом, отеком и давлением увеличивающимся абсцессом на участки мозга, находящиеся на некотором расстоянии от полости абсцесса. Очаговые симптомы проявляются двигательными, чувствительными расстройствами, нарушениями слуха, речи, обоняния.

Терминальный период наступает при прорыве гноя в желудочки мозга или в субарахноидальное конвекситальное пространство, при сдавлении ствола мозга.

Диагноз острого абсцесса височной доли устанавливают на основании наличия острого или хронического гнойного среднего отита в стадии обострения, внезапного ухудшения общего состояния, появления вышеописанных симптомов и данных МРТ. Клиническая картина хронического абсцесса данной локализации выражена мало. Наблюдается светлый промежуток, который может продолжаться месяцы и годы. Абсцесс может перейти в стадию фиброза с полным выздоровлением. В таких случаях диагноз устанавливают post factum, либо при рентгенографии головного мозга по какой-либо другой причине, либо на аутопсии.

Дифференциальный диагноз проводят с другими отогенными внутричерепными осложнениями, геморрагическим или игяемическим инсультом, энцефалитом, менингитом, опухолями и паразитозами головного мозга. При дифференциальной диагностике никогда не следует исключать менингит, поскольку он в той или иной степени сопутствует абсцессам головного мозга, особенно при их близкой локализации к мозговым оболочкам.

Прогноз серьезен, особенно в острых случаях и у детей, при метастатических абсцессах, локализующихся вблизи желудочков мозга, конвекситального субарахноидального пространства, в стволе мозга, у лиц с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ), при диабете, ослабленных хроническими заболеваниями. При своевременном оперативном лечении и соответствующей медикаментозной терапии выздоровление является наиболее частым исходом заболевания.

Лечение проводят в нескольких направлениях: а) санация первичного очага инфекции и абсцесса путем его дренирования в свежих случаях, когда разрыв несформировавшейся капсулы практически неизбежен, либо при наличии плотной капсулы — путем его экстракапсулярного удаления; б) массивная антимикробная терапия с применением антибиотиков; в) мероприятия, направленные на предотвращение или устранение гидроцефалии и отека мозга, укрепление иммунитета и др.; г) устранение нарушений сердечной и дыхательной функции; обеспечение нормального функционирования пищеварительной и выделительной систем, а также полноценного питания перорально или путем парентерального введения современных питательных коктейлей.

32. Отогенные абсцессы задней черепной ямки

Задняя черепная ямка – гипоталамус, мозжечок, мост

Средняя черепная ямка – гипофиз, височный отдел мозга, затылочный отдел, зрительный перекрест

33. Тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис.

Тромбоз сигмовидного синуса – формирование и последующее инфицирование тромба в просвете венозного синуса вплоть до полной его окклюзии, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки

Как правило, причиной тромбоза сигмовидного синуса и следующего за ним сепсиса является гнойное (кариозное) воспаление (обычно с холестеатомой) среднего уха, особенно распространяющееся на сосцевидный отросток. Кариес каменистой части височной кости и другие воспалительные заболевания костей черепа в редких случаях могут вызывать синус-тромбоз.

Клиническая картина. Наиболее часто наблюдается тромбоз сигмовидного и поперечного синусов. Местные симптомы выражены особенно четко при инфицированном тромбе.

Наблюдаются гиперемия и отек мягких тканей над сосцевидным отростком, боли в этой области и болезненность при пальпации, расширение поверхностных вен у заднего края сосцевидного отростка. У ряда больных в редких случаях обнаруживаются изменения со стороны сосудистого пучка на шее, которые сводятся к болезненности яремной вены при пальпации. В более поздней стадии вена прощупывается как твердый тяж, что свидетельствует о ее тромбозе. Увеличение лимфатических узлов по ходу сосудистого пучка бывает при распространении тромба на луковицу или саму яремную вену.

Подъем температуры тела при синус-тромбозе вначале отмечается более чем в половине случаев, затем, в первые часы и дни заболевания, у подавляющего большинства больных развивается картина сепсиса и температурная кривая становится гектической с несколькими перепадами на 1,5—2 °С в течение 1 сут, что свидетельствует о развитии септикопиемии. Температура колеблется от субфебрильной до высокофебрильной (37,5—39,5 °С). Каждое понижение температуры тела сопровождается ознобом (нередко потрясающим больного) и обильной потливостью. При подозрени на сепсис измерение температуры производится через каждые 3 ч, делая исключение на время сна. Безлихорадочное течение синус-тромбоза в редких случаях объясняется как применением антибиотиков, так и особенностями макроорганизма — снижением общей реактивности, например при диабете; поэтому по отсутствию высокой температуры тела нельзя всегда судить о тяжести течения болезни. Вместе с тем следует отметить, что септическая температура вместе с другими проявлениями инфекции может возникнуть раньше других признаков тромбоза и сепсиса. Повышенная температура тела сопровождается тахикардией, в редких случаях при синус-тромбозах бывает урежение пульса, брадикардия является одним из дифференциально-диагностических признаков абсцесса мозга.

Характерным для тромбоза поперечного синуса считается парез VI пары черепных нервов, обусловленный, возможно, отеком твердой мозговой оболочки на основании мозга. При синус-тромбозе, осложненном ограниченным менингитом, возможны парезы и других глазных мышц.

На рентгенограммах височной кости наблюдаются деструктивные изменения сосцевидного отростка, разрушение клеток и часто признаки холестеатомы.

При постановке диагноза необходимы рентгенологические данные, картина крови. Если отсутствует сепсис, красная кровь обычно не изменена. Часто отмечают высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, появление юных форм клеток, всегда увеличеннуюСОЭ. Обязательно производят посев крови на стерильность и при получении микрофлоры — исследуют ее чувствительность к антибиотикам. Забор крови необходимо производить в момент подъема температуры тела, при необходимости его повторяют.

При спинномозговой пункции определяется высокое ликвор-ное давление, но состав цереброспинальной жидкости остается нормальным. Иногда получают ксантохромную цереброспинальную жидкость за счет примеси эритроцитов, что наблюдается при ретроградном распространении тромбоза на вены мозга.

Лечение. Хирургическое лечение при отогенном тромбое сигмовидного синуса и сепсисе, как и при других внутричерепных отогенных осложнениях, проводят безотлагательно. Сразу по установлении диагноза хронического или острого воспаления уха и наличия симптомов синус-тромбоза и сепсиса производят расширенную (т.е. с хирургическим обнажением твердой мозговой оболочки в области средней и задней черепной ямок) санирующую операцию на среднем ухе, пунктируют верхнее и нижнее колена сигмовидного синуса. Если через иглу кровь не получена, скальпелем вскрывают переднюю стенку синуса и удаляют тромб. В ряде случаев тромбы распространяются так далеко в нижнем и верхнем отделах синуса, что удалить их не удается. Чаще всего и не следует сразу стремиться это сделать, так как элиминация основного очага в среднем ухе и в центральной части синуса, а также антибактериальная терапия оказываются достаточными. Лишь в тех редких случаях, когда септические явления в первые дни после операции не проходят, показаны перевязка внутренней яремной вены или раскрытие поперечного синуса. Антибиотики назначают в максимальных дозах, часто сочетают несколько антибиотиков (выбор их корректируют после получения данных исследования чувствительности микрофлоры к антибиотикам), назначают также антикоагулянты, нистатин, витамины, гемодез, глюкозу, анальгетики, дезинтоксикационную и дегидратационную терапию и др.

34. Тимпаносклероз

Тимпаносклероз [анат. (membrana) tympani барабанная перепонка + склероз; синоним: псевдоотосклероз, склероотит] — заболевание, характеризующееся разрастанием соединительной ткани в слизистой оболочке среднего уха с последующим ее гиалинозом, обызвествлением и окостенением, что приводит к поражению звукопроводящего аппарата уха и тугоухости.

Вопрос об этиологии и патогенезе тимпаносклероз окончательно не решен. Предполагают, что возникновение изменений в барабанной полости, характерных для тимпаносклероза, может быть связано с аллергическим фоном, на котором протекает воспаление среднего уха. Отохирургами накоплен значительный материал, характеризующий тимпаносклероз как особый вид последствий гнойного среднего отита. Слизистая оболочка среднего уха становится плотной, компактной, вибрационная способность барабанной перепонки и кольцевой связки стремени нарушается, в барабанной полости развиваются спайки, нарушающие подвижность цепи слуховых косточек и барабанной перепонки. На стенках барабанной полости образуются наслоения. При ограниченной форме они занимают отдельные участки барабанной перепонки и стенок барабанной полости, располагаются в ямочке окна преддверия, во входе в пещеру, на поверхности мыса. При распространенной форме практически вся барабанная полость выполнена воскообразной плотной тканью, в которой замурована цепь слуховых косточек. В ряде случаев происходит деструкция стенки канала лицевого нерва, длинной ножки наковальни, стремени. При микроскопическом исследовании выявляются фиброз и гиалиноз, липоидная инфильтрация пораженных тканей, изменения коллагеновых волокон, отложения солей кальция.

Основным симптомом тимпаносклероза является стойкая тугоухость при отсутствии гноетечения из уха. Отоскопическая картина обычно характеризуется наличием в барабанной перепонке обширного перфоративного отверстия с утолщенными краями, через которое иногда можно увидеть типичные для тимпаносклероза наслоения, в ряде случаев имеется обширный атрофический рубец. Наиболее достоверно проявления тимпаносклероза могут быть обнаружены с помощью операционного микроскопа.

Лечение оперативное. Вид вмешательства зависит от характера процесса, его распространенности, степени разрушения слуховых косточек и барабанной перепонки. Во время операции удаляют наслоения, максимально щадя при этом цепь слуховых косточек и слизистую оболочку барабанной полости. После операции подвижность слуховых косточек часто восстанавливается, и процесс обычно не рецидивирует. При распространенном тимпаносклерозе вследствие значительных деструктивных изменений в среднем ухе и возникновении грануляций на месте удаленных тимпаносклеротических наслоений прогноз менее благоприятный. Профилактика заключается в своевременном и рациональном лечении среднего отита.

35. Отосклероз

Отосклероз - заболевание, проявляющееся снижением слуха и шумом в ушах, в осонове которого лежит двусторонний ограниченный остеодистрофический процесс в костном лабиринте, сопровождающийся фиксацией стремени в окне преддверия или патологией нейросенсорного аппарата внутреннего уха.

Этиология.

1. Генетическая

2. Метаболические нарушения.

3. Гормональные расстройства

Патогенез.

Морфологическим субстратом его служит ограниченный остеодистрофический процесс, представленный мелкими единичными очагами или одним очагом новообразованной костной ткани в стенках обоих ушных лабиринтов. Эти очаги располагаются относительно симметрично в костных капсулах внутреннего уха и постепенно растут, замещая спонгиозной или плотной, с чужеродной структурой, костью стенку капсулы лабиринта. В значительной части случаев отосклеротический очаг локализуется впереди окна преддверия и при своем росте распространяется на стапедовестибулярное соединение, переднюю ножку стремени и т.д., что нарушает подвижность стремени. При этом возникают тугоухость и шум в ухе, как правило, сначала в одном ухе, а затем, спустя месяцы или годы, — в другом. Такая форма отосклероза называется клинической. При отосклерозе обычно наблюдаются в той или иной степени выраженные дистрофические изменения во многих тканях височных костей, в патологический процесс вовлекаются все отделы стремени.

Клиническая картина и классификация.

Учитывая, что главным проявлением отосклероза служат понижение слуха на оба уха и шум в ушах, а возможности хирургического его лечения зависят от сохранности звуковоспринимающего аппарата, в основу классификации заболевания положена оценка состояния звуковое приятия. По степени его поражения выделяют 3 клинические формы отосклероза;

тимпанальную, смешанную и кохлеарную.

При тимпанальной форме заболевания костное проведение находится в пределах, близких к норме, пороги восприятия звуковых частот по кости от 125 до 8000 Гц не превышают 20 дБ. Обычно воздушное проведение при этом находится на более высоком уровне (воздушные пороги по всей тональной шкале повышены до 50—60 дБ), а костновоздушный разрывравен 30—45 дБ. Если при тимпанальной форме отосклероза хирургическое лечение улучшит звукопроведение до уровня восприятия звука по кости, то с социальной точки зрения слух будет отличным или хорошим.

При смешанной форме отосклероза пороги костного проведения находятся в пределах 21—40 дБ. Обычно кривая костного проведения лишь в какойто части зоны частот доходит до 40 дБ, в то время как на остальные частоты пороги звукопроведения по кости ниже. Костновоздушный интервал на аудиограмме обычно в пределах 30—40 дБ. Улучшение воздушного проведения звука до костного оперативным путем у больных со смешанной формой отосклероза приводит к улучшению слуха до уровня социально хорошего и удовлетворительного.

Кохлеарная форма отосклероза характеризуется более глубоким поражением звуковосприятия: кривая костного проведения в той или иной зоне частот переходит границу 40 дБ. Костновоздушный разрыв здесь также может быть довольно большим — 25—35 дБ, однако хирургическое восстановление воздушного звукопроведения до костного, как правило, не может улучшить слух до полной социальной потребности. Вместе с тем улучшение слуха и в этих условиях приносит больному большое облегчение.

Тимпанальная форма встречается примерно у 37 %, смешанная — у 34 %, кохлеарная — у 29 % больных отосклерозом.

По нарастанию симптомов различают быструю, или скоротечную, форму отосклероза (около 11 % больных), медленную (68 %) и скачкообразную (21 %).

В течении болезни выделяют 3 периода:

1) начальный,

2) выраженного проявления всех основных симптомов и

3) терминальный.

Срок и быстрота наступления этих периодов не имеют четких границ. Болезнь может на многие годы оставаться в начальном или выраженном периоде, а конечный, терминальный,период в большинстве случаев вообще не наступает. В 1м периоде отосклероза появляются односторонний субъективный шум и небольшое понижение слуха, как правило, на одно ухо. В большинстве случаев 1й период продолжается 2—3 года. Второй период характеризуется значительным ухудшением слуха на одно и в меньшей степени на второе ухо, часто с одновременным появлением шума и во втором ухе.

Продолжительность 2-го периода при медленной и скачкообразной формах заболевания может исчисляться десятками лет. Терминальный (3й) период отосклероза, заключающийся в глубокой тугоухости, чаще всего отмечается при скоротечной форме заболевания, когда на первый план выступают грубые перцептивные поражения функции уха. Лечение в этот период пока остается бесперспективным.

Отосклероз является двусторонним заболеванием, однако в редких случаях отосклеротический очаг в одном ухе длительное время не распространяется на кольцевидную связку основания стремени и клинически регистрируется односторонний отосклероз (примерно у 5 % больных).

Типичны жалобы на понижение слуха различной степени и шум в ушах, обычно больше выраженные на одно ухо. Жалобы на головокружение при отосклерозе относительно редки, однако функция вестибулярного аппарата при этом претерпевает определенные изменения. Понижение слуха и шум в ушах чаще нарастают медленно, иногда скачкообразно. В анамнезе характерными для отосклероза могут быть сведения о начале или усилении шума в ушах и понижении слуха во время беременности и после родов. У ряда больных в анамнезе имеются указания на различные факторы, которые предшествовали началу заболевания и могли способствовать его возникновению. Среди них беременность и роды, инфекционные и другие общие заболевания, длительное пребывание в шумных условиях. Те или иные заболевания или факторы могут оказывать активизирующее влияние на начало и течение отосклероза. Из анамнеза нередко выясняется, что близкие родственники больного отосклерозом (родители, дяди и тети, братья и сестры) также страдали тугоухостью.

Диагностика отосклероза

Патогномоничным для отосклероза считают симптом paracusis Willisii, сущность которого состоит в том, что в шумной обстановке (трамвай, автобус, самолет) больные отосклерозом намного лучше слышат разговорную речь. Возникновение этого симптома предположительно можно объяснить расшатыванием стремени сильными звуками низкой частоты и сотрясением его при условии умеренной фиксации в окне преддверия.

При отоскопии часто обнаруживаются широкие слуховые проходы, стенки которых покрыты истонченной, сухой и легко ранимой кожей, отмечаются гипосекреция ушной серы, истончение барабанной перепонки. Иногда отмечают розовое просвечивание через барабанную перепонку (гиперемированный мыс барабанной полости, признак Шварца), что указывает на обильную васкуляризацию (а значит, и активность) отосклеротического очага.

В период выраженных симптомов отосклероза больные хуже слышащим ухом чаще не воспринимают шепотную речь, однако некоторые из них не слышат даже обычной по громкости разговорной речи. Камертон, как правило, больные не слышат, многие лишь в течение короткого времени (2—3 с) воспринимают по воздушному проведению камертон Сш. У большинства больных в 4—5 раз укорочено время восприятия по воздуху тона 2049 Гц, некоторые этот тон совсем не слышат. Здесь особенно важно подчеркнуть, что нарушение восприятия тонов низкочастотных камертонов представляет собой ранний признак отосклероза.

Опыт Ринне при отосклерозе отрицателен у 97 % больных, опыты Федериче (козелково-сосцевидная проба) и Желе отрицательны примерно у 80 % больных. При опыте Вебера латера-лизация звука происходит в сторону с большей фиксацией стремени, при одинаковой его фиксации — в сторону с лучшей функцией кохлеарного аппарата. Большое подспорье в таких случаях — установление латерализации ультразвука. Оно помогает выявить хуже слышащее ухо даже при симметричном слухе на обычных аудиограммах.

В диагностике отосклероза важное значение имеет определение функционального резерва улитки, который выражается величиной костно-воздушного интервала (в дБ) при пороговой аудиометрии. Более чем у половины больных отосклерозом имеется средней величины костно-воздушный интервал (30— 40 дБ), у значительной части улитковый резерв максимальный (более 40 дБ) и лишь у небольшого числа больных он минимальный (20—30 дБ). Все это отражает возможности хирургического лечения заболевания.

В дифференциальной диагностике отосклероза и нейро-сенсорной тугоухости определенную роль играет исследование слуха с помощью ультразвука. При отосклерозе ультразвук воспринимается при такой же интенсивности, как и в норме или с небольшим увеличением ее, тогда как при нейросенсорной тугоухости восприятие ультразвука ухудшается в 2—3 раза по сравнению с нормой. Исследование состояния вестибулярной функции при отосклерозе, по данным калорической пробы и электронистагмографии, показывает, что у 21 % больных лабиринтная функция близка к норме, у 64 % отмечается гипорефлексия и у 15 % — гиперрефлексия.

Лечение отосклероза

Лечение обычно хирургическое, но по существу оно симптоматическое, так как не затрагивает патогенетических факторов развития заболевания, а лишь в той или иной степени устраняет наиболее тягостные симптомы — понижение слуха и шум в ухе. Цель операции — улучшить передачу звуковых колебаний со слуховых косточек на перилимфу.

В настоящее время при отосклерозе наиболее часто используют следующие слухулучшающие операции: стапедопластику с частичной и полной стапедэктомией, стапедопластику поршневым методом. С успехом применяют протезы, изготовленные по такой же форме из хряща ушной раковины пациента. В отдаленном периоде после такой операции на стремени более чем у 80 % больных сохраняется улучшенный слух, у большинства он становится социально пригодным, что подтверждает высокую эффективность хирургического лечения отосклероза.

Стапедопластика показана в I и II стадиях заболевания, очень редко — в III стадии, когда выражена нейросенсорная тугоухость. Операция противопоказана в период активности отосклеротического очага.

Наряду с хирургическим лечением некоторые авторы исследовали возможности консервативного лечения отосклероза. В основе его лежит введение в организм препаратов фтора и магния с целью замещения в очаге костной деструкции кальция и прекращения таким образом патологического процесса в лабиринтной стенке. Назначают электрофорез (фоноэлектрофорез) эндаурально 1 % раствора натрия фторида или 5 % раствора магния сульфата (2 курса лечения по 10 дней), а также витамины D, кальция глюконат и т.д.

36. Сенсоневральная тугоухость

Нейросенсо́рная тугоухость (синоним сенсоневральная тугоухость, англ. sensorineural hearing loss) — это потеря слуха, вызванная поражением структур внутреннего уха, преддверно-улиткового нерва (VIII), или центральных отделов слухового анализатора (в стволе и слуховой коре головного мозга).

Классификация.

Тугоухость — ослабление слуховой функции — может быть лёгкой (порог слышимости звуков частотой 500—4000 Гц выше нормы на 50 дБ), средней (50—60 дБ) и тяжёлой (более 60—70 дБ). В первом случае восприятие разговорной речи происходит с расстояния 4—6 м, во втором — от 1 до 4 м, в третьем — 0,25—1 м. Ещё большая потеря слуха определяется как глухота. Иногда при повышении порога слышимости разговорной речи до 70—90 дБ говорят о глубокой тугоухости, более 90 дБ — о глухоте.

Этиология.

Генетически обусловленная сенсоневральная тугоухость – наследственная форма заболевания органа слуха. Согласно данным последних исследований более 50 % всех случаев врожденной и ранней детской тугоухости связаны с наследственными причинами.

Приобретенная сенсоневральная тугоухость.

Причины приобретенной сенсоневральной тугоухости могут быть следующими:

- Причины, связанные с беременностью матери и родами: малый вес при рождении или недоношенность, гипоксия плода, родовые травмы, болезни матери

- Ототоксические вещества

- Хронические отиты

- Акустическая травма

- Вирусные инфекции: краснуха, корь, свинка, менингит, грипп, цитомегаловирус, токсоплазмоз и др.

- Сосудистые нарушения и болезни обмена: артериальная гипертония, сахарный диабет

- Невринома VIII пары ЧМН

- Черепно-мозговые травмы

- Болезнь Меньера

- Баротравма

- Наследственные факторы

- Пресбиакузис

- Шум, вибрация и др

- Также сенсоневральную тугоухость можно подразделить на прелингвальную , сформировавшуюся в доречевом периоде, и постлингвальную, возникшую уже после формирования речи.

Патогенез.

Такое многообразие этиологических факторов имеет более или менее общий патогенез, в основе которого лежит нарушение микроциркуляции, что приводит к дефициту кислорода, питательных веществ, ионного и кислотно-основного дисбаланса на том или ином уровне слухового анализатора. У большинства больных процесс локализуется в рецепторном аппарате улитки, чаще всего в области основного завитка.

Клиническая картина.

В основном выделяют три группы жалоб: 1 -я — ухудшение слуха на одно или оба уха, которое возникло внезапно или постепенно и не имеет тенденции к периодическому улучшению или ухудшению (флюктуации), нарушение ориентации в отношении источника звука, субъективный шум в поврежденном ухе разной частоты и интенсивности, в основном постоянный; 2-я — с вовлечением в процесс вестибулярной части лабиринта и предцверно-улиткового нерва возникают нарушения равновесия и головокружение — так называемые вестибулярные расстройства; 3-я — общесоматические жалобы. К ним следует отнести головную боль, шум в голове, ухудшение памяти, нарушение трудоспособности, бессонницу.

Диагностические методы исследования у больных с сенсоневральной тугоухостью можно разделить на следующие группы.

1-я группа — аудиологические. Исследование слуховой функции начинают с определения остроты слуха шепотной и разговорной речью. Для камертональных исследований используют опыты Ринне, Вебера, которые позволяют дифференцировать поражение звуковоспринимающего аппарата с нарушением звукопроведения.

Из современных аудиологических методов исследования широко используются тональная пороговая и надпороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, определение чувствительности к ультразвуку, аудиометрия в расширенном диапазоне частот..

2-я группа — вестибулометрические методы — купулометрия пороговыми и надпороговыми стимулами, битермальная калоризация, исследование оптокинетического нистагма, регистрация вестибулярных вызванных потенциалов.

3-я — отоневрологическое исследование обонятельной и вкусовой чувствительности, роговичного рефлекса, спонтанного нистагма.

4-я — биохимические, реологические, коагуляционные исследования крови, а также изучение иммунологических показателей.

5-я — изучение кровообращения головного мозга и его функциональной активности (РЭГ, ЭхоЭГ, допплерография).

6-я — рентгенологические исследования шейного отдела позвоночника, черепа, височных костей по Стенверсу, а также КТ и МРТ.

Лечение сенсоневральной тугоухости необходимо начинать как можно раньше.

Оно должно быть направлено на устранение этиологического фактора с последующим присоединением комплекса патогенетической терапии. Одним из необходимых условий успешного лечения сенсоневральной тугоухости, особенно острой, является обязательная госпитализация. Больных с сенсоневральной тугоухостью инфекционного (бактериального) генеза лечат неототоксическими антибиотиками, применяя дозы, соответствующие возрасту больного. Если выявлена вирусная инфекция, то назначают интерферон, ремантадин, рибонуклеазу. Дезинтоксикационная терапия заключается в назначении растворов реополиглюкина, глюкозы внутривенно капельно. Для устранения гидропса лабиринта проводят дегидратационную терапию (15 % раствор магнезии сульфата). В течение 2 нед. необходимо провести гипосенсибилизирующую терапию (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, кальция глюконат, аскорбиновая кислота).

Для улучшения реологических свойств и микроциркуляции крови назначают трентал, кавинтон. Применение кортикостероидов значительно улучшает результаты лечения больных с сенсоневральной тугоухостью. Кортикостероиды, кроме противовоспалительного и противоотечного действия, прекращают иммунологические процессы во внутреннем ухе. Положительный эффект наблюдается после приема кортикостероидов больными с сенсоневральной тугоухостью невыясненной этиологии, которая может быть аутоиммунного генеза. Побочное иммуносупресивное действие кортикостероидов нивелируется назначением иммуномодуляторов (вилозен, тималин, Т-активин, тимоген и т. п.).

Патогенетическое лечение заключается в назначении средств, которые обеспечивают улучшение или восстановление обменных процессов и регенерацию нервной ткани. Это витамины группы В, ретинол, токоферол, кокарбоксилаза, АТФ, биогенные стимуляторы, анти- гипоксанты, средства, улучшающие проводимость нервного импульса в синаптической щели (галантамин, прозерин).

При двусторонней хронической сенсоневральной тугоухости с потерей слуха на речевые частоты более 40 дБ (что осложняет речевое общение) подбирается слуховой аппарат, который усиливает звуки речи, способствует установлению речевого контакта и повышает социальную адекватность человека.

Полностью глухих пациентов можно направлять на электронное протезирование улитки. Этот метод хирургической имплантации электродов в улитку является попыткой истинного протезирования нефункционирующего рецепторного аппарата улитки с помощью передачи электрических стимулов на спиральный узел.

37. Невринома слухового нерва

Невринома слухового нерва (вестибулярная шваннома, акустическая невринома, акустическая шваннома) — доброкачественная опухоль-невринома, растущая из шванновских клеток слухового нерва, VIII пары черепных нервов.

Клиническая картина

В типичных случаях первым симптомом невриномы является нарушение слуха или, реже, головокружение. Снижение слуха может быть единственным симптомом заболевания, особенно на начальных этапах. В первое время эти нарушения обычно проявляются признаками раздражения слуха на стороне опухоли: больные слышат различные шумы и звуки. Появление шумов обычно предшествует появлению других симптомов. Ощущение шума может прекращаться. Больные иногда долго не замечают ослабления слуха, особенно при отсутствии шума в ушах. Головокружения у больных с невриномами слуховых нервов развиваются и нарастают постепенно. В ряде случаев они носят характер вестибулярных кризов, сопровождающихся тошнотой и рвотой. При объективном обследовании обнаруживают горизонтальный нистагм, более выраженный при взгляде в сторону опухоли. Кохлеарная (несущая слуховые импульсы) и вестибулярная части слухового нерва обычно поражаются одновременно. В некоторых случаях отмечается поражение лишь одной из частей нерва.

Следующим по времени возникновения симптомом являются парестезии и боли в половине лица на стороне опухоли. Боли обычно носят ноющий, тупой характер; в первый период болезни они могут временами усиливаться и затихать. Они являются результатом сдавления невриномой тройничного нерва, проходящего рядом со слуховым. Реже боли носят пароксизмальный характер и в первое время могут ошибочно приниматься за невралгию тройничного нерва или связываться с заболеваниями зубов. По мере того, как нарастает сдавление нерва растущим новообразованием, тригеминальные боли приобретают постоянный характер. Одновременно могут появиться боли в соответствующей половине затылка. Несмотря на сдавление опухолью тройничного нерва, упорные тригеминальные боли наблюдаются редко.

С поражением тройничного нерва также связывают угнетение роговичного рефлекса, слабость и атрофию жевательных мышц. Одновременно либо несколько позже появляются периферический парез лицевого и отводящего нервов на стороне опухоли. Раннее появление периферического пареза лицевого нерва наблюдается при невриномах, располагающихся во внутреннем слуховом проходе. Растущая опухоль встречает сопротивление костей слухового канала, что приводит к усиленному давлению на лицевой нерв. Клинически это сопровождается появлением пареза, потерей вкуса на передних двух третях языка и расстройствами слюноотделения.

Диплопия (двоение в глазах) за счёт поражения отводящего нерва первое время носит преходящий характер и только в дальнейшем становится стойкой.

Дальнейшее развёртывание клинической картины зависит от того, в каком направлении растёт опухоль.

При росте опухоли вверх и кзади возникают симптомы поражения мозжечка. При росте вниз и кзади присоединяются симптомы поражения языкоглоточного и блуждающего нервов (расстройства фонации, глотания, угнетение глоточного рефлекса, а также чувствительности на задней трети языка). В запущенных случаях могут появляться дизартрия, дисфагия, атрофия мышц соответствующей половины языка, парез добавочного нерва.

Несмотря на сдавление прилежащих отделов мозгового ствола и оттеснение его в противоположную сторону, проводниковые двигательные и чувствительные нарушения выражены слабо. Поражение пирамидной системы выражается в повышении рефлексов, появлении патологических стопных рефлексов на противоположной стороне. Выраженные парезы наблюдаются крайне редко.

Повышение внутричерепного давления является поздним симптомом заболевания. Как проявление внутричерепной гипертензии развивается застой сосков зрительных нервов. Вследствие давления на хиазму или зрительные тракты расширенного III желудочка возникают изменения полей зрения (битемпоральная или биназальная гемианопсия, скотомы). С появлением повышенного внутричерепного давления головная боль приобретает общий характер, сосредоточиваясь главным образом во лбу и затылке. К ней присоединяется рвота.

Диагностика

Особенности КТ-картины неврином слухового нерва зависят от величины опухоли. На начальных стадиях основными методами являются отоневрологическое обследование и рентгенография височных костей по Стенверсу.

Лечение

Лечение состоит либо в хирургическом удалении новообразования, либо в его облучении. В ряде случаев требует лишь динамического наблюдения. Прогноз во многом зависит от размеров опухоли.

Показания к выбору метода лечения

Показания к хирургическому удалению

Появление новых или нарастание существующих симптомов у молодых людей

Увеличение размеров опухоли на контрольных снимках

Продолженный рост после субтотального удаления у молодых пациентов

Увеличение опухоли после радиохирургии

Показания для лучевой терапии или радиохирургии

Увеличение опухолей малых или средних размеров у пожилых больных с нерезко выраженными симптомами

Продолженный рост после субтотального удаления у пожилых больных

Общесоматические заболевания, значительно увеличивающие риск операции

Показания для наблюдения

Длительный анамнез нарушений слуха

Слабо выраженные симптомы у пожилых пациентов

Случайная находка при проведении компьютерной или магнитно-резонансной томографий

Хирургия

Выбор метода хирургического удаления зависит от целого ряда факторов, среди которых особо важными являются возраст больного, степень утраты слуха, размер опухоли и степень владения хирургом тем или иным оперативным доступом.

В настоящее время в хирургии неврином слуховых нервов используются 3 вида доступов: доступ к средней черепной ямке, транслабиринтный и субокципитальный доступы. Каждый из доступов имеет свои преимущества и недостатки.

Радиотерапия и радиохирургия

При облучении опухоли не достигается её удаление. Однако в большинстве случаев данные методы лечения позволяют предотвратить дальнейший рост новообразования, избежать оперативного вмешательства (особо актуально у лиц с сопутствующими соматическими патологиями). При небольших размерах невриномы данные методы предпочтительнее хирургических.

38. Болезнь Меньера

Болезнь меньера – характеризуется периодически возникающими приступами головкружения, сопровождающимися тошнотой и помутнением сознания, но без его потери; расстройством равновесия; появлением после таких приступов более или менее выраженной односторонней тугоухости и шума в ушах.

Болезнь меньера - заболевание внутреннего уха, вызывающее увеличение количества жидкости в его полости. Жидкость давит на клетки, регулирующие ориентацию тела в пространстве и сохранение равновесия.

Причины синдрома Меньера

- Не изучены, наиболее часто предполагают следующие:

- Сосудистые заболевания,

- Последствия травм головы, уха,

- Воспалительные заболевания внутреннего уха,

- Инфекционные процессы.

Патогенез.

увеличение количества жидкости в его полости. Жидкость давит на клетки, регулирующие ориентацию тела в пространстве и сохранение равновесия.

Триада симптомов.

Болезнь Меньера характеризуется классической триадой:

* приступы системного головокружения, сопровождающиеся расстройством равновесия, тошнотой, рвотой и другими разнообразными вегетативными проявлениями;

* прогрессирующее снижение слуха на одно или оба уха;

* шум в одном или обоих ушах.

Диагностика.

основывается на характерных клинических проявлениях и данных аудиометрии. К традиционным равновесным тестам, диагностически довольно надежным, относятся проба Ромберга.

Купирование приступа болезни.

При приступе головокружения рекомендуется лечь и держать голову спокойно, без движений, пока не пройдет приступ. Для уменьшения проявления приступа головокружения могут использоваться антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, фенкарол, диазолин, бетасерк, меклозин и т. д.). Для уменьшения тошноты и рвоты во время приступа применяются противорвотные средства (церукал и другие).

При неэффективности консервативного лечения симптомов болезни Меньера применяется хирургическое вмешательство. Цель хирургического лечения - устранить проявления болезни, не повреждая при этом структуру пораженного уха.

В тяжелых случаях выраженного головокружения, которое не устраняется медикаментозными средствами, применяется разрушение вестибулярного аппарата внутреннего уха: хирургическое (лабиринтэктомия) или путем введения в него антибиотиков (химическая абляция). Так как эти методы приводят к глухоте, они являются средствами отчаяния и применяются в самом крайнем случае.

Профилактика.

В большинстве случаев профилактика болезни Меньера невозможна. Однако в некоторых случаях болезнь Меньера может быть спровоцирована черепно-мозговыми травмами. Поэтому следует всегда надевать шлем при езде на велосипеде или мотоцикле, занятии спортом.

Кроме того, с помощью низкосолевой диеты можно сократить возникновение приступов головокружения. Профилактика болезни Меньера заключается также в ограничении курения табака, употреблении алкоголя и кофе. Уменьшение стресса также оказывает влияние на возможность развития этого заболевания.

Еще одним фактором, провоцирующим развитие болезни Меньера, является аллергия. Поэтому старайтесь избегать аллергенных факторов.

39. Анатомия височной кости, типы строения сосцевидного отростка и их клиническое значение, границы треугольника Шипо.

Висо́чная кость (лат. os temporale) — парная, участвует в образовании основания черепа и боковой стенки свода. В ней располагается орган слуха и равновесия, внутренняя сонная артерия, часть сигмовидного синуса, преддверно-улитковый и лицевой нервы, узел тройничного нерва, ветви блуждающего и языкоглоточного нерва.

Анатомия

В соединении с нижней челюстью височная кость образует комплексный, комбинированный височно-нижнечелюстной сустав, а также является опорой жевательного аппарата.

Она подразделяется на три части, так как является продуктом слияния нескольких костей:

- чешуйчатую (pars squamosa),

- барабанную (pars tympanica),

- каменистую (pars petrosa).

Окончательный синостоз происходит к концу 1-го года жизни, замыкая наружный слуховой проход (meatus acusticus externus). Таким образом, чешуйчатая часть лежит над ним, каменистая кнутри, барабанная — снизу и спереди.

Следы слияния частей височной кости сохраняются в виде щелей:

1. на передневерхней поверхности каменисто-чешуйчатая щель (fissura petrosqumosa);

2. в глубине нижнечелюстной ямки барабанно-чешуйчатая щель (fissura tympanosqumosa), разделённая отростком каменистой части на каменисто-чешуйчатую (fissura petrosqumosa) и на каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica).

Чешуйчатая часть, участвует в образовании боковых стенок черепа. Относится к покровным костям, окостеневает на почве соединительной ткани. Имеет простое строение в виде вертикально стоящей пластинки с закруглённым краем, накладывающийся на соответствующий край теменной кости.

На мозговой поверхности заметны следы головного мозга в виде вдавлений. От неё отходит скуловой отросток (processus zygomaticus), который направлен вперёд на соединение со скуловой костью. В нижней части имеется суставная ямка для сочленения с нижней челюстью (fossa mandibularis).

Барабанная часть сращена с сосцевидным отростком (processus mastoideus) и чешуйчатой частью, представляет собой тонкую пластинку, ограничивающую спреди, сзади и снизу наружное слуховое отверстие и наружный слуховой канал.

Каменистая часть имеет форму трёхсторонней пирамиды, вершина которой обращена кпереди и медиально, а основание, переходящее в сосцевидный отросток,- кзади и латерально.

Выделяют три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю, а также три края: передний, задний и верхний.

Передняя поверхность входит в состав дна средней черепной ямки; задняя обращена назад и медиально, образует часть передней стенки задней черепной ямки; нижняя обращена вниз и видна только на наружной поверхности основания черепа.

Внешний рельеф пирамиды обусловлен строением её как вместилища для среднего и внутреннего уха, а также для прохождения кровеносных сосудов и нервов.

От нижней поверхности пирамиды отходит тонкий заострённый шиловидный отросток (processus styloideus), служащий местом прикрепления мышц. Рельеф наружной поверхности пирамиды является местом прикрепления мышц, книзу она вытягивается в сосцевидный отросток к которому прикрепляется грудино-ключично-сосцевидная мышца.

На сосцевидном отростке (на его передней гладкой поверхности) височной кости выделяют треугольник Шипо, являющийся местом оперативного доступа к ячейкам сосцевидного отростка. Внутри сосцевидный отросток содержит ячейки, которые представляют собой воздушные полости, сообщающиеся с барабанной полостью (средним ухом) посредством сосцевидной пещеры.

Височная кость соединена с затылочной, теменной и клиновидной костями. Участвует в образовании ярёмного отверстия.

Каналы височной кости

- сонный канал, canalis caroticus, в котором залегает внутренняя сонная артерия. Начинается на нижней поверхности пирамиды, наружным сонным отверстием, направляется вертикально вверх, изгибаясь под прямым углом, направляется вперед и медиально. Открывается канал в полость черепа внутренним сонным отверстием.

- каналец барабанной струны, canaliculus chordae tympani, начинается от канала лицевого нерва, несколько выше шилососцевидного отверстия, направляется вперед и открывается в барабанную полость. В этом канальце проходит ветвь лицевого нерва — барабанная струна, которая затем выходит из барабанной полости через каменисто-барабанную щель.

- лицевой канал, canalis facialis, в котором проходит лицевой нерв, начинается он на дне внутреннего слухового прохода, затем идет горизонтально сзади наперед. Достигнув уровня расщелины канала большого каменистого нерва, канал уходит назад и латерально, под прямым углом, образуя изгиб, или коленце лицевого канала. Далее канал направляется назад, следует горизонтально вдоль оси пирамиды. Затем поворачивает вертикально вниз, огибая барабанную полость, и на нижней поверхности пирамиды заканчивается шилососцевидным отверстием.

- мышечно-трубный канал, canalis musculotubaris, имеет общую стенку с сонным каналом. Начинается в углу, образованном передним краем пирамиды и чешуей височной кости, идет кзади и латерально, параллельно переднему краю пирамиды. Мышечно — трубный канал продольной горизонтальной перегородкой делится на два полуканала. Верхний полуканал занят мышцей, напрягающей барабанную перепонку, а нижний является костной частью слуховой трубы. Оба канала открываются в барабанную полость на передней её стенке.

- сосцевидный каналец, canaliculus mastoideus, берет начало на дне яремной ямки и заканчивается в барабанно-сосцевидной щели. Через этот каналец проходит ветвь блуждающего нерва.

- барабанный каналец, canaliculus tympanicus, возникает в каменистой ямочке отверстием, через которое входит ветвь языкоглоточного нерва-барабанный нерв. Пройдя через барабанную полость, этот нерв под названием малого каменистого нерва выходит через одноименную расщелину на передней поверхности пирамиды.

- сонно-барабанные канальцы, canaliculi caroticotympanici, проходят в стенке канала внутренней сонной артерии вблизи его наружного отверстия и открываются в барабанную полость. Они служат для прохождения одноимённых сосудов и нервов.

Сосцевидный отросток, его полости и клетки

Сосцевидный отросток имеет вид перевернутого конуса с вершиной, обращенной книзу, и основанием, обращенным кверху. Форма и величина отростка весьма разнообразны. На нем различают наружную и внутреннюю поверхность.

Наружная его поверхность (planum mastoideum) более или менее гладкая, только верхушка шероховата от прикрепленного m. sterno-cleido-mastoideus. Верхней границей отростка служит linea temporalis, составляющая продолжение скуловой дуги кзади и соответствующая дну средней черепной ямки. Ниже linea temporalis, на уровне наружного слухового прохода и непосредственно за ним, на planum имеется небольшая плоская ямка - fossa mastoidea. У верхне-задней стенки наружного слухового прохода почти всегда имеется шип - spina supra meatum seu spina Henle, а позади него ямка - fossa supra meatum.

Они являются весьма важными ориентировочными пунктами при операции на сосцевидном отростке.

На задней границе отростка или вблизи ее, в sutura occipito-mastoidea имеется foramen mastoideum, через которое проходит v. emissaria mastoidea, соединяющая вены затылка и основания черепа - plexus Свияженинова, с sin. sigmoideus. Направление тока крови в ней - снаружи внутрь, к синусу. Снизу, у верхушки отростка, на внутренней его поверхности, имеется глубокая борозда - incisura mastoidea, в которой лежит заднее брюшко m. biventris, а рядом с ним, медиальнее - другая бороздка для a. occipitalis. Это нужно помнить при снесении верхушки отростка. .

Сверху, на внутренней мозговой поверхности отростка, имеется более или менее широкий и глубокий костный жолоб - sulcus sigmoideus для поперечного синуса того же названия в его нисходящей части. Справа этот жолоб чаще бывает шире и глубже, чем слева. Иногда нисходящий синус настолько продвигается кпереди и углубляется в кость, что между синусом и наружным слуховым проходом остается лишь тонкая пластинка кости. Это т. н. предлежание синуса или опасный синус. В этом случае вскрыть antrum обычным путем не представляется возможным.

По внутреннему строению сосцевидные отростки делят на три типа: 1) пневматический - с преобладанием в нем больших или меньших клеток, содержащих воздух; 2) диплоэтический - с преобладанием в нем диплоэтической ткани и 3) смешанный - диплоэтически - пневматический.

Всю массу клеток сосцевидного отростка, в целях клинических, многие авторы разбивают на группы:

- терминальные - расположенные в верхушке отростка, обычно, изолированные и нередко крупных размеров;

- фациальные - окружающие canalis Fallopii s. facialis;

- синуозные (пери- и ретро-синуозные), окружающие sinus sigmoideus ;

- окципитальные - расположенные у os occipitale и даже заходящие в нее;

- темпоральные - расположенные у tin. temporalis, иногда заходящие выше этой линии - в темянные кости;

- скуловые - расположенные в корне и даже в дуге скулового отростка;

- тегменальные - расположенные по всей длине tegmen tympani, вплоть до верхушки пирамиды, и

некоторые другие, упомянутые ранее при описании стенок барабанной полости.

Наиболее постоянная из всех этих клеток - уже описанный выше antrum mastoideum. С одной стороны она сообщается почти со всеми прочими клетками сосцевидного отростка, чаще всего целым рядом промежуточных клеток, а с другой - с барабанной полостью посредством aditus ad antrum и atticus.

Antrum имеет неправильно бобовидную или круглую форму. Его размеры в длину 12,7 мм, в ширину 6,7 мм и вышину 8,5 мм.

Топографическое положение antrum следующее: верхняя его стенка составляет продолжение tegmen tympani - общая крыша для всех указанных полостей; она составляет границу со средней черепной ямкой и может быть или ячеистой или значительно истонченной ; за дня я -граничит с задней черепной ямкой; латеральная - наружная стенка отростка, его planum; медиальная - образуется пирамидой височной кости, ее задней, внутренней поверхностью; нижняя - образуется ячейками отростка; передняя - имеет ход в aditus ad antrum.

У новорожденного она состоит из трех отдельных костей: pars squampsa, pars petro - mastoidea и pars tympanica или os tympanicum. Существующие между ними щели (fissura squamo-mastoidea и fissura petro-squamosa) заполнены фиброзной соединительной тканью. Через первую щель гнойный процесс барабанной полости у детей прорывается под периост, за ушной раковиной, а через вторую может найти себе путь в среднюю черепную ямку, чаще же она обусловливает явления менингизма вследствие кровенаполнения ветвей a. meningeae mediae, проникающих через эту щель в барабанную полость.

Окостенение щелей - fissurae petro - squamosae и squamo-mastoidae заканчивается к периоду половой зрелости. Иногда, впрочем, скважины остаются здесь на всю жизнь.

Трепанацио́нный треуго́льник Шипо́ (фр. Chipault) — гладкая треугольная площадка на сосцевидном отростке височной кости, в пределах которой выполняют трепанацию при мастоидитах.

Границы треугольника Шипо

Спереди — задний край наружного слухового прохода;

Сзади — сосцевидный гребень (лат. crista mastoidea);

Сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости.

Содержимое

В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость — сосцевидная пещера (лат. antrum mastoideum), сообщающаяся посредством входа в пещеру (лат. aditus ad antrum) с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки; на ее медиальной стенке кроме aditus ad antrum, имеются два возвышения, содержащие латеральный полукружный канал и канал лицевого нерва. К задней стенке пещеры, особенно у брахицефалов, при слабом развитии сосцевидного отростка близко подходит сигмовидный венозный синус. Обычно же этот синус отделен от пещеры довольно толстой костной пластинкой.

содержание .. 1 2 ..