содержание .. 415 416 417 ..
|
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских ов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов. Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех! УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В НЕВРОПАТОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ==================================================== 1*.ы основных источников( в последнее время все в 10 файле) 2*.Ультразвуковые методы диагностики...(монография). 3*.Ультразвуковые методы диагностики (лекция). 4*.Эксклюзивные случаи диагностики заболеваний и поражений ЦНС с помощью ультразвукового метода 5*.Доклад на Санкт-Петербургском обществе детских невропатологов 27.04.93 г."Возможности и тактика применения нейросонографических исследований при заболеваниях нервной системы у детей". 1*.ы основных источников ======================================== 1.Баэртс В.Ультразвуковая дигностика врожденных пороков развития головного мозга//Педиатрия.-1990.-N4.-С.78-84. Ультразвуковое сканнирование головного мозга у новорожденных впервые применено в 1978 году .Первые резцльтаты его использования у тяжелобольных неоношенных новорожденных опубликованы в 1979 году в Лондоне(3). С этого времени ультразвуковые сканнеры втали широко применяться в неонатальных центрах при диагностике заболеваний ЦНС,сердца и органов брюшной полости(1,2). Показания к секторальной эхоэнцефалографии у новорожденных в о многом определяется гемстационным возрастом ребекна.Ввиду высокой частоты поражений ЦНС каждый глубоконедог ношенный новорожденный с низкой массой тела олжен быть обследорван как минимум три раза:в возрасте 3 дней,10 дней и 2-3 мес(Баэртс В.,1990). При выявлении патологии исследования повторные можно проводить чаще в зависимости от вида поражения.УС показано не только при плановом обследовании ,но должна также проводиться при внезапном ухудшении состояния ребенка,появлениии патологической неврологической симтоматики,быстором увеличении окружности головы,снижении гематокрита,септицемии.Рутинное УС обычно не используется у доношенных новорожденных.Показания к его применению у детей этой группы является асфиксия,патологическая неврологическаясимптоматика,быстрое увеличение окружности головы,видимые наружные аномалии ЦНС.Многие врожденные пороки развития ЦНС сопровождаются анатомическими изменениями головнрго мозга,что делает чрезродничковую УС методом выбора в диагностике этих аномалий.У многих больных с пороками ЦНС показаниями к проведению УС служат неврологические симптомы и пророки развития других органов и систем.Иногда обнаружение патологии на УС является случайной находкой. Пороки развития нервной трубки -результат нарушения раннего органогенеза.Их можно разделить на нарушения дорзальной индукции(анэнцефалия,менингомиелоцеле,энцефалоцеле,миелошизис). Наиболее частым пороком развития нервной трубки явояется менингомииелоцеле,встречающаяяся у 0,2% новорожденных.Антенатальная дианостика основывется на данных УС исследования и обнаружения высокого уровня а-фетопротеина в амниотической жидкости. Пороки развития головного мозга включают в себя синдром АрнольдаЧиари,полимикрогирию,вторичную гидроцефалию. Синдром Арнольда-Чиари встресается практически во всех случаях менингомиелоцеле,полимикрогирии в 80% случаев.Вторичная гидроцефалия может быть вызвана обстукцией ликворопроводящих путей,синдромом Арнольда-Чиари или стенозом водопровода мозга. Голопрозэнцефалия-сравнительно редкий порок развития головного мозга.В типичных случаях не проихходит деления мозга на два полушария.порок часто связан с хромосомными аберрациями.Голопрозэнцефалию можно заподозрить у детей с пороками разщвития лицевого скелета.У большинства таких детей резко выражена задержка психческого развития. Агенезия мозоличтого тела(АМТ)-относительно частый порок развития нервной трубки,встречающийся как изолированно,так и в сочетании с другими аномалиями.АМТ может быть полной или частичной.Полость прозрачной перегородки отсутствует,3 желудочек делатирован,увеличено расстояние между передними рогами боковых желудочеов мозга.Форма извилин и борозд в области межполошарной борозды нарушена.На коронарном срезе 3 желудочек и передние рога напоминают по форме голову быка. Нврушение роста и дифференцировки мозга. Нарушение пролиферации,миграции и организации нейронов-редкие заболеванмя,котрые можно диагностировать при УС лишь у очень небольшого количества детей.Нарушения пролиферации встречаются при ахондроплазии,нарушения организауии при синдроме Дауна.Полимикрогирия и лиссэнцефалия(агирия) являются следствием нарушения миграции нейронов. Врожденная гидроцефалия(ВГ). Очень часто Г влется вторичной - вследствие первичного порока:стеноза водопровода мозга,с-ма Арнольда-Чиари,с-ма Денди-Уолокера,внутриутробного внутричерепного кровоизлияния или внутриутробной инфекции. Синдром Арнольда-Чиари - врожденный порок развития стовола головного мозга и мозжечка,часто сочетается с менингомиелоцеле,гидроцефалией,котраф вероятнее всего обусловлена нарушением оттока ликвора. Синдром Денди-Уолкера - имеется препядствие оттоку ликвора з 3 желудочка,чтоприводит к дилатаии всех желудочков мозга.В большинстве случаев отмечается также аномалии развития мозжечка. При нарастающей гидроцефалии развиваетися атрофическая фенестрация межжелудочковой перегородки. Наличие геминовых пигментов в ликворе указывает на бывшее внутриутробное кровоизлияние в желудочки мозга. Врожденные кистозные поражения головного мозга-аномалии вследствие внутриутробных нарушений мозгового кровообращения(ишемии),кровоизлияний,инфекций. Поликистозная энцефалопатия-редкий порок развития. Врожденные опухоли мозга сравнительно редки,установить вид опухоли невозможно(Баэртс В.,1990). Заключение.В последние годы чрезродничкавая УС стала рутинным методом неинвазивной диагностики повреждений головного мозга у новорожденных.И хотя наибольшую диагностическую ценность имет УС в выявлении перивентрикулярных кровоизлияний и ишемических поражений мозга у тяжелобольных недоношенных детей,она является также методом выбота при выявлении врожденных пороков развития мохга.Благодара своей простоте и безопастности,возможности проведения непосредственно у кровати больного,УС является наибелее удобным методом диагностики поражений ЦНС у новорожденных. 2.Зубарева Е.А.,Гаврюшов В.В.,Хрусталева О.П.Нейросонография в диагностике инфекционных поражений головного мозга у новорожденных детей// ??? Педиатрия.-1990.- N4.-С. . 3.Воеводин С.М.Эхографическая диагностика пороков развития головного мозга у новорожденных и детей грудного возраста//Педиатрия.-1990.N4.-С.45-51. 4.Стрижаков А.Н.,Бунин А.Т.,Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике.-М.:Медицина.-1990.-С.190-216. Одним из актуальных вопросов перинатологии остается вопрос диагностики различных форм поражения нервной системы у новорожденных детей.трудноость топической диагностики эитих поражений объясняется анатомической и функциональной незрелостью ЦНС у новорожденных детей и диффузной реакцией всех структурных элементов и отделов мозга в ответ на разнообразные патологические воздействия.Внедрение в практику ультразвуковых приборов работающих в режиме реального времени с использованием секторального сканирования,позволило проводить исследовпания из небольших "акустических окон"(большой и малый роднички,швы черепа). Наибольшее растространение получила методика секрторального сканниррования серез большой родничок высокочастотными датчиками 5-7,5 МГц.Специалльной медикаментозной подготовки ребенка не требуется.Сканирование выполняют в коронарной и сагиттальной плоскостях последовательно в 10 стандартных сечениях.При этом хорошо визуализируются желудочковая система головного мозга,перивентрикулярные стректуры,образования передней,средней и задней черепных ямок,имеющие различную эхоплотность.Эхографичекое изображение структур мозга оусловлено их различным акустическим соспротивлением.Кости черепа явояются гиперэхогенными структурами.Высокой эхоплотностью обладают извилины,борозды мозга,сосудистые сплетения и мозжечок.Паренхима мозга гомогенна и имеет низкую эхоплотность.Исключение сотавляют базальные ядра,которые имеют повышенную эхоплотность.Анэхогенными структурами мозга являются желудочкм,содержащие ликвор,полость прозрачной перегородки,полость Верге и цистерны мозга.В бороздах мозга четко видна пульсация сосудов.Боовые желудочки визуализируются в виде симметричных эхосвободных структур,расположенных внутри полушарий мозга.Они отделены друг от друга тонкой стенкой-прозрачной перегородкой.Полость прозрачной пергородки и полость Верге довольно часто обнаруживается при УС у новорожденных в норме.Размеры из значительно варьируют.Закрытие полости Верге начинается после 24-25 недели онтогенеза в напрвлениии к полости прозрачной перегородки,которая начинает закрываться к моменту родов.По мере созревания плода размеры боковых желудочков уменьшаются.У недоношенных детей их размеры относительно бельше,чем у доношенных. Для раннего выявления гидроцефалии большое диагностическое значение имеет определение размеров желудочков мозга в норме.Оценка их размеров может быть основана на качестевенно йли кололическитвенной характеристике.Предложено больгшое колическтво методик,позволяющих измерять различные отделы желудочков и других структур(Levene et al.,1985).В коронарной плоскости в сечении через тела боковых желудочков измеряются глубина боковых желудочков,величина полости прозрачной перегородки,3-го желудочка& Глубина боковых желудочков колеблется от 1 до 4 мм и в среднем составляет 2,2+0,9 мм.Увеличение глубины более 4 мм,потеря бокового искривленияи и пояаление округлой формы боковых желудочков свидетельствуют о начале их расширения.Размеры третьего желудочка в данной плоскости составляют составляют 2,0+0,45 мм.Ширина полсти прозрачной перегородки 6,1+1,9 мм,глубина 7,9+2,0 мм.Величина полости прозрачной перегородки не влияет на неврологическитй стату новорожденного.Большая цистерна мозга выявляется в срединно-сагиттальном сечении,ее размеры не превышают 4,5+1,3 мм. Исследование в коронарной плоскости: А-сечение,проходящее через лобные доли(сл. ).В данном сечении костные образования представлены яркими гиперэхогенными структурами лобной,решетчатой костей и орбит.Отчетливо визуализируется межполушарная борозда,разделяющая паренхиму мозга направое и левое полушария; Б-сечение проходящее через передние рога боковых желудочков мозга(сл. ).По обе стороны от межполушарной борозды выявляются тонкие анэхогенные образования передних рогов боковых желудочков мозга.Межполушарная,поясная борозды и серп мозга расположены срединно над мозолистым телом,которое визуализируется в виде гипоэхогенной горизонтальной линии,ограниченной крышей боковых желудочков и прозрачной пергородкой.Хвостатое ядро расположено симметрично под нижней стенкой боквого желудочка в паренхиме мозга и имеет по сравнению с ней несколько повышенную эхоплотность.Гиперэхогенные костные структуры представлены теменными и крыльями клиновидной костей. В - сечение на уровне межжелудочкового отверстия и 3-го желудочка мозга(сл. ).В данном сечении передни ерога боковых желудочков выявляются в вид есимметрично расположенных узких анэхогенных полос. При движени датчика вперед и назад визуализируется межжелудочковое отверстие в виде линейной неэхогенной структуры,связывающей доковые с третим желудочки.Последний выявляется в виде тонкой вертикально расположенной анэхогенной структуры между зрательными буграми и боковыми желудочками.Справа и слева под нижней стенкой передних рогов видны хвостатое ядро и область таламуса.Сильвиева борозда выявляется в виде симметрично расположенной латеральной У-образной формы структуры,в которой при исследовании в режиме раеального времени видна пульсирующая средняя мозговая артерия.В паренхиме правого и левого полушарий мозга отчетливо видны гиперэхогенные изогнутые извилины гиппокампа.Между ними пульсируют артерии виллизиева круга. Гиперэхогенные костные структуры представлены теменными костями; Г- сечение,проходящее через тела боковых желудочков(сл. ).При сканировании выявляются анэхогенные структуры тел боковых желудочков,расположенных по обе стороны межполушарной борзды.На дне боковых желудочков располягаются гиперэхогенные сосудистые сплетения.Между извилинами гиппокампа веертикальено расположены ствол и 4 елуджочек мозга.В обасли таламуса определяются хвостатое ядро и базальные ядра.Латеральная(сильвиева) бол озда является симметрично расположенной У-образгнной структурой в средней черепной ямке.В задней ченерпной ямке в виде стректур повышенной эхоплотновти выяляются червь и намет мозжечка.Над мозолистым телом определяется пульсация передней мозговой артерии. Д-сечение,прохрдящее через трекугольних боковых желудочков головного мозга(сл. ).На эхограмме полость боковых желудочков частияно или полностью заполнена гиперэхогенными сосудистыми сплетениями.В задней черпной ямке определяются червь и намет мозжечка,видна нижняя часть межполушарной борозды; Е-сечение,проходящее через затыолочные доли(сл. ). На этом сечении четко визуализируются костные структуры виде гиперэхогенных образований,срединно расположенная тонкая межполушарная борозда,паренхима мозга. Ультразвуковое исследование в сагиттальной плосковти дает возможность выявить следующие структуры: А - срединно-сагитатальное сечение(сл. ).На этом сечении мозолистое тело представлено дуггобразной структурой пониженной плотности.В верхнем его крае определяется пульсация перикалозальной аретерии.Над мозолистым телом расположена поясная борозда,ниже анэхогенная полость прозрачной перегородки и полость Верге,которые разделены эхогенной полоской.Чаще эти образования втсречаются у недоношенных детей.Третий желудочек мозга визуализируется в виде анэхогенной тсруктуры треугольной формы,верхушкой обращенной к гипофизарной ямке.Его форма определяется инфундибулярным и супраоптическим отростками.Справа от ствола выявляется эхоплотный,грушевидной формы червь мозжечка.4-желудочек имеет треугольную форму и вдавется вершиной в мозжечок.Большая цистерна мозга располагается между мозжечком и костью.В паренхиме мозга визуализируется поясная,шпораня и затылочно-височнаяборозды высокой эхоплотности.Четко видна пульсация передней,средней,задней и базаллярной артерий мозга; Б - парасагиттальное сечение,проходящее через каудально-таламическую вырезку(сл. ).На эхограмме в этом сечении видна каудально-таамическая вырезка,отделяющая головку хвостатого ядра от таламуса - место перехода соссудистого сплетения бокового желудочка в третий; В-парасагиттальное сечение,проходящее боковой желуджочек мозга(сл. ).При исследовании визуализируется анэхогенный передний,затылочный,височный рога,тело и треунголтник бокового жклудочка,который окружает таламус.В его полости видно гиперэхогенное сосудистое сплетение,имеющее ровный овальный контур.В переднем роге сосудистое сплетение отсутствует; Г - парасагиттальное сечение,проходящее через отсровок(сл. ).В плоскости этого сечения в паренхиме мозга видна эхоплотная структура сильвиевой борозды,степень выраженности которой зависит от гистационного возраста ребенка. Эхографическая какртина головного мозга недоношенных детей характеризуется рядом особенностей.Прежде всего варианты ультразвуковой нормальной анатомии головного мозга зависят от гестационного возраста ребенка и связаны со степенью их зрелости. У глубоко недоношенных до 28 недели развития на эхограммах в коронарной и сагиттальной плоскостях четко визуализируются широкое субарахноидальное пространство,которое уменьшаетсяв размерах по мере созревания лобных и теменных долей мозга. При исследовании в парасагиттельном сечении через "островок" у недоношенных детей 26-30 недель внутриутробного развития сильвиева борозда представлена комплексом повышенной эхоплотности,,напоминающей форму треугольника за счет недостаточно сформированных структур мозга,разделяющих лобгую и височную доли.По мере созревания мозга,указанный комплекс сужается и замещается четко определяющейся бороздой. У недоношенных детей до 34 недели гестационного возраста в перивентрикулярно области над передними,затыолочными рогами и телами боковых желудочков определяется симметричная зона повышенной эхоплотности,которая всегда меньше плотности сосудистых сплетений боковых желудочков и уменьшается в динамике.Дл янедоношенных детей характерна также асимметрия тел и затылочных рогов боковых желужлчков мозга. Полость прозрачной перегородки и полость Верге представлены у вчех недоношенных детей в виде срединно-расположенных анэхогенных структур,заполненных ликвором.У доношенных детей они встречаются соответственно в 76% и 58% наблюдений.В коронаргной плоскости полость прозрачной перегородки визуализируется как анэхогенная структура,расположенная между передними рогами боковых желудочков.Полость Верге определяется в сечении через треугольник боковых желудочков.Обе полости отчетливо видны в срединном сагиттальном сечении. Дальнейшее развитие мозга у недоношенных детей характеризуется увеличением колическитва и глубины борозд и извилин в паренхиме гоовного мозга. Ультразвуковая диагностика геморрагических и ишемических поражений гоовного мозга у новорожденных. Сосудистые повреждения мозга в перинатальном периоде являются наибелее растпровтсаненными по сравнению с другими видами патологии ЦНС.Особое место занимают геморрагческие и ишемические повреждения мозга,которые могут встречаться в различных комбинациях и сосуществовать друг с другом. Наиболее часто у новорожденных встречаются внутричерепные кровоизлияния(ВЧК).Генез и локализация ВЧК у недоношенных детей от с лтчается от таковых у доношенных.Особенность их обусловлена морфофункциональной незрелостью ЦНС и несовершенством механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. В мозге плодов и недоношенных новорожденных персистирует эмбриональная ткань в субэпиндимарной зоне,так называемый герминальный(зародышевый) матрикс.Он рпедствлен желатинозной субстанцией ,обладающей высокой фибринолитической активностью,и является местом продукции глиальных клеток.Герминальный матрикс имеет густую сеть широких малодифференциорованных сосудов,стенка которых состоит из одного слоя эндотелия и лишена эластических и коллагеновых волокон.Ширина его нахзодится в обратнопропорциональных взаимоотношениях с гестацтилонным возрастом плода.Наибольшая активность герминального матрикса наблюдается между 24 и 32 неделями внутриутробного развития.С 24 недели геринальный матрикс подвергается постепеной инволюции и исчезает к моменту рождения.Процесс этот происходит неравномерно:сначала он исчезает у 4го желудочка мозга,затем в области третьего и затылочныз рогов боковых желудочков.У плода со сроком гестации 34-36 недель постоянно выявляются участки фетальной ткани в области передних рогов боковых желудочков.Остатки зародышевых клеток сохраняются более длительное время вокруг сосудов и поверхности головки хвостатого ядра.У незрелых новорожденных этоот процесс регрессии герминального матрикса заканчивается только после рождения.Этим объясняются топография и частота ВЧК у новорожденных(Grant E.,et al.,1986).Впервые на зависимость между локализацией кловоизлияния и гестационным возрастом ребенка указал A.Harcke(1972).Установлено,что кровоизлияние из герминального матрикса у новорожденных в возрасте до 28 нед гестационного возраста локализуется на уровне тела хвостатого ядра,в 28-32 нед -на уровне его головки,после 32 нед кровоизлияние происходит из сосудов хориоидальных сплетений.У здоровых доношенных новорожденных кровоизлияния из герминального матрикса при УС диагностируются в 4-7% слсучаев. Внутрижелудочковые кровоизлияния(ВЖК) у недоношенных детей возникают из сосудов герминального матрикса в 95 %.У более взрослых детей не исключена возможность их развития их сосудов хориоидального сплетения(Reeder J.D. et al.,1982).Истинную частоту кровоизлияний из герминального матрикса или сосудистого сплетения с помощью нейросонографии определить трудно. Различные кровоизлияния-от изолированых субэпиндимарных,возникающих из сосудов герминального матрикса,до кровоизлияний в желудочки мозга с распростарнением их на паренхиму в литературе получила название пери-интравентикулярные кровоизлиния(ПВК).Предложено несколько классификаций этих кровоизлияний,основанны на данных УС и КАТ.В основу этих классификаций положена степень распространенности кровоизлияния и реакция желудочковой системы мозга.Наиболлее распространненной является классификация предложенная L.A.Papile(1978): I степень - субэпендимальное кровоизлияние; II степень - прорыв субэпендимального кровоизлияния в полость бокового желудочка без его расширения; III степень - ВЖК с расширением полостей желудочков мозга; IV степень - прорыв ВЖК - прорыв внутрижелудочкового кровоизлияния на перивентрикулярную паренхиму. Устанвлено,что частоиа ПВК у недоношенных детей находится в обратной пропорциональной зависимости от сроков гестации.При гестационном возрасте 26-30 недель ПВК встречаются в 77-50% наблюдений,после 33 нед - в 7%(Levene M. et al.,1985).Изолированные субэпендимальные кровоизлияния в 43% могут прорываться в полость желудочков мозга.Распространение кровоизлияний из желудочков мозга на перивентрикулярную паренхиму наблюдется у 20% деткй.Соотношение кровоизлияний различной тяжести вариабельно.Чаще встречаются легкие формы ПВК.Большинство ПВК диагностируются в первые 72 часа жизни и как правило к 7 дню.Кровоизлияния на 2-3 неделие жизни новорожденного встречаются редко. Субэпендимальное кровоизлияние у новорожденных детей обычно выявляются на эхограммах в области головки хвостатого ядра таласуса(?) или отверстия Монро в виде зоны повышенной эхоплотности.Изменение формы желудочка при этой форме кровоизлияния отмечается редко.Необходимо дифференцироваьб субэпендимальную гематому от нормального сосудистого сплетения,которое тыкже обладает высоуой эхогенностью.Появление эхоплотной структуры впереди от отверстия Монро чаще всего обусловлено кровоизлиянием.Субэпендимальная гематома может сохраняться до 2 мес жизниребенка. При неольших внутрижелудочковых кровоизлияниях(ПВК II степени) отмечается исчезновение каудально-таламической вырезки за чсет образовавшегося тромба.Наличие асимметричных,расширенных,с неровными контурами и глыбчатого вида сосудистых сплетений позволяет с большой вероятностью диагностировать внутрижелудочковые кровоизлияния.Сиойкое асимметричное расширение боковых желудлчков мозга может быть связано с наличием в ней жидкой крови,которая не отражает УС волны(Levene M.rt al.,1985).У доношенных детей ВЖК обычно возникают из сосудистого сплетения и встречаются значительно реже ,чем другие виды внутричерепных кровоизлияний.При формироваиии тромбов в боковых жедудочках мозга визуализируются яркие образования-тромбы.В III- и IV-ом желудочках мозга тромбы видны редко.ВЖК также как и субэпендимальные чаще бывают двусторонними.Прорыв крови из желудочка в паренхиму мозга характеризуется появлением гиперэхогенных тромбов в ло но-височной,височно-теменной или затылочной областях.Рассасывание тромбов происходит в течение 5-6 нед. На месте субэпендимальных кровоизлияний нередко образуются эхосвободные полости-субэпендимальны псевдокисты,которые обычно исчезают к 10 мес жизни.Наличие кист у большинства детей не является фактором риска в отношении дальнейшего нервно-психического развития(Baerts W.,1985).Подобные кисты могут быть обнаружены у новорожденных и без кровоиздлияний.Негеморрагические кисты чаще всего бывают связанными с внутриутробной инфекцией.При сканировании рядом с сосудистым сплетением можно увидеть округлое анэхогенное образование-кисту сосудистого сплетения.Это свидетельствует о перенесенном ранее кровоизлиянии в сосудистое сплетение без прорыва крови в полость бококвого желудочка. Для своевременного выявления нарастания кровоизлияния необходимо динамическоео сканирования,проводимое каждые 7-10 дней.Увеличение размеров боковых желудочков встречается у 26-44% детей,перенесших острое ПВК и может быть |