Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения , ощущение нечеткости изображения , появление " сетки " перед глазами , нарушения почерка - которое связывает с наруше нием зрения.
3. Анамнез болезни .
Заболевание началось остро зимой 1996 года. На фоне полного здоровья появилось чувство онемения правой половины тела ( нижняя конечность до середины грудной клетки. При обращении в поликлинику по месту жительства , невропатологом был поставлен диагноз пояснично-крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол , никотиновая кислота ) . Назначеное лечение оказало эф фект , симптомы заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного возобновились симптомы заболевания - онемение обеих
нижних конечностей. Больной возобновил прием ранее назначенных
лекарственных средств , однако положительного эффекта лечение не
оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость походки при
ходьбе , расстройства почерка , переодически возникающее снижение
остроты зрения , ощущение нечоткости изображения и появление "
пленки " пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в дис-
тальных отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997
года больной в плановом порядке , поступил на стационарное лече-
ние в отделение неврологии .
4. История жизни
Родилася и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые ус ловия и питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрас-
те 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре . На
рабочем месте контакта с вредностями производства не имел.
В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные,
( симптома " морковки " не наблюдается. При улыбке, свисте асим-
метрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а также сухости
во рту и повышенного слюноотделения не выявлено. Вкусовая чувстви-
тельность на передних 2/3 языка не нарушена.
VIII - острота слуха , исследованная при помощи шепотной
( D=10м ) и громкой речи удовлетворительное. Камертонные пробы Вебера, Швабаха, Рине не изменены.
IX,X- глоточный рефлекс живой. Глотание жидкой и твердой пищи
не нарушено. Дужки мягкого неба в покое распологаются симметрично,
при произнесении звука " а " выявляется подвижность дужек мягкого
неба. Ps - 78 уд. в мин., ЧДД - 18 мин.. Голос не изменен: гнуса-
вости, глухости не выявленно. Тембр голоса низкий, вкусовая чув-
ствительность ( ощущение горького ) на задней 1/3 языка не нарушено.
XI-положение гловы и шеи относительно продольной оси тела сим-
метричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад,
поднятие, отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия
рук выше горизонтального уровня не нарушены ( возможны в полном
объеме ). Атрофии мышц шеи, фибрилярных подергиваний в трапецевидных и грудинноключичнососцевидных мышцах не выявлено.
XII- язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при высовывании его из рта отклонений в сторону не наблюдается. Атрофии и фибрилярноые подергивания мышц языка не определяются. Артикуляция речи не нарушена
( дизартрия отсутствует ).
Вегетативно - трофическая функция
Кожа обычной температуры ( в подмышечной впадине 36,6 С ), окраска бледнорозовая. Дермографизм местный, белый, в виде белой полоски, сохраняется 9 мин., пото-, сало- и слюноотделение не нарушено. Трофические изменения кожи и придатков, костей, суставов не обнаружено. Пролежни отсутствуют. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов, солнечного сплетения отсутствуют. Зрачки симметричные. Функции тазовых органов: половая не нарушена, акт дефекации и мочеотделения без патологических ( задержка, переодическое недержание, императивные позывы, истинное недержание мочи ) изменений.
7. Топический диагноз.
По имеющимся у больного признаков нарушения рефлекторно-двига-
тельной функции - наличие мышечноной гипотрофии в дистальных отде-
лах нижних конечностей, повышение тонуса мышц по спастическому ти-
пу, высоких коленных, ахиловых, отсутствие брюшных рефлексов с
обеих сторон, наличие выраженныж патологических рефлексов Бабин-
ского, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Шефара и Гордона дает
возможность предполагать о центральном типе парапареза нижних ко-
нечностей, вызванным поражением пирамидных путей в боковых канати-
ках спинного мозга на уровне грудного отдела ( сегменты ThIII- ThXII ).
Координации движений - промахивание при выполнение пальценосо вой пробы, соскальзывание пятки с гребня большеберцовой кости при проведении пяточно-коленной пробы, отставание правой руки при пробе на адиадохокинез, изменение почерка ( по типу макрографии ) указывает на поражение левого полушария мозжечка. Астазия и абазия указывает на повреждени клочково-узелковой доли мозжечка. Нарушение сенсорной функции в виде снижения болевой чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей, нарушение мышечно-суставного чувства, парестезии в дистальных отделах нижних конечностей возможно указывает на поражение задних рогов спинного
мозга LV-SII, а также на возможность частичного поражения ме диальной петли изнутри слева.
нечностей, преходящее снижение остроты зрения , ощущение нечеткос-
ти изображения , появление " сетки " , " плеки " перед глазами ,
нарушения почерка - которое связывает с нарушением зрения.
Данных анамнеза ( острое начало заболевания, возраст больного,
постипенное нарастание симптоматики, ухудшение состояния больного. Указание больного на то, что у его отца наблюдались переходящие нарушения зрения.Данных неврологического обследования ( отношение к своему заболеванию не критичное, речь больной несколько скандирована, определяется наличие гипотрофий мышц дистальных отделов нижних конечностей , тонус нижних конечностей повышен по спастическому типу,реылексы коленные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные рефлексы отсутствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S. Патологические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S. Рефлекс Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и Гордона положительны на правой конечности.При выполнении пальценосо вой пробы больной промахивается. При выполнении пяточноколенной пробы пятка соскакивает с гребня большеберцовой кости , особенно это выражено справа. Проба на адиадохокинез выявляет отставание
правой руки.При исследовании почерка отмечается макрография , почерк неровный , зигзагообразный ломаными линиями , поднимается вверх к концу строки. Больной в позе Ромберга неустойчив , походка ретикоатактическая.Болевая чувствительность снижена в дистальных отделах нижней конечности , мышечно-суставное чувство нарушено распознавание положения пальцев на левой нижней конечности , Наблюдаются парестезии ( чувство " жжения " ) в дистальных отделах нижних конечностей, поражение II-пары ч.м.н. ( снижение остроты зрения ,уменьшение полей зрения. При иисследовании глазного дна отмечается побледнение дисков зрительных нервов обеих глаз, можно поставить предварительный клинический диагноз: Рассеяный
-опухолью спинного мозга с локализацией в грудном отделе,для которой характерно наличие опоясывающей корешковой боли, выпадение всех видов чувствительности в нижней части тела, симптома ликворного толчка и синдрома вклинивания, для данного больного это не характерно. Так же у данного больного имеется поражение вышележащих мозговых структур, что не наблюдается при опухоли грудного отдела спинного мозга и имеет место при рассеяном склерозе.
- опухолью головного мозга для которой характерна множественность
поражения ЦНС, наличие психических нарушений, отсутствие четких нарушений чувствительности по проводниковому типу, чего не наблюдается у данного больного и наличие ремиссий.
- острым рассеяным энцефаломиелитом, который протекает по типу ос-
трого заболевания с быстрым нарастанием симптомов, и дальнейшим их
регрессом. Характерно повышение температуры, озноб, психомоторное
возбуждение, менингиальные явления, могут быть выражены общемозго-
вые симптомы. Не характерно снижения остроты зрения и исчезнове-
ние брюшных рефлексов в начальных этапах заболевания. Отсутсвие
рецидивов и ремиссий всегда свидетельствует в пользу острого рас-
сеяного энцефаломиелита.
- опухолью мозжечка которая чаще наблюдается в детском возрасте,
характеризуется быстрым наростанием симптомов заболевания, наличием множественного поражения ЦНС, повышением внутричерепного давления, отсутствием ремиссий.
- дисциркуляторной энцефаломиелопатии протекающей с расстройствами памяти, ,значительными нарушениями в эмоционально-волевой сфере псевдобульбарными и паркинсоническими синдромами,эпилепсией. На
глазном дне наблюдается атеросклероз сосудов и бледность дисков
зрительного нерва, и встречающейся в основном у пожилых людей.
12. Клинический диагноз
На основании обоснованного предварительного и дифференциально-
го дигнозов, можно поставить следующий диагноз: Рассеяный склероз.
Цереброспинальная форма, III cт., ремиттирующее течение, фаза
обострения.
13. Этиология и патогенез.
Рассеяный склероз представляет собой 6 основных звеньев патоло-
лота, препараты влияющие на метаболизм: Эсенциале, АТФ, Кокарбок-
силаза, при координационных нарушениях Глицин.
Rp.: Tab. Prednisolonii 00.5 N20
D.S.: Принимать по 2 таблетки через день, после
завтрака в два приема.
Rp.: Sol. Retabolili oleosae 5% 1ml
D.t.d. N 10 in ampull.
S.: Вводить в/м по 1ml 1раз в 2 недели .
Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 N50
D.S.: По 1 таблетке утром и днем.
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 1% - 1ml
D.t.d. N 10 in ampull.
S.: Вводить в/в по 5ml ежедневно.
Rp.: Sol. Haemodesi 400ml
D.t.d. N 3
S.: Вводить в/в капельно 1 раз в день.
15. Дневник.
20.04.97. Состояние больного средней тяжести, сознание ясное,
положение в постели активное. Температура тела 36.6ЁС, Ps-76
уд.мин., АД 110/70 мм. рт. ст.. Больная отмечает улучшение состоя-
ния. Лечение по ранее указанной схеме продолжать.
24.04.97. Состояние больного средней тяжести, сознание ясное,
положение в постели активное. Температура тела 36.6 С, Ps-73
уд.мин., АД 105/70 мм. рт. ст.. Больнаой предъявляет жалобы на го-
ловную боль в связи с изменением погоды, в связи с чем больной
назначен Цитрамон однократно 0,5г.Лечение по ранее указанной схе-
ме продолжать.
16. Прогноз и рекомендации.
Прогноз в отношении жизни благоприятный при соблюдении базис-
ной терапии и своевременном купировании обострений заболевания.
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, заболевание хро-
ническое, прогрессирующее. Трудовой прогноз благоприятен при соз-
дании облегченных условий труда. Больному даны рекомендации по соб-
людению здорового образа жизни, профилактического лечения, по из-
менению характератрудовой деятельности.
17. Эпикриз.
Больной x, 1936г. рождения поступил в неврологическое отделение стационара 31.03.97. с жалобами на пе реодически возникающие боли в нижних конечностях в области голе ней , средней интенсивности, шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость при длительной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отделах нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей, преходящее снижение остроты зрения , ощущение
нечеткости изображения , появление " сетки " , " пленки " перед глазами , нарушения почерка - которое связывает с нарушением зрения. Из данных анамнеза - имело место острое начало заболевания, постепенное нарастание симптоматики, ухудшение состояния больного. По данным неврологического обследования, исследований функций черепно-мозговых нервов, вегетативно трофической функции был поставлен клинический диагноз: Рассеяный склероз. Цереброспинальная форма, III-ст., ремиттирующее течение, стадия обострения. Была назначена медикаментозная терапия признаваемая больным эффективной. Больному даны рекомендации по соблюдению здорового образа жизни,профилактического лечения, по изменению характера трудовой деятельности.
18. Список литературы.
1. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних