История болезни - Иммунология (рецидивирующий обструктивный бронхит)
Ивановская Государственная Медицинская Академия
Кафедра иммунологии, аллергологии и микробиологии.
Заведующий
кафедрой:
Сотникова
Преподаватель:
Купцов
История Болезни
X, 3 года
Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.
Куратор:
Студент 4-го курса 5-й группы
Михеев М.Е.
Иваново 1997г.
I. Паспортная часть.
Ф.И.О.: x
Дата рождения: 14.08.93г. (возраст 3 года 7 месяцев).
Дата поступления: 3.02.97г.
Детское учереждение: Детский сад N107.
Домашний адрес:
Сведения о родителях:
Отец: x 31 год. С семьей не живет.
Мать: x 34 года. Не работает.
II. Анамнез жизни.
1. Предрасполагающие к болезни факторы.
а. Антенатальный период.
Гестоз первой половины беременности. Изменений в питании матери в первой половине беременности не было.
б. Интранатальный период.
4-я беременность, 1-е роды, срочные, физиологические. Предыдущие беременности закончились двумя абортами и выкидышем. Вес новорожденного 3.750г. рост 56 см., доношенный, закричал после проведения реанимационных мероприятий.
в. Период новорожденности.
С рождения отмечается постоянная субфебрильная температура
2. Генеалогическое древо.
III-1 Гипертоническая болезнь.
III-2 Инфаркт миокарда.
II-2 Рецидивирующий бронхит до 6 лет.
II-3 Хронический тонзиллит.
3. Перенесенные заболевания.
В 1993 году - дисбактериоз после назначения антибиотиков по поводу подозрения на отит.
В 1994 году - инфекционный мононуклеоз.
В 1996 году - аскаридоз.
Ежегодно 9-10 раз простудные заболевания (бронхиты, ларинготрахеиты, ангины).
4. Прививки и реакции на них.
БЦЖ - 18.08.93 года - рубец 4 мм.
Противодифтерийная вакцина - соответственно возрасту.
Проба Манту 2ТЕ - 14.08.96 года гиперемия 6 мм.
Проба Манту 2ТЕ - 23.01.97 года гиперемия 3 мм.
5. Вскармливание на первом году жизни.
До 3-х месяцев - грудное вскармливание, затем - искусственное вскармливание молочными смесями “Нутрилон”, “Бона”. Причина раннего отнятия от груди - постгипоксическая энцефалопатия.
6. Аномалии конституции.
После избыточного употребления сладкого, яиц и апельсинов наблюдалась гиперемия и шелушение щек.
7. Лекарственный Анамнез.
6 мес. - побочная реакция на пенициллин в виде сыпи.
1 год. - побочная реакция на димедрол (возбуждение).
8. Социально - бытовые условия.
Живет в малосемейном общежитии, комната - 12кв.м. вдвоем с матерью, комната сухая, светлая, вентиляция достаточная. Есть мягкая мебель, ковры, перьевые подушки. Домашних животных нет. Гуляет 2 часа в сутки.
III. Анамнез заболевания.
С рождения отмечается постоянный субфебрилитет. В 6 мес. перенес острый бронхит, лечился в клинике “Мать и Дитя”. С 1 года до 3-х лет постоянные простудные заболевания, 9-10 раз в год, в том числе 3-4 раза бронхит, неоднократно с обструкцией. В 1995 году по “Скорой помощи” был доставлен в 1 ДКБ с жалобами на кашель, одышку. (Заболевание началось остро, состояние ребенка было тяжелым, t - 37.4, в дыхании участвовала вспомогательная мускулатура, наблюдался цианоз носогубного треугольника, при перкуссии - жесткое дыхание, свистящие, мелкопузырчатые хрипы. После ингаляции эуфиллина, инъекции преднизолона на 4-й день состояние улучшилось. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.) После 3-х лет простудные заболевания наблюдались ежемесячно, последнее - в январе 1997 года (грипп), лечился ампициллином, супрастином, парацетамолом. Направлен в реабилитационно-восстановительный центр поликлиникой N1 с целью уточнения диагноза, поступил 3.02.97. Наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом - хронический тонзиллит, аденоидит, запланирована аденотонзиллотомия в 4 года.
IV. Общее состояние.
1. Жалобы на момент курации.
На момент курации больной предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания.
2. Общее состояние.
Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное. Конституция - нормостеническая.
через нос затруднено. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная, резистентность нормальная. Ход ребер - косой, межреберные промежутки не расширенные. Голосовое дрожание над соответствующими участками легких - одинаковое. Пpи сравнительной пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких - одинаковый.
При топогpафической пеpкуссии границы легких соответствуют возрасту. При аускультации - над легкими везикулярное дыхание.
4. Система органов кровобращения.
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб"
отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см. Гpаницы абсолютной тупости соответствуют возрасту. Тоны ясные, pитмичные, систолический шум функционального происхождения, побочных шумов нет. Пульс 100 в минуту, pитмичный, синхpонный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенка аpтеpии эластична.
5. Система органов пищеварения.
Аппетит понижен. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты, pвоты и болей - нет. Небные миндалины рыхлые, 3-я степень гипертрофии. Фоpма живота - окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет. Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, спокойный, болей - нет. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpодуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Запоpов и поносов - нет. Размеpы печени по Куpлову соответствуют возрасту. Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный. Селезенка пpи пальпации - безболезненна, нормальных размеров.
6. Мочевыделительная система.
Пpипухлосчтей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон.
7. Нейроэндокринная система.
Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса - не выявлено.
Сухожильные, зрачковые рефлексы - симметричные, живые. Потоотделение - умеренное. Внешний вид соответствует возрасту.
Щитовидная железа не пальпируется. Признаки тиреотоксикоза - отсутствуют.
Вывод: аллергической этиологии заболевания не подтверждается.
VI. Обобщение полученных данных и предварительный диагноз.
На основании данных анамнеза жизни - информации об отягощенном акушерском анамнезе, частых простудных заболеваниях, побочных реакциях на пенициллин и димедрол, отягощенной наследственности, аномалиях конституции (атипичная реакция на сладкое, апельсины, яйца), аллергогенном быте;
на основании анамнеза заболевания - данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии - хронического тонзиллита и аденоидита;
на основании status praesents - данных о затруднении носового дыхания, гипертрофия небных миндалин III степени;
на основании данных дополнительного обследования о гиперсимпатотонической вегетативной реактивности и отсутствии сенсибилизации при проведении КСП
поставлен предварительный диагноз:
Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.
VII. Дифференциальный диагноз.
Рецидивирующий обструктивный бронхит дифференцируем с бро нхиальной астмой.
Общие признаками являются: сухие свистящие хрипы, кашель, одышка экспираторного характера, но у данного больного наблюдалось острое начало заболевания с повышением температутры, а при бронхиальной астме приступу предшествует период предвестников, температура обычно нормальная. При бронхиальной астме больной занимает вынужденное положение, чего не наблюдалось у данного ребенка. Перкуторно при рецидивирующем обструктивном бронхите - жесткое дыхание, а при бронхиальной астме - дыхание ослаблено. При бронхиальной астме повышенная резистентность грудной клетки, расширены межреберные промежутки, голосовое дрожание ослаблено, а у данного ребенка эти показатели в норме. У ребенка не выявлена сенсибилизация к различным группам аллергенов, а при бронхиальной астме часто наблюдается наличие аллергического компонента.
VIII. Этиология и патогенез.
Большую роль в возникновении данного заболевания играют вирусные и бактериальные инфекции: грипп, парагрипп, коклюш, корю, орнитозы, а также стафилококковые, стрептококковые и другие поражения. Рзвитию бронхита способствуют различные неблагоприятные физические воздействия - охладение, вдыхание охлажденного воздуха, раздражающей пыли.
При остром бронхите различают две фазы развития - нервнорефлекторную и инфекционную. Воздействие агрессивного агента приводит к снижению защитной функции слизистой бронхов. Переходу острого бронхита в хронический способствуют следующие факторы: снижение реактивности макроорганизма, ирритация бронхов неспецифическими раздражителями, глубокие нарушения нейро-гуморальной регуляции и трофики бронхов, приодящие к перестройке эпителия бронхов с количественными и качественными нарушениями секреции слизи, нарушение дренажной функции бронхов, наличие хронического очага инфекции в верхних дыхательных путях.
IX. Лечение.
1. Санация очага инфекции в носо- и рогтоглотке. (тонзилладенэктомия)
Больной x находится на лечении в отделении восстановительного лечения с диагнозом: рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени. Диагноз поставлен на основании данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии, также на основании информации об отсутствии аллергического компонента в данном заболевании. Получает гипосенсибилизирующее лечение, проводится санация ЛОР очагов. Лечение переносит хорошо. Рекомендации: показана тонзилладенэктомия.