Пензенский государственный медицинский институт при

Пензенском государственном университете

Кафедра терапии

____________________

Время курации: с 5.11.07 по 9.11.07

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ - Не отягощена.

ОБЩИЙ ОСМОТР (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр.

Пальпация.

Перкуссия легких

Критерии	справа	Слева
Высота стояния верхушек спереди	4 см от ключицы	3,8 см ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	7 см	7 см

Критерии	справа	Слева
По окологрудинной линии	верхний край VI ребра	Не определяется
По среднеключичной линии	VI ребро	Не определяется
По передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
По средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
По задней подмышечной линии	IХ ребро	IХ ребро
По лопаточной линии	Х ребро	Х ребро
По околопозвоночной линии	на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка	на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка

Аускультация.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы.

Пальпация.

Перкуссия.

Правая - в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Левая - в 5-м межреберье, на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии; Верхняя - на уровне 3-го ребра.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр.

Пальпация.

Перкуссия.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Критерии	справа	Слева
По среднеключичной линии	5 см	Не определяется
По задней подмышечной линии	6 см	6 см
По лопаточной линии	4 см	4 см

Показатели	Результаты	Норма
Гемоглобин	129г/л	118,0-166,0 г/л
Эритроциты	4,4х1012/ л	3,5-5,0 * 1012/ л
Цветной показатель	0,88	0,8-1,1
Тромбоциты	242*109/ л	180,0 -320,0 * 109/ л
Лейкоциты	8 х 109 /л	4,0-9,0 * 10 9 л
Нейтрофилы Палочкоядерные	6%	1-6%
Сегментоядерные	59%	47-72%
Эозинофилы	1%	0,5-5%
Базофилы	1%	0-1%
Лимфоциты	24%	18-40%
Моноциты	6%	2-9%
СОЭ	10 мм/ч	1-16 мм/ч

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови от 6.09.2007 года.

Заключение: отклонений от нормы не выявлено.

Биохимический анализ крови от 6.09.2007 года.

Показатели	Результаты	Норма
Общий белок	66 г/л	65-85 г/л
Мочевина	5,4 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин	127 ммоль/л	44-132 ммоль/л
Билирубин	17,2 ммоль/л	8,5-20,5 ммоль/л
Глюкоза	4,9 ммоль/л	3,5-5,5 ммоль/л
АСТ	17 ед/л	5-36 ед/л
АЛТ	8 ед/д	5-36 ед/л
Мочевая кислота	340	0,1 - 0,2 ммоль/л
Амилаза	17,3 гч/л	16 -30 гч/л
СРБ	37	0 мкг/л
Серомукоид	0,73	0,22-0,28 г/л
Сиаловая кислота	3,2	0,18-0,22 усл. Ед.

Заключение: резкое увеличение мочевой кислоты и белков воспаления

Общий анализ мочи от 7.09.2007 года.

Показатели	Результат
Физико-химические свойства
Количество, мл	150
Прозрачность	прозрачная
Реакция	кислая
Глюкоза	отсутствует
Цвет	Светло-желтая
Плотность	1015
Белок	отсутствует
Микроскопическое исследование
Эпителий плоский	много
Переходный	отсутствует
Почечный	отсутствует
Лейкоциты	1-2 в п/з
Цилиндры	отсутствует
Слизь	много
Бактерии	отсутствует

Заключение: отклонений от нормы не выявлено.

Результаты инструментальных исследований - от 6.09.2007 года:

1. Рентгенограмма грудной клетки – рисунки сердца и легких без патологических изменений.

2. Рентгенограмма обеих стоп – на снимке обеих стоп в головках 1 плюсневой кости в эпифизе первых пальцев видны характерные краевые узоры эпифизов с плотными стенками. Заключение: подагрический полиартрит.

3. Электрокардиография – Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в 1 мин : патологии не выявлено

4. УЗИ почек – заключение: патологии не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование

Основной диагноз: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит. Поставлен на основе следующих диагностических критериев: наличие 1 острой атаки артрита в анамнезе; максимум воспаления сустава уже в первые сутки; поражение в виде узелков именно 1 плюснефалангового сустава; гиперурикемии; обнаружение на рентгенограмме специфических эрозий в кости (краевые узуры эпифизов с плотными стенками).

Дифференциальный диагноз: Подагрические узелки (тофусы) внешне схожи с болезнью отложения кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатная артропатия) и болезнью отложения кристаллов фосфата кальция (фосфатная артропатия). Различие будет в физико-химическом строении:

Признак	Подагра	Пирофосфатная артропатия	Фосфатная артропатия
Видимость кристаллов на Rg–е (рентгенопозитивность)	-	+ (видны пунктирные линии, параллельных суставной щели)	-
Вид под микроскопом	игольчатый	клиновидная	-
Двойное лучепреломление (в микроскопе)	+	-	-

По клинике подагру дифференцируют с ревматоидным артритом, где отличием подагры будет гиперурикемия.

Индивидуальный этиология и патогенез:

Факторы риска по подагре у данного больного:

1. избыточное питание с преобладанием мясной пищи;

2. малоподвижный образ жизни – не работает.

Патогенез

В основе – нарушение метаболизма мочевой кислоты.

Факторы риска при наличии дефектов ферментов в системе синтеза мочевой кислоты (происходит снижение гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы и повышение 5-фосфорибозил-1-синтетазы) → повышение синтеза мочевой кислоты с одновременным снижением ее экскреции с мочой → увеличивается содержание в организме мочевой кислоты→ отложение уратов в тканях в виде микротофусов, прежде всего в синовиальной мембране и хрящах (зоны недостаточного кровоснабжения, облегчающие кристаллизацию уратов) → попадание кристаллов–уратов в суставную полость→активация комплемента и Ig c опсонизацией (обволакиванием) уратов → фагоцитоз нейтрофилами уратов с высвобождением лизосомальных ферментов→развитие воспаления.

При хронизации процесса: кристаллы взаимодействуют с хондроцитами, приводя к дегенерации хряща и лизису кости с образованием тофусов (узелки желтоватого цвета, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью, локализуются чаще на ушных раковинах, на пальцах кистей и стоп; образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет).

План лечения и его обоснование:

Цели лечения: Устранение факторов, способствующих рецидиву болезни, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.

Режим с покоем пораженного сустава.

Стол № 6 – ограничение употребления салата, шпината, бобовых, жирной и мясной пищи.

Физиотерапия - КВЧ на область пораженного сустава.

Лекарственная терапия – в основе - противовоспалительная терапия:

1) НПВС:

Rp.: Dragee Indometacini 0,025

D.t.d. N. 30

S. По 2 драже в сутки (утром и вечером) в течение 3 дней

2) ГК – Diprospani по 1 мл локально - внутрь пораженного сустава

Rp.: Tab.Prednisoloni 0,005 N.20

D.S. По 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7 дней.

3) Уртикостатические препараты – уменьшают образование уратов:

Rp.: Allоpurinoli 0,1

D.t.d. N.50 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней.

4)ЛФК – медленные упражнения в пораженном суставе

Дневники наблюдения

6.11.2007

Состояние удовлетворительное, боли в суставе после обкалывания уменьшились, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1800 мл. Температура тела 36.6. ЧСС 63 в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 71. АД 120/80 мм.рт.ст.

Куратор:

7.11.2007

Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, диурез 1700 мл. Температура тела 36.6. ЧСС в минуту 68, ЧД 16 в минуту. Пульс 75. АД 120/80 мм.рт.ст.

Куратор:

8.11.2007

Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1800 мл. Температура тела 36.6. ЧСС 63 в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 68. АД 120/80 мм.рт.ст.

Куратор:

Прогнозирование

Прогноз для здоровья благоприятный

Прогноз для жизни благоприятный

Прогноз для работы благоприятный

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Мужчина, 50 лет, находился в 36-ом ревматологическом отделении ОКБ им. Н. Н. Бурденко. Курирован с 5 по 9 ноября 2007 года. Клинический диагноз: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит. Осложнения: отсутствуют. Сопутствующие заболевания: отсутствуют. Поступил 2.09.2007 года с жалобами на резкую боль в большом пальце правой ноги и голеностопном суставе с выраженной воспалительной реакцией в ревматологическое отделение ПОКБ им. Бурденко.

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

1. Рентгенограмма грудной клетки – рисунки сердца и легких без патологических изменений.

2. Рентгенограмма обеих стоп – Заключение: подагрический полиартрит.

3. Электрокардиография – Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в 1 мин, смещение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка.

4. УЗИ почек – заключение: патологии не выявлено.

Общий анализ крови: гемоглобин 129г/л, эритроциты 4, 4х10^12/ л, цветовой показатель 0,88, лейкоциты 8*10 г/л, П-6, С-59, Э-1, Б-1, Л-24, М-6, СОЭ 10 мм в час.

Биохимический анализ крови: Общий белок 66 г/л, мочевина 5,4 ммоль/л, креатинин 127 ммоль/л, билирубин 17.2 мкмоль/л, глюкоза 4,9 ммоль/л, АСТ 17 ЕД, АЛТ 8 ЕД, Амилаза17,3 гч/л, Мочевая кислота 340 ммоль/л, СРБ-37, Серомукоид 0,73 г/л, Сиаловая кислота3,2 усл. Ед.

Общий анализ мочи: количество 150, цвет светло-желтый, прозрачная, плотность 10215 реакция кислая, белок - отсутствует; много плоского эпителия и слизи, лейкоциты 1-2 в п. з., эритроциты отсутствуют.

Было проведено лечение: Стол № 6; Физиотерапия - КВЧ на область пораженного сустава. Противовоспалительная терапия:

Индометацин - по 2 драже после еды 2 раза в сутки в течение 3 дней;

Дипроспан - по 1 мл локально - внутрь пораженного сустава

Преднизолон - по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7 дней;

Аллопуринол - по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней

4)ЛФК – медленные упражнения в пораженном суставе

5) Энап - по 1 таблетке 1 раз в сутки пожизненно

Рекомендовано:

-питание с ограничением рыбы, мяса, алкоголя – стол №6;

-ограничение тяжелых нагрузок

- наблюдение у ревматолога 2 раза в год со сдачей основных анализов (ОАК, БАК, ОАМ) с обязательным контролем уровня мочевой кислоты

- прием найза – по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 1 месяца

- пожизненный прием аллопуринола - по 1 таблетке 2 раза в сутки.

- пожизненный прием энапа - по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Литература

1. Комаров В.Т. Лекция по подагре, - Пенза, 2007.

2. Мартынов А. И., Мухин Н. А., и др. Внутренние болезни в 2 т. – Т.2. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004

3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета, - М.: Практика, 2005.

4. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней - М.: Медицина, 1998

5. Чиркин А.А. Диагностический справочник терапевта. – Минск, Беларусь, 1993.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  273  274  275   ..