- токсоплазмоз и другие инфекции, передаваемые половым путем (хламидии, уреаплазма, микоплазмы и т.д.)
УЗИ
- ультразвуковое исследование
ХГ
- хорионический гонадотропин человека
Глава 1. Анатомия женской репродуктивной системы
Мышца
Начало мышцы
Конец мышцы (точки прикрепления)
Иннервация
Функция
Поднимающая задний проход Levator
Лобок, латеральная стенка таза, седалищная ость
Соединяется с органами тазовой полости
Нижние прямокишечные, II и III крестцовые нервы, передние ветви III и IV крестцовых нервов
Создает опору для органов тазовой полости, участвует в формировании диафрагмы таза
Подвздошно-копчиковая Ilioccygeus
Тазовая поверхность седалищной ости и тазовая фасция
Заднепроходно-копчиковая связка
Создает дополнительную опору для органов тазовой и брюшной полостей
Лобково-копчиковая Puboccocygeus
Лобок, тазовая фасция
Копчик
Создает дополнительную опору для органов тазовой и брюшной полостей
Лобково-прямокишечная
Лобок
Соединяется с прямой кишкой и волокнами аналогичной мышцы противоположной стороны
Поддерживает прямую кишку, поднимает задний проход
Лобково-влагалищная Pubovaginalis
Лобок
Вплетается в стенку влагалища
Создает опору для влагалища
Копчиковая Coceygeus
Седалищная ость, крестцово-остистая связка
Латеральный край нижней части крестца и верхней части копчика
III и IV крестцовые нервы
Создает опору для органов тазовой полости, участвует в формировании диафрагмы таза, сгибает и отводит копчик
4. Плацента, ее строение и функции при беременности
Глава 2. Основные признаки беременности и физиологические изменения женского организма при беременности
Признаки
Причины
1.Слюнотечение, тошнота и рвота
Данный синдром носит название «тошнота беременных». Возникает вследствие повышения уровня хо-рионического гонадотропина (ХГ) и изменений углеводного обмена. Отмечаются отвращение к пище или рвота, обычно утром и в первой половине дня
2. Повышенная утомляемость
Может отмечаться в течение нескольких недель после задержки менструации
3. Функциональные изменения нервной системы
Легкая раздражительность; обострение обоняния, слуха, плаксивость, замкнутость
4. Частые позывы к мочеиспусканию
Мочевой пузырь испытывает дополнительное давление со стороны увеличивающейся матки. Повышенное кровенаполнение и сдавливание тазовых органов также могут быть причиной частого мочеиспускания
5. Изменения молочных желез
Обусловленный гормонами рост и развитие секреторных протоков молочной железы повышает ее чувствительность, особенно в области сосков
6. Появление рубцов беременности (striaegravidarum)
Перерастяжение кожи, вследствие быстрого увеличения объема (живота, бедер)
Признаки
Причины
1. Пигментация кожи и появление рубцов на коже. Средняя линия живота может пигментироваться, превращаясь в linea
Гормональные сдвиги
2. Хлоазма (маска беременной)
Гормональные сдвиги
3. Аменорея
Самые ранний признак беременности. Обусловлена измерениями гормонального статуса организма после оплодотворения яйцеклетки
4. Изменения тазовых органов:
Единственным физиологическим признаком беременности в течение первых 3 месяцев беременности является сосудистая гиперемия, которая определяется при осмотре тазовых органов
4. Увеличение живота.
Увеличение матки
5. Лабораторные методы определения беременности:
Основан на определении уровня ХГ в крови или моче. Тест не является абсолютно надежным, поскольку эффекты ХГ сходны с эффектами ЛГ. Уровень ХГ может увеличиваться не только в результате беременности.
Изменения
Причины
Усиление кровоснабжения матки
Артерии и вены матки удлиняются и увеличиваются в диаметре
Увеличение степени васкуляризации и размягчение шейки матки
1. На 16— 40-й неделе беременности потребление кислорода увеличивается на 15—20%, поэтому у женщины несколько увеличивается частота дыхания
Реакция организма на возросшую потребность в кислороде
2. Поднимается диафрагма, что ведет к появлению легкой одышки. Тип дыхания постепенно меняется от брюшного к грудному
Давление со стороны увеличивающейся матки
3. Заложенность носа, иногда носовые кровотечения
Отек и гиперемия слизистой оболочки носа, обусловленные влиянием эстрогенов
Изменения
Причины
1. Частые позывы к мочеиспусканию
Сдавление мочевого пузыря увеличивающейся маткой
2. Возможны дилатация почек и мочеточника, а также удлинение и искривление мочеточника
Потеря тонуса и усиление перистальтики мочеточника под воздействием плацентарного прогестерона и усилением давления со стороны растущего плода
Изменения
Причины
1. На рентгенограмме сердце несколько увеличено
Увеличивающаяся матка давит на диафрагму и приподнимает сердце вверх, смещая его вправо и поворачивая вперед
2. К середине III триместра объем крови увеличивается приблизительно на 45%, затем несколько уменьшается
Объем плазмы и число эритроцитов увеличиваются под влиянием альдостерона
3. Частота сердечных сокращений увеличивается на 10—15 в минуту
Возросшие потребности в кровоснабжении органов и тканей
4. Застой крови в венах ног и появление в связи с этим отека
Изменение оттока крови из-за увеличившейся матки, что ведет к некоторому увеличению давления в бедренной вене
5. К 32-й неделе беременности сердечный выброс увеличивается на 1/3 или 1/2 и снижается к родам на 20% от достигнутого уровня
Увеличение объема плазмы, числа клеток крови и количества кровеносных сосудов обусловлено потребностями растущего плода. Объем эритроцитной массы возрастает на 18—30% в связи с транспортом повышенного количества кислорода
Изменения
Причины
1. Усиление пигментации сосков, околососковых кружков (ареол), вульвы, перианальной области и белой линии живота (Linea
)
Скопление меланоцитов под воздействием эстрогена и прогестерона
2. Образование рубцов (striae) на животе, молочных железах, бедрах и ягодицах
Снижение плотности соединительной ткани, обусловленное повышением уровня стероидов надпочечников
3. Образование паукообразных невусов (небольших ярко-красных узелковых выпячиваний) на груди, шее и лице
Вероятно, вызвано усилением кровотока в сосудах кожи в связи с повышением уровня эстрогена
4. Возможно замедление роста волос
Влияние эстрогена
Изменения
Причины
1 . Тошнота и рвота
Действие ХГ, а также изменения в углеводном обмене
2. Изжога
Выброс кислотного содержимого желудка в нижнюю часть пищевода из-за расслабления кардиального сфинктера
3. Вздутие живота и запор
Ослабление желудочной и кишечной перистальтики, усиление всасывания воды и электролитов из прямой кишки
Изменения
Причины
1. Шаткая походка
Ослабление подвздошно-крестцового, крестцово-копчикового и лобкового сочленений в ходе беременности, вероятно, вызванное релаксином и прогестероном
2. На рентгенограмме заметно некоторое расхождение лобкового симфиза
3. Увеличение поясничного лордоза позвоночника, изменение осанки и поярпение в связи с этим боли в спине
Для поддержания равновесия, нарушенного увеличившейся массой матки, женщина вынуждена отклоняться назад
Реакция
Причины
1. Двойственность переживаний
Сомнения в правильности выбора момента для беременности (работа, обязательства, финансовые проблемы и т.д.)
2. Приятие:
Подтверждение беременности
3. Интровертность:
Возможность спланировать жизнь и подготовиться к рождению ребенка
4. Изменения настроения:
Часто не может сформулировать или с трудом находит причину плача
5. Большее внимание уделяется собственной внешности, что иногда может быть причиной психологического кризиса
Значительные изменения во внешности, которые происходят в течение короткого промежутка времени
Изменения
Причины
1. Увеличение масса тела в среднем на 8 - 12 кг
Развитие плода, образование плаценты, увеличение молочных желез и т.д.
2. Задержка жидкости
Снижение уровня белков плазмы крови увеличение капиллярного давления и проницаемости стенки капилляров повышение уровня стероидных половых гормонов ведет к задержке натрия и воды
3.Обмен питательных веществ:
Потребности плода
Изменения
Причины
I. (ХГ):
Продуцируется трофобластом в начале беременности, с ростом плаценты его уровень возрастает
2. Плацентарный лактоген:
Продуцируется синцитиальным трофобластом
3. Эстроген:
Продуцируется сначала желтым телом в яичнике, затем — плацентой
4. Прогестерон:
Продуцируется сначала желтым телом в яичнике, затем — плацентой
5. Релаксин:
Первичным источником является желтое тело в яичнике
Изменения
Причины
1. Щитовидная железа:
Увеличение уровня эстрогена в крови
2, Околощитовидная железа:
Потребность плода в кальции
3. Гипофиз:
Обеспечить потребности плода и нормальное течение беременности
4. Надпочечники:
Повышение уровня альдостерона при нормальной беременности, вероятно, представляет собой защитную реакцию организма на усиление секреции натрия, обусловленной эффектом прогестерона
5 Поджелудочная железа:
Возросшие потребности в инсулине
Симптомы
Рекомендации медсестры
I триместр беременности
1. Тошнота и рвота
- избегать запаха пищевых продуктов и ситуаций, которые могут спровоцировать тошноту и рвоту;
II триместр беременности
1. Изжога: причины - усиление желудочной перистальтики, повышение уровня прогестерона и смещение желудка, обусловленное увеличением матки.
избегать переедания, жирной и жареной пищи;
III триместр беременности
1. Геморрой:
- избегать запоров;
Глава 3. Организация наблюдения и медицинской помощи беременным с физиологическим течением гестационного периода
Частота наблюдения врачом акушером-гинекологом
Осмотр врачами других специальнос-тей
Лабораторные и другие исследования
Основные лечебно-оздоровитель-ные мероприятия
За время беременности 10 раз: после первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов; в дальнейшем – 1 раз в месяц до 28 нед.; 2 раза в месяц – после 28 нед. беременности. Частота наблюдений может быть 6-8 раз при наблюдении акушеркой каждые 2 нед., после 37 нед. – каждые 7-10 дней. При выявлении патологии частота посещений врача акушера-гинеколога возрастает.
Терапевт – 2 раза; окулист, отоларинголог стоматолог – 1 раз при первой явке, в дальнейшем – по показаниям; другие специалисты – по показаниям.
Клинический анализ крови 3 раза (при первом посещении, при сроке 18 и 30 нед.); анализ мочи – при каждом посещении; микроскопическое исследование отделяемого влагалища – 2 раза (при первой явке и сроке 30 нед.); группа крови и резус-фактор: при Rh”-“ принадлежности – обследование мужа на групповую и резкс-принадлежность; анализ крови на RW – 3 раза (при первой явке, в 30 нед., за 2-3 недели до родов); анализ крови на ВИЧ – 2 раза (при первой явке, в 30 нед.); УЗИ плода – 3 раза (при сроке 10-14 нед., 20-24 нед., 32-34 нед.).
Гигиена беременной; режим труда и отдыха; диета; физиопрофилак-тическая подготовка к родам; ультрафиолето-вое облучение; витаминотера-пия; профилак-тика йод-дефицитных состояний; ношение бандажа.
Статья 11. Право на единовременное пособие при рождении ребенка.
Статья 12. Размер единовременного пособия при рождении ребенка.
Статья 255. Отпуска по беременности и родам.
Глава 4. Основы рационального питания при беременности
Дневная норма
Здоровая женщина
Беременная женщина
Состояние ранней беременности
Функция организма
Источник
Белок
46г
60г
62г
Рост и развитие плода, увеличение массы некоторых органов в организме матери (молочные протоки грудных желез, растущая матка)
1. Айламазян Э.К. и др. Акушерство: учебник для мед.вузов. – 2-е изд., испр. – СПб.: СпецЛит, 2000. – 494 с.: ил.
2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство: учебник для мед. вузов. – М.: Медицина, 1970. – 544 с.: ил.
3. Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации. – М.: Медицина, 1987. – 256 с.: ил.
4. Линева О.И., Двойников С.И., Гаврилова Т.А. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии // Руководство для студентов. – Самара: Издательство ГП «Перспектива», 2000. – 416 с.
5. Пестрикова Т.Ю. Ведение беременности и родов высокого риска. Руководство для врачей. – М. «Сувенир», 1994. – 287 с.
7. Серов В.Н., Стрижаков А.Н, Маркин С.А. Практическое акушерство: руководство для врачей. – М.: Медицина, 1989. – 512 с.: ил.
8. Чернуха Е.А. Родовой блок. – М.: Медицина, 1991. – 288 с.
Приложение 1. Определение группы риска по материнской смертности
Степень риска
Группа риска
I (наименьшая)
Практически здоровые повторнородящие женщины (2-3 роды), у которых было не более одного аборта, а при данной беременности отсутствовали акушерские осложнения;
Практически здоровые первородящие
II
(средняя)
Беременные с возможными патологическими изменениями, наблюдаемыми во время беременности и родов, а также с осложнениями в послеродовом периоде:
предлежание плаценты;
ПОНРП;
кровотечения в третьем и послеродовом периодах;
длительный и тяжелый гестоз;
беременные с мертвым плодом и неразвивающейся беременностью;
беременные с поражением печени (бывший ранее или текущий в настоящее время вирусный гепатит);
беременные с гломерулонефритом, нередко сопровождающимся хроническим ДВС-синдромом;
беременные, которым показано плановое кесарево сечение;
после оперативных вмешательствах на матке.
III
(тяжелая)
женщины, у которых при прежних беременностях и родах были акушерские кровотечения;
женщины, которым в связи с тяжестью экстрагенитального заболевания беременность противопоказана, но которые не согласны с мнением врачей и настаивают насохранении беременности:
пороки сердца с сердечной слабостью;
гипертоническая болезнь 2-3 стадии;
болезни почек с гипертензией и почечной недостаточностью;
системные заболевания соединительной ткани;
болезни крови, легких и другие заболевания в состоянии декомпенсации и обострения.
Приложение 2. Факторы риска во время беременности и родов
Факторы
Оценка в баллах
1. Социально-биологические
Возраст матери:
до 20 лет;
30-34 года;
35-39 лет;
40 лет и старше.
2
2
3
4
Возраст отца:
40 лет и старше
2
Вредные привычки:
мать – злоупотребление алкоголем
2
Показатели массы тела и роста матери:
масса тела на 25 % выше нормы
2
2. Акушерско-гинекологический анамнез
1. Паритет (8 и более родов)
2
2. Аборты перед первыми родами
2 - 4
3. Преждевременные роды:
1;
2;
3.
2
3
4
Мертворождение:
1;
2.
3
8
Смерть в неонатальном периоде:
1;
2.
2
7
7. Неврологические нарушения у детей
2
Масса тела детей:
4000 г и более
2
Бесплодие:
свыше 5 лет
2 – 4
10. Рубец на матке после операций
4
11. Опухоли матки и яичников
2 – 4
12. Истмико-цервикальная недостаточность
2
13. Пороки развития матки
3
А. Факторы риска во время беременности
Экстрагенитальные заболевания матери
Сердечно-сосудистые заболевания:
Пороки сердца без нарушения кровообращения;
Пороки сердца с нарушением кровообращения;
Гипертоническая болезнь 1-2-3 стадии;
Артериальная гипотония;
Заболевания почек до беременности;
Обострение при беременности.
3
10
2 – 8 – 10
2
3
4
Эндокринопатии:
Предиабет;
Диабет;
Заболевания щитовидной железы;
Заболевания надпочечников.
5
10
5 – 10
5 – 10
Анемия:
Hb менее 90 – 100 г/л
4 – 2
4. Острые инфекции при беременности
2 – 7
5. Хронические специфические инфекции
2 – 6
4. Осложнения беременности
1. Выраженный ранний токсикоз
2
2. Кровотечения в первой и второй половине беременности
3 – 5
3. Поздний токсикоз
2 – 12
4. Сочетанный токсикоз
9
5. Rh- и АВО- изосенсибилизация
5 – 10
6. Многоводие
3
7. Маловодие
4
8. Тазовое предлежание плода
3
9. Многоплодие
3
10. Переношенная беременность
3
5. Оценка состояния плода
1. Гипотрофия плода
10 – 20
2. Гипоксия плода
3 – 8
3. Содержание эстрадиола в суточной моче:
4,9 мг в 30 недель
12,0 мг в 40 недель
34
15
Б. Факторы риска в родах
Со стороны матери
1. Нефропатия
5
2. Преэклампсия
8 – 10
3. Эклампсия
12
4. Несвоевременное излитие околоплодных вод(12 часов и более)
2
5.Слабость родовой деятельности
4
6. Быстрые роды
3
7. Родовозбуждение, стимуляция родовой деятельности
2
8. Клинически узкий таз
4
9. Угрожающий разрыв матки
18
2. Со стороны плаценты
Предлежание плаценты:
частичное;
полное.
3
12
2. ПОНРП
26
3. Со стороны плода
Преждевременные роды:
на 28 – 30 неделе беременности;
на 31 – 35 неделе беременности;
на 36 – 37 неделе беременности.
16
8
3
2. Нарушение сердечного ритма (в течение 30 минут и более)
3
3. Патология пуповины:
выпадение;
обвитие.
9
2
Тазовые предлежания:
пособия;
экстракции плода.
3
15
Оперативные вмешательства:
кесарево сечение;
щипцы:
полостные;
выходные;
• вакуум-экстракция;
• затрудненное выведение плечиков
5
4
3
3
2
6. Общая анестезия в родах
1
Примечание:
сумма баллов от 1 до 4 соответствует легкой (“тихой”) степени перинатального риска;
5 – 9 баллов – средней степени перинатального риска;
10 баллов и более – высокой степени перинатального риска.
Тесты для самоконтроля
1. Парные связкой, обеспечивающие стабильное центральное положение матки
1. воронкотазовые
2. яичниковые
3. широкая
4. круглые
2. Трансплацентарный переход возможен только для иммуноглобулинов класса
1. А
2. М
3. G
4. А и М
3. Млечный проток каждой дольки молочной железы выстлан эпителием
1. многослойным плоским
2. цилиндрическим
3. ороговевающим
4. простым плоским
4. Кровоснабжение матки помимо маточной артерии обеспечивается артериями
1. почечными
2. яичниковыми
3. срамными
4. ректальными
5. Объем межворсинчатого пространства в среднем составляет
1. 100 – 150 мл
2. 150 – 200 мл
3. 200 – 250 мл
4. 250 – 350 мл
6. Поперечный размер узкой части полости малого таза равен
1. 9,5 см
2. 11,5 см
3. 13 см
4. 10,5 см
7. Расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей называется
1. Distantia cristarum
2. Conjugata externa
3. Distantia spinarum
4. Distantia trochanterica
8. В пуповине в норме проходят
1. две артерии и одна вена
2. две вены и одна артерия
3. две артерии и две вены
4. одна артерия и одна вена
9. Гормон, сигнализирующий о произошедшей имплантации
1. плацентарный лактоген
2. хорионический гонадотропин
3. прогестерон
4. α - фетопротеин
10. Учащенное мочеиспускание при беременности является признаком
1. достоверным
2. вероятным
3. предположительным
4. обязательным
11. Определенный уровень КПИ при беременности обусловлен действием
1. плацентарного лактогена
2. ХГ
3. α - фетопротеина
4. прогестерона
12. Повышенная васкуляризация и гиперплазия тканей щитовидной железы при беременности обусловлена действием
1. пролактина
2. прогестерона
3. эстрогена
4. тиролиберина
13. Ранней считается явка на учет в женскую консультацию в сроке беременности до
1. 30 недель
2. 22 недель
3. 16 недель
4. 12 недель
14. Дородовый отпуск беременной с двойней выдается в сроке беременности
1. 24 недели
2. 28 недель
3. 30 недель
4. 32 недели
15. 3 -й скрининг УЗ-исследования обычно проводится в сроке беременности
1. 15-16 недель
2. 12-14 недель
3. 38-40 недель
4. 32-34 недели
16. Для определения предполагаемой массы плода необходимо воспользоваться формулой
1. Жорданиа
2. Негеля
3. Апгар
4. Школьника
17. Первородящая женщина ощущает шевеление плода начиная с
1. 28 недель
2. 12 недель
3. 20 недель
4. 24 недель
18. Согласно приказу № 50, обследование на ВИЧ при беременности проводят
1. 1 раз
2. 2 раза
3. 3 раза
4. 4 раза
19. Срок беременности, при котором дно матки определяется на середине между пупком и лоном
1. 38 недель
2. 32 недели
3. 20 недель
4. 16 недель
20. Антиоксидант, обеспечивает функции клеточных мембран
1. витамин А
2. витамин Е
3. витамин С
4. витамин Д
21. В обязательном порядке в течение беременности женщина проходит УЗ-обследование
1. 1 раз
2. 6 раз
3. 3 раза
4. 4 раза
22. Частота сердечных сокращений в минуту увеличивается при беременности на
1. 1-2 удара
2. 10-15 ударов
3. 20-25 ударов
4. 30 ударов
23. Для определения биофизического профиля плода (определение в динамике окружности живота и высоту стояния дна матки) измерения проводят
1. при первой явке
2. накануне родов
3. при каждой явке только первобеременным
4. при каждой явке всем беременным
24. Флюорография легких у беременных
1. проводится только беременным из группы высокого риска
2. назначается однократно при постановке на учет
3. не проводится при желанной беременности
4. рекомендуется всем беременным
25. На каждом приеме в женской консультации после 30 недель беременности необходимо проводить
1. определение сердцебиения плода
2. тазоизмерение
3. влагалищное исследование
4. осмотр шейки матки в зеркалах
26. Послеродовый декретный отпуск при отсутствии патологии при беременности и/или в родах выдается на
1. 70 дней
2. 56 дней
3. 86 дней
4. 145 дней
27. Толщина плаценты в норме при беременности
1. 1-2 см
2. 2-5 см
3. 5-8 см
4. 2-3 см
28. Метод психопрофилактической подготовки к родам
1. проводится только для женщин из группы высокого риска
2. позволяет полностью избежать болевых ощущений в родах
3. рекомендуется всем беременным для уменьшения болевых ощущений в родах
4. признан неэффективным
29. При изжоге в 16 недель беременности акушерка может рекомендовать
1. отвар дуба
2. железосодержащие препараты (ферроплекс)
3. альмагель
4. внутривенное введение 5% раствора глюкозы
30. Поливитаминные препараты во время беременности
1. можно применять без консультации врача
2. не могут причинить вред плоду в период эмбриогенеза
3. как любые лекарственные препараты должны назначаться акушером