Диагноз: Пневмония в правой нижней доле. ДНII. Острый бронхит.
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS
ANAMNESIS MORBI
ANAMNESIS VITAE
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ
Материально обеспечен, проживает с женой в 2-х комнатной квартире. Питание регулярное 3-4 раза в день, полноценное, разнообразное.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПРИВЫЧНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ
ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Пальпация
Перкуссия
Аускультация
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Пальпация
Перкуссия
Аускультация
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Пальпация
Перкуссия
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Из anamnesismorbi можно сделать вывод о том, что заболевание началось остро и протекало быстро (в течение 2-х дней).
Из anamnesisvitaeсопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь IIIстепени; ИБС: СН – IIIстепени, Н – IIА; очень высокий риск гипертонического криза от 19.03.2003 г.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Дата
Ту
Тв
Текст дневника
Назначения
14.10.02
36,8
36,6
Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, на тупую боль в правом боку по рёберной дуге при механическом раздражении.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 68 уд/мин. АД 150/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Зубы частично отсутствуют. Лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные приглушенные. Присутствует систолический шум на верхушке, не проводится. Имеется гипертрофия левого желудочка и смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи. Дыхание жесткое. Присутствуют влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клетки. Живот мягкий, подвздут, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затрудноний. Присутствуют отёки на нижних третях голеней. Стул оформлен, коричневый, без примесей. Диурез в пределах нормы. Пульс 76 уд/мин., ритмичный. АД 130/80.
Режим 2
S. Ampicillini 1,0 в/м 4р/сутки
Tab. Aspirini 0,5 по ј таблетки 1 р/сутки
Tab. Phenosipami 0,01 по 1 таблетке 1 раз на ночь
Tab. Furosemidi 0,04 по 1 таблетке утром
Отхаркивающая микстура
15.10.02
36,4
36,6
Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, на колющую боль в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 73 уд/мин., ритмичный. АД 140/75.
Режим 2
Назначения те же
16.10.02
36,8
36,7
Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации. Состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, слегка подвздут. Отёков нет. Отправления в норме.
Режим 2
Назначения те же
17.10.02
36,6
36,7
Боли в правом подреберье умеренные. Симптом Ортнера слабо «+». Состояние удовлетворительное. Беспокоит лёгкий кашель. Пульс 68 уд/мин., ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Отправления в норме.
Режим 2
Диета №10
Назначения те же
+ S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером
18.10.02
36,8
36,6
Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации. Симптом Ортнера слабо «+». Кашель беспокоит мало. Состояние удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст.
Режим 2
Диета №10
Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером
19.10.02
36,9
36,8
Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыхании, кашле и пальпации. Симптом Ортнера слабо «+». Кашель беспокоит мало. Состояние удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст.
Режим 2
Диета №10
Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером
20.10.02
36,7
36,7
Состояние значительно улучшилось. Кашель не беспокоит. Болей в правом подреберье нет. В лёгких единичные хрипы в нижних отделах. Пульс 82 уд/мин., ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст.
Режим 2
Диета №10
Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в/м вечером
21.10.02
36,7
36,6
Отчётливая положительная клиническая и рентгенологическая динамика. Состояние удовлетворительное. Пульс 64 уд/мин., ритмичный. АД 150/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке; не проводится. Дыхание несколько ослаблено справа в нижних отделах. Там же единичные влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный, отёков нет.
Режим 2
Диета №10
Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0
в/м вечером
Кроме ампициллина – отменён.
22.10.02
36,5
36,7
Состояние удовлетворительное. Кашель не беспокоит. Болей в правом подреберье нет. В лёгких единичные хрипы в нижних отделах. Пульс 72 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст.
Больной Полупанов Александр Павлович 1930 года рождения выписан.
Режим 2
Диета №10
23.10.02
36,8
36,7
Для дальнейшей курации принял больного Дикалова Александра Анатольевича 1959 года рождения.
Жалоб на момент осмотра не предьявляет. При поступлении беспокоила боль в правой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством мокроты, одышки инспираторного характера.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 70 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Тоны сердца ритмичные, ясные. Область сердца без видимых изменений. Границы сердечной тупости в норме. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затрудноний. Физиологические отправления без видимых отклонений. Диурез в пределах нормы.
Режим 1
Диета №15
Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р/день
Tab. Ranithidini 0,3 по 1 таблетке на ночь
24.10.02
36,6
36,7
Состояние прежнее. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 74 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание жёсткое. Шумов нет. Физиологические отправления в норме.
Режим 1
Диета №15
Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таблетки 3 р/день
Tab. Ranithidini 0,3 по 1 таблетке на ночь
25.10.02
36,7
36,8
Состояние прежнее. Пульс 68 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание жёсткое. Шумов нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Физиологические отправления в пределах нормы.