История болезни -- многоформная экссудативная эритема с поражением слизистой полости рта, ассоциированная с вирусом простого герпеса

История болезни -- многоформная экссудативная эритема с поражением слизистой полости рта, ассоциированная с вирусом простого герпеса

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Общий осмотр

Лимфатическая система

Мышечная система

Костно-суставная система

Справа	Слева
Спереди	3 см выше ключиц	3 см выше ключиц
Сзади	3 см латеральнее остистого отростка C_VII	3 см латеральнее остистого отростка C_VII
Поля Кренига	5 см	5 см

Справа	Слева
L. parasternalis	5-е межреберье	—
L. medioclavicularis	VI ребро	—
L. axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
L. axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
L. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
L. scapularis	Xребро	Xребро
L. paravertebralis	остистый отросток Th_XI	остистый отросток Th_XI

Границы относительной сердечной тупости:

Справа	Слева
L. medioclavicularis	4 см	—
L. axillaris media	6 см	6 см
L. scapularis	4 см	4 см

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая	Левая
III межреберье	5 см от срединной линии	5 см от срединной линии
IV межреберье	3 см от срединной линии	11 см от срединной линии
V межреберье	—	10 см от срединной линии

Границы сосудистого пучка:

Правая	IV межреберье по левой окологрудинной линии
Левая	V межреберье 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя	VI ребро по левой окологрудинной линии

Правая	II межреберье справа по краю грудины
Левая	II межреберье слева по краю грудины

Ширина сосудистого пучка — 6 см

Аускультация

Патологического усиления и ослабления тонов не выявлено. Ритм правильный. При аускультации сердца сердечных шумов не обнаружено. Частота сердечных сокращений — 84 уд/мин.

Артериальное давление — 120/80 мм.рт.ст.

Исследование пульса: пульс на лучевых артериях обеих рук ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, совпадает с верхушечным толчком.

Органы пищеварения

Слизистые полости рта отечны и гиперемированы, в обширных эрозиях. Зубы санированы, язык влажный, чистый, розового цвета. Глотание свободное. Живот правильной конфигурации, не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания. Подкожная венозная сеть не просматривается. Кажа живота без патологических образований. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, тонус мышц брюшной стенки нормальный, т.е. нет напряжения брюшной стенки, расхождений мышц живота нет, грыжевых выпячиваний не выявлено. Симптомы Образцова-Мерфи, френикус-симптом, Щёткина-Блюмберга — отрицательные.

При глубокой скользящей методической пальпации по методу Образцова-Стражеско определяется:

1) сигмовидная кишка — в левой подвздошной области в виде гладкого, эластичного, подвижного, безболезненного и без урчания, тяжа диаметром 2 см

2) слепая кишка — в правой подвздошной области в виде гладкого, эластичного, слабо подвижного, безболезненного и слегка урчащего тяжа диаметром 3 см.

3) поперечно-ободочная кишка не пальпируется. При перкуссии определяется тимпанический звук.

При аускультации живота — перистальтика кишечника нормальная.

Методом ''шороха'' определяем границу большой кривизны желудка, она находится на 4 см выше пупка. Печень не увеличена.

Размеры печени:

L. medioclavicularis	9 см
L. medianaanterior	8 см
Левая рёберная дуга	7 см

Нижний край печени не выходит из-под рёберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в области проекции желчного пузыря нет. Видимого выбухания селезёнки нет, она не пальпируется.

Размеры селезёнки:

Длинник (по X ребру)	7 см
Поперечник (по L. axillarismedia)	5 см

Стул оформленный, ежедневный.

Выделительная система

Мочеиспускание безболезненное, регулярное (3-4 раза в сутки). Диурез составляет 1.5 л. в сутки. Поясничная область симметричная, припухлостей и выбуханий нет. Видимые отёки отсутствуют. Почки не пальпируются, болезненности нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система

При осмотре внешних признаков нарушения функций эндокринной системы нет: гармоничный рост, правильное телосложение и пропорциональное.

Щитовидная железа: экзофтальма нет, тремора рук нет. При глотании пальпируется перешеек — безболезненный, мягкий, поверхность гладкая.

Поджелудочная железа не пальпируется ,болезненность в области проекции головки и хвоста нет.

Нервная система

Сознание сохранено, во времени ориентируется, память сохранена, речь связанная. Ассиметрии лица не наблюдается. Зрачки нормальной величины с обеих сторон, реагируют на свет, нистагма нет. Движение глазных яблок согласованное. Зрение, обоняние, слух — без нарушений. Болевая и температурная чувствительность сохранена. Координация движений не нарушена. Сухожильные рефлексы не изменены. Патологические рефлексы отсутствуют.

Statuslocalis

Слизистые щек, нёба и губ с обеих сторон гиперемированы, отечны, уплотнены. На поверхности локализуются обширные эрозии, покрытые фибринозным налетом. Размеры эрозий от 1 до 3 см в диаметре, очертания овальные, цвет ярко-красный . По краям эрозий обвисают остатки покрышек. Красная кайма губ покрыта неглубокими трещинами. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Кожные покровы, волосы и ногти без видимых изменений.

Лабораторные и специальные исследования

1) Осмотрен на педикулез, чесотку, опрошен на тениоз (26.08.2010).

2) Анализ мазков отпечатков со дна эрозий твердого неба и красной каймы губ на акантолитические клетки – отрицательный (26.08.2010).

3) Общий анализ крови (27.08.2010):

Лейкоциты	12,0*10⁹	л^-1
Эозинофилы	4	%
Палочкоядерные нейтрофилы	8	%
Сегментоядерные нейтрофилы	68	%
Моноциты	3	%
Лимфоциты	17	%
Эритроциты	4,82*10¹²	л^-1
HGB	145	г/л
HCT	0,365
MCV	76	фл
MCH	30,1	пг
MCHC	398	г/л
ЦП	0,9
СОЭ	30	мм/ч
Тромбоциты	383*10⁹	л^-1

4) Биохимический анализ крови (27.08.2010):

Белок общий	76,7	г/л
Мочевина	6,7	ммоль/л
Холестерин общий	3,6	ммоль/л
β-липопротеиды	0,34	ммоль/л
АСаТ	0,8	Ед/л
АЛаТ	0,32	Ед/л
Билирубин общий	12,0	мкмоль/л
Тимоловая проба	1,2	ед
C-реактивный белок	47,0	Ед/л

5) Анилиз крови на глюкозу (27.08.2010):

Глюкоза

5,0

ммоль/л

6) Общий анализ мочи (27.08.2010):

Цвет	Соломенно-желтый
Мутность	Прозрачная
Реакция	Кислая
Относительная плотность	1,014
Белок	нет
Глюкоза	нет

7) Общий анализ крови (6.09.2010):

Лейкоциты	4,7*10⁹	л^-1
Эозинофилы	2	%
Палочкоядерные нейтрофилы	3	%
Сегментоядерные нейтрофилы	48	%
Моноциты	5	%
Лимфоциты	42	%
Эритроциты	4,7*10¹²	л^-1
HGB	140	г/л
HCT	0,355
MCV	69	фл
MCH	27,3	пг
MCHC	395	г/л
ЦП	0,8
СОЭ	15	мм/ч
Тромбоциты	393*10⁹	л^-1

8) Анализ крови на глюкозу (6.09.2010):

Глюкоза

4,3

ммоль/л

9) Общий анализ мочи (6.09.2010):

Цвет	Соломенно-желтый
Мутность	Мутная
Реакция	Щелочная
Относительная плотность	1,011
Белок	нет
Глюкоза	нет

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на неприятные ощущения во рту, высыпания на слизистой полости рта, болезненность при приеме пищи, данных анамнеза заболевания (пузырные высыпания на слизистой полости рта), анамнеза жизни (перенесенные заболевания: простудные, герпетическое поражение красной каймы губ), клинических данных (слизистые щек, нёба и губ с обеих сторон гиперемированы, отечны, уплотнены, на поверхности их локализуются обширные эрозии, покрытые фибринозным налетом), лабораторных данных (26.08.2010: анализ мазков отпечатков со дна эрозий твердого неба и красной каймы губ на акантолитические клетки – отрицательный; 27.08.2010: Лейкоциты - 12,0*10⁹ л^-1 , СОЭ - 30 мм/ч), больному можно поставить диагноз: "Многоформная экссудативная эритема с поражением слизистой полости рта, ассоциированная с вирусом простого герпеса".

Дифференциальная диагностика

Симптом	Многоформная экссудативная эритема	Акантолитическая пузырчатка	Буллезный пемфигоид	Герпетиформный дерматоз Дюринга	Буллезная форма лекарственной токсидермии
Кл. Тцанка	-	+	-	-	-
Пузыри	на слизистых: легко вскрывающиеся пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым	небольшие, на невоспаленной коже, с прозрачным содержимым, вялые, легко вскрываются	чаще на эритематозном основании, различных размеров, напряженные, группировка не характерна	на эритематозном фоне, различной величины, плотные, напряженные, часто группируютя	напряженные, наполнены серозным экссудатом, субэпидермальные
Развитие пузырей	быстрое вскрытие, образование эрозий, быстро покрывающихся коричневатым налетом фибрина, постепенная эпителизация	рост по периферии, вскрытие, невыраженная склонность к эпителизации	не склонны к периферическому росту, последующее образование эрозий, склонных к эпилизации	не склонны к периферическому росту, последующее образование эрозий, склонных к эпителизации	постепенное разрешение, стойкая серовато-коричневая пигментация
Общая симптома-тика	характерна	отсутствует	отсутствует	возможна	характерна

Этиология и патогенез

В настоящее время многоформную экссудативную эритему рассматривают как полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат аллергические реакции в ответ на действие инфекционных (вирусные, бактериальные, микотические, протозойные инфекции) и неинфекционных (медикаменты, бытовые, произвидственные химикаты, новообразования) факторов. Заболевание рассматривается как гиперергическая реакция, направленная на кератиноциты. В сыворотке крови больных выявляют циркулирующие иммунные комплексы и отмечается отложение IgM- и СЗ-компонента комплемента в кровяных сосудах дермы.

Лечение

Общие принципы лечения

1) Антигистаминные (Супрастин, Фенкарол, Тавегил)

2) Гипосенсибилизирующие (препараты Ca²⁺ , Тиосульфат натрия)

3) Аскорутин

4) Обильное питьё

5) Энтеросорбенты

6) Полоскание полости рта 2%-ным раствором танина,

7) Полоскание полости рта 2%-ным раствором борной кислоты

Лист назначения

1) Режим: Палатный;

2) Диета: Стол 10 протертый;

3) Медикаментозная терапия:

3.1) Rp.: Tab. Acicloviri 0,2

D.t.d.N. 35

S. Внутрь по 1-й таблетке 5 раз в день в течение 7-ми дней;

3.2) Rp.: Tab. Doxycyclini 0,1

D.t.d.N. 14

S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день; на 1-й прием – 2 таблетки;

3.3) Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,4%-1ml

D.t.d.N. 3 in amp.

S. Внутримышечно по 1-й ампуле 1 раз в день в течение 3-х дней;

3.4) Rp.: Sol. Calcii Gluconatis 10%-1ml

D.t.d.N. 35

S. Внутримышечно по 5 ампул 1 раз в день;

3.5) Rp.: Tab. Ketotifeni 0,001

D.t.d.N. 10

S. Внутрь по 1-й таблетке 2 раза в день;

3.6) Rp.: Troxerutini 0,3

D.t.d.N. 20 in caps.

S. Внутрь по 1-й капсуле 2 раза в день;

3.7) Rp.: Sol. ChlorhexidiniBigluconatis 0,05%-200ml

D.S. Для полоскания полости рта в разведении водой 1:1;

4) Лечение у стоматолога;

5) Физиотерапия: Квантовая гелиотерапия.

Дневники наблюдения

Дата	Описание общего и локального статуса	Назначения
6.09.2010	Больной предъявляет жалобы на боль при принятии пищи и разговоре. Общее состояние удоволетворительное. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Местно: на фоне гиперемии и отека слизистой полости рта обнаруживаются эрозии на поверхности щек, по краям свисают обрывки покрышки, дно эрозий местами покрыто фибринозным налетом, диаметр эрозий от 8-ми до 15 мм. Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы, размером 6 мм, слегка болезненные.	1) Doxycyclini 0,1. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день. 2) Ketotifeni 0,001. Внутрь по 1-й таблетке 2 раза в день. 3) Troxerutini 0,3. Внутрь по 1-й капсуле 2 раза в день. 4) Sol. ChlorhexidiniBigluconatis 0,05%. Для полоскания полости рта в разведении водой 1:1. 5) Лечение у стоматолога. 6) Квантовая гелиотерапия. Марков Ф.С. ____
8.09.2010	Больной предъявляет жалобы на легкую боль и неприятные ощущения во рту при разговоре и принятии пищи. Общее состояние удоволетворительное. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Местно: слизистая полости рта гиперемирована, эрозии в области щек эпителизируются, новых высыпаний не обнаружено, процесс регрессирует. Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы.	Назначенное лечение продолжается. Марков Ф.С. ____
10.09.2010	Жалобы на дискомфорт и боль в полости рта. Общее состояние удоволетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Местно: слизистая полости рта гиперемирована, эрозии в области щек эпителизируются. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены.	Назначенное лечение продолжается. Марков Ф.С. ____

Прогноз

В отношение выздоровления прогноз благоприятный, возможны рецидивы.

В отношение трудоспособности прогноз благоприятный.

В отношение жизни прогноз благоприятный.

Профилактика

В случаях инфекционно-аллергической природы заболевания: санация очагов инфекции и другой сопутствующей патологии, повышение неспецифической резистентности (поливитамины, биостимуляторы, аутогемотерапия, УФО, закаливание). При токсико-аллергической форме многоформной экссудативной эритемы следует выявить аллерген, вызывающий заболевание, разъяснить больному опасность повторного применения медикамента с указанием его на опознавательном браслете пациента.

Эпикриз

Ф.И.О. больного:

Дата рождения:

Место жительства:

Дата поступления: 26.08.2010

Период курации: С 1.09.2010 г. по 13.09.2010 г.,

Диагноз при поступлении: Многоформная экссудативная эритема

Диагноз клинический: Многоформная экссудативная эритема с поражением слизистой полости рта, ассоциированная с вирусом простого герпеса.

Проведенные лабораторные исследования:

4) Биохимический анализ крови (27.08.2010):

Белок общий	76,7	г/л
Мочевина	6,7	ммоль/л
Холестерин общий	3,6	ммоль/л
β-липопротеиды	0,34	ммоль/л
АСаТ	0,8	Ед/л
АЛаТ	0,32	Ед/л
Билирубин общий	12,0	мкмоль/л
Тимоловая проба	1,2	ед
C-реактивный белок	47,0	Ед/л

8) Анализ крови на глюкозу (6.09.2010):

Глюкоза

4,3

ммоль/л

7) Общий анализ крови (6.09.2010):

Лейкоциты	4,7*10⁹	л^-1
Эозинофилы	2	%
Палочкоядерные нейтрофилы	3	%
Сегментоядерные нейтрофилы	48	%
Моноциты	5	%
Лимфоциты	42	%
Эритроциты	4,7*10¹²	л^-1
HGB	140	г/л
HCT	0,355
MCV	69	фл
MCH	27,3	пг
MCHC	395	г/л
ЦП	0,8
СОЭ	15	мм/ч
Тромбоциты	393*10⁹	л^-1

9) Общий анализ мочи (6.09.2010):

Цвет	Соломенно-желтый
Мутность	Мутная
Реакция	Щелочная
Относительная плотность	1,011
Белок	нет
Глюкоза	нет

Проведенное лечение:

1) Doxycyclini 0,1. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

2) Ketotifeni 0,001. Внутрь по 1-й таблетке 2 раза в день.

3) Troxerutini 0,3. Внутрь по 1-й капсуле 2 раза в день.

4) Sol. ChlorhexidiniBigluconatis 0,05%. Полоскание полости рта.

5) Лечение у стоматолога.

6) Квантовая гелиотерапия.

В результате проведённого лечения наблюдается улучшение.

Больной продолжает лечение в стационаре.

Марков Ф.С. ____

содержание .. 535 536 537 ..