АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Рис. 1 – Фотоплетизмографічний сигнал в контрольній точці (Н – рівень кровонаповнення).

Рис. 2 – Фотоплетизмографічний сигнал в чутливій точці

Окрім того, окремі фотоплетизмографічні показники, визначені в ділянціі позитивних ЧТ достовірно відрізнялись від таких в негативних ЧТ. Оптимальне співвідношення чутливості та специфічності при визначенні позитивних ЧТ методом комп’ютерної фотоплетизмографії зареєстровано за показником «рівень кровонаповнення» (68,1% та 80,8%, відповідно), що дозволило запропонувати його використання в якості додаткового критерію встановлення позитивної ЧТ.

З огляду на наявність у хворих на ФМ ознак вегетативної та ендотеліальної дисфункції, було проведено спробу корекції виявлених змін за допомогою β-адреноблокатора карведилолу, який володіє здатністю впливати як на функцію ендотелію, так і на вегетативні регуляторні механізми.

Групи хворих, які отримували традиційну терапію (ТТ) та комбінацію ТТ з карведилолом, були репрезентативними за віковим, статевим складом та клінічними проявами ФМ.

Встановлено, що за даними аналізу ВСР, через 4 тижні терапії у пацієнтів, що додатково отримували карведилол, реєструвалось достовірне покращення вегетативної регуляції

Так, максимально суттєвими були відмінності в динаміці показників RMSSD та pNN50 (група «ТТ» - 15,5±15,7% та 18,2±17,9%; група «ТТ+карведилол» - 44,4±43,2% та 49,9±30,7% відповідно). Приблизно на третину у хворих, що додатково отримували карведилол, збільшились величини SDNN та HF (28,9±27,2% та 39,5±39,4%, відповідно), що було достовірно більшим, ніж у хворих першої групи (11,7±11,3% та 13,5±18,4%, відповідно). Динаміка показників LF, HF та коефіцієнта LF/HF у хворих, які отримували традиційну терапію в поєднанні з карведилолом, порівняно з особами другої групи також була достовірно більш суттєвою і склала 11,1±12,3%, 39,5±39,4% та 31,3±21,0%, відповідно.

Під впливом комбінованої фармакотерапіїз додаванням карведилолу відбувалось достовірне зниження вмісту ЕТ-1 в плазмі крові (на 33,4±23,1%) в той час, коли в групі хворих, що отримували лише традиційне лікування, цей показник залишався практично незмінним.

Окрім того, через 4 тижні фармакотерапії у хворих, що додатково отримували карведилол, достовірно покращилась судинна реактивність плечової артерії (як за даними проби з реактивною гіперемією, так і нітрогліцеринової проби), причому ступінь ЕЗВД в зазначеній групі пацієнтів сягнув нормальних величин – 11,4±3,8% (рис.3, 4).

Рис. 3. Показники ендотелійзалежної вазодилятації плечової артерії у хво-рих на фіброміалгію після застосування різних варіантів фармакотерапії. ТТ – традиційна терапія Примітки: * - достовірна відмінність стосовно групи «до лікування» # - достовірна відмінність стосовно аналогічної графи групи «традиційна терапія».	Рис. 4. Показники ендотелійнезалежної вазодилятації плечової артерії у хворих на фіброміалгію після засто-сування різних варіантів фармакотерапії. ТТ – традиційна терапія Примітки: * - достовірна відмінність стосовно групи «до лікування» # - достовірна відмінність стосовно аналогічної графи групи «традиційна терапія».

Як під впливом традиційної фармакотерапії, так і при додаванні до останньої карведилолу, у хворих на ФМ не спостерігалось достовірно значущої динаміки вмісту ліпідів в плазмі крові.

Таким чином, додаткове призначення хворим на ФМ β-адреноблокатора карведилолу в середній дозі 12,5-25 мг/добу упродовж 4 тижнів дозволяє істотно покращити вегетативну регуляцію (зменшити ознаки гіперсимпатикотонії) та функціональний стан ендотелію (знизити вміст ЕТ-1 в плазмі крові та відновити ендотелійзалежну вазодилятацію).

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено теоретичне узагальнення результатів і досягнуто розв’язання наукової задачі, що полягає у виявленні ранніх маркерів ураження серцево-судинної системи (вегетативного дисбалансу, ендотеліальної дисфункції та дисліпідемії) у хворих на ФМ та встановленні їх зв’язку з основними клінічними проявами, а також розробці нових підходів до фармакологічної корекції виявлених порушень з використанням β-адреноблокатора карведилолу.

1. У хворих на ФМ діагностовано множинні функціональні розлади, частота яких коливалась від 72% до 95%. Найчастіше мали місце симптоми з боку нервової (92,6%) та серцево-судинної системи (89,4%). Встановлено у пацієнтів з ФМ наявність тісних кореляційних зв’язків між виразністю інсомнії та показниками долориметрії (|r|=0,43-0,46).

2. На основі даних ВСР у хворих на ФМ зареєстровано ранні ознаки ураження серцево-судинної системи, а саме, вегетативний дисбаланс у вигляді достовірного зниження загальної варіабельності серцевого ритму, яке проявлялось зменшенням показника SDNN до 79,1 ± 31,1 мс та переважання симпатичного впливу на роботу синусового вузла з підвищенням LF-компоненту до 1329,8 ± 820,5 мс² на тлі зниження HF до 582,4 ± 367,5 мс² з відповідним збільшенням величини індексу симпато-вагального балансу до 2,8 ± 1,8. Показано, що біль у хворих на ФМ має ознаки симпатикоіндукованого. Встановлено наявність кореляційних зв’язків між формуванням вегетативного дисбалансу та основними клінічними проявами ФМ, зокрема між величиною індексу симпато-вагального балансу та виразністю інсомнії (r=0,34), депресії (r=0,42) та тривоги (r=0,52).

3. У хворих на ФМ зареєстровано порушення вазорегулюючої функції ендотелію, яке проявлялось зниженою ендотелійзалежною вазодилятаційною реакцією при виконанні проби з реактивною гіперемією та підвищенням рівня ЕТ-1 в крові (в 2,5 рази). Виявлені порушення не були пов’язаними з віком обстежених, індексом маси тіла, тривалістю захворювання та кількістю чутливих точок.

4. У хворих на ФМ зафіксовано ознаки дисліпідемії у вигляді помірного підвищення вмісту загального ХС. Встановлено, що високий рівень загального ХС у пацієнтів з ФМ асоціюється з підвищенням вмісту ЕТ-1 в плазмі крові та зниженням ЕЗВД.

5. Методом комп’ютерної фотоплетизмографії в місці локалізації спе-цифічних ЧТ у хворих на ФМ встановлено порушення мікроциркуляції, яке ха-рактеризувалось достовірним зниженням рівня кровонаповнення (на 35,6±11,7%). Чутливість виявлення позитивних ЧТ у хворих на ФМ даним методом становила 68,1%, специфічність – 80,8%.

6. Включення до комплексу лікування хворих на фіброміалгію β-адреноблокатора карведилолу в дозі 12,5-25 мг на добу упродовж 4 тижнів сприяло достовірному покращенню стану вегетативної регуляції, що характеризувалось достовірним підвищенням показників SDNN, RMSSD, pNN50, а також нормалізацією коефіцієнта LF/HF (1,7±0,8) та покращенням функціонального стану ендотелію, що проявлялось достовірним (p<0,05) збільшенням ендотелійзалежної вазодилятації плечової артерії до 11,4±3,8% та зниженням вмісту ендотеліну-1 в плазмі крові до 10,9±7,4 пг/мл.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою ранньої діагностики ураження серцево-судинної системи хворим на фіброміалгію необхідно проводити дослідження стану вегетативної регуляції (аналіз варіабельності серцевого ритму) та вазорегулюючої функції ендотелію (вміст ендотеліну-1 в плазмі крові, проба з реактивною гіперемією).

2. Хворим на фіброміалгію з ознаками дизавтономії та ендотеліальної дисфункції до комплексу лікування слід включати β-адреноблокатор карведилол в середній дозі 12,5-25 мг на добу упродовж 4 тижнів. Показами до його призначення слід вважати порушення вегетативної рівноваги (LF/HF > 2) та зниження вазодилятаційних властивостей ендотелію (ЕЗВД < 10%).

3. Для підвищення чутливості діагностики позитивних чутливих точок у хворих на фіброміалгію після їх дослідження методом долориметрії показано додаткове вивчення стану мікроциркуляції підлеглих тканин за допомогою комп’ютерної фотоплетизмографії. При зниженні кровопостачання на 30% і більше точку слід вважати позитивною.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хоменко В.М., Станіславчук М.А. Спектр і частота функціональних розладів у хворих на фіброміалгію // Український ревматологічний журнал. - 4(26). - 2006. - С.41-44. (Здобувачем особисто зібрано дані про клінічну симптоматику з боку різних органів та систем у хворих на ФМ, проаналізовано їх при різній інтенсивності больового синдрому, описано отримані результати, підготовлено матеріал до друку) .

2. Хоменко В.М., Станіславчук М.А. Зв’язок ліпідного спектру крові з порушенням вазорегулюючої функції ендотелію у хворих на фіброміалгію // Український ревматологічний журнал. – 1(27). – 2007. – С.67-70. (Здобувачем особисто проведено діагностичні обстеження та досліджено показники ліпідного спектру крові та функціонального стану ендотелію у хворих на фіброміалгію, проведено статистичну обробку отриманого матеріалу та досліджено кореляційний зв’язок між маркерами ендотеліальної дисфункції та дисліпідемії, описано отримані результати, підготовлено матеріал до друку) .

3. Хоменко В.М., Станіславчук М.А. Стан вегетативної регуляції у хворих на фібромалгію // Віоmеdісаl аnd Віоsocial Аnthropology. – №8. – 2007. – С.64-67. (Здобувачем особисто проведений аналіз варіабельності серцевого ритму у хворих на ФМ та осіб контрольної групи, проведено його статистичну обробка та описання і узагальнення отриманих результатів) .

4. Хоменко В.М., Станіславчук М.А. Вплив карведилолу на динаміку показників вегетативної регуляції та функції ендотелію у хворих на фіброміалгію // Віоmеdісаl аnd Віоsocial Аnthropology. - №9. – 2007. – С.38-44. (Здобувачем особисто зібрано дані про стан вегетативної регуляції та функцію ендотелію в обох досліджуваних групах (традиційної терапії ФМ та її комбінації з карведилолом), проведено його статистичну обробку та описання отриманих результатів, підготовлено матеріал до друку).

5. Станіславчук М.А., Хоменко В.М. Функціональні розлади при синдромі фіброміалгії // Український ревматологічний журнал. – 2004. - №2 (16). – С.26-29. (Здобувачем особисто проаналізовані літературні джерела з даної проблеми, підготовлено матеріали до друку ).

6. Патент 10291 Україна, МПК 7А61В10/00 Пристрій для кількісного визначення больового порогу при механічному впливі на поверхню тіла / Станіславчук М.А., Хоменко В.М. (Україна). - № u 2005 03264; Заявл. 08.04.2005; Опубл. 15.11.2005, Бюл.№11. (Здобувачем особисто проаналізовані літературні джерела з даної проблеми, проведено діагностичні вимірювання, підготовлено матеріали до друку).

7. Патент 19123 Україна, МПК А61В10/00 Спосіб виявлення позитивних чутливих точок у хворих на фіброміалгію / Хоменко В.М., Павлов С.В., Станіславчук М.А., Думенко В.П. (Україна). - № u 2006 01598; Заявл. 16.02.2006; Опубл. 15.12.2006, Бюл №12. (Здобувачем особисто зібрано та проаналізовано літературні джерела з даної проблеми, проведено обстеження хворих на ФМ, підготовлено матеріали до друку).

8. Патент 19485 Україна, МПК А61В5/05 Спосіб виявлення зниженого порогу больової чутливості у хворих на фіброміалгію / Хоменко В.М., Станіславчук М.А., Капельцова О.А., Столярчук С.Г. (Україна). - № u 2006 07193; Заявл. 27.06.2006; Опубл. 15.12.2006, Бюл. №12. (Здобувачем особисто проаналізовані літературні джерела про сенсорні порушення у хворих на ФМ, проведено діагностичні вимірювання в основній та контрольній групах, підготовлено матеріали до друку).

9. Павлов С.В., Станіславчук М.А., Хоменко В.М., Ахмед А. Авад. Оптико-електронні технології при аналізі кровопостачання чутливих точок у хворих на фіброміалгію // Оптико-електронні інформаційно-енергетичні технології. - №1(9). – 2005. – С.125-129. (Здобувачем особисто зібрано матеріал, проведено аналіз, статистичну обробку даних та описання отриманих результатів, підготовлено матеріал до друку).

10. Хоменко В.М., Станіславчук М.А., Откаленко О.С., Криворучко С.Г., Криворучко Д.Л., Віденко Л.Б., Павлішина В.І. Вплив карведилолу на функціональний стан ендотелію та ліпідний спектр крові у хворих на фіброміалгію // Матеріали науково-практичної конференції «Актуальні питання медицини». – Вінниця, 2007. – С. 388-392. (Здобувачем особисто зібраний матеріал, досліджено динаміку показників функціонального стану ендотелію та ліпідного спектру крові під впливом додавання до традиційної терапії ФМ β-адреноблокатора карведилолу, проведена його статистична обробка та описання отриманих результатів, підготовлено матеріал до друку).

11. Хоменко В.М., Станіславчук М.А., Павлов С.В. Застосування комп’ютерної фотоплетизмографії для виявлення чутливих точок при синдромі фіброміалгії // Матеріали ІV Національного конгресу ревматологів України. –Полтава, 2005. – С. 212-213. (Здобувачем особисто зібраний матеріал, проаналізовано та описано дані комп ’ ютерної фотоплетизмографії по всіх 18 чутливих точках, підготовлено матеріал до друку).

12. Хоменко В.М., Станіславчук М.А. Функціональні розлади у хворих на фіброміалгію, зв’язок з виразністю больового синдрому // Матеріали пленуму правління асоціації ревматологів України «Ревматичні хвороби з системними проявами: проблемні напрямки клініки, діагностики та вибір раціональної фармакотерапії». – Київ, 2006. – С. 71-72. (Здобувачем особисто зібраний матеріал, проаналізовано особливості функціональної патології з боку різних органів та систем при різній інтенсивності больового синдрому у хворих на ФМ, підготовлено матеріал до друку).

13. Хоменко В.М., Станіславчук М.А. Рівень тактильної та больової чутливості у хворих на фіброміалгію. Зв’язок з клінічними проявами // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції «Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології». – Вінниця, 2006. – С.115. (Дисертантом проведено всі діагностичні вимірювання та оцінено особливості тактильної та больової чутливості у хворих на ФМ та осіб контрольної групи, підготовлено матеріал до друку)

14. Станіславчук М.А., Хоменко В.М. Пристрій для кількісного визначення больового порогу при механічному впливі на поверхню тіла // Реєстр галузевих нововведень. - №24-25. - 2006. - С. 48. (Здобувачем особисто зібрані та проаналізовані літературні джерела з даної проблеми, проведено діагностичні вимірювання, підготовлено матеріали до друку).

АНОТАЦІЯ

Хоменко В.М. Вегетативна та ендотеліальна дисфункція у хворих на фіброміалгію: зв’язок з клінічними проявами та ефективністю лікування. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.12 – ревматологія. – Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, Київ, 2008.

Дисертацію присвячено визначенню ранніх маркерів ураження серцево-судинної системи у хворих на фіброміалгію (ФМ) – показників вегетативної регуляції та функціонального стану ендотелію, їх зв’язку з основними клінічними проявами ФМ, даними долориметрії, дисліпідемією, а також вивченню ефективності корекції виявлених порушень шляхом додавання до традиційної терапії ФМ β-адреноблокатора карведилолу. Встановлено, що у хворих на ФМ має місце зміщення симпатовагального балансу в бік симпатикотонії та порушення функції ендотелію з підвищенням вмісту ендотеліну-1 в плазмі крові, зниженням ендотелійзалежної вазодилятації (ЕЗВД) плечової артерії. Показано наявність кореляційних зв’язків між формуванням вегетативного дисбалансу та основними клінічними проявами ФМ (інсомнією, тривогою, депресією), а також між показниками функціонального стану ендотелію (вмістом ЕТ-1 та ступенем ЕЗВД) та рівнем загального холестерину. Доведено, що застосування карведилолу у хворих на ФМ дозволяє істотно покращити стан вегетативної регуляції та значно зменшити виразність ендотеліальної дисфункції.

Ключові слова: фіброміалгія, варіабельність серцевого ритму, ендотелін-1, ендотеліальна дисфункція, карведилол.

АННОТАЦИЯ

Хоменко В.Н. Вегетативная и эндотелиальная дисфункция у больных фибромиалгией: связь с клиническими проявлениями и эффективностью лечения. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.12 – ревматология. – Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д.Стражеско» АМН Украины, Киев, 2008.

Диссертация посвящена выявлению ранних маркеров поражения сердечно-сосудистой системы у больных фибромиалгией (ФМ) – показателей вегетативной регуляции (по данным вариабельности сердечного ритма (ВСР) и функционального состояния эндотелия (при исследовании содержания эндотелина-1 (ЭТ-1) в плазме крови, а также степени эндотелийзависимой (ЭЗВД) и эндотелийнезависимой вазодилятации (ЭНЗВД) плечевой артерии), их связи с основными клиническими проявлениями ФМ, данными долориметрии, дислипидемией, а также изучению эффективности коррекции выявленных нарушений путем добавления к традиционной терапии β-адреноблокатора карведилола. В клинике обследовано 94 пациента с ФМ. Диагноз ФМ устанавливали на основании диагностических критериев Американской коллегии ревматологов (АКР, 1990). Контрольную группу составили 32 практически здоровых человека. В исследовании использовались такие лекарственные средства как карведилол («Корвазан», «КМП», Украина ) в дозе 12,5-25 мг/сут. Установлено, что основным клиническим проявлением ФМ в обследованной группе пациентов является выраженный болевой синдром, который у половины пациентов охватывает большинство групп мышц.

Анализ вегетативной регуляции и функционального состояния эндотелия показал, что у больных ФМ имеет место смещение симпатовагального баланса в сторону симпатикотонии, которое подтверждается снижением показателей ВСР, характеризующих парасимпатическое влияние вегетативной нервной системы (ВНС) на работу синусового узла (HF-компонент спектрального анализа ВСР) на фоне увеличения показателей, отображающих симпатическую активность ВНС (LF-компонент спектрального анализа ВСР) с соответствующим ростом индекса вегетативного равновесия до величины 2,8 ±1,76. Выявлено тесные корреляционные связи между индексом LF/HFи выраженностью основной клинической симптоматики ФМ (показателями инсомнии, депрессии и тревоги).

Нарушение функционального состояния эндотелия у больных ФМ проявлялось повышением содержания ЭТ-1 в плазме крови и значительным снижением ЭЗВД плечевой артерии. Показано наличие корреляционной связи между выраженностью эндотелиальной дисфункции (повышением ЭТ-1 и снижением ЭЗВД) и уровнем общего холестерина.

Доказано, что включение в комплекс фармакотерапии больных ФМ β-адреноблокатора карведилола в дозе 12,5-25 мг/сут позволяет значительно улучшить показатели временного и спектрального анализа ВСР, а также положительно влияет на динамику маркеров функционального состояния эндотелия (содержание ЭТ-1 в плазме крови и степень ЭЗВД плечевой артерии), что позволяет избежать негативного влияния гиперсимпатикотонии и эндотелиальной дисфункции на формирование сердечно-сосудистой патологии в данной категории пациентов.

Ключев ые слова: фибромиалгия, вариабельность сердечного ритма, эндотелин-1, эндотелиальная дисфункция, карведилол.

ANNOTATION

Khomenko V.М. Vegetative and endothelial dysfunction in patients with fibromialgy: relationship with clinical dates and efficiency of treatment. – Manuscript.

The dissertation on degree of candidate of medical sciences by speciality 14.01.12. – rheumatology.

National scientific center «The M.D. Strazhesko Institute of Cardiology» Academy of Medical Science of Ukraine, Kyiv, 2008.

Dissertation is devoted to determination of early markers cardiovascular diseases in patients with fibromialgy (FM) – vegetative and endothelial dysfunction parameters, relationship with clinical dates of FM, dolorimetry parameters, dislipidemia, and studying of efficiency of vegetative and endothelial dysfunction correction by addition β-adrenoblocker carvedilol. It is established the displacement of simpatovagal balance to sympathicotonia and endothelial dysfunction with the increase of endothelin-1 plasma level, and decrease flow-mediated vasodilatation. It is shown the presence of correlation between dysautonomia and clinical dates of FM (insomnia, anxiety, depression); endothelial dysfunction (endothelin-1 level and flow-mediated vasodilatation) and total cholesterol level. It is proved that application of carvedilol allows to improve considerably vegetative regulation and considerably to reduce vegetative and endothelial dysfunction parameters.

Keywords: fibromialgy, heart rate variability, endothelin-1, endothelial dysfunction, carvedilol.

ПЕРЕ ЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВАШ – візуальна аналогова шкала

ВНС – вегетативна нервова система

ВСР – варіабельність серцевого ритму

ЕЗВД – ендотелійзалежна вазодилятація

ЕКГ – електрокардіограма

ЕНЗВД – ендотелійнезалежна вазодилятація

ЕТ-1 – ендотелін-1

ЗХС – загальний холестерин

ІХС – ішемічна хвороба серця

ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності

ЛПДНЩ – ліпопротеїди дуже низької щільності

ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності

РІД – ревматологічний індекс дистресу

ССС – серцево-судинна система

ТГ – тригліцериди

ТТ – традиційна терапія

ФМ – фіброміалгія

ХС – холестерин

содержание   ..  220  221  222   ..