Паспортная часть.

Аускультация. Перистальтика кишечника вялая. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены. Шум плеска не выслушивается.

Statuslocalis.

На передней брюшной стенке имеется послеоперационная рана (после срединной лапаротомии), повязка сухая. В правой боковой области установлен дренаж в брюшную полость, по которому отделяется незначительное количество светло-коричневой жидкости. Установлен назогастральный зонд, по которому есть геморрагическое отделяемое. Также установлен мочевой катетер.

Предварительный диагноз.

Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря средней степени. Состояние после резекции 2/3 желудка на высоте кровотечения от 19.10.08.

Осложнения: Язва отводящей петли, осложненная кровотечением; постгеморрагическая анемия.

Диагноз основного заболевания поставлен на основании:

- Жалоб больного на боли в области послеоперационной раны, общую слабость;

- Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, прием алкоголя, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 17.10.08. – усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в Бессоновскую ЦРБ, где в связи с рецидивом кровотечения была произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде снова возникло кровотечение, вероятнее всего источник – малая кривизна культи желудка. Больной переведен в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;

- Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена болезненность в области послеоперационной раны.

План обследования больной

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, билирубин.

4. Консультация реаниматолога.

5. Консультация терапевта.

6. ЭКГ.

7. Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ.

Результаты лабораторного и инструментального исследования

Общий анализ крови (21.10.08).

Границы	Относительная тупость	Абсолютная
Правая	По правому краю грудины	По левому краю грудины
Верхняя	3-е межреберье	4-е ребро
Левая	На 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в 5-ом межреберье	На 1,5 см. кнутри от границы относительной тупости

Показатель	Значение	Норма
Гемоглобин	87,0	120 – 166 г/л
Эритроциты	2,82	3,5 – 5,0*1012 /л
ЦП	0,92	0,86 – 1,05
Лейкоциты	7,7	4,0 – 8,8*109 /л
палочкоядерные	3	1 – 6%
сегментоядерные	81	45 – 70%
Эозинофилы	2	0 – 4%
Лимфоциты	7	18 – 40%
Моноциты	5	2 – 9%
Тромбоциты	189	180 – 320 ∙ 1012 /л
СОЭ	75	1 – 16 мм/ч

Общий анализ крови (24.10.08).

Общий анализ мочи (23.10.08).

Количество – 150 мл

Прозрачная

Реакция кислая

Цвет - соломенно-желтый

Относительная плотность – 1022

Белок - отсутствует

Переходный эпителий 0 – 1 в поле зрения

Лейкоциты 2 – 3 в поле зрения

Слизь +

Соли – оксалаты ++

Общий анализ мочи (24.10.08).

Количество – 150 мл

Прозрачная

Реакция кислая

Цвет - соломенно-желтый

Относительная плотность – 1024

Белок - отсутствует

Переходный эпителий 0 – 1 в поле зрения

Лейкоциты 2 – 4 в поле зрения

Слизь +

Эритроциты неизмененные – единичные в поле зрения.

Биохимический анализ крови (21.10.08).

21.10.08. ЭКГ. Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 ударов в минуту, положение электрической оси сердца нормальное (60 градусов), признаков нарушения ритма, проводимости, ишемических явлений не выявлено.

23.10.08. Реакция Вассермана отрицательная.

Группа крови А(II), Rh- (отрицательный).

Консультация реаниматолога. 21.10.08. 10:30.

Больной переведен из Бессоновской ЦРБ после резекции 2/3 желудка по Бильрот 2 в связи с язвенным кровотечением. Операция 19.10.08.

При осмотре: общее состояние больного тяжелое, но устойчивое. В сознании, критичен. Кожный покров бледноватый, периферических отеков нет. АД 110 и 70 м. рт. ст., пульс 84 удара в минуту, ритмичный, температура тела нормальная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Язык обложен, суховат. Живот не вздут. Повязка сухая. По назогастральному зонду небольшое количество светло-коричневого прозрачного отделяемого. Дальнейшее лечение возможно в общем отделении.

Консультация терапевта.21.10.08. 10:40.

Жалобы на боли в области послеоперационной раны, выраженную обую слабость. В анамнезе простудные заболевания. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Объективно: состояние больного тяжелое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 ударов в минуту. АД 110 и 80 мм. рт. ст. На ЭКГ данных за ОКС и нарушение ритма не выявлено. Диагноз: состояние после резекции желудка.

Дифференциальный диагноз

Язвенную болезнь желудка необходимо дифференцировать у данного больного с синдромом Золлингера-Эллисона, характеризующемся наличием опухоли – гастриномы в поджелудочной железе. Отличительная особенность этих опухолей заключается в том, что их клетки продуцируют гастрин, который, воздействуя на железы слизистой оболочки желудка, способствует избыточному выделению соляной кислоты и образованию язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. Для возможного определения наличия данной опухоли необходимо провести УЗИ поджелудочной железы, определить уровень гастрина в крови.

Язвенную болезнь желудка также необходимо дифференцировать с онкологической патологией – раком желудка. В данном случае решающее значение имеет результат гистологического исследования биоптата язвы желудка.

Клинический диагноз

Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря средней степени. Состояние после резекции 2/3 желудка на высоте кровотечения от 19.10.08.

Осложнения: Язва отводящей петли, осложненная кровотечением; постгеморрагическая нормохромная нормоцитарная анемия средней степени тяжести.

Диагноз основного заболевания поставлен на основании:

- Жалоб больного на боли в области послеоперационной раны, общую слабость;

- Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, прием алкоголя, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 17.10.08. – усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в Бессоновскую ЦРБ, где в связи с рецидивом кровотечения была произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде снова возникло кровотечение, вероятнее всего источник – отводящая петля. Больной переведен в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;

- Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена болезненность в области послеоперационной раны;

- Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: нормохромная нормоцитарная анемия 1-2 степени тяжести, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, гипопротеинемия, повышение уровня амилазы.

План и методы лечения

Метод лечения консервативный.

1) динамическое наблюдение;

2) профилактика рецидивов кровотечения;

3) антисекреторные препараты;

4) инфузионная терапия;

5) обезболивание;

6) общеукрепляющая терапия;

7) профилактика послеоперационных осложнений.

Стол № 1.

1. Режим палатный.

2. Sol. Vicasoli1% - 1,0 в/м 1 раз в день.

3. Quamatel 0,02 в/в болюсно однократно.

4. Lоsec 0,04 в/в капельно 2 раза в сутки в течение 5 суток. Затем tab. Omez 0,02 1 раз в день per os.

5. Sol. Glucosi 5% - 400,0

Sol. NaCl 0,9% - 400,0 вводить внутривенно капельно 2 раза в сутки.

Sol. KCl 4% - 20,0

Sol. MgSO₄ 20% - 20,0

6. Sol. Gentamicini 80 mg в/м 2 раза в сутки в течение 5 дней.

7. Sol. Dimedoli 2% - 2,0 в/м на ночь.

8. Vit. B₁ , B₆ аа 2,0 в/м.

9. Vit. C 5% - 6,0 в/м 1 раз в день.

10. Sol. Ketaroli 2% - 2,0 при болях.

Дневники наблюдения.

21.10.08. – 25.10.08.

С момента поступления больного в стационар до момента начала курации состояние больного с положительной динамикой. На фоне лечения улучшилось общее самочувствие, уменьшилась степень выраженности анемии. Рецидива кровотечения не было. Назогастральный зонд удален 24.10.08. Стул после операции на 3 сутки.

25.10.08.

Состояние больного средней степени тяжести, стабильное. Жалобы на боль в области послеоперационной раны, общую слабость. Температура тела 36,7. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 в минуту. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 110 и 70 мм рт ст. Дыхание ритмичное, через нос, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. При аускультации выслушиваются кишечные шумы. Повязка сухая. Стул, диурез адекватные.

Назначения:

Стол № 1.

1. Режим палатный.

2. Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в/м 1 раз в день.

3. Lоsec 0,4 в/в капельно 2 раза в сутки.

4. Sol. Glucosi 5% - 400,0

Sol. NaCl 0,9% - 400,0 Вводить внутривенно капельно 2 раза в сутки.

Sol. KCl 4% - 20,0

Sol. MgSO₄ 20% - 20,0

5. Sol. Gentamicini 80 mg в/м 2 раза в сутки в течение 5 дней.

6. Sol. Dimedoli 2% - 2,0 в/м на ночь.

7. Vit. B₁ , B₆ аа 2,0 в/м.

8. Vit. C 5% - 6,0 в/м 1 раз в день.

27.10.08.

Состояние больного относительно удовлетворительное, стабильное. Жалобы на малоинтенсивные боли в области послеоперационной раны. Температура тела 36,6. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 76 в минуту. Пульс 76 в минуту, ритмичный. АД 120 и 70 мм рт ст. Дыхание ритмичное, через нос, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. При аускультации выслушиваются кишечные шумы. Повязка сухая. Стул, диурез адекватные.

Назначения:

Стол № 1.

1. Режим палатный.

2. Тab. Omez 0,02 1 раз в день peros.

3. Sol. Glucosi 5% - 400,0

Sol. NaCl 0,9% - 400,0 Вводить внутривенно капельно 2 раза в сутки.

Sol. KCl 4% - 20,0

4. Vit. B₁ , B₆ аа 2,0 в/м.

5. Vit. C 5% - 6,0 в/м 1 раз в день.

Прогноз.

Прогноз для жизни благоприятный.

Прогноз для полного выздоровления благоприятный.

Этапный эпикриз

Больной ------------------------------------------ находится на стационарном лечении во 2-ом хирургическом отделении с 21.10.08 с диагнозом: язвенная болезнь желудка, состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря средней степени, состояние после резекции 2/3 желудка на высоте кровотечения от 19.10.08.; язва отводящей петли, осложненная кровотечением; постгеморрагическая нормохромная нормоцитарная анемия средней степени тяжести.

Поступил 21.10.08. в 10.20 с жалобами на боли в области послеоперационной раны, общую слабость. Переведен из Бессоновской ЦРБ.

Диагноз «язвенная болезнь желудка, состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря средней степени, состояние после резекции 2/3 желудка на высоте кровотечения от 19.10.08.; язва отводящей петли, осложненная кровотечением; постгеморрагическая нормохромная нормоцитарная анемия средней степени тяжести» поставлен на основании:

- Жалоб больного на боли в области послеоперационной раны, общую слабость;

- Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, прием алкоголя, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 17.10.08. – усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в Бессоновскую ЦРБ, где в связи с рецидивом кровотечения была произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде снова возникло кровотечение, вероятнее всего источник – малая кривизна культи желудка. Больной переведен в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;

- Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена болезненность в области послеоперационной раны;

- Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: нормохромная нормоцитарная анемия 1-2 степени тяжести, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, гипопротеинемия, повышение уровня амилазы.

Больному была проведена консервативная терапия: профилактика рецидивов кровотечения (Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в/м 1 раз в день), антисекреторная терапия (Quamatel 0,02 в/в болюсно однократно, Lоsec 0,04 в/в капельно 2 раза в сутки в течение 5 суток, затем tab. Omez 0,02 1 раз в день peros, инфузионная терапия (Sol. Glucosi 5% - 400,0, Sol. NaCl 0,9% - 400,0, Sol. KCl 4% - 20,0, Sol. MgSO₄ 20% - 20,0, 2 раза в сутки), профилактика послеоперационных осложнений (Sol. Gentamicini 80 mg в/м 2 раза в сутки в течение 5 дней), общеукрепляющая терапия (Vit. B₁ , B₆ аа 2,0 в/м, Vit. C 5% - 6,0 в/м 1 раз в день), обезболивание (Sol. Ketaroli 2% - 2,0 при болях).

За время нахождения в стационаре состояние больного с положительной динамикой, улучшилось общее самочувствие, уменьшилась степень выраженности анемии, рецидива кровотечения не было.

Рекомендации

1. Соблюдать рациональный режим дня и питания (дробное питание небольшими порциями 5-6 раз в день).

2. Воздерживаться от приема больших количеств жирной и острой пищи, пряностей, копченостей.

3. Воздерживаться от чрезмерных физических нагрузок, стрессов, нервно- психического перенапряжения. Вести подвижный образ жизни, чаще бывать на свежем воздухе.

4. Продолжать лечение в амбулаторных условиях, выполняя все предписания и рекомендации лечащего врача.

содержание   ..  209  210  211   ..