|
Цитологические исследования в гинекологии занимают особое место. Разработана целая система цитологического анализа, позволяющая установить ряд весьма ценных показателей: гормональный статус, степень чистоты и характер флоры, наличие инфицирования трихомонадами, гарднереллами, хламидиями и, что весьма важно, возможность диагностирования предопухолевых и опухолевых поражений. Правильная оценка цитологических данных в этих случаях зависит от правильной техники приготовления вагинальных мазков, в оценке которых необходимо придерживаться определенных структуpных наименований и классификации в соответствии с современными данными.
В направлении на исследование должны быть отражены следующие данные:
1. Ф.И.О., возраст, профессия.
2. Возраст начала месячных, количество абортов и родов.
3. Жалобы больной.
4. Характер менструального цикла и дата последнего.
5. Применяемые противозачаточные средства.
6. Дата исследования.
Техника приготовления вагинальных мазков
1. Материал для исследования нужно брать из верхнебокового свода влагалища.
2. Материал наносится на стекла и размазывается.
3. Перед окраской мазок должен быть подсушен или зафиксирован в жидкости Никифорова.
4. Подсчет клеточных элементов должен подсчитываться в нескольких полях зрения мазка.
Одной из наиболее информативных является окраска препаратов по Папаниколау.
Особенности строения слизистой оболочки женского полового тракта:
1. Слизистая оболочка влагалищной части матки выстлана многослойным плоским эпителием, состоящим из базального, парабазального, промежуточного и функционального (поверхностного) слоев.
2. Слизистая оболочка цервикального канала покрыта высоким призматическим эпителием с базальным распространением ядер, цитоплазма клеток содержит слизь. Под призматическим эпителием нередко обнаруживаются резервные (камбиальные) клеточные элементы. Два вида эпителия: многослойный, плоский и призматический имеют стык в области наружного маточного зева.
3. Многослойный плоский эпителий влагалищной части меняется от фаз овариально-менструального цикла; в климактерическом периоде в менопаузе наблюдается его атрофия.
Все эти изменения эпителия в зависимости от фаз овариально-менструального цикла отражаются и на цитограммах.
В мазках клетки функционального слоя имеют полигональную, реже округлую или овальную форму с четкими границами. Диаметр их от 40 до 50 мкм. Ядра маленькие, пикнотичные, интенсивно окрашены, диаметром до 6 мкм. Структура хроматина не определяется. Ядерно-цитоплазматическое соотношение равно 1:10. Цитоплазма широкая, светлая, содержит зерна гликогена. Клетки функционального слоя в мазках располагаются в виде пластов и полей. Наличие их в большом количестве в мазках является отражением эстрогенной активности.
Клетки промежуточного слоя многослойного плоского эпителия меньше по размерам клеток функционального слоя. Диаметр их 25—30 мкм. Ядра пузырьковидные, округлые или овальные с хорошо выраженным тонко петлистым хроматином. Цитоплазма базофильна, содержит гликоген.
Появление значительного числа промежуточных клеток в мазках отмечается в начале фолликулиновой и во время лютеиновой фаз, в послеродовом периоде, менопаузе, являясь отражением недостаточности эстрогенных гормонов.
Парабазальные клетки в мазках имеют округлую, овальную, иногда полигональную форму с четкими границами. Размеры их разные и колеблются в пределах 12—30 мкм. Ядра как и в клетках промежуточного слоя с нежным тонкопетлистым или мелкозернистым хроматином, иногда видно ядрышко. Цитоплазма резко базофильна, гликоген выявляется не всегда. Парабазальные клетки могут обнаруживаться в мазках из влагалища во время менструации в период менопаузы.
Базальные клетки многослойного плоского эпителия мелкие, ядерно-цитоплазматическое, соотношение равно 1:3. Ядра округлые, хроматин мелкозернистый, содержит 1—2 ядрышка. Цитоплазма в виде узкого ободка, резко базофильная, гликоген в клетках не содержится. В мазках здоровых женщин базальные клетки появляются только в период менопаузы.
Появление в мазках в значительном числе парабазальных и базальных клеток говорит о каком-либо патологическом процессе со стороны шейки матки.
В мазках из влагалища наряду с эпителиальными клетками могут быть и другие элементы, в частности, эритроциты, лейкоциты. Особенно много лейкоцитов выявляется после менструации. Они могут появляться у женщин в период менопаузы. В мазках на стадии менструации нередко обнаруживаются гистиоциты. Эпителиальные клетки слизистой оболочки цервикального канала разной величины расположены изолированно или в виде групп, железистоподобных структур, форма призматическая, ядра овальной или округлой формы, хроматин нежный мелкодисперсный, цитоплазма слабо-базофильная, в апикальной части содержатся зерна слизь. Наряду с секреторным призматическим эпителием встречаются реснички хорошо выраженные на апикальной поверхности. В ряде случаев эпителиальные клетки в мазках располагаются не вдоль продольной оси тела клетки, а поперечно, клетки при этом выглядят округлыми или полигональными с центральным расположением ядра. В мазках могут обнаруживаться и резервные клетки призматического эпителия. Резервные клетки округлой формы, скудной бледно-окрашивающейся цитоплазмой и круглым, занимающим почти всю цитоплазму ядром. Хроматин ядра плохо различим.
При исследовании мазков, взятых у женщин при секреторной фазе цикла, во время беременности и при дисгормональных изменениях возможно обнаружение метаплазированного многослойного плоского эпителия. Клеточные элементы похожи на клетки многослойного плоского эпителия, но цитоплазма их содержит либо слизь, либо и гликоген и слизь.
При беременности в мазках наряду с подобного рода эпителиальными элементами отмечаются нередко и децидуальные клетки.
Цитологические индексы в гормональной оценке вагинальных мазков
Подсчет клеточных элементов мазка и представление морфологического состава его в виде соответствующих индексов позволяют дать более достоверную оценку наблюдаемой картины для целей гормональной цитодиагностики.
Индекс созревания (ИС)
Индекс созревания (ИС) представляет собой численное соотношение всех парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток в вагинальном мазке, выраженное в процентах.
ИС определяется при подсчете 100—200 клеток в мазке не менее чем в 5—8 полях зрения, т. к. 1-2 поля зрения могут дать неправильную информацию.
ИС обозначается в виде формулы, где слева записывается количество парабазальных клеток, посредине — промежуточных, справа — поверхностных.
В случае отсутствия какого либо вида клеток на их месте ставится нуль.
Примеры ИС
1. Выраженная атрофия — в мазках только парабазальные клетки ИС 100/0/0;
2. Умеренная атрофия — есть только парабазальные и промежуточные клетки ИС 70/30/0 или 50/50/0;
3. Умеренная пролиферация — парабазальные отсутствуют, преобладают промежуточные ИС 0/80/20, усиление пролиферативной активности может быть обозначено стрелкой ИС=0/50/50. 4. Выраженная пролиферация — парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают поверхностные клетки ИС=0/20/80 или ИС=0/0/100, если есть уменьшение пролиферативной активности, может быть указано так ИС=0/20/80. Следовательно, ИС в ответ помимо цифр может быть охарактеризован как сдвиг справа или влево. ИС очень часто характеризует состояние эпителия при гормональном лечении. Однако с помощью одного лишь ИС нельзя раскрыть специфику действия каждого из гормонов, поскольку определение ИС основывается только на морфологических особенностях клеточного состава вагинального мазка.
Кариопикнотический индекс — КПИ
Кариопикнотический индекс представляет собой процентное отношение всех отслоившихся зрелых поверхностных клеток с пикнотичными ядрами к клеткам, содержащим везикулярные ядра с диаметром более 6 мкм. В процессе созревания клеток с ядром происходит его сморщивание, т. е. кариопикноз.
При нормальной реакции вагины КПИ изменяется в строгой зависимости от силы гормонального влияния. Для подбора соответствующей дозы необходим подсчет КПИ.
У женщин репродуктивного возраста с помощью подсчета КПИ можно определить характер менструального цикла. Высокие степени КПИ в детском возрасте и в менопаузе говорят о патологической пролиферации.
Эозинофильный индекс ЭИ
Представляет собой процентное отношение всех зрелых отделившихся поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к зрелым поверхностным клеткам с базофильной окраской цитоплазмы. Для дифференциальной окраски мазков вагинального эпителия применяются различные методы.
Чем сильнее эстрогенная стимуляция, тем больше появляется в мазках поверхностных эозинофильно-окрашиваемых клеток.
Во время нормального менструального цикла наибольшее число эозинофильных поверхностных клеток в мазках наблюдается в среднюю фолликулиновую фазу.
Эстрогены оказывают большое влияние на синтез РHК, поэтому он очень колеблется в течение жизни у женщин.
Числовой индекс созревания
Представляет собой сумму числовых значений каждого вида клеток, имеющихся в мазке. Для этого каждый вид клеток эпителия условно обозначается цифровой величиной. Поверхностные клетки эозинофильные — 1,0. Базофильные — 0,8.
Большие промежуточные клетки — 0,6.
Малые промежуточные клетки — 0,5.
Парабазальные — 0,0.
При подсчете числового ИС мазок должен включать только свободно отделившиеся клетки с нормальной морфологией. Подсчитывают в среднем 200 клеток и число каждого вида клеток умножают на соответствующее числовое значение. Полученная сумма характеризует мазок. Таким образом, мазок, содержащий только парабазальные клетки, будет иметь показатель созревания, равный нулю. Чем выше степень созревания эпителия, тем больше- в мазках клеток с высоким числовым индексом и тем выше будет общая сумма, полученная при подсчете клеточного состава мазка.
Индекс складчатости
Представляет отношение всех складчатых зрелых поверхностных клеток к числу плоских зрелых поверхностных клеток. Скручивание или свертывание клеток проявляется главным образом при прогестероновой стимуляции. Клетки выглядят в виде скрученного или сложенного в виде конверта листа. Он может быть выражен в процентах. Отношение общего числа складчатых поверхностных клеток к числу плоских не свернутых клеток.
Индекс скученности или группировки клеток
Индекс скученности - это скопление зрелых клеток от 4-х и больше в отношении к зрелым клеткам, расположенным раздельно. Он также отображает прогестероновое действие на влагалищный эпителий. Его описывают по 3-х бальной системе; выраженная скученность — III (+++), умеренная — II (++), слабая — (I) (+).
Индекс поверхностных клеток
Представляет собой отношение всех зрелых поверхностных клеток к общему числу всех других отделившихся клеток. Этот индекс мало показателен. Все эти индексы могут быть эффективны только в свете клинических данных и при учете других тестов функциональной диагностики и только в этом случае может быть сделана правильная оценка мазка.
Ни один из перечисленных выше индексов не может дать исчерпывающую информацию и ни один не может иметь преимущество перед другими. Каждый индекс предназначен для определенной цели. Так, ИС отражает степень пролиферации или атрофии, с помощью ЭИ и КПИ обозначаются степень пролиферации. Если речь идет о гормональном лечении или о нарушениях менструального цикла в репродуктивном периоде, ЭИ и КПИ дополняют индекс созревания.
Индекс свертывания и складчатости информирует то наличие прогестеронового влияния, но они дают представление о нем на фоне динамики индекса созревания и динамики изменений ЭИ и КПИ. Если речь идет об изолированном действии эстрогенов, можно ограничиться тремя индексами — созревания, эозинофильным и кариопикнотическим.
Однако иногда такое положение с гормонами, что следует отдавать предпочтение только одному индексу.
Так при беременности ЭИ является более надежным чем КПИ, так как повышение одного КПИ при низких уровнях ЭИ еще не свидетельствует о плохом прогнозе беременности.
Типы клеточной реакции с учетом цитологических индексов
I. Степень пролиферации (II—I). В мазках преобладают промежуточные клетки (до 90%) и (10%) поверхностные клетки с крупными ядрами базофильных тонов, немного лейкоцитов, это характерно для первых дней цикла.
II. Степень пролиферации (II—II). В мазках одинаковое количество поверхностных и промежуточных клеток КПИ колеблется от 1 до 30 %, ЭИ — от 1 до 20% Такие мазки встречаются в раннюю фолликулиновую фазу при норме.
III. Степень пролиферации (II—III). В мазках преобладают поверхностные клетки ЭИ от 20 до 50 %. КПИ от 30 до 50% встречаются в среднюю фолликулиновую фазу.
IV. Степень пролиферации (II—IV). Преобладают поверхностные раздельно расположенные клетки четкие в цитоплазме зернистость ЭИ — от 50 до 70%; КПИ от 50 до 80, нет лейкоцитов, много палочек Дедерлейна. Чаще всего такие мазки в период овуляции могут быть и в период 11 —15, дня.
V. Степень пролиферации (II—V). В мазках только поверхностные клетки больших размеров с четкими контурами, разрозненно ЭИ от 70% до 100%, КПИ от 80 до 100% Мазки тип II—V в норме не встречаются. Они говорят о чрезмерной эстрогенной стимуляции. Они чаще у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями и при гормонопродуцирующих опухолях яичников.
Цитологическая картина прогестероновой стимуляции
Одним из признаком прогестероновой стимуляции является закрученность краев клеток, как поверхностного, так и промежуточного слоя.
I ст. лютеиновой или прогестероновой стимуляции (Л—I). В мазках поверхностные и промежуточные клетки в равных количествах расположенные группами. Поверхностные клетки иногда имеют завернутые края. Эти мазки встречаются от 16 до 20 дня при этом ЭИ и КПИ довольно высокие 50—60%
II ст. прогестероновой стимуляции (Л—II). В основном промежуточные клетки четкие, встречаются поверхностные клетки с закрученными краями, лейкоциты и цитология в № наблюдаются в период от 20 до 25 для циклов.
III ст. прогестероновой стимуляции. (Л—III). Мелкие промежуточные клетки без четких контуров, встречаются лейкоциты. Такие препараты свидетельствуют о массивной десквамации клеток влагалищного эпителия и наблюдаются в период от 25 до 28 дня нормального менструального цикла.
Цитологический характер атрофии вагинального эпителия.
Степень атрофии зависит от наличия клеток из глубоких слоев.
I ст. атрофии (А—I). В основном, промежуточные клетки отдельные поверхностные до 10% парабазальных и базальных. В первые годы менопаузы они чаще встречаются и при вторичной аменорее (мазки смешанного типа).
II ст. атрофии (А—II) Преобладают парабазальные клетки, поверхностных клеток нет. Промежуточные клетки от 0 до 50% ; лейкоциты.
III ст. атрофии (A—III) Парабазальные клетки и лейкоциты.
Эти мазки наблюдаются при первичной аменорее в глубокой менопаузе.
Определение степени чистоты влагалищного содержимого
Для определения грамположительной палочки Дедерлейна влагалищные мазки окрашиваются по Граму.
Палочка Дедерлейна хорошо развивается в резко кислой среде (pH 4,0 - 4,7). Влагалищная среда в основном зависит от концентрации гликогена в клетках влагалища, а содержание его зависит от функционального состояния яичников. Продуктом расщепления гликогена является молочная кислота, которая представляет собой хорошую питательную среду для влагалищной палочки. С другой стороны кокковая флора соответствует низкому содержанию гликогена и сдвигу pH влагалищного содержимого в щелочную сторону.
Различают четыре степени чистоты влагалища.
Первая степень. Реакция влагалищного содержимого кислая (pH 4,0-4,5). В мазках клетки эпителия и палочка Дедерлейна.
Вторая степень. Реакция содержимого влагалища кислая (pH 5,0-5,5). Мазок содержит небольшое количество лейкоцитов и палочки Дедерлейна, встречаются грамположительные диплококки.
Третья степень. Большое количество лейкоцитов, клеток эпителия. Разнообразная кокковая флора. Палочки Дедерлейна — незначительное количество. Реакция содержимого влагалища слабо кислая или щелочная (pH 6,7—7,2).
Четвертая степень. Клетки эпителия, много лейкоцитов, разнообразная гноеродная флора. Палочка Дедерлейна отсутствует. Реакция щелочная (pH выше 7,2).
При неспецифическом воспалении в мазке чаще преобладают нейрофильные лейкоциты; подострые и хронические воспалительные процессы сопровождаются появлением лимфоцитов, гистиоцитов макрофагов, включая многоядерные. Выявляются также реактивные изменения эпителиальных клеток, например, увеличение ядер.
При туберкулезе обнаруживают эпителиоидные клетки, клетки Пирогова-Лангханса, некротические массы.
Трихомонадный кольпит. Клеточный состав воспалительного инфильтрата, но выявляют трихомонады при иммерсионном микроскопии окрашенных препаратов. Если воспалительный фон отсутствует, то констатируют наличие трихомонад.
Грибковые поражения. Клетки округлой, овальной формы и трубчатые элементы — споры, мицелий.
Бактериальная флора. Отмечают обильную кокковую флору, диплококки внутриклеточного и т. д. При вирусной инфекции могут обнаруживаться многоядерные эпителиальные клетки с ядрами в виде «часового стекла».
В настоящее время значительно участились воспалительные заболевания генитального тракта, вызываемые хламидиями и гарднереллами. Специфические поражения с достаточной долей вероятности могут быть обнаружены с помощью цитологических методов исследования.
Хламидиоз. При этом заболевании в мазках цервикального канала наблюдается плоскоклеточная метаплазия, эктопия, признаки дисплазии, воспалительный фон со значительным количеством мононуклеаров (не менее 10%). Отмечается включение эпителием нейтрофильных лейкоцитов, вакуолизация цитоплазмы. Заподозрить хламидиоз позволяет наличие элементарных или ретикулярных телец. Элементарные тельца
— мелкие светло-розовые точки, расположенные внутри вакуолей. Ретикулярные тельца
— более крупные, форма округлая, овальная, эти образования оттесняют ядро, образуя вдавления в метаплазированном или цилиндрическом эпителии. Окончательное заключение может быть дано после идентификации и хламидий серологическими и культуральными методами.
Гарднереллез. К основным диагностическим критериям относится наличие «ключевых клеток» — клеток влагалищного эпителия, сплошь покрытых небольшими грамвариабельными коккобактериями. Для постановки диагноза необходимо наличие не менее двух критериев с обязательным выявлением «ключевых клеток».
При профилактических осмотрах, где необходимо анализировать состояние эктоцервикса и эндоцервикса забор материала для исследования производится различными способами, но наиболее удобный и эффективный, на наш взгляд является забор материала с помощью поролоновых кубиков одноразового пользования.
Интерпретация цитологических заключений
Действия врача-гинеколога зависят от результатов гинекологического осмотра женщин и цитологического заключения.
Цитологическое заключение может быть представлено по следующим типам:
I. Без патологии (I класс по Папаниколау).
Мазки представлены клетками многослойного плоского и призматического эпителиев без признаков атипии. Такие пациентки подлежат осмотру в следующем году.
II. Соответствует II классу по Папаниколау
а) Воспалительный тип мазка.
б) Трихомонады, грибковые поражения;
в) Пролиферация призматического эпителия;
г) Лейкоплакия.
При воспалении в мазках содержится значительное количество лейкоцитов, могут быть призматические клетки, лимфоциты, гистиоциты и_макрофаги, некротический детрит. При трихомонадном кольпите среди элементов воспалительного инфильтрата имеются трихомонады. При воспалении в мазках могут появляться в основном клетки поверхностных слоев многослойного плоского эпителия неизмененные или с незначительным увеличением ядер, неровностью их контуров, гиперхромией, что может быть оценено как реактивные изменения или слабо выраженная дисплазия.
При наличии у больных железистых эрозий (эндоцервикоз) в мазках появляется значительное количество призматического эпителия с явлениями умеренной или выраженной пролиферации. При лейкоплакии в мазках видны клетки поверхностных слоев многослойного плоского эпителия, в состоянии ороговения, без ядер, в отдельных клетках присутствуют зерна кератогиалина.
Больные с воспалением подлежат противовоспалительному лечению с последующим контрольным взятием мазков. При отрицательном ответе больная переводится в группу пациенток, подлежащих осмотру в следующем году.
В ряде случаев при воспалительном процессе со стороны клеток многослойного плоского эпителия могут обнаруживаться явления атипии, соответствующие умеренной или выраженной дисплазии. Таким пациенткам проводят противовоспалительное лечение, после которого вновь берутся мазки для цитологического исследования. При дважды отрицательном ответе женщины включаются в обычный ритм профилактических осмотров. В случаях повторных цитологических заключений об атипии эпителия женщины подлежат углубленному обследованию.
Изменения эпителия трактуемые как слабая или умеренная дисплазия, соответствует III классу Папаниколау.
При таких заключениях показана кольпоскопия и повторное цитологическое исследование не реже двух раз (если нет визуально патологии в шейке матки). При повторных двукратных отрицательных исследованиях пациентки включается в обычный ритм профосмотров. При наличии патологического очага на шейке — взятие биопсии с последующим гистологическим исследованием материала. Если при двукратных повторных исследованиях дисплазия сохраняется, больные направляются для углубленного обследования.
Выраженная дисплазия или подозрение на рак (IV класс по Папаниколау)
В ряде случаев цитологически трудно утвердительно высказаться является ли это действительно дисплазией, или уже это рак insitu, или начальная форма инвазивного рака, больные должны сразу же направляться в соответствующие учреждения для углубленного обследования.
Наличие рака (V класс по Папаниколау)
Больные обследуются в онкологическом учреждении.
Тело матки
Материалом для исследования могут служить отпечатки диагностического соскоба, аспират из полости матки, полученный шприцем Брауна, а также отпечатки с поверхности разреза опухоли во время операции.
При получении отпечатков с тканевых кусочков предварительно необходимо удалить кровь, так как обилие эритроцитов затрудняет микроскопию.
При получении аспирата, содержимое шприца переносится на соответствующее количество сухих обезжиренных предметных стекол и ребром другого шлифовального предметного стекла делают тонкий равномерный мазок, который после высушивания подвергается обычной фиксации и окраске. Если приготовленные препараты — мазки, окрашивают гематоксилин-эозином, то их предварительно погружают в смесь Никифорова (равные объемы спирта и эфира) на 15 минут. Другие панхромные окраски (Лейшман, Паппенгейм и др.) фиксации не требуют.
Применяемые способы окраски:
Окраска гематоксилин-эозином
Окраска по Лейшману
Окраска по Паппенгейму
Методика получения материала из шейки матки с помощью поролоновых кубиков
Используют кубики одноразового пользования размерами 0,4x0,4 см из поролона-пенополиуретана (ГОСТ-ППУ-ЭС-100 ТУ-6055 127-82). Еще до вырезки кубиков относительно большой кусок поролона моют горячей водой с мылом, тщательно промывают 5 — 6 раз, просушивают на воздухе. Затем ножницами вырезают необходимое число кубиков указанного размера, помещают их в чистую стеклянную банку с притертой пробкой (объемом 0,5 — 1,0 л) или в чашки Петри; стерилизуют в сухожаровом шкафу при 180°С в течение 1 часа. Этим достигается стерильность поролона, когда посев производится в аэробных и анаэробных условиях. В таком виде возможно длительное хранение готовых для использования кубиков.
Во время профилактического осмотра для получения материала у каждой женщины необходимо 2 кубика. Первый кубик захватывают коpнцангом, вначале берут материал из эктоцервикса: производят энергичное круговое движение шариком по влагалищной части шейки матки (материал получают в самом начале гинекологического осмотра до любых других манипуляций).
Затем материал переносят на чистое обезжиренное предметное стекло с помощью энергичного продольного движения. При этом большая часть материала переносится с кубика на предметное стекло, что связано с низкой дегидратационной способностью поролона. Последнее обеспечивается структурой поролона, край которого под малым увеличением микроскопа представлен несколькими сферообразными поверхностями, диаметром 0,4—1,0 мм, с острыми краями; стенки сфер стеклоподобные, совершенно гладкие, не позволяющие отторгнутому из шейки материалу всасываться внутрь кубика.
Второй кубик захватывают тем же коpнцангом и получают материал из эндоцервикса, погружая его на максимально возможную без травмы глубину. Материал с кубика переносят аналогично на то же или другое предметное стекло круговым движением. Кубики после использования выбрасывают.
Наиболее рациональным является размещение материала на экто- и эндоцервикальной порции шейки матки на одном предметном стекле.
При детальном соблюдении методики в преобладающем большинстве наблюдений с помощью поролоновых кубиков удается получить из шейки матки информативный материал для цитологического исследования.
Литература
1. Грин Н., Стаут У., Тейлор Д. Биология, т. 1. М., 1996
содержание ..
89
90
91 ..
|