МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Розраховували, запропонований нами, показник постпрандіального залуження (ППЗ) за формулою:

Отримуючи показник нижче 25%, вважали наявність вторинної зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози встановленою.

Добова медіана pH у хворих на хронічний панкреатит основної та порівняльної груп, за отриманими даними, лежить на межі інтервалу "гіпоацидність виражена" і складає (3,61±0,98) од. pH.

За даними інших дослідників медіана внутрішньодуоденального та внутрішньошлункового pH істотно не зменшуються в хворих на ХП з зовнішньосекреторною недостатністю, але постпрандіальний період у хворих із закисленням у ДПК (pH < 5) та в шлунку (pH < 3) істотно (P < 0.05) збільшується [W.P.Geus et al., 1999].

Дослідження показало, що у хворих на ХП з зовнішньо-секреторною недостатністю в періоди спонтанного нічного залуження та, особливо, постпрандіального залуження, показники внутрішньошлункового pH зменшувались (рис. 1).

Визначення ППЗ показало, що при вираженій зовнішньосекреторній недостатності зменшується час перебування внутрішньошлункового pH в першому та нульовому ФІ pH в 3,1± 0,3 рази.

Порівняльне дослідження ультраструктури підшлункової залози при хронічному панкреатиті при різних рівнях шлункової ацидності показало, що субмікроскопічна організація клітин підшлункової залози при хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності багато в чому залишається аналогічною тій, що була виявлена при хронічному панкреатиті з шлунковою нормоацидністю та зі шлунковою гіпоацидністю. Тут також виявляється морфологічна неоднорідність клітин, які відмінні одна від одної ступенем розвитку каналів гранулярного ендоплазматичного ретикулума, кількістю запасу глікогену, числом мітохондрій, наявністю фібрилярних включень цитоплазми, ступенем розвитку і кількістю вакуолей. Проте існують деякі особливості.

При хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності частіше зустрічаються ізогенні групи клітин, розташовані в тісному контакті з лейкоцитами, фібробластами, фіброцитами і колагеновими структурами. Велика частина ацинозних клітин знаходиться в неактивному, щодо синтезу білкових структур, стані. Разом з цим, визначаються зони залози, де можна спостерігати клітини, які, в тій чи іншій мірі, проявляють ознаки деструктивних змін аж до їх повного розпаду. Але деструкції не передувало збільшення клітинного об'єму через відсутність або слабкий прояв гідратації цитоплазми. Можливо, цю особливість можна пов'язати з умовами метаболізму, що змінилися, при хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності.

Проведений ультраструктурний аналіз клітин підшлункової залози при хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності свідчив про те, що розвиток захворювання пов'язаний з первинними деструктивними змінами в ацинозних і дуктальних клітинах. Як правило, патологічний процес протікає на фоні наростання фіброзу і подальшого пошкодження секреторних і протокових структур органу.

За даними добового гастро-рН-моніторингу лікування фамотидином в складі комплексної терапії у хворих на ХП значно впливало на тривалість періоду перебування інтрагастрального pH в першому та нульовому ФІ pH протягом доби. Так, тривалість цього періоду лише за першу добу збільшилась у хворих зі шлунковою гіперацидністю вираженою та помірною на 20%, у хворих зі шлунковою нормоацидністю на 10,42%, а у хворих зі шлунковою гіпоацидністю помірною тільки на 0,83%. Разом з тим, найбільший період залуженості спостерігався у хворих зі шлунковою гіпоацидністю помірною.

Враховуючи залежність панкреатичної недостатності від вираженості періоду постпрандіального залуження, ми запропонували диференційований підхід до призначення інгібітора протонної помпи пантопразолу.

Результати дослідження показали, що у хворих на ХП з вираженою та помірною гіперацидністю шлунка зниження інтенсивності болю було більш значним, ніж у хворих з нормоацидністю та помірною гіпоацидністю шлунка. Проте швидкість зниження сили болю під дією ІПП пантопразолу була більшою при вираженій та помірній гіперацидності шлунка. Ефективність пантопразолу значно більша (P< 0,05) при дозуванні 40 мг 2 рази на добу у всіх досліджуваних групах.

Ми порівняли ефективність дії фамотидину (20 мг 2 рази на добу), пантопразолу (40 мг 1 раз на добу) та пантопразолу (40 мг 2 рази на добу) у хворих на ХП з вираженою та помірною гіперацидністю шлунка, нормоацидністю та помірною гіпоацидністю шлунка. На другу добу інтенсивність болю найкраще знижувалась у другій групі, де проводилось комплексне лікування з застосуванням фамотидину (20 мг 2 рази на добу). У хворих на ХП з вираженою та помірною гіперацидністю шлунка рівень болю за міжнародною бальною шкалою знизився на 29,2%, тоді, як при застосуванні пантопразолу (40 мг 1 раз на добу) біль знизився на 3,4%, а при застосуванні пантопразолу (40 мг 2 рази на добу) - на 10,9%. На четверту, сьому та чотирнадцяту добу біль краще знижувався під дією пантопразолу (40 мг 1 раз на добу) відповідно на 41,3%, 70,7%, 79,3%. Найкраще зниження болю зафіксовано при застосуванні пантопразолу (40 мг 2 рази на добу) на 4 добу - на 65,9%, на 7 добу - на 75,6%, на 14 добу - на 81,7%. Це був найкращий результат зниження болю з усієї вибірки.

Нами визначений проміжок часу протягом доби, коли pH перебував в першому та нульовому функціональних інтервалах pH. В групі хворих на ХП з вираженою та помірною гіперацидністю шлунка при застосуванні пантопразолу 40 мг 1 раз на добу тривалість періоду перебування в першому та нульовому функціональних інтервалах pH протягом доби за першу добу застосування збільшилась у 3,3±1,1 рази, на четверту добу збільшилась у 7,2±1,2 рази, а при дозуванні пантопразолу двічі на добу за першу добу застосування збільшилась у 4,6±1,2 рази, на четверту добу збільшилась у 12,3±1,3 рази.

У всіх хворих з диспептичним синдромом відмічений позитивний ефект лікування. До кінця першого (при лікуванні пантопразолом 40 мг 2 рази на добу) або протягом другого тижня лікування (при лікуванні пантопразолом 40 мг 1 раз на добу) у всіх хворих даної групи зникли такі диспептичні симптоми, як нудота - у 16 хворих, блювання - у 11 хворих, печія - у всіх 5 пацієнтів, які до лікування пред'являли такі скарги.

При порівнянні результатів лікування з другою групою хворих на ХП, яким окрім обов’язкового лікування призначали фамотидин, визначили, що швидкість зникнення всіх диспептичних синдромів теж була більшою в третій групі хворих, які окрім обов’язкового лікування отримували пантопразол.

На основі отриманих даних при загостренні ХП рекомендовано диференційоване, під контролем pH-метрії, призначення інгібітора протонної помпи – пантопразолу. В групі хворих на хронічний панкреатит з вираженою та помірною гіперацидністю, а також нормоацидністю шлунка можна рекомендувати пантопразол у дозі 40 мг 2 рази на добу, а в хворих з помірною гіпоацидністю шлунка – 40 мг 1 раз на добу.

Порівнявши вплив препаратів на інтенсивність болю в другій та третій групі хворих на ХП, ми визначили, що на другу добу після прийому препарату найкращий ефект мало призначення фамотидину 20 мг 2 рази на добу, а в більш пізні строки - призначення пантопразолу (40 мг 1 або 2 рази на добу). Ці обставини й обумовили застосування фамотидину (перші три дні лікування) та пантопразолу в складі комплексної терапії хворих на ХП.

Застосування фамотидину (перші три дні лікування) та пантопразолу в складі комплексної терапії показало, що в даній групі в ранні строки (2 доби) виявлено найкраще зниження рівня болю в цілому по всій групі незалежно від ацидності шлунка. Так, застосування фамотидину (перші три дні лікування) та пантопразолу в складі комплексної терапії дозволяє знизити біль на другу 29,0 %, відповідно, через чотири доби інтенсивність болю знижується на 57,1 %, через сім діб - на 65,7 %, через 14 діб - на 77,4 % (рис. 2).

В групі хворих на ХП з вираженою та помірною гіперацидністю шлунка при застосуванні фамотидину (перші 3 дні лікування) та пантопразолу в складі комплексної терапії тривалість періоду перебування в першому та нульовому функціональних інтервалах pH протягом доби на першу добу збільшилась в 5,0±1,1 рази, на четверту добу збільшилась в 7,3±1,3 рази.

Результати проведеного дослідження дозволяють стверджувати про виражений клінічний ефект блокатора Н₂ -гістамінових рецепторів третього покоління фамотидину, ІПП пантопразолу в складі комплексної терапії у хворих на ХП у стадії загострення. Виявлені особливості зменшення больового синдрому, інтенсивність якого у перші дві доби зменшувалась найкраще під дією фамотидину. В подальшому вплив на інтенсивність болю більше всього мав ІПП пантопразол.

Застосування фамотидину та пантопразолу в складі комплексної терапії дозволило забезпечити зниження рівня болю найбільш ефективно як за швидкістю так і за інтенсивністю.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення конкретного науково-практичного завдання гастроентерології, що полягає у вдосконаленні діагностики зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози на ранніх стадіях хронічного панкреатиту за показниками кількісної оцінки постпрандіального періоду добового гастро-pH-моніторингу, диференційованому, під контролем pH-метрії, призначенні кислотознижуючих препаратів.

1. Інтенсивність, характер і частота виникнення болю при загостренні ХП залежить, окрім інших причин, від кислотопродукуючої функції шлунка. У хворих на хронічний панкреатит зі шлунковою гіперацидністю больовий синдром достовірно більше виражений, ніж у хворих з нормоацидністю та гіпоацидністю шлунка та має нападоподібний характер з переважною локалізацією в епігастрії та правому підребер’ї, має високу інтенсивність, зменшення інтенсивності болю в першу половину ночі та збільшення в другу половину ночі.

2. Характерними параметрами постпрандіального залуження шлунка за даними добового pH-моніторингу для хворих на ХП є тривалий характер залуження (в межах 134,88±28,23 хв.), округлість форми заглиблення pH-грами в період залуження. Глибина залуження залежить (P<0,05) від ступеня зовнішньосекреторної недостатності.

3. Показник постпрандіального залуження шлунка (відношення часу перебування внутрішньошлункового pH у першому та нульовому функціональному інтервалі pH до тривалості всього залуження) може ефективно застосовуватись, як для кількісної оцінки постпрандіального періоду, так і для визначення рівня зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози.

4. Феномен спонтанного нічного залуження у хворих при ХП характеризувався більшою тривалістю та більшою глибиною на відміну від хворих на пептичну виразку ДПК. Спонтанне нічне залуження у хворих на ХП з гіперацидним синдромом має меншу (P>0,05) тривалість та більшу (P>0,05) глибину залуження в порівнянні з хворими на ХП з нормоацидністю та гіпоацидністю шлунка.

5. Інфіковані H.pylori хворі на ХП характеризувались значно вищими показниками внутрішньошлункової ацидності: мінімального pH, максимального pH та медіани внутрішньошлункового pH, недостатньо вираженим як за тривалістю так і за глибиною феноменом спонтанного нічного залуження шлунка або його відсутністю, порівняно з неінфікованими хворими.

6. Проведений ультраструктурний аналіз стану клітин підшлункової залози при хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності свідчив про те, що розвиток захворювання пов'язаний з первинними деструктивними змінами в ацинозних і дуктальних клітинах. Як правило, патологічний процес протікає на фоні наростання фіброзу і подальшого пошкодження секреторних і протокових структур органу.

7. При застосуванні кислотознижуючих препаратів зменшення інтенсивності больового синдрому в перші дві доби відбувається більш ефективно (P<0,05) під дією блокатора Н₂ -гістамінових рецепторів третього покоління фамотидину. У більш пізні строки ефективніший вплив на інтенсивність болю має інгібітор протонної помпи пантопразол (P<0,05). Застосування одночасно фамотидину (перші 3 дні лікування) та пантопразолу в складі комплексної терапії дозволяє забезпечити зниження рівня болю найбільш ефективно як за швидкістю так і за інтенсивністю.

8. При лікуванні загострення хронічного панкреатиту диференційоване призначення інгібітора протонної помпи – пантопразолу: хворим на хронічний панкреатит з вираженою та помірною гіперацидністю, а також нормоацидністю шлунка у дозі 40 мг 2 рази на добу, хворим з помірною гіпоацидністю шлунка – 40 мг 1 раз на добу забезпечує достатнє залуження протягом доби, високу клінічну ефективність, покращення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на хронічний панкреатит доцільно проводити експрес-гастро-рН-метрію та добовий гастро-рН-моніторинг з визначенням показника постпрандіального залуження.

2. Призначення кислотознижуючих препаратів хворим на хронічний панкреатит повинно проводитись з урахуванням тривалості латентного періоду їх дії та широкої варіабельності чутливості до них.

3. При загостренні хронічного панкреатиту рекомендовано диференційоване, під контролем pH-метрії, призначення інгібітора протонної помпи – пантопразолу. В групі хворих на хронічний панкреатит з вираженою та помірною гіперацидністю, а також нормоацидністю шлунка можна рекомендувати пантопразол у дозі 40 мг 2 рази на добу, а в хворих з помірною гіпоацидністю шлунка – 40 мг 1 раз на добу.

4. При проведенні фармакотерапії хворим на хронічний панкреатит з інтенсивним больовим синдромом необхідно враховувати швидкість зняття або зменшення болю. Таким хворим рекомендовано застосування одночасно блокатора Н₂ -гістамінових рецепторів третього покоління фамотидину (перші 3 дні лікування) та інгібітора протонної помпи пантопразолу в складі комплексної терапії.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Феджага І.В. Особливості кислотопродукуючої функції шлунка при лікуванні хворих на хронічний панкреатит, інфікованих Helicobacter pylori // Вісник морфології. 2003. Т.9, № 2. - С. 396-398.

2. Феджага І.В. Особливості амбулаторного лікування загострення хронічного панкреатиту з урахуванням рівня кислотопродукуючої функції шлунка // Крымский терапевтический журнал. - 2007. - Т.1, № 2(9). - С. 60-62.

3. Феджага І.В. Циркадні коливання шлункової ацидності у хворих на хронічний панкреатит // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2007. - Т.11, № 2/1. - С. 597-599.

4. Чернобровий В.М., Феджага І.В. Роль шлункової секреції в патогенезі хронічного панкреатиту // Буковинський медичний вісник - 2008. - Т. 12, № 1. - С. 156-162. (Здобувачем особисто зібрані та проаналізовані літературні джерела з даної проблеми, підготовлено матеріали до друку).

5. Чернобровий В.М., Феджага І.В. Ефективність дуспаталіну у хворих на хронічний панкреатит // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - Т.7, № 1. - С. 172. (Здобувач зібрала матеріал і підготувала його до друку, описала та проаналізувала отримані результати).

6. Феджага І.В. Антихелікобактерна терапія хворих на хронічний панкреатит з синдромом шлункової гіперацидності // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2004. - Т.8, № 1. - С. 59.

7. Феджага І.В., Півторак Н.А. Порівняльна характеристика кислотоблокуючої дії осиду та ланзи на четверту добу лікування у хворих на хронічний панкреатит з синдромом шлункової гіперацидності // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2006. - Т.10, № 1. - С. 150-151. (Здобувачем особисто проведено підбір хворих, проведення гастро-рН-моніторингу, статистична обробка матеріалу).

8. Феджага І.В. Ефективність замісної ферментотерапії при панкреатичній недостатності у хворих на хронічний панкреатит з синдромом шлункової гіперацидності // Biomedical and biosocial anthropology - 2006. - № 7 – С. 205-206.

9. Феджага І.В. Добові коливання шлункової ацидності у хворих на хронічний панкреатит // Biomedical and biosocial anthropology - 2007. - № 8 – С. 164.

10. Феджага І.В. Доказова фармакотерапія загострення хронічного панкреатиту з використанням антисекреторного препарату квамател // VI Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих учених: Матеріали (21-23 травня 2002) – Тернопіль: Укрмедкнига. – 2002. - С. 45.

11. Півторак І.В. Особливості перебігу та лікування хронічного панкреатиту, поєднаного з гіперацидним синдромом // XIII науково-практична конференція вищих медичних закладів освіти Вінницького регіону: Матеріали конференції. – Київ-Вінниця: МОЗ України, 2002. – С.51-52.

12. Феджага І.В. рН-моніторинг шлунка у хворих на хронічний панкреатит з синдромом шлункової гіперацидності // Матеріали ХV з’їзду терапевтів України (21- 23 квітня 2004 р.). – К. -2004. – С. 99-100.

13. Феджага І.В. Корекція зовнішньосекреторної недостатності у хворих на хронічний панкреатит з синдромом шлункової гіперацидності // ІХ з’їзд ВУЛТ (Всеукраїнського лікарського товариства): тези доповідей (Вінниця, 10-12 травня 2007). – Київ, 2007. – С. 139-140.

14. Феджага І.В. Диференційований підхід до призначення блокаторів шлункової ацидності при замісній ферментотерапії зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози // Діагностика і терапія поєднаних хвороб органів травлення: Матеріали міжобласної науково-практичної конференції (Тернопіль, 22-23 листопада 2007) – Тернопіль, ТДМУ "Укрмедкнига", 2007. – С. 58-59.

АНОТАЦІЯ

Феджага І.В. Особливості діагностики та лікування хронічного панкреатиту з синдромом шлункової гіперацидності в амбулаторних умовах. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 - гастроентерологія – Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.

Дослідження присвячене вивченню особливостей діагностики та раціонального амбулаторного лікування хворих на хронічний панкреатит в залежності від рівня кислотопродукції в шлунку. Встановлена достовірна різниця між середніми показниками постпрандіального залуження у хворих з зовнішньосекреторною недостатністю та без неї, що покладено в основу способу діагностики вторинної зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози. Запропонований показник кількісної оцінки постпрандіального залуження у хворих на хронічний панкреатит, величина якого тісно корелює зі ступенем вираженості зовнішньосекреторної недостатності.

Комбінована терапія з короткостроковим трьохдобовим призначенням фамотидину та подовженим призначенням пантопразолу забезпечує зменшення больового синдрому в хворих на хронічний панкреатит найбільш ефективно як за швидкістю так і за інтенсивністю.

Ключові слова: підшлункова залоза, хронічний панкреатит, внутрішньошлункова pH-метрія, діагностика, лікування, блокатори шлункової ацидності.

АННОТАЦИЯ

Феджага И.В. Особенности диагностики и лечения хронического панкреатита с синдромом желудочной гиперацидности в амбулаторных условиях. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.36 - гастроэнтерология – Национальный медицинский университет им. О.О. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2008.

Диссертация посвящена изучению особенностей диагностики и рационального амбулаторного лечения больных хроническим панкреатитом в зависимости от уровня кислотопродукции в желудке. Исследование выполнено на 237 больных, которым установлен диагноз хронического панкреатита в фазе обострения.

Исследование интенсивности боли по международной бально–ранговой шкале обнаружило наивысший ее уровень у больных хроническим панкреатитом с желудочной гиперацидностью в основной группе (8,28 ± 0,63 балла) В группе сравнения интенсивность болевого синдрома составляла 5,57±0,64 балла. На основе корреляционного анализа нами установлена прямая положительная связь средней силы между величиной интенсивности болевого синдрома и длительностью пребывания значений внутрижелудочного pH в функциональном интервале pH 5 и 4 в диапазоне pH 0,86 – 1,59 (r=0,45).

Установлена достоверная разница между средними показателями постпрандиального ощелачивания у больных с внешнесекреторной недостаточностью и без нее, что положено в основу способа диагностики вторичной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Предложен показатель количественной оценки постпрандиального ощелачивания у больных хроническим панкреатитом, величина которого тесно коррелирует со степенью выраженности внешнесекреторной недостаточности. Определены характерные (типичные) параметры постпрандиального ощелачивания для больных хроническим панкреатитом.

Инфицированные H.pylori больные хроническим панкреатитом по , сравнению с неинфицированными больными характеризовались значительно более высокими показателями внутрижелудочной ацидности: минимального pH, максимального pH и медианы внутрижелудочного pH, недостаточно выраженным как по продолжительности так и по глубине феноменом спонтанного ночного ощелачивания желудка или его отсутствием.

Детальное изучение симптомов диспептического синдрома у больных хроническим панкреатитом, у которых была обнаружена желудочная гиперацидность, показало преобладание или тенденцию к преобладанию симптомов изжоги, тошноты, рвоты, гиперсаливации.

Проведеный ультраструктурный анализ клеток ацинусов поджелудочной железы при хроническом панкреатите с синдромом желудочной гиперацидности свидетельствовал о том, что развитие заболевания связано с первичными деструктивными изменениями в ацинозных и дуктальных клетках. Как правило, патологический процесс протекает на фоне нарастания фиброза и последующего повреждения секреторных и протоковых структур органа.

Установлено, что ингибиторы протонной помпы достоверно уменьшают интенсивность болевого синдрома у больных с повышенным и нормальным уровнем ацидности в желудке и гораздо меньше влияют на его интенсивность при гипоацидности желудка.

Обоснованы показания к дифференцированному назначению блокаторов желудочной ацидности в комплексном лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы на основе значения доли эффективного постпрандиального ощелачивания. На основе полученных данных при обострении хронического панкреатита доказана эффективность дифференцированного, под контролем pH-метрии, назначения ингибитора протонной помпы – пантопразола. В группе больных хроническим панкреатитом с выраженной и умеренной гиперацидностью, а также нормацидностью желудка можно рекомендовать пантопразол в дозе 40 мг 2 раза в сутки, а у больных с умеренной гипоацидностью желудка – 40 мг 1 раз в сутки.

Комбинированная терапия с краткосрочным трехсуточным назначением фамотидина и продленным назначением пантопразола обеспечивает уменьшение болевого синдрома у больных хроническим панкреатитом наиболее эффективно как за скоростью так и за интенсивностью.

Ключевые слова: поджелудочная железа, хронический панкреатит, внутрижелудочная pH-метрия, диагностика, лечение, блокаторы желудочной ацидности.

SUMMARY

Fedzhaga I.V. Chronic pancreatitis with a syndrome of a stomach hyperacidity diagnostic and treatment features in outpatient conditions. – Manuscript.

The dissertation for obtaining the scientific degree of a Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.36 - Gastroenterology. - NationalBogomolets Medical University of the Ministry of Health of Ukraine. Kyiv, 2008.

Research is devoted to the study of diagnostic features and rational outpatient treatment in patients with chronic pancreatitis in dependence with the level of a stomach acidity. A reliable difference is set between the middle indexes of postprandial alkalization in patients with pancreatic insufficiency and without it, what is taken as a basis of the secondary pancreatic insufficiency diagnostic method . The postprandial alkalization index value closely correlates with pancreatic insufficiency expressiveness.

The combined therapy with short-term three-day purpose of famotidine and prolonged purpose of pantoprazole provides diminishing of pain syndrome for patients with a chronic pancreatitis most effectively.

Key words: pancreas, chronic pancreatitis, intragastric pH-metry, diagnostics, treatment, gastric acidity blockers.

Підписано до друку 18.04.2008 р. Замовл. № 577.

Формат 60х90 1/16 Ум. друк. арк. 0,9 Друк офсетний.

Тираж 100 примірників.

Вінниця. Друкарня ВНМУ ім. М.І.Пирогова, Пирогова, 56.

содержание   ..  85  86  87   ..