Федеральное агентство по здравоохранению

История болезни

Statuspraesenscommunis

Ортопедический статус

Statuslocalis

Передвигается на костылях без опоры на пораженную конечность. При осмотре правого бедра наблюдается: на коже передне–латеральной поверхности в верхней трети имеется послеоперационный рубец розового цвета длиной 18 см, имеющий направление соответствующее продольной оси конечности. Кожа в области рубца интактна. Окружность правого бедра больше левого за счет незначительного отека мягких тканей. Неврологических и сосудистых нарушений не наблюдается. Температура кожи соответствует симметричным участкам левого бедра. Движения в тазобедренном суставе ограничены.

При осмотре правого коленного сустава наблюдается: кожа слегка гиперемирована и отечна. Контуры сустава сглажены. Определяется баллотирование надколенника и нарушение объема движений: сгибание/разгибание ограничено, а отведение/приведение при сгибании на 90⁰ невозможно.

Рентгенологическое исследование

А. Описание: на прицельной рентгенограмме нормальной жесткости и контрастности определяются тени костей тазобедренного сустава, верхней и средней трети диафиза правого бедра. Имеются признаки чрезвертельного аддукционного перелома правой бедренной кости со смещением отломков под углом, с отрывом большого и малого вертелов, и признаками консолидации.

Б. Описание: на прицельной рентгенограмме тазобедренного сустава нормальной жесткости и контрастности определяются признаки репозиции перелома в условиях накостного остеосинтеза L – образной пластиной и спонгиозным болтом.

В. Описание: на прицельной рентгенограмме нормальной жесткости и контрастности определяются тени костей правого коленного сустава. Видны признаки увеличения площади соприкосновения суставных поверхностей за счет краевых костно – хрящевых разрастаний; признаки сужения суставной щели на 50 % и выраженного субхондрального склероза.

План проведения дополнительных методов исследования

1. Общий анализ крови + Эритроциты.

2. Кровь на RW и ВИЧ.

3. Общий анализ мочи

4. Кровь на сахар.

5. Rg – графия правого тазобедренного сустава в двух проекциях.

6. Биохимический анализ крови + лейкоформула

Данные лабораторных методов исследования:

1. Общий анализ крови от 24.01.06г.

Гемоглобин - 120 г/л

Эритроциты – 5.0

Лейкоциты - 4,1

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 53%

Лимфоциты - 34%

Моноциты - 10%

РОЭ - 4 мм/час

2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 13.01.06г.

Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 25.01.06г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1028

Прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские – 1- 2 в поле зрения

Лейкоциты - единичные в поле зрения

Слизь +

4.Сахар крови от 15.01.06г.

3.4 ммоль\л.

Биохимические исследования крови:

Общий билирубин – 15,2 мг % (до20.5)

Непрямой билирубин – 4,5 мг %(до 5.2)

АЛТ – 0,86 ед.

АСТ – 0,44 ед.

Мочевина 5.8

Креатинин 98

Коагулограмма:

ПТИ – 95%

Фибриноген – 5000мг\л

РФМК - мг%

Свертываемость 4 мин, начало на 1-й минуте.

Клинический диагноз

На основании жалоб больного на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, на ограничение движений в правом тазобедренном суставе, можно предположить что имеется травма правого бедра. Из анамнеза болезни выявлен механизм травмы и ее давность.

На основании данных рентгенологического исследования выявлен закрытый оскольчатый чрезвертельный аддукционный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом, с отрывом большого и малого вертелов, и признаками консолидации.

17.01.06. данному пациенту была проведена операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L – образной пластиной и спонгиозным болтом.

На основании жалоб больного во время курации на тупую постоянную боль в области правого коленного сустава, возникающую при незначительных движениях конечностью; контуры сустава сглажены за счет отека. Определяется баллотирование надколенника и нарушение объема движений. Из анамнеза болезни выявлена давность этих клинических проявлений. На основании данных рентгенологического исследования: имеются признаки увеличения площади соприкосновения суставных поверхностей за счет краевых костно – хрящевых разрастаний; признаки сужения суставной щели на 50 % и выраженного субхондрального склероза. Все выше перечисленное является признаками деформирующего артроза II степени тяжести и развития воспалительного процесса в синовиальной оболочке. Все эти данные подтверждают наличие предполагаемой травмы и объясняют вышеизложенные клинические проявления.

Основываясь на вышеизложенных данных можно поставить следующий диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L – образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.

План лечения и реабилитации

1. Клинический осмотр.

2. Рентгенография.

3. Операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L – образной пластиной и спонгиозным болтом.

4. Временная иммобилизация бедра деротационным сапожком. ЛФК. УВЧ №7 – 10, аналгетики, антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.

5. Через 10 – 15 суток после операции снятие швов и наложение гипсовой фиксации.

6. Рентгенконтроль.

7. Гипсовая фиксация до расчетных сроков сращения. Ходьба на костылях без осевой нагрузки на пораженную конечность, ЛФК.

8. В расчетные сроки сращения – снятие повязки, рентгенконтроль, клиническая и функциональные пробы на сращение.

9. Ходьба на костылях с нагрузкой 1 \ 4 в течение 1 месяца. Реабилитационная терапия: ЛФК, массаж, физиолечение на разработку суставов, купирование болей и отечности как в зоне перелома, так и в пораженном деформирующим артрозом суставе.

10. Рентгенконтроль области перелома и правого коленного сустава, решение вопроса о возможности выхода на полную нагрузку и применения дополнительных лечебно – диагностических мероприятий (пункция, применение хондропротекторов) для лечения пораженного коленного сустава.

11. Поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1 – 1,5 месяцев, продолжение реабилитационной терапии.

12. Рентгенконтроль, решение вопроса о выписке больного на легкий труд не связанный с длительной ходьбой или подъемом тяжестей сроком на 3 – 6 месяцев.

Прогноз

1. Для жизни – благоприятный при правильном лечении и своевременном проведении реабилитационных мероприятий возможно восстановление утраченных функций.

2. Для здоровья – благоприятный, т.к. состояние больного не угрожает жизни.

3. Для работы – благоприятный при правильном трудовом режиме (легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей в течение 3 – 6 месяцев).

Возможные осложнения: гнойные осложнения, остеомиелит, вторичное смешение отломков, замедленная консолидация, кровотечение, травматический неврит, несросшиеся переломы, прогрессирование деформирующего артроза.

Использованная литература

1. «Травматология ортопедия и военно-полевая хирургия» А.А. Коломиец г. Барнаул 2005 год.

2. Е.А. Распопова, А.А. Коломиец «Диагностика и лечение повреждений», Барнаул 1997

3. «Руководство по практическим занятиям по травматологии и ортопедии» А.П. Скоблин, Ю.С. Жила А.Н. Джерелей, 1975 год. Москва.

содержание   ..  239  240  241   ..