содержание   ..  290  291  292   ..

Выводы. Приоритетным направлением в стоматологии должна быть первичная профилактика, то есть профилактика в группе здоровых детей. При разработке программы первичной профилактики кариеса основными задачами, которые решает стоматолог должны быть: создание условий для полноценного формирования и первичной минерализации твёрдых тканей зуба; обеспечение физиологического течения процесса созревания твёрдых тканей зуба (вторичная минерализация), при необходимости – стимуляция этих процессов; предотвращение или устранение формирования кариесогенной ситуации в полости рта. Наиболее эффективными профилактическими мероприятиями являются: эндогенное применение фторсодержащих препаратов; герметизация фиссур постоянных моляров. В связи с ростом соматических заболеваний растёт нуждаемость в стоматологической помощи, то есть во вторичной профилактике, предусматривающей мероприятия, направленные на раннее выявление заболеваний, предупреждение рецидивов, прогрессирования процесса и возможных осложнений. Наиболее рациональным путём, позволяющим предупредить и добиться максимального снижения стоматологических заболеваний является диспансеризация. Многолетняя работа в школах и ДДУ позволяет сделать вывод о необходимости введения должности помощника стоматолога (гигиениста) для повышения качества диспансерного наблюдения, а так же для осуществления ряда профилактических мероприятий по первичной профилактике кариеса. Для достижения хороших лечебно-профилактических результатов необходима прочная материально-техническая база профилактического отделения. Лечебная работа. В своей лечебной работе большое значение придаю взаимоотношениям с детьми, особенно с детьми первых классов. В начале года учителя приводят первоклассников “на экскурсию” для знакомства с кабинетом, врачом, правилами поведения во время лечения зубов. Взаимоотношения врача и ребенка во многом зависят от первой встречи. При лечении у легковозбудимых неуравновешеных детей применяю аппликационную (2% раствор дикаина, 5-10% раствор лидокаина), реже иньекционную (Mepivastesin, Xylestesin, Ultracain, Lidocoini 1%) анестезию. Кариес – полиэтиологический процесс. Самое распространенное стоматологическое заболевание с прогрессирующей деминерализацией твердых тканей зуба и и образованием кариозной полости. Пользуюсь классификацией профессора Виноградовой Т.Ф., оценивающей процесс: по локализации: фиссурный; проксимальный; пришеечный; по глубине поражения твердых тканей зуба: начальный; поверхностный; средний; глубокий; по степени активности процесса: компенсированный; субкомпенсированный; декомпенсированный. На основании определения степени активности кариеса строю лечебную и профилак- тическую работу. Кариес в стадии пятна – начальное поражение эмали (очаговая деминерализа­ция). Для диагностики использую: метод визуального исследования зондирование метод окрашивания Чаще поражаются фронтальные зубы и пришеечные области. В этой стадии жалоб нет, пятна выявляются при осмотре (меловидное с гладкой или шероховатой поверхностью). Дифференциальную диагностику провожу с гипоплазией и пятнистой формой флюороза, что достигается методом витального окрашивания анилиновыми красителями. В результате повышения проницаемости эмали при начальном кариесе, пятно окрашивается. Сейчас для этих целей можно использовать отечественный препарат Колор-тест. Степень поражения эмали (норма, легкая, средняя, тяжелая) регистрируется по 4-балльной системе Окушко В.Р. При гипоплазии и флюоорозе окрашивание не происходит. При флюорозе поражаются зубы, развивающиеся в одно и то же время, пятна множественные, тенденции к увеличению пятен нет. При гипоплазии зуб прорезывается с пятном, оно не увеличивается, эмаль гладкая, блестящая, характерно симметричное поражение зубов. При начальном кариесе в зависимости от возраста рекомендую: тщательную двукратную чистку зубов пастами с кальцием и фтором; интенсивное жевание твердой пищи; ограничение углеводов; полоскание рта после еды. Медикаментозное лечение включает в себя аппликационный метод Леуса-Боровского с 10 % раствором глюконата кальция № 10-15 по 15-20 минут, затем с 2 % раствором фторида натрия на 2 минуты. При правильно проведенном лечении возможна стабилизация процесса, пятна могут исчезать. Если же рекомендации врача не соблюдаются, дальнейшее развитие процесса приводит к образованию дефекта эмали, т. е. к поверхностному кариесу. Поверхностный кариес характеризуется разрушением эмали до эмалево-дентинной границы. Появляются жалобы на боль при чистке зубов, от сладкого, соленого. При осмотре видно изменение цвета эмали, при зондировании резко выраженная шероховатость, задержка зонда, дефект эмали. У детей с декомпенсированной формой кариеса границы дефектов размягчены, снимаются инструментом. Во временном прикусе (особенно фронтальных зубах) сошлифовываю пораженные участки алмазными борами,провожу метод серебрения или покрываю фторлаком. Постоянные зубы с поверхностным кариесом препарирую и пломбирую. Средний кариес является наиболее распространенной формой кариеса у детей, когда кариозный процесс разрушает эмаль, эмалево-дентиновую границу и переходит в дентин. Клинически средний кариес может протекать бессимптомно или с болевой реакцией на химические и термические раздражители. При осмотре полость неглубокая, выполнена плотным или рыхлым дентином ( в зависимости от степени активности кариеса), зондирование болезненно в области эмалево-дентинной границы. Лечение состоит из иссечения измененных тканей, формирования полости, антисептической ее обработки и пломбирования. При препарировании зубов у детей необходимо помнить, что твердые ткани у детей менее насыщены минеральными веществами, а потому более мягкие. Для медикаментозной обработки кариозных полостей применяю 0,02% хлоргексидин, 3% гипохлорит натрия. При постановке пломб из композитов не рекомендуется применение таких традиционных средств, как спирт и эфир, которые усиливают ток дентинной жидкости из дентинных канальцев, что ухудшает адгезию материала. Нельзя пересушивать дентин, поэтому струю воздуха в полость направляю издалека, в противном случае после спазма дентинных канальцев вода возвращается под пломбу. В качестве изолирующих подкладок использую унифас, фосфат-цемент, фосцем, бактерицидный цемент, в последний год в основном использую стеклоиономеры - Стион-АПХ, Base Line, которые химически соединяясь с дентином длительно выделяют фтор, усиливающий минерализацию твёрдых тканей зуба. Материал накладывается тонким слоем не перекрывая эмалево-дентинной границы. Время травления эмали сокращено до 15 секунд, что не приводит к уменьшению адгезии и не повреждает микроструктуру эмали. Лишь в случае гипоплазии требуется более длительное травление, т.к. структура эмали в таких зубах нарушена, призмы имеют неправильную форму, более толстые и короткие. Время смывания не должно быть меньше времени травления. Смывание провожу дистиллированной водой, изолирую зуб от слюны, так как попадание её в кариозную полость ухудшает фиксацию пломбировачного материала. Для пломбирования кариозных полостей использую: Стион-РС, эвикрол, Crystalline, комподент, призмафил, амадент. Количественное соотношение пломб из амальгамы, поставленных на участке №1 и профилактическом отделении. Таблица 4 96-97 97-98 98-99 №1 отделение №1 отделение №1 отделение Пломб всего 1242 27516 1583 24595 1785 19965 Пломб из амальгамы 193 4261 151 1853 195 2705 % соотношение 15,5 15 8,3 7,5 10,9 13 Количество пломб из амальгамы уменьшается, её вытесняют более эстетические компо­зицион­ные материалы. Глубокий кариес. Характеризуется наличием глубокой кариозной полости с тонким слоем декальциниро­ван­ного дентина и дегенеративными изменениями в одонтобластах. В силу этих причин глубокий кариес во временных и постоянных зубах с несформированными корнями практически не встречается. Больные жалуются на локализованные боли от химических, механических и термических раздражителей (особенно холодного), при устранении которых боль быстро проходит. Показания ЭОД – 10-15 мА, если воспаление не достигло пульпы. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом. Лечение глубокого кариеса провожу в несколько посещений. У детей с первой степенью активности кариеса после механической обработки кариозной полости оставляю тампон с 1 % р-ром диоксидина под временную пломбу на 1 - 2 дня. При отсутствии жалоб во второе посещение накладываю одонтотропную пасту (тимодент, кальмецин, кальрадент, кальцин, dycal), водный дентин, изолирующую подкладку, постоянную пломбу. Кариес у детей с третьей степенью активности имеет тенденцию к распространению в глубину, а затем в ширину. Поэтому глубокий кариес у этих детей встречается редко. У детей с третьей степенью активности кариозная полость может быть светлой, с размягченным дентином, края полости острые, хрупкие. При препарировании ткани снимаются пластами, дно полости после обработки не становится твердым, определить границу между патологической и здоровой тканью невозможно. Это свидетельство незрелости, неполноценности тканей зуба. В таких зубах применяю отсроченное пломбирование с использованием отжатой эвгеноловой пасты и ревизией кариозной полости несколько раз с интервалом 1-1,5 месяца. Применение композицион­ных пломбировочных материалов у детей с третьей степенью активности кариеса ограничено, так как протравливающая жидкость оказывает деминерализирующее действие. Но если необходимо ставить пломбу из композита, то время протравливания эмали сокращается до 15 секунд. Количество пломб, поставленных по поводу кариеса Периодонтиты. При диагностике пользуюсь классификацией профессора Виноградовой Т.Ф., основанной на клиническом течение заболевания (острый, хронический, обострившийся) и патоморфологических изменениях (острый серозный, острый гнойный; хронические: гранулемотозный, гранулирующий и фиброзный). В связи с проведением ежегодной санации детей и соблюдением сроков диспансеризации периодонтиты в школах встречаются редко. У детей, как и у взрослых, чаще встречаются хронические формы в первых молярах и центральных резцах верхней челюсти. Периодонтиты моляров возникают чаще, как осложнение кариеса. Периодонтиты центральных резцов являются, как правило, следствием травм. Во временных зубах встречаются все формы периодонтитов, но преобладает хронический гранулирующий периодонтит, патологический процесс чаще локализуется в области бифуркации корней. Хронические периодонтиты временных зубов протекают часто бессимптомно. Основным диагностическим признаком является рентгенография, по которой определяется характер деструктивных изменений в периодонте, степень распространения патологического процесса на фолликулы и зачатки постоянных зубов. Временный зуб подлежит удалению в следующих случаях: патологический процесс распространился на зачаток постоянного зуба, на что указывает разрушение кортикальной пластинки фолликула; при перфорации дна кариозной полости обострении процесса после 3-х посещений резорбции корней на 2/3 длины негативное