|
УДОСТОВЕРЕНИЕ № _____________
Стр. 2
Выдано
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он «___» ________________ 200 ____ г. окончил
________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и место нахождения учебного заведения)
по профессии
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стр. 3
Решением экзаменационной комиссии
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
присвоена квалификация
_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
допускается к обслуживанию
_________________________________________________
___________________________________________________________________________
(тип крана)
Основание: протокол экзаменационной комиссии
№ ______ от «_____» _________________ 200 ___ г.
Стр. 4
Председатель экзаменационной комиссии
______________________________________
(подпись)
Инспектор госгортехнадзора
_________________________________________________
(штамп и подпись инспектора)
Директор учебного заведения
________________________________________________
(подпись)
Примечание. Удостоверение издается в твердой обложке на листах
формата 110´80
мм.
Стр. 5
(вкладыш)
К УДОСТОВЕРЕНИЮ № __________
Повторная проверка знаний проведена
|
Протокол № _________________
от « _____ » _______________200 ___ г. |
|
|
|
Председатель комиссии
_____________________
(подпись) |
Стр. 6
|
За какое нарушение изъят ТАЛОН №1
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(должность лица, изъявшего талон)
« _____ » _______________200 ___ г.
____________
(подпись)
Талон изымается при нарушении владельцем удостоверения
правил и норм безопасности труда |
л
и
н
и
я
о
т
р
е
з
а |
Учитывается и хранится службой охраны труда
ТАЛОН №1
к удостоверению № _______________
владельца ________________________
_________________________________
нарушившего правила и нормы безопасности труда
(производственную инструкцию)
при _____________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Стр. 7
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(должность лица, изъявшего талон)
____________
(подпись) |
|
л
и
н
и
я
о
т
р
е
з
а |
Стр. 8
|
За какое нарушение изъят ТАЛОН №2
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(должность лица, изъявшего талон)
« _____ » _______________200 ___ г.
____________
(подпись)
Талон изымается при нарушении владельцем удостоверения
правил и норм безопасности труда. После трехкратного
нарушения владелец лишается удостоверения с отстранением его
от обслуживания объекта и с правом сдачи экзамена по
истечении 3 мес. |
л
и
н
и
я
о
т
р
е
з
а |
Учитывается и хранится службой охраны труда
ТАЛОН №2
к удостоверению № _______________
владельца _______________________
_________________________________
нарушившего правила и нормы безопасности труда
(производственную инструкцию)
при _____________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Стр. 9
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(должность лица, изъявшего талон)
____________
(подпись) |
|
л
и
н
и
я
о
т
р
е
з
а |
|