Вторичные инфекции  кожи и мягких тканей

Укусы

Укусы животных составляют около 1-3% обращений за скорой помощью и в основном локализуются на лице, шее и конечностях, чаще всего - на руках. Собаки являются причиной 80-90% ран, и 20-25% из них инфицируются. Укусы кошки составляют от 3 до 15% укусов животных, но инфекция развивается в 50-80% случаев. В последние годы замечено увеличение случаев укусов экзотическими и дикими животными, которых держат в домашних условиях. Укусы, нанесённые людьми, - менее часты, чем укусы животных, и вероятность их инфицирования составляет 18%45.
В ранние сроки после укуса (до 8 часов) пациенты обращаются за медицинской помощью с целью обработки раны или проведения профилактической прививки против столбняка или бешенства. После 8-12 часов с момента укуса пострадавшие уже обращаются по поводу инфекции. Раны могут быть негнойными (30% всех укусов собак и 42% укусов кошек), гнойными (58% - после укуса собак, 39% - кошек) и могут осложняться абсцессами (12% - после укуса собак, 19% - кошек).
Инфекции от укусов характеризуются полимикробной этиологией и вызваны микроорганизмами, колонизующими область рта и глотки животного или человека (аэробные и анаэробные стрептококки, E. corrodens, Pasteurella multocida, Porphiromonas spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.), и в меньшей степени - кожной флорой укушенного человека (стафилококки).
При человеческих укусах присутствует, помимо этого, вероятность передачи вирусных инфекций - гепатитов В и С и ВИЧ46.
Инфекции от укусов проявляются обычно в форме целлюлита или лимфангиита (лимфаденита), но могут осложняться появлением абсцессов, гнойных артритов, остеомиелита, тендовагинита или сепсиса.
Стойкий лимфаденит после укуса или царапины кошки является показанием для проведения серологических исследований с целью верификации инфекции, вызванной Bartonella hensalae (болезнь царапин, нанесённых кошкой).
Лечение укуса начинается с тщательной очистки раны солевым раствором или 1% раствором йодоповидона, орошения стерильным раствором под давлением и устранения инородных тел и некротических тканей. Решение о первичном закрытии раны и применении или неприменении дренажа будет зависеть от места раны (эстетический фактор), степени тканевого некроза, от заражения и расположения сосудов в затронутой области.
Единого мнения о целесообразности профилактического назначения антибиотиков при укусах нет. Вероятно, такая профилактика целесообразна при укусах кошек или при любых укусах в случае высокого риска инфицирования:

глубокая, точечной формы раны после укуса, которую невозможно очистить соответствующим образом; в случае необходимости наложения швов или осуществления хирургического восстановления целостности тканей; в случае поражения конечности (особенно руки), при возможности поражения кости или сустава; у пациентов с ослабленной иммунной системой (сахарный диабет, цирроз печени и др.). С целью профилактики инфицирования рекомендовано пероральное применение амоксициллина/клавуланата (625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки). В качестве альтернативных средств возможно применение цефуроксима аксетила (500 мг 2 раза в сутки), или доксициклина (100 мг
1 раза в сутки), или левофлоксацина (500 мг 1 раз в сутки); все альтернативные препараты целесообразно сочетать с метронидазолом (500 мг 2 раза в сутки). Моксифлоксацин (400 мг 1 раз в сутки) можно использовать в режиме монотерапии. Оптимальная продолжительность профилактики инфицирования при укусах составляет от трёх до пяти дней.
При развитии инфекционных осложнений после укусов проводят антибактериальную  терапию в течение 5-10 дней (табл. 5).

 (табл. 5).

Лечение антибиотиками инфицированных укусов

Таблица 5

Инфицированные раны следует оставлять открытыми. Раннее нанесение швов на рану (> 8 часов после травмы) не является оправданным решением. Возможным следует считать использование стерильных полосок пластыря при первичной обработке для примерного сближения краёв раны, помогающих затем наложению нескольких наводящих швов. Исключение составляют раны на лице, которые требуют участия пластического хирурга. Эти раны обрабатываются очень тщательно, обильно промываются, и пострадавшим вводят профилактические дозы антибиотиков. В течение первых дней пациентам с укусами, особенно при наличии отёка, следует рекомендовать держать пострадавшую часть тела в приподнятом положении, что ускоряет процесс заживления.
В качестве эмпирической антибиотикотерапии может быть назначен амок- сициллин/клавуланат внутрь или внутривенно или пиперациллин/тазобак- там внутривенно. В качестве альтернативы, если у пациента аллергия к бета- лактамам, могут применяться моксифлоксацин (монотерапия), или левофлок- сацин (ципрофлоксацин) в сочетании с метронидазолом или клиндамицином, или цефотаксим в сочетании с клиндамицином. Антибиотики следует применять от 7 до 14 дней, но курс должен быть продолжен на более длительный срок (до 4-6 недель), если имеется поражение кости или сустава51, 52.
Должна проводиться противостолбнячная профилактика, хотя появление столбняков после человеческих укусов или укусов домашних животных - редкий случай. Необходимо проявить особое внимание при укусах дикими неконтролируемыми животными. Несмотря на низкую вероятность передачи ВИЧ при укусах, нанесённых человеком, следует подумать о профилактических действиях, если возникает подозрение, что агрессор инфицирован. В таких случаях пострадавший должен проходить соответствующий контроль в установленный период времени для своевременного принятия мер
 

Факторы риска развития инфекции области хирургического вмешательства

Наряду со степенью микробной контаминации раны во время операции вероятность развития ИОХВ также определяется наличием факторов риска, связанных как с пациентом, так и с самой хирургической процедурой.
Факторы риска развития ИОХВ условно могут быть разделены на пять основных категорий (групп): состояние пациента, предоперационные, операционные и послеоперационные факторы, а также факторы окружающей больничной среды.
Состояние пациента включает: характер основного заболевания (чем тяжелее клиническое состояние хирургического больного, тем более достоверно развитие инфекции);сопутствующие заболевания или состояния, которые снижают резистентность к инфекции и/или препятствуют процессу заживления хирургической раны (сахарный диабет, множественная травма, ожирение,
кахексия, заболевание кожи, особенно инфекционной природы, иммуносупрессия, злокачественные опухоли);возраст пациента (новорождённые, пожилые).
Предоперационные факторы - это длительное предоперационное пребывание в больнице. Установлено, что длительное пребывание больного в стационаре перед операцией является важным фактором риска возникновения ИОХВ, причём вызванных нозокомиальной полирезистентной флорой. К другим факторам риска относятся: предоперационное бритьё, неадекватная ан- тибиотикопрофилактика, неадекватная обработка кожи операционного поля антисептиками.
Операционные факторы включают: степень чистоты (загрязнённости) хирургической раны (риск развития ИОХВ при «чистых» процедурах меньше, чем при условно чистых, контаминированных или «грязных» операциях); хирургическая техника проведения операции, которая имеет прямое отношение к соблюдению асептики и состоянию раны до конца оперативного вмешательства; длительность операции, которая зависит от многих факторов, в том числе навыков хирурга, сложности операции, адекватности гемостаза, степени травматизации тканей; состояние операционной раны по окончании хирургического вмешательства (плохая васкуляризация, гематомы, наличие некроти- зированных или сильно повреждённых тканей или инородных тел); наличие хирургических дренажей, которые способствуют миграции микроорганизмов из кожи, а также являются инородными телами в хирургической ране; избыточное приложение диатермии.
Факторы внутренней среды стационара: теснота и большое количество наблюдателей (студентов) в операционной;назофарингеальное носительство MRSA у членов хирургической бригады; неограниченное передвижение членов хирургической бригады; неадекватная одежда пер- сонала;неадекватная вентиляция воздуха в операционной;открытые ёмкости с растворами;неадекватная стерилизация медицинского инструментария и хирургического материала, дезинфекция оборудования и других элементов операционного зала, несоблюдение правил асептики во время операции.
Послеоперационные факторы - это количество и характер послеоперационных процедур и манипуляций, а также организация и техника перевязок; соблюдение правил асептики во время перевязок хирургической раны; дезинфекция оборудования и других элементов в перевязочной; неадекватная одежда персонала; порядок осуществления перевязок в одном помещении; наличие среди врачей-хирургов и медицинских сестёр носителей штаммов MRSA.
Поскольку основным механизмом передачи возбудителей ИОХВ являются руки медицинского персонала, то ненадлежащая техника мытья рук и неправильное использование перчаток является ведущим фактором риска.