История болезни (Рак слепой кишки с T3N1M0). Образец для студентов 6 курса (2020 год)

Кафедра онкологии и лучевой терапии лечебного факультета

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: ХХХХХХХХХХХХХ, 67 лет

Клинический диагноз:

Основное заболевание - Рак слепой кишки с T3N1M0; токсико-анемическая

форма; гистологически - высокодифференцированная аденокарцинома.

Осложнения основного заболевания - гипохромная анемия.

Сопутствующие заболевания - ИБС: стенокардия 3 ФК; Гипертоническая

болезнь IIстадии, 3 степени повышения АД, риск 4; Сахарный диабет II типа;

Аневризма правой средней мозговой артерии.

Куратор: студент 6 курса

……. группы лечебного факультета

ФИО

2020 год

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

- ФИО - ХХХ.

- 67 лет (1947 г. р.).

- Образование - высшее инженерное.

- Профессия, место работы - пенсионер.

- Место жительства - Московская область, г.Щелково.

- Дата и время поступления в стационар - 22.10.2014 09:08.

- Диагноз направившего учреждения - С 18.0, Слепой кишки.

- Клинический диагноз:

 Основное заболевание - Рак слепой кишки с T3N1M0; токсико-анемическая форма;

гистологически высокодифференцированная аденокарцинома.

 Осложнения основного заболевания - гипохромная анемия.

 Сопутствующие заболевания - ИБС: стенокардия 3 ФК; Гипертоническая болезнь

IIстадии, 3 степени повышения АД, риск 4; Сахарный диабет II типа; Аневризма

правой средней мозговой артерии.

- Операция: Лапаротомическая гемиколэктомия справа с наложением

илиотрансверзоанастомоза и дренирование брюшной полости, 23.10.2014.

- Осложнения операции - отсутствуют.

- Дата выписки - 31.10.2014.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

- Нарушения стула (диарея и запор, сменяющие друг друга, без посторонних примесей).

- Слабость, быстрая утомляемость.

- Похудание на 10 кг за последние 1,5 - 2 мес.

АНАМНЕЗ

История заболевания (anamnesis morbi).

На протяжении последних 10 лет отмечал приступы загрудинных болей (около одного

эпизода в год). 5 лет назад начал отмечать изменение характера и локализации (боли по

ходу пищевода, а не за всей поверхностью грудины) болей при приступе.

В январе 2014 г. частота приступов и сила болей при приступах резко увеличилась.

В сентябре 2014г. приступы возникают по несколько раз в день и при минимальной

физической нагрузке.

15 сентября был госпитализирован в отделение «Кардиология» для уточнения этиологии

болей и назначения лечения. Патологий, связанных с сердечно-сосудистой системой,

выявлено не было. По результатам ОАК (общего клинического анализа крови): Hb

(гемоглобин) = 74 г/л. Был переведен в отделение «Гастроэнтерология». Было

произведено внутривенное переливание 500 мл крови. Самочувствие пациента при этом

резко улучшилось, приступы болей прекратились.

В дальнейшем пациент был переведен в отделение «Онкология» с диагнозом Рак слепой

кишки (был подтвержден результатами МСКТ органов брюшной полости).

История жизни больного (anamnesis vitae).

Родился в Германии, в срок. Рос и развивался нормально.

С 18 до 33 лет служил в армии. С 33 лет - инженер по автотранспорту, начальник

автоколонны дальнобойщиков. Пенсионер с января 2014 г. Профессиональные вредности

отрицает.

Питание регулярное, соблюдает диету (сахарный диабет), употребляет в пищу мало

фруктов и овощей.

Семейное положение - женат. Одни ребенок (сын) - практически здоров.

Братьев и сестер не имеет.

Отец умер в возрасте 48 лет от «разрыва сердца» (1952 г.).

Мать умерла в возрасте 76 лет от инфаркта миокарда (всего было 3 инфаркта миокарда и

сахарный диабет II типа) (1985 г.).

Перенесенные заболевания: детские инфекции, пневмония; с 2003 г. - сахарный диабет

II типа, инсулинзависимый (с 2006 г.); ИБС: стенокардия 3 ФК; гипертоническая болезнь

II стадии 3 степени повышения АД риск 4; перелом основания черепа, реконструктивные

операции на лице (около 30 лет назад).

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: курение (в течение 50 лет; сейчас - 12 сигарет в день (ИК=30));

алкоголь, наркотики - отрицает.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)

Данные объективного обследования:

Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное.

Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Сознание ясное.

Вес - 88 кг, рост - 182 см. Тип телосложения - гиперстенический. Степень упитанности -

умеренная.

Кожа бледная, сухая, без высыпаний. Волосяной покров развит по мужскому типу.

Послеоперационные рубец на спинке носа (несколько мм шириной, 2 см длиной, не

выступает над поверхностью кожи).

Волосы седые.

Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Толщина складки на передней брюшной стенке

3см.

Лимфатические узлы не увеличены. Лимфатические узлы левой надключичной области,

между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы («Вирховские узлы») - не

поражены.

Костно-мышечная система без патологических изменений.

Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная.

Грудные железы развиты правильно.

Система органов дыхания:

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа отсутствует. Обоняние нормальное.

Голос тихий.

Форма грудной клетки - цилиндрическая. Асимметрия грудной клетки отсутствует.

Тип дыхания - брюшной.

Частота дыхательных движений 26/мин. Ритм дыхания правильный.

Пальпация: болезненность отсутствует; эластичность нормальная; голосовое дрожание

нормальное, симметричное.

Перкуссия: а) сравнительная: звук ясный легочный, одинаковый над симметричными

участками грудной клетки;

б) топографическая

Справа

Слева

Верхняя граница:

Спереди (см, над

ключицей)

Ширина поля Кренига

(см)

Нижняя граница:

Окологрудинная линия

IV межреберье

Среднеключичная линия

V межреберье

Передняя подмышечная

VI ребро

линия

Средняя подмышечная

VII ребро

линия

Задняя подмышечная

VIII ребро

линия

Лопаточная линия

IX ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток Th10

Аускультация: дыхание жесткое; хрипы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система:

Жалобы на загрудинные боли при минимальной нагрузке (наклон, смена положения тела в

пространстве) - давящего характера, купируются приемом нитро-спрея сублингвально и

одновременно с нахождением в покое (около 2-3 минут).

Осмотр сосудов шеи: нормальная пульсация сонных артерий, отрицательный венный

пульс.

Верхушечный толчок не визуализируется, не определяется при пальпации. Сердечного

толчка нет. Определяется пульсация в эпигастральной области (пульсация аорты).

Границы относительной тупости сердца:

 правая граница - 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

 верхняя граница - верхний край III ребра;

 левая граница - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;

поперечник относительной тупости сердца 12 см; ширина сосудистого пучка 5 см;

конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

 правая граница - по левому краю грудины в IV межреберье;

 верхняя граница - на уровне середины IV ребра;

 левая граница - на 3 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Аускультативная картина - норма, шумов нет.

Пульс: одинаковый на правой и левой лучевой артерии, ритм правильный, 60 ударов/мин,

полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости.

На момент осмотра АД 125/70 мм рт ст.

Пульсация периферических артерий сохранена, периферические вены не изменены.

Отеков нет.

Мочеполовая система:

Жалоб нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Днем - около 5 раз, ночью - 1 раз.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Гиперемии и припухлости в

области почек не обнаруживается.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Нервно-психическое состояние:

Сознание ясное.

Горловные боли, головокружение отмечает во время приступов болей. Обмороков не

отмечалось.

Восприятие и внимание не нарушено. Легко идет на контакт. Память сохранена.

Мышление не нарушено. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро.

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные.

Пищеварительная система:

Боли - отсутствуют.

Рвота, тошнота, изжога, отрыжка - отсутствуют.

Жажда - нормальная.

Глотание свободное, безболезненное.

Стул нерегулярный; отмечает возникновение поноса и запора, сменяющих друг друга.

Язык розовый, влажный, не обложен.

Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая пульсация, перистальтика

отсутствуют. Область пупка не изменена (отсутствует метастаз сестры Марии Джозеф).

Расширение вен передней брюшной стенки отсутствует.

Свободной жидкости в брюшной полости перкуторно не определяется.

Поверхностная ориентировочная пальпация: резистентность брюшной стенки нормальная,

мышечная защита отсутствует; симптом Щѐткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П. Образцову - Н.Д. Стражеско - В.Х.

Василенко:

 сигмовидная кишка - гладкий, безболезненный, подвижный цилиндр диаметром

около 2 см, не урчит;

 слепая кишка - безболезненная, пальпируется узел плотной консистенции;

 поперечная ободочная кишка - тяж эластической консистенции, безболезненный;

 восходящая ободочная кишка - не пальпируется;

 нисходящая ободочная кишка - не пальпируется;

 большая кривизна желудка - мягкий валик;

 привратник - не пальпируется.

Определение нижней границы желудка: метод перкуссии, метод аускультоперкуссии,

метод аускультоаффрикации - на 4 см ниже мечевидного отростка; метод выявления

шума плеска (по В.П. Образцову) - шум плеска вызвать не удалось.

Определение границ и размеров печени:

Линии

Верхняя граница

Нижняя граница

Высота

печеночной

тупости(см)

Передняя подмышечная

VI ребро

X ребро

Среднеключичная правая

V ребро

На 1 см ниже края

реберной дуги

Окологрудинная правая

V ребро

На 2 см ниже края

реберной дуги

Передняя срединная

На границе верхней и

средней трети

расстояния от пупка до

мечевидного отростка

Граница левой доли

На уровне левой

окологрудинной линии

Пальпация печени: нижний край острый, безболезненный.

Исследование желчного пузыря: не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы: не пальпируется, болезненность отсутствует.

Исследование селезенки: Располагается на уровне от IX до XI ребер, длинник

(располагается по X ребру) = 8 см, поперечник = 5 см; селезенка не пальпируется.

Аускультация живота: шумы не определяются.

Предварительный диагноз:

Рак слепой кишки III стадии; токсико-анемическая форма.

Сахарный диабет II типа (19,9 ммоль/л).

ПРОТОКОЛ РЕНТГЕНОВСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Предварительный диагноз: заболевание толстой кишки.

Исследование толстой кишки - ИРИКОСКОПИЯ

С помощью бариевой клизмы и дополнительного введения воздуха заполнена толстая

кишка на всем протяжении. В просвете кишки большое количество жидкого кишечного

содержимого. Сигмовидная кишка удлинена, образует дополнительные петли.

В слепой кишке, купол которой подвернут кзади и влево, по задне-латеральной стенке

определяется дефект наполнения с полицикличным неровным контуром. К выявленному

участку кишки тесно прилежит терминальный отдел подвздошной кишки, контур которой

неровный, рельеф перестроен.

В других отделах толстой кишки пневморельеф не изменен.

Заключение: Экзофитная опухоль слепой кишки. Нельзя исключить вовлечение в процесс

терминального отдела подвздошной кишки. Долихосигма.

КОАГУЛОГРАММА (16.10.2014)

№ п/п

Наименование

Результат

Норма

Ед.

Откл.

АЧТВ

1.02

0,75-1,25

Отношение

- (- о - ) -

% протромбина по Квику

70-130

- (- о - ) -

МНО

1.01

0,90-1,16

- (- о - ) -

Фибриноген

5.94

1,8-4,0

г/л

- ( - - - ) о

Заключение: Содержание фибриногена в крови повышено.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (16.10.2014)

№ п/п

Наименование

Результат

Норма

ЕД

WBC

8.99

4.0-11.0

10ед/л

RBC

4.658

3.8-6.1

10ед/л

HGB

102.1

117-180

г/мл

HCT

33.06

35-52

MCV

70.9

80-99

f/l

MCH

21.92

27-34

MCHC

308.9

300-380

г/л

PLT

332

150-450

10ед/л

Палочкоядерные

1-5

10.

Сегментоядерные

47-72

11.

Эозинофилы

0.5-5

12.

Лимфоциты

18-44

13.

Моноциты

2-10

СОЭ = 21мм/ч

Цветовой показатель = 0,66

Заключение: Снижено содержание гемоглобина (с учетом того, что пациент - мужчина,

резкое снижение); снижение гематокрита; снижен средний корпускулярный объем

эритроцита, цветовой показатель; резкое ускорение СОЭ.

ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ (17.10.2014)

Заключение: Нарушение вентиляции легких по обструктивному типу. Обструктивные

нарушения легкой степени тяжести. Генерализованная обструкция. ЖЕЛ на уровне

возрастной нормы.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (16.10.2014)

№ п/п

Наименование

Результат

Норма

Ед.

Откл.

Белок общий

67.4

57-82

г/л

- ( - о - ) -

Альбумин

41.5

32-48

г/л

- ( - о - ) -

Глюкоза

11.6

4.1-5.9

ммоль/л

- ( - - - ) о

Креатинин

1.22

М0.7-1.3

мг/дл

- ( - - о ) -

Мочевая кислота

263.40

150-420

мкмоль/л

- ( - о - ) -

Билирубин общий

6.5

3-21

мкмоль/л

- ( о - - ) -

Билирубин прямой

1.8

0-5

мкмоль/л

- ( - о - ) -

140

132-150

ммоль/л

- ( - о - ) -

5.8

3.5-5.5

ммоль/л

- ( - - - ) о

АСТ

0-34

Ед/л

- ( о - - ) -

АЛТ

10-49

Ед/л

- ( о - - ) -

Щелочная

193

70-360

Ед/л

- ( - о - ) -

фосфатаза

ГГТ

0-73

Ед/л

- ( - о - ) -

Амилаза

23.5

28-100

Ед/л

о ( - - - ) -

Заключение: Концентрация глюкозы в плазме крови значительно выше нормы; отмечается

некоторое повышение содержания калия; некоторое снижение концентрации амилазы.

ИССЛЕДОВАНИЕ НА HBs Ag, HCV ab, КСР на сифилис, ВИЧ

Параметр

Значение

Норма

HBs Ag

Отр.

HCV ab

Отр.

РПР (сифилис)

Отр.

ИФА (сифилис)

Отр.

ИФА ВИЧ-1,2 антиген/антитела (BIORAD сер.72388, 15.03.2015)

Отр.

Заключение: Все значения в пределах нормы.

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА ОНКОМАРКЕРЫ (16.10.2014)

Исследование

Результат

Ед

Комментарий

Норма

AFP

1.8

МЕ/мл

- - (- о -) - -

0-6.7

CEA

3.1

нг/мл

- - (- о -) - -

0-5

CA-15-3

7.2

МЕ/мл

- о (- - -) - -

9-51

CA-19-9

МЕ/мл

- - (- о -) - -

2.5-19

CA-125

3.1

МЕ/мл

- - (о - -) - -

2.6-30

ПСА

0.5

нг/мл

- - (- о -) - -

0-4

Заключение: Значения в пределах нормы.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА (15.10.2014)

Ритм синусовый.

Частота сокращений 80 уд/мин.

Интервал PQ = 0,18 сек (норма до 0,18 сек).

Интервал QRS = 0,08 сек (норма до 0,09 сек).

Комплекс QRS не деформирован во всех отведениях.

Зубец Р положителен в I, II, III отведениях.

Сегмент ST изоэлектричен.

Зубец Т положителен в I, II, III отведениях.

Продолжительность QRST = 0,36 сек.

Заключение: Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС (электрической оси сердца).

МСКТ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Печень нормальных размеров, однородной структуры, обычной плотности.

Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды системы воротной вены не расширены.

Желчный пузырь без особенностей. Поджелудочная железа обычно расположена,

нормальных размеров и формы, дольчатого строения. Контуры железы чѐткие,

структура однородная, плотность обычная. Окружающая жировая клетчатка не

изменена. Почки обычно расположены, объединены нижними полюсами -

подковообразная почка. Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте,

заполняются контрастным препаратом без признаков стенозирования. Паренхима

однородна, обычной плотности. Чашечно-лоханочная система не расширена.

Конкременты не выявлены. Селезенка без особенностей. Надпочечники нормальных

размеров и формы. Нижняя полая вена не изменена. Стенки аорты с кальцинатами. За

счет сдавленияножкой диафрагмы в устье чревного ствола определяется стеноз не

менее 80% с постстенотическим расширением и формированием коллатерали с

верхней брыжеечной артерией. Стенки слепой кишки циркулярно утолщены на

протяжении 80 мм накапливают контрастный препарат, нельзя исключить

распространение на подвздошную кишку. В брыжейке слепой кишки определяются

единичные лимфоузлы размером до 10 мм. В правой подвздошной области, прилегая к

подвздошной вене и артерии, определяются два сливающихся в конгломерат

образования (лимфоузлы) размерами до 35 мм, плотностью 36 ед.Н., слабо

накапливающих контрастный препарат. Определяются увеличенные паховые

лимфоузлы справа.

Заключение: Образование слепой кишки. Mts в подвздошные, паховые лимфоузлы?.

Стеноз чревного ствола. Атеросклероз аорты. Микролит правой почти.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Фрагменты слизистой оболочки толстой кишки с инвазивным ростом

высокодифференцированной аденокарциномы.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ХИРУРГА-ОНКОЛОГА:

Причиной анемии является опухоль слепой кишки. Больному показано плановое

оперативное лечение в ОХО - объем операции - правосторонняя гемиколэктомия.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: Рак слепой кишки T3N1M0; токсико-анемическая форма;

гистологически - высокодифференцированная аденокарцинома; железодефицитная

анемия.

Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия 3 ФК; Гипертоническая болезнь II

стадии 3 степени повышения АД риск 4; сахарный диабет II типа, инсулинзависимый;

аневризма правой средней мозговой артерии.

Обоснование диагноза

Клинические проявления при раке слепой кишки можно разделить на:

 Местные симптомы - связаны с поражением стенки кишки и сужением еѐ просвета

или с вовлечением в процесс других органов;

 Общие симптомы - отражают особенности течения онкологического процесса

вообще.

Нарушения стула в виде запора и поноса, сменяющих друг друга - вероятно вызваны

воспалительным процессом в стенке кишки, нарушениями еѐ моторики и сужением

просвета. При этом патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) у

данного пациента не отмечаются (хотя вероятность их возникновения составляет 40-

50%). Отсутствие этих признаков у пациента является благоприятным

прогностическим признаком.

Слабость, головокружение, быстрая утомляемость, головные боли - эти симптомы

имеют двоякое происхождение - следствие раковой интоксикации и

железодефицитной анемии (которая зачастую и становится первым лабораторным

критерием, обращающим на себя внимание врача). Раннее возникновение общих

симптомов весьма характерно для опухолей правой половины толстой кишки. Анемия

могла развиться как вследствие кровотечения из распадающейся опухоли (однако

анализ кала на скрытую кровь - отрицателен, что не исключает возможности

предшествовавших кровотечений), так и вследствие того, что любая опухоль -

«ловушка для железа».

Вышеупомянутое позволяет подтвердить у пациента именно токсико-анемическую

форму рака слепой кишки (которая более характерна для рака правой половины

ободочной кишки).

Пальпируемое в области слепой кишки образование ясно дает понятие о локализации

патологического процесса (однако результаты МСКТ брюшной полости

обнаруживают увеличение регионарных лимфоузлов, что при пальпации могло быть

принято за опухоль непосредственно слепой кишки).

Также обращает на себя внимание первоначальная причина обращения пациента за

медицинской помощью - приступы загрудинных болей. На основании изложенных

выше данных это можно объяснить развитием в миокарде гемической (анемической)

гипоксии. Поэтому переливание крови резко улучшило состояние пациента и

нивелировало проявления гипоксии - приступы прекратились.

Основываясь на тяжести состояния пациента, но вкупе с отсутствием таких

патогномоничных признаков IV стадии рака слепой кишки, как Вирховский метастаз,

метастаз сестры Марии Джозеф, механическая жельуха, симптом нижней полой вены,

асцит и увеличение печени, можно предположить у пациента III стадию заболевания.

Дифференциальная диагностика

Рак слепой кишки следует дифференцировать с:

1. туберкулезом слепой кишки;

Туберкулез слепой кишки - самая частая форма хирургического туберкулеза кишечника.

Чаще всего наблюдается гипертрофическая опухолевидная форма, при которой образуется

безболезненная, хорошо оформленная опухоль, неправильно овальной формы, достигающая

иногда величины кулака и больше.

Опухоль состоит из весьма утолщенных (до 3-4 см) и фиброзно измененных стенок кишки

и скоплений на поверхности опухоли жировой ткани. Процесс частично распространяется на

восходящую’ толстую кишку и прилежащий конец тонкой. Эта форма обычно сопровождается

сужением просвета кишки и дает картину обтурационной непроходимости. Рентгенологически

обнаруживается сужение или дефект заполнения слепой кишки.

Раковая опухоль слепой кишки в отличие от туберкулезной в начале заболевания имеет

большую подвижность и более резкое очертание контуров, особенно сверху.

Нужно принять во внимание возраст, так как туберкулез кишечника чаще встречается в

возрасте 20-40 лет. При раке в кале постоянно содержится кровь, определяемая химически; при

опухолевидной форме туберкулеза крови в кале нет. Неподвижная туберкулезная опухоль

слепой кишки сходна с периаппендикулярным инфильтратом.

Часто встречается язвенно-казеозная форма туберкулеза слепой кишки, обычно у больных

туберкулезом легких. Язвенная форма нередко осложняется образованием туберкулезного

гнойника в правой подвздошной области.

2. болезнью Крона;

Для толстокишечной локализации болезни Крона характерны частый (до 10-12 раз в

сутки) кашицеобразный, полужидкий стул с примесью крови, императивные позывы на

дефекацию ночью и в утренние часы; боль в гипогастрии или боковых отделах, коликообразная

или менее интенсивная, давящая, ноющая, постоянная, усиливающаяся при резких движениях,

во время дефекации и после клизмы. При физикальном обследовании в проекции пораженного

сегмента ободочной кишки пальпируют болезненное объемное образование (инфильтрат).

3. аппендикулярным инфильтратом;

Ко времени его формирования острые боли (носящие весьма определенный характер при

остром аппендиците) стихают, они становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается

субфебрильной.

При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется

болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое

образование, почти неподвижное, плотное, без четких контуров. В крови лейкоцитоз, сдвиг

лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.

4. актиномикозом слепой кишки.

Встречается чаще у жителей сельской местности. Характерна синюшность кожи.

Этиология и патогенез

Факторы риска колоректального рака:

A. Сильные: пожилой возраст, географический фактор, НЯК, БК, полипы;

B. Умеренные: оперированный КРР а анамнезе, продукты из красного мяса,

дивертикулез, лучевая терапия на область малого таза, диабет (метаболический

синдром);

C. Минимальные: животные жиры и незащищенные углеводы в пище, алкоголь и

курени, тучность, ЖКБ.

Рак толстой кишки является наиболее изученным на молекулярно-генетическом уровне

новообразованием. Предполагается, что канцерогены воздействуют на эпителиальные

клетки, побуждая их к пролиферации, а затем и неконтролируемому росту. Таким

образом, генетически восприимчивые клетки должны пройти многостадийный процесс.

В нормальной толстой кишке синтез ДНК и клеточное деление происходят лишь в нижней

и средней частях крипты. По мере миграции клеток к вершине они окончательно

дифференцируются и прекращают деление. При опухолевом росте этого не наблюдается.

Следовательно, исходно высокая пролиферативная активность всегда предшествует

развитию карциномы. Это можно отметить и при диффузном полипозе, и при

воспалительных заболеваниях толстой кишки. С точки зрения молекулярной генетики

опухолевые клетки характеризуются наследственными фенотипическими особенностями,

являющимися результатом количественных и качественных изменений в экспрессии

генов.

Установлено, что колоректальные опухоли ассоциированы с накоплением комплекса

генетических отклонений. Их можно классифицировать на три группы:

*изменения в протоонкогенах,

*утрата супрессорной генной активности в отношении опухоли,

*нарушения в генах, контролирующих построение и репликацию ДНК.

Необходимым условием для развития опухоли, прежде всего, является геномная

нестабильность - состояние, при котором легко возникают потеря аллели, транслокации

и другие разнообразные мутации.

На промежуточном этапе роста аденомы к этому присоединяется мутация протоонкогена

K-ras, играющего важную роль в сигнальной трансдукции и нормальной регуляции

клеточного роста. Приблизительно 65% спорадических колоректальных карцином имеют

активирующие точечные мутации в K-ras. Однако только этого будет недостаточно для

прогрессирования в карциному. Далее следует утрата аллелей в хромосомах 5q, 17p и 18q.

В хромосоме 5q идентифицирован супрессорный ген АРС и его мутация встречается в 60-

80% спорадических карцином. Утрата АРС служит толчком для нерегулируемой

пролиферации и снижения апоптоза. Кроме того, мутация в АРС-гене приводит к

нарушению клеточной адгезии через Е. cadherin. Следующим шагом в канцерогенезе

является утрата супрессорного опухолевого гена на 18q хромосоме, что сопряжено с

плохим прогнозом. Один из таких генов известен - это DCC. Другими супрессорными

генами является DPC4, участвующий в сигнальном пути через TGF-J3 рецепторы, а также

р53 в 17р хромосоме, предотвращающий переход клеток с поврежденной ДНК из Gl- в S-

фазу клеточного цикла. Делеция хромосомы 17р присутствует почти в 75%

колоректальных опухолей. Инактивация р53 последний этап канцерогенеза.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Тактика лечения рака слепой кишки определяется в индивидуальном порядке для каждого

пациента с учетом особенностей клинической картины заболевания и общего состояния

здоровья. Чаще всего проводится комплексная терапия, заключающаяся в применении

сразу нескольких противоопухолевых методик.

1. Хирургическое лечение - основной метод.

Операции при КРР:

I. Радикальные резекции:

- стандартные (гемиколэктомия, сигмэктомия)

- комбинированные (в случае распространения рака на другие органы)

- сочетанные (по поводу сочетанного заболевания)

- расширенные (первично-множественный рак, диастатический разрыв правых

отделов толстой кишки на фоне ОКН)

II. Паллиативные резекции (циторедукция) - удаляется лишь первичная опухоль,

остаются еѐ метастазы

III. Симптоматические (колостома, обходной анастомоз)

IV. Эксплоративная лапароскопия

2. Лучевая терапия

В предоперационном периоде проведение сеансов облучения способствует снижению

стадийности опухоли, уменьшению ее массы и созданию условий для максимального

радикального иссечения новообразования. Лучевая терапия также может использоваться

во время оперативного вмешательства и после него с целью уничтожения атипичных

клеток в операционной ране.

3. Химиотерапия

Проводится у всех пациентов с метастазами в регионарные лимфоузлы. Используется

сочетание препаратов: 5-фторурацил + лейковорин FU+LV

Предоперационный эпикриз

ХХХ, 67 лет

Показания к операции - Рак слепой кишки с T3N1M0, токсико-анемическая форма,

гистологически - высокодифференцированная аденокарцинома, осложненный анемией

средней степени тяжести, с угрозой перфорации, кровотечения, перитонита и смерти в

течение 9 месяцев.

Противопоказания к операции - ИБС: стенокардия 3 ФК (по данным

коронароангиографии выявлены стенозы менее 60-70% 2-й артерии тупого края

огибающей артерии и менее 70% правой коронарной артерии в среднем сегменте; пациент

обсужден с проф. Сулимовым В.А.: необходимости в реваскуляризации в настоящее

время нет; также пациент получает адекватную терапию (пектрол 40мг - ½ таб - 2 раза в

день, фелодип 5 мг - 1 таб н/н));

- Гипертоническая болезнь II стадии 3 степени повышения

АД риск 4 (несмотря на высокий риск, данное состояние не является жизнеугрожающим

даже при проведении операции, поскольку получаемая пациентом терапия ( бисопролол 5

мг - 1 таб утром, фозиноприл 10 мг - 1 таб - 2 раза в день, липримар 20 мг - 1 таб н/н

(контроль АЛТ, АСТ, ГГТ, КФК, липидного спектра), фелодип 5 мг - 1 таб н/н)

обеспечивает поддержание АД на стабильном уровне не выше 130/85 мм рт ст);

- Сахарный диабет II типа (консультация эндокринолога:

сахарный диабет 2 типа, рекомендовано: диета, Хумулин М3 10ЕД п/3, 10ЕД п/о, 10ЕД в

21ч. За 3 дня до операции Хумулин NPH 8ЕД в 8 часов и 8ЕД в 22 часа + Хумулин R по

8ЕД п/з + 6ЕД п/о + 6ЕД п/у. Контроль глюкозы крови ежедневно. В день операции утром

инсулин не вводить. При уровне глюкозы до 8,0 ммоль/л может быть оперирован).

Предполагаемый объем операции - лапаротомическая гемиколэктомия справа с

наложением илиотрансверзоанастомоза, дренирование брюшной полости, при

необходимости - выведение стомы.

Метод обезболивания - эндотрахеальный наркоз.

Риск оперативного вмешательства - высокий; риск ТЭО высокий, профилактика

тромбоэмболических осложнений специфическая.

С учетом истощения резервов костномозгового кроветворения, обширности планируемой

операции планируется мнтраоперационное переливание компонентов крови. К операции

заготовлено 3 дозы эритромассы, 3 дозы свежезамороженной карантинизированной

плазмы.

Группа крови - В (III), резус положительный (+).

Протокол операции

ХХХ, 67л.

23.10.2014

Операция: Лапаротомия. Правосторонняя гемиколэктомия с наложением

илиотрансверзоанастомоза «конец в бок» однорядным швом Пирогова-Матешука.

Резекция большого сальника. Дренирование брюшной полости.

Под КЭТН выполнена срединная лапаротомия. При ревизии: асцита нет, печень не

увеличена. В слепой кишке определяется опухоль размерами 6х5х4см, не прорастающая

серозный покров. К куполу слепой кишки подпаян терминальный отдел подвздошной

кишки. По ходу правых подвздошных сосудов определяется конгломерат из лимфоузлов

размерами 4х5см.

Интраоперационный диагноз: Аденокарцинома слепой кишки Т3N1М0.

Вскрыта задняя париетальная брюшина, мобилизована правая половина ободочной

кишки, печеночный изгиб ободочной кишки, проксимальная треть поперечно-ободочной

кишки. Лимфаденэктомия по ходу правой подвздошной артерии. У основания лигирована

правая и дистальная часть подвздошно-ободочной артерии с сохранением ствола средней

ободочной артерии, удалены мягкие ткани по правому краю верхней брыжеечной артерии

и области ствола средней ободочной артерии. Выделен участок подвздошной кишки, на

расстоянии 15 см от илиоцекального перехода, на дву зажимах, подвздошная кишка

пересечена. С помощью линейного сшивающего аппарата пересечена поперечная

ободочная кишка на расстоянии 15 см от печеночного изгиба. Выполнена правосторонняя

гемиколэктомия. Следующим этапом сформирован илиотрансверзоанастомоз «конец в

бок» однорядным швом Пирогова-Матешука (викрил 3-0). Ушивание брыжеечного «окна»

подвздошной кишки. Правый латеральный канал дренирован через контрапертуру в

правой подвздошной области. Малый таз дренирован через контрапертуру в левой

подвздошной области. Контроль гемостаза. Послойное ушивание раны. Асептическая

повязка, наклейка.

Интраоперационная кровопотеря: 300,0 мл.

Счет инструментов и салфеток верен.

Макропрепарат: пакет №1: конгломерат из лимфоузлов по ходу общей подвздошной

артерии;

Пакет №2: удаленная часть подвздошной кишки, слепая кишка с опухолью, восходящая

ободочная кишка и участок поперечной ободочной кишки, большой сальник.

Назначения:

1. КЛИЗМЫ НЕ СТАВИТЬ!!!

2. Дренажи на аспирацию.

3. Ципрофлоксацин 200,0 х 2р/д в/в

4. Метронидазол 100,0 х 2р/д в/в

5. Фраксипарин 0.3 мл в сутки с 23.10.2014

6. Октреотид 0,2 х 3р/д

7. Кетонал 2,0 х 2 р/д

8. Контроль глюкозы крови

Дневники после операции

23.10.2014

18:10

Первичный осмотр в ОРИТ дежурным реаниматологом.

Пациент поступил в ОРИТ в 18:10 на каталке в положении лежа на спине в

сопровождении анестезиолога на ИВЛ мешком AMBU после планового оперативного

вмешательства: правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеоанастомоза. В

отделении осуществлен перевод на аппарат ИВЛ в режиме SIMV. В операционной

перелито 3700, диурез 600.

При осмотре:

Состояние соответствует тяжести и сокам выполненного оперативного вмешательства.

Тяжелое, стабильное.

Уровень сознания - медикаментозная седация.

Дыхание через оротрахеальную трубку с помощью аппарата ИВЛ в режиме SIMV

параметрами ДО-520, f-14, РЕЕР-5, FiO2-40%. Дыхание везикулярное, ослабено над

нижнебоковыми отделами.

Sat O2 99%

Гемодинамика стабильная, без вазопрессорной поддержки. Ад 140/85 мм рт ст, ЧСС

50/мин. На ЭКГ - ритм синусовый.

Повязки промокают геморрагическим отделяемым. По дренажам - серозно-

геморрагическое отделяемое.

Живот мягкий, не вздут.

Мочеотделение по катетеру. Моча желтая. Диурез учитывается.

Место стояния ЦВК без признаков воспаления.

19:00

Совместный обход дежурного хирурга и дежурного реаниматолога

Состояние тяжелое, стабильное.

Остаточная медикаментозная седация.

Проводится ИВЛ в прежнем режиме с неизмененными параметрами, дыхание ослаблено

над нижнее-боковыми отделами. Sat O2 99%

Гемодинамика стабильная, без вазопрессорной поддержки. Ад 115/65 мм рт ст, ЧСС

65/мин. На ЭКГ - ритм синусовый.

Повязки промокают геморрагическим отделяемым.

Живот мягкий, не вздут.

По дренажам умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого.

Мочеотделение по катетеру. Моча желтая. Диурез учитывается.

Место стояния ЦВК без признаков воспаления.

19:20

Осмотр дежурным реаниматологом

Состояние пациента средней тяжести.

На ИВЛ.

АД 140/80 мм рт ст, ЧСС 78/мин

Живот мягкий.

Повязка сухая.

По дренажам суммарно 100 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Мочеиспускание по катетеру.

24.10.2014

00:00

Осмотр дежурным реаниматологом

Состояние тяжелое, стабильное.

Остаточная медикаментозная седация.

Проводится ИВЛ в прежнем режиме с неизмененными параметрами, дыхание ослаблено

над нижнее-боковыми отделами. Sat O2 99%

Гемодинамика стабильная, без вазопрессорной поддержки. Ад 115/70 мм рт ст, ЧСС

75/мин. На ЭКГ - ритм синусовый.

Повязки промокают геморрагическим отделяемым.

Живот мягкий, не вздут.

По дренажам умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого.

Мочеотделение по катетеру. Моча желтая. Диурез учитывается.

Место стояния ЦВК без признаков воспаления.

03:00

Осмотр дежурным реаниматологом

Состояние тяжелое, стабильное.

Проводится ИВЛ в прежнем режиме с неизмененными параметрами, дыхание ослаблено

над нижнее-боковыми отделами. Sat O2 99%

Гемодинамика стабильная, без вазопрессорной поддержки. Ад 120/75 мм рт ст, ЧСС

80/мин. На ЭКГ - ритм синусовый.

Повязки промокают геморрагическим отделяемым.

Живот мягкий, не вздут.

По дренажам умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого.

Мочеотделение по катетеру. Моча желтая. Диурез учитывается.

Место стояния ЦВК без признаков воспаления.

06:00

Осмотр дежурным реаниматологом

Состояние с положительной динамикой. Тяжелое, стабильное.

Уровень сознания - ясное.

Дыхание через оротрахеальную трубку с помощью аппарата ИВЛ в режиме SIMV

параметрами ДО-520, f-14, РЕЕР-5, FiO2-40%. Дыхание везикулярное, ослабено над

нижнебоковыми отделами.

Sat O2 99%

Хрипов нет.

Гемодинамика стабильная, без вазопрессорной поддержки. Ад 120/70 мм рт ст, ЧСС

75/мин. На ЭКГ - ритм синусовый.

Живот мягкий, не вздут.

По дренажам умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого.

Мочеотделение по катетеру. Моча желтая. Диурез учитывается.

Место стояния ЦВК без признаков воспаления.

Введено: 5000

Выделено: 4400

По дренажам суммарно: 200,0

ЭПИКРИЗ

ХХХ, 67 лет

Жалобы на слабость, быструю утомляемость, нарушения стула (чередование запора и

поноса), похудание, загрудинные боли при минимальной нагрузке.

При поступлении: Состояние относительно удовлетворительное; кожнеы покровы

бледные, отеков нет, лимфатические узлы не увеличены («Вирховские узлы» не

поражены); Система органов дыхания - аускультативно: жесткое дыхание, хрипы не

выслушиваются; Сердечно-сосудистая система, Мочеполовая система, Нервно-

психическое состояние - без патологических изменений; АД 125/70 мм рт ст, PS=60/мин;

Пищеварительная система - живот мягкий, безболезненный, в проекции слепой кишки

пальпируется безболезненный узел, отсутствует пупочный метастаз Мыша, асцит не

определяется, печень не увеличена.

Результаты лабораторно-инструментальных исследовнаий:

Общий анализ крови (от 16.10.2014): Снижено содержание гемоглобина (102,1 г/л),

снижен гематокрит (33,06), ЦП=0,66, СОЭ=21мм/ч.

Биохимический анализ крови (от 16.10.2014): глюкоза 11,6 ммоль/л, К 5,8 ммоль/л,

амилаза 23,5 Ед/л.

Коагулограмма (от 16.10.2014): содержание фибриногена в крови повышено.

ЭКГ: ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. Признаков ишемии не

выявлено.

Ирригоскопия: Экзофитная опухоль слепой кишки. Нельзя исключить вовлечение в

процесс терминального отдела подвздошной кишки. Долихосигма.

Исследование функции внешнего дыхания (от 17.10.2014): Нарушение вентиляции

легких по обструктивному типу. Обструктивные нарушения легкой степени тяжести.

Генерализованная обструкция. ЖЕЛ на уровне возрастной нормы.

МСКТ органов грудной клетки: Бронхит. Эмфизема.

МСКТ органов брюшной полости: Образование слепой кишки. Mts в подвздошные,

паховые лимфоузлы?. Стеноз чревного ствола. Атеросклероз аорты. Микролит правой

почки.

Гистологическое исследование: Фрагменты слизистой оболочки с инвазивным

ростом высокодифференцированной аденокарциномы.

Операция 23.10.2014 Лапаротомическая правосторонняя гемиколэктомия с наложением

илиотрансверзоанастомоза, резекция большого сальника.

Протокол операции: При ревизии: асцита нет, печень не увеличена, канцероматоз

брюшины отсутствует. Опухоль в слепой кишке размерами 6х5х4см, не прорастающая

серозный покров. Походу правых подвздошных сосудов определяется конгломерат из

лимфоузлов размерами 4х5см.

№ биопсии(от 23.10.2014): 1111, 1112.

Стадия по Дьюку: С1 (поражение регионарных лимфатических узлов без прорастания

стенки кишки).

Стадия по Международной классификации TNM: T3N1M0.

Показана консультация онколога для решения вопроса о химиотерапии.

Прогноз

Прогноз для жизни: 91,1%

Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной кишки,

равна 6-8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени

дифференцировки клеток опухоли; среди радикально оперированных она составляет в

среднем 50%. Если опухоль не выходит за пределы послизистой основы, то пятилетняя

выживаемость приближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз несколько

лучше, чем при эндофитном. Прогноз для жизни во многом зависит от наличия или

отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При наличии таких метастазов

пятилетняя выживаемость составляет 40% (как у данного пациента), а при их отсутствии -

80%. Прогноз ухудшается с уменьшением степени дифференцировки опухоли.

BЫБОР ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА

Выбор оперативного доступа определяется локализацией и распространенностью

раковой опухоли, а также наличием или отсутствием кишечной непроходимости.

Оперативные доступы при раке правой половины толстой кишки:

1 - косой разрез по Куприянову;

2 - правосторонний параректальный;

3 - правосторонний трансректальный;

4 -верхняя срединная лапаротомия с продлением разреза вправо при необходимости.

При раке правой половины толстой кишки, осложненном непроходимостью, из

срединного разреза свободно осуществляется наложение илеотрансверзоанастомоза

или одностороннее выключение; если же необходимо выполнить правостороннюю

гемиколэктомию на высоте кишечной непроходимости (илеоцекальная инвагинация

при раке слепой и восходящей кишок), срединный разрез продлевается вправо и книзу

с пересечением прямой мышцы живота (на рисунке - линия 4).

При оперативных вмешательствах по поводу рака толстой кишки без явлений

кишечной непроходимости выбор оперативного доступа определяется локализацией и

распространенностью раковой опухоли.

При раке слепой и восходящей кишок, печеночной кривизны и правой трети

поперечно-ободочной кишки хороший доступ обеспечивает косой разрез,

предложенный П. А. Куприяновым в 1936 г. Разрез идет косо с небольшой

выпуклостью, обращенной книзу (на рисунке - линия 1) от конца Х ребра до точки,

расположенной на границе нижней и средней трети расстояния между пупком и

симфизом; межреберные нервы не повреждаются. К недостаткам косого оперативного

доступа относится трудность манипуляций на желудочно-ободочной связке, большом

сальнике и поперечно-ободочной кишке при необходимости расширения

правосторонней гемиколэктомии до уровня левой трети поперечно-ободочной кишки.

Значительно большие возможности для выполнения правосторонней гемиколэктомии,

в том числе и расширенной, создают правосторонние параректальные (на рисунке -

линия 2) и трансректальные (на рисунке - линия 3) разрезы. При этих доступах

манипуляции на подвздошной кишке и брыжейке, на правой половине толстой кишки,

печени, двенадцатиперстной кишке, желудке, поперечно-ободочной кишке и ее

брыжейке можно проводить беспрепятственно с хорошим обозрением. К недостаткам

параректального доступа относится необходимость пересечения межреберных нервов.

Этот недостаток в значительной степени устраняется при трансректальном доступе,

когда сохраняется иннервация правой половины прямой мышцы живота. В связи с

этим, наряду с косым доступом, мы широко пользуемся правосторонним

трансректальным разрезом при операциях по поводу рака правой половины толстой

кишки. Преимуществом трансректального доступа является и то обстоятельство, что

при нем легко вправляются петли тонкой кишки, а для закрытия дефекта в заднем

листке брюшины с обширным иссечением может быть применен способ образования

«малой брюшной полости» за счет сшивания заднего внутреннего листка с передним

внутренним листком брюшины передней брюшной стенки.

Наиболее употребительными доступами для операций по поводу рака правой

половины толстой кишки являются правосторонний трансректальный разрез и косой

разрез по Куприянову. Верхне-срединная лапаротомия с дополнительным разрезом

вправо применяется в случаях расширенной правосторонней гемиколэктомии и при

неясной локализации и распространенности раковой опухоли, а также при

осложненных формах рака. Срединная лапаротомия выше и ниже пупка применяется

при опухолях поперечно-ободочной кишки, при подозрении распространения опухоли

на желудок, а также при любой локализации рака с наличием кишечной

непроходимости. Атипичные разрезы применялись при распространении опухоли, на

брюшную стенку или в случае осложнений (каловый свищ, воспалительный процесс и

т. п.).

ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ PAKE ТОЛСТОЙ КИШКИ

При раке правой половины на современном этапе применяется главным образом два

типа оперативных вмешательств:

а) Одномоментная правосторонняя гемиколэктомия с непосредственным

восстановлением кишечной непрерывности посредством илеотрансверзоанастомоза.

б) Двухмоментная операция с предварительным внутренним отведением кишечного

содержимого посредством илеотрансверзоанастомоза или одностороннего

выключения. Во второй этап через 10-14 дней производится правосторонняя

гемиколэктомия.

Другие операции, как-то: одномоментная правосторонняя гемиколэктомия с

одновременным наложением подвесной илеостомии, двухмоментная операция

(наложением в первый этап свища на подвздошную или слепую кишку для устранения

непроходимости, а во второй этап-правосторонняя гемиколэктомия), трехмоментная

правосторонняя гемиколэктомия с предварительным наружным отведением

кишечного содержимого применяются очень редко при осложненном течении рака и, в

частности, тяжелой кишечной непроходимостью.

Независимо от типа оперативного вмешательства техника выполнения основной части

операции - правосторонняя гемиколэктомия-остается одинаковой, меняется лишь

последовательность отдельных приемов операции.

Правосторонняя гемиколэктомия.

При раке слепой и восходящей кишок правосторонняя гемиколэктомия проводится с

удалением терминального отдела подвздошной кишки на протяжении 20-25 см от

баугиниевой заслонки и всей правой половины толстой кишки до правой трети

поперечно-ободочной кишки. Во время этой операции пересекаются подвздошно-тол-

стокишечная, правая толстокишечная, правая ветвь средне» толстокишечной артерии,

с сохранением основного ствола последней.

Для выполнения правосторонней гемиколэктомии больной укладывается на

операционный стол, лежа на спине. Поднимается поясничный валик, производится

небольшой поворот плоскости стола влево, чтобы правая половина живота была

расположена несколько выше.

Вскрытие брюшной полости производится правым косым, трансректальным,

параректальным или верхним срединным разрезом, продленным вправо и книзу с

пересечением прямой мышцы живота (см. рисунок выше).

По вскрытии брюшной полости производится тщательная ревизия. В первую

очередь осматривается опухоль и определяется ее операбельность. Выясняется

распространенность ракового процесса - нет ли имплантационных метастазов по

брюшине и в сальнике, не определяются ли неудалимые метастазы в корне брыжейки

топкой кишки и по ходу аорты и нижней полой вены. Осматривается и ощупывается

печень с целью выявления метастазов. Переход опухоли на брюшную стенку и

соседние органы, когда их можно удалить единым блоком вместе с опухолью, не

должен препятствовать проведению радикального оперативного вмешательства. Если

рак толстой кишки признается операбельным, то необходимо дополнительно изучить

архитектонику кровеносных сосудов и с учетом всех данных наметить границы

предполагаемой резекции.

Первый акт правосторонней гемиколэктомии следует начинать с рассечения

брыжейки и сосудов подвздошной кишки, рассечения заднего листка брюшины и

перевязки подвздошно-толстокишечной и правой толстокишечной артерий и вен.

Такой план операции создает наилучшие условия абластичности и предупреждает

распространение раковых клеток по лимфатическим и кровеносным путям во время

манипуляций по выделению самой раковой опухоли. Брыжейка рассекается от места

намеченного пересечения подвздошной кишки по направлению к ее корню. Сосуды

рассекаются между твердыми зажимами и лигируются тонким шелком. Разрез с

брыжейки подвздошной кишки продолжается на брюшину задней брюшной стенки в

направлении к брыжейке поперечно-ободочной кишки. Забрюшинная жировая

клетчатка вместе с лимфатическими узлами отодвигается кнаружи, при этом

обнажаются подвздошно-толстокишечная и правая толстокишечная артерии и вены,

которые пересекаются между зажимами и лигируются четвертым номером шелка.

Рис. Первый акт правосторонней гемиколэктомии.

Рассечение брыжейки подвздошной кишки, задней брюшной стенки и брыжейки

поперечно-ободочной кишки с пересечением подвздошно-толстокишечных, правых

толстокишечиых и правой ветви средних толстокишечных сосудов.

Разрез с задней брюшной Стенки продолжается кверху на брыжейку поперечно-

ободочной кишки, которая рассекается с сохранением средней толстокишечной

артерии при раке слепой и восходящей кишок или с пересечением средней

толстокишечной артерии у места ее отхождения от верхней брыжеечной артерии при

раке печеночной кривизны правой и средней трети поперечно-ободочной кишки.

Рис. Первый акт правосторонней гемиколэктомии.

Рассечение брыжейки подвздошной кишки, брюшины задней брюшной стенки и

брыжейки поперечно-ободочной кишки при раке печеночной кривизны и правой трети

поперечно ободочной кишки (а), при раке средней трети поперечно-ободочной кишки

(б).

Краевой сосуд у места будущего пересечения поперечно-ободочной кишки

рассекается между зажимами и лигируется. Остаются непересеченными подвздошная

и поперечно-ободочная кишки.

Вторым актом правосторонней гемиколэктомии является рассечение пристеночной

брюшины по наружному краю слепой и восходящей кишок. С этой целью, начиная от

корня пересеченной брыжейки подвздошной кишки, ножницами проводится разрез,

который окаймляет слепую кишку снизу и продолжается кверху отступя на 1-2 см от

наружного ее края до самой печеночной кривизны. Слепая и восходящая кишки вместе

с жировой клетчаткой, кровеносными сосудами и лимфатическим аппаратом тупо

отделяются от задней брюшной стенки. При этом следует соблюдать известную

осторожность, памятуя о том, что кнутри от восходящей и слепой кишок опускается

правый мочеточник. Предварительное рассечение заднего листка брюшины,

кровеносных сосудов и брыжейки кишки значительно облегчает и упрощает вы-

деление правой половины толстой кишки и илеоцекального угла.

Рис. Второй акт правосторонней гемиколэктомии.

Рассечение наружного листка и выделение слепой и восходящей ободочной кишки.

Третьим актом правосторонней гемиколэктомии является пересечение желудочно-

толстокишечной связки. Рассечение следует начинать от намеченного места

пересечения поперечно-ободочной кишки в направлении к печеночной кривизне.

Отдельные пряди желудочно-толстокишечной связки рассекаются между зажимами и

лигируются шелковыми лигатурами.

Рис. Третий акт правосторонней гемиколэктомии. Пересечение желудочно-

ободочной связки.

Здесь следует подчеркнуть, что при раке слепой и восходящей кишок следует

рассечение желудочно-ободочной связки производить без пересечения кровеносных

сосудов желудка. При раке печеночной кривизны и поперечно-ободочной кишки

отделение связки производится у самой стенки желудка с пересечением кровеносных

сосудов большой кривизны, так как раковые опухоли поперечно-ободочной кишки

могут давать метастазы в лимфатические узлы по ходу этих кровеносных сосудов.

Самым ответственным моментом третьего акта является выделение печеночного угла

толстой кишки. При этом следует с большой осторожностью пересечь диафрагмально-

толстокишечную связку и соединительно-тканные тяжи между двенадцатиперстной

кишкой и задней поверхностью печеночной кривизны толстой кишки.

Рис. Третий акт правосторонней гемиколэктомии.

Отделение печеночного угла от почки, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной

железы. Пересечение правой диафрагмально-толстокишечной связки.

При выделении печеночной кривизны и правой трети поперечно-ободочной кишки

требуется известная осторожность, так как здесь возможно повреждение головки

поджелудочной железы и панкреатико-дуоденальной артерии, что может нарушить

кровоснабжение двенадцатиперстной кишки.

Завершив отделение кишки от мочеточника и нижнего полюса правой почки,

поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и желудка, выводят весь

мобилизованный отдел кишечника вместе с опухолью легко за пределы брюшной

полости. Брюшная полость прикрывается полотенцем, а манипуляции по пересечению

кишечника, ушиванию культи поперечно-ободочной кишки и наложению анастомоза

производятся как бы внебрюшинно.

Четвертым актом правосторонней гемиколэктомии является пересечение

подвздошной и поперечно-ободочной кишок и удаление сегмента кишечника вместе с

опухолью.

На подвздошную кишку накладываются два твердых зажима, и она пересекается по

поверхности зажима, наложенного на приводящий отрезок кишки углом в 5-10° так,

чтобы противобрыжеечная стенка была иссечена на несколько большем протяжении.

Оба зажима заворачиваются в марлевые салфетки. Прежде чем приступить к

пересечению поперечно-ободочной кишки, надлежит отдельными прядями между

зажимами пересечь большой сальник, сосуды его лигируются тонкими шелковыми или

капроновыми нитями. На поперечно-ободочную кишку у места ее пересечения

накладываются два твердых зажима. Зажим на остающийся участок поперечно-

ободочной кишки накладывается под углом 10-15°, так, чтобы удалить несколько

больше кишки с противобрыжеечного края.

Рис. Четвертый акт правосторонней гемиколэктомии.

Кишка пересекается точно по плоскости этого зажима, и препарат кишечника вместе с

опухолью удаляется. В последние пять-шесть лет для ушивания остающейся культи

поперечно-ободочной кишки широко применяются сшивающие аппараты УКЛ-40 и

УКЛ-60. При такой методике на поперечно-ободочную кишку накладывается УКЛ-60

под углом в 10-15° и кишка прошивается танталовыми скрепками. По плоскости

сшивающего аппарата кишка пересекается и препарат с опухолью удаляется.

Рис. Четвертый акт правосторонней гемиколэктомии.

а, б - пересечение поперечно-ободочной кишки с применением сшивающего аппарата

УКЛ-60.

Рис. Ушивание культи толстой кишки аппаратом УКЛ-60.

верхн. - прошивание культи механическим швом; нижн. - наложение

серозномышечных узловых швов.

Обработка культи поперечно-ободочной кишки при обычной методике, без

применения сшивающих аппаратов, производится следующим образом; вокруг зажима

накладывается непрерывный обвивной шов тонким кетгутом, стежки которого не затя-

гиваются; затем, когда зажим снимается, края кишки оказываются надежно

склеенными, кетгутовая нить натягивается, на чем и заканчивается первый этаж шва.

Теперь свободный конец кетгутовой нити вдевается в иглу, и этой же нитью наклады-

вается второй этаж непрерывного вворачивающего сермоскулярного шва (рис. ниже а,

б). По окончании наложения второго этажа оба конца кетгутовой нити связываются

между собой. Третий этаж накладывается узловыми сермускулярными швами тонким

шелком, нейлоном или капроном на расстоянии 5-6 мм один от другого (рис. ниже е).

С особенной тщательностью должны накладываться первый и последний швы у углов

культей. Если для пересечения поперечно-ободочной кишки по плоскости зажима

применяется электронож, мы не зашиваем культю кетгутовыми швами, а накладываем

два этажа сермускулярных узловых швов тонким шелком (рис. ниже г, д). Оба эти спо-

соба зашивания культи толстой кишки, как показали экспериментальные исследования

нашей клиники (А. М, Ганичкин, 1951;В. А. Михайличенко, 1957), создают

благоприятные условия для заживления раны кишки. Заживление культи толстой

кишки, как показали исследования И. Н. Хотомлянской (1963), при применении

сшивающих аппаратов УКЛ-60 происходит в наиболее короткие сроки, с меньшим

числом осложнений, а восстановление слизистой заканчивается нежным рубцом. Здесь

уместно выступить против обработки культей толстой кишки инвагинационными

способами, при которых образуется замкнутая инфицированная полость и нарушается

кровоснабжение конца кишки вследствие передавливания прямых артериальных

веточек.

Рис. Четвертый акт правосторонней гемиколэктомии.

Пятым актом правосторонней гемиколэктомии является наложение анастомоза

между подвздошной и поперечно-ободочной кишками.

Рис. Четвертый акт правосторонней гемиколэктомии.

Соотношение органов и дефект в брюшине задней брюшной стенки после

правосторонней гемиколэктомии и ушивания культи поперечно-ободочной кишки.

Образ действия в этом случае зависит от избранного анастомоза. Отдавая дань боль-

шей распространенности метода, мы начнем описание с анастомоза бок в бок.

Выполняя этот вид анастомоза, необходимо предварительно зашить конец

подвздошной кишки, что мы делаем двумя этажами непрерывного кетгутового шва с

наложением третьего этажа узловых шелковых швов. Допустимы и инвагинационные

способы обработки конца тонкой кишки, но они значительно опаснее предыдущего.

Для наложения бокового анастомоза конец подвздошной кишки подводится в

Изоперистальтическом или антиперистальтическом направлении к боковой

поверхности конца поперечно-ободочной кишки.

Вначале по свободной мышечной ленте поперечно-ободочной кишки производится

продольный разрез через серозный и мышечные слои длиной в 5 см, но подслизистый

слой и слизистая оболочка должны остаться целыми, затем накладываются

серосерозные узловые швы между поперечно-ободочной кишкой и

противобрыжеечной стенкой подвздошной кишки на всем протяжении будущего

анастомоза. Анастомоз следует накладывать на расстоянии 4-5 см от конца

поперечно-ободочной кишки, оставляя как можно более короткий слепой конец на

подвздошной кишке. Теперь, когда сшиты серозные оболочки по задней стенке ана-

стомоза, производится дополнительное обкладывание марлевыми салфетками во

избежание попадания кишечного содержимого в брюшную полость. Кровеносные

сосуды подслизистого слоя и слизистой оболочки прошиваются по краям разреза, с

каждой стороны накладывается по два сквозных кетгутовых узловых шва. Между

этими швами рассекается слизистая толстой кишки на всем протяжении будущего

анастомоза. При рассечении слизистой оболочки электроножом прошивание и

перевязку сосудов подслизистого слоя можно не проводить, так как они при этом

хорошо свариваются и не дают кровотечения. На подвздошную кишку накладывается

мягкий кишечный зажим, чтобы предупреждать затекание кишечного содержимого в

брюшную полость и избежать кровотечения из поверхностей разреза при вскрытии ее

просвета. Просвет подвздошной кишки вскрывается. Поверхности слизистых проти-

раются раствором сулемы или смазываются йодной настойкой. Задняя стенка

анастомоза создается путем сшивания через все слои толстой и тонкой кишок

непрерывным кетгутовым швом. При переходе этого шва на переднюю стенку может

применяться вворачивающий шов по Шмидену, скорняжный шов В. М. Святухина или

обычный портняжный шов. Мы пользуемся швом В. М. Святухина или обычным

портняжным швом. По окончании сшивания передней стенки анастомоза оба конца

кетгутовой нити связываются между собой. Вторым этажом накладываются

серомускулярные узловые швы тонким шелком на протяжении всего анастомоза.

Рис. Пятый акт правосторонней гемиколэктомии.

а, б, в - наложение анастомоза бок в бок между подвздошной и поперечно-ободочной

кишками.

Дополнительно подвздошная кишка фиксируется двумя-тремя узловыми швами по

мышечной ленте к культе поперечно-ободочной кишки. Брыжейки поперечно-

ободочпой и подвздошной кишок сшиваются между собой с обеих сторон отдельными

узловыми кетгутовыми швами.

Техника наложения концебокового анастомоза для соединения подвздошной кишки с

поперечно-ободочной аналогична. Сшивая конец подвздошной кишки с боковыми

стенками Поперечно-ободочной при наложении сквозных швов, следует предпочесть

узловые кетгутовые швы, которые сохраняют лучшие условия кровоснабжения и

заживления анастомоза. Отдельные детали концебокового анастомоза

иллюстрируются схематически на следующем рисунке.

Рис. Пятый акт правосторонней гемиколэктомии.

а, б, в - наложение концебокового анастомоза между подвздошной и поперечно-

ободочной кишками.

Для восстановления кишечной непрерывности после правосторонней гемиколэктомии

в наших клиниках отдается предпочтение инвагинациониому концебоковому

анастомозу, предложенному М. А. Кимбаровским. Оперативная техника

инвагинационного концебокового анастомоза разработана нами в эксперименте и

проверена на большом количестве клинических наблюдений.

Наложение инвагинационного анастомоза начинается с разреза серозно-мышечной

оболочки, который производится по свободной ленте длиной 3,5-4 см до

подслизистого слоя, отступая на 4 см от края культи толстой кишки.

Конец подвздошной кишки сближается с боковой стенкой поперечно-обо-дочной

кишки, и накладываются серосерозные узловые швы тонким шелком между

серозномышечной оболочкой толстой кишки по краю разреза в продольном

направлении и серозно-мышечной оболочкой поперечника тонкой кишки, отступя от

конца последней на 2-2,5 см. После наложения серомускулярных узловых шелковых

швов на протяжении всей задней стенки будущего анастомоза накладываются

серомускулярные провизорные швы по верхнему краю разреза поперечно-ободочной

кишки и противоположной стенкой поперечника подвздошной кишки. Швы

перебрасываются через зажим, наложенный на конец тонкой кишки. Слизистая

толстой кишки рассекается по намеченному разрезу. В просвет толстой кишки

погружается конец тонкой кишки вместе с зажимом. Провизорные швы натягиваются,

зажим снимается, и нити завязываются. Таким образом, анастомоз в основном готов.

Затем накладывается второй этаж узловых шелковых швов на протяжении всей пе-

редней стенки анастомоза.

Рис. Пятый акт правосторонней гемиколэктомии.

а, б, в - наложение инвагинационного концебокового анастомоза между подвздошной

и поперечно-ободочной кишками.

Следует особо подчеркнуть, что конец подвздошной кишки погружается в просвет

толстой вместе с брыжейкой, а сосуды последней должны щадиться при наложении

швов вокруг анастомоза и при сшивании брыжейки. Проходимость анастомоза должна

быть проверена ощупыванием встречными пальцами через стенку кишки.

Шестым актом правосторонней гемиколэктомии является перитонизация задней

брюшной стенки. Этот акт операции должен быть выполнен с большой тщательностью,

так как неполное зашивание листка брюшины может повести к проникновению петли

тонкой кишки и последующему ущемлению. Тщательное зашивание заднего листка

брюшины предупреждает распространение инфекции из забрюшинного пространства,

которое при раке толстой кишки большей частью оказывается инфицированным. При

обычной правосторонней гемиколэктомии с пересечением поперечно-ободочпой кишки

на уровне ее правой трети закрытие дефекта в задней брюшной стенке не встречает

больших затруднений и производится за счет стенки заднего листка брюшины. При

значительном натяжении помогает дополнительная отслойка наружного листка брюшины

от брюшной стенки (С. П. Федоров, 1925).

Рис. Шестой акт правосторонней гемиколэктомии.

Закрытие дефекта брюшнои стенки за счет сшивания листков брюшины. Дренирован

забрюшииного пространства через отдельный разрез в поясничной области.

Разработан метод закрытия дефекта в задней брюшной стенке за счет брыжейки

поперечно-ободочной кишки, остатков желудочно-ободочной связки и перемещения

поперечно-ободочной кишки, который дает возможность во всех случаях правосторонней

гемиколэктомии с пересечением поперечно-ободочной кишки до уровня ее средней трети

надежно перитонизировать заднюю брюшную стенку. Сущность этого метода

заключается в том, что при сшивании брыжейки подвздошной кишки с брыжейкой

поперечно-ободочной кишки край последней оставляется свободным, а край брыжейки

подвздошной кишки подшивается к нижней поверхности брюшинного листка брыжейки

поперечно-ободочной кишки. Дополнительно рассекается желудочно-ободочная связка, и

культя поперечно-ободочной кишки смещается в правую подвздошную область.

Внутренний край брюшины сшивается с краем брыжейки поперечно-ободочной кишки. В

нижнем углу наружный и внутренний листки брюшины сшиваются между собой

узловыми кетгутовыми швами так, чтобы культя поперечно-ободочной кишки

располагалась забрюшинно. Наружный листок брюшины задней брюшной стенки

подшивается к остаткам пересеченной желудочно-ободочной связки до самого пече-

ночного угла, прикрывая почку и двенадцатиперстную кишку. При затруднении ушивания

дефекта может быть использован большой сальник. По окончании перитонизации и

перемещения культи кишки создается впечатление, что у больного восстановлена правая

половина толстой кишки и илеоцекальный угол. Забрюшинное пространство обязательно

дренируется резиновой трубкой, проведенной через дополнительный разрез брюшной

стенки в правой поясничной области.

Рис. Шестой акт правосторонней гемиколэктомии.

Закрытие дефекта задней брюшной стенки за счет брыжейки поперечно-ободочной

кишки и перемещения культи кишки.

Когда остается большой дефект брюшины на задней брюшной стенке и при удалении

поперечно-ободочной кишки до левой ее трети вместе с большим сальником, можно

воспользоваться перитонизацией задней брюшной стенки за счет брыжейки и самой

подвздошной кишки, как это предлагает Quenu.

Рис. Шестой акт правосторонней гемиколэктомии. Закрытие задней брюшной стенки за

счет подшивания подвздошной кишки по Quenu.

При больших дефектах задней брюшной стенки и особенно после иссечения боковой и

передней брюшных стенок возможно создание «малой брюшной полости» путем

сшивания переднего внутреннего и заднего внутреннего листков брюшины.

Для случаев рака слепой и восходящей кишок с прорастанием в переднюю брюшную

стенку Л. М. Ратнер и Н. П. Кожевникова (1952) разработали методику образования

«малой брюшной полости». Сущность этой расширенной радикальной операции,

выполняемой по поводу рака слепой и восходящей кишок с прорастанием в переднюю

брюшную стенку, заключается в иссечении участка брюшной стенки в одном блоке с

опухолью и сегментом толстой кишки. Кожный разрез проводится по наружному краю

правой прямой мышцы живота, начиная от реберной дуги, и оканчивается почти у

лобковой кости. Если на коже имеется раковая язва, то кожный разрез окаймляет язву с

двух сторон, а внутренние края этих окаймляющих разрезов зашиваются над язвой; таким

образом, последняя изолируется и не загрязняет операционного поля. Брюшная полость

широко вскрывается выше и ниже язвы или рубца у места спаяния с передней брюшной

стенкой. Слепая кишка остается до конца операции неотделенной от брюшной стенки.

Внутрибрюшным этапом операции производится пересечение подвздошной и поперечно-

ободочной кишок и накладывается анастомоз между ними тем или иным способом.

Следующим этапом начинается выделение опухоли вместе с иссекаемым участком

брюшной стенки в пределах здоровых тканей. Затем производится правосторонняя

гемиколэктомия по обычным принципам. После удаления правой половины толстой

кишки и иссечения брюшной стенки образуется большой дефект брюшины по передней,

боковой и задней брюшным стенкам.

Брюшная полость зашивается с помощью специального приема. Задний листок брюшины,

оставшийся у правого края позвоночника, пришивается на всем протяжении к

медиальному листку передней париетальной брюшины в области операционного разреза.

Шов брюшины на всем протяжении проходит почти по средней линии, отступая от нее

немного вправо. Брюшная полость значительно уменьшается. Брюшная стенка зашивается

полностью, и в забрюшинное пространство вводятся тампоны. Заживление раны

протекает вторичным натяжением.

Рис. Создание «малой брюшной полости» после расширенной правосторонней

гемиколэктомии по Л. М. Ратнер и Н. П. Кожевниковой.