Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания, 3-е изд. (2015 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Оглавление

1. Методология

1. МЕТОДОЛОГИЯ

5

2. Определения, причины РАЗВИТИЯ

8

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

3. Диагностика МЛУ ВОЗБУДИТЕЛЯ

9

поиск в электронных базах данных.

3.1. Методы лабораторной диагностики МЛУ-ТБ

9

3.2. Алгоритм диагностики МЛУ-ТБ

10

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

4. Лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ ВОЗБУДИТЕЛЯ

13

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие

4.1. Противотуберкулезные и антибактериальные препараты

в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина по-

для лечения МЛУ/ШЛУ-ТБ

13

иска составляла 5 лет.

4.2. Режимы химиотерапии

18

4.3. Особенности формирования режима химиотерапии

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

при использовании молекулярно-генетических методов определения

•

консенсус экспертов;

лекарственной устойчивости возбудителя

26

•

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема при-

4.4. Мониторинг эффективности химиотерапии

28

лагается).

4.5. Мониторинг неблагоприятных побочных реакций лекарственных

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

препаратов и терапия сопровождения

29

4.6. Коррекция неблагоприятных побочных реакций лекарственных

Уровни доказа-

препаратов

37

Описание

тельств

4.7. Лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ в особых ситуациях

42

1++

Метаанализы высокого качества, систематические обзоры ран-

4.8. Группы препаратов, рекомендованных для патогенетического лечения

домизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ

и терапии сопровождения при химиотерапии туберкулеза

45

с очень низким риском систематических ошибок

4.9. Коллапсотерапия

46

4.10. Пред- и послеоперационное ведение больных МЛУ/ШЛУ-ТБ

48

1+

Качественно проведенные метаанализы, систематические обзоры

4.11. Организация лечения пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ

48

или РКИ с низким риском систематических ошибок

Приложение 1.

50

1-

Метаанализы, систематические обзоры или РКИ с высоким ри-

Приложение 2.

52

ском систематических ошибок

Приложение 3.

55

Список ЛИТЕРАТУРЫ

61

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований слу-

чай-контроль или когортных исследований. Высококачественные

обзоры исследований случай-контроль или когортных исследова-

ний с очень низким риском эффектов смешивания или системати-

ческих ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когорт-

ные исследования со средним риском эффектов смешивания или

систематических ошибок и средней вероятностью причинной вза-

имосвязи

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с вы-

соким риском эффектов смешивания или систематических оши-

бок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

4

5

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Уровни доказа-

Сила

Описание

Описание

тельств

или

3

Неаналитические исследования (например, описания случаев, се-

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные

рий случаев)

как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие

4

Мнение экспертов

общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные

Методы, использованные для анализа доказательств:

как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие

•

обзоры опубликованных метаанализов;

общую устойчивость результатов,

•

систематические обзоры с таблицами доказательств.

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++

Описание методов, использованных для анализа доказательств

или 1+

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств,

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные

использованная в каждом исследовании методология изучается для того,

как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие

чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень до-

общую устойчивость результатов,

казательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах,

D

Доказательства уровня 3 или 4,

сфокусированных на тех особенностях дизайна исследования, которые оказы-

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

вают существенное влияние на валидность результатов и выводов.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фак-

тор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оцени-

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):

валось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабо-

рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом

чей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой

опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался

независимый эксперт.

Экономический анализ:

анализ стоимости не проводился, публикации по фармакоэкономике

Таблицы доказательств:

не анализировались.

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Метод валидизации рекомендаций:

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

•

внешняя экспертная оценка;

консенсус экспертов.

•

внутренняя экспертная оценка.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Основные рекомендации:

сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3,

4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs)

Сила

Описание

приводятся при изложении текста рекомендаций.

А

По меньшей мере один метаанализ, систематический обзор или РКИ, оце-

ненные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстри-

рующие устойчивость результатов,

6

7

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Диагностика МЛУ возбудителя

Методы определения лекарственной чувствительности (ЛЧ) возбудителя:

МЛУ-ТБ не имеет каких-либо клинических особенностей течения заболе-

1. Фенотипиче-

Культивирование МБТ в

1. Метод пропорций на жидких

вания. Однако по данным анамнеза можно предположить наличие МЛУ МБТ

ские методы

присутствии ПТП

питательных средах в автомати-

у больного туберкулезом, для этого необходимо определить отношение боль-

зированной системе учета роста

микроорганизмов.

ного к группам риска МЛУ-ТБ.

2. Метод абсолютных концентра-

ций на плотной питательной среде

Группы риска МЛУ-ТБ:

Левенштейна - Йенсена.

- заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ-ТБ;

3. Нитратредуктазный метод абсо-

- больные туберкулезом, ранее получавшие 2 неэффективных курса химио-

лютных концентраций на плотной

терапии туберкулеза и более;

среде с использованием реактива

- больные с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лече-

Грисса.

ния, если ранее у них была выявлена ЛУ к одному из основных препара-

2. Генотипические

Выявление специфиче-

1. ПЦР в режиме реального време-

тов - изониазиду или рифампицину;

методы

ских мутаций, связанных

ни (определение ЛУ к рифампици-

- больные с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой про-

с резистентностью к опре-

ну, изониазиду, фторхинолонам).

цесса, а также с сохранением или появлением бактериовыделения на фоне

деленным препаратам

2. ДНК-стриповая технология

контролируемого лечения по стандартным режимам химиотерапии.

(определение ЛУ к рифампици-

МЛУ-ТБ должен быть подтвержден лабораторными методами диагности-

ну, изониазиду, фторхинолонам,

ки. Результаты лабораторных исследований могут применяться для принятия

этамбутолу, аминогликозидам/по-

клинических решений только при наличии в лаборатории системы управления

липептиду).

3. Биочиповая технология (опреде-

качеством, гарантирующей стабильную работу и достоверность исследований.

ление ЛУ к рифампицину, изониа-

Клинические случаи МЛУ-ТБ можно диагностировать на врачебной комис-

зиду, фторхинолонам).

сии при отсутствии бактериовыделения у больного и при наличии тесного се-

4. Картриджная технология

мейного контакта.

GeneXpert MTB/RIF - определение

ЛУ к рифампицину.

3.1. Методы лабораторной диагностики МЛУ-ТБ

Диагностика ЛУ МБТ традиционными микробиологическими методами

Основным достоинством всех МГМ является быстрое и достоверное вы-

требует длительного времени (результаты метода абсолютных концентраций

явление больных МЛУ-туберкулезом, так как все тест-системы позволяют вы-

получают в среднем через 8-12 недель после сдачи диагностического материала

явить ЛУ к рифампицину, который является надежным маркером МЛУ.

на анализ), что неблагоприятно сказывается на эффективности химиотерапии

Использование МГМ не исключает необходимость применения традицион-

в связи с неправильно выбранным режимом и нарастанием спектра резистент-

ных культуральных методов определения ЛЧ возбудителя.

ности МБТ.

В настоящее время разработаны высокотехнологичные методы ускоренно-

3.2. Алгоритм диагностики МЛУ-ТБ

го определения чувствительности микобактерий к ПТП. Введение автоматизи-

рованных систем на жидких питательных средах сократило время на диагно-

Перед началом лечения больному назначается двукратное микробиологиче-

стику первичной ЛУ до 2-3 недель. Использование молекулярно-генетических

ское исследование, включающее микроскопию мазка и посев диагностического

методов (МГМ) сократило время ожидания результата до нескольких часов.

материала (мокроты, индуцированной мокроты, БАС и др.) на жидкие и плот-

ные питательные среды. Посев и приготовление мазка выполняют параллельно

из осадка одного образца диагностического материала.

10

11

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Для ускорения результатов диагностики, наряду с традиционными мето-

При этом ЛЧ возбудителя к амикацину, левофлоксацину, моксифлоксацину,

дами исследования, необходимо параллельно использовать МГМ. При про-

линезолиду достоверно можно определить только на жидких средах.

ведении микроскопического и культурального исследований осадок одной

из порций материала параллельно направляют на ПЦР (предпочтительно ис-

Определение ЛЧ МБТ к изониазиду, рифампицину, амикацину

пользовать метод ПЦР в режиме реального времени) для обнаружения ДНК

С

или канамицину, капреомицину, левофлоксацину настоятельно

МБТ. Если первый результат тестирования осадка диагностического материа-

рекомендуется

ла методом ПЦР был отрицательным, рекомендуется повторить исследование

из осадка второго образца материала.

В случаях повторного назначения линезолида больному МЛУ/ШЛУ-ТБ

В случае получения положительного результата на ДНК МБТ выделенный

целесообразно определение ЛЧ МБТ к линезолиду на жидких питательных

образец ДНК направляется для ускоренного тестирования ЛУ к ПТП первого

средах.

и второго рядов одним из МГМ.

При несовпадении результатов определения ЛЧ возбудителя на жидких

В случае недостаточного содержания ДНК МБТ в диагностическом матери-

и плотных питательных средах предпочтение отдается результату определе-

але и, следовательно, невозможности прямого определения устойчивости МБТ

ния ЛЧ, полученному на жидких средах с использованием автоматизирован-

МГМ рекомендуется повторить определение ЛЧ при выделении культуры.

ных систем.

Для быстрой диагностики МЛУ-туберкулеза рекомендуется использовать

В случае выделения культуры МТБ (на жидких или плотных средах) в бак-

тест, выполняемый непосредственно из нативной мокроты и позволяющий

лаборатории, не выполняющей постановку тестов на ЛЧ МБТ, осуществляют

определить устойчивость МБТ как минимум к рифампицину (картриджная

передачу культур в лаборатории более высокого уровня для первичной иден-

технология GeneXpert MTB/RIF).

тификации и определения ЛЧ к ПТП первого и второго рядов.

Перед началом лечения рекомендуется провести МГМ

диагностики ЛУ МБТ к изониазиду и рифампицину.

С

Определение устойчивости как минимум к рифампицину

является обязательным

Посев диагностического материала на жидкие среды

С

настоятельно рекомендуется

Перед началом лечения назначить культуральное исследование

(посев) мокроты или другого диагностического материала

С

с последующим определением ЛЧ МБТ на жидких и плотных

питательных средах

На жидких питательных средах проводится определение ЛЧ МБТ к ПТП

первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразина-

мид), к ПТП второго ряда (амикацин, офлоксацин, этионамид, протионамид,

капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин) и линезолиду.

На плотных питательных средах проводится определение ЛЧ МБТ к ПТП

первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин) и к ПТП

второго ряда (канамицин, офлоксацин, этионамид, протионамид, капреоми-

цин).

12

13

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Суточные дозы препаратов для взрослых

и даже, что более редко, к препаратам других групп. Например, устойчивость

(при ежедневном приеме)

к аминогликозиду и канамицину с высокой степенью вероятности означает на-

Препарат

личие перекрестной устойчивости к амикацину. С другой стороны, перекрест-

более 70 кг (также мак-

33-50 кг

51-70 кг

ная устойчивость между аминогликозидами, канамицином и стрептомицином

симальная доза)

обычно низкая. Кроме того, выделенные у больных штаммы МБТ, устойчивые

Пиразинамид

800-1 200 мг

1 200-1 600 мг

1 600-2 000 мг

к высоким дозам канамицина, могут обладать устойчивостью к не являющему-

Этамбутол

600-1 000 мг

1 000-1 200 мг

1 200 мг

ся аминогликозидом капреомицину.

Стрептомицин

500-750 мг

1 000 мг

1 000 мг

Канамицин

500-750 мг

1 000 мг

1 000 мг

Препараты

Перекрестная резистентность

Амикацин

500-750 мг

1 000 мг

1 000 мг

Изониазид

При устойчивости к изониазиду с мутацией в гене inhA возможна

Левофлоксацин

500-750 мг

750 мг

1 000 мг

устойчивость к тиоамидам.

Моксифлоксацин

400 мг

400 мг

400 мг

Рифабутин

Рифампицин и рифабутин имеют высокую перекрестную резистент-

Спарфлоксацин

200 мг

200 мг

200 мг

ность.

Протионамид, этионамид

500 мг

750 мг

750-1 000 мг

Тиоамиды

Препараты группы имеют 100%-ную перекрестную резистентность.

Капреомицин

500-750 мг

1 000 мг

1 000 мг

Возможна перекрестная резистентность с тиоуреидоиминометилпи-

ридиния перхлоратом.

Циклосерин

500 мг

500-750 мг

750-1 000 мг

Теризидон

600 мг

600-900 мг

900 мг

Аминоглико-

Амикацин и канамицин имеют высокую перекрестную резистент-

зиды и поли-

ность. Аминогликозиды и капреомицин имеют низкую перекрест-

Аминосалициловая

8 г

8 г

8-12 г

пептид

ную резистентность, ассоциированную с мутацией в rrs гене. Стреп-

кислота

томицин имеет низкую перекрестную резистентность с амикацином,

400 мг ежедневно в первые 2 недели, затем 200 мг 3 раза

Бедаквилин

канамицином и капреомицином.

в неделю

Фторхиноло-

Имеют различную перекрестную резистентность внутри группы. В

Линезолид

600 мг

600 мг

600-1 200 мг

ны

исследованиях in vitro доказано, что некоторые штаммы МБТ могут

Амоксициллин + клавула-

быть чувствительны к фторхинолонам последних генераций (левоф-

3 000 мг

3 000 мг

3 000 мг

нат

локсацину, моксифлоксацину) при устойчивости к офлоксацину.

1 000 мг

1 000 мг

Имипенем + циластатин

1 000 мг каждые 12 ч

Кратность применения и суточные дозы препаратов

каждые 12 ч

каждые 12 ч

Суточные дозы ПТП: пиразинамид, этамбутол, канамицин, амикацин, ка-

1 000 мг

1 000 мг

Меропенем

1 000 мг каждые 8 ч

преомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин - назначаются

каждые 8 ч

каждые 8 ч

в один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке

Тиоуреидоиминометилпи-

400-600 мг

600-800 мг

800-1 200 мг

крови. Суточная доза пиразинамида может делиться на три приема при плохой

ридиния перхлорат

переносимости препарата, однако однократный прием является предпочти-

60 мг ежедневно в первые 10 дней, далее 60 мг на протя-

Глутамил-цистеинил-гли-

тельным. Суточные дозы препаратов - протионамид, этионамид, циклосерин,

жении всей фазы интенсивной терапии

цин динатрия

теризидон, аминосалициловая кислота - и препаратов третьего ряда могут де-

(не менее 80 инъекций)

литься на два-три приема в зависимости от индивидуальной переносимости

препаратов, на амбулаторном лечении предпочтительным является однократ-

Пациенты, получающие препараты дробно в стационаре, по меньшей мере

ный прием всей суточной дозы.

за 2 недели до выписки переводятся на однократный прием. Противотуберкулез-

ные и антибактериальные препараты назначаются с учетом массы тела и коррек-

цией дозировок по мере ее увеличения. Клинический и лабораторный монито-

ринг побочных действий препаратов проводится в течение всего курса лечения.

18

19

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4.2. Режимы химиотерапии

Понятие «режим химиотерапии» включает в себя комбинацию ПТП, их

дозы и сроки лечения.

Выбор режима химиотерапии при использовании МГМ проводится на ос-

новании результатов определения ЛЧ как минимум к рифампицину, или ри-

фампицину и изониазиду, или рифампицину, изониазиду и офлоксацину

(рис. 1, 2).

Выбор режима химиотерапии при отсутствии результата определения ЛУ

возбудителя осуществляется на основании результата оценки риска МЛУ

(рис. 3).

При выборе режима химиотерапии заполняется контрольный лист для на-

значения режима химиотерапии согласно приложению 1.

Пациентам с МЛУ-ТБ и чувствительностью к фторхинолонам (МЛУ с ЛЧ

к аминогликозидам, полипептиду и фторхинолонам, а также пред-ШЛУ с до-

полнительной ЛУ МБТ к аминогликозидам и/или полипептиду) назначается IV

режим химиотерапии, с МЛУ-ТБ и устойчивостью к фторхинолонам (ШЛУ-ТБ

и пред-ШЛУ с дополнительной ЛУ МБТ к фторхинолонам) - V режим. Режимы

Рис. 1. Выбор режима химиотерапии на основании результата определения ЛЧ

проводятся в две фазы: интенсивную фазу лечения и фазу продолжения.

возбудителя МГМ к рифампицину

IV режим химиотерапии может быть стандартным и индивидуализиро-

ванным, V - индивидуализированным.

Стандартный режим химиотерапии назначают:

y больным при известной ЛУ к рифампицину и изониазиду или только к ри-

фампицину по МГМ и при неизвестной ЛЧ возбудителя к остальным ПТП

основного и резервного рядов;

y больным с высоким риском МЛУ-ТБ при отсутствии бактериовыделения

или до получения результатов идентификации выделенной культуры воз-

будителя и исследования его ЛЧ.

Индивидуализированные IV и V режимы химиотерапии подразумевают

подбор лекарственных препаратов по алгоритму составления режима (опи-

сан ниже) на основании результатов качественных исследований ЛЧ штаммов

МБТ, выделенных от больных, и анамнеза заболевания.

Принципы химиотерапии

Интенсивная фаза лечения больных МЛУ-ТБ должна включать как мини-

мум четыре эффективных ПТП второго ряда и пиразинамид.

Препарат считается эффективным с наибольшей вероятностью, если:

y МБТ чувствительны к этому препарату по данным теста на лекарственную

Рис. 2. Выбор режима химиотерапии на основании результата определения ЛЧ

чувствительность (ТЛЧ) (для аминогликозидов, полипептида и фторхино-

возбудителя МГМ к рифампицину, изониазиду и офлоксацину

лонов);

20

21

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Наиболее эффективный режим для пациента с пред-ШЛУ-ТБ с устойчиво-

стью МБТ к фторхинолонам и ШЛУ-ТБ включает не менее 6 препаратов с обя-

зательным использованием моксифлоксацина/левофлоксацина в дозе 1,0, бе-

даквилина и линезолида.

В режиме с бедаквилином применяется левофлоксацин в дозе 1,0. По завер-

шении курса бедаквилина в составе режима химиотерапии левофлоксацин мо-

жет быть заменен моксифлоксацином.

Пациенты должны принимать все препараты (всю суточную дозу), вклю-

ченные в режим химиотерапии, под непосредственным контролем медицин-

ского персонала в течение всего курса лечения.

Прием препаратов по IV и V режимам осуществляется ежедневно 7 дней

в неделю в интенсивной фазе и 6 дней в неделю в фазе продолжения.

Ре-

Фазы курса химиотерапии

жим

Интенсивная

Фаза продолжения

8Cm Lfx Z Cs/Trd Pto/Eto PAS

12-18Lfx Z Cs/Trd Pto/Eto PAS

IV

[Km/Аm] [E] [Mfx Sfx] [Bq]* [Трр]

[E] [Mfx Sfx]

Рис. 3. Выбор режима химиотерапии на основании оценки риска МЛУ

8Cm Mfx [Lfx]**Z Cs/Trd PAS Bq* Lzd [E]

12-18Mfx [Lfx]** Z Cs/Trd PAS [Lzd] [E]

V

[Pto/Eto] [Tрр] [Amx Imp Mp]

[Pto/Eto] [Amx Imp Mp]

y

МБТ чувствительны к препаратам с высокой перекрестной резистентно-

Сокращения: Z - пиразинамид, E - этамбутол, Km - канамицин, Am - амикацин, Pto - протиона-

стью;

мид, Еto - этионамид,Cm - капреомицин, Lfx - левофлоксацин,Mfx -моксифлоксацин, Sfx - спарф-

y

препарат не был частью неэффективного режима у больного;

локсацин, Cs - циклосерин, Trd - теризидон, PAS - аминосалициловая кислота, Lzd - линезолид,

y

препарат не был частью неадекватного режима химиотерапии в период

Bq - бедаквилин, Amx - амоксициллин с клавулановой кислотой, Imp - имипенем с циластатином,

ожидания результата ТЛЧ (для культуральных методов ТЛЧ);

Mp - меропенем, Tрр - тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат.

y

МБТ источника инфекции чувствительны к этому препарату (по ТЛЧ ис-

*Bq назначается на 6 месяцев

точника инфекции, если он установлен);

** левофлоксацин назначается в дозе 1,0

y

МБТ больных с подобным анамнезом заболевания обычно чувствительны

к этому препарату (по данным популяционных исследований и при сомни-

Стандартный IV режим химиотерапии назначается больным туберкуле-

тельном результате определения ЛЧ).

зом с установленной ЛУ возбудителя только к рифампицину или к изониазиду

Если действенность препарата второго ряда сомнительна на основании дан-

и рифампицину при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекар-

ных анамнеза при отсутствии результатов ТЛЧ, то этот препарат нельзя счи-

ственным препаратам, а также больным с риском МЛУ возбудителя.

тать одним из четырех наиболее эффективных.

В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму химиотерапии

В лечении пациентов с МЛУ/ШЛУ возбудителя должны использоваться по-

назначают шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацин или моксифлокса-

следние генерации фторхинолонов.

цин, или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протиона-

Наиболее эффективный режим для пациента с МЛУ-ТБ и чувствительно-

мид или этионамид, аминосалициловую кислоту. При ЛУ возбудителя туберку-

стью к офлоксацину включает не менее 5 препаратов с обязательным примене-

леза к канамицину у больных МЛУ-ТБ в субъекте Российской Федерации ниже

нием аминогликозида/полипептида, левофлоксацина/моксифлоксацина, пира-

10% в фазе интенсивной терапии вместо капреомицина больным назначается

зинамида и других препаратов с сохраненной ЛЧ возбудителя.

канамицин или амикацин.

22

23

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

При получении результатов определения ЛЧ возбудителя к противотубер-

Индивидуализированный IV режим назначается при известных данных

кулезным лекарственным препаратам первого и второго рядов на жидких или

культурального или МГМ определения ЛЧ/ЛУ МБТ к препаратам первого ряда

плотных питательных средах больному назначается IV индивидуализирован-

(изониазид, рифампицин, этамбутол) и препаратам второго ряда (канамицин/

ный режим химиотерапии.

амикацин, офлоксацин).

Длительность интенсивной фазы терапии при ограниченных процессах

без бактериовыделения составляет не менее 3 месяцев.

IV режим химиотерапии должен состоять как минимум из 5

С

В фазе продолжения терапии по IV стандартному режиму химиотерапии

эффективных препаратов

назначают четыре препарата с обязательным применением левофлоксацина,

IV режим химиотерапии обязательно должен включать

или моксифлоксацина, или спарфлоксацина, пиразинамида и двух других пре-

С

левофлоксацин или моксифлоксацин или спарфлоксацин,

паратов второго ряда. Длительность фазы продолжения терапии составляет

пиразинамид

не менее 12 месяцев.

Стандартный IV режим может быть назначен до получения результата ТЛЧ

Фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин и

следующим группам пациентов с риском МЛУ МБТ, в том числе без бактерио-

С

моксифлоксацин) должны назначаться в суточной дозе утром

выделения:

однократно. Минимальная доза левофлоксацина - 0, 75.

y

заболевшим из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ-ТБ

(МЛУ-ТБ у вероятного источника заражения должно быть документировано);

В интенсивной фазе индивидуализированный IV режим подбирается со-

y

пациентам, ранее получавшим два неэффективных курса химиотерапии ту-

гласно алгоритму:

беркулеза и более;

y

аминогликозид (амикацин, канамицин) или полипептид (капреомицин)

y

пациентам с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лече-

в зависимости от ЛЧ возбудителя;

ния, если ранее у пациента была выявлена ЛУ к одному из основных пре-

y

левофлоксацин или спарфлоксацин или моксифлоксацин при подтвержден-

паратов - изониазиду или рифампицину;

ной или предполагаемой ЛЧ;

y

при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после

y

пиразинамид;

приема 90 суточных доз, а также сохранении или появлении бактериовыде-

y

бедаквилин применяется в течение 6 месяцев (при невозможности соста-

ления после приема 60 суточных доз контролируемого лечения по I, II, III

вить адекватный режим химиотерапии как минимум из 4 препаратов с со-

стандартным режимам и без данных ТЛЧ в случае выполнения следующих

храненной чувствительностью по решению врачебной комиссии продол-

условий:

жительность лечения бедаквилином может быть увеличена при условии

- лечение проводилось под строгим контролем;

информированного согласия пациента; не допускается добавление бедакви-

- отсутствуют другие причины неэффективности лечения: сопутствующие

лина к неэффективному режиму химиотерапии или при сохранении чув-

заболевания, побочные действия на прием противотуберкулезных и дру-

ствительности к двум ПТП и менее; бедаквилин рекомендуется применять

гих препаратов и др.;

с левофлоксацином в связи с доказанной безопасностью их совместного

- обеспечена приверженность пациента к лечению;

применения);

y

пациентам с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией при отрицательной клини-

y

этамбутол назначается при подтвержденной чувствительности возбудителя;

ко-рентгенологической динамике контролируемого лечения по I, II или III

y

циклосерин или теризидон назначается при подтвержденной или предпола-

стандартным режимам без данных ТЛЧ вне зависимости от количества при-

гаемой (по данным анамнеза о предшествующей терапии и контакте с боль-

нятых доз.

ным туберкулезом) чувствительности возбудителя;

При малых формах туберкулеза и отсутствии бактериовыделения, под-

y

протионамид (этионамид) назначается при подтвержденной или предпола-

твержденного методами микроскопии и посева, длительность интенсивной

гаемой чувствительности возбудителя;

фазы может быть уменьшена до 3 месяцев.

y

аминосалициловая кислота назначается при подтвержденной или предпо-

Интенсивную фазу рекомендуется дополнить применением адъюванта хи-

лагаемой ЛЧ, если не сформирован режим из пяти вышеуказанных препа-

миотерапии глутамила-цистеинил-глицин динатрия.

ратов;

24

25

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

жении всей фазы интенсивной терапии (не менее 80 инъекций). Для предот-

y тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат назначается, если не сформи-

вращения побочных реакций назначены пиридоксина гидрохлорид 150 мг

рован режим из 5 вышеуказанных препаратов.

один раз в день и глутаминовая кислота по 1 000 мг три раза в день (на весь

курс лечения).

При ЛУ возбудителя к аминогликозидам и полипептиду инъекционный

Через 1 месяц лечения получен результат исследования ЛУ МБТ по мето-

препарат должен быть заменен двумя другими в соответствии с алгоритмом.

ду BACTEC: МБТ устойчивы к HRZSE, чувствительны к Аm Cm Ofx Pto Cs

Интенсивную фазу рекомендуется дополнить применением адъюванта хи-

PAS.

миотерапии глутамила-цистеинил-глицин динатрия.

Больному назначен индивидуализированный IV режим химиотерапии:

Km Lfx Z Trd PAS Pto до получения двух последовательных отрицательных

результатов посева с интервалом в один месяц, но не менее 8 месяцев, затем

В фазе продолжения по IV режиму назначается 4 препарата с обязательным

фаза продолжения лечения 12 Lfx Z Trd Pto.

включением левофлоксацина или моксифлоксацина, или спарфлоксацина, пи-

разинамида и 2 других препаратов второго ряда.

При выявлении дополнительной ЛУ МЛУ микобактерий к фторхинолонам

назначается V режим химиотерапии.

Длительность химиотерапии по IV режиму должна составлять

С

не менее 18 месяцев

Пятый (V) режим химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза

Длительность интенсивной фазы по IV режиму должна

с МЛУ МБТ и дополнительной устойчивостью к фторхинолонам)

С

составлять не менее 8 месяцев

Режим назначают:

при установленной МЛУ микобактерий к изониазиду, рифампицину, фтор-

Длительность интенсивной фазы должна составлять 8 месяцев и более

хинолону одновременно.

до получения двух последовательных отрицательных результатов посева с ин-

тервалом в один месяц. Длительность фазы продолжения лечения - не менее

V режим химиотерапии должен состоять как минимум из 6

D

12 месяцев. Общая длительность химиотерапии МЛУ-ТБ - 18-24 месяца.

эффективных препаратов

Пример назначения IV режима химиотерапии

V режим химиотерапии обязательно должен включать

Впервые выявленный пациент с диагнозом: инфильтративный туберку-

D

моксифлоксацин или левофлоксацин в дозе 1,0, бедаквилин,

лез S6 правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ+. Установлен кон-

линезолид

такт с больным МЛУ-ТБ братом (устойчивость МБТ к HRSE, чувствитель-

ность к препаратам второго ряда, в настоящий момент заканчивает лечение

В интенсивной фазе V режим состоит минимум из 6 препаратов:

по IV режиму с положительной клинико-рентгенологической динамикой

левофлоксацин 1,0 или моксифлоксацин при подтвержденной или предпо-

и прекращением бактериовыделения).

лагаемой ЛЧ;

Методом GeneXpert установлена ЛУ к R.

циклосерин или теризидон при подтвержденной или предполагаемой ЛЧ;

Больному назначен стандартный IV режим химиотерапии до получе-

бедаквилин применяется в течение 6 месяцев (при невозможности составить

ния результатов ТЛЧ методом BACTEC следующими препаратами:

Капреомицин (Cm )1,0 в/м однократно

адекватный режим химиотерапии как минимум из 5 препаратов с сохраненной

Левофлоксацин (Lfx) 0,75 однократно

чувствительностью по решению врачебной комиссии продолжительность ле-

Пиразинамид (Z ) 1,5 однократно

чения бедаквилином может быть увеличена при условии информированного

Теризидон (Trd) - по 0,25 × 3 раза в день

согласия пациента; не допускается добавление бедаквилина к неэффективно-

ПАСК (PAS) - по 4,0 х 2 раза в день

му режиму химиотерапии или при сохранении чувствительности к двум ПТП

Протионамид (Pto) по 0, 25 × 3 раза в день

и менее; бедаквилин рекомендуется применять с левофлоксацином в связи

В качестве адъювантной терапии назначен глутамил-цистеинил-глицин

с доказанной безопасностью их совместного применения);

динатрия по 60 мг один раз в день в первые 10 дней, далее 60 мг на протя-

линезолид (при повторном назначении препарата при сохраненной ЛЧ);

26

27

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

щения побочных реакций назначены пиридоксина гидрохлорид 150 мг один

капреомицин при сохранении ЛЧ возбудителя к нему;

раз в день и глутаминовая кислота по 1 000 мг три раза в день (на весь курс

пиразинамид назначается при подтвержденной или предполагаемой чув-

лечения).

ствительности возбудителя;

В плане: Cm Mfx Z Trd PAS Lzd до получения четырех последовательных

этамбутол назначается при подтвержденной чувствительности возбудителя;

отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц, но не менее 8

протионамид (этионамид) назначается при подтвержденной или предпола-

месяцев, затем фаза продолжения лечения 12-18 Mfx Z Trd PAS Lzd.

гаемой чувствительности возбудителя;

аминосалициловая кислота назначается при подтвержденной или предпола-

гаемой ЛЧ, если не сформирован режим из шести вышеуказанных препаратов;

4.3. Особенности формирования режима химиотерапии

тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат назначается, если не сформи-

при использовании молекулярно-генетических методов

рован режим из шести вышеуказанных препаратов;

определения лекарственной устойчивости возбудителя

меропенем/имипенем + циластатин совместно с амоксициллина клавула-

новой кислотой (из расчета 125 мг кислоты каждые 8-12 ч) назначаются, если

При использовании МГМ-диагностики ЛУ МБТ назначение и коррекцию

не сформирован режим из 6 вышеуказанных препаратов.

режима химиотерапии проводят в два этапа:

1.

Первоначально назначают режим химиотерапии на основании данных

В фазу продолжения применяют 4-5 ПТП с обязательным включением мок-

определения ЛЧ, полученного с использованием МГМ из диагностического ма-

сифлоксацина или левофлоксацина 1,0, линезолида и других препаратов с со-

териала.

храненной ЛЧ возбудителя.

2.

В последующем проводят коррекцию режима химиотерапии на основа-

Длительность интенсивной фазы при ШЛУ-ТБ - 8 месяцев или более до по-

нии результата ЛЧ на жидких или плотных питательных средах к препаратам

лучения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных

первого и второго рядов.

средах. Общая длительность лечения пациентов ШЛУ-ТБ не менее 24 месяцев.

D

Резистентность МБТ к рифампицину является маркером МЛУ-ТБ

Пример назначения V режима химиотерапии

Больной МЛУ-ТБ получал лечение по IV режиму химиотерапии Km Ofx Z

Режимы химиотерапии, основанные на результатах определения

Trd PAS Pto в течение 6 месяцев, лечился нерегулярно. Через 6 месяцев лече-

чувствительности МБТ к рифампицину МГМ GeneXpert МТВ/RIF

ния - клиническое ухудшение, рентгенологически неблагоприятная динами-

ка, возобновление бактериовыделения, подтвержденное методом бактерио-

скопии мокроты. При повторном ТЛЧ методом BACTEC: МБТ устойчивы к

Изменение/коррекция

Результаты

Чувствитель-

Режим химиотерапии

HRZSE Аm Ofx Pto, чувствительны к Cm, данных ТЛЧ к другим препаратам

режима химиотерапии по

анализа

ность МБТ

на основании

второго ряда нет.

результатам культураль-

гена rpoB

к R

GeneXpert МТВ/RIF

Больному назначен V режим химиотерапии следующими препаратами:

ного метода

Капреомицин (Cm )1,0 в/м однократно

При выявлении ЛУ МБТ

Левофлоксацин (Lfx) 1,0 однократно

Мутации в

культуральным или дру-

Чувствитель-

I режим

Пиразинамид (Z ) 1,5 однократно

гене rpoB

гим методом назначается

ны к R

Теризидон (Trd)- по 0,25 × 3 раза в день

не выявлены

режим химиотерапии со-

ПАСК (PAS) - по 4,0 × 2 раза в день

гласно данным ЛЧ

Бедаквилин (Bq) - 0,4 однократно

Индивидуализированный

Линезолид (Lzd) - 0,6 однократно.

Мутации

Устойчивы

IV или V режим химиоте-

В качестве адъювантной терапии назначен глутамил-цистеинил-глицин

Стандартный IV режим

в гене rpoB

к R

рапии по результатам дан-

динатрия по 60 мг один раз в день в первые 10 дней, далее 60 мг на протяже-

выявлены

ных ТЛЧ к ПТП первого и

нии всей фазы интенсивной терапии (не менее 80 инъекций). Для предотвра-

второго рядов

28

29

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

При расхождении данных определения ЛЧ для принятия клинических ре-

Основными методами оценки эффективности химиотерапии

шений учитывается обнаружение ЛУ микобактерий к изониазиду и/или ри-

С

являются культуральные методы исследования

фампицину любым сертифицированным методом исследования.

диагностического материала

При несовпадении данных GeneXpert МТВ/RIF и культурального метода

Для оценки эффективности химиотерапии, помимо систематической оцен-

необходимо повторить исследование GeneXpert МТВ/RIF из новой порции

ки жалоб и физикального обследования пациента, проводят:

диагностического материала и повторить культуральное исследование на жид-

y

клинический анализ крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в ме-

ких/плотных средах для принятия окончательного решения.

сяц, а в фазе продолжения 1 раз в 3 месяца;

y

при химиотерапии по IV режиму исследование диагностического материа-

Режимы химиотерапии, основанные на результатах определения

ла - микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на плотные

чувствительности МБТ МГМ

среды из двух образцов - проводят по исходу 2-го месяца, далее - ежемесяч-

но до получения отрицательных результатов посевов в течение 2 последова-

Режим химиотерапии до получения ре-

тельных месяцев, в фазе продолжения те же исследования проводят каждые

Результат определения ЛЧ МГМ

зультатов ТЛЧ на плотных

2 месяца, по завершении лечения - не менее чем из 2 образцов, после завер-

или жидких средах

шения химиотерапии - каждые полгода в течение 3 лет;

y

при химиотерапии по V режиму исследование диагностического материа-

H

R

Ofx

ла - микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на плотные

Не определена

У

Не определена

IV стандартный

среды из двух образцов - проводят по исходу 3-го, месяца, далее ежемесяч-

но до получения отрицательных результатов посевов в течение 4 последова-

У

У

Ч

IV

тельных месяцев;

У

У

У

V

y

в фазе продолжения те же исследования проводят каждые 2 месяца, по за-

вершении лечения - не менее чем из 2 образцов, после завершения химиоте-

4.4. Мониторинг эффективности химиотерапии

рапии - каждые 6 месяцев в течение 3 лет;

y

определение ЛЧ МБТ в интенсивной фазе проводят после 2, 4 и 6-го меся-

Перед началом лечения все пациенты проходят обязательный комплекс об-

цев, в фазе продолжения - при обнаружении МБТ любым методом с исполь-

следования, в который входят:

зованием ускоренных методов определения ЛЧ (определение ЛЧ проводят

y сбор жалоб и анамнеза;

только к тем ПТП, к которым прежде МБТ были чувствительны);

y физикальное обследование;

y

рентгенография органов грудной клетки в интенсивной фазе лечения 1 раз

y исследование мокроты на МБТ методами микроскопическими, культураль-

в 2 месяца, в фазе продолжения каждые 3 месяца. По показаниям рентгено-

ными на жидких и плотных питательных средах не менее чем двукратно,

графия может быть заменена компьютерной томографией.

а также МГМ;

y исследование мокроты и иного доступного диагностического материала

4.5. Мониторинг неблагоприятных побочных реакций

на ЛЧ МБТ МГМ и культуральными методами с использованием жидких

лекарственных препаратов и терапия сопровождения

и плотных питательных сред;

y рентгенография органов грудной клетки, включая рентгентомографическое

Одной из сложностей, возникающих в процессе лечения пациентов по IV и V

исследование на оптимальных срезах, при необходимости компьютерная

режимам химиотерапии, являются неблагоприятные побочные реакции приме-

томография;

няемых химиотерапевтических средств. Наиболее частыми неблагоприятными

y клинический анализ крови.

побочными реакциями являются: тошнота, рвота, диарея, артралгия, гипокалие-

Эффективность химиотерапии оценивают в течение курса лечения по кли-

мия, гепатит, ототоксические и аллергические реакции. Реже возникают гипоти-

ническим, лабораторным и рентгенологическим признакам.

реоз, нейропсихические расстройства и нефротоксические реакции.

30

31

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе

Перед началом химиотерапии также проводят:

химиотерапии

y клинический анализ крови и мочи;

Наиболее

Методы предот-

Лекарствен-

частая небла-

Лабораторный и

вращения

y определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;

Клинический

ный

гоприятная

инструментальный

неблагоприят-

y определение содержания глюкозы/сахара в крови;

мониторинг

препарат

побочная

мониторинг

ной побочной

y определение клиренса креатинина;

реакция

реакции

y определение уровня тиреотропного гормона перед назначением тиоуреидо-

Канамицин

Ототоксич-

Жалобы на сниже-

Аудиограмма еже-

иминометилпиридиния перхлората;

(K),

ность

ние слуха на фоне

месячно

амикацин

лечения

y ЭКГ;

(Am)

Нефроток-

Олигурия, жажда,

ОАМ ежемесячно,

y осмотр окулистом перед назначением этамбутола, линезолида;

сичность

отеки, сонливость,

клиренс креатинина

y осмотр ЛОР-врачом и аудиограмма перед назначением аминогликозидов

тошнота

ежемесячно,

или полипептида.

азот мочевины крови,

Перед началом лечения необходимо выяснить наличие сопутствующих за-

сывороточный кре-

болеваний у пациента с МЛУ/ШЛУ-ТБ, назначить консультацию соответству-

атинин и K+ Mg++,

ющего специалиста и необходимый комплекс обследования для оценки степе-

Ca++: 2 раза в месяц у

пациентов с высоким

ни тяжести сопутствующего заболевания и подбора корректирующей терапии.

уровнем риска (пожи-

При некоторых сопутствующих заболеваниях, например сахарном диабете,

лые, ЛЖВС, больные

заболеваниях ЖКТ, почек, печени, психических расстройствах, выше риск

сахарным диабетом,

возникновения неблагоприятных побочных реакций противотуберкулезных

ХПН)

Вестибуло-

Тошнота, рвота,

и антибактериальных препаратов. Более подробно лечение МЛУ/ШЛУ-ТБ у па-

токсичность

головокружение

циентов с сопутствующими заболеваниями описано в п. 4.6.

Капреомицин

Нарушения

Жалобы на сла-

Определение уровня

Более частый

Во время химиотерапии по IV и V режимам для предотвращения неблаго-

(Cm)

состава

бость, усталость,

калия, кальция, маг-

контроль при

приятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инстру-

электролитов

мышечные спазмы,

ния сыворотки крови

рвоте и диарее.

ментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных пре-

психологическая и

ежемесячно

Объем общих

паратов:

поведенческая не-

потерь калия и

уравновешенность.

магния может

y клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже

Ототоксич-

Жалобы на сниже-

Аудиограмма еже-

быть намно-

1 раза в месяц, а в фазе продолжения - 1 раз в 3 месяца;

ность

ние слуха на фоне

месячно

го выше, чем

y определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной

лечения

можно судить

фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения - 1 раз в 3 месяца;

Нефроток-

Олигурия, жажда,

ОАМ ежемесячно,

по их уровню в

y определение клиренса креатинина ежемесячно;

сичность

отеки, сонливость,

клиренс креатинина

сыворотке крови

тошнота

ежемесячно, азот

y определение уровня калия, кальция, магния сыворотки крови ежемесячно;

мочевины крови,

y определение уровня тиреотропного гормона каждые 6 месяцев (при назна-

сывороточный кре-

чении тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората каждые 2 месяца);

атинин и K+ Mg++,

y аудиограмма ежемесячно;

Ca++: 2 раза в месяц у

y исследование мочевой кислоты ежемесячно;

пациентов с высоким

уровнем риска (пожи-

y ЭКГ (интервал QT) ежемесячно.

лые, ЛЖВС, больные

Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции неблаго-

сахарным диабетом,

приятных побочных реакций химиотерапии при необходимости привлекают

ХПН)

консультантов-специалистов (окулиста, психиатра, нарколога, невролога, пси-

холога, эндокринолога и др.).

32

33

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Наиболее

Методы предот-

Наиболее

Методы предот-

Лекарствен-

частая небла-

Лабораторный и

вращения

Лекарствен-

частая небла-

Лабораторный и

вращения

Клинический

Клинический

ный

гоприятная

инструментальный

неблагоприят-

ный

гоприятная

инструментальный

неблагоприят-

мониторинг

мониторинг

препарат

побочная

мониторинг

ной побочной

препарат

побочная

мониторинг

ной побочной

реакция

реакции

реакция

реакции

Левофлок-

Артралгия

Жалобы на боли в

Циклосерин

Перифериче-

Жалобы на чувство

Интервал между

сацин (Lfx),

суставах на фоне

(Cs),

ская нейро-

жжения и покалы-

безопасной до-

моксифлокса-

лечения

теризидон

патия

вания, онемение,

зой (20-30 мг/мл)

цин (Mfx),

Нарушение

Аритмия

ЭКГ (интервал QT)

(Trd)

слабость и боль в

и токсической

спарфлокса-

ритма сердца

ежемесячно

ногах

(более 30 мг/мл)

цин (Sfx)

Дисбактериоз

Жалобы на диарею,

Пробиотики

очень не боль-

запор

Психоз

Бред, галлюцина-

шой; побочные

Гепатит

Жалобы на тошно-

Билирубин, АЛТ,

Гепатопротекто-

ции

реакции зависят

ту, рвоту, потерю

АСТ в интенсивной

ры в терапевти-

от дозы

аппетита, слабость,

фазе лечения не реже

ческих дозиров-

Доза рассчиты-

темную мочу,

1 раза в месяц,

ках

вается на массу

светлый стул, боли

а в фазе продолже-

тела: < 50 кг =

в правом подребе-

ния - 1 раз в 3 месяца

500 мг, до 75 кг =

рье, зуд

750 мг, > 75 кг =

Фото-сенси-

Гиперемия и зуд

Исключить дли-

1 000 мг

билизация

открытых участков

тельное пребы-

кожи

вание на солнце,

Судороги

Повторяющиеся

Пиридоксин

в солнечные дни

движения части

50 мг на каждые

(даже зимой)

тела с потерей со-

250 мг циклосе-

применять крем

знания или без

рина.

с фактором за-

щиты SPF 30-50

Депрессия

В течение более 2

Глицин и глюта-

Пиразинамид

Артралгия

Жалобы на боли в

недель подавленное

миновая кислота

(Z)

суставах на фоне

настроение, потеря

в терапевтиче-

лечения

интереса, упадок

ских дозировках

Гепатит

Жалобы на тошно-

Билирубин, АЛТ,

Гепатопротекто-

сил, снижение

ту, рвоту, потерю

АСТ в интенсивной

ры в терапевти-

психомоторных

аппетита, слабость,

фазе лечения не реже

ческих дозиров-

реакций, наруше-

темную мочу,

1 раза в месяц, а в

ках

ние сна и аппетита,

светлый стул, боли

фазе продолжения -

неспособность со-

в правом подребе-

1 раз в 3 месяца

средоточиться

рье, зуд

Аминосалици-

Тошнота и

Жалобы на тошно-

Гранулирован-

Гиперурике-

Мочевая кислота еже-

ловая кислота

рвота

ту и рвоту на фоне

ная форма пре-

мия

месячно

(PAS)

приема препаратов.

парата снижает

Этамбутол

Неврит

Жалобы на резкое

Консультация окули-

Диарея

Жалобы на водяни-

развитие желу-

(E )

зрительного

значительное

ста ежемесячно

стый стул более

дочно-кишеч-

нерва

снижение зрения,

3-4 раз в день.

ных расстройств

появление пят-

Гастрит

Жалобы на ною-

Сухие соленые

на перед глазом,

щую или острую

продукты умень-

болезненность при

жгучую боль в

шают желудоч-

движении глаза,

эпигастральной

но-кишечные

сужение поля

области, которая

расстройства

зрения, нарушение

обостряется или

Прием ПАСК

цветоощущения.

исчезает

через 1 ч после

34

35

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Наиболее

Методы предот-

Наиболее

Методы предот-

Лекарствен-

частая небла-

Лабораторный и

вращения

Лекарствен-

частая небла-

Лабораторный и

вращения

Клинический

Клинический

ный

гоприятная

инструментальный

неблагоприят-

ный

гоприятная

инструментальный

неблагоприят-

мониторинг

мониторинг

препарат

побочная

мониторинг

ной побочной

препарат

побочная

мониторинг

ной побочной

реакция

реакции

реакция

реакции

в процессе при-

приема других

Гипотиреоз

Жалобы на уста-

Уровень тиреотроп-

ема пищи, тошно-

препаратов

лость, слабость,

ного гормона каждые

ту, рвоту, отсут-

депрессию, запоры,

6 месяцев

ствие аппетита,

потерю аппетита,

отрыжку, метео-

сухость кожи, лом-

ризм, ощущение

кость и выпадение

переполненности в

волос

эпигастральной об-

Гастрит

Жалобы на ною-

ласти после еды.

щую или острую

Гепатит

Жалобы на тошно-

Билирубин, АЛТ,

Гепатопротекто-

жгучую боль в

ту, рвоту, потерю

АСТ в интенсивной

ры в терапевти-

эпигастральной

аппетита, слабость,

фазе лечения не реже

ческих дозиров-

области, которая

темную мочу,

1 раза в месяц, а в

ках

обостряется или

светлый стул, боли

фазе продолжения -

исчезает в процес-

в правом подребе-

1 раз в 3 месяца

се приема пищи,

рье, зуд

тошноту, рвоту, от-

Гипотиреоз

Жалобы на уста-

Уровень тиреотроп-

сутствие аппетита,

лость, слабость,

ного гормона каждые

отрыжку, метео-

депрессию, запоры,

6 месяцев

ризм, ощущение

потерю аппетита,

переполненности в

сухость кожи, лом-

эпигастральной об-

кость и выпадение

ласти после еды

волос

Бедаквилин

Тошнота и

Жалобы на тошно-

Противорвот-

Протионамид

Тошнота и

Противорвот-

(Bq)

рвота

ту и рвоту на фоне

ные препараты

(Pto),

рвота

ные препараты

приема препаратов

(метоклопрами-

этионамид

(метоклопрами-

да гидрохлорид

(Eto)

да гидрохлорид

и др.)

и др.). В первые

Артралгия

Жалобы на боли в

месяцы химио-

суставах на фоне

терапии прием

лечения

тиоамидов

проводить тремя

Нарушение

Аритмия

ЭКГ (интервал QT)

отдельными до-

ритма сердца,

ежемесячно

зами

удлинение

Гепатит

Жалобы на тошно-

Билирубин, АЛТ,

Гепатопротекто-

интервала QT

ту, рвоту, потерю

АСТ в интенсивной

ры в терапевти-

Гепатит

Жалобы на тошно-

Билирубин, АЛТ,

Гепатопротекто-

аппетита, слабость,

фазе лечения не реже

ческих дозиров-

ту, рвоту, потерю

АСТ в интенсивной

ры в терапевти-

темную мочу,

1 раза в месяц, а в

ках

аппетита, слабость,

фазе лечения не реже

ческих дозиров-

светлый стул, боли

фазе продолжения -

темную мочу,

1 раза в месяц, а в

ках при наличии

в правом подребе-

1 раз в 3 месяца

светлый стул, боли

фазе продолжения -

факторов риска

рье, зуд

в правом подребе-

1 раз в 3 месяца

возникновения

рье, зуд

гепатита

36

37

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Наиболее

Методы предот-

Наиболее

Методы предот-

Лекарствен-

частая небла-

Лабораторный и

вращения

Лекарствен-

частая небла-

Лабораторный и

вращения

Клинический

Клинический

ный

гоприятная

инструментальный

неблагоприят-

ный

гоприятная

инструментальный

неблагоприят-

мониторинг

мониторинг

препарат

побочная

мониторинг

ной побочной

препарат

побочная

мониторинг

ной побочной

реакция

реакции

реакция

реакции

Линезолид

Нарушения

Жалобы на сла-

Определение уровня

Более частый

Транзитор-

Жалобы на сыпь,

(Lzd)

состава

бость, усталость,

калия, кальция, маг-

контроль при

ная сыпь,

зуд, гипертермию

электролитов

мышечные спазмы,

ния сыворотки крови

рвоте и диарее.

крапивница

психологическая и

ежемесячно

Объем общих

и лихорадка

поведенческая не-

потерь калия и

выше 38°С

уравновешенность

магния может

Тошнота,

Жалобы на тошно-

быть намно-

рвота

ту и рвоту на фоне

го выше, чем

приема препаратов

можно судить

Гепатит

Жалобы на тошно-

Билирубин, АЛТ,

Гепатопротекто-

по их уровню в

ту, рвоту, потерю

АСТ в интенсивной

ры в терапевти-

сыворотке крови

аппетита, слабость,

фазе лечения не реже

ческих дозиров-

Миелосу-

Анемия, лейкопе-

Клинический анализ

темную мочу,

1 раза в месяц, а в

ках при наличии

прессия

ния, панцитопения,

крови в интенсивной

светлый стул, боли

фазе продолжения -

факторов риска

тромбоцитопения

фазе лечения не реже

в правом подребе-

1 раз в 3 месяца

возникновения

1 раза в месяц, а в

рье, зуд

гепатита

фазе продолжения -

Амоксициллин

Тошнота и

Жалобы на тошно-

Противорвот-

1 раз в 3 месяца

+ клавулано-

рвота

ту и рвоту на фоне

ные препараты

Перифериче-

Жалобы на чувство

вая кислота

приема препаратов

(метоклопрами-

ская нейро-

жжения и покалы-

(Amx)

да гидрохлорид

патия

вания, онемение,

и др.)

слабость и боль в

Диарея

Жалобы на водяни-

Пробиотики

ногах

стый стул более 3-4

Оптическая

Изменение остроты

Консультация окули-

раз в день

нейропатия

зрения, изменение

ста ежемесячно

Имипенем +

Тошнота и

Жалобы на тошно-

Противорвот-

цветового вос-

циластатин

рвота

ту и рвоту на фоне

ные препараты

приятия, затума-

(Imp), меропе-

приема препаратов

(метоклопрами-

ненность зрения,

нем (Mp)

да гидрохлорид

дефекты полей

и др.)

зрения

Диарея

Жалобы на водяни-

Пробиотики

Тиоуреидои-

Головокруже-

Жалобы на го-

Пиридоксин,

стый стул более 3-4

минометил-

ние, сонли-

ловокружение и

глицин и глюта-

раз в день

пиридиния

вость

сонливость

миновая кислота

перхлорат

(Tpp)

Гипотиреоз

Жалобы на уста-

Уровень тиреотроп-

4.6. Коррекция неблагоприятных побочных реакций

лость, слабость,

ного гормона перед

лекарственных препаратов

депрессию, запоры,

началом лечения и

потерю аппетита,

каждые 2 месяца

сухость кожи, лом-

Необходимо помнить, что:

кость и выпадение

Некоторые неблагоприятные побочные реакции могут представлять угрозу

волос

для жизни пациента, если их своевременно не диагностировать и не купиро-

вать.

Если неблагоприятные побочные реакции не купируются должным обра-

зом, существует высокий риск отрыва от лечения и неудачи в лечении.

38

39

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Неблагопри-

Наиболее

Большинство неблагоприятных побочных реакций умеренно выражены

ятная побочная

вероятный

Рекомендуемая коррекция

и легко управляемы без нанесения ущерба для противотуберкулезной терапии,

реакция

препарат

левофлоксацин,

4. Снизить дозу соответствующего препарата.

т. к. пациенты получают химиотерапию в комбинации, иногда сложно опреде-

моксифлоксацин,

5. При неустранимых побочных действиях отменить

лить, какой препарат вызвал реакцию.

спарфлоксацин

препарат.

Неблагоприятные побочные реакции могут возникать из-за взаимодей-

ствия препаратов между собой.

Головная боль,

Циклосерин,

Назначить пиридоксин в максимальной суточной дозе

Во всех случаях неблагоприятных побочных реакций в первую очередь

сонливость

изониазид,

(200 мг в день).

бедаквилин,

НПВП (при применении Трр противопоказан аналь-

должны быть исключены и устранены другие причины (соматические и инфек-

тиоуреидоимино-

гин)

ционные заболевания), которые могли бы вызвать подобные проявления.

метилпиридиния

перхлорат

Для коррекции неблагоприятных побочных реакций используется следую-

щий алгоритм:

Гипертермия

Тиоуреидоимино-

НПВП (при применении Трр противопоказан аналь-

метилпиридиния

гин)

- Непосредственное устранение неблагоприятных реакций по стандартным

перхлорат

схемам.

- Уменьшение дозы препарата(ов), который(е) наиболее вероятно стал(и)

Снижение слуха

Стрептомицин,

1. Провести аудиографию.

причиной неблагоприятных реакций.

канамицин, ами-

2. Назначить бетасерк, мексидол.

- Отмена препарата (в случаях возникновения неблагоприятных побочных

кацин, капреоми-

3. Назначить капреомицин, если неблагоприятная

реакций, угрожающих жизни пациента, отмена препарата проводится незамед-

цин

побочная реакция вызвана амикацином или канамици-

ном при сохранении чувствительности МБТ к нему.

лительно).

4. Снизить дозу препарата или назначить интермитти-

рующий режим (3 раза в неделю).

Коррекция неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии

5. При неустранимых побочных действиях отменить

препарат.

Неблагопри-

Наиболее

6. Слухопротезирование при снижении слуха.

ятная побочная

вероятный

Рекомендуемая коррекция

реакция

препарат

Вестибулоток-

Стрептомицин,

Снизить дозу препарата из группы аминогликозидов

Судороги

Циклосерин,

1. Отмена препарата, вызвавшего судороги.

сичность

канамицин, ами-

или полипептида или назначить интермиттирующий

изониазид,

2. Консультация психиатра.

кацин, капреоми-

режим (3 раза в неделю).

левофлоксацин,

3. Противосудорожная терапия (фенитоин, вальпрое-

цин, циклосерин,

моксифлоксацин,

вая кислота) по рекомендации психиатра (возможно в

левофлоксацин,

спарфлоксацин

течение всего курса лечения пациента с МЛУ/ШЛУ-ТБ)

моксифлоксацин,

4. Назначить пиридоксин в максимальной суточной

спарфлоксацин,

дозе (200 мг в день).

изониазид, этио-

5. Возобновить прием препарата или снизить его дозу.

намид, линезолид

6. Прекратить назначение препарата, если это не по-

Психоз

Циклосерин,

1. Отменить препарат до устранения симптомов пси-

вредит лечению.

изониазид,

хоза.

Периферическая

Циклосерин,

1. Назначить пиридоксин в максимальной суточной дозе

левофлоксацин,

2. Назначить консультацию психиатра.

нейропатия

линезолид, изо-

(200 мг в день).

моксифлоксацин,

3. Начать лечение психоза по рекомендации психиатра

ниазид, стрепто-

2. Заменить аминогликозид капреомицином, если к нему

спарфлоксацин,

(возможно на протяжении всего курса химиотерапии

мицин, канами-

сохранена чувствительность.

этионамид, про-

будет необходим прием психотропных препаратов).

цин, амикацин,

3. Начать терапию трициклическими антидепрессантами

тионамид

4. Возобновить прием препарата или снизить его дозу.

капреомицин,

типа амитриптилина (не назначаются при применении

5. При неустранимых побочных действиях отменить

этионамид, про-

линезолида - опасность серотонинового синдрома), не-

препарат.

тионамид,

стероидными противовоспалительными препаратами.

40

41

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Неблагопри-

Наиболее

Неблагопри-

Наиболее

ятная побочная

вероятный

Рекомендуемая коррекция

ятная побочная

вероятный

Рекомендуемая коррекция

реакция

препарат

реакция

препарат

Депрессия

Циклосерин,

1. Консультация психиатра.

Дисбактериоз

Левофлоксацин,

1. Назначить лечение эубиотиками, ферментными пре-

изониазид,

2. Назначить антидепрессивную терапию по рекомен-

моксифлоксацин,

паратами, поливитаминами и другими препаратами по

этионамид,

дации психиатра (прозак, амитриптилин).

спарфлоксацин,

показаниям в зависимости от результатов бактериоло-

протионамид,

3. Исследование уровня ТТГ (при повышении см.

амоксициллин

гического исследования толстого кишечника.

левофлоксацин,

гипотиреоз).

+ клавулановая

2. По окончании курса лечения провести повторное

моксифлоксацин,

4. Групповая или индивидуальная психотерапия.

кислота

бактериологическое исследование содержимого толсто-

спарфлоксацин

5. Снизить дозу соответствующего препарата.

го кишечника.

6. При неустранимых побочных действиях отменить

Гепатит

Пиразинамид,

1. При повышении уровня трансаминаз в 4 раза и более

препарат.

изониазид, рифам-

прекратить химиотерапию до разрешения гепатита.

Гипотиреоз

Аминосалици-

1. Исследовать уровень гормонов щитовидной железы.

пицин, этионамид,

2. Исключить другие вероятные причины гепатита.

ловая кислота,

2. Назначить консультацию эндокринолога.

протионамид,

3. Провести дезинтоксикационную и гепатопротектор-

этионамид,

3. Назначить курс лечения тироксином по рекоменда-

аминосалици-

ную терапию.

протионамид,

ции эндокринолога.

ловая кислота

4. Исключить наиболее гепатотоксичные препараты.

тиоуреидоимино-

тиоуреидоимино-

5. Возобновить прием остальных ПТП под строгим

метилпиридиния

метилпиридиния

контролем функции печени.

перхлорат

перхлорат

Тошнота и рвота

Рифампицин,

1. Определить степень дегидратации, провести коррек-

Нефротоксич-

Стрептомицин,

1. Определить клиренс креатинина.

аминосалици-

цию нарушений водно-электролитного баланса.

ность

канамицин, ами-

2. Решить вопрос о применении капреомицина, если

ловая кислота,

2. Назначить препарат другого производителя. Препа-

кацин, капреоми-

ранее были назначены аминогликозиды (более нефро-

этионамид,

рат, вызывающий тошноту, принимать на ночь вместе с

цин

токсичны).

протионамид, изо-

бензодиазепином.

3. Назначить препарат 2 или 3 раза в неделю под кон-

ниазид, этамбу-

3. Назначить противорвотную терапию (церукал).

тролем функции почек.

тол, пиразинамид,

4. При неустранимых побочных действиях отменить

4. Уточнить влияние всех других ПТП на клиренс

бедаквилин, амок-

препарат.

креатинина.

сициллин + клаву-

5. Скорректировать дозы остальных ПТП в соответ-

лановая кислота,

ствии с клиренсом креатинина.

тиоуреидоимино-

Нарушения

Капреомицин,

1. Определить уровень калия в сыворотке крови.

метилпиридиния

состава электро-

канамицин, ами-

2. При снижении уровня калия исследовать также и

перхлорат

литов (снижение

кацин, стрепто-

уровень магния, а при показаниях - еще и кальция.

Острый гастрит

Этионамид,

1. Назначить препараты парентерально (при наличии

уровня калия и

мицин

3. Компенсировать сдвиги электролитного состава пре-

протионамид,

в/м и в/в форм).

магния)

паратами калия, магния, кальция.

аминосалици-

2. Назначить Н2-блокаторы, ингибиторы протонной

ловая кислота,

помпы и/или антациды (антациды назначают за 4 ч до

Нарушение

Этамбутол,

1. Отменить этамбутол, линезолид.

левофлоксацин,

или через 4 ч после приема ПТП).

функции зрения

линезолид, про-

2. Назначить консультацию офтальмолога.

моксифлоксацин,

3. Снизить дозу соответствующего препарата.

тинамид, этиона-

3. При подтверждении диагноза оптического неврита

спарфорксацин,

4. При неустранимых побочных действиях отменить

мид, изониазид,

препарат исключить.

изониазид, этам-

препарат.

стрептомицин

бутол, пиразина-

мид

Артралгия

Пиразинамид,

1. Назначить лечение нестероидными противовоспали-

левофлоксацин,

тельными препаратами.

Диарея

Аминосалици-

1. Контроль уровня электролитов и их восполнение.

моксифлоксацин,

2. Снизить дозу соответствующего препарата.

ловая кислота,

2. Введение солевых растворов.

спарфлоксацин,

3. При неустранимых побочных действиях отменить

этионамид, про-

3. Исследование на дисбактериоз, лечение дисбактери-

бедаквилин

препарат.

тионамид

оза.

42

43

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Неблагопри-

Наиболее

ятная побочная

вероятный

Рекомендуемая коррекция

химиотерапии, то назначают три или четыре пероральных препарата. После

реакция

препарат

родов режим усиливается назначением инъекционных и других препаратов.

Удлинение ин-

Бедаквилин,

1. Проверить уровень электролитов (К, Са, Mg).

При беременности нельзя назначать этионамид, пиразинамид, канамицин,

тервала QT

моксифлоксацин,

2. Исключить непротивотуберкулезные лекарственные

амикацин, капреомицин, препараты фторхинолонового ряда, тиоуреидоими-

спарфлоксацин

препараты, удлиняющие интервал QT.

нометилпиридиния перхлорат.

3. Моксифлоксацин или спарфлоксацин заменить

левофлоксацином.

4. При удлинении интервала QT более 500 мс повторить

Грудное вскармливание. При лечении активного туберкулеза у кормящей

ЭКГ, при подтверждении - отменить бедаквилин.

матери ребенка переводят на искусственное вскармливание.

Миелосупрессия

Линезолид

1. Прекратить прием линезолида.

(лейкопения,

2. При нормализации показателей крови можно воз-

Почечная недостаточность. В зависимости от уровня клиренса креатинина

анемия, тромпо-

обновить прием линезолида с 300 мг под контролем

цитопения и др.)

показателей ОАК.

у больных снижают дозировки препаратов и/или увеличивают интервал между

3. Препарат отменить при повторном возникновении

их приемом.

симптомов.

Аллергическая

Любой

1. Неотложная помощь при анафилактическом шоке и

Коррекция противотуберкулезной химиотерапии при почечной недостаточности

реакция

отеке Квинке с последующей отменой вызвавшего их

препарата.

Рекомендованные дозы и частота для больных

2. Исключить воздействие других возможных аллергенов.

3. Прием препаратов на фоне антигистаминных

Препарат

с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин и при

и/или кортикостероидов (преднизолон) до купиро-

гемодиализе

вания симптомов аллергических реакций легкой и

Пиразинамид

25-35 мг/кг в день 3 раза в неделю

средней степени тяжести.

Этамбутол

15-25 мг/кг в день 3 раза в неделю

Левофлоксацин

750-1 000 мг 3 раза в неделю

4.7. Лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ в особых ситуациях

Моксифлоксацин

коррекция дозы не требуется

Циклосерин

250 мг 1 раз в день или 500 мг 3 раза в неделю*

Сахарный диабет. Требуется тесный контакт с эндокринологом и строгий

контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена. Нежелателен при-

Теризидон

данных нет

ем этионамида, протионамида, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората.

Протионамид

коррекция дозы не требуется

При необходимости присутствия протионамида в режиме химиотерапии сле-

Этионамид

коррекция дозы не требуется

дует проводить более тщательный контроль уровня глюкозы крови, в т.ч. в 3:00

Аминосалициловая кислота**

4 г 2 раза в день

в связи с усилением гипогликемического эффекта антидиабетических препара-

Капреомицин

12 - 15 мг/кг 2-3 раза в неделю***

тов, особенно в ночное время. Необходим более частый контроль уровня кре-

атинина и калия (еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем - еже-

Канамицин

12 - 15 мг/кг 2-3 раза в неделю***

месячно).

Амикацин

12 - 15 мг/кг 2-3 раза в неделю***

Бедаквилин

коррекция дозы не требуется, однако у лиц с вы-

Беременность не является противопоказанием для лечения активного ту-

раженной почечной недостаточностью с осторож-

беркулеза. Лечение начинают после сопоставления предполагаемой пользы

ностью в связи с недостаточностью клинических

для матери и потенциального риска для плода не ранее второго триместра бе-

данных

ременности. Незамедлительное начало лечения возможно только при тяжелом

Тиоуреидоиминометилпири-

данных нет

состоянии пациентки. Решение о задержке начала терапии принимается ВК

диния перхлорат

на основании анализа факторов возможного риска и преимуществ и основы-

вается на оценке тяжести процесса. Если принимается решение о проведении

44

45

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Рекомендованные дозы и частота для больных

Психические нарушения. Перед началом лечения лекарственно-устой-

Препарат

с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин и при

гемодиализе

чивого туберкулеза у пациентов с психическими нарушениями проводится

консультация психиатра. Вопрос об использовании циклосерина, теризидона,

Линезолид

коррекция дозы не требуется

моксифлоксацина, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората у пациента

Амоксициллин + клавулановая

При уровне клиренса креатинина 10-30 мл/мин

с психическими нарушениями решается совместно с психиатром.

кислота

доза амоксициллина 1 000 мг 2 раза в день, менее

10 мл/мин - 1 000 мг 1 раз в день

Наркотическая зависимость. Назначение циклосерина, тиоуреидоимино-

Имипенем + циластатин

При уровне клиренса креатинина 20-40 мл/мин

метилпиридиния перхлората пациентам с алкогольной и с наркотической за-

доза 500 мг каждые 8 ч, менее 20 мл/мин - 500 мг

висимостью решается совместно с наркологом.

каждые 12 ч

Меропенем

При уровне клиренса креатинина 20-40 мл/мин

Пожилой возраст (60-75 лет). Необходимо снижение дозы инъекционных

доза 750 мг каждые 12 ч, менее 20 мл/мин - 500 мг

препаратов до 0,75 и тщательная коррекция сопутствующей патологии. Тиоу-

каждые 12 ч

реидоиминометилпиридиния перхлорат используют с осторожностью.

* - приемлемость дозы 250 мг точно не установлена. Необходим строгий мониторинг признаков нейро-

токсичности (при возможности контроль уровня в сыворотке и соответствующая коррекция);

4.8. Группы препаратов, рекомендованных

** - натриевая соль аминосалициловой кислоты может дать избыточную нагрузку натрием и не рекомен-

для патогенетического лечения и терапии сопровождения

дована у больных с почечной недостаточностью;

при химиотерапии туберкулеза

*** - возможна повышенная ото- и нефротоксичность.

Группы препаратов патогенетического воздействия, рекомендуемые к ис-

Печеночная недостаточность. Больным с хронической патологией печени

пользованию при химиотерапии туберкулеза в соответствии с показаниями:

не следует назначать пиразинамид. Все остальные гепатотоксичные ПТП (эти-

Иммуностимуляторы другие, разрешенные к использованию при туберку-

онамид, протионамид, аминосалициловая кислота, фторхинолоны, тиоуреидо-

лезе

иминометилпиридиния перхлорат) назначаются при строгом мониторинге пе-

Электролиты

ченочных ферментов и использовании гепатопротекторов. Развитие гепатита

Анальгетики и антипиретики другие

с повышением уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит осно-

Антигистаминные препараты системного действия

ванием для отмены гепатотоксичных препаратов.

Витамины

С целью предотвращения и купирования побочных действий, возникающих

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При постанов-

при химиотерапии туберкулеза, по показаниям применяются следующие груп-

ке первичного диагноза язвенной болезни у больного необходимо проводить

пы препаратов:

лечение язвенной болезни и туберкулеза одновременно. Предпочтительно па-

Аминокислоты и их производные

рентеральное введение химиопрепаратов при наличии инъекционных форм

Витамин B₁ и его комбинации с витаминами B₆ и B₁₂

выпуска. Фторхинолоны назначаются через 4 ч после приема антацидов, со-

Электролиты

держащих алюминий, железо, магний, цинк, кальций, сукральфат, салицилаты

Антигистаминные препараты системного действия

висмута.

Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей

Анальгетики и антипиретики другие

Судорожные состояния. У больных с активными судорожными состояния-

Кортикостероиды системного действия

ми, не поддающимися медикаментозному контролю, нельзя применять цикло-

Гомоны щитовидной железы

серин, теризидон, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат. В остальных

Противоэпилептические

случаях во время химиотерапии назначаются противосудорожные препараты

Стимуляторы моторики ЖКТ

по рекомендации специалиста.

Противодиарейные микроорганизмы

46

47

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонного насоса,

3. Общие противопоказания:

антациды

- активный туберкулез бронха на стороне поражения;

Психолептики, психоаналептики, другие препараты для лечения заболева-

- активное воспаление бронхов любой природы;

ний нервной системы

- стеноз бронха 2-3 ст.;

- эмфизема легких;

4.9. Коллапсотерапия

- пневмокониоз;

- дыхательная недостаточность II-III степени;

В комплексное лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ

- бронхообструктивный синдром;

и деструктивными процессами в легком (легких) рекомендуется

- состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны;

D

включать коллапсотерапию, как минимум пневмоперитонеум

- поражение сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации (ИБС:

(ПП)

стенокардия III-IV функционального класса, нарушения сердечного ритма, по-

стинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II-III ст.);

Показания к искусственному пневмотораксу (ИП):

- возраст старше 60 лет.

1.

Формирование ИП на стороне поражения показано при наличии сфор-

мированных каверн без выраженной перикавитарной инфильтрации при ин-

Показания для ПП:

фильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном туберкуле-

- деструктивные процессы в нижних долях легких независимо от клини-

зе легких у больных при непереносимости основных химиопрепаратов (ХП),

ческой формы;

ЛУ МБТ, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекват-

- деструктивные процессы в верхних долях легких при противопоказа-

ной химиотерапии, кровохарканьи.

ниях или невозможности проведения ИП;

2.

Формирование ИП на стороне наименьшего поражения показано

- кровохарканье.

при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссемини-

рованном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с целью уменьшения остроты

Противопоказания к ПП:

и распространенности процесса и подготовки больного к хирургическому ле-

1. «Блокированные» каверны.

чению на стороне противоположного легкого.

2. Милиарный туберкулез.

3.

Формирование двустороннего пневмоторакса показано при двусто-

3. Дыхательная недостаточность II-III степени.

роннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном

4. Воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии, па-

туберкулезе у больных при непереносимости основных химиопрепаратов, ЛУ

ховые, перерастянутый брюшной пресс.

МБТ, сопутствующих заболеваниях и других состояниях, ограничивающих

5. Активный туберкулез органов малого таза.

возможности проведения адекватной химиотерапии.

6. ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов.

7. Амилоидоз внутренних органов.

Противопоказания к ИП:

8. Ранний послеоперационный период на органах брюшной полости.

1. Клинические формы:

- казеозная пневмония;

Показания к применению комбинированной коллапсотерапии (ИПП +

- цирротический туберкулез легких;

ИПТ):

- экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП.

- двусторонний деструктивный туберкулез легких с кавернами в верхней

2. При кавернах:

и нижней и/или средней долях;

- размерами более 6 см;

- односторонний деструктивный туберкулез с кавернами в верхней

- расположенных в цирротических участках легкого;

и нижней и/или средней долях;

- примыкающих к плевре;

- рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение.

– блокированных кавернах (противопоказание временное).

48

49

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Клапанная бронхоблокация

Решение о назначении пациенту IV и V режима химиотерапии и перевод

Технология клапанной бронхоблокации (КББ) применяется для лечения

пациента на фазу продолжения принимается консилиумом экспертов - вра-

тонкостенных каверн и полостей распада без выраженной перифокальной ин-

чебной комиссией медицинской организации уполномоченной органом ис-

фильтрации при диссеминированном, кавернозном и фиброзно-кавернозном

полнительной власти субъекта Российской Федерации, исполнению функций

туберкулезе и противопоказаниях к хирургическому лечению. КББ противопо-

управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберку-

казана при воспалительных заболеваниях бронхов, рубцовом стенозе бронхов.

лезных мероприятий в субъекте Российской Федерации или НИИ туберкуле-

за/фтизиопульмонологии.

4.10. Пред- и послеоперационное ведение больных

Лечение пациентов, получающих бедаквилин и препараты третьего ряда,

МЛУ/ШЛУ-ТБ

в интенсивной фазе лечения проводится под контролем профильных НИИ

и медицинской организации, уполномоченной органом исполнительной вла-

Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения паци-

сти субъекта Российской Федерации, исполнению функций управления, кон-

ентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ.

троля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий

Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства

в субъекте Российской Федерации только при наличии бактериологической ла-

решается ВК с участием хирурга, фтизиатра и анестезиолога до начала химио-

боратории, обеспечивающей проведение исследования по определению ЛЧ воз-

терапии и в период химиотерапии.

будителя минимум к H, R, инъекционным препаратам второго ряда (Km, Am,

Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургиче-

Cm) и фторхинолонам. Данная лаборатория должна иметь сертификат ФСВОК

ского лечения:

по оценке качества ее работы по разделу «определение ЛУ МБТ» с результата-

При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведе-

ми совпадений по H и R не менее 95%. Кроме того, доля пациентов, прервавших

нием плановой операции должна продолжаться не менее 2 месяцев (в случае

лечение и выбывших из субъекта РФ, должна составлять менее 5% для впервые

туберкулемы не менее 1 месяца).

выявленных больных туберкулезом и менее 10% для случаев повторного лечения

Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением од-

по последним данным ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт

ного или двух первых дней раннего послеоперационного периода.

организации и информатизации здравоохранения Минздрава России».

В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интен-

Лечение проводится строго контролируемо в течение всего курса химиоте-

сивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК, но не менее 6 ме-

рапии.

сяцев.

В период лечения обязательно соблюдение принципов инфекционного кон-

Длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна состав-

троля.

лять не менее 12 месяцев вне зависимости от длительности дооперационного

Наличие полного набора препаратов на весь курс лечения пациенту

периода. Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберку-

с МЛУ/ШЛУ-ТБ должно быть гарантировано.

лезом, определяется режимом химиотерапии.

Меры, повышающие приверженность больных к лечению, должны быть ис-

Режимы химиотерапии пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ, подвергшихся хирурги-

пользованы в течение всего курса лечения (стационар на дому и другие удоб-

ческому вмешательству, составляются в соответствии с ранее описанным алго-

ные для больного организационные формы лечения, социальная, психологиче-

ритмом по результатам ТЛЧ МГМ и/или методом посева на жидких/плотных

ская, наркологическая помощь).

средах, полученного из операционного материала.

В период лечения необходимы строгий мониторинг за возникновением не-

благоприятных побочных реакций и своевременная их коррекция.

4.11. Организация лечения пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ

Для контроля за проведением химиотерапии больных МЛУ/ШЛУ-ТБ заво-

дится контрольная карта лечения случая туберкулеза по IV, V режимам химио-

терапии по форме согласно приложениям 2, 3.

Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии используется

Проведение лечения пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ после

C

квартальный когортный анализ с использованием стандартных определений

абациллирования в стационарных условиях не рекомендуется

исхода лечения.

50

51

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Приложение 2. Форма контрольной карты лечения случая

туберкулеза по IV, V режимам химиотерапии

54

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Приложение 3. Инструкция по заполнению контрольной карты

лечения случая туберкулеза по IV, V режимам химиотерапии

Учетная форма «Контрольная карта лечения случая туберкулеза по IV, V

режимам химиотерапии» заполняется на каждый случай лечения больного ту-

беркулезом по IV, V режиму химиотерапии.

При заполнении учетной формы «Контрольная карта лечения случая тубер-

кулеза по IV, V режимам химиотерапии» указывается:

в пункте 1 - фамилия, имя, отчество больного, которые вписываются печат-

ными буквами в ячейки сетки;

в пункте 2 - полный адрес и номер телефона по месту фактического про-

живания больного;

в пункте 3 - фамилия, имя, отчество, адрес и телефон одного из близких

родственников или друзей больного. Эти сведения необходимы для его поиска

в случае прерывания курса ХТ;

в пункте 4 - пол больного отмечается знаком «✓»;

в пункте 5.1 - число, месяц и год рождения больного;

в пункте 5.2 - полное число лет больного на момент начала текущего случая

лечения по IV, V режиму химиотерапии;

в пункте 6 указывается дата установления диагноза «туберкулез»;

в пункте 7 - дата регистрации текущего случая лечения по IV, V режиму

химиотерапии;

в пункте 8 указывается дата первого обнаружения устойчивости к рифам-

пицину (любым из методов определения лекарственной устойчивости). Отме-

чается дата получения результата исследования;

в пункте 9 указывается группа диспансерного наблюдения, в которой на-

блюдается больной на момент начала текущего случая лечения;

в пункте 10 ставится отметка «✓» в одной из граф таблицы:

в подпункте 10.1 отмечается форма туберкулеза «туберкулез легких» во всех

случаях туберкулезного поражения легочной ткани;

в подпункте 10.2 отмечаются формы туберкулеза: верхних дыхательных пу-

тей, бронхов, плевры и внутригрудных лимфатических узлов без поражения

легких;

в подпункте 10.3 отмечаются формы внелегочного туберкулеза без пораже-

ния легких, при этом указывается пораженный орган(ы);

в подпункт 10.4 вписывается клиническая форма туберкулеза.

При наличии нескольких локализаций, в том числе с поражением легочной

ткани, случай учитывается как туберкулез легких.

В пункте 11 - отмечаются с помощью знака «✓» в нужной ячейке сведения о

категории случая лечения туберкулеза.

5

57

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

///////////////////////////////////////