Структура и организация работы детской поликлиники
Амбулаторно-поликлиническая помощь детскому населению занимает ведущее место в общей системе здравоохранения и осу-ществляется с помощью широкой сети детских поликлиник и по-ликлинических отделений.
Детская поликлиника — государственное учреждение. Она может быть самостоятельным учреждением или входить в состав детской городской больницы, общегородской или центральной районной больницы.
Детская городская поликлиника обеспечивает лечебно-профилактическую помощь детям от рождения до 14 лет включительно. Оказание медицинской помощи осуществляется непосредствен-но в поликлинике, на дому, в детских дошкольных учреждениях и школах.
Детская поликлиника выполняет функции организации и про-ведения комплекса профилактических мероприятий (динамиче-ское медицинское наблюдение за детьми различных возраст-ных групп, периодичность комплексных осмотров их врачами узких специальностей); лечебно-консультативной помощи на дому и в поликлинике; реабилитации с использованием санатор-ного и курортного лечения на соответствующих курортах, лечеб-но-профилактической помощи в детских дошкольных учрежде-ниях и школах; проведения противоэпидемических мероприятий и прививочной иммунопрофилактики.
Категорийность детской поликлиники определяется числен-ностью обслуживаемого детского населения, которая уточняется ежегодно переписью, проводимой участковыми патронажными сестрами.
В настоящее время различают 5 категорий детских поликли-ник в зависимости от планируемого числа посещений в день: пер-вая категория — 800 посещений; вторая категория — 700 посеще-ний; третья категория — 500 посещений; четвертая категория — 300 посещений; пятая категория — 150 посещений.
В структуре детской поликлиники должны быть предусмотре-ны такие отделения, как педиатрическое, специализированной помощи, медицинской реабилитации, педиатрическое отделе-ние по оказанию медицинской помощи в организованных кол-лективах.
Педиатрическое отделение
Оказывает лечебно-профилактическую помощь детям как в по-ликлинике, так и на дому. Данная система создает оптимальные возможности для непрерывного наблюдения за детьми одними и теми же врачом и медсестрой, дает возможность точно оценить развитие и состояние здоровья ребенка в динамике с учетом усло-вий, в которых он живет и воспитывается. Работа отделения стро-ится по участковому принципу.
На врачебном участке количество детей от рождения до 15 лет не должно превышать 800. Для их обслуживания предусмотрены 1 должность врача-педиатра и 1,5 должности медицинской се-стры.
Главной фигурой, оказывающей медицинскую помощь детям в поликлинике, несмотря на значительное увеличение объема специализированной помощи, является участковый педиатр.
Цели участкового врача-педиатра: добиваться снижения забо-леваемости и смертности детей всех возрастов; проводить меро-приятия, направленные на создание оптимальных условий для физического, психического, полового и иммунологического раз-вития ребенка, осуществлять специфическую и неспецифиче-скую профилактику.
Задачи участкового врача-педиатра:
обеспечение контактов и преемственности в работе с вра-чами женской консультации для наблюдения за беременными женщинами, особенно из группы риска;
посещение новорожденных в первые 3 дня после выписки из родильного дома, а также контроль патронажа новорож-денных участковой медсестрой;
прием здоровых детей в поликлинике, оценка их физиче-ского и психического развития, назначение в зависимости от возраста и состояния ребенка режима, рационального пита-ния, рекомендаций по специфической и неспецифической профилактике рахита, гипотрофии, ожирения, анемии;
организация на дому и в поликлинике профилактического наблюдения за детьми, особенно раннего и дошкольного воз-раста; по мере необходимости направление их для лаборатор-ного исследования и консультации других специалистов;
составление плана прививочной работы и контроль за его вы-полнением совместно с участковой медсестрой, динамическое наблюдение за здоровыми и больными детьми, осуществление вместе с другими специалистами реабилитации взятых на учет детей, анализ эффективности динамического наблюдения;
организация обследования и оздоровления детей перед по-ступлением их в детские дошкольные учреждения и школу;
посещение по вызовам родителей детей на дому в случае их болезни, оказание лекарственной и физиотерапевтической помощи, ЛФК, при необходимости активное наблюдение больного дома до его выздоровления, госпитализации или разрешения ему посещения поликлиники;
направление детей на лечение в стационар, в случае необхо-димости принятие всех мер для экстренной госпитализации больного;
информирование руководства поликлиники о случаях, ког-да по каким-то причинам тяжелобольной ребенок остается негоспитализированным;
своевременное и в установленном порядке информирова-ние о выявлении инфекционного заболевания или подозре-нии на него, комплексная профилактика инфекционных за-болеваний;
отбор и соответствующий учет детей, нуждающихся по со-стоянию здоровья в санаторном и курортном лечении.
Врач и медицинская сестра, работающие на педиатрическом участке, ведут плановую санитарно-просветительную работу с ро-дителями ребенка, пропагандируют здоровый образ жизни, объясняют вред алкоголизма, курения в семьях.
В каждой поликлинике обычно организуется работа наиболее необходимых специалистов: отоларинголога, хирурга, окулиста, невропатолога, кардиоревматолога, стоматолога.
Более узкие специалисты, такие как ортопед, уролог, нефро-лог, эндокринолог, врач функциональной диагностики, вводятся в штат одной из детских поликлиник района и обслуживают всех детей административной территории.
Врачи-специалисты должны строить свою работу в тесном контакте с педиатрами и принимать больных в основном по их направлениям.
Определенные виды специализированной медицинской по-мощи детям оказываются в диспансерах: психоневрологическом, дерматологическом, онкологическом, противотуберкулезном, сурдологопедическом, — в штатах которых предусмотрены дол-жности детских врачей.
Также в состав детской поликлиники обязательно должно вхо-дить отделение медицинской реабилитации, содержащее кабинеты физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа. Основной кон-тингент больных отделения реабилитации составляют дети с забо-леваниями органов дыхания, нервной системы, опорно-двига-тельного аппарата, с лор-патологией. В данное отделение больные направляются заведующими структурными подразделениями учреждений здравоохранения. Прием и отбор больных осущест-вляются врачебно-консультативной реабилитационной комисси-ей поликлиники. В отделение принимаются больные после купи-рования острого периода заболевания или его обострения, а также инвалиды с индивидуальной программой реабилитации.
Задачи отделения медицинской реабилитации:
своеобразное формирование индивидуальной программы оз-доровления и использования реабилитационных средств и мето-дов;
выполнение индивидуальной программы реабилитации ин-валидов и больных;
использование комплекса всех необходимых методов и средств реабилитации;
проведение разъяснительной работы среди населения и боль-ных детей о средствах и методах восстановления и укрепления здоровья.
Педиатрическое отделение по оказанию медицинской помощи в организованных коллективах
Для оказания лечебно-профилактической помощи детям в дош-кольных учреждениях и школах созданы педиатрические отделе-ния. В их задачи входят контроль за санитарно-гигиеническими условиями, режимом учебной работы и трудовым воспитанием, охрана здоровья детей и снижение их заболеваемости, улучшение их физического воспитания и закаливания в дошкольных учреж-
дениях и школах. Сотрудники таких отделений проводят плано-вые профилактические осмотры в ДДУ и школах. Врачи детских воспитательных учреждений осуществляют диспансерное наблю-дение за больными детьми, занимаются их оздоровлением: кон-тролируют чередование занятий и отдыха, питание и физическое воспитание дошкольников и школьников. Они оказывают меди-цинскую помощь детям, посещающим ДДУ и школы.
Структура детской городской поликлиники
В детской городской поликлинике должны быть предусмотре-ны: фильтр с отдельным входом, изолятор с боксом (не менее двух), регистратура, гардероб, кабинеты (педиатров, врачей узких специальностей, лечебно-диагностические, доврачебного прие-ма, по воспитанию здорового ребенка, рентгеновский, физиотера-певтический, процедурный, прививочный, лечебной физкультуры, массажа, социально-правовой помощи, статистики), лаборатория, административная часть, другие вспомогательные помещения.
В поликлинике в удобных для обозрения местах (холлах, ко-ридорах) необходимо вывешивать красочно оформленные плака-ты, стенды, информирующие о развитии и принципах воспита-ния здорового ребенка, профилактике заболеваний, нарушений зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата и по другой тема-тике.
На специальном стенде должна находиться оперативная ин-формация о случаях инфекционных заболеваний и карантинных сроках в детских дошкольных учреждениях и школах, что позво-ляет быстрее осуществлять противоэпидемические мероприятия. Регистратура является важным структурным звеном как в ор-ганизации обслуживания детей в поликлинике, так и в оказании им медицинской помощи на дому. Главная задача регистратуры — обеспечить взаимосогласованную деятельность всех подразделений. В выходные и праздничные дни в поликлинике работают де-журные врачи, которые ведут амбулаторный прием и обеспечива-ют вызовы на дом. Число дежурных врачей зависит от количества детей в районе поликлиники и нагрузки в эти дни, в субботние дни организуются приемы врачей-специалистов, по возможности работают процедурный, прививочный, физиотерапевтический и другие кабинеты. Для ликвидации очередей в регистратуре и для удобства населения в день приема в поликлинике существуют
предварительная запись к врачам на все дни недели по телефону, заблаговременная выдача талонов с указанием даты и часа явки, а также предварительная самозаписъ на прием.
В последнем случае на каждого врача заводят папку с листами самозаписи на определенный день. В каждой строчке листа проста-влены часы и минуты приема. При самозаписи родители выбирают наиболее удобное для них время и вписывают паспортные сведения ребенка.
Вызовы врача на дом, переданные по телефону, при личном по-сещении регистратуры или в порядке самозаписи вносятся в книгу записи вызовов врача на дом, отдельную для каждого участка. Принимая вызов на дом, регистратор обязательно уточняет со-стояние больного, основные жалобы, температуру тела. О случаях тяжелого состояния он немедленно сообщает участковому педиат-ру, при отсутствии последнего — заведующему поликлиническим отделением или заведующему поликлиникой.
Родители должны знать, что врача следует вызывать на дом в слу-чае острого инфекционного заболевания или подозрения на него, при тяжелом состоянии больного, при первичном заболевании, по активу на выписанного из больницы ребенка, при наличии контакта с инфекционным больным.
Кабинет доврачебной помощи является самостоятельным структурным подразделением и подчиняется старшей медицин-ской сестре поликлиники.
В него обращаются дети и их родители для проведения кон-трольного кормления, обработки микротравм, выдачи справок об эпидемиологической обстановке по местожительству, оформле-ния выписок из историй развития и направлений на различные виды исследований перед определением детей в дошкольные учреждения либо при поступлении в школу, отъезде в детские са-натории и летние оздоровительные учреждения.
В кабинете доврачебной помощи проводятся также антропо-метрические измерения, определение температуры тела и арте-риального давления у детей перед осмотром педиатра.
Кабинет здорового ребенка — структурное подразделение дет-ской поликлиники — играет роль методического центра по прове-дению профилактической работы среди детей раннего возраста.
Главной задачей кабинета здорового ребенка является обуче-ние молодых матерей теоретическим знаниям и практическим навыкам по вопросам ухода, воспитания, особенностям развития
здоровых детей раннего и дошкольного возраста. Для кабинета целесообразно иметь кровать для ребенка раннего возраста с на-бором спальных принадлежностей; простейший манеж; коляску детскую; пеленальный стол; весы медицинские; ростомер; столик детский; стульчик детский; стеклянный шкафчик для предметов ухода за ребенком (в котором по полкам раскладываются термо-метры медицинские и для измерения температуры воды и возду-ха, груша резиновая, банки для ваты и пипеток, газоотводная трубка, масло вазелиновое, калия перманганат, спиртовой ра-створ бриллиантового зеленого, борная кислота в порошке, дет-ский крем, пузырек емкостью 30—100 мл для воды, соски для кормления и питья; детское мыло), шкафчик для детского белья со сложенными распашонками, пеленками байковыми (100 × 120 см), хлопчатобумажными (такого же размера), подгузниками, косын-кой, чепчиком, ползунками; шкафчик для игрушек, шкафчик для образцов продуктов детского питания; ванночку детскую.
Из наглядных пособий необходимы стенды, содержащие ин-формацию о питании и режиме беременной женщины и кормя-щей матери, профилактике гипогалактии, проведении дородово-го патронажа, режиме дня, показателях физического развития, возрастных комплексах массажа и гимнастики, методах закалива-ния детей первых трех лет жизни.
В кабинете здорового ребенка участковые педиатры ведут прием здоровых детей первого года жизни. Здесь целесообразно организовывать групповые приемы детей одного возраста или имеющих одинаковые отклонения в состоянии здоровья. Участ-ковая медицинская сестра приглашает на одно время (с неболь-шим интервалом) 3—4 детей.
Когда врач принимает второго ребенка, сестра кабинета обуча-ет мать первого осмотренного малыша приемам массажа и гимна-стики, выдает ей памятки, а участковая сестра готовит к приему следующего пациента.
После приема последнего из приглашенных на групповой ос-мотр детей врач проводит с матерями беседу о воспитании детей этого возраста или с данным видом отклонений в состоянии здо-ровья.
В кабинете проводится работа по профилактике рахита. На за-нятиях родители знакомятся с анатомо-физиологическими осо-бенностями организма годовалого ребенка, изменениями в его психофизиологическом развитии.
9
Педиатрический кабинет размещают в изолированном от шу-ма помещении с достаточным освещением, хорошей вентиляци-ей и равномерной температурой воздуха (не ниже 20—22 °С). Ка-бинет оборудуют столом для врача, стульями, пеленальным столиком для осмотра детей раннего возраста и кушеткой для ос-мотра старших детей, раковиной с подводкой горячей и холодной воды, ростомером, детскими весами. В нем должны быть неболь-шой столик для медицинских инструментов, шпателя, сантиме-тровая лента, игрушки.
В настоящее время среди малообеспеченных и социально не-благополучных семей первостепенной задачей для врача-педиа-тра является проведение профилактических бесед о гигиениче-ских нормах и правилах ухода, а также воспитании детей разных возрастных групп.
Наиболее актуальные темы санитарной пропаганды для участ-кового врача-педиатра в зависимости от возраста ребенка:
правила ухода, рационального вскармливания, проведения комплекса мероприятий по закаливанию, профилактика ра-хита — для родителей, имеющих детей грудного возраста;
соблюдение режима дня, методы закаливающих мероприя-тий, профилактика острых респираторных заболеваний, спе-цифическая профилактика детских инфекций — для родите-лей детей младшего и старшего ясельного возраста;
привитие навыков личной гигиены, методы закаливания и гигиеническая гимнастика, профилактика острых детских инфекций, аллергических и инфекционно-аллергических за-болеваний, детского травматизма — для родителей, имеющих детей дошкольного возраста;
профилактика нарушений осанки, близорукости, ревматиз-ма и других инфекционно-аллергических заболеваний, невро-зов, вопросы полового воспитания — для родителей, имеющих детей школьного возраста, педагогов и самих школьников.
Эффективность санитарного просвещения повышается при использовании наглядных пособий, а также обеспечении родите-лей специально подобранной литературой для самостоятельного изучения.
В санитарно-просветительной работе по гигиеническому вос-питанию широко практикуется организация школ молодых мате-рей, школ отцовства, общественных университетов для родите-лей при дошкольных учреждениях.
Особое внимание в вопросах гигиенической дисциплины дол-жно уделяться детям, которые уже перенесли серьезные заболева-ния и находятся в стадии ремиссии.
Соблюдение диеты, ограничение физических нагрузок, про-ведение лечебной физкультуры и умеренных закаливающих про-цедур предупреждают рецидивы. В этих случаях нельзя пренебре-гать беседами с самим ребенком, объясняя ему необходимость этих временных мер, предупреждая непредвиденные психологи-ческие срывы.
ЛЕКЦИЯ № 2. Наблюдение здоровых детей. Антенатальная охрана плода
Все здоровые дети подлежат медицинскому наблюдению. Его основные цели — выявление преморбидных отклонений в здоро-вье ребенка и проведение своевременной реабилитации.
Порядок и периодичность врачебных осмотров предусмотре-ны действующими приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и зависят от возраста ребенка.
Если ребенок относится к I группе здоровья, то наблюдение в со-ответствии с представленной схемой считается достаточным. Если ребенок относится ко II, III, IV или V группе, то ему необхо-дима реабилитация.
Эффективность работы участкового врача со здоровым ребен-ком оценивается ежегодно по показателям физического, нервно-го и психического развития, резистентности и реактивности орга-низма, функциональному состоянию основных органов и систем, наличию или отсутствию хронических болезней (в том числе врожденных и наследственных).
Антенатальная охрана плода
После взятия беременной на учет в женской консультации сведения передаются по телефону в детскую поликлинику и фик-сируются в специальном журнале.
Первый дородовой патронаж к беременной женщине осу-ществляет участковая медицинская сестра детской поликлиники. Цель патронажа — собрать анамнез и провести инструктаж буду-щей матери.
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на 3 груп-пы факторов пренатального риска:
социально-биологические;
акушерско-гинекологические (включая осложнения бере-менности и состояние плода);
экстрагенитальные заболевания матери.
Для оценки степени риска используют шкалу значимости пре-натальных факторов риска.
К группе высокого риска относятся беременные женщины с сум-марной оценкой пренатальных факторов риска 10 баллов и выше, среднего риска — 5—9 баллов, низкого — до 4 баллов. С течением времени группа низкого риска, как правило, к родам уменьшает-ся, а среднего и высокого — увеличивается. Необходимо также обратить внимание на наследственность, морально-психологиче-ский климат в семье, выяснить, желанна или случайна данная бе-ременность.
Инструктаж касается вопросов здорового образа жизни и воз-можности снижения выявленных факторов риска. Медицинская сестра приглашает будущих родителей в «Школу молодой мате-ри», которая действует в отделении здорового ребенка.
Полученные сведения и данные рекомендации тщательно ре-гистрируются в истории развития ребенка (ф. № 112) под заго-ловком «Первый дородовой патронаж». Участковый врач знако-мится с результатами патронажа, при необходимости посещает беременную женщину на дому. Совместно с акушером-гинеколо-гом и участковым терапевтом принимает участие в привлечении администрации по месту работы к улучшению условий труда, ор-ганизует консультацию по правовым вопросам у юриста, дает ре-комендации по улучшению режима питания и оздоровлению.
Второй дородовой патронаж проводится на 31—38-й неделе беременности участковой медицинской сестрой. Основные его це-ли — проверка выполнения данных ранее рекомендаций, повтор-ная оценка факторов риска и подготовка к послеродовому периоду. При сборе анамнеза медицинская сестра повторно оценивает факторы пренатального риска, уточняет сведения о наследствен-ности и морально-психологическом климате в семье, готовности
к воспитанию ребенка.
Инструктаж включает такие вопросы, как:
грудное вскармливание (преимущества перед искусствен-ным вскармливанием, подготовка грудных желез, профилак-тика мастита и гипогалактии);
организация зоны для обслуживания ребенка (места для одевания и пеленания, чистой одежды и белья, купания, дет-ской аптечки, детской кроватки — зоны сна, где новорожден-ный может быть безопасно размещен);
приобретение приданого для новорожденного;
приобретение аптечки для матери и ребенка, в которой долж-ны быть: стерильная вата и бинты, детская присыпка и крем, калия перманганат, 5%-ный раствор йода, фурацилин в та-блетках, вазелиновое масло, 1%-ный водный раствор брилли-антового зеленого, резиновая грелка, детская клизма № 3, га-зоотводная трубка, термометр для измерения температуры тела и водяной термометр, пипетки;
информация о телефонах поликлиники и педиатрической неотложной помощи;
беседы с будущей мамой и другими членами семьи, подго-тавливающие к рождению ребенка.
Сведения и рекомендации регистрируются в истории разви-тия ребенка (ф. № 112) под заголовком «Второй дородовой па-тронаж».
ЛЕКЦИЯ № 3. Неонатальный период. Патронажи к новорожденному
После выписки новорожденного из родильного дома сведения по телефону передаются в детскую поликлинику, где в журнале по-сещения новорожденных записывают Ф. И. О. матери, адрес и да-ту рождения ребенка. В течение первых трех дней после выписки из родильного дома участковый врач и медицинская сестра вы-полняют первый патронаж новорожденного. Дети с факторами риска, врожденными аномалиями и заболеваниями, недоношен-ные или переношенные, а также первый ребенок в семье должны быть осмотрены в первый день после выписки из родильного дома.
Первый патронаж к новорожденному
Проводятся сбор анамнеза для выявления и уточнения факто-ров риска, объективное обследование ребенка, инструктаж мате-ри и оформление документа (ф. № 112).
Анамнез включает сбор социальных, биологических и генеало-гических сведений. Параметрами социального анамнеза являются: полнота семьи и психологический климат в ней, жилищно-быто-вые условия, материальная обеспеченность, уровень санитарно-гигиенических условий для ухода за ребенком и квартирой, образ жизни. Биологический анамнез охватывает особенности антена-тального периода, состояние здоровья матери и ребенка, генеало-гический анамнез — состояние здоровья родителей и родствен-ников (не менее 3 поколений). Мать передает врачу обменную карту, полученную при выписке из родильного дома. В ней содер-жатся сведения о беременности и родах, состоянии ребенка при рождении (оценка по шкале Апгар), основные параметры физиче-ского развития (масса тела, длина тела, окружность головы и груд-ной клетки), группа здоровья и группа риска.
Объективное обследование
Объективное обследование проводится по системам. Врож-денные пороки развития, симптомы внутриутробной инфекции
и гнойно-септических заболеваний, родовой травмы не должны остаться незамеченными.
Кожа новорожденного должна быть розовой, чистой и барха-тистой. Изменение цвета кожных покровов (цианоз, иктерич-ность, землисто-серый оттенок и бледность) требуют специаль-ного обследования. Потница и опрелости указывают на дефекты ухода. Имеют значение тургор и эластичность кожи. При гной-ничках на коже, гнойном отделяемом из пупочной ранки или ги-перемии вокруг пупка необходимо направить ребенка в стацио-нар для обследования и лечения.
Поза новорожденного может быть физиологической или пато-логической (поза «лягушки», «легавой собаки»). При физиологи-ческой позе преобладает тонус сгибателей рук и ног ("эмбриональ-ная" поза). Вынужденное положение указывает на патологию.
Голова новорожденного округлой формы. Иногда на ней может быть кефалогематома (поднадкостничное кровоизлияние в резуль-тате родовой травмы). Размеры большого родничка колеблются от 1 до 3 см по медианам. Малый родничок у большинства ново-рожденных закрыт. Выбухание родничка над уровнем костей че-репа, страдальческое выражение лица свидетельствуют о повыше-нии внутричерепного давления (при гидроцефалии, менингите, кровоизлиянии в мозг). Такой ребенок должен наблюдаться не-вропатологом.
При осмотре глаз зрачки должны быть симметричны, с живой реакцией на свет. Нистагм, симптом «заходящего солнца» обыч-но указывают на тяжелую патологию ЦНС и необходимость кон-сультации у невропатолога. Недоразвитые и низкорасположен-ные ушные раковины могут сочетаться с врожденными пороками внутренних органов и глухотой. При осмотре зева обращают внима-ние на мягкое и твердое нёбо для выявления скрытой расщелины и арковидной конфигурации. Уздечка языка может быть укороче-на, и, если это приводит к нарушению акта сосания, необходима ее хирургическая коррекция.
Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Обращают внимание на частоту и характер дыхания, данные пер-куссии и аускультации при обследовании легких и сердца. Следу-ет помнить, что врожденные пороки сердца занимают первое ме-сто среди других врожденных пороков развития. Их первым проявлением может быть грубый шум, обнаруживаемый при ау-скультации впервые в периоде новорожденности. При аускульта-
ции хрипов в легких ребенку необходимо провести обследование в стационаре. Следует помнить, что перкуторные данные у ново-рожденного более достоверны, чем данные аускультации, так как из-за тонкой грудной клетки дыхание хорошо проводится с одной половины грудной клетки на другую, что мешает зафиксировать ослабленное дыхание.
Живот пальпируют против часовой стрелки. Край печени в нор-ме может быть ниже реберной дуги на 1—2 см. При пальпации па-тологических образований следует направить ребенка на УЗИ ор-ганов брюшной полости.
Гениталии должны быть сформированы в соответствии с по-лом и возрастом ребенка.
Конечности. Ноги, согнутые в тазобедренных суставах под углом 90°, можно отвести до полного касания поверхности стола. При врожденном вывихе бедра будет слышен глухой щелчок. Па-раличи Эрба-Дюшена и Дежерин-Клюмпке свидетельствуют о ро-довом травматическом повреждении плечевого сплетения.
Нервную систему и психическое развитие оценивают при наблю-дении за ребенком и общении с ним — по активности, взгляду, вы-раженности безусловных рефлексов. Наибольшую диагностиче-скую значимость имеют рефлексы: сосательный, поисковый, хватательный, ползания, защитный, опоры и автоматической хо-дьбы, рефлекс Бабкина. Определяют сухожильные рефлексы, их симметричность, мышечный тонус.
Инструктаж
Инструктаж родителей касается вопросов ухода за ребенком, вскармливания и воспитания.
Рекомендации по уходу. Для здоровья новорожденного важна чистота. Детскую кроватку следует поставить в светлом месте ком-наты, но не на сквозняке. Новорожденного кладут в кроватке на бок, без подушки. Температура воздуха поддерживается 20—22 °С. Купание производится ежедневно в специальной детской ван-ночке, которую не используют для стирки пеленок или детского
белья. Продолжительность купания — 10 мин.
Купать ребенка можно утром или вечером. Лучшее время — вечером, перед последним кормлением, так как это улучшает ночной сон ребенка. Перед купанием в первые 2 недели ванноч-ку надо ошпаривать кипятком. Новорожденного следует купать в кипяченой воде, пока не зажила пупочная ранка. Температура воды 37—38 °С. Воду наливают в ванночку, чтобы она покрывала
дно. Хорошо добавить в воду отвары трав (череды, ромашки). Ре-бенка следует постепенно погружать в воду, завернутым в пелен-ку, чтобы не вызвать беспокойства. Одной рукой поддерживают голову ребенка, а другой обмывают его.
Для обмывания удобно пользоваться индивидуальной мягкой губкой. Мыло используют 2 раза в неделю, только детское. После купания ребенка укладывают на ладонь лицом вниз, обхватив грудь, и ополаскивают водой из кувшина. Затем следует осушить кожу ребенка полотенцем, делая при этом промокательные дви-жения. Особенно важно, чтобы сухими были кожные складки.
Их обрабатывают детским кремом, присыпкой или прокипя-ченным подсолнечным маслом. Каждая мама сама подбирает средства для ухода за кожей ребенка. Область пупочной ранки об-рабатывают раствором бриллиантового зеленого или 5%-ным ра-створом калия перманганата, или 5%-ным раствором йода.
Утренний туалет — каждое утро после первого кормления ре-бенка умывают ватным тампоном, смоченным теплой кипяченой водой, глаза — от наружного угла к внутреннему, отдельным там-поном каждый глаз. Нос очищают ватными турундами, смочен-ными вазелиновым маслом.
Пеленание — важный момент ухода за новорожденным. Реко-мендуют свободное и широкое пеленание. Для свободного пеле-нания ребенку надевают распашонку с зашитыми рукавами. Но-ги укладывают в пеленку. Грудная клетка остается свободной, что облегчает дыхание и служит профилактикой заболеваний легких. Для широкого пеленания между бедер прокладывают дополни-тельную пеленку, благодаря чему бедра остаются в состоянии разве-дения, что способствует вправлению головки бедра в вертлужную впадину и при врожденном вывихе бедра является консерватив-ным лечением.
Прогулки на свежем воздухе следует начинать сразу после вы-писки из родильного дома. Первый раз продолжительность про-гулки 5 мин при температуре не ниже — 10 °С. С целью адаптации к окружающей среде продолжительность прогулок увеличивают постепенно, ежедневно прибавляя по 5 мин. Прогулки противо-показаны при болезни ребенка. Их следует возобновлять после выздоровления, постепенно увеличивая продолжительность.
Правильное вскармливание новорожденного обеспечивает его своевременное гармоничное развитие и формирует иммуни-тет. Прикладывание ребенка к груди сразу после рождения стиму-
лирует лактопоэз. Необходимо разъяснить матери преимущества грудного вскармливания и на период становления лактации реко-мендовать грудное кормление по требованию ребенка. При грудном вскармливании устанавливается очень важный эмоциональный контакт между матерью и ребенком, что благоприятно влияет на психоэмоциональное состояние матери и становление личности ребенка. Необходимо чередовать кормление каждой молочной железой. Для определения количества съеденного ребенком мо-лока применяют контрольное взвешивание.
Перед кормлением мать должна надеть косынку, вымыть руки с мылом и сцедить одну каплю молока. Наиболее часто затрудне-ния при грудном вскармливании обусловлены неправильной формой сосков, их трещинами. Для улучшения формы следует аккуратно оттягивать соски в течение 2—3 мин 3—4 раза в день. Для лечения трещин могут быть использованы 1—5%-ный лини-мент синтомицина, 0,2%-ная фурацилиновая мазь, мазь календу-лы. После применения этих средств перед кормлением ребенка грудь следует тщательно обмыть теплой водой с детским мылом.
Иногда грудное кормление противопоказано. Это может быть обусловлено состоянием матери или ребенка. Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери включают почеч-ную, сердечную недостаточность, злокачественные опухоли, тя-желые болезни крови, тяжелые инфекционные заболевания (та-кие как туберкулез, менингит, дифтерия, столбняк и др.).
Ребенка не прикладывают к груди при тяжелой внутричереп-ной родовой травме, дыхательной, сердечной недостаточности, глубокой недоношенности с отсутствием сосательного и глота-тельного рефлексов, гемолитической болезни новорожденного (если в молоке матери обнаруживаются антитела в высоком ти-тре), наследственных нарушениях обмена веществ (фенилкетону-рии, галактоземии и др.). Все эти состояния относятся к абсолют-ным противопоказаниям. Относительным противопоказанием служит мастит у матери. При серозном характере воспаления раз-решается кормление из здоровой грудной железы. При гнойном мастите грудное кормление полностью прекращается.
Иногда происходит снижение или прекращение лактации у ма-тери. Гипогалактия может быть первичной и вторичной. Первич-ная гипогалактия обусловлена нейрогормональными расстрой-ствами, поэтому для становления лактации назначают гормоны: лактин 70—100 ед. внутримышечно 1—2 раза в сутки 5—6 дней;
окситоцин 1,5—2 ед. (0,3—0,4 мл) внутримышечно 2—3 раза в сут-ки ежедневно в течение 3 дней, питуитрин 2,5 ед. (0,5 мл) 1—2 ра-за в день внутримышечно 5—6 дней. Вторичная гипогалактия встречается чаще. Ее возникновению способствуют недостаточ-ный сон, неполноценное питание, нарушение правил грудного кормления, прием медикаментов (антибиотиков, диуретиков, барбитуратов, фуразолидона и др.). Лечение вторичной гипога-лактии состоит в устранении ее причин. Для стимуляции лактопо-эза назначают витамины (A, B12, B6 С, РР), апилак (по 0,01 г 3 раза в сутки под язык 10—15 дней), сухие пивные дрожжи (по 1—2 г 3 раза в сутки внутрь 10—15 дней), используют фитотерапевтические средства (боярышник, мелиссу, листья земляники, траву душицы, укроп). Если восстановить лактацию невозможно, то необходимо обеспечить ребенка донорским женским молоком. Пункты сбора женского молока созданы при молочных кухнях. Женщина-до-нор должна быть здоровой и чистоплотной.
При отсутствии женского молока могут быть назначены его заменители — адаптированные к женскому молоку смеси. Не-адаптированные простые смеси в настоящее время утратили свое значение.
Воспитание. С самого начала между родителями и ребенком устанавливается взаимопонимание при помощи конкретных сиг-налов, формируется уникальная форма взаимоотношений — при-вязанность. Новорожденный ребенок обладает способностью противостоять неблагоприятному воздействию новой обстановки и избирательно реагировать на определенные стимулы. Психиче-ская структура личности новорожденного, индивидуальные осо-бенности темперамента видны с первых дней жизни («трудный ребенок», «легкий ребенок»). Изменчивость поведения ребенка обусловлена изменениями его формирующегося сознания. Боль-шую роль в воспитании маленького человека имеет грудное вскармливание. Ребенок, находящийся на грудном вскармлива-нии, чувствует себя защищенным, нужным, желанным. В усло-виях положительного психического контакта дети растут более послушными.
С первых дней жизни малышу необходим правильный режим дня (чередование во времени основных физиологических по-требностей: сна, бодрствования, питания, прогулок, гигиени-ческих и закаливающих мероприятий). Это способствует фор-мированию определенного ритма жизни. У детей вырабатывается
рефлекс на время, формируется динамический стереотип поведе-ния, устанавливаются биологические ритмы, что обеспечивает ему спокойное и быстрое засыпание, хороший аппетит, активное поведение во время бодрствования. Дети, живущие по установ-ленному ритму, не нуждаются в дополнительном успокоении (укачивании, ношении на руках, пользовании пустышкой).
В дальнейшем такой ребенок легко привыкает к распорядку дня. Это приучает его к организованности и облегчает жизнь ему и родителям. Правильный режим дня не должен носить характер навязывания. Ребенка можно обучать лучше и быстрее, если приспосабливаться к уровню его умственного развития, индивиду-альному биологическому ритму, учитывая физическое состояние и индивидуальные психические особенности. Допускаются от-клонения от режима на 30 мин или в крайнем случае на 1 ч.
Ведущим режимным фактором является кормление ребенка. Вскармливание по требованию проводится в периоде адаптации с целью установления оптимального режима кормления для матери и ребенка. Последующий переход к кормлению по режиму дол-жен быть постепенным. Критерием правильно выбранного режи-ма является состояние здоровья ребенка, прежде всего функции центральной нервной системы. В условиях нарушения адаптации ребенок становится капризным, плаксивым и раздражительным.
В соответствии с режимом кормления формируются другие ре-жимы: сна и бодрствования, прогулок, закаливающих и гигиениче-ских мероприятий.
При первом патронаже новорожденного необходимо расска-зать матери о состояниях, требующих срочной медицинской по-мощи, и сообщить, куда надо обращаться за помощью при забо-леваниях.
Оформление документа
Информация о содержании первого патронажа к новорожден-ному регистрируется в истории развития ребенка (ф. № 112) под заголовком «Первый патронаж к новорожденному». Запись про-изводится по схеме: анамнез, данные объективного обследова-ния, диагноз с указанием группы здоровья и группы риска, реко-мендации по уходу, вскармливанию и воспитанию. Если ребенок относится ко II—V группам здоровья, то следует дать рекоменда-ции по реабилитации в соответствии с группой риска или нозоло-гической формой болезни.
Второй патронаж к новорожденному
Второй патронаж к новорожденному осуществляется на 14-й день жизни ребенка. Его цель — повторное обследование ново-рожденного по органам и системам для установления состояния здоровья, контроль выполнения рекомендаций, ответы на вопро-сы матери в связи с возникшими проблемами, инструктаж.
При сборе анамнеза необходимо выяснить вопросы вскармли-вания, режима дня, поведения новорожденного.
Объективное обследование
Объективное обследование проводится поэтапно. К нему сле-дует отнестись не менее внимательно, чем при первом патронаже, так как патология, не проявившаяся ранее, может быть выявлена в этом возрасте.
Необходимо оценить, как ребенок прибавляет в массе. Если бывают срыгивания, то следует объяснить матери, что у детей до 1 года имеется физиологическая недостаточность в работе сфинк-терного аппарата желудочно-кишечного тракта. При заглатыва-нии воздуха во время кормления ребенка следует подержать вер-тикально 10 мин после кормления. Если срыгивания упорные, постоянные, бывает рвота фонтаном, ребенок плохо прибавляет в весе, то его необходимо обследовать в стационаре.
С двухнедельного возраста у детей могут возникать схваткооб-разные боли в животе (колики), что обусловлено адаптацией ЖКТ к новым условиям жизни. Это проявляется внезапным бес-покойством ребенка.
Мать обязана сообщить о таких симптомах участковому врачу, который оценивает, являются ли данные изменения функцио-нальными отклонениями или обусловлены органической патоло-гией.
Инструктаж
Следует напомнить матери о значении массажа и гимнастики для новорожденного. Массаж и гимнастику подключают к зака-ливающим и оздоровительным мероприятиям.
Основными приемами массажа являются поглаживание, ра-стирание, разминание, поколачивание, вибрация. На начальных этапах массаж должен быть легким, из всех приемов применяют преимущественно поглаживание, так как оно способствует рас-слаблению мышц. При проведении массажа масса малыша на-растает быстрее. Вялый ребенок становится более живым и ак-
тивным, легковозбудимый быстрее засыпает, его сон становится глубже и длительнее.
Массаж проводят чистыми, теплыми, сухими руками. Начи-нают с лица: лоб поглаживают от центра кнаружи большими паль-цами правой и левой руки. Щеки массируют от носа к уху и от центра верхней губы к уху, затем от подбородка к уху. Массаж ко-нечности осуществляют от дистального конца к проксимальному с наружной и внутренней стороны. При массаже спины поглажи-вающие движения проводят ладонями сверху вниз и тыльной по-верхностью руки снизу вверх. При массаже груди концы пальцев рук передвигают по ходу межреберных промежутков от грудины к бокам, не нажимая на ребра. Массаж живота проводят по часо-вой стрелке, надо щадить область печени и не задевать половые органы. В последнюю очередь массируют стопы и ладони.
Если во время процедуры ребенок капризничает и плачет, нужно прервать ее и успокоить малыша. Проведение массажа с 2— 3-недельного возраста следует чередовать с выкладыванием ре-бенка на живот для укрепления мышц спины, живота и конечно-стей. Выкладывание производят на 2—3 мин перед кормлением.
Использование специальных упражнений в периоде ново-рожденности поможет ребенку управлять своим телом. Посколь-ку у новорожденного преобладает гипертонус мышц-сгибателей, необходимо помочь им расслабиться. Выполнять движения сле-дует медленно, ритмично и плавно. Гимнастику проводят во вре-мя бодрствования, когда ребенок находится в хорошем настро-ении. Упражнения делают, играя с малышом, при этом мать должна улыбаться, ласково разговаривать с ним или напевать пе-сенку.
Первое упражнение: ребенок лежит на спине, мать дает ему ухватиться руками за свои большие пальцы, затем разводит руки новорожденного в стороны и сводит их вместе, скрестив на груди. Упражнение помогает расслабить мышцы грудной клетки и пле-чевого пояса.
Второе упражнение: ребенок лежит на спине, мать поднимает его руки над головой и опускает через стороны вниз. Упражнение расслабляет мышцы плечевого пояса, верхних конечностей.
Третье упражнение: ребенок лежит на спине, мать берет его за голени и плавно пригибает колени к животу, затем разгибает но-ги. Упражнение расслабляет мышцы ног, помогает ребенку осво-бодить кишечник от газов.
СОДЕРЖАНИЕ
ЛЕКЦИЯ№1. Структура и организация
работы детской поликлиники 3
Педиатрическое отделение 4
Структура детской городской поликлиники 7
ЛЕКЦИЯ№2. Наблюдение здоровых детей.
Антенатальная охрана плода 12
1. Антенатальная охрана плода 12
ЛЕКЦИЯ№3. Неонатальный период.
Патронажи к новорожденному 15
Первый патронаж к новорожденному 15
Второй патронаж к новорожденному 22
Третий патронаж к новорожденному 24
Особенности наблюдения и реабилитации
недоношенных и переношенных новорожденных 26
ЛЕКЦИЯ№4. Группы риска нарушения
состояния здоровья. Школы будущих родителей 29
1. Цели, задачи, программа работы
школы молодых родителей 30
ЛЕКЦИЯ№5. Наблюдение ребенкав
постнатальном периоде 35
ЛЕКЦИЯ№6. Наблюдение детей
раннего детского периода 44
1. Подготовка ребенка к поступлению в ДДУ 47
ЛЕКЦИЯ№7. Наблюдение за детьми
дошкольного возраста в поликлинике 53
ЛЕКЦИЯ№8. Наблюдение детей школьного возраста в поликлинике.
Работа врача-педиатра в школе 59
ЛЕКЦИЯ№9. Иммунопрофилактика 64
1. Организация и проведение
профилактических прививок 64
ЛЕКЦИЯ № 10. Реабилитация детей после болезни. Инвалидность 74
Инвалидность 75
Реабилитационный процесс 76
ЛЕКЦИЯ № 11. Реабилитация
гастроэнтерологических больных 86
Эзофагит 86
Гастрит 88
Дуоденит, гастродуоденит 89
Энтерит, колит (энтероколит) 92
Панкреатит 94
Болезни желчевыводящей системы 96
Хронический гепатит 99
Установление инвалидности детям
при заболеваниях органов пищеварения 101
ЛЕКЦИЯ № 12. Реабилитация детей с
болезнями обмена веществ 103
Гипотрофия 103
Ожирение 104
Диатезы 106
Рахит 108
Спазмофилия 109
ЛЕКЦИЯ № 13. Реабилитация детей
с заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы 110
Врожденные пороки сердца 110
Врожденные кардиты 111
Приобретенные кардиты 112
Ревматизм 114
Сердечная недостаточность 115
Артериальная гипертония 116
Артериальная гипотония 117
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) 118 9. Узелковый периартериит 119
10. Инвалидность детей
при заболеваниях органов кровообращения 120
ЛЕКЦИЯ № 14. Реабилитация детей,
больных ювенильным ревматоидным артритом 122
Ювенильный ревматоидный артрит 122
Системная красная волчанка 123
Системный склероз 123
Дерматомиозит 124
Инвалидность детей
с системными болезнями соединительной ткани 125
ЛЕКЦИЯ № 15. Реабилитация детей
с болезнями органов мочевой системы 126
Острый гломерулонефрит 126
Хронический гломерулонефрит 128
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит 129
Пиелонефрит 130
Инфекция мочевыводящих путей 133
Интерстициальный нефрит 134
Мочекаменная болезнь 135
Инвалидность детей с
заболеваниями органов мочевой системы 136
ЛЕКЦИЯ № 16. Реабилитация детей
с заболеваниями крови 137
Железодефицитная анемия 137
Белково-дефицитная анемия 138
Витаминно-дефицитные анемии 138
Гемолитические анемии 139
Гемофилия 140
Тромбоцитопеническая пурпура 141
Лейкоз 142
Инвалидность детей с заболеваниями крови 144
ЛЕКЦИЯ № 17. Реабилитация детей
с болезнями органов системы дыхания 145
Бронхит 146
Хроническая пневмония 149
Острые пневмонии 150
Альвеолиты 152
Бронхиальная астма 153
Инвалидность детей
при болезнях органов системы дыхания 155
////////////////////////////