М.Г.Сачек, В.В.Аничкин, Л.Е.Криштопов, В.В.Становенко

МОДЕЛИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОМ ДЕРЕВЕ СОБАКИ
МОСКВА 1983 год

МОДЕЛИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОМ

ДЕРЕВЕ СОБАКИ

Патогенетической основой большинства заболевании внутригрудных дыхательных путей, подлежащих хирургической коррекции, является различной степени нарушение воздухопроводимости, обусловленное прогрессирующим сужением воздухоносного сегмента с последующими функциональными и морфологическими изменениями в легких. Клиническое применение реконструктивных операции на трахее и бронхах требует от исследователей выяснения изменении легочной паренхимы, связанных с развитием заболевания: обнаружения критериев их обратимости после пластических операций, а также изучения влияния различных по объему реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательств на трахеобронхиальном дереве на различные стороны жизнедеятельности организма. Наиболее полное решение поставленных задач осуществимо путем экспериментального моделирования патологических процессов и оперативных вмешательств на трахеобронхиальном дереве собаки, поскольку его анатомо-морфологическое строение выявляет большое сходство с соответствующими образованиями человека (Г. Л. Гибрадзе, 1964).

Наиболее часто встречающимися типами нарушения воздухопроводимости (опухоли трахеи и бронхов, посттравматические и туберкулезные стенозы, аномалии развития и др.) являются прогрессирующие окклюзии дыхательных путей с внутри-, либо внепросветными механизмами развития, а также обтурационный ателектаз легкого. В зависимости от локализации и выраженности стеноза, протяженности процесса применяют различные по объему оперативные вмешательства, суть которых заключается в резекции пораженного воздухоносного сегмента с последующим восстановлением проходимости дыхательных путей.



Топографо-анатомические особенности строения легких и трахеобронхиального дерева собаки

Правое легкое собаки состоит из краниальной, сердечной, диафрагмальной (каудальной) и промежуточной долей. В левом легком три доли — краниальная, сердечная, диафрагмальная. Доли правого легкого разделены глубокими щелями, которые достигают корня легкого; в левом краниальная и кардиальная доли полностью не разграничены.

Медиастинальная плевра собаки почти всегда цельная, в единичных случаях

возможно существование анастомозного отверстия, существует также опасность

повреждения тонкой плевральной перегородки, что требует обеспечения управляемого дыхания во время торакотомии. Особенностью строения трахеобронхиального дерева собаки является деление трахеи у бифуркации на три почти равные ветви. Правый главный бронх сразу же разделяется на передний (краниальный), соответствующий верхнезональному бронху человека, вентилирует всю краниальную долю; а задний, соответствующий междолевому стволу легкого человека, разветвляется во всех остальных долях: кардиальной, диафрагмальной. промежуточной. В левом легком главный бронх, аналогично ветвлению бронхиального дерева человека, делится на две ветви — переднюю, которая вентилирует краниальную и сердечную доли, а задняя — диафрагмальную, схема ветвления бронхиального дерева легких собаки мало чем отличается от ветвления бронхов легких человека (рис. 1).
 

Рис. 1. Схема деления бронхиального дерева собаки:

1 трахея;

2 правый главный бронх;

3 левый главный бронх;

4 правый краниальный бронх;

5 правый задний бронх;

6 бронх кардиальной доли;

7 бронх промежуточной доли;

8 бронх диафрагмальной доли;

9 левый краниальный бронх;

10 левый задний бронх.

Общий ствол легочной артерии собаки делится на правую и левую легочные артерии, которые отдают ветви соответствующим долям. Кровь из легких собаки выносят четыре крупные вены: краниальная - из краниальной и кардиальной долей, левая каудальная — из диафрагмальной доли, правая каудальная вена — из диафрагмальной и промежуточной долей. Бронхиальные артерии отходят непосредственно от аорты или от верхней, первой, второй или шестой межреберных артерий. Бронхиальные артерии васкуляризируют стенки дыхательных путей, ткань легкого, отчасти пищевод, лимфатические узлы, блуждающий нерв. В воротах легкого вентрально расположены легочные вены, дорсально — бронхи, а между ними — легочные артерии.

Левый главный бронх значительно длиннее правого, это обстоятельство делает его удобным объектом для экспериментальных исследований. Корень правого легкого намного короче, чем левый. Бронхиальных артерий может быть 2—3. На дорсальной поверхности правого главного бронха располагаются блуждающий нерв с большим количеством нервных волокон, идущих к легкому. Сверху главный бронх прикрыт непарной веной.



Анестезиологическое обеспечение операций на трахее и бронхах

В зависимости от задач эксперимента и вида моделирования патологического процесса трахеи или бронхов последний воспроизводится на половозрелых собаках или щенках. Животное, лишенное пищи в течение 12 часов, премедицируют подкожным введением 1%-го промедола в дозе 0,5 мл/кг для взрослых и 0,2 мл/кг для щенков. Через 20 — 25 .минут, когда животные становятся вялыми, адинамичным и сонливым пунктируют большую подкожную вену бедра и внутривенно медленно вводят 3%-ый раствор нембутала на физрастворе из расчета 30 мг чистого вещества на 1 кг веса. Интубацию трахеи и оперативное вмешательство проводят под внутривенным нембуталовым наркозом без дополнительного введения наркотиков и релаксантов. В случаях, когда время создания модели или длительность операции не превышает 30-40 минут, инфузионную терапию в течение вмешательства не проводят. При объемных хирургических операциях (резекция бифуркации трахеи), длительность которых свыше часа, переливают внутривенно полиионные и противошоковые растворы (в дозировке 15 мл/кг), по показаниям дополнительно вводят наркотическое вещество. За глубиной наркоза и состоянием животных во время операции судят по окраске языка, корнеальному рефлексу, ширине и реакции зрачка на свет. Легкие вентилируют кислородно-воздушной смесью посредством ручного дыхательного аппарата РДП-2 в постоянном режиме (дыхательный объем из расчета 25 мл/кг для взрослых и 15 мл/кг для щенков, частота дыханий 20 в одну минуту). Для интубации используют трубки Магилла (гладкие и с манжеткой), а для щенков — детские номера трубок.

Первый этап оперативного вмешательства (до пересечения удаляемого сегмента трахеобронхиального дерева), а также все способы моделирования производили с оротрахеальной интубацией. Последующие способы интубации зависели от последовательности выполнения и характера различных моментов оперативных вмешательств и будут описаны ниже. По окончании манипуляций и восстановлении

спонтанного дыхания обязательным анестезиологическим пособием является удаление сгустков крови и мокроты из просвета трахеи и бронхов.

Технические особенности операций на трахеобронхиальном дереве

Успешный исход хирургического вмешательства на внутригрудных дыхательных путях в первую очередь зависит от тщательности выполнения технических деталей операции. Полноценность рубца, темпы и характер регенерации обеспечиваются следующими основными факторами: достаточным кровоснабжением зоны соустья, соблюдением техники резекции и принципов образования анастомозов, правильным выбором шовного материала и способом проведения нити. Одним из необходимых условий профилактики осложнений является адекватное кровоснабжение анастомозируемых сегментов, которое достигается максимальным сохранением бронхиальных артерий, параорганной жировой ткани, щадящей мобилизацией и бережным отношением к мембранозной стенке трахеи и бронхов с проходящими в ней сосудами и нервами. Б. В. Петровский с соавторами (1966) считает необходимым сохранение бронхиальных артерий и веточек блуждающего нерва по следующим соображениям: поддержание полноценного кровоснабжения анастомозируемых

отрезков; профилактика послеоперационных парезов кишечника, предупреждение некроза ткани легкого в случаях одномоментной резекции легочной артерии, осложнившейся послеоперационным тромбозом сосудистого анастомоза. Повреждение бронхиальных артерий и их анастомозов с перикардом и органами средостения вызывает патологические изменения в легком и препятствует репарации в области соустья.

Для неосложненного заживления анастомоза важное значение имеет выбор места и плоскость пересечения воздухоносного сегмента: крупные внутригрудные дыхательные пути рассекают в межхрящевых промежутках, в плоскости, перпендикулярной оси воздухоносного сегмента, по возможности без повреждения хрящевого полукольца, с оставлением межхрящевой соединительной ткани, которая обеспечивает герметичность формируемого соустья. Пересечение мембранозной части производят в виде полуовала с учетом ее последующего сокращения. Состояние срезов сшиваемых поверхностей в значительной степени определяет характер заживления раны трахеи или бронха, поэтому режущий инструмент должен быть острым, в качестве скальпеля возможно использование лезвия безопасной бритвы, укрепленное в зажиме.

Повреждение хрящевых пластинок при косом пересечении трахеи или бронха (клиновидная резекция, «Т»-образные анастомозы) способствует росту грануляций и задерживает эпителизацию раны.

Методом выбора восстановления проходимости дыхательных путей после циркулярной резекции является прямой анастомоз «конец в конец». Формирование прямого трахеального (бронхиального) соустья начинают с правильного сопоставления однородных элементов дыхательной трубки. Несоответствие диаметров анастомозируемых сегментов устраняют путем большего расстояния между швами на центральной культе , а в случае значительной протяженности — образованием дубликатуры мембранозной части отрезка большего диаметра или клиновидным иссечением хрящевой либо мембранозной части с последующим ушиванием дефекта.

Резекции бифуркации трахеи, сложных сегментов бронхиального дерева сопровождаются образованием комбинации трахеобронхиальных анастомозов «конец в конец» и «конец в бок», либо путем создания полуовальных межбронхиальных анастомозов или по принципу геометрического соединения полых цилиндров.

Получению удовлетворительных результатов пластических операций на трахее и бронхах в большой степени способствует правильный выбор шовного материала, что объясняется неравнозначной реакцией окружающей ткани на имплантацию чужеродной шовной нити. Для шва трахеалной (бронхиальной) стенки используют нити, изготовленные из натуральных (шелка, кетгута) и синтетических (капрона, нейлона, лавсана, дакрона, супрамида, сутралена, полифила) материалов, а также металлов: нержавеющей стали и танталла. Наиболее целесообразно применение в качестве шовного материала синтетических нитей из нейлона, дакрона, лавсана, полифила, супрамида и хромированного кетгута, которые не вызывают грубой воспалительной реакции окружающих тканей. Применение шелковых и льняных нитей, способствующих образованию обширных рубцов в зоне анастомоза, следует ограничить. На окончательный характер заживления анастомоза оказывает влияние не только шовный материал, но и степень травматизации стенки воздухоносного сегмента в процессе наложения шва, поэтому используют тонкие монолитные невпитываюшие нити №№ 0 до 5—0 с гладкой поверхностью на колющей атравматической игле, которые впоследствии инкапсулируются тонкостенной соединительнотканной оболочкой, не деформирующей зону рубца анастомоза. Резекция воздухоносного сегмента завершается образованием соустья. Выбор способа наложения и техники шва обусловлен несколькими факторами: степенью патологических изменений тканей,

уровнем резекции и размерами удаляемого сегмента, конкретными условиями операции.

В зависимости от способа наложения швы подразделяются на две группы: одиночные и непрерывные.

Виды шва, применяемого в трахеобронхиальной хирургии

Наибольшее распространение получил простой и надежный одиночный узловой шов. Применяется во всех видах анастомозов трахеи и бронхов, швы накладываются по периметру соустья, с расстоянием между ними 2—3 мм, затягивают до плотного соприкосновения кольцевидных связок. С целью аэростаза и уменьшения натяжения возможно укрытие первого ряда швов перитрахеальными тканями.

П-образные швы используют в случаях анастомозирования воспалительно измененных трахеальных (бронхиальных) стенок, когда имеется опасность прорезывания тканей шовной нитью. Независимо от способа наложения, швы завязывают вне бронхиального просвета.

Непрерывный способ наложения шва (особенно матрацный и выворачивающий) может нарушать циркуляцию крови и лимфы в зоне соустья, что приводит к образованию грубого рубца, поэтому их применение в хирургии трахеи и бронхов должно быть ограничено.

Тщательное сопоставление слизистых оболочек при любом виде шва является необходимым условием успешного исхода операции. Шов с захватом слизистой предотвращает диастаз внутренней оболочки в зоне соустья и обеспечивает ее точную адаптацию. По завершении формирования анастомоза проверяют его герметичность

путем повышения давления вдоха. Недостаточный аэростаз устраняют наложением дополнительных швов либо плевризацией области соустья медиастинальной плеврой, паратрахеобронхиальными тканями, что способствует уменьшению натяжения по линии швов и является дополнительным источником кровоснабжения.

Резюмируя вышеизложенное, следует считать, что пунктуальное соблюдение общих принципов и деталей оперативной техники: щадящая мобилизация с

сохранением кровоснабжения и иннервации соединяемых концов, пересечение дыхательной трубки в межхрящевом промежутке перпендикулярно оси сегмента, точное сопоставление хрящевых и перепончатых частей, применение отдельных узловых швов из монолитных, невпитывающих синтетических нитей с захватом слизистой позволяют сформировать полноценное соустье и избежать образования стеноза в зоне анастомоза.



Моделирование патологических процессов на трахее и главных бронхах

Прогрессирующий стеноз главного бронха. Настоящая модель воспроизводит изменения в легком и трахеобронхиальном дереве при пороках развития (врожденные стенозы), сдавлении просветов трахеи и бронхов снаружи доброкачественными опухолями, пакетами лимфоузлов, аномально отходящими сосудами.

В основу моделирования прогрессирующей окклюзии главного бронха положен принцип задержки роста на ограниченном участке воздухоносного сегмента с последующим развитием относительного сужения просвета по мере увеличения линейных размеров дыхательных путей у растущих организмов. Для этого на левом главном бронхе щенка укрепляют окклюзионную манжетку из лавсановой ленты шириной 1 см, которая по мере увеличения линейных параметров внутригрудных дыхательных путей ограничивает прирост последних в зоне ее расположения (рис. 2). Биологически инертный лавсан не вызывает выраженной воспалительной реакции со стороны окружающих тканей, а достаточная ширина лавсановой ленты по мере, роста трахеобронхиального дерева вызывает окклюзию последнего на заданном протяжении без прорезывания в его просвет.

Методика. Эксперимент проводят на беспородных щенках (в возрасте 12—16 недель), которым под нембуталовым наркозом с управляемым дыханием производят левостороннюю торакотомию в 5-м межреберье. После рассечения медиастинальной плевры осторожно выделяют левый главный бронх, сохраняя перибронхнальную клетчатку с проходящими в ней питающими сосудами. Под выделенный левый главный

бронх подводят лавсановую ленту (20X10 ми) с предварительно оплавленными краями. На каркасе бронхиального ствола из лавсановой ленты с помощью

четырех П-образных лавсановых швов формируют «муфту», плотно охватывающую периметр бронха, но не сдавливающую его просвет. После проверки проходимости бронхиального просвета путем оценки степени расправления и спадения легочной ткани во время искусственной вентиляции легких рану послойно ушивают наглухо. Послеоперационный период протекает легко, на протяжении 3—6 месяцев развивается клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина прогрессирующего стеноза главного бронха.

Прогрессирующий стеноз трахеи. Моделируют нарастающие окклюзии трахеи с

внепросветным механизмом развития сужения

(доброкачественные опухоли, аномалии развития, сдавление и т. д.). Принцип воспроизводства аналогичен предыдущему (рис. 3).

Экспериментальные животные — беспородные щенки 12—16-недельного возраста.

Рис. 4. Схема активного интрабронхиального электрода, применяемого для моделирования рубцового стеноза главного бронха.

Методика. Торакотомия в 4-м межреберье справа, перевязывают непарную вену и рассекают медиастинальную плевру, покрывающую грудкой отдел трахеи. Мобилизуют участок трахеи на протяжении 1 — 1,5 см, достаточном для проведения окклюзионной манжетки. Техника укрепления манжеты аналогична вышеописанной. Операцию завершают послойным ушиванием раны. Сроки развития стеноза такие же, как и в предыдущем эксперименте.

Рубцовый стеноз главного бронха. Моделируют изменения, возникающие в легком в результате длительных воспалительных процессов стенки воздухоносных сегментов с последующим стенозированием его просвета (туберкулезные стенозы). Для имитации хронического локального бронхита используется воздействие на стенку бронха постоянным электрическим током. Эффект ожога и электротравмы поддерживают воспалительный процесс, ведущий к внутрипросветному образованию грануляций с последующим стойким развитием рубцового стеноза. Эксперименты проводят на взрослых беспородных собаках.

Методика. Животное фиксируют на операционном столе в положении «на спине». Под бронхоскопическим контролем в левый главный бронх проводят специально сконструированный активный электрод (рис. 4), рабочая поверхность

которого обеспечивает хороший контакт по периметру внутренней поверхности бронхиальной стенки. Индиферентный электрод, изготовленный в виде иглы, вводят подкожно на переднюю стенку грудной клетки в проекции главного бронха. Интрабронхиальный электрод подключают к аноду, индиферентный к катоду, и пропускают в течение 30 минут постоянный электрический ток величиной 50 мА. По завершении процедуры производят аспирацию бронхиальной слизи, в
 

послеоперационном периоде для профилактики септических осложнении животным назначают антибиотики. В сроки до 3 месяцев от начала эксперимента развивается рубцовый стеноз главного бронха. Идентичным образом моделируют рубцовый стеноз трахеи.

Обтурационный ателектаз легкого. Модель наиболее полно соответствует клиническим вариантам обтурационного ателектаза (разрывы главных бронхов), а сохранение бронхиального кровоснабжения и иннервации предотвращает развитие дегенеративных изменений в ателектазированном легком. Ателектаз легкого вызывается пересечением и ушиванием обоих концов главного бронха (рис. 5). Для моделирования могут быть использованы половозрелые собаки и щенки.

Рис. 5.
Схема моделирования хронического асептического ателектаза легкого.
 

Методика. После вскрытия грудной клетки в 4-м межреберье слева и рассечения медиастинальной плевры у края нисходящего отдела дуги аорты выделяют левый

главный бронх, оставляют неповрежденными бронхиальные сосуды и ветви блуждающего нерва. На расстоянии 0,7—1 см от карины бронх пересекают, концы ушивают отдельными узловыми швами. Плевральную полость ушивают наглухо.







Моделирование оперативных вмешательств на трахее и бронхах

Наиболее тщательное детальное изучение многообразных адаптационных реакций, возникающих в организме после реконструктивных операций на трахее и бронхах, представляется возможным в экспериментальных условиях. Эксперименты могут быть поставлены на половозрелых собаках или щенках, возраст животных определяют, исходя из конкретных целей и задач исследования. В зависимости от локализации зоны хирургического воздействия целесообразно классифицировать оперативные вмешательства на внутригрудных дыхательных путях следующим образом: операции на главных бронхах, грудном отделе трахеи, бифуркации трахеи.

Операции на главных бронхах

Циркулярная резекция левого главного бронха. В пятом межреберье послойно вскрывают левую плевральную полость по задней поверхности корня легкого между аортой и блуждающим нервом рассекают плевру, диссектором выделяют левый главный бронх стараясь сохранить бронхиальные артерии и ветви, отходящие от блуждающего нерва. Переходят на однолегочную вентиляцию путем низведения ин-тубационнои трубки в правый главный бронх. Резецируют левый главный бронх в пределах трех-четырех хрящевых полуколец. Восстановление бронхиальной проходимости начинают с формирования задней стенки. Анастомоз накладывают отдельными узловыми швами, точно сопоставляя хрящевую и перепончатую части. Нити проводят через половину ширины хрящевого кольца с прошиванием слизистой бронха. Узлы завязывают вне бронхиального просвета. Интубационную трубку переводят в исходное оротрахеальное положение. В случае неадекватной герметичности анастомоза отдельными швами осуществляют его плевризацию. Плевральную полость не дренируют.

Правосторонняя верхнедолевая лобэктомия с клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов. Торакотомию осуществляют в пятом межреберье справа. Верхнюю долю подтягивают в рану, лигируют и пересекают долевые ветви легочной артерии, верхнюю долевую вену. Между двумя швами-держалками клиновидно иссекают основание верхнедолевого бронха. Сближением краев отверстия за счет
сведения швов-держалок проверяют возможность деформации бронха после ушивания отверстия. Для поддержания адекватного газообмена дефект в стенке бронха периодически закрывают тупфером. Первый шов накладывают через середину иссеченного участка, вкол и выкол производят на расстоянии 1 мм от края раны. Затягивают шов, стараясь сопоставить края раны. Первую нить не срезают, а используют в качестве держалки. Последующие швы накладывают по тем же правилам.

Рис. 6. Схема резекции хронического асептического ателектаза легкого.

Резекция хронического ателектаза легкого (рис. 6). Вскрывают грудную клетку, освобождают ателектазированное легкое от спаек, делают частичную декортикацию. Не повреждая бронхиальные артерии, выделяют центральную и периферическую культи левого главного бронха, вскрывают просвет последней, электроотсосом удаляют желеобразную бронхиальную слизь. С помощью ручного дыхательного аппарата и стерильного катетера, помещенного в просвете периферической культи, повышают внутри-бронхиальное давление (при семимесячном ателектазе — до 15— 20 мм рт. ст. при одно-двугодичном — до 25—30 мм рт. ст.), в результате происходит равномерное расправление легочной ткани. В поздние сроки ателектаза производят полную декортикацию легкого. Затем иссекают центральную культю бронха в пределах одного-двух колец, оротрахеальную интубационную трубку низводят в правый главный бронх и приступают к наложению анастомоза конец в конец между центральной и периферической культями. Накладывают П-образные тефлоновые или супрамидные швы атравматической иглой (шовную нить проводят через все слои и завязывают вне просвета трахеи и бронхов). Интубационную трубку подтягивают в трахею, содержимое

главных бронхов аспирируют электроотсосом. Расправляют легкое путем создания положительного впутрилегочного давления, одновременно проверяют герметичность швов линии анастомоза. Плевральную полость дренируют резиновой трубкой. Послойно ушивают рану.



Операции на грудном отделе трахеи

Циркулярная резекция грудного отдела трахеи. Вскрытие плевральной полости осуществляют в пятом межреберье справа. Рассекают над участком, намеченным для резекции, медиастинальную плевру. На мобилизованный отдел трахеи (три—шесть полуколец) накладывают два шва-держалки. Выше каудального шва-держалки строго в межхрящевом промежутке пересекают трахею. Дистальный конец последней интубируют стерильной интубационной трубкой со стороны раны и переходят на шунт — дыхание. После резекции от трех до шести хрящевых полуколец краниального отрезка трахеи начинают формировать заднюю стенку трахеального соустья. На боковую и переднюю стенки накладывают провизорные швы. Вкол и выкол иглы производят на половину ширины хрящевого полукольца. Внутрираневую интубационную трубку извлекают, оротрахеальную трубку перемещают каудальнее области анастомоза и начинают вентилировать легкие. На интубационной трубке края анастомоза сопоставляют и завязывают швы. Область анастомоза плевризуют. В плевральную полость вводят антибиотики и послойно ушивают рану грудной клетки.

Имплантация левого главного бронха в боковую стенку трахеи. Выделение элементов корня легкого начинают с частичной мобилизации нижней трети трахеи. Дугу аорты берут на резиновые держалки и подтягивают краниально. Диссектором выделяют левый главный бронх, на трахею в месте его отхождения пристеночно накладывают беззубчатый зажим, ниже которого бронх отсекают и берут на держалку. Центральный конец ушивают наглухо. Подтягиванием дуги аорты краниально удается мобилизовать боковую стенку трахеи выше и ниже места предполагаемого анастомоза, накладывают два шва-держалки, конец ригидной интубационной трубки перемещают в трахее ниже каудального шва. Высекают между держалками отверстие заданных размеров. Периферический конец отсеченного бронха подтягивают задержалку к полученному отверстию, добиваются совмещения хрящевых и мембранозных частей трахеи и бронха. Первой сшивают заднюю стенку бронхотрахеального соустья. Нити проводят таким образом что при их завязывании стенка бронха распластывается по

окружности высеченного отверстия. Трубку подтягивают выше сформированного соустья переводят животное на двулегочное дыхание . Плевризацию бронхотрахеального соустья не делают.

Бронхотрахеальный анастомоз «бок в бок» (рис. 7).
 

Рис. 7. Схема создания бронхотрахеального соустья «бок в бок»:

1 удаляемый бронхиальный

сегмент;

2 трахеобропхиальиый анастомоз «бок в бок»;

3 анастомоз «конец в конец»;

4 ушитое устье сегментарного бронха.

Разрезом в 4-м межреберье справа послойно рассекают кожу подкожную клетчатку, межреберные мышцы, плевру. После перевязки и пересечения непарной вены производят выделение правого главного, промежуточного и верхнедолевого бронхов. После циркулярной резекции правого главного, промежуточного и верхнедолевого бронхов формируют анастомоз «конец в конец» между центральным и периферическим отрезками одиночными узловыми лавсановыми швами атравматической иглой. В просвет пересеченного сегментарного бронха на всю его длину вводят пуговчатый зонд. По медиальной поверхности доли над зондом, отступя 1,5—2 см от устья бронхиального ствола, продольно его оси производят рассечение легочной ткани длиной 3 см на глубину до стенки бронха. Паренхиматозные веточки легочной артерии пересекают между зажинами и лигируют. После выделения медиальной стенки сегментарного бронха на протяжении разреза легочной ткани последнюю рассекают на зонде по продольной оси. Пуговчатый зонд извлекают, одиночными узловыми лавсановыми швами атравматической иглой подшивают край легочной ткани к рассеченной стенки бронха, сформированная таким образом бронхиальная фистула имеет щелевидную форму.

Широко рассекают медиастинальную плевру, покрывающую надбифуркационный отдел трахеи. На предварительно мобилизованном участке трахеи на 1,5—2 см выше бифуркации накладывают продольно два шва-держалки с расстоянием между ними 3,5 см. Оротрахеальную интубационную трубку низводят дистальнее каудального шва-

держалки. На боковой стенке трахеи между держалками скальпелем высекают «щелевидное окно» соразмерное сформированной ранее «бронхиальной фистуле» но не менее 3X0,5 см. С помощью швов-держалок сопоставляют щелевидный дефект в боковой стенке трахеи с образованной «бронхиальной фистулой» и приступают к формированию трахеобронхиального анастомоза. Вначале сшивают заднюю стенку соустья одиночными узловыми лавсановыми швами на атравматической игле, узлы завязывают вне бронхиального просвета. Первый шов накладывают у краниальной боковой стенки анастомоза, остальные — по направлению к каудальной боковой стенке Последовательно сшивают боковые и переднюю стенки анастомоза по мере затягивания швов легочная ткань верхней доли распластывается по боковой поверхности трахеи, герметизируя соустье. Затем узловыми отдельными швами ушивают устье сегментарного бронха. Проверяют герметичность созданного соустья, степень расправления и спадения легочной ткани на «вдохе» и «выдохе». Снимают швы-держалки. Рану послойно ушивают наглухо и аспирируют воздух из плевральной полости.



Операции на бифуркации трахеи
 

Рис. 8. Схема резекции бифуркации трахеи с одномоментной реконструкцией дыхательных путей

1 удаляемый трахеобронхиальный сегмент; 2 трахея; 3 левый главный бронх; 4 правый главный бронх.

Резекция бифуркации трахеи с одномоментным восстановлением функции

легких (рис. 8). Из

правостороннего доступа в 4м межреберье выполняют удаление

воздухоносного сегмента в пределах надбифуркационного отдела трахеи (5-7 колец), бифуркации, левого и правого главных бронхов. Культю левого главного бронха интубируют стерильным воздуховодом со стороны раны и переходят на леволегочную вентиляцию. Приступают к наложению прямого анастомоза между краниальным отделом трахеи и культей правого главного бронха. Герметичность сформированного соустья проверяют под слоем жидкости. Выше линии анастомоза на боковой стенке трахеи накладывают два шва-держалки, переводят животное на праволегочную вентиляцию и между швами выкраивают отверстие, соразмерное по диаметру культе левого главного бронха. Анастомоз «конец в бок» между трахеей и левым главным бронхом накладывают по описанной выше методике.

Обширная резекция бифуркации трахеи одномоментным восстановлением функции легких. Операцию начинают с внутривенного нембуталового наркоза, оротрахеальной интубации и управляемого дыхания. Разрезом в 4-м межреберье справа послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, межреберные мышцы, плевру. Выделяют, перевязывают и пересекают непарную вену. Блуждающий нерв берут на держалку и пересекают веточки, идущие к правому главному бронху и легкому. Осуществляют мобилизацию надбифуркационного отдела трахеи (8-9 колец), бифуркации, левого (2-4 колец) главного бронха. В зависимости от объема удаляемой части воздухоносного сегмента в дистальном направлении мобилизуют правый главный бронх до устьев долевых либо сегментарных бронхов. Производят поэтапное пересечение долевых или сегментарных бронхов. Для сохранения герметичности в системе «респиратор—легкие» центральные культи пересеченных воздухоносных сегментов пережимают, после чего периферические отрезки прошивают швами-держалками. Затем приступают к формированию полибронхиального анастомоза путем сшивания перепончатых частей диафрагмального, сердечного и краниального долевых бронхов, созданное таким образом соустье имеет вид трифуркации (рис. 9).

Рис. 9. Схема резекции бифуркации трахеи и реконструкции
трохеобронхиалного дерева (1-ый вариант):
1 — удаляемый воздухоносный сегмент; 2 — трахея; 3 — левый главный бронх; 4 — бронх краниальной доли; 5 — бронх сердечной доли; 6 — бронхи диафрагмальной и промежуточной долей.



Во втором варианте реконструктивный этап операции начинают формированием полибронхиального анастомоза групповым методом, для чего последовательно сшивают культи пересеченных бронхов малого диаметра (4—6 мм). Соблюдают следующий порядок анастомозирования: сшивают одной нитью атравматической иглой в виде розетки три сегментарных бронха краниальной доли, затем два сегментарных бронха сердечной доли, которые подшивают вместе с бронхом промежуточной доли к широкому краю диафрагмального бронха, пересеченного на уровне отхождения бронхов 7 и 8 сегментов. Сформированное таким образом полибронхиальное соустье имеет вид «пакета трубок» (рис. 10). После предварительного (20—25 сек.) форсированного дыхания пересекают надбифуркационный отдел трахеи в межхрящевом промежутке на уровне предполагаемой резекции, дистальный отдел трахеи интубируют со стороны раны стерильным воздуховодом и вентилируют левое легкое через систему шунт—дыхание. Анастомозируют сформированные полибронхиальные соустья (трифуркация в первом варианте и «пакет трубок» во втором) с краниальным отрезком трахеи общепринятым способом. Переводят животных на праволегочную вентиляцию, резецируют левый главный бронх одним блоком с удаляемым сегментом и формируют трахео-бронхиальное соустье «конец в

бок» между культей левого главного бронха и окончатым дефектом в боковой стенке трахеи.

Рис. 10. Схема резекции бифуркации трахеи, реконструкции

трахеобронхиального дерева и формирования полибронхиального анастомоз 2й вариант):

1 удаляемый воздухоносный сегмент;

2 трахея;

3 левый главный бронх;

4 бронх диафрагмальной доли;

5 сегментарные бронхи сердечной доли;

6 бронх промежуточной доли;

7 сегментарные бронхи краниальной доли.

Двух этапная резекция бифуркации трахеи (рис. 11). Производят

правостороннюю торакотомию в 4—5-м межреберье. После широкого рассечения медиастинальной плевры и перевязки непарной вены мобилизуют надбифуркационный отдел трахеи, бифуркацию и главные бронхи. Удаляемый участок ограничивают в краниальном направлении 6 кольцами трахеи, в каудальном — 2—3 кольцами главных бронхов. Восстановление непрерывности дыхательных путей осуществляют прямым анастомозом трахеи с правым главным бронхом, а культю левого ушивают наглухо. Реаэрацию левого легкого путем имплантации левого главного бронха в боковую

стенку трахеи осуществляют спустя 1—3 месяца после циркулярной резекции бифуркации трахеи с ателектазом левого легкого.

Под внутривенным нембуталовым наркозом с управляемым дыханием производят торакотомию в 5-м межреберье слева. После ревизии плевральной полости, визуальной и пальпаторной оценки состояния ателектазированного легкого мобилизуют дистальный отдел трахеи, зону трахеобронхиального анастомоза, промежуточный бронх и ушитую культю левого главного бронха, фиксированного к паратрахеальным тканям в зоне анастомоза. После выделения ушитой культи левого главного бронха одно полукольцо в зоне ушивания экономно резицируют Путем осторожного «массирования» ткани легкого в комбинации с аспирационным методом освобождают бронхиальный просвет от густого секрета. Левый главный бронх интубируют через плевральную полость стерильной интубационной трубкой, соединенной с ручным дыхательным аппаратом, и проводят пробное раздувание левого легкого. Положительная вентиляционная проба (расправление легочной ткани на «вдохе» и хорошее спадение во время «выдоха») служит показанием к полному восстановлению дыхательной функции.

Рис. 11. Схема двухэтапной резекции бифуркации трахеи:

1 удаляемый трахеобронхиальный сегмент; 2 циркулярная резекция бифуркации трахеи с ателектазом легкого; 3 реаэрация левого легкого посредством трахеобронхиального анастомоза «конец в бок».



По боковой стенке трахеи краниальнее зоны трахеобронхиального анастомоза между двумя швами-держалками высекают отверстие, соразмерное диаметру

периферической культи левого главного бронха. Имплантируемый бронх совмещают (путем тракции за держалки) с окончатым дефектом в стенке трахеи и приступают к формированию соустья «конец в бок». Вначале сшивают заднюю, затем боковые и переднюю стенки. В процессе формирования анастомоза вентиляцию правого легкого проводят через оротрахеальную трубку, герметизацию осуществляют периодическим прижатием вскрытых бронхиальных просветов тупфером. После наложения анастомоза ткань левого легкого приобретает обычный нежно-розовый цвет, хорошо расправляется и спадается во время дыхательных циклов. Операцию завершают послойным ушиванием раны и аспирацией воздуха из плевральной полости.

В основу настоящих рекомендаций положен анализ углубленного изучения результатов более 350 собственных экспериментов на собаках и щенках, а также данные литературы последних лет, посвященные этому вопросу.

Большинство описываемых методик моделирования стенозов являются оригинальными и разработаны авторами. Соблюдение основных этапов эксперимента, описываемых в рекомендациях, позволяет получить требуемый эффект, весьма близкий к реальному. Оперативные вмешательства, предложенные авторами, применяются для обширных резекций бифуркации трахеи с одновременным восстановлением проходимости внутригрудных дыхательных путей, что является ценным для клинической хирургии. Экспериментальная апробация новых методик оперативных вмешательств на трахеобронхиальном дереве будет способствовать изучению их влияния на различные стороны жизнедеятельности организма с перспективой последующего практического использования.

////////////////////////////