Ультразвук (частное руководство)

Ультразвук в природе в 1794 г. открыл Спалланцани, который заметил, что если

летучей мыши замкнуть уши, она теряет ориентировку.

В лабораторных условиях ультразвук впервые получен в 1830 г. братьями Кюрие.

После второй мировой войны Холмес на основании принципа сонара - прибора,

применявшегося в подводном долоте, сконструировал диагностические установки,

получившие распространение в акушерстве, нейрологии и офтальмологии.

Возможность применения УЗ в диагностических целях в гастроэнтерологии связана с

описанием Баумом и Гринвудом в 1958 г. двухмерной «В»-методики.

Коссов в

1972 г. разработал градации серого изображения, а затем приборы,

работающие в режиме реального времени.

Требования к организации кабинета ультразвуковой диагностики

Кабинет УЗД организуется в составе лечебно-профилактического учреждения на

правах самостоятельного структурного подразделения и подчиняется главному врачу и его

заместителю (приказ МЗ СССР № 581 от 21.07.88 г.).

Основными задачами кабинета являются:

проведение высококвалифицированной диагностической работы с использованием

УЗ-методов исследования

внедрение в практику новых методов УЗ-диагностики

взаимосвязь и преемственность в работе с другими лечебно-диагностическими

подразделениями.

Набор помещений, предназначенных для оборудования для УЗИ кабинетов, должен

включать:

помещение для проведения диагностических исследований из расчета не менее 20

м² на одну установку при условии, что каждая УЗ-диагностическая установка

должна размещаться в отдельном помещении

помещение для раздевания и одевания больного площадью не > 7 м²

помещение для ожидания приема не менее 10 м².

Медицинскому персоналу, занятому на УЗ-аппаратах, рекомендуется устраивать в

течение рабочей (недели) смены два 10' перерыва для проведения комплекса гимнастических

упражнений.

Штаты:

должности врачей - в зависимости от объема работы и действующих расчетных

норм времени на УЗИ

должность медсестры - соответственно каждой врачебной должности, включая

должность зав. отделением

должности санитарок - из расчета 0,5 должности на одну должность врача, но не

менее одной должности

Расчетная норма нагрузки для врача УЗД на 6,5-часовой рабочий день - 33 усл. ед. За 1

усл. ед. принимается работа продолжительностью 10 минут.

Время на одно исследование ЩЖ составляет 15 минут, т.е. дневная норма 24 УЗ-

обследований ЩЖ.

Приказ 132 от 2.08.91 г. Минздрав СССР

“О совершенствовании службы лучевой диагностики”

Приказ МО РФ № 130 от 8.03.93 г.

“О введении новых условий оплаты труда гражданского персонала в/частей,

учреждений, военно-учебных заведений, предприятий и организаций МО РФ, находящихся

на сметно-бюджетном финансировании на основе единой тарифной ставки”

(Приложение №3 к пункту 13 - 15% вредность)

Приказ МО РФ № 80 от 18.07.92 г. упразднен.

Гигиенические рекомендации по оптимизации и оздоровлению условий труда

медицинских работников, занятых УЗД, № 3939 (Утверждено Зам. гл. санитарного врача от

2.10.85)

Санитарные нормы и правила при работе с оборудованием, создающем ультразвук,

передаваемый контактным путем на руки работающего,

№ 2282 от

29.12.80 г.

(высокочастотный звук в воздухе не передается)

ЛИТЕРАТУРА ПО УЗД

1. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. УЗД в акушерской клинике.

2. Дворяковский И.В., Чурсин В.Н. УЗД в педиатрии.

3. Зубарев А.С. УЗ ангиосканирование.

4. Демидов В. УЗИ в уронефрологии.

5. Богер М.М. УЗД в гастроэнтерологии.

6. Богер М.М. УЗД в онкологии.

7. Лапкин К.В., Бауткин Ю.Ф. Механическая желтуха.

8. Серов В.В. Морфологическая диагностика заболеваний крови.

9. Мурсарьямов И.М. Клиническая УЗД . В 2 томах.

10. Бацков. УЗД желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки в практике

войскового врача. 1993. Мд15 Б313 4106339

11. Зарецкий и др. Клиническая эхокардиография. 1973.

12. Шиллер Н., Осипов. Клиническая кардиография. 1993.

13. Соловьев, Попов, Игнатов. Кардиохирургия в эхокардиографическом исследовании.

14. Мармур Р.К. Ультразвук в офтальмологии. Мд-28, М-282, 4100110.

15. Касаткин О.Н., Алметов А.С., Митько В.В. и др. УЗД узловых поражений ЩЖ // Мед.

радиология. - 1989. - №1. - С.14-19.

16. Цыб А.Ф., Матвеенко Е.Г., Паршин В.С. и др. Эхография ЩЖ при диспансеризации

населения // Сов. медицина. - 1988. - №5. - С. 77-79.

17. Фридман Ф.Е. УЗИ в офтальмологии. Мд 28 Ф883

4103001

18. Козлов М.Б. УЗИ в офтальмологии. Мд 28 У-515

5422592

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ,

ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕЛЕЗЕНКИ

Трудности УЗД:

выявление камней  < 0,5 см

невыявление акустической тени при камне, когда УЗ-пучок широкий

плохо отличима холестериновая бляшка желчного пузыря от камня

трудно выявить камни желчного пузыря, не имеющего желчи

трудно определить камень, вколоченный в шейку желчного пузыря

не позволяет определить степень кальцификации

обызвествленные стенки желчного пузыря не позволяют изучить внутреннее

содержание

сложно обследовать больных в первые послеоперационные сутки

мало выявляется камней в холедохе

трудно разобраться в воротах печени

“слепые” зоны - это периферические отделы органов.

Подготовка к исследованию:

уменьшить газообразование

(безшлаковая диета за

2-3 дня до исследования).

Очистительную клизму перед исследованием и накануне ни в коем случае не делать.

Рекомендуется в течение 2-3 дней принимать поликсилоксан в сочетании с ферментным

препаратом поджелудочной железы. Исследование по рекомендации Лутца

(1979).

Эхография производится в положении пациента на спине. Ультразвуковой аппликатор с

помощью геля плотно приставляется к коже эпигастральной области на 2 см влево от

средней линии живота, таким образом, чтобы между ними не было воздуха. Первый

ориентировочный срез делается продольно по отношению к телу. При этом визуализируется

сначала левая доля печени, затем тело поджелудочной железы и далее аорта. Этот срез

необходим для того, чтобы ориентироваться в расположении органов, а также, чтобы

убедиться в отсутствии воздуха в подлежащих участках. После этого аппликатор

передвигается вдоль левого края печени, а затем постепенно его перемещают вправо. При

этом в продольном срезе видны сначала левая доля печени, а под ней портальная вена, затем

правая доля печени, желчный пузырь и, наконец, правая почка.

печень исследуется с правого подреберья

из межреберных промежутков (при маленькой печени с поворотом на левый бок)

эпигастральная область

Исследование должно быть полипозиционным, при этом используются функциональные

пробы (вдох  выдох) - надуть живот. Прижимание передней брюшной стенки датчиком.

Каждое исследование печени должно заканчиваться просмотром селезенки и поиском

свободной жидкости.

1. Размеры печени определяют:

1) по отношению к краю реберной дуги

2) по абсолютным линейным размерам

3) по объему.

Из-под края реберной дуги печень выступает на 2 см по срединно-ключичной линии и 5 см

по срединной линии, левый латеральный край обычно не заходит за левую срединно-

ключичную линию.

Вертикальные размеры печени:

по срединно-ключичной линии - 12 см (правая доля)

по срединной линии - 10 см

по левой парастернальной линии - 7 см.

Поперечный размер печени в норме 22,5 см.

Толщина: правая доля - 13 см, левая - 6 см.

Объем печени определяется по эхограмме

d - толщина среза, n - число срезов. В норме V = 900 см³.

2. Контуры печени

В норме ровные и четкие. Вентральная поверхность при продольном сканировании

несколько выпуклая, а при поперечном - умеренно вогнутая.

В норме на контурах печени имеются локальные выпуклости:

на передней поверхности, где печень выходит из-под реберной дуги

на задней поверхности у нижней полой вены

(за счет хвостатой доли), имеет

неопределенную форму и сниженную структуру

перед аортой (за счет квадратной доли)

на задней поверхности при продольном сканировании у верхнего конца правой почки.

3. Правая почка визуализируется через печень. Края печени оцениваются по форме углов, в

норме у печени острые углы

нижний край левой доли печени = 45

нижний край правой доли печени = 75.

4. Эластичность

В норме печень эластична.

5. Смещаемость

Оценивается на вдохе и выдохе

6. Эхоструктура печени оценивается по критериям:

размер отдельных эхосигналов, их плотность, сила, равномерность распределения,

звукопроводимость.

Размеры эхосигналов могут быть:

мелкие

средние

крупные.

Плотность - это количество эхосигналов в единице площади.

Сила - это величина отраженного эха.

Равномерность распределения характеризуется однородностью и равным количеством

эхосигналов по всей площади среза.

Звукопроводимость - это степень распространения ультразвуковых волн по всей глубине

среза печени.

В норме эхоструктура печени однородна, равномерна с мелкими и слабыми сигналами

низкой плотности и определяется по всей глубине среза. Уменьшена эхогенность в хвостатой

доле печени (за счет меньшего ее объема). Повышенная эхогенность (более плотная) в зоне

ворот печени и по ходу серповидной связки.

/Сосуды печени/

Изображение сосудистой сети

Воротная вена образуется при слиянии верхнебрыжеечной вены и селезеночной. Воротная

вена имеет толстые плотные стенки, которые прослеживаются на всем протяжении, лучше

всего

видна

при

сканировании

косом

положении,

d в норме не больше 13 мм - при дыхании и при сердечных сокращениях d не меняется.

Печеночная вена располагается в виде веера, стенки их не видны или чуть-чуть эхогенны, d

в норме 9-10 мм.

Нижняя полая вена - в норме d до 15 мм, диаметр меняется в фазы дыхания и при сердечных

сокращениях, на вдохе диаметр уменьшается до полного закрытия.

Печеночная артерия - определяется на небольшом участке вблизи ворот печени, d - 1-1,5 мм.

Внутрипеченочные желчные протоки в норме не визуализируются, в воротах печени видны

на небольшом протяжении при слиянии в общежелчный проток.

Селезеночная вена располагается позади поджелудочной железы, d - 10 мм.

Операционная холангиография проводится:

УЗИ по цели исследования:

метод скрининга

метод первичной диагностики

динамическое наблюдение за эффективностью лечения

УЗ-контроль инвазивных вмешательств.

По времени выполнения:

плановые

неотложные По условиям обследования:

амбулаторно

стационарно По положению датчика:

чрезкожное

внутриполостное

(эндоскопическое, ректальное, вагинальное, внутрисосудистое,

интратканевое)

По этапности обследования:

обзорное

прицельное.

Диффузные поражения печени

Особенности методики:

чаще бывают неотложные исследования

необходимой подготовки не требуется

исследование проводится по поводу группы заболеваний (поиск послеоперационных

осложнений)

широкое применение в комплексной диагностике с другими методами

контроль за эффективностью оперативного вмешательства.

Может быть дооперационное обследование и интраоперационное.

В дооперационный период:

дифференциальная диагностика пальпируемых образований

диагностика острых состояний

разрешение трудностей других методов обследования

контроль за лечебными мероприятиями.

Инвазивные:

диагностические (пункции)

лечебные.

Общие признаки:

1. Увеличение размеров печени (в 90% случаев)

2. Закругление ее краев с увеличением угла нижнего края левой доли печени более 45 и

нижнего края правой доли более 75.

3. Изменения контуров печени

(становятся

неровными, нечеткими, плохо

дифференцируемыми)

4. Снижение эластичности ткани печени

5. Диффузные нарушения эхоструктуры, проявляющиеся чаще ее усилением, реже

ослаблением, иногда с неравномерным распределением негомогенных эхосигналов.

6. Снижение звукопроводимости с уменьшением числа эхосигналов в дорзальной части

печени (жировой гепатоз)

7. Увеличение размеров селезенки

8. Наличие свободной жидкости (асцит).

Диффузные поражения печени распознаются в 80% случаев.

Острый гепатит

Диагностика наиболее затруднительна, но в то же время и наиболее достоверна

увеличение размеров печени

закругление краев печени

незначительное увеличение селезенки (редко).

Эхоструктура и звукопроводимость в норме.

При наличии некроза - участки пониженной эхоструктуры

Широко используется пункционная биопсия

более выраженная отграниченность ветвей воротной вены (обусловлена воспалительной

инфильтрацией лейкоцитами периваскулярной ткани)

может быть пестрая картина: участки с усиленной эхоструктурой чередуются с участками

со сниженной эхоструктурой (“неспокойная” эхоструктура).

Застойная печень

При острой сердечной недостаточности в результате повышенного содержания в

печени жидкости эхоструктура ее беднее, чем в норме, а звукопроводимость повышена.

Важным и патогномоничным признаком сердечной недостаточности считается

расширение нижней полой вены и внутрипеченочных вен. Характерно, что нижняя полая

вена теряет способность изменять диаметр при дыхании: она вообще не сужается при

глубоком вдохе или сужается очень мало. Нижняя полая вена также теряет способность

изменять диаметр и при тромбозе. Однако при этом имеются и другие клинические

признаки.

При хронической сердечной недостаточности появляется мелкоузелковая усиленная

эхоструктура.

При сердечной недостаточности с помощью ультразвука можно обнаружить

накопление жидкости в перикарде, плевральной и брюшной полостях.

По эхоструктуре застойную печень следует дифференцировать от острого гепатита,

при котором в отличие от застойной печени, отсутствуют изменения диаметра нижней полой

и внутрипеченочных вен.

Области применения УЗ-метода:

В качестве контроля за хирургическими процедурами

пункция

эндоскопическая папиллосфинктеротомия

неоперативное удаление камней из желчных протоков

дистанционная метотрипсия

УЗ-контроль за инвазивными вмешательствами

УЗ-диапевтика

(совмещение УЗ диагностической визуализации с инвазивными

вмешательствами)

Пункции

Необходимо иметь УЗ-установку, оснащенную пункционным датчиком или приставкой

специальные пункционные иглы

комплекты дренажных трубок

эластические проводники

набор хирургического инструментария.

Требование к УЗ-аппарату:

должен работать в масштабе реального времени

в “В” режиме

обеспечивать маркерные линии

линейный и секторный датчик (3-4 МГц) (лучше использовать секторный датчик - игла

визуализируется на большем протяжении).

Могут использоваться гибкие длинные иглы  0,6-3 мм. Кончики игл на конце

должны иметь шероховатости. Толстые иглы  0,6-0,9 мм используются для получения

цитологического материала. Для гистологического материала используют иглы большего

(материала) диаметра. Главная задача  попадание в цель.

Противопоказания:

геморрагический диатез

нарушение свертывающей системы

отсутствие контакта с пациентом

недостаточная визуализация органа

гемангиома является относительным противопоказанием.

Хронический гепатит

умеренное увеличение печени с закруглением нижних краев

эхогенность повышается при фиброзных изменениях, структура может быть

неоднородной, снижается звукопроводимость и эластичность

увеличение селезенки

расширение селезеночной, воротной и печеночной вены (печеночная вена принимает

разветвленный вид).

Диагностируется в 60% случаев.

Эхографическая картина хронического гепатита достаточно характерна, однако

варьирует в зависимости от степени тяжести заболевания и фазы течения (ремиссия или

обострение). Помимо увеличения печени, изображение паренхимы характеризуется

выраженной неоднородностью. На ее фоне визуализируются отдельные мелкие очажки

высокой эхогенности, которые являются отражением склерозированной сосудистой стенки.

Число таких очажков, которые обнаруживаются только при определенных наклонах датчика,

по-видимому, соответствует степени тяжести патологического процесса. Наряду с

облитерированными сосудами визуализируются расширенные вены. При обострении

гепатита выявляется крупная пятнистость изображения паренхимы за счет чередования зон

пониженной и повышенной контрастности. Наличие зон пониженной контрастности

обусловлено развитием отека тканей, которая, по-видимому, в отдельных участках более

выражена.

Застойная печень

наблюдается при правожелудочковой недостаточности. При этом эхогенность снижена,

звукопроводимость увеличивается (т.к. в тканях печени увеличивается содержание воды).

Для хронической сердечной недостаточности характерна мелкоузелковая усиленная

эхоструктура. Происходит расширение печеночной вены с нижней полой вены, d их не

изменяется при вдохе. Характерно наличие жидкости в плевральной полости, перикарде и

асцит.

При УЗ-сканировании изображение застойной печени определяется даже на выдохе,

поскольку граница ее ниже реберного края во всех секторах. Эхоструктура паренхимы

сохранна. Выявляется неоднородность эхогенности по всему полю видения, выражающаяся

в образовании крупных отдельных участков без четких контуров с заметно пониженной

эхогенностью, что обусловлено отечностью тканей. Сосуды паренхимы расширены, границы

их нечеткие. Вследствие увеличения печени изображение почки в первом секторе спереди не

всегда визуализируется.

Изображение паренхимы печени имеет отдельные участки равномерно повышенной

эхогенности и относительно эхогенные зоны. На фоне паренхимы определяются

многочисленные расширенные сосуды печени, которые на эхо граммах имеют вид

трубкообразные эхо негативных эхо структур.

Амилоидоз

увеличение размеров печени

закругленность краев

уменьшается усиление эхогенности

спленомегалия.

Жировая дистрофия печени

I ст. - незначительное увеличение размеров печени

Умеренное усиление эхоструктуры Диагностируется в 40% случаев. II ст. - существенное

увеличение размеров печени

- нечеткость контуров

- плохо дифференцируется воротная вена

- закругление краев печени (L > 45 и 75)

Диагностируется в 80% случаев.

III ст. - печень значительно увеличена в размерах

- плохо отграничивается от окружающих тканей

- эхогенность значительно увеличена

- звукопроводимость снижена (дорзальные отделы печени нередко не выявляются,

т.е. не видны)

- портальная вена не визуализируется.

Диагностируется в 100% случаев.

Основные признаки:

гепатомегалия

н. угол печени > 45 (закругление)

двояко выпуклый контур печени в сагиттальном срезе

нечеткость контуров печени

увеличение количества и размеров эхосигналов печени, в результате чего ее

эхографическая картина становится белой.

Усиление эхоструктуры печени при этом обусловлено отложением жира в

печеночных дольках, которые увеличиваются и отодвигаются друг от друга настолько, что

УЗ-волны отражаются от них.

Цирроз печени

Различают 3 типа циррозов

1. микромедулярный

2. макромедулярный

3. смешанный.

Прямые признаки:

изменение размера (увеличение в начальной стадии)

закругление краев печени (L нижнего края > 45 ). Левая доля печени приобретает форму

головы дельфина

неровный контур (в результате фибротизации на вентральной поверхности печени

появляются неровности).

При крупноузловатом циррозе печени ее контуры неровные, преимущественно за счет

выбухания (является отличительным признаком от цирроза печени, жировой дистрофии и

хронического активного гепатита).

Неровный контур печени также бывает при множественных метастазах злокачественных

опухолей.

Количество печеночных вен при циррозе уменьшено, они плохо наполняются кровью, нередко

бывают смещены, имеют непостоянный калибр, при разветвлении угол

> 45.

(Эти

изменения наблюдаются и в крупных сосудах)

В паренхиме печени отмечается чаще всего повышенная эхогенность крупных

участков, чередующаяся с участками неравномерной пониженной эхогенности. На этом

фоне, как правило, определяются многочисленные срезы сосудов высокой эхогенности, что

обусловлено склерозом их стенок, а также наличием расширенных вен, причем иногда с

явлениями их выраженной деформации.

Особым приемом визуализации уплотненных стенок сосудов является снижение

контрастности изображения, когда на экране дисплея исчезают менее эхогенные структуры и

сохраняются только плотные образования.

При циррозах имеет место значительное снижение функциональной активности по

краям органа. Особым случаем является такое снижение вследствие разрастания

соединительной ткани и по медиальной границе левой и правой доли, что находит

выражение в визуализации широкой полосы высокой эхогенности.

При эхографии левого подреберья у больных циррозом печени определяется

увеличенная селезенка обычно нормальной, а при наличии тромбоза

- пониженной

эхогенности.

Установить наличие эхографических изменений сосудистой системы печени трудно

ввиду сложности дифференциации расширенных вен паренхимы и расширенных желчных

протоков, что имеет место при холестазе.

Особым признаком цирроза печени, определяемым УЗ-сканированием, является

визуализация плотных лентообразных структур на границе правой и левой долей или только

в левой доле печени. Визуализация таких соединительно-тканных тяжей на эхограммах

представляется в виде эхопозитивных ленточных образований, обычно сливающихся с

капсулой печени.

1. Начальная стадия цирроза

печень увеличена в размерах

закругленность краев

повышается эхогенность

2. Прогрессирующая стадия

- правая доля печени уменьшается в размерах

- контуры неровные

- эхогенность повышается (разл. до 1 см в d).

При макромедулярном типе цирроза > 1 см в d, снижается звукопроводимость и

эластичность печени.

3. Терминальная стадия

Вследствие атрофии печень уменьшается в размерах.

Эхогенность понижается и становится более темной

(паренхима заменяется

соединительной тканью)  при этом снижается проводимость.

При макромедулярном типе цирроза на дисплее видим “снежную бурю”, контуры

печени неровные, внутрипеченочные сосуды изменены  мелкие ветви не прослеживаются,

крупные сосуды суживаются, углы ветвления превышают 45, венозные стволы как бы

обрублены. В терминальной стадии венозная система отсутствует.

Косвенные симптомы:

увеличенная селезенка

селезеночная и воротная вены расширены

асцит.

Достоверным признаком портальной гипертензии является наличие свободной

жидкости (min количество жидкости, которое можно выявить эхографически - 50 мл).

Признаком портальной гипертензии при циррозе печени является увеличение размера

селезенки и усиление ее эхоструктуры.

Асцит

Жидкость в горизонтальном положении накапливается в первую очередь вокруг

печени

(более глубокое расположение органа в брюшной полости в горизонтальном

положении). При увеличении объема жидкость распределяется в боковые части живота,

малый таз и пространство Моррисона.

При большом количестве жидкости очень хорошо видна даже печень небольшого

размера. Она хорошо смещается при пальпации. Это явление получило название симптома

“айсберга”. При большом количестве асцитической жидкости наряду с печенью хорошо

видны и петли кишечника, смещающиеся при перемене положения тела. В случаях

доброкачественного генеза асцита наблюдается перистальтика кишечника. Она исчезает при

раке брыжейки или кишечника. Асцит необходимо дифференцировать:

киста яичника (при больших овариальных кистах не видны плавающие в жидкости

печень и кишечник, в кистах яичника часто прослеживаются перегородки)

киста брыжейки

(часто характеризуются наличием единичных эхоструктур и

обызвествленных участков).

При доброкачественном асците эхографически в 83% случаев стенка желчного пузыря

имеет двойной контур и толщину больше 4 мм. При асците, возникающем на почве

злокачественных образований, в 95% стенка желчного пузыря одинарная, толщиной < 3 мм.

При циррозе печени чаще, чем при других заболеваниях, встречается калькулез

желчного пузыря и утолщение его стенок.

Очаговые изменения печени

кисты

абсцессы

гематомы

опухоли

Признаки:

локальное увеличение размеров печени

выбухание по контуру

очаговые нарушения эхоструктуры бывают 3 типов:

эхонегативные

пониженная эхоструктура

усиленная эхоструктура

С усиленной эхоструктурой встречается в 70% случаев.

Среди эхонегативных образований чаще встречаются кисты, реже абсцессы и

гематомы.

С усиленной эхоструктурой 90% случаев составляют опухоли (90% - злокачественные,

10% - доброкачественные).

Кисты печени

По происхождению:

врожденные

приобретенные

Врожденные кисты, как правило, со временем не увеличиваются и протекают

асимптомно.

В случаях большого размера кист и их периферического расположения контур печени

неровный за счет их выбухания.

Приобретенные кисты делятся:

истинные

ложные.

Истинные кисты характеризуются капсулой.

К ним относятся:

ретенционные

дермоидные

пролиферативные

паразитарные кисты.

К ложным кистам относятся:

посттравматические

дегенеративно-дистрофические

поствоспалительные

неопластические (некротизированные опухоли)

На эхограмме: темное (эхонегативное) образование округлой или овальной формы с

ровными четкими контурами, дающее эффект дорзального усиления. Выявляются размерами

до 0,5 см в d, в случае инфицирования идет нежная эхотень.

Поликистоз

увеличение размеров печени

эхонегативные образования во множественном числе.

Часто сочетается с кистами поджелудочной железы.

Эхографически врожденные кисты отличаются от приобретенных отсутствием

собственной стенки. Трудно отличить кисту нижнего края печени от кисты правой почки.

Иногда за кисту печени принимают атипично расположенный желчный пузырь. Если

наряду с кистой желчный пузырь не определяется, необходимо проводить повторное

исследование после пробного завтрака. Желчный пузырь после пробного завтрака должен

сократиться.

Эхинококкоз

наличие в кисте дочерних кист (сотовая эхоструктура)

обызвествление капсулы.

Клиническая картина встречается не всегда.

Альвеолярный эхинококкоз

трудно отличить от опухоли. Может быть пестрая картина (мозаичная) наблюдается при

некрозе.

Различают 3 типа:

Эхографически наблюдаются очаги с усиленной эхоструктурой, неровным контуром,

инфильтрацией процесса в окружающую ткань, сдавлением желчных протоков (может

наблюдаться престенотическая дилятация желчного протока с симптомом “двустволки”,

может наблюдаться симптом “снежной бури”).

Сочетание сниженной эхоструктуры с очагами усиленной эхоструктуры. Может

быть симптом “двустволки” и “снежной бури”.

Характеризуется наличием очага с эхонегативной структурой с усилением

эхоструктуры за дорзальной стенкой.

Патогномоничным признаком эхинококковой кисты является обызвествление

капсулы. Очаг обызвествления имеет типичную ультразвуковую картину,

характеризующуюся наличием интенсивных эхосигналов с акустической тенью за очагом.

Однако обызвествление встречается при ряде других заболеваний, в том числе при

первичном раке печени, метастазах, гемангиоме, абсцесса и др.

Альвеококк необходимо дифференцировать в первую очередь с первичным раком

печени и метастазами в печень. Поэтому во всех случаях, когда невозможно исключить

эхинококк, необходимо провести лабораторное исследование, включая подсчет числа

эозинофиллов в крови, проведение реакции Кацони и латекс агглютинации.

Эхинококковые кисты эхографически характеризуются увеличением размера печени,

ее неровным контуром и изменением эхоструктуры. Более часто встречается гидатидный

эхинококк. Как и врожденные кисты, он имеет ровные контуры, овальную или округлую

форму и эхонегативную структуру. Гидатидный эхинококк может иметь несколько кист с

септальными перегородками. Характерна четко видимая стенка, диагноз облегчается при

появлении септальных перегородок, дочерних кист или очагов обызвествления, УЗ-картина

зависит от стадии его развития: при I стадии - отмечается отслоение мембраны кисты с ее

деформацией и образованием двухконтурной стенки кисты; II стадия характеризуется

появлением дочерних кист; III стадия характеризуется наличием гетерогенной картины с

преобладанием усиленной эхоструктуры

(часто в этой стадии определяются очаги

обызвествления как в стенке, так и внутри кисты, за которыми видна ультразвуковая тень. В

конечной стадии после гибели паразита на его месте остается очаг обызвествления, дающий

очень интенсивные эхосигналы и акустическую тень.

Абсцесс печени

Эхографическая картина зависит от стадии развития.

инфильтративная стадия характеризуется участком сниженной эхогенности с нечеткими

неровными контурами.

При появлении гноя в центре абсцесса появляется зона неправильной формы с неровными

контурами - получается эффект дорзального усиления.

Сформировавшийся абсцесс - имеется плотное эхонегативное образование с четкими

контурами и наличием нежных эхоструктур.

При наличии газа - гиперэхогенная зона вверху абсцесса. Участки обызвествления - не

смещаются. Диагностируется в 90% случаев.

Абсцессы печени локализуются в любой части правой и левой доли органа, а также в

поддиафрагмальном пространстве между печенью и диафрагмой, под печенью в кармане

Моррисона (между почкой и печенью). Наиболее трудно выявить при эхографии абсцессы,

располагающиеся под левой долей печени, ввиду близости кишечника, газ которого

закрывает это пространство. При поддиафрагмальном абсцессе в плевральной полости часто

появляется жидкость. Хронический абсцесс печени характеризуется плотной стенкой и

сочетанием эхонегативных участков и плотных эхоструктур.

Доброкачественные опухоли печени

По происхождению разделяются на мезенхимальные и эпителиальные.

Чаще всего встречается кавернозная гемангиома, реже

- аденома и узелковая

гиперплазия печени.

Гемангиома печени

УЗ-картина зависит от ее патологоанатомической структуры, состоящей из

кавернозных полостей, заполненных кровью и множественными тромбами. Встречаются

одиночные и множественные гемангиомы размером от 1,5 до 12 см. При наличии больших

полостей и малого количества тромбов наблюдается очаг с эхонегативной или бедной

эхоструктурой с единичными эхосигналами. За дорзальной стенкой этих образований

отмечается усиленная эхоструктура.

При множественных тромбозах и наличии мелких полостей отмечается гетерогенная

эхоструктура с чередованием интенсивных и крупных эхосигналов с эхонегативными

участками. В этих случаях за дорзальной стенкой отсутствует усиление эхоструктуры.

Гемангиому необходимо дифференцировать в первую очередь с первичным раком

печени и метастазами злокачественных опухолей в печень. При подозрении на гемангиому

рекомендуется проведение КТ с контрастированием и сцинтиграфии. В распознавании

гемангиомы наиболее информативна ангиография.

Аденома печени

По происхождению это эпителиальная опухоль. Часто переходит в первичный рак

печени. Встречается при синдроме Кушинга гипофизарно-гипоталамического

происхождения. При эхографии аденома печени видна как очаг округлой формы с четким

контуром и усиленной эхоструктурой, при кровоизлиянии встречаются очаги со сниженной

эхоструктурой.

Диагностика затруднена, так как аналогичная УЗ-картина наблюдается при первичном

и метастатическом раке печени. Не вносит ясности КТ и ангиография. Методом выбора при

аденоме печени является прицельная биопсия.

Узловая гиперплазия печени

Данный очаговый процесс представляет собой опухолевидный регенерирующий узел,

макро- и микроскопически напоминающий узел при циррозе печени и отличающийся от него

неизменной окружающей паренхимой печени. В основном узел имеет ровные контуры, четко

отграничивающие его от окружающей ткани. Эхоструктура также разнообразна. Одинаково

часто встречаются случаи с усиленной, сниженной и смешанной эхоструктурой. Часто

регенераторный узел смещает артерии и вены печени. Если опухоль большая, эластичность

печени над ней снижена.

Первичный рак печени

Встречается 3 типов:

1. гепатоцеллюлярный (гепатома)

2. холангиоцеллюлярный

3. смешанный.

Гепатома - в виде узловой или диффузной форме

Эхографически:

- частичной или общее увеличение печени

- неровности контуров

- изменение эхоструктуры

может быть - снижение

- усиление

- чередование усиления со снижением.

2. Холангиоцеллюлярный тип:

- снижение эхоструктуры

- протоки расширены

- чередование участков некроза и кровоизлияний.

3. Может быть чередование эхоструктуры: в центре усиление, на периферии - снижение.

Гепатома длительное время протекает асимптомно, и больные чаще всего обращаются

за медицинской помощью в запущенных случаях. Ультразвуковая картина первичного рака

печени характеризуется наличием единичных или множественных очагов с измененной

эхоструктурой без четких контуров и не ограничивающихся от окружающих

(тканей)

клетчатки. Нередко видны песвдоподии, отходящие от очага в окружающую клетчатку.

Печень, как правило, увеличенная, с неровным контуром; на месте очаговых изменений

нередко отмечается выбухание контура. При прицельной пальпации очаги плотные и резко

болезненные. Во всех случаях отмечается изменение эхоструктуры очагов. Последняя

бывает сниженной, усиленной и смешанной.

При гепатомах преобладают случаи со сниженной эхоструктурой. Такой характер

эхоструктуры обусловлен некрозом опухоли или кровоизлиянием в нее. Иногда отмечается

синдром “мишени”, когда эхоструктура по периферии очага снижена, а в центре - усилена.

При больших гепатомах вся печень имеет сниженную эхоструктуру. Очаги часто вызывают

смещение и сдавливание кровеносных сосудов печени и желчных протоков с развитием

желтухи. Последняя чаще встречается при холангиоцеллюлярном раке.

Сочетание очага с усиленной эхоструктурой и расширением желчных протоков

является патогномоничным признаком холангиоцеллюлярного рака.

Первичный рак печени эхографически правильно выявляется в 75% случаев. От кист

первичный рак печени отличается отсутствием усиления эхоструктуры за дорзальной

стенкой.

Абсцесс печени проявляется более выраженной клинической картиной.

Метастазы в печени

характеризуются сегментарным или тотальным увеличением печени

неровность контуров

края печени остаются острыми или умеренно закруглены

эхоструктура отличается многообразием (зависит от гистологического строения).

1) картина снежной бури

2) усиление эхоструктуры в центре и понижение на периферии

“бычий глаз”

3) понижение эхоструктуры в центре и усиление на периферии (за счет некроза и

кровоизлияния)

4) очаги сниженной эхогенности

5) кистоподобный тип - эхонегативный (эффект дорзального усиления). Печень имеет

пятнистый вид, “симптом сита”

6) смешанный тип

7) метастазы с участками обызвествлений

8) диффузные поражения печени (гепатомегалия).

Диагностика в 90% случаев.

Наиболее частым источником метастазов в печень являются злокачественные опухоли

толстого кишечника и прямой кишки, поджелудочной и грудной желез и реже - рак желудка

и легких (перенос метастазов в печень происходит через воротную вену и печеночную

артерию).

Метастазы могут быть одиночными или множественными, от очень мелких до

крупных, занимающих иногда всю печень. Нахождение одиночного метастаза является

всегда показанием к тщательному поиску других очагов, так как чаще всего встречаются

множественные метастазы, которые могут располагаться вдали друг от друга.

Основными УЗ-признаками метастазов печени являются:

гепатомегалия

изменение нормального контура печени

очаговое нарушение эхоструктуры.

Увеличение печени может быть тотальным или сегментарным. Печень имеет

деревянистую плоскость и болезненна при пальпации. Края печени могут оставаться

острыми или уверенно закругленными. Этим рак печени существенно отличается от цирроза.

В случаях поверхностного расположения очага на контуре печени появляются

выпуклости в виде “горбатой” печени, которые следует дифференцировать с нормальными

выбуханиями в контуре печени, обусловленными квадратной и хвостатой долями,

субкостальной и почечной выпуклостями. Симптом “горбатой” печени даже при нормальной

эхоструктуре является патогномоничным признаком метастаза печени.

Выделяют 8 типов эхоструктур метастазов печени:

эхонегативные очаги

очаги с бедной эхоструктурой

гомогенно усиленная эхоструктура

усиленная эхоструктура в центре и сниженная по периферии

бедная эхоструктура в центре и усиленная по периферии

обызвествленные очаги

комбинация различных типов метастазов

диффузное метастазирование печени.

Метастазы в отличие от врожденной кисты не имеют ровного контура и чаще всего не

дают усиления эхосигналов за дорзальной стенкой. При наличии большого количества

эхонегативных метастазов эхографически возникает картина, напоминающая “сито”.

Множество очагов с усиленной эхоструктурой при УЗ-исследовании создает картину

“снежной бури”.

Метастазы печени необходимо дифференцировать с гемангиомой, абсцессом печени,

узелковыми изменениями при крупнонодулярном циррозе печени, первичным раком печени

и другими заболеваниями печени.

В пользу злокачественного процесса свидетельствуют наличие эхопозитивного

участка в центре очага и эхонегативной структуры по периферии с эхонегативной

структурой в центре.

Доброкачественные опухоли

гемангиома

аденома

узелковая гиперплазия

гемартрома.

PANCREAS

Все заболевания поджелудочной железы можно подразделить на:

1) очаговые (опухоли), кисты

2) диффузные:

острый панкреатит

хронический панкреатит

3) травматические

гематомы

разрывы

4) пороки развития:

кольцевидная ПЖ

аберрантная ПЖ

добавочная ПЖ

Очаговые заболевания ПЖ:

Доброкачественные:

кисты

1) аденома

псевдокисты

2) цистаденома

3) фиброма

4) липома

5) опухоли островкового аппарата

Злокачественные:

1) аденокарцинома

2) плоскоклеточный рак

3) цистаденокарцинома

4) ацинарный рак

5) недифференцированный рак.

Кисты

Среди очаговых поражений поджелудочной железы наиболее часто встречаются

кисты и псевдокисты. По эхографической картине кисты не отличаются от псевдокист.

Локализуются кисты преимущественно в теле и, реже, в хвосте железы и головке. Форма

кист поджелудочной железы овальная или округлая. В большинстве случаев выявляются

одиночные (солитарные) кисты, реже встречаются множественные. В обоих случаях кисты

могут быть двухкамерными или многокамерными. Размеры кист варьируют от небольших до

значительных, во много раз превышающих размеры органа. Крайне редко встречаются

паразитарные (эхинококковые) кисты поджелудочной железы.

Клиническая картина при кистах поджелудочной железы характеризуется

полиморфизмом от бессимптомных до форм, протекающих с выраженным болезненным

синдромом. Большие кисты могут приводить к появлению различных признаков сдавления

окружающих органов и сосудов. Такие кисты легко выявляются при пальпации, а УЗИ

позволяет быстро и достоверно определить патоморфологический эквивалент объемного

образования. При воспалительной этиологии кист болевой синдром может быть связан как с

персистирующим течением самого воспалительного процесса в ПЖ, так и с появлением

внутрипротоковой гипертензии.

Кисты бывают:

врожденные (дисонтогенетические)

дермоидные

ретенционные

ложные

эхинококковые.

Врожденные кисты

- это аномалии развития Pancreas. Эхографически: это

эхонегативная зона с ровными четкими контурами и наличие эффекта дорзального

усиления.

Дермоидные кисты - наличие сигналов от плотных включений.

Ретенционные - развиваются при наличии в протоках препятствий, выявляются

признаки панкреатита.

Эхинококковая киста - видны септальные перегородки, наличие дочерних кист,

обызвествления.

Псевдокисты - среди кист составляют 90%, образуются вследствие панкреонекроза

или кровоизлияний. Собственной оболочки не имеют, чаще наблюдаются при панкреатитах.

Эхографическая картина зависит от стадии формирования ложной кисты. Форма

псевдокисты чаще овальная или округлая, при наличии препятствий кисты принимают

самую причудливую форму, размеры могут быть большими. Чаще всего бывают

одиночными.

Контуры сформировавшихся кист ровные, неровные бывают за счет вовлечения в

процесс смежных органов. Иногда могут быть на длинной ножке. Ds в 90% случаев. Min

размеры кист, которые выявляются эхографически - 0,5 см. В 20% случаев наблюдается их

обратное развитие. В 5% случаев происходит прорыв. Может наблюдаться нагноение

кисты или кровотечение в нее. Эхографически - появляются слабые сигналы. Может иметь

место озлокачествление.

Дифференциальная диагностика:

с кистами других органов (селезенка, левая почка, киста яичника, киста брыжейки,

сальника)

наполненный жидкостью желудок

цистаденома.

Характерно:

множественность кист

наличие внутренней бедной эхоструктуры

небольшие размеры

интрапанкреатическое расположение

чаще локализуется в хвосте.

Частота заболеваний поджелудочной железы очень велика, диагностика очень

затруднена. Всегда нужно учитывать косвенные признаки при рентгенологическом

обследовании:

наличие обызвествлений

развернутость петли 12-перстной кишки

наличие желтухи.

Методика исследования:

Подготовка:

исследование проводить натощак

безшлаковая диета накануне.

Акустическим окном при исследовании Pancreas является желудок и нижний край

печени. Исследовать лучше всего на вдохе, после приема жидкости

(но может

спровоцировать кисту, поэтому в сомнительных случаях добавляют количество жидкости -

дополнительно выпить 100-200 мл воды или зондом эвакуировать жидкость из желудка).

При продольном сканировании визуализируется левая доля печени и аорта, при этом

главное - выйти на ориентиры - на селезеночную вену и нижнюю полую вену.

При поперечном сканировании датчик устанавливается в эпигастральной области под

углом 20 (линия КС).

Проекционно Pancreas нужно искать по линиям, соединяющим нижний полюс правой

почки и верхний полюс левой почки, или ворота правой почки и ворота селезенки.

Исследование обязательно проводить на высоте глубокого вдоха, при этом поперечно-

ободочная кишка смещается вниз, печень выходит из-под края реберной дуги (левая ее доля

используется как акустическое окно). Можно смотреть в вертикальном положении на

рентгеновском столе

(трохоскоп). Для

“хвоста” Pancreas в виде акустического окна

используется селезенка, редко используется желудок, наполненный жидкостью.

Топография:

1. Главным ориентиром служит селезеночная вена (ширина ее до 9 мм)

2. Верхнебрыжеечная артерия располагается ниже селезеночной вены

3. Аорта располагается слева от позвоночника, нижняя полая вена справа от позвоночника и

сзади головки поджелудочной железы

4. Желчный пузырь.

У “худых” людей pancreas располагается ближе к передней стенке.

Основные критерии:

форма

размеры

характер контуров

эхоструктура

диаметр вирсунгова протока

эластичность.

Форма pancreas может быть разнообразной:

Форма соска - встречается в 30% случаев. Все отделы железы имеют одинаковый

переднезадний размер.

Форма головастика - встречается в 47% случаев, железа имеет наибольшие размеры.

Форма гантелей - встречается в 20% случаев, при этом голова и хвост толще тела.

При продольном сканировании железа выглядит в форме овала или призмы, при

поперечном сканировании - в виде цилиндра, длинник ее при этом 4-11 см, в среднем 8 см,

истинная же длина железы 15-18 см.

При продольном сканировании (положение датчика располагается ), размеры:

головка 1,8-3 см

тело 1,5-2,5 см

хвост 1-2 см

В детском возрасте размеры меньше, также как у стариков.

Косвенные признаки:

расстояние от аорты до печени 3 см, если больше, то это увеличение pancreas

контуры поджелудочной железы четкие, ровные, отграничивают ее от окружающих

структур. В 10-12% контуры имеют зернистый вид

эластичность

подвижность pancreas при дыхании в норме 2 см

эхоструктура

Рancreas - бедная по интенсивности, приближается к печени, равномерно гомогенная,

иногда мелкозернистая. В пожилом возрасте эхоструктура усиливается, начиная с 30 лет, к

45 годам поджелудочная железа выглядит с повышенной эхогенностью, у астеников

эхогенность повышается к 50 годам.

вирсунгов проток в норме выявляется у 1/3 больных, в

норме обычно просвет

вирсунгова протока в области тела 1-2 мм.

Визуализировать pancreas мешает:

избыточный жир передне-брюшной стенки и брыжейки

наличие газа

рубцы и раны

послеоперационные спайки

атрофия и смещение левой доли печени

кахексия

Показания к исследованию:

клиника заболевания pancreas

неотчетливые клинические проявления

язвенная болезнь желудка

гастрит

патология гепато-билиарной системы

наличие желтухи (для определения характера и причины)

наблюдение в динамике при патологии

выявление осложнений (кист)

травма живота

прицельная биопсия pancreas (используется игла диаметром до 1 мм, можно через

желудок)

контроль за эффективностью лечения Р

прицельное введение лекарств в Р (используется при раке)

Эхографические признаки патологии поджелудочной железы

Количественные

Качественные

1. Увеличение одного, двух или всех

Неровность

контуров

(опухоль,

размеров органа

воспаление)

воспаление

Размытость контуров

(острое или

отек

обострение, хроническое воспаление)

опухоль

Изменение эхоструктуры:

абсцесс

гипоэхогенность ткани

(острое или

2. Увеличение одного, двух или всех

обострение хронического воспаления)

размеров

органа

(хроническое

гиперэхогенность ткани

(стеатоз,

воспаление)

хроническое воспаление)

3. Расширение общего панкреатического

неоднородность ткани

(хроническое

протока (панкреатическая гипертензия)

воспаление,

м.б.

обострение

4. Неравномерность просвета главного

хронического воспаления)

панкреатического протока

наличие очаговых образований:

хроническое воспаление

а) анэхогенных (- киста

опухоль

- опухоль

5. Утолщение

стенок

главного

- абсцесс)

панкреатического протока более 1 мм

б) гиперэхогенных

- хроническое воспаление

опухоль

в) смешанной структуры

опухоль

абсцесс

г) уплотнение у капсулы поджелудочной

железы

- хроническое воспаление

Диагностические пробы*

1. Проба с лазиксом  происходит уменьшение размеров Р при остром панкреатите после

назначения диуретиков

2. Проба с секретином

 наблюдается отсутствие изменений диаметра главного

панкреатического протока у больных хроническим панкреатитом (в норме отмечается его

увеличение на 1-2 мм после введения секретина)

Эхографические дифференциально-диагностические признаки

хронического панкреатита и стеатоза Pancreas

Признаки

Хронический панкреатит

Стеатоз

Пол

Чаще мужчины

Чаще женский

Возраст

35 и старше

Любой

Масса тела

N или пониженная

Ожирение различной степени

Нормальные

Размеры ПЖ

N или уменьшенная

Чаще крупноволнистые

Характер контуров

Мелковолнистые

Не визуализируется

Капсула органа

М.б. уплотнена

Однородная,

тотально

Эхоструктура

Неоднородная,

гиперэхогенная

Не

расширен,

плохо

Общий

панкреатический

Чаще извитость, неровность

визуализируется

проток:

контуров, м.б. расширен

Уплотнены

Анэхогенность,

плохо

стенки

дифференцируются

пробы

фармак.

Отрицательная

Положительная

(секретин, пангастрин)

Дифференциация

от

парапанкреатической

Чаще хорошая

Чаще затруднена

клетчатки

Острый панкреатит

Среди всех заболеваний поджелудочной железы большинство составляют

панкреатиты, которые являются полиэтиологическими заболеваниями. Они могут быть

первичными:

вирусные

травматические

алкогольные

вторичными, главным образом, билиарными, основным этиологическим фактором которых

является желчно-каменная болезнь. Не менее часто встречаются и вторичные (реактивные)

панкреатиты при язвенной болезни, дуоденитах, инфарктах миокарда и т.д.

По времени возникновения, длительности течения, характеру морфологических

изменений все панкреатиты подразделяются на острые и хронические.

Острый панкреатит бывает:

1. Интерстициальный

2. Некротический

3. Гнойный

4. Гангренозный

Острый панкреатит может закончиться выздоровлением, включая умеренно

выраженный фиброз поджелудочной железы, либо трансформироваться в хронический

панкреатит, нередко кистозный.

Основными эхографическими признаками острого панкреатита являются диффузное

увеличение железы, изменение ее формы, контура и нормальной эхоструктуры.

Признак

Часто встречаются

Редко встречаются

Поперечный размер железы

3-6

2-3

Увеличение железы

диффузное

сегментарное

Контур

нечеткий

четкий

Эхоструктура

бедная

усиленное

Распределение эхосигналов

равномерное

неравномерное

Состояние эхоструктуры поджелудочной железы при остром панкреатите

целесообразно разделить на четыре типа

1. Нормальная эхоструктура

(встречается при легкой форме отечного

панкреатита, и единственным эхографическим признаком в этих случаях является

умеренное увеличение железы

2. Псевдожидкостная эхоструктура

- эхоструктура обусловлена значительным

отеком железы - напоминает псевдокисты pancreas, в отличие от последних

отек за несколько дней претерпевает обратное развитие, а, следовательно

изменяется и эхоструктура железы, в первую очередь исчезает дорзальное

усиление эхоструктуры, а затем появляются единичные эхосигналы.

3. Неравномерная эхоструктура - характеризуется чередованием очагов с усиленной

и бедной эхоструктурой.

4. Эхоструктура с выраженной гетерогенностью. При этом имеются очаги с

усиленной, ослабленной и эхонегативной структурой.

Основные клинико-лабораторные признаки острого панкреатита:

острое начало болезни

резкая боль в верхней половине живота, часто диффузная опоясывающая с

иррадиацией в позвоночник

боль усиливается в положении на спине и облегчается в положении на боку с

приведенными коленями

при пальпации отмечается резко болезненное уплотнение в верхней половине живота,

при отсутствии напряжения брюшной стенки

коллапс

метеоризм

рвота

нейтрофильный лейкоцитоз

повышение СОЭ

повышение содержания диастазы в моче, анализы липазы в сыворотке крови

гипокальциемия

Особенности острого панкреатита:

исследования проводят по экстренным показаниям без предварительной подготовки

наличие метеоризма

тяжелое общее состояние, не позволяющее провести полипозиционное исследование

В 75-90% случаев УЗИ позволяет правильно поставить диагноз.

Признаки :

увеличение pancreas в размерах

изменение ее контуров и формы

изменение ее внутренней структуры

Легкая (отечная, интерстициальная) форма

размеры могут быть нормальными или незначительно диффузно увеличены

контуры ровные, четкие

четко отграничивается от окружающих органов и тканей

отличается снижение эхогенности за счет пропитывания ткани жидкостью

эхоструктура бедная, мелкая, гомогенная

Продолжительность подобных изменений составляет

7-10 дней. Очень важно

проводить динамическое наблюдение (повторное исследование УЗИ).

Некротическая (геморрагическая форма)

значительное диффузное увеличение железы, превышает размеры > 6 см

м.б. сегментарное увеличение железы, чаще головки, реже хвоста

смазанность, нечеткость контуров

плохо отграничена от окружающих тканей и органов

экссудативный элемент очень выражен (отек клетчатки)

плохо визуализируется портальная и селезеночная вены

эхоструктура в целом стертая, но неравномерная, гетерогенная с чередованием

участков очагов усиления, ослабления и эхонегативных

наличие некротических эхонегативных полосок, дорожек, участков

наличие псевдокист

наличие асцита, плеврита

Начало обратного процесса идет 2-3 недели.

Тяжелая отечная (гнойная) форма

умеренное или незначительное увеличение железы, диффузное или сегментарное

исчезновение дольчатого строения поджелудочной железы

снижение эхогенности

повышение

звукопроводимости,

м.б.

эффект

дорзального

усиления

(псевдожидкостная эхоструктура)

симулирует кисты (локальная форма тяжелой отечной формы)

отличие от истинных кист:

динамика обратного развития

нечеткость границ

Косвенные признаки острого панкреатита:

сдавление общего желчного протока с развитием желтухи

сдавление пилорического отдела желудка

сдавление крупных сосудов

(селезеночной и нижней полой вен)

- нулевая их

видимость

наличие зоны разряжения вокруг почки, вследствие отека паранефральной клетчатки

(симптом венца)

резкая болезненность при прижатии датчиком

Важно динамическое наблюдение при тяжелом течении болезни (даже ежедневно).

Верная диагностика в 80-93% случаев.

резкая болезненность pancreas при прицельной пальпации

желтуха с водянкой желчного пузыря и симптом “двустволки” как результат

сдавления общего желчного протока

четкая визуализация фасции мышц в околопочечном пространстве

Хронический панкреатит

Классификация:

1. Интерстициально-отечный

2. Паренхиматозный

3. Фиброзно-склерозирующий (индуративный)

4. Гиперпластический (псевдотуморозный)

5. Кистозный

Хронический панкреатит м.б. активным, т.е. с преобладанием воспалительных

явлений над фиброзом, и неактивным, т.е. без признаков воспаления в ней, но с выраженным

интраацинарным, периацинарным и перидуктулярным фиброзом.

Активный хронический панкреатит может перейти в неактивную форму, причем

повторные рецидивы заболевания усиливают выраженность фибротический изменений в

поджелудочной железе за счет активации процессов фиброгенеза в ней, в конечном итоге

приводящие к атрофии pancreas.

Клинико-лабораторные признаки хронического панкреатита

1. Хроническое рецидивирующее течение

2. Наличие в анамнезе ОП

3. Злоупотребление алкоголем

4. Желчно-каменная болезнь

5. Клинические данные

боль в эпигастрии и левом подреберье

опоясывающая боль с иррадиацией в позвоночник

общая слабость

метеоризм

6. Лабораторные данные:

гиперамилаземия

увеличение концентрации ферментов и общего объема сока в начальном периоде

болезни при дуоденальном зондировании, при атрофически-склеротическом процессе эти

показатели снижены.

Хронический панкреатит имеет сочетание 3-х различных морфологических процессов:

воспаление

степень

выраженности м.б.

фиброз

различной

атрофия

Размеры Р м.б. и увеличены, и уменьшены и нормальные.

Нормальные размеры характерны для начальной стадии легкой формы.

Увеличение размеров  за счет отека в фазе обострения.

Уменьшение размеров  при атрофии и фиброзе.

Поражения м.б. диффузными и локальными.

Сегментарные изменения  приводят к изменениям формы поджелудочной железы,

форма м.б. самая причудливая.

Контур pancreas неровный, волнистый, а в фазе обострения контур нечеткий,

размытый, плохо отграничивается от окружающих тканей.

Эхоструктура pancreas при хроническом панкреатите неоднородная

(гетерогенная) с

преобладанием усиления. Имеет пестрый характер (сочетание усиленных, пониженных и N

участков).

Яркие участки говорят об обызвествлении в паренхиме или протоках.

Конкременты в протоках при размерах

> 3 мм дают акустическую цепь, если

конкременты плотные.

Могут определять эхогенные зоны, соответствующие псевдокисты и кистоподобные

расширения вирсунгова протока.

Косвенные признаки:

выраженная локальная болезненность при давлении датчиком

ограниченная подвижность железы при дыхании:

на спине

1,8

< 1 см

см

на боку 2,5 см

сдавление окружающих органов (протоков)



развивается : - желтуха

водянка желчного пузыря

сдавление пилорического канала и сосудов.

Диагностируется в 80% случаев.

Метод УЗИ при хронических панкреатитах превосходит ангиографию и РХПГ.

Дифференциальную диагностику проводят с раком pancreas.

Характерно:

сегментарное или локальное увеличение Р.

бедность эхоструктуры (неоднородная за счет некротических процессов)

билиарная гипертензия (при опухолях головки - происходит расширение дистальных

отделов вирсунгова протока)

отсутствие псевдокист

увеличение лимфоузлов

Mts в печень и забрюшинное пространство

выраженное смещение, сдавление или даже прорастание смежных органов

быстрое увеличение в размерах патологических участков (заметно при динамическом

наблюдении)

В этих случаях показана прицельная биопсия.

Большие трудности представляет дифференциальный диагноз между ХР с

сегментарным увеличением железы и раком pancreas вследствие похожей эхографической

картины.

Признак

Хронический панкреатит

Рак pancreas

Размеры железы

Чаще диффузное увеличение,

Сегментарное увеличение

реже норма или сегментарное

увеличение

Неровный,

часто

Контур

Ровный или неровный

псевдоподии

Бедная, гомогенная

Эхоструктура

Негомогенная,

чаще

усиленная, включая и при

сегментарном панкреатите

Возникновение псевдокист

Встречается

Не встречается

Вирсунгов проток

Диффузное расширение в 60-

Расширение проксимально от

70% случаев

опухоли

Симптом Курвуазье

Редко

Часто

Крупные

Редко

отмечается

их

Смещены или вовлечены в

ретропанкреатические

сдавление или они плохо

процесс

сосуды

видны

Изменения в печени

Диффузное увеличение

Метастазы

Лимфатические узлы

Редко увеличены

Часто увеличены

Во всех сомнительных случаях рекомендуется проведение прицельной биопсии

пораженного участка.

К вспомогательным методам исследования относятся ЭРПХ, ангиография, КТ.

Псевдокисты - возникают при О. и Х панкреатитах в результате некроза паренхимы

железы.

Первоначально на месте некроза отмечается эхонегативное образование с

единичными эхосистемами от присутствующего детрита. Усиление эхосигналов за

дорзальной стенкой выражено очень слабо или отсутствует.

В дальнейшем детрит исчезает, а вместе с ним и единичные эхосигналы в просвете

кисты, а усиление эхосигналов за дорзальной стенкой становится более отчетливым.

При ХП первоначально образуется множество мелких кист, которые затем

сливаются и образуют большую полость.

Могут образоваться при травме живота.

Чаще всего наблюдаются после острого панкреатита.

Локализуются кисты преимущественно в теле и реже в хвосте железы. Часто кисты

распространяются вниз вдоль толстого кишечника до малого таза. О панкреатическом

происхождении псевдокист можно иногда судить лишь по шейке кисты.

Обычно о размере кист судят по диаметру. Более точно объем кисты овальной или

округлой формы (см³) можно определить по формуле:

V = 0,52 x А x Б x В

где А, Б, В, - диаметры различных измерений

Основными эхографическими признаками псевдокисты pancreas является наличие

эхонегативного очага с гладкими четкими контурами не имеющего эхонегативной стенки.

Очаги отличаются хорошей звукопроводимостью, в результате чего за дорзальной стенкой

отмечается усиление эхоструктуры.

В фазе формирования псевдокист, когда имеется небольшое количество эхосигналов,

их невозможно отличить от абсцесса и гематомы поджелудочной железы.

Ориентировочно в 20% случаев всех псевдокист pancreas отмечается обратное их

развитие до полного исчезновения, что вероятно происходит в результате открытия

закупоренных протоков. В 5% случаев происходит разрыв псевдокист.

Кисты могут подвергаться воспалению с образованием абсцесса.

Среди истинных кист pancreas чаще встречаются врожденные. По эхографической

картине они не отличаются от псевдокист.

Врожденные кисты pancreas часто сочетаются с врожденными кистами печени и

почек.

Редко в поджелудочной железе можно выявить дермоидную кисту,

характеризующуюся усиленными эхосигналами от костей дермоидных кист, а также

эхинококковые кисты, не отличающиеся от аналогичных кист печени.

Особое место занимает цистаденома, весьма часто малигнизирующаяся в

аденокарциному.

Критерий

Часто встречаются

Редко встречаются

Локализация кист

Тело, хвост

Головка

Диаметр, см

2-7

7-20

Форма

округлая, овальная

полициклическая

Контур

четкий, ровный

нечеткий

Экоструктура очага

эхонегативная

единичные эхосигналы

Усиленная эхоструктура за

имеется

отсутствует

фазе

дорзальной стенкой

формирования

Псевдокисты pancreas необходимо в первую очередь отличать от других очаговых

структур:

от жидкости в желудке (в сомнительных случаях необходимо опорожнить желудок

через зонд)

легко псевдокисту можно спутать с желчным пузырем (поэтому во всех случаях

нахождения кисты в верхней части живота визуализировать также желчный пузырь и

ворота печени)

труднее диагностировать кисты хвоста железы из-за газа в кишечнике, и поэтому

можно принять кисту селезенки за псевдокисту хвоста железы (поэтому необходимо

проследить, как перемещается киста вместе с селезенкой при глубоком вдохе)

киста яичника (необходимо найти шейку)

кисты брыжейки и сальника (они подвижны и смещаются при перемене положения

тела)

Эхографические критерии патологии поджелудочной железы

Признак

Встречаются

Прямые критерии

Размер железы

- диффузное увеличение

Отек, воспаление

- сегментарное увеличение

Опухоль, киста, абсцесс

Контур

ровный

Норма

смазанный

Отек

неровный

Хр. панкреатит, опухоль

гладкий, выпуклый

Киста

Эхоструктура

небольшой плотности

Норма

усиленная

Хронический панкреатит

сниженная

Опухоль, отек

эхонегативная

Киста

Косвенные критерии

Увеличение аорто-печеночного пространства

Все случаи увеличения железы

Вдавление на дорзальной поверхности

печени

Объемный процесс

Смещение и сдавление аорты и нижней

полой вены

Объемный процесс

Расширение вирсунгова протока

Хронический панкреатит

трудно также разграничить псевдокисты от осумкованной жидкости, накопившейся в

сальниковой сумке, без наличия свободной жидкости в брюшной полости

нередко необходимо дифференцировать псевдокисты поджелудочной железы с

аневризмами сосудов и кистообразным расширением общего желчного протока

псевдокисты следует дифференцировать также с цистаденомой pancreas.

Признак

Псевдокисты

Цистаденома

Локализация

Чаще в теле

Чаще в хвосте

Распространение

Внепанкреатическое

Интрапанкреатическое

Количество кист

Чаще одна

Всегда множественные

Эхоструктура

Эхонегативная

Бедная

Размер

Чаще большой

Чаще небольшой

Псевдокисты pancreas,

содержащие единичные эхосигналы, необходимо

дифференцировать с раком поджелудочной железы.

Алгоритм оценки основных причин билиарной гипертензии

УЗИ

Билиарная гипертензия

Холедохолитиаз

Холангиокарцинома

Увеличение

головки

Увеличение лимфоузлов в

поджелудочной железы (опухоль,

воротах печени

киста, воспаление)

Уточнить

причину

лимфоаденопатии

Отклонений не выявлено

Стеноз

дуоденального

Опухоль 12п. кишки

Дискинезия

сосочка,

структура

желчевыводящих путей

холедоха, холангит

ФГДС, дуоденография

Оценить проходимость

ФГДС, РХПГ

ЖВПС с помощью УЗ-

проб с яичным желтком,

сорбитом

Эхографические показатели

Острый

Гепатит,

Киста

Лимфосарком

Гемолитиче

Гемобластоз

спленит

цирроз

а селезенки

ская анемия

Увеличение размеров

Умеренное

Чаще

Незначитель

Умеренное,

М.б.

Нередко

значительно

умеренное

ное,

либо

иногда резкое

значительное

Контуры органа

Ровные

Неровные

Ровные

нет

М.б.

Ровные

Эхогенность

Снижена

Не изменена

неровными

Снижена

М.б. снижена

Васкуляризация паренхимы

Не

м.б.

Не изменена

Увеличена

изменена,

повышена

Не изменена

Увеличена

Редко

Очаговые образования

м.б.

Чаще

уменьшена

М.б.

Округлой

округлой

Нет

несколько

количество

увеличена

формы

Небольшие

размеры

Нет

Чаще

Неровные

контуры

одиночные

Гипоэхогенно

эхогенность

Различные

сть

дифференциация от паренхимы

Ровные

М.б.

Не выражена

рост образований

Анэхогенно

неровные

Медленный

Рак поджелудочной железы

Основным эхографическим признаком является ее сегментарное увеличение,

неровность контуров и изменение эхоструктуры.

Сегментарное увеличение железы встречается в 94% случаев.

В 87% случаев опухоль локализуется в головке pancreas.

Диффузное увеличение поджелудочной железы встречается в 6% случаев.

Рак развивается на фоне хронического панкреатита чаще всего, но и м.б. диффузно-

инфильтрирующая опухоль с самого начала.

Контур pancreas при раке всегда неровный, при распространении опухоли в

окружающие ткани определяется симптом “псевдоподий” (“ложных ножек”) - имеют вид

полос бедных эхоструктурой.

Локальное увеличение поджелудочной железы приводит к изменению ее формы.

Эхоструктура при раке pancreas характеризуется бедностью, неравномерным

распределением эхосигналов.

Особенностью является

бугристость переднего контура и плохо

дифференцирующийся ее задний край. Эхоструктура м.б. настолько бедной, что напоминает

кисту.

Достоверным признаком является престенотическое расширение вирсунгова протока.

При раке pancreas если ввести секретин  проток еще более расширяется.

Из косвенных признаков рака поджелудочной железы следует в первую очередь

указать на престенотическое

(т.е. дистально от опухоли) расширение главного

панкреатического протока более 4 мм, которое в сочетании с сегментарным увеличением

железы, является достоверным УЗ-признаком рака.

При локализации опухоли в клювовидном отростке головки поджелудочной железы

признаки билиарной гипертензии могут и не выявляться, несмотря на достаточно большие

размеры опухоли, что может быть причиной возможных диагностических ошибок.

Выделяют 3 стадии:

1 ст. - опухоль растет в пределах поджелудочной железы.

2 ст.

- опухоль выходит за пределы pancreas и прорастает соседние органы

(анатомические структуры.

3 ст. - уже имеется наличие Mts.

Дополнительные симптомы:

потеря эластичности

отсутствие смещаемости pancreas при дыхании

Косвенные признаки рака pancreas:

смещение и сдавление нижней полой вены, воротной, селезеночной и в/брюшной вен

при раке головки поджелудочной железы наблюдается сдавление общего желчного

протока с расширением вне- и внутрипеченочных желчных протоков, увеличение

желчного пузыря с наличием желтухи (симптом Курвуазье)

асцит и метастазы говорят о злокачественности процесса.

Дифференцировать нужно:

с хроническим панкреатитом

кистами поджелудочной железы

опухолями почек

метастазами в лимфоузлы

Min. размеры опухоли pancreas выявляемый эхографически составляют

2 см в

диаметре.

Опухоль в хвосте поджелудочной железы диагностируется сложнее.

Ультразвуковые критерии оценки

желчного пузыря и желчных протоков в норме и при патологии

Признак

Норма

Патология

Желчный пузырь

Положение

Типичное, выступает на 1-1,5 см из-

Атипичное,

сморщенный

под нижнего края печени

пузырь

Размер, см

Длина 7-10 см

Длина > 10

Ширина 3-4

Ширина > 5

Форма

Удлиненная, грушевидная, овальная,

Деформированная,

округлая

крючковатая,

S-образная,

септальные перегородки

Контур

Четкий ровный

Нечеткий, неровный

Эхоструктура

Эхонегативная

Эхосигналы,

различной

плотности

Пальпаторно

Стенка

пузыря

эластичная,

Ригидная, болезненная

безболезненная

Желчные протоки

Внутрипеченочные

Не видны

Расширены, хорошо видны

Расширены,

наличие

Внепеченочные

Ровный контур,

диаметр

эхосигналов

протоке,

4-6 мм, в просвете эхонегативная

нечеткие контуры

(тень) структура

Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря

Общие сведения о заболеваниях желчного пузыря и их основные эхографические

признаки.

Опухоли:

доброкачественные:

1. полип

миома

аденома

фиброма

злокачественные

1. рак

2. саркома

II.

Воспалительные заболевания:

1. Острый холецистит

2. Хронический холецистит

III.

Пороки развития:

1. Агенезия

2. Гипоплазия

3. Удвоение

4. Врожденные деформации

IV.

Дискинезия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь служит основной причиной развития воспалительного

процесса в стенке желчного пузыря, а также таких осложнений, как водянка желчного

пузыря, перихолецистит, холехолитиаз. Частым заболеванием, нередко сочетающимся с

ЖКБ, является холестероз желчного пузыря, наличие которого без проведения УЗИ

диагностировать невозможно.

Клинические проявления, характерные для заболеваний билиарной системы:

периодическая или постоянная боль в правом подреберье

лихорадка (от субфебрильной температуры до высокой)

желтуха различной степени выраженности

кожный зуд

чувство горечи во рту

диспепсические явления

наличие положительных, “пузырных” симптомов (Мерфи, Мюсси, Ортнера, Кера и др.)

прогрессирующее похудание

анорексия

Заболевания желчного пузыря делятся на 4 основные группы:

1. Заболевания, связанные с локализацией патологического процесса в стенке желчного

пузыря:

холециститы

опухоли

холестероз

деформации

2. Заболевания, связанные с локализацией патологического процесса в полости желчного

пузыря:

•

желчно-каменная болезнь

3. Заболевания, связанные с нарушениями моторики желчного пузыря:

дискинезии

а. гипермоторная

б. гипомоторная

4. Сочетанные заболевания

Важное диагностическое значение имеет определение размеров желчного пузыря,

которые могут быть увеличенными вследствие развития билиарной гипертензии (отмечается

значительное увеличение объема желчного пузыря при раке головки pancreas или при

развитии водянки желчного пузыря как осложнение ЖКБ, либо уменьшенным в результате

склерозирования его стенок.

Основные УЗ признаки заболеваний желчного пузыря

и варианты его трактовки

Эхографический признак

Вариант трактовки

Увеличение размеров желчного пузыря

Билиарная

гипертензия,

гипомоторная

дискинезия

Уменьшение размеров

Сморщенный

желчный

пузырь,

сократившийся желчный пузырь

Утолщение стенок желчного пузыря:

в сочетании с их слоистостью

Острый холецистит, выраженное обострение

в сочетании с их уплотнением

ХХ

Хронический холецистит

Деформация стенок желчного пузыря

Врожденная аномалия, перихолецистит

Очаговые образования желчного пузыря:

связанные со стенкой

подвижные

Опухоль, холестероз

Билиарный осадок в полости органа

Желчно-каменная болезнь

“Застойный” желчный пузырь

(билиарная

гипертензия, гипомоторная дискинезия),

повышенный гемолиз, водянка, эмпиема

УЗИ желчного пузыря:

камни в желчном пузыре

желчный пузырь увеличен в размерах

пристеночные мягкотканные образования (локальное утолщение стенки > 1 см)

выраженная акустическая тень, скрывающая полость желчного пузыря

двухконтурность стенки желчного пузыря

желчный пузырь и протоки не

визуализируются

требуется R-логическое дообследование

яркие мелкие эхосигналы в полости

желчного пузыря

конкременты

желчных

путей

определяются отчетливо

А. Метод сканирования (графическое изображение на экране)

В. Метод сканирования

II. По виду применяемого датчика:

линейный (линейное сканирование)

секторный датчик (секторное сканирование)

конвиксный датчик

III. По скорости получения изображения:

статическое изображение

изображение получается в масштабе реального времени.

Простое сканирование используется аппарат с одним датчиком

Сложное сканирование - кроме самого датчика происходит развертка изображения с

помощью специальных рычажков.

Методика УЗИ:

подготовка больного (исследование проводится натощак 12-14 часов больной не должен

принимать пищу, д.б. безшлаковая диета накануне, прием препаратов, нормализующих

пищеварение: активированный уголь, энзимные препараты. Исследование может

проводиться и без подготовки - по экстренным показаниям

техника выполнения сканирования

выполнение дополнительных приемов (чтобы изображение было качественным)

УЗИ возможно проводить в любое время суток.

положение больного в момент исследования а. на спине б. на левом боку

•

дополнительно:

на правом боку

в вертикальном положении

при исследовании желчных протоков

в положении транделенбурга

значение дыхательных движений лучше всего исследование проводить в фазу глубокого

вдоха (фазу глубокого вдоха надо контролировать по монитору). Пациент обязательно

должен дышать животом

1. Общее УЗИ исследование брюшной полости включает наличие жидкости, газа в

брюшной полости или газа в кишечнике, положение органов.

2. Исследование органов брюшной полости

3. Прицельное УЗИ (если выявлена патология)

Объем исследования желчного пузыря

локализация

размеры

характер содержимого полости

оценка состояния стенки

состояние прилежащих органов и тканей к желчному пузырю (печень или кишечник)

При обследовании желчных протоков

ширину или диаметр

характер содержимого просвета желчных протоков

состояние прилежащих органов (гепатопанкреатодуоденальная область)

В N - печеночный и желчный протоки имеют диаметр на уровне общепеченочного

отрезка 3-5 мм - общий желчный проток 4-6 мм.

Крупные или мелкие эхоположительные образования с акустической тенью (камни) в

желчном пузыре составляют 98%.

Существует несколько видов конкрементов, самым оптимальным вариантом являются

 холестериновые камни:

мягкие

эхоположительные образования округлой формы,

однородные

сопровождающиеся акустической тенью

При этом оценивается и стенка желчного пузыря.

 смешанные (билирубиновые камни). Для них характерно: форму конкрементов

получить полностью не удается, акустическая тень слабая, минимальные размеры

конкрементов 5-6 мм с акустической тенью, min размер камня 2-3 мм, которые

можно выявить при УЗИ, но при этом желчь должна быть прозрачной и камень

должен находится во взвешенном состоянии, смотреть нужно на левом боку с

быстрым поворотом на спину

 пигментные конкременты, как правило, неправильной формы. Если пигментные

камни достаточно больших размеров - они становятся фасетированными (содержат

много Са)  получаем эхоплотную поверхность камня.

Если конкременты не определяются, а клиника говорит о патологии, нужно оценивать

стенку желчного пузыря (речь идет о хронических бескаменных холециститах):

неравномерное утолщение стенки желчного пузыря >3-4 мм

очаговые эхоплотные очаги в стенке желчного пузыря

неровный контур стенки, как внутренней, так и наружной поверхности

деформация желчного пузыря

неоднородная структура желчи (повышение ее эхоплотности).

Пристеночные “мягкотканные” образования и локальные утолщения стенки желчного

пузыря.

Новообразования

Замазка

Слизь

Гной

Эхоплотность соответствует стенке, но может быть и более высокая.

Полипы желчного пузыря могут быть аденоматозные и холестериновые, размеры их

от 2-3 мм до 1,5 см.

УЗ-картина: холестериновые полипы чаще множественные, имеют более высокую

эхоплотность.

Аденоматозные полипы имеют низкую эхоплотность. Полипы имеют неправильную

форму. Холестериновые полипы относятся к холецистозам

(это невоспалительные

заболевания).

УЗ изображение диффузного холестероза близка к хроническим холециститам и

отличается от него наличием линейной исчерченности.

Холестероз является предшественником камней в желчном пузыре. Полип на тонкой

ножке, поэтому необходимо проводить полипозиционные исследования.

Гелеподобная желчь, замазка, слизь

- вид дополнительного мягкотканного

образования в желчном пузыре (при этом всегда делается полипозиционное исследование),

при КТ исследовании проводится денситометрия (измеряется плотность в разных участках).

В отличие от камней желчного пузыря, полипы не смещаются при изменении

положения тела и не дают акустической тени.

! Любой полит желчного пузыря служит показанием к

3-кратной повторной

эхографии через каждый месяц!!!

Рак желчного пузыря

диффузный рост с равномерным утолщением всех слоев стенки

рост на ограниченном участке характеризуется:

неоднородность

бугристая поверхность

узловая

отсутствие нормального строения стенки

форма

Диффузная форма:

увеличение в размерах желчного пузыря

неоднородное строение стенки (грубая структура)

утолщение стенки > 6 мм

наличие застойной желчи

в 95% случаев конкременты в желчном пузыре

метастазы в печени

изменение строения печени в прилежащих отделах к желчному пузырю

увеличение полости желчного пузыря (возникает, когда блокируется пузырный поток).

Причиной блокирования служит:

камень

опухоль (доброкач. или злокач.)

рубцовый процесс (крайне редко)

Функциональные нарушения встречаются в 5-7% случаев и нередко приводят к

большим размерам желчного пузыря. В норме желчный пузырь - 4 см.

Обязательно

должно быть

Увеличенный желчный пузырь предполагает

полипозиционное исследование

тщательное изучение шейки и пузырного протока:

эхопозитивная полоска

акустическая тень.

Блокирование внепеченочных желчных протоков

(большой находится в состоянии

желтухи)

Симптом Курвуазье - желтуха +  желчный пузырь.

Острый холецистит также приводит к увеличению желчного пузыря

а) клиника

б) увеличенный желчный пузырь

в) изменения в стенке (эхонегативная полоска в стенке желчного пузыря)

г) утолщение стенки желчного пузыря до 5-6 мм

д) нечеткий внутренний контур

е) неоднородная структура стенки (локально или по всей стенке)

ж) наличие конкремента

з) дополнительные эхопозитивные образования (гной, слизь)

и) двухконтурные полоски в стенке желчного пузыря.

Все эти перечисленные изменения более выражены при флегманозном холецистите.

Рак желчного пузыря встречается редко. Клинически выявляется преимущественно в

неоперабельном состоянии. Чаще всего подозрение на рак желчного пузыря проявляется в

связи с пальпируемым образованием в правом подреберье или возникшей желтухой.

Различают 4 стадии:

1 ст. Распространение опухоли в просвет пузыря без прорастания его стенки

2 ст. Рост опухоли в просвет пузыря и прорастание его стенки с инфильтрацией в

ворота печени

3 ст. Опухоль прорастает в печень

4 ст. Наряду с прорастанием в окружающие ткани появляются метастазы в печени

и в других органах.

Эхорадиографически:

1ст. Отмечается полипообразное разрастание на одной из стенок пузыря, имеющее

ровные или неровные границы и распространяющееся в просвет пузыря. Образование

имеет гомогенную структуру средней плотности. При перемене положения тела и

встряске желчного пузыря образование не смещается. Отсутствует акустическая тень за

его дорзальной стенкой.

2 ст. Характеризуется наличием образования с усиленной эхоструктурой, занимающего

половину или всю (область) полость пузыря и инфильтрирующего в ворота печени.

Часто сопровождается калькулезом пузыря, поэтому будут эхосигналы большой

плотности с акустической тенью. При прорастании опухоли в ворота печени она

сдавливает внепеченочные желчные протоки с возникновением желтухи. Эхографически

при этом определяется престенотическое расширение общего желчного протока с

возникновением ультразвуковой картины, получившей название симптома

“двустволки”.

3 ст. На месте желчного пузыря определяется неопределенной формы образование с

усиленной эхоструктурой, инфильтрирующее в паренхиму печени снизу вверх

(1.

Можно спутать с крупным Mts в печень.

2. Перехолецистит

- зона эхогенной

структуры не распространяется на паренхиму печени)

4 ст. Аналогичная картина II или III ст. в сочетании с метастазами в печень или другие

органы.

Гангренозный холецистит

•

наличие деструкции в стенке желчного пузыря, которая приводит к появлению

за пределами пузыря жидкости и происходит формирование абсцесса.

Желчный пузырь и желчные протоки не визуализируются:

•

желчный пузырь имеет длинную шейку (удлиненный желчный пузырь)

•

желчный пузырь спавшийся, склерозированный

•

агенезия желчного пузыря (встречается редко)

Яркие мелкие эхосигналы (мгновенные вспышки), размерами до 2 мм - это мелкие

кристаллы холестерина (предкаменное состояние).

Исследование желчного пузыря

полипозиционное исследование (изменение положения датчика)

полипроекционное исследование (изменение положения больного)

Цель - качественное исследование.

95% получаем на экране.

Оценка выявления изменений - получение изображения и анализ (одновременно).

Патология желчных протоков

Поперечный срез на уровне гепатодуоденальной связки.

1. передняя точка

2. передне-подмышечная

3. эпигастральная

Из

точки получаем изображение ductus hepaticus.

Из

- передне-подмышечной линии получаем ductus hepaticus и V. portae.

Из

- эпигастральной точки получаем d. Hepatica и V. portae

Особенности изображения по их ходу (локализации)

•a. hepatica - медиально и уходит под печень

•

V. portae - направлена книзу и медиально изгибается

•

Ductus hepaticus

- книзу Проток и вена

- одинакового размера.

Проток

исследуется целенаправленно.

При исследовании протока важно:

правильно выбрать датчик (оптимальным является секторный датчик)

При линейном сканировании можно только увидеть часть протока,

который

располагается в воротах печени.

При секторном датчике проток выявляется на большом протяжении и есть

возможность провести компрессию.

На эхограммах в основу берется один орган в отличие от классических

рентгенограмм.

В норме ширина протока 4 мм  1.

После выполнения холецистэктомии ширина протока

6,5-7 мм и каждые

послеоперационные 5 лет проток расширяется на 1 мм.

Неудовлетворительная визуализация холедоха

неправильно выбранный датчик

сокращение объема обследования

недостаточная подготовка больного

Состояние органов и тканей

1. связанные с брюшной стенкой

2. избыточная жировая клетчатка

В брюшной полости

повышенная эхогенность окружающих тканей

газ в 12п. кишке

Квалификация и специализация врача

этап освоения метода

Секторным датчиком проток визуализируется практически на всем протяжении

(труднее в дистальных отделах)

Применение фармакологических средств

морфин - значительно расширяет холедох и камни выявляются более достоверно

Киста холедоха может вызвать сужение холедоха опухоль терминального холедоха

(аденома большого дуоденального соска).

Злокачественные поражения:

в головке

в самом протоке

в большом дуоденальном соске.

Паренхиматозная желтуха характеризуется изменениями в печени:

гепатит

Протоки при этом

цирроз

нормальные

уменьшенный желчный пузырь

При циррозах - расширяется воротная вена (и все признаки портальной гипертензии).

Во внутрипеченочных протоках конкременты, как правило, не образуются.

Но могут быть обызвествления:

паразиты

небольшая обызвествленная гематома

При увеличенных лимфоузлах всегда нужно исследовать протоки.

Ультразвуковые критерии различных форм портальной гипертензии

Эхографический

Форма портальной гипертензии

Предпеченочная

Печеночная

Постпеченочная

признак

1. Гепатомегалия

Нет

Есть

2. Печеночные вены

3. Воротная вена

Не изменен

Сужены

Расширены

Резко расширена

Чаще

умеренно

Незначительно

4. Селезеночная

расширена

вена

Резко расширена

Незначительно

М.б. не расширена

5. Асцит

расширена

Быстро нарастает

При циррозах часто

Редко

6. Спленомегалия

Характерна

7. Динамика

Характерна

На фоне лечения

Может не быть

изменений

Чаще

На фоне лечения

прогрессирование

Ультразвуковые признаки портальной гипертензии в зависимости от ее фазы

•

компенсированная: расширение диаметра воротной вены,

небольшое увеличение селезенки; диаметр селезеночной

вены м.б. не изменен

•

декомпенсированная: расширение диаметра воротной,

селезеночной вен, увеличение селезенки, расширение вены в

кардиальном отделе пищевода, асцит.

Ультразвуковые признаки различных вариантов портальной гипертензии в зависимости от

клинического течения и результатов допплерографии:

А - транзиторная: исчезновение при динамическом УЗИ ранее выявленной портальной

гипертензии у больных острыми гепатитами различной этиологии и хроническим активным

гепатитом спонтанно или на фоне лечения через

3-6 месяцев от начала заболевания

(рецидива болезни)

стационарное: сохранение признаков нормальной гипертензии без дальнейшего

увеличения диаметра воротной вены при динамическом УЗИ более 6-12 месяцев

прогрессирующая: прогрессирующее увеличение диаметра воротной и селезеночной вен

и размеров селезенки:

а) при ранее нормальных диаметрах этих вен

б) при ранее стационарной портальной гипертензии по данным динамического УЗИ больных

хроническим активным гепатитом и циррозах печени

Б - по результатам допплерографии при печеночной форме портальной гипертензии:

1. С низкой линейной скоростью кровотока в воротной вене < 10 см/сек

2. С большой минутной скоростью кровотока в воротной вене > 20 см/сек

3. С неизмененной минутной скоростью кровотока в воротной вене

Основные эхографические признаки конкрементов

желчного пузыря и газа кишечника

Признак

Конкремент

Воздух

Форма эхосигнала

Зонтикообразная

Похожа на тучи

Характер эхосигнала

Средней интенсивности

Сильный

Ширина эхосигнала при

поперечном сканировании

Узкая

Непостоянная

Ширина эхосигнала при

продольном сканировании

Динамический контроль

Широкая

Непостоянная

Расположение эхосигналов

Картина постоянная

Непостоянная

Акустическая тень

В пределах изображения

Рядом с желчным пузырем,

печени

вне пределов изображения

печени

Интенсивная с четкими

Слабой интенсивности без

контурами

четких контуров

Аномалии развития желчного пузыря и протоков

1. Дистопия желчного пузыря

смещение к левой доле печени или на заднюю поверхность правой доли (создается

впечатление внутрипеченочного расположения)

располагается внутрипеченочно (где он фактически и закладываться в эмбриональном

развитии)

желчный пузырь снабжен брыжейкой (поэтому смещается в широких пределах)

2. Агенезия - отсутствие желчного пузыря (это обусловлено отсутствием зачатка

пузыря или его гибелью в эмбриональном развитии)

Диагноз

агенезии

необходимо

обязательной

подтверждать

в/в

холангиохолецистографией.

3. Гипоплазия желчного пузыря (вместо желчного пузыря в этих случаях нередко

отмечается очаговое расширение общего желчного протока, в слизистой которого находят

железы, встречающиеся в слизистой нормального желчного пузыря).

Необходимо дифференцировать:

сморщенный желчный пузырь

состояние пузыря … ?

4. Удвоение желчного пузыря

Возникает в результате наличия двух клеточных закладок в эмбриональном периоде.

пузырные протоки при этом могут соединяться в один или открываться в общий

печеночный проток раздельно. В этих случаях один желчный пузырь располагается в

обычном месте, а второй м.б. смещен в борозду круглой связки печени, в стенку

желудка или в другой орган

возможны случаи неполного раздвоения желчного пузыря, когда перегородка не

доходит до противоположного края пузыря. Такие перегородки необходимо отличать от

воспалительных перегородок, при которых встречаются и другие признаки воспаления

ложная картина двойного желчного пузыря наблюдается при

Для исключения этих

наличии кисты желчного протока или печени

ошибок необходимо

накопление асцитической жидкости между печенью,

проводить

желчным пузырем и толстым кишечником

исследование

накопление жидкости в одной из петель тонкого кишечника

различных позициях и

различными срезами

врожденный дивертикул желчного пузыря (чаще локализуется в шейке и реже в теле

пузыря)

5. Болезнь Кароли - заключается во врожденной эктазии внутрипеченочных протоков.

Размер кист достигает 4 мм и более в диаметре. Эти эктазии при УЗИ легко спутать с Mts

печени. Болезнь Кароли часто протекает в сочетании с врожденным фиброзом печени (в

таких случаях эхографически определяют гепатомегалию и признаки портальной

гипертензии.

5. Врожденные кисты общего желчного протока. Заболевание протекает с

преходящей желтухой, часто присоединяется холангит. Эхографически диагноз определяется

легко на основании кистообразных расширений по ходу общего желчного протока.

Эхоанатомия желчного пузыря

Желчный пузырь обычно располагается на дорзальной поверхности правой доли

печени.

В пузыре различают: дно, тело, шейку.

Закругленной дно чаще выступает на 1-1,5 см за нижний край правой доли печени,

достигая иногда брюшной стенки. Тело прилегает к поверхности печени, а шейка постепенно

переходит в пузырный проток, имеющий S-образную форму и длину 4 см. пузырный проток

впадает в печеночный, образуя общий желчный проток.

При саггитальном сканировании желчный пузырь имеет удлиненную форму. При

косом, через подреберье - грушевидную. При поперечном - овальную или округлую форму.

Размер желчного пузыря варьирует в зависимости от степени заполнения его желчью.

О величине пузыря судят по его длине и ширине.

Ширина определяется на участке самого большого диаметра, а длина - от дна до

перехода шейки в пузырный проток.

Пузырь длиной больше 10 см и шириной больше 5 см следует рассматривать как

увеличенный.

Небольшой пузырь м.б. после недавнего приема пищи или в результате сморщивания

при патологии. Для разграничения этих состояний исследование следует повторить после

парентерального введения спазмалитиков. Под влиянием последних размеры сморщенного

пузыря не изменяются, а нормальный по мере накопления желчи - увеличивается.

Важное значение имеет контур желчного пузыря. Дорзальная стенка пузыря не видна

из-за усиленной от жидкого содержимого эхоструктуры. Передняя стенка пузыря гладкая,

четкая, толщиной в 2-3 мм. Толщина стенки больше 4 мм свидетельствует о наличии

патологического процесса и встречается при остром и хроническом холецистите.

Утолщенной стенка пузыря м.б. при циррозе печени, асците.

Wernekk, Peters - в стенке нормального желчного пузыря можно видеть три слоя:

наружный с усиленной эхоструктурой, внутренний с бедной эхоструктурой и средний с

эхонегативной структурой.

При увеличенном желчном пузыре, а также для определения моторной деятельности

пузыря исследуют его сократительную функцию.

Эхографически определяют длину и поперечный размер желчного пузыря.

V =  (d²/2)l

d - диаметр пузыря, l - его длина

После этого больной съедает два яйца и через

45 минут эхографически вновь

определяют размер пузыря и вычисляют его объем. В N - V = 50-100 мм³, а после пробного

завтрака, через 45 минут сокращается на ½-1/3 своего первоначального объема.

Наиболее достоверным методом выявления механической желтухи является

эхография основным эхографическим признаком механической желтухи является

расширение желчных путей. В большей части случаев удается установить и локализацию

препятствия к оттоку желчи. В зависимости от локализации препятствия отмечают

расширение различных отделов желчевыделительной системы.

при локализации препятствия в дистальном отделе общего желчного протока

наблюдается расширение общего желчного протока, желчного пузыря, общего

печеночного и внутрипеченочных протоков.

При локализации препятствия в проксимальном отделе внепеченочного протока, выше

впадения пузырного протока, выявляется расширение внутрипеченочных протоков при

нормальных размерах общего желчного протока и желчного пузыря.

При внутрипеченочном холестазе, характерной для паренхиматозной желтухе, все

отделы желчных путей не расширены.

Осмотр проводят во всех позициях с применением сагиттального, поперечного и

косого сканирования с применением линейных и секторных датчиков. Особенно

тщательным д.б. осмотр через правое подреберье и через реберные промежутки.

Для выявления патологии в дистальном отделе общего желчного протока

рекомендуется применять секторный датчик. Осмотр следует проводить с желчного пузыря.

При локализации препятствия в пузырном протоке отмечается водянка желчного

пузыря, нос нормальным диаметром - и внутрипеченочных желчных протоков и без наличия

желтухи. После этого осматривают дистальный отдел общего желчного протока.

Препятствие здесь м.б. обусловлено:

конкремент

стеноз фатерова соска

увеличение головки pancreas при раке

острый панкреатит

хронический панкреатит

кисты

увеличение лимфоузлов

Препятствие в области фатерова соска обусловлено:

конкремент

доброкачественная опухоль

злокачественная опухоль

папиллит

Закупорка проксимального отдела внепеченочного желчного протока обусловлена:

калькулез желчных путей

опухоли, сдавливающие

проток извне

внутрипротоковая опухоль

увеличенные лимфоузлы ворот печени

Сдавление внутрипеченочных протоков обусловлено:

первичные опухоли

Mts

кисты

гемангиомы

и другие очаговые изменения

Основными эхографическими признаками расширения как внутри-, так и

внепеченочных протоков являются симптомы “двустволки” и “трехстволки”. При закупорке

дистального отдела общего желчного протока симптом “двустволки” определяется лучше

всего при сагиттальном и косом срезах.

В проксимальном отделе внепеченочного желчного протока симптом “двустволки”

лучше выявляется при поперечном и косом сканировании. Следует учитывать, что симптом

“двустволки” м.б. обусловлен одновременной визуализацией воротной и нижней полой вен.

В сомнительных случаях необходимо добиться одновременного изображения общих вен и

расширенного желчного протока (симптом “трехстволки”).

Ложный симптом

“двустволки” наблюдается также между воротной веной и

пузырным протоком при его близком расположении к последней или между воротной веной

и печеночной артерией. В таких случаях симптом “трехстволки” получить не удается.

Схемы исследования при желтухе

Механическая желтуха

Паренхиматозная и функциональная желтухи

Причины желтухи

Диагностические

Причины желтухи

Диагностические

возможности

Камень в протоке

Эхография, ЭРХП,

Цирроз печени

Эхография,

44Х-достоверно

сцинтиграфия,

биопсия

иглой

Манчини,

Патология головки

Возможно

Множественные Mts

лапароскопия

железы

эхографически

печени (мелкие)

Эхография

опухоль

сомнительных

прицельной

панкреатит

случаях - ЭРХП

биопсией,

КТ,

киста

лапароскопия

Mts в лимфоузлах

Эхография

Жировая дистрофия

прицельной

биопсией, КТ

Эхография,биопсия

Опухоль фатерова

Эхография

Надпеченочная

иглой Манчини

соска

биопсией, глубокая

желтуха

дуоденоскопия

Лабораторные

Опухоли в желчных

ЭРХП или 44Х

исследования,

протоках

биопсия

Очаговые изменения

Эхоскопия,

в печени

прицельной

биопсией,

лапароскопия

Эхография селезенки

Показания:

Эхография селезенки показана в первую очередь при заболевании печени для

выявления; - спленомегалии и первых признаках портальной гипертензии

при заболеваниях крови

при заболевании лимфатической системы

нарушениях обмена веществ

при инфекционных заболеваниях

(при которых спленомегалия является важным

диагностическим признаком, а также критерием активности или обратного развития

процесса)

при травмах живота (для исключения гематомы и разрыва ее капсулы)

при подозрении на тромбоз селезеночной вены

Методика исследования:

Селезенка расположена в левом подреберье и полностью прикрыта ребрами. Из

подреберья при нормальном размере селезенки ее эхографически визуализировать

невозможно, из-за прилегающего к ней толстого кишечника.

В норме селезенка граничит с левой почкой и хвостом поджелудочной железы, а

вверху при увеличении - достигает левой доли печени.

Если пальпаторно селезенка из подреберья не выступает, ее эхографию проводят через

межреберье в положении больного на правом боку с поднятой за голову левой рукой.

Аппликатор ставят параллельно межреберьям у верхнего полюса селезенки, затем его

перемещают постепенно в каудальном направлении, направляя вверх и вниз на 20-30, чтобы

визуализировать всю поверхностью селезенки. При таком осмотре можно выявить даже

небольшое увеличение селезенки, однако не удается визуализировать верхний полюс

селезенки и левый купол диафрагмы, прикрытые нижней долей левого легкого. Следующим

этапом является проведение продольных срезов. Для этого аппликатор ставят вдоль по левой

среднеаксиллярной линии при положении больного на правом боку с поднятой за голову

левой рукой. При этом значительно расширяется межреберье, что облегчает осмотр.

Аппликатор перемещают сначала кзади, а затем кпереди и последовательно его наклоняют в

дорзальном и вентральном направлении. Однако и при сагиттальном сканировании не всегда

визуализируется верхний полюс селезенки. Для достижения этой цели рекомендуют

проведение секторной эхографии с небольшим по размеру аппликатором, который ставят по

среднеаксиллярной линии и при наклоне в краниальном направлении виден верхний полюс

селезенки.

При спленомегалии, когда селезенка выступает из подреберья, ее эхографию проводят

через живот в положении больного на спине. Датчик ставят косо вдоль левого подреберья,

как при эхографии печени через правое подреберье. Исследование осуществляют на высоте

вдоха с задержкой дыхания. Заканчивают осмотр проведением продольных и поперечных

срезов в положении больного на правом боку.

По своей форме нормальная селезенка напоминает полумесяц с выпуклой наружной и

вогнутой внутренней стороной, где находятся ее ворота.

О размере селезенки можно ориентировочно судить по размеру левой почки, с

которой она зачастую просматривается вместе. В норме этот показатель селезенки не должен

превышать размер почки более чем на одну треть, max в 1,5 раза. Селезенка в норме не

выступает из подреберья, за исключением мобильной селезенки (неувеличенной, которая

смещается вниз и выходит из подреберья).

При умеренном увеличении поперечный размер селезенки составляет 4-5 см, а при

большом > 5 см.

Эхоструктура нормальной селезенки бедная, гомогенная, напоминает эхоструктуру

крови. В норме эхоструктура селезенки беднее эхоструктуры печени.

При небольшом асците жидкость в вертикальном положении располагается между

стенкой туловища и селезенкой, создавая впечатление увеличенной селезенки или

негомогенной структуры. В горизонтальном положении жидкость смещается в сторону

печени и кармана Моррисона.

Патология селезенки

5 основных групп заболеваний селезенки:

1) врожденные

аплазия

гипоплазия

дистония

доб. селезенка.

2) Очаговые поражения

опухоли

абсцессы

инфаркты

3) Воспалительные

острые и

хронические сплениты.

“Застойная” селезенка на фоне портальной гиперплазии.

5) Травматические

разрывы

гематомы.

Частым признаком патологии селезенки является неспецифическая спленомегалия,

которая сопровождается выпуклостью внутреннего контура органа. Селезенка приобретает

двояковыпуклую, а при большой спленомегалии - круглую форму. Большая селезенка

вызывает смещение левой почки, левой доли печени, а также желудка и хорошо

визуализируется со стороны живота.

Патология печени, особенно при циррозе и активном гепатите, в

75% случаев

сопровождается изменениями со стороны селезенки

(обусловлено повышенной

проницаемостью кровеносных сосудов и отеком органа, результатом чего является

спленомегалия). С течением времени наступает фиброз паренхимы селезенки с

негомогенным усилением эхоструктуры. Уже в начальной стадии портальной

гипертензии наряду со спленомегалией отмечается увеличение диаметра селезеночной и

воротной вен.

Лимфома - размеры селезенки особенно большие. Эхографически в ней можно видеть

гранулемы в виде очагов с бедной эхоструктурой и нечеткими контурами.

Остеомиелофиброз

- спленомегалия с крупными эхосигналами в паренхиме,

обусловленными фиброзом органа.

Лейкемическая инфильтрация - эхографически не отличается от лимфомы.

Неспецифическая спленомегалия при инфекционных заболеваниях (динамическое

наблюдение позволяет проследить обратное развитие процесса).

Разрыв селезенки:

эхографические признаки:

прерывистый контур (из-за разрыва капсулы)

- двойной контур (наружный соответствует капсуле, а внутренний - паренхиме с

кровью) - оба контура имеют эхонегативную структуру

спленомегалия

гематома

наличие свободной жидкости в брюшной полости

увеличение размера селезенки в динамике.

Гематома (самое частое очаговое образование селезенки)

а) субкапсулярная (возникает при инфаркте селезенки)

б) травматическая гематома

бытовая травма

травма во время операции

биопсия иглами > 1,6 мм.

Эхографические признаки гематом:

двойной контур

- эхонегативная структура в начальной стадии и появление в дальнейшем

эхосигналов различной величины

- увеличение размеров селезенки в динамике (продолжающееся кровотечение).

Кисты селезенки

Врожденные

Паразитарные - эхографически гидатидный эхинококк представляет собой

очаг с четкими ровными контурами, эхонегативный или с бедной

эхоструктурой и усилением ее за дорзальной стенкой, Единичные

эхорефлексы обусловлены перегородками от дочерних кист.

Злокачественные образования:

- саркома (характеризуется спленомегалией, бедной гетерогенной структурой и

псевдоподиями).

Дифференциальная диагностика

Спленомегалию следует дифференцировать с объемными образованиями:

левой доли печени

хвоста поджелудочной железы

левой почки

саркомой стенки грудной клетки

саркомой надпочечников.

Для подтверждения патологии селезенки рекомендуется проведение ее лимфо- и

ангиографии.

Основные эхографические признаки, характерные для заболеваний селезенки:

увеличение размеров органа (спленомегалия)

неровность контуров

наличие очаговых образований в паренхиме

(опухоли, абсцесс, кальцификаты,

гематома).

Увеличение селезенки в большинстве случаев является вторичным и развивается

главным образом вследствие гиперплазии ее клеточных элементов, либо из-за затруднения

оттока крови по селезеночной вене.

Число заболеваний, протекающих со спленомегалией, достаточно велико. Наиболее

частыми из них являются инфекционные и гематологические заболевания, а также

спленомегалия, развивающаяся ввиду повышения давления в системе воротной вены.

Возможна спленомегалия и как следствие воспалительного процесса в хвосте

поджелудочной железы. Происходит сдавливание селезеночной вены, нарушается отток

крови от селезенки.

Следует иметь в виду, что при инфекционных заболеваниях увеличение селезенки

обычно не достигает таких размеров, как при болезнях крови, а также при болезнях

накопления (болезнь Гоше, Ниманна-Пика и др.).

Спленомегалия наиболее часто выявляется при портальной гипертензии,

обусловленной внутрипеченочными нарушениями гемодинамики, вследствие повышенной

коллагенизации синусоидов и резкого сужения диаметра печеночных вен всех порядков,

которые практически не имеют оболочки и легко сдавливаются под влиянием нарастающих

воспалительно-дистрофических процессов в паренхиме печени как при острых, так и при

хронических диффузных ее заболеваниях. Это приводит к повышению заклиненного

подпеченочного, свободного портального и внутриселезеночного венозного давления с

развитием спленомегалии.

При циррозах печени заклиненное подпеченочное давление еще больше возрастает

вследствие наличия ложных долек, сдавливающих синусоиды и печеночные вены,

приводящих к развитию прямых порто-печеночных шунтов.

Гораздо реже спленомегалия выявляется при печеночной портальной гипертензии

(повышение только свободного портального давления и внутриселезеночного) и при

постпеченочной портальной гипертензии

(главным образом при развитии застойного

фиброза печени).

При УЗИ селезенки необходимо обращать внимание на диаметр селезеночной вены в

воротах органа, который при его расширении свидетельствует о наличии портальной

гипертензии, а также иметь в виду возможность визуализации здесь же увеличенных

лимфоузлов в виде очаговых эхогенных структур, достаточно хорошо отграниченных от

окружающих тканей.

Нередко при УЗИ селезенки в ней можно выявить кальцификаты (одиночные или

множественные с наличием или отсутствием УЗ-дорожки от них в зависимости от размеров

образований), которые развиваются чаще всего после перенесенной малярии, туберкулеза

или брюшного тифа на месте некрозов паренхимы, в ряде случаев в сочетании с умеренной

спленомегалией.

Абсцессы селезенки, как и ее кисты, дают эхонегативную структуру, но, в отличие от

последних, имеют неровные, иногда нечеткие контуры, а капсула отсутствует. В центре

абсцесса можно обнаружить детрит и элементы сохраненной паренхимы увеличенного в

размерах органа.

При УЗИ селезенки сохраняется традиционная последовательность ее оценки:

определение размеров

контуров

выявление очаговых образований

кальцификатов

характеристика внутренних сосудов и сосудов в области ее ворот.

Важное значение имеет динамическое УЗИ селезенки в случаях инфекционной

природы спленомегалии для оценки характера течения и эффективности лечения

заболевания, а при диспансерном обследовании - для ранней диагностики их хронического

течения.

УЗИ почек

Почка имеет бобовидную форму. Ее выпуклый край обращен кнаружи и несколько

кзади, вогнутый располагается медиально. Передняя поверхность почки имеет более

округлую форму, чем задняя. Расстояние между верхними полосами почек меньше, чем

между нижними, поэтому длинные оси почки образуют угол, открытый книзу. Вогнутый

медиальный край почки имеет углубление, ограниченное передней и задней губой,

представляющие собой ворота почки.

Располагается почки на протяжении Th_XII-L_1-2, ворота почки на уровне L₁, XII ребро

проецируется на левую почку приблизительно по середине, а на правую - на границе ее

передней и верхней третей.

В норме длина почки 7,5-12 см, ширина 4,5-6, см, толщина - 3,5-5 см.

Различие в длине между обеими почками не должно превышать 1.5-2 см.

На продольных сканограммах почка визуализируется как образование удлиненно-

овальной формы, на поперечных - овоидной формы, которые четко дифференцируются от

окружающих тканей.

Чашечно-лоханочная система при поперечном сканировании определяется как

образование повышенной эхогенности овальной или округлой формы, при продольном -

удлиненной формы, расположенное в центре почки.

Непосредственно

на

наружной поверхности

почки

можно видеть

соединительнотканную капсулу, которая отображается в виде четкого эхопозитивного

образования толщиной около 1,5 см.

В паренхиме между капсулой почки и чашечно-лоханочного комплекса можно видеть

множественные эхонегативные образования почти округлой формы - пирамиды диаметром

0,5-1,0 см.

В норме отношение паренхимы почки к чашечно-лоханочной системе составляет 2:1.

При наличии в чашечках небольшого количества жидкости они определяются как

жидкостные образования небольших размеров округлой формы, расположенными в зоне

центрального эхокомплекса, внутренний диаметр которых в норме не превышает 0,5 см.

В большинстве наблюдений в области ворот почки удается выявить лоханку. На

поперечных сканограммах она имеет вид двух II эхосигналов либо определяется как

образование веретенообразной формы. Иногда лоханка лучше видна при поперечном

сканировании с боковых поверхностей живота.

В норме передне-задний размер лоханок 1-2,5 см.

Сосуды почки в основном определяются при поперечном или косом сканировании со

стороны передней брюшной стенки.

•

Правая почечная артерия длиннее, чем V., отходит от аорты на 1-2 см. ниже

брыжеечной артерии и проходи позади нижней полой вены. Характерным признаком

является наличие периодической пульсации, совпадающей с частотой сердечных

сокращений.

Кпереди от артерии располагается почечная вена, которая имеет больший диаметр и

не пульсирует.

Сосуды левой почки визуализируются с большим трудом. Левая почечная артерия

определяется в месте непосредственного ее отхождения от аорты. Левая почечная вена

визуализируется в месте пересечения ее верхней брыжеечной артерией, до впадения в

нижнюю полую вену.

В месте расположения почечных сосудов в непосредственной близости от аорты и

нижней полой вены можно видеть лимфоузлы, представляющие собой эхонегативные

образования, диаметр которых около 2 см.

Аномалии почек

количества

величины

расположения

взаимоотношения

структуры.

Может быть сочетание различных аномалий почек.

Аплазия почки

При подозрении на аплазию почки необходимо провести тщательное клиническое

обследование.

На другой стороне

 здоровая почка, как правило, больших размеров

(компенсаторно). Окончательный диагноз аплазии устанавливается лишь в том случае, если

поиск дистопированной почки остается безрезультатным.

Удвоенная почка - самая распространенная аномалия. Анатомически удвоенная почка

может быть разделена соединительнотканной прослойкой или тонким слоем паренхимы на

две части с несообщающимися между собой лоханками. Мочеточник удвоен либо на всем

протяжении, либо только в верхней части.

Эхография при удвоенной почке позволяет получить лишь ориентировочное

представление о наличии данной аномалии. При ветвистой форме чашечек при УЗИ не

всегда возможно выявить удвоенную почку. Диагностика удвоенной почки облегчается, если

удается визуализировать два раздельно расположенных сосуда (в основном вены) в области

верхнего и нижнего конца почки. Однако сосуды удается определить только при

сканировании правой почки со стороны передней брюшной стенки.

Гипоплазия

- врожденное уменьшение ее размеров. Встречается редко. Возникает

вследствие остановки эмбрионального развития на том этапе, когда происходит соединение

секреторной и экскреторной части почек. С уменьшением размеров наблюдается и

нарушение ее функции. Диагностика затруднена, приходится дифференцировать со

сморщенной почкой.

При гипоплазии:

размеры уменьшены

контуры ровные

соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы 2:1.

Аномалия расположения: встречается часто. Диагностика очень важна, так как

аномально расположенные почки ошибочно принимают

за опухоль брюшной полости

за объемные образования матки и придатков.

Дистония:

1. Поясничная (почка расположена несколько ниже обычного)

2. Подвздошная - почка достигает костей таза

3. Тазовая

- почка локализуется в малом тазу. Хорошо определяется на фоне

заполненного мочевого пузыря.

Особенностью дистонии почки в отличие от нефроптоза является значительно

меньшая ее смещаемость.

Нефроптоз характеризуется значительно большей подвижностью почки по сравнению

с нормой.

Для выявления нефроптоза и определения степени его выраженности больного

укладывают на живот. Затем с помощью линейного датчика прибора, работающего в

реальном масштабе времени, находят верхний конец почки и в месте его проекции делают

отметку на коже спины. После этого аналогичное исследование проводят в вертикальном

положении больного. По выраженности смещения почки определяют степень нефроптоза.

В разные фазы дыхания: на мониторе почку подводим под край и просим сделать вдох

- почка смещается.

Аномалии взаимоотношения

Подковообразная почка. Из всех пороков развития почек с помощью ультразвука труднее

всего диагностировать подковообразную почку.

L-образная почка. Характерной особенностью является то, что одна из почек располагается

нормально, а другая (уменьшенных размеров) соединена с ней приблизительно под прямым

углом в области нижнего полюса.

Аномалии структуры

Поликистоз

- двусторонняя аномалия развития почек, обусловленная аутосомно-

доминантным типом наследования заболевания. Характеризуется развитием в паренхиме

почки множественных кист разной величины. На эхограммах в большинстве случаев

отмечаются увеличение почек и появление в них множественных эхонегативных зон разных

форм и размеров. Иногда кисты занимают почти всю паренхиму почки, При значительном

увеличении почек границы их плохо различимы, особенно верхний и нижний полюсы.

При обследовании больных с поликистозом почек особенно важно обращать внимание

на состояние ворот почки (киста ворот почки требует обязательного оперативного лечения).

При УЗИ трудности заключаются в том, что эффект дорзального усиления

забивает все, и мы не видим структуру остальной площади почек.

Простая киста

- образуется из протока первичной почки

(вольфов проток) при

неправильном формировании почечной ткани в ранней стадии эмбриогенеза. Чаще всего

исходит из коркового слоя. Эхографически кисты имеют вид четко очерченного

эхонегативного образования с ровными внутренними контурами округлой или овальной

формы, лишенного внутренних структур.

Могут быть деформация, ампутация, смещение или расщепление чашечно-лоханочной

системы. Нередко изменяется контур почки и увеличивается ее размер.

Кисты чаще бывают единичными, значительно реже - множественными.

При солитарной кисте всегда будет эффект дорзального усиления между дальней

стенкой кисты и собственными тканями почки.

(Импозанс-эффект усиления на границе двух сред).

Солитарная киста образуется в результате нарушения секреторной и экскреторной

функции почки (закупорка  нарушается отток).

Парапельвикальные кисты локализуются в области синуса или ворот почки, очень трудно

дифференцировать с пиелоэктазиями

стенки кисты четко выявляются на всем протяжении, при пиелоэктазии же отмечается

разрыв контура образования в области расположения мочеточника

различаются по форме (киста удлиненной формы, лоханка округлой или поперечно-

суженной формы)

может наблюдаться смещение чашечно-лоханочного комплекса в сторону от второй

почки вследствие больших размеров кисты

асимметрическое расширение в отличие от гидронефроза

при в/в урографии - сдавление чашечно-лоханочного комплекса.

Мультикистозная почка - паренхима почки полностью замещается кистами, могут быть

мелкие кальцификаты. Мочеточник либо рудиментарный, либо отсутствует. При

мультикистозе в отличие от поликистоза выявляют одностороннее поражение.

Губчатая почка - характеризуется наличием множественных кист в пирамидах почки.

Кисты локализуются в области пирамид и не затрагивают корковое вещество почки. Болеют

чаще мужчины, локализация с 2 сторон.

Парапельвикальная киста

- это расширение слепо-заканчивающегося лимфатического

протока, находящегося в воротах печени.

Каликоз

- это изолированное расширение чашечек. При гидрокаликозе отмечается

акустический эффект усиления дальнего контура образования.

Преимущества УЗИ

необременительность

простота выполнения

безвредность

безопасность

использование фармакологических средств

не требует особой подготовки

быстрое получение изображения.

Методика исследования:

исследование можно проводить без подготовки

безшлаковая диета

применение Т-час Valerianae 20 к.  3 раза в день

лежание на левом боку

для лучшей визуализации чашечно-лоханочного комплекса рекомендуется принять 1

стакан воды за 1 час до исследования.

Исследование мочевого пузыря также не требует особой подготовки, но в мочевом

пузыре должно быть не менее 100 мл мочи.

За 3-4 часа до исследования больной должен выпить 3-4 стакана воды

Прием 40 мг фуросемида per os за 30 минут до исследования

Заполнение мочевого пузыря через уретральный катетер.

Согласно анатомической номенклатуре в почках различают:

верхний конец (расположен

под печенью)

нижний конец

латеральный

края

медиальный

передняя

III

поверхности

задняя

Различают:

корковый слой (более эхогенный) - до 5 мм

паренхима почки (эхонегативное образование).

Толщина паренхимы на уровне тела - до 2 см. На уровне верхнего и нижнего конца -

до 2,5 см. У пожилых людей паренхима до 1,5 см и это является нормой.

Чашечно-лоханочное соотношение с паренхимой не играет никакой роли, В

паренхиме еще более негативными образованиями выглядят пирамидки, которые нередко

принимаются за кисты.

После приема жидкости в чашечно-лоханочной системе будут наблюдаться

эхонегативные образования до 5 мм в диаметре - это есть заполненные мочой чашечки

(реакция на прием жидкости).

Контрастные вещества обладают диуретическим эффектом (диурез увеличивается в 5-

20 раз.

Иногда видим как бы раздробленность чашечно-лоханочной системы - это есть

отображение ветвистого типа чашечно-лоханочной системы.

N размеры почек:

Длина 8,5-12 см

Ширина 4,5-6,5 см

Толщина 3-5 см

Общая площадь 35-40 см².

Мочевой пузырь на сканограммах имеет овальную форму, эхонегативное содержимое,

однородное по структуре, свободное от дополнительных эхоструктур. Дальняя стенка

мочевого пузыря выявляется лучше, чем расположенная ближе к датчику его передняя

стенка.

Предстательную железу смотрим на уменьшенных режимах

(при которых

сканировали мочевой пузырь, либо больной должен помочиться).

Предстательная железа располагается под мочевым пузырем в форме каштана. По

длине - от основания к верхушке - 3,5-2 см, поперечные размеры - 2-3,5 см, толщина

(смотрим сбоку) - 2-2,5 см.

V предст. железы = 15-30 см³

V = a  b  c  0,5

После 50 лет  или аденома или склерозирование.

Гидронефроз - это стойкое и прогрессивно увеличивающееся расширение лоханки и

чашечек, возникающее в результате нарушения пассажа мочи и приводящее к атрофии

почечной паренхимы.

В начальной стадии заболевания отмечается лишь небольшое расширение лоханки. На

поперечных сканограммах она отображается в виде эхонегативного образования округлой

или овальной формы, расположенного в области ворот

Если лоханка принимает округлую форму и ее передне-задний диаметр 1,5 см, то это

уже свидетельствует о наличии расширения.

Преимущественное расширение одной лоханки .

При выраженном гидронефрозе на продольных сканограммах чашечно-лоханочная

система отображается в виде полости овальной формы с ровной или неровной внутренней

поверхностью, а на поперечных принимает вид С- или О-образных жидкостных структур.

В терминальной стадии гидронефротической трансформации паренхима почек вообще

не визуализируется. В этих случаях патологически измененная почка имеет вид большой

кисты, либо отображается в виде жидкостного образования, разделенного множеством

перегородок (картина напоминает поликистозную почку).

Дифференциальная диагностика

наличие одностороннего процесса

выявление соединения лоханки с отдельными чашечками свидетельствует о

гидронефротической трансформации.

Проба с лазиксом:

20 мг вводят одномоментно внутривенно  наличие расширенной чашечки или

лоханки (под влиянием лазикса) в процессе исследования говорит о гидронефротической

трансформации, ибо размеры кист при этой пробе никогда не меняются

(не

увеличиваются).

Мочекаменная болезнь

40% в стационарах занимают больные с мочекаменной болезнью.

Признаки камня в почке:

наличие эхопозитивной тени

акустическая эхопозитивная тень “дорожка”.

Независимо от размеров камни проецируются в почке (эхонегативный ободок вокруг

камня за счет наличия мочи в расширенной чашечке). Акустическая тень лоцируется в 70%

случаев. Наличие ее выраженности зависит от размеров и плотности камня. Тень хорошо

визуализируется при смене режима работы. Возможности диагностировать камень в почке

методом УЗИ очень велики - 2,5 мм в d.

Необходимо дифференцировать:

1) с сигналами, идущими от стенок сосудов (почка очень хорошо кровоснабжается) 

почечное эхопозитивное образование, напоминающее микролит. В этом случае

необходимо изменить угол сканирования: если это сосуд, получим две параллельные

полоски;

2) с обызвествленными сосочками почки (это является предкамнем), иногда достигают

больших размеров до

1см. Чаще всего размер обызвествленных сосочков

характеризуется:

небольшими размерами

эхопозитивное образование треугольной формы располагается на границе чашечно-

лоханочного комплекса и паренхимы. Форма может быть разнообразной: линейной,

треугольной, точечной.

Эхогенность пирамиды снижена за счет ее гидрофильности, в просвете скапливаются

соли, нарушается отток, канальцы расширяются, собираются конкременты.

Акустическая тень определяется только в 20% случаев, когда длина волны меньше

образования.

На дробление камней (операцию) - трипсию берут, если камень 1 см в d.

Диагноз почечно-каменной болезни не вызывает сомнений, если позади камня

отмечается эффект ослабления или возникает акустическая тень, обусловленная полным

поглощением ультразвуковых волн в его плотных структурах. Обычно этот акустический

феномен возникает в тех случаях, когда толщина камня 0,5-0,6 см и более.

Небольшие камни чаще располагаются в паренхиме почки, в непосредственной

близости от места первичного их образования, т.е. в области сосочков, в то время как

крупные обычно локализуются в чашечно-лоханочной системе.

Визуализация мелких камней представляет определенные трудности. Это обусловлено

тем, что их эхографическое изображение по плотности приближается к изображению

чашечных структур. Вследствие этого камни, толщина которых

0,5 см и меньше, в

некоторых случаях остаются нераспознанными.

Визуализация мочеточника значительно облегчается, если его диаметр 1 см и более.

Если камень располагается в нижнем отделе мочеточника на расстоянии 4-5 см от его устья,

то при наличии хорошо наполненного мочевого пузыря он может быть выявлен практически

во всех случаях по характерным для него эхографическим признакам.

При более высоком расположении камень определяется, если позади него возникает

акустическая тень, имеется значительное расширение мочеточника и нет выраженного

метеоризма.

Другим косвенным признаком, который может свидетельствовать о наличии камня

мочеточника, является расширение лоханки и чашечек, особенно если оно отмечается при

динамическом наблюдении.

Наиболее легко обнаруживают коралловидные камни, так как они имеют

значительные размеры и занимают большую часть чашечно-лоханочной системы. На

эхограммах они определяются как четко контурируемые эхопозитивные образования, позади

которых отмечается акустический эффект ослабления или возникает акустическая тень.

Однако в ряде случаев при продольном сканировании в связи с тем, что камни нередко

имеют неправильную форму, может создаваться впечатление, что существует несколько

отдельных камней. Для того, чтобы решить вопрос, имеется один или несколько камней,

необходимо датчик прибора, работающего в реальном масштабе времени, поместить над

проекцией центра почки перпендикулярно к ее продольной оси. Затем, постепенно меняя

угол наклона датчика, следует попытаться исследовать почку на всем протяжении от

верхнего полюса к нижнему. Отсутствие перерыва изображения плотного образования

свидетельствует о наличии одного коралловидного камня.

Минимальная толщина камня, расположенного в почке, который может быть

обнаружен при эхографии, составляет около 1,5-2 мм. Если чашечка расширена и камень

находится во взвешенном состоянии, то он может быть обнаружен даже в тех случаях, когда

его толщина < 1,5 мм.

Небольшие камни можно выявить, изменив режим работы прибора (уменьшается

режим работы прибора до тех пор, пока почти полностью исчезнут почечные структуры).

Затем производится тщательное поперечное и продольное сканирование. Появление в этих

условиях небольших четких эхопозитивных образований свидетельствует о наличии камней.

Аналогично камням отображаются также металлические осколки, попадающие в почку при

огнестрельном ранении.

Наибольшие трудности возникают при выявлении камней, расположенных в

интрамуральном отделе мочеточника

(не определяются они и при цистоскопии). В

некоторых случаях камень, расположенный в интрамуральном отделе мочеточника, может

быть ошибочно принят за камень мочевого пузыря (отличие - при изменении положения тела

местоположение камней не меняется).

Неспецифические воспалительные заболевания почек

Острый пиелонефрит характеризуется увеличением паренхиматозной зоны (за счет

отека)

по отношению к которой чашечно-лоханочный комплекс занимает меньшую площадь.

Вокруг почки появляется ореол за счет отека околопочечной клетчатки (эхонегативная

полоска).

Подвижность почки при этом снижается вплоть до отсутствия.

При наличии абсцесса в почке выявляется эхонегативное образование в паренхиме

округлой или овальной формы с четкими, но не всегда ровными контурами. Если абсцесс

располагается в корковом веществе, выявляется дополнительное выбухание по контуру.

Острый паранефрит

Эхокартина (эхоструктура) не меняется. Наступает ограничение подвижности почки, в

паранефральной клетчатке выявляются гнойники.

В отдельных случаях паранефральная клетчатка приобретает неоднородный вид за

счет чередования плотных линейных структур и гидрофильных образований (эхонегативных

образований).

Хронический пиелонефрит

уменьшение размеров почки

истончение ее паренхимы < 1,5 см (она уплотнена)

нарушается диффузия как внутренней структуры почки, так и самой почки с

окружающими тканями (нечеткая структурная масса).

Соотносить нужно с возрастными изменениями, необходимо учитывать клинику,

лабораторные данные.

Основной момент в патогенезе острого пиелонефрита - нарушение пассажа мочи из

верхних мочевых путей

(может быть расширение чашечно-лоханочного комплекса на

стороне поражения). Увеличение почки в размерах, увеличение паренхимы (пирамид) при

нормальной величине чашечных структур. Может быть ореол разрежения вокруг

пораженной почки

(обусловленный отеком околопочечной клетчатки). Выраженная

фиксация почки в отечной клетчатке.

Пиелоэктазия, гидрокаликоз, гидронефроз

При нарушении оттока мочи УЗИ имеет приоритетное значение.

Лоханка до 1,5 см в поперечнике - это N. При расширении чашечно-лоханочного

комплекса мы начинаем видеть то, что примерно видим на в/в урограммах - это есть

гидронефроз. Различают гидронефроз I , II, III степени.

I степень - расширена только лоханка более 1,5 см в поперечнике.

II степень - расширены лоханка и чашечка при сохраненной толщине паренхимы

III степень - расширены лоханка, чашечки и паренхима < 1,5 см.

Некоторые авторы считают характерным признаком хронического пиелонефрита

уплотнение и деформацию чашечно-лоханочной системы.

Относительное увеличение площади чашечно-лоханочной системы по отношению в ее

паренхиме - 1,5:1.

Прогрессирование процесса приводит к сморщиванию почки.

Эхография позволяет диагностировать паранефральный абсцесс и абсцессы

забрюшинного пространства.

При повреждении почка увеличена в размерах,

контур ее неровный

в паренхиме многочисленные участки различной эхогенности (за счет кровоизлияния и

размозжения)

кровь в забрюшинном пространстве

при повреждении смежных органов - жидкость или кровь в брюшной полости.

Выявление в паранефральной клетчатке жидкостного образования, особенно больших

размеров даже при отсутствии заметных изменений паренхимы почки и нарушении целости

ее капсулы с большой долей вероятности указывает на наличие гематомы.

Туберкулез почек

Различают следующие деструктивные изменения:

папиллит

кавернозный туберкулез

фиброзно-кавернозный

пионефроз.

Дренированная каверна на сканограммах иногда не видна, чем хуже дренирована

каверна, тем отчетливее она определяется при эхографии. На эхограммах каверна выявляется

как четко очерченное эхонегативное образование с ровными контурами округлой или

овальной формы. Каверна может иметь вид эхопозитивного образования, а его дальняя

стенка и расположенные за ним ткани выявляются менее четко, чем в норме. Эхография в

ряде случаев позволяет определить характер содержимого каверны: жидкостное оно или

плотное.

Опухоли почек

Опухоли различают:

доброкачественные

злокачественные

Доброкачественные опухоли:

ангиома

миома

липома

Злокачественные опухоли:

рак почки (оцениваем клинику, жалобы больного, изменения в моче, (гематурия), анализ

крови - общий + биохимический (кислая и щелочная фосфатаза)

УЗИ при доброкачественных опухолях:

характерно

- вследствие большого содержания фиброзной ткани

- эхогенность

повышена, контуры четкие, ровные, нередко выходят за паранефральную клетчатку.

Тактика:

•

консультация уролога

•

контроль УЗИ через месяц, через 6 месяцев

Злокачественные опухоли почек

Выглядят, как образование пониженной эхогенности

(или эхогенность почечной

паренхимы). Чем злокачественнее опухоль, тем меньше в ней стромы и эхогенность будет

меньше.

Структура новообразования - по мере увеличения роста меняется за счет появления

эхонегативных структур

(обусловленных наличием обызвествления) и эхонегативных

включений, обусловленных участками кровоизлияний или патоморфологическим субстратом

распада тканей (это гидрофильные включения).

По эхографической картине выделяют 3 степени распространения опухоли:

1 ст. Почка сохраняет обычную форму, размеры и подвижность. Опухоль не выступает

за пределы капсулы, внешние границы которой остаются четкими.

2 ст. Обычные размеры почки искажаются за счет выбухания опухоли, внешние

границы почки частично нарушены, подвижность ее ограничена

(физиологическая подвижность почки - 4 см !!!).

3 ст. Почка значительно увеличена в размерах. Структура ее может быть полностью

нарушена, внешние границы сливаются с окружающими тканями, подвижность

отсутствует.

Опухоли лоханки распознаются менее уверенно. В отдельных случаях можно

отметить незначительное снижение эхогенности чашечно-лоханочного комплекса и можно

увидеть расширение отдельных чашечек (при этом нужно рекомендовать в/в урографию).

Важно уточнить есть ли прорастание наружу, необходимо убедиться в наличии

метастазирования в паренхиматозные органы.

/ Эффект усиления дальнего контура / - при кровоизлияниях и некрозах почки.

При выявлении опухоли почки следует обращать внимание на деформацию чашечно-

лоханочной системы.

Min размеры опухоли выявляют в паренхиме - 2-2,5 см.

Сканирование почек следует проводить во всех плоскостях и в различных положениях

больного.

Кисты в отличии от опухоли имеют особенности:

расположенная ближе к датчику стенка кисты выявляется хуже, чем дальняя

в жидкостных образованиях в отличие от плотных однородных значительно чаще

выявляется реверберация, т.е. повторные отражения

при наличии кист непосредственно за ними отмечается эффект усиления

дальняя стенка кисты всегда определяется четко.

При опухолях:

дальняя стенка образования и расположенные за ней ткани выявляются менее четко,

чем в норме (особенно при снижении режима работ)

Если же киста небольших размеров (1 см в d), то в связи с особенностями

происхождения УЗ волн ее внутренняя структура может казаться гетерогенной (т.е.

напоминать опухоль).

В этих случаях следует ориентироваться на контуры - контуры жидкостных

образований всегда четкие ровные.

УЗД заболеваний мочевого пузыря

Камни мочевого пузыря образуются вследствие смещения камня из почки или первично

образоваться в мочевом пузыре, вследствие аденомы предстательной железы или других

обструкций. Чаще образуются у мужчин, т.к. мочеточник длиннее и уже.

Больные с камнем мочевого пузыря часто мочатся днем

(ночью

относительно спокойно)

Эхографически:

эхопозитивная тень

акустическая дорожка

смещение камня при перемене положения тела

Min размер камня который можно увидеть при УЗИ < 0,3 мм.

Необходимо дифференцировать:

1. Обызвествленная папиллома мочевого пузыря

(нужно обязательно проводить

композиционное исследование)

2. Лигатурный камень (при изменении положения тела не смещается)

3. Камни больших размеров

(больше акустическая дорожка, которая все

перекрывает), поэтому смотреть нужно во взаимно перпендикулярных проекциях.

Опухоли мочевого пузыря

Развиваются из различных тканей.

В норме неизмененный мочевой пузырь на поперечных сканограммах визуализируется

как бочкообразный, а на продольных - как эхонегативное образование овоидной формы,

четко очерченное, с ровной и гладкой поверхностью, свободное от внутренних структур.

Дальняя стенка мочевого пузыря выявляется лучше, чем расположенная ближе к датчику.

Острый цистит: утолщенность стенок, асимметрия пузыря.

Хронический цистит: появляется неровность внутренней поверхности.

Дивертикул мочевого пузыря

- эхонегативное, лишенное внутренних структур

мешкообразное выпячивание одной из стенок. Эхографически можем оценить:

Величину дивертикула

Форму

Размер шейки

Пространственное взаимоотношение с мочевым пузырем.

В дивертикуле могут располагаться камни и вырастать опухоли.

Недостатки УЗИ мочевого пузыря:

невозможно выявить шейку при сканировании через переднюю брюшную стенку

невозможность провести исследование при недостаточном наполнении.

Доброкачественная опухоль

- папиллома в

25% случаев озлокачествляется.

Папилломатозные разрастания слизистой мочевого пузыря имеют тонкую ножку. При

озлокачествлении ножка утолщается. Min размер 0,5 см.

При трансабдоминальном сканировании хорошо выявляется опухоль задней стенки и

дна, но хуже - передней стенки и верхушки. При трансректальном исследовании лучше

видим верхушку мочевого пузыря и переднюю стенку. По мере роста опухоли - нарушается

питание поверхностных слоев, образуются некротические участки, которые импрегнируются

солями кальция. По эхографической картине выявляют 3 степени опухолей мочевого пузыря.

I ст. Опухоль, ограниченная слизистым и подслизистым слоями.

емкость мочевого пузыря не изменена

мочевой пузырь правильной формы

четко определяется опухоль, растущая в просвет пузыря

четко определяется основание опухоли

послойное строение стенки мочевого пузыря в основании опухоли сохранено

феномен поглощения УЗИ по глубине отрицательный

эластичность стенки в основании опухоли не нарушена

нет акустических признаков обструкции верхних мочевых путей

нет остаточной мочи

перивезикальные органы и ткани не изменены.

II ст. Инфильтрация мышечного слоя.

емкость мочевого пузыря уменьшается (физиологическая емкость мочевого пузыря - 250

мл, max - 750 мл)

мочевой пузырь асимметричен, большая часть расположена со стороны непораженной

опухоли

опухоль без резкой границы переходит в свое основание и в стенку пузыря

возможны акустические признаки изъязвления и некроза

феномен поглощения УЗИ по глубине положителен

прорастание опухоли в мышечный слой

утолщение стенки мочевого пузыря в основании опухоли

ригидность стенки мочевого пузыря в области опухоли

расширение тазового отдела мочеточника на стороне поражения

паравезикальные органы и ткани не изменены.

III ст.

инфильтрация паравезикальной клетчатки

выраженное уменьшение емкости мочевого пузыря

выраженная деформация мочевого пузыря

интрамуральный рост опухоли

основание опухоли не определяется

эхоструктура мочевого пузыря в месте опухоли становится прерывистой

положительный феномен поглощения ультразвука по глубине

прерывистый мышечный слой в основании опухоли

ригидность стенки мочевого пузыря в области опухоли

признаки обструкции верхних мочевых путей на стороне поражения

распространение опухоли на перивезикальные ткани и органы.

Предпочтение отдается трансуретральному исследованию!

Семенные пузырьки

(это многократно, в несколько слоев утолщенные канальцы)

Это парный орган, расположен сзади наперед, сверху вниз, находится на задней

стенке предстательной железы. V - 0,8-1 см³.

Гемоспермия - асимметричные изменения.

Воспаление - везикулит - семенной пузырек растянут, содержит жидкое содержимое.

Заболевания предстательной железы

Ориентироваться нужно на объем предстательной железы: V = abc0,5 в норме <

30 см³.

m = V  d; d = 1,05 г/см³.

Острый простатит

железа увеличена в размерах V = 30 см³

структура паренхимы неоднородная (за счет точечных гидрофильных элементов)

при наличии абсцесса

(соответствующая клиника и эхопризнаки абсцесса

эхонегативные образования, толстые стенки, 2-слойность).

Уменьшение количества внутренних структур.

Объем остаточной мочи

где r₁ - r₂ - r₃ - взаимно перпендикулярные радиусы.

R - радиус условного шара, половина среднего арифметического двух размеров.

Размеры предстательной железы:

Верхне-нижний - 2,4-4,1

Передне-задний - 1,6-2,3

Поперечный - 2,7-4,3.

Хронический простатит

Характеризуется полиморфными эхопризнаками - наличие эхоплотных включений с

признаками локальных обызвествлений и камней.

У мужчин в возрасте

50 лет

(у каждого четвертого наступают инволютивные

изменения в виде аденомы предстательной железы или в виде склеротизирования.

Аденоматозные узлы имеют преимущественно эхопозитивную структуру. По мере

роста эти узлы сдавливают капсулу и имеют тенденцию распространения в сторону прямой

кишки и мочевого пузыря (аденоматозные узлы никогда стенку мочевого пузыря не

прорастают). Различают 3 стадии (степени) аденом предстательной железы.

1 ст. Размеры аденомы предстательной железы могут быть большими и маленькими,

но если нет остаточной мочи и если нет камней в мочевом пузыре, то это 1 ст. Опухоль не

выступает за пределы капсулы, внешние границы которой остаются четкими.

2 ст. Наличие остаточной мочи или камней мочевого пузыря.

3 ст.

наличие остаточной мочи

наличие камней

уретерогидронефроз с одной или двух сторон

Уретероцеле - это кистозное расширение нижнего отдела мочеточника и его выпячивание.

На сканограмме: эхонегативное образование округлой или овальной формы, различных

размеров, расположенное ближе к задней стенке мочевого пузыря.

Рак предстательной железы

Характерно:

Асимметрия

Деформация контуров

Непрерывность капсулы сохранена, но может быть истончение

Увеличение железы в передне-задних размерах

Появляется неоднородность внутренней структуры.

Капсула

(узкая полоска высокой эхогенности, ограничивающая изображение

паренхимы ПЖ), оценивается на всем протяжении. Оценка состояния капсулы важна в

диагностике рака ПЖ (инвазия капсулы либо ее прорастание).

По размещению в 70% случаев локализуется по периферии железы ближе к капсуле,

практически в 80% случаев эхонегативное образование с неровными нечеткими контурами.

Предстательная железа увеличивается в передне-заднем направлении. Встречается часто и

составляет 5% всех злокачественных новообразований у мужчин. Ряд экспериментальных и

клинических данных указывает на зависимость рака предстательной железы от андрогенной

функции яичек.

УЗ-картина:

нарушается симметричность

прорастание капсулы опухолевой массой

сдавливание опухолевым инфильтратом дистального отдела мочеточника приводит к

расширению мочевыводящих путей соответствующей стороны.

Характерно:

асимметрия,

деформация контуров

непрерывность капсулы сохранена (но м.б. ее истончение)

увеличение железы в передне-задних размерах

появляется неоднородность внутренней структуры

Капсулы

(узкая полоска высокой эхогенности, ограничивающая изображение

паренхимы ПЖ), оценивается на всем протяжении).

Оценка состояния капсулы важное в диагностике рака ПЖ (инвазия капсулы либо ее

прорастание).

При трансректальном сканировании определяется асимметрично расположенный узел,

капсула сохраняется, в последующем целостность капсулы может быть нарушена.

Во всех случаях изменений УЗИ структуры ткани ПЖ необходимо измерить их

размеры и описывать их локализацию по отношению к долям (правая либо левая) и частям

ПЖ (каудальная либо краниальная), а также указывать расположение (периферическое или

центральное).

Дифференциальную диагностику необходимо проводить:

хронический простатит

острый простатит

камни предстательной железы

абсцесс

• опухоль шейки мочевого пузыря, проросшей в предстательную железу.

Абсцесс предстательной железы:

выявляется как эхонегативное образование

неровная внутренняя поверхность

отсутствие нежных внутренних структур.

Трансректальное УЗИ более информативно.

Нефробластома (опухоль Вильмса)

Опухоли почечной лоханки

Чаще встречается у детей. В опухоли часто

Если опухоль располагается в лоханке и не

отмечаются кровоизлияния и некрозы,

прорастает паренхиму, то эхографически она

которые приводят к ее кистозному

выявляется как образование средней

перерождению. Кисты бывают различных

эхогенности округлой или неправильной

размеров.

формы не всегда с ровными контурами.

В связи с наличием большого количества

Если опухоль распространяется на всю

кистозных образований опухоль Вильмса

чашечно-лоханочную систему и прорастает

эхографически может быть принята за

паренхиму почки, на эхограммах отмечается

поликистоз почки

(обращать внимание

деформация чашечно-лоханочной системы,

следует на возраст и сложную внутреннюю

появляются

“дополнительные”

ткани,

структуру).

которые акустически отличаются от чашек и

самой паренхимы.

При больших опухолях определить ее место

первичного возникновения невозможно.

Иногда вокруг опухоли можно видеть только

небольшой ободок сохранившейся почечной

паренхимы, который отличается от опухоли

пониженной эхогенностью.

Заболевание органов мошонки

Гидроцеле - скопление свободной жидкости в оболочках окружающих яичко. При этом само

яичко смещается книзу и кпереди.

При УЗИ - определяется свободная жидкость без дополнительных включений.

Киста придатка яичка (сперматоцеле)

Киста придатка яичка м.б. врожденной и приобретенной. Эхографически: тонкостенное,

эхонегативное, четко контурируемое характерное образование овальной или округлой

формы, расположенное в области придатка

Чаще всего поражается головка. При кистозных изменениях придатка на большом

протяжении также определяется жидкость с большим количеством перегородок. Трудно

дифференцировать с водянкой яичка. Содержание этих кист - семенная жидкость.

Варикоцеле

расширение вен семенного канатика. При УЗИ в полости мошонки

определяются гроздьевидные эхонегативные образования (смотреть нужно в горизонтальном

и вертикальном положениях). Если в положении стоя

доходит до верхнего края яичка - 1 ст.

до уровня тела - 2 ст.

до нижнего края яичка - 3 ст.

Эпидидимит - специфическое и неспецифическое поражение придатка.

При специфическом чаще поражается хвост, при неспецифическом

- головка

придатка. Область воспаления характеризуется эхонегативной полиморфной структурой

(вплоть до абсцесса).

Орхит

- воспаление яичка, размеры несколько увеличены, структура неоднородная,

разряжена с элементами гидрофильности.

Крипторхизм - представляет собой аномалию положения, при которой яичко не опускается

в мошонку, которое задерживается при продвижении (от уровня нижнего полюса почек до

наружной до наружного отверстия пахового канала).

Задержка яичка во внутрибрюшинной части пути, по которому оно опускается,

называется внутрибрюшинным крипторхизмом, а в паховом канале - паховым.

Особенностью аномально расположенного яичка является то, что размеры его меньше,

чем в норме.

Дистопия яичка - отклоняется от нормального пути при прохождении через паховый канал

и располагается в различных местах вне мошонки, чаще всего под апоневрозом наружной

косой мышцы, в области промежности или бедра.

Ушиб яичка - наблюдается некоторое увеличение в размерах, м.б. неровный контур, в

паренхиме эхонегативные зоны (за счет кровоизлияний)

При нарушении целости яичка и его оболочек яичко увеличивается, контур его

становится неровным, а паренхима неоднородной. Иногда яичко имеет вид неоднородного

конгломерата, в котором практически не удается выявить участки нормальной ткани яичка.

Водянка яичка - скопление серозной жидкости в оболочках яичка.

На эхограмме яичко определяется в виде эхонегативного образования овальной

формы, окруженного эхонегативной зоной (жидкости), лишенной внутренних эхоструктур.

Достоинство эхографии при данном заболевании - возможность выявить опухоль яичка при

наличии водяночной жидкости.

Опухоли яичка - 2% всех новообразований у мужчин, в основном злокачественные.

Допплеровское сканирование позволяет установить наличие или отсутствие

артериальной пульсации в яичке.

Этот метод применяется для дифференциации яичка, при котором кровоток замедлен

или отсутствует. А также для отличия эпидидимоорхита, характеризующегося значительным

увеличением притока крови к органу.

В норме яичко имеет губчатое строение - однородная гетерогенная структура.

Контуры его всегда четкие, ровные, форма в виде овала.

УЗД заболеваний надпочечников

Первичная

Артериальная гипертензия

Вторичная

Первичная гипертензия связывается с изменениями сосудов.

Повышение АД чаще бывает вторичное, в 80% случаев в первую очередь нужно

обследовать надпочечники, а затем уже почки.

Обследование надпочечников всегда является комплексным.

При проведении УЗД очень важно знать клинические проявления.

Инсулинома (УЗИ является главным методом и должно проводится несколько раз)

маленькие по размерам 1-2 см в d

 сахар крови,  инсулин

Анатомо-морфологические аспекты надпочечников

УЗ семиотика любого заболевания очень важна. Перевод лучевой семиотики на

морфологию. Описание протоколов - с использованием УЗ семиотики и морфологических

терминов.

Описание кисты:

1. УЗ терминология

2. С использованием морфологических признаков.

Надпочечники - это парный орган внутренней секреции. Располагаются над верхними

концами почек на уровне XI грудного - I поясничного позвонков.

Левый надпочечник располагается выше правого и расположен на некотором

удалении от почки.

Граничит: передняя поверхность с селезенкой и желудком, нижняя поверхность

приближается к в/концу левой почки, медиальная поверхность - с аортой.

Правый надпочечник граничит с нижней полой веной, передняя поверхность с

печенью, нижняя поверхность с верхним концом правой почки, задняя поверхность с

забрюшинным пространством.

Масса надпочечников 6-12 гр. Каждый

Надпочечник всегда имеет капсулу.

Размеры: l - 4-6 см

ширина - 2-3,5 см

толщина 2-3 см

Строение надпочечника:

Корковый слой представлен 3 слоями:

клубочковая зона

пучковая зона

сетчатая зона

По происхождению

(в эмбриональном развитии)

- развитие идет из разных

источников:

наружный - из мезодермы

мозговой

- из эктодермы

(поэтому мозговое вещество надпочечников может

находиться и в других органах

(бронхи, щитовидная железа, паращитовидная,

поджелудочная железы и ганглии).

Т.о. эктопированная хроматофинная ткань может находиться в других органах.

Симптом “Симпле” - наличие хроматофинной ткани в надпочечниках, паращитовидной

железе и в бронхах.

Мозговое вещество выделяет катехоламины - норадреналин и адреналин.

Кора надпочечников выделяет гормоны, участвующие в минеральном обмене

альдестерон (обмен Na, K).

глюкопротеиды (пучковая зона)

половые гормоны (сетчатая зона)

Правый надпочечник - сканирование проводим через правую долю печени (толстая

кишка препятствий не составляет)  средняя подмышечная линия

Левое забрюшинное пространство - здесь находится селезенка и левый изгиб толстой

кишки (находится кпереди) - поэтому исследование производим, используя окно в виде

селезенки X межреберье через селезенку  левый надпочечник с задней подмышечной

линии с поворотом на бок.

Медиально от надпочечника находится аорта, для правого надпочечника медиальнее

будет находиться нижняя полая вена.

Поиск надпочечника осуществляется через верхний конец (уйти с верхнего конца

почки и подняться несколько кверху)  плоскость сканирования луча кпереди.

Левый надпочечник лучше всего исследовать на правом боку.

Классификация заболеваний надпочечника

I ст.

- Функциональные нарушения

условно

- Органические нарушения

II ст. По характеру заболевания

дегенеративно-дистрофические изменения

воспалительные заболевания

опухоли

травматические повреждения

III ст. По гистологическому строению опухолей

- доброкачественные опухоли

- гормонально активные

- не гормонально активные

- злокачественные заболевания

- гормонально активные

- не гормонально активные

1. первичные

2. вторичные (метастазы)

Общие показания к УЗИ:

1. Распознавание причин гормональных нарушений по типу гиперкортизолизма

2. Неясные причины артериальной гипертензии

3. Распознавание причины геникомастии

4. Андрогеногенитальный синдром (врожденная верилизирующая гиперплазия коры

надпочечников). (развитие девочек по мужскому типу)

5. Вторичная аменорея

6. Гиперсутизм (повышенный рост волос)

7. Сомнительные результаты КТ и методик рентгенологических исследований.

Специальной подготовки для обследования надпочечников не требуется.

Нормальная УЗ-картина

После визуализации области локализации надпочечника производим оценку

структуры. Визуализация колеблется от

40 до

80% случаев

(мы исследуем область

надпочечников, а не сами надпочечники).

У нормально развитых пациентов область надпочечников соответствует

приблизительно размерам надпочечников.

Надпочечник имеет эхонегативную структуру (по литературе)  за счет клетчатки.

Сам надпочечник эхонегативен.

Размеры в ультразвуковом изображении составляют 1,8-2,8 см.

Феохромоцитома - опухоль из мозгового вещества.

Артериальная гипертензия чаще протекает приступообразно, но может быть и

постоянное повышение АД.

Особенностью артериальной гипертензии является то, что она протекает с

выраженными вегетативными нарушениями (озноб, бледность кожных покровов), наступают

вторичные изменения в почках.

При лабораторном исследовании  резкое повышение катехоламинов крови и мочи.

При небольших размерах феохромоцитома локализуется под верхним концом почки,

при больших размерах смещается к воротам почки.

Форма чаще округлая, количество узлов, как правило, не более одного, имеет капсулу.

Эхоплотность положительная по отношению к печени и выраженная эхогенность по

сравнению с почкой.

Эхоструктура феохромотоцитомы однородная, мелкозернистая (мельче, чем структура

печени).

При больших размерах Ф. на фоне однородной структуры появляются полостные

образования за счет некроза опухоли.

Соседние органы: при больших размерах почка смещается книзу:

•

в паренхиме печени формируется ложе, иногда очень трудно отграничить.

Для хирурга важно:

характер опухоли

взаимоотношение с нижней полой веной

размеры и локализация

(если размеры

6 см

 производится

торакоабдоминальный доступ)

после удаления опухоли больших размеров остаются остаточные полости.

По эхоструктуре и эхоплотности Ф приближается к структуре почки.

М.б. Ф очень низкой плотности.

У больших Ф нередко образуются полости (болезни опухолей)  один из признаков

подозрения на злокачественный процесс.

Эти опухоли редко дают метастазы.

Феохромоцитома может локализоваться в забрюшинном пространстве и в стенке

мочевого пузыря (потеря сознания при мочеиспускании).

Полигнаидулия - в процесс вовлекаются многие эндокринные органы.

Нодулярная гиперплазия в печени  дальнейшее исследование (пневморен и др.)

Феохромоцитома всегда гормонально-активная опухоль

(при этом велика роль

лабораторных данных).

Опухоли, исходящие из коры надпочечников.

Исходящие из сетчатого слоя - гипокортикостеромы, бывают гормонально-активные и

негормонально-активные аденомы. В УЗ изображении отличий нет (клиника и лабораторные

данные позволяют разграничить).

Гормональноактивные опухоли:

Есть болезнь Иценко-Кушинга, есть синдром Иценко-Кушинга

При болезни Иценко-Кушинга (при выявлении изменений в гипофизе - микроаденом

или аденом

- происходит компенсаторное увеличение надпочечников)

 развивается

гиперплазия надпочечников, как результат выраженной стимуляции.

Синдром Иценко-Кушинга - в надпочечниках обязательно должна быть аденома.

Разграничить можно декстаметазоловой пробой.

Эхографическая картина аденом.

Характерных признаков не существует.

М.б. округлой или овальной формы, капсула определяется, расположение м.б.

односторонним и двусторонним.

Эхоплотность снижена (большое количество жировой клетчатки).

Не гормонально активная аденома в размерах не более 3 см в диаметре (требуется

динамическое наблюдение).

Все железистые образования имеют сниженную эхоплотность.

Часто наблюдается метастазирование в надпочечнике  из легких, молочной железы,

опухолей мочевыводящих путей.

Если опухоль > 3 см в диаметре, даже без клинических проявлений

 требуется

оперативное вмешательство. В больших опухолях часто образуются кисты

(кисты из

опухолей), но м.б. кисты и первичными.

Кисты которые имеют эпителиальную выстилку, являются первичными и, как

правило, с тонкой стенкой. Если кисты развиваются из опухоли

(из аденомы), без

клинических проявлений - характерно: уплотнение капсулы, неровный внутренний контур,

дополнительная структура в самой полости.

Если между поверхностью почки и кистой имеется тупой угол, значит, киста выходит

из почки.

Острый угол говорит об опухоли из забрюшинного пространства.

Гормонально-активные опухоли

При болезни Ищенко-Кушинга

- надпочечник имеет изогнутую эхоструктуру

(треугольной формы с относительно однородной эхоструктурой

 гипоплазия

надпочечника).

Кортикостерома

- течение м.б. злокачественным не только морфологически, но и

функционально (быстрое нарастание клиники).

Эхографически

- однородная по структуре, но эхоструктура снижена, контур

нечеткий, но капсула имеется.

Аденома м.б. представлена узлами (полициклический контур).

Большая аденома может иметь неправильную форму, но эхогенность снижена.

Опухоли у детей имеют маленькие размеры.

Признаки злокачественности роста:

бугристый контур

неправильная форма

склонность к прорастанию в печень

изменение ее структуры (становится неоднородной)

•

наличие фиброзных и полостных образований

Гормонально-активные опухоли из сетчатой зоны

Андростерома - большие размеры, наличие обызвествлений, высокое содержание мужских

гормонов.

Эстерома - высокое содержание женских гормонов.

Дифференцировать приходится с забрюшинными образованиями исходящими из

соединительной ткани забрюшинного пространства и органов.

Мезенхиома - чем моложе клетки, тем опухоль более сниженной эхоплотности, неровный

контур.

Липома

Фиброма

Лимфома

Фибролипома - эхонегативное образование.

Опухоли из клубочковой зоны

Альдостерома - выглядит так же, как и аденома, имеет маленькие размеры.

Если содержание альдостерона повышено - нужно обязательно искать опухоль с

помощью ультразвука.

УЗД щитовидной железы

Технические требования к аппаратуре для сонографии щитовидной железы

Изучение тиреоидной системы возможно на различных аппаратах, работающих в

реальном масштабе времени с цветовой разверткой в

32-64 оттенка серой шкалы и

оснащенных трансдюсерами, пригодными для визуализации ЩЖ.

Подбирая оптимальный датчик для визуализации ЩЖ, следует помнить о ее

поверхностном расположении и мелкоячеистой структуре. В связи с этим используются

линейные секторные трансдюсеры с частотой от

5 до

10 МГц. Чем выше частота

используемого датчика, тем выше его разрешающая способность, что позволяет

визуализировать более мелкие структуры ЩЖ. При этом уменьшается возможность

изучения более глубокого расположенных тканей. Работая с взрослыми, целесообразно

применять трансдюсеры от 5 до 7,5 МГц (разрешающая способность 1 мм и менее), с детьми

7,5-10 МГц с углом обзора более 90С. для улучшения изображения и расширения угла

обзора используются различные системы насадок в виде водяных баллонов или

полистироловых пластин.

Можно использовать обычный широкополостной датчик линейного сканирования, но

с использованием болюса. При этом целесообразно использовать специальные

компенсационные болюсы, наполненные контактной средой

(гель, вода). Можно

использовать хирургическую резиновую перчатку, заполненную теплой водой (38-40 С) без

пузырьков воздуха.

Помимо компенсации геометрической нерезкости этой зоны болюс играет роль

линзы, фиксирующий УЗ-пучок в дальнем поле. Поверхность кожи и болюса покрывается

контактным гелем.

Поперечное сканирование проводят сверху от щитовидного хряща вниз вплоть до

яремной вырезки.

Продольное сканирование - от средней линии шеи кнаружи.

II.

Методика обследования

Больной не требует специальной подготовки. УЗИ выполняется в положении больного

лежа на спине. Под плечи подкладывается валик высотой до 10 см, чтобы шея была слегка

разогнута и представляла собой горизонтальную плоскость.

Следует избегать переразгибания шеи и возможно искусственного перерастяжения

долей ЩЖ.

Поверхность кожи в области проекции ЩЖ смазывается гелем, а датчик

устанавливается в поперечном положении относительно продольной оси шеи. При

визуализации долей ЩЖ датчик сдвигается вверх и вниз до обнаружения полюсов, по

которым оцениваются качественные параметры и размер наибольшего сечения.

Затем датчик устанавливается воль продольной оси шеи, передвигая его латерально и

медиально, можно определить размер и качественные характеристики каждой доли в

отдельности, перешейка, а также области сосудистого пучка и окружающих тканей.

Для оценки подвижности ЩЖ и связанности ее с трахеей следует попросить больного

сделать глотательное движение.

Для определения объема ЩЖ проводится ее биометрия. Методика ее проведения была

усовершенствована за счет включения объема перешейка в общий объем ЩЖ.

III.

Параметры, определяемые при биометрии ЩЖ.

Передне-задний размер доли

(ТОЛЩИНА) измеряется при поперечном

сканировании путем определения Max расстояния между передней и задней

поверхностями капсулы. N = 10-15 мм.

Ширина доли определяется при поперечном сканировании как наибольшее

расстояние между самой латеральной точкой (как правило, она находится над

стволом сонной артерии) и самой медиальной (место соприкосновения с трахеей).

N = 10-18 мм.

Длина доли определяется при продольном сканировании как Max расстояние

между поверхностями при положении датчика параллельно сердечно-ключично-

сосцевидной мышце. N = 30-50 мм

Передне-задний размер перешейка (ТОЛЩИНА) определяется при поперечном

сканировании как наибольший размер между передней и задней поверхностями

капсулы. N = 2-3 мм.

Ширина перешейка определяется по ширине трахеи между двумя угловыми

точками его перехода в доли. N = 15-18 мм.

Длина перешейка определяется при продольной позиции датчика на передней

поверхности шеи в проекции трахеи (о чем свидетельствует эхо-тень от колец

трахеи и позвонков) как наибольшее расстояние между верхней и нижней его

точками (в норме плохо визуализируется).

Объем каждой доли и перешейка ЩЖ находится по формуле: 0,479 х А х В х L

(Брунн, 1981). Общий объем ЩЖ определяется как сумма объемов правой и левой долей и

перешейка.

У здоровых детей перешеек настолько мал и плохо визуализируется, что его

измерение недостоверно и не всегда технически выполнимо.

При толщине перешейка 1-3 мм объем его существенно не влияет на общий объем

ЩЖ (1-2%) и м.б. игнорирован при проведении измерений.

Толщина перешейка > 5-7 мм увеличивает иногда объем ЩЖ до 15%, что несколько

превышает ошибку самой методики биометрии, составляющую 10%. В этих случаях при

расчете общего объема ЩЖ целесообразно учитывать объем перешейка.

Анатомия и физиология ЩЖ

ЩЖ - непарная железа внутренней секреции. Она синтезирует и выделяет в кровь и

лимфу гормоны, регулирующие процессы роста, развития, дифференцировки тканей и

обмена веществ в организме.

ЩЖ расположена на передней поверхности шеи и состоит из двух боковых долей,

соединенных перешейком. Нижние полюса боковых долей находятся на уровне V-VI кольца

трахеи, верхние - на границе Н/З и СР/З щитовидного хряща.

Перешеек ЩЖ расположен в области II-IV кольца трахеи.

Таким образом, ЩЖ прилегает к трахее, гортани , глотке и пищеводу, а также

покрывает медиальную полуокружность общих сонных артерий на протяжении их СР/З.

У некоторых людей перешеек может отсутствовать и тогда правая и левая доли тесно

прилежат друг к другу.

Нередко встречается добавочная так называемая пирамидальная доля, отходящая от

перешейка или одной из боковых долей. Она направляется вверх, иногда достигая

подъязычной кости.

ЩЖ покрыта капсулой, происходящей из фасции шеи, и собственной оболочкой,

отростки которой отходят вглубь железы, разделяя ее на дольки, состоящие из фолликулов,

стенки их выстланы эпителием, а полость содержит коллоид.

У лиц пожилого возраста ЩЖ располагается несколько ниже, ее нижние полюса

могут определяться непосредственно над яремной вырезкой, иногда она скрывается за

грудиной, редко может полностью располагаться внутри грудной клетки.

Тиреоидную ткань можно обнаружить в корне языка, подъязычной области, на

боковых поверхностях шеи, причем она является эктопированной, если ЩЖ на типичном

месте отсутствует, или аберрантной, если железа на типичном месте имеется.

ЩЖ обильно снабжается кровью из двух верхних и двух нижних щитовидных

артерий, берущих начало соответственно из внутренней сонной и подключичной артерий.

Щитовидные артерии имеют выраженную сеть анастомозов. Верхние, нижние и средние

щитовидные вены образуют в области железы сплетения.

Лимфоотток осуществляется в глубокие лимфоузлы шеи, средостения и

паратрахеальные.

Фолликулярные клетки ЩЖ из аминокислоты тирозина и йода синтезируют гормоны

тироксин (Т₄) и трийодтирозин (Т₃), которые регулируют все виды обмена.

Парафолликулярные С-клетки продуцируют тирокальцитонин (принимает участие в

обмене Са).

В норме функциональная активность и размеры ЩЖ находятся под контролем

гормона передней доли гипофиза - тиротропина (ТТГ) - по закону обратной связи - падение

уровня в крови Т₃ и Т₄ ведет к повышению выработки ТТГ, повышение их содержания в

крови тормозит активность гипофиза.

Современные методы обследования больного при подозрении на тиреоидную

патологию включают:

1. Пальпация ЩЖ

2. Определение тирогормонов (Т₄-тироксин, Т₃-трийодтирозин), продукции ТТГ и

антител к ткани ЩЖ, ее гормонам и ТТГ в периферической крови.

3. Радиоизотопное исследование

(функция ЩЖ - радиометрия, сканирование и

сцинтиграфия ЩЖ)

4. Рентгенография

5. Тиреолимфография (ТЛГ)

6. КТ

7. Теплография

8. МРТ

9. УЗИ

10. Диагностическая пункция (тонкоигольная пункционная биопсия под контролем

УЗИ)

11. Функциональные пробы.

Методы обследования, связанные с применением ионизирующего излучения при

патологии ЩЖ должны применяться по строгим показаниям (из-за нежелательного лучевого

воздействия на ЩЖ - “критический орган”, особенно у лиц, подвергшихся воздействию

радионуклидов, а также детей и беременных женщин). Поэтому на всех этапах

диагностического процесса начинать исследование

(после врачебного осмотра и сбора

анамнеза) надо с УЗИ.

1) УЗИ можно использовать как скрининг-метод для раннего выявления заболеваний

ЩЖ при диспансеризации

2) Для дифференциальной, нозологической и топической диагностики

3) Для динамического наблюдения при лечении

4) Для проведения диагностической пункции.

Клиническое обследование является важным звеном в диагностике заболеваний ЩЖ.

Оно состоит из сбора анамнеза и объективных данных. Клинические симптомы не

специфичны. Они проявляются увеличением ЩЖ (зоб, струма) диффузного, узлового и

смешанного (диффузно-узлового) характера, что обусловливает компрессионные симптомы

вследствие механического сдавления органов шеи (трахеи, гортани, шейных нервов, вен).

При злокачественных опухолях наряду со сдавлением, возможно прорастание опухолью

капсулы ЩЖ и окружающих ее тканей, что проявляется уменьшением подвижности

пораженной части ЩЖ, охриплостью голоса и др.

Характерным является нарушение функции ЩЖ, наблюдается гипер- и гипофункция,

однако узловые формы могут протекать без нарушения функции (эутиреоидный зоб).

Симптомы нарушения функции проявляются изменениями сердечно-сосудистой и

нервной систем, а также нарушением обмена веществ.

При врачебном осмотре больных с патологией ЩЖ ведущее место занимает метод

пальпации. При пальпаторном исследовании определяют:

размеры железы

характер ее поверхности

консистенция

наличие или отсутствие уплотнений

подвижность (при глотании).

Однако этим методом трудно определить точное положение и размеры железы,

выявить расположенные в глубине паренхимы узлы.

II. Функцию ЩЖ оценивают с помощью косвенных и специфических методов.

А. Косвенные методы основаны на исследовании физиологических функций

организма, на которые оказывают влияние тиреоидные гормоны. Показатели, получаемые с

помощью этих методов, неспецифичны для патологии ЩЖ, так как подобные изменения

могут иметь место при заболевании других органов. Косвенные методы включают

исследование основного обмена, жирового

(содержание в крови холестерина и

неэтерифицированных жирных кислот) и белкового обмена, состояния нервно-мышечной

(рефлексометрия) и сердечно-сосудистой (ЭКГ) систем.

Б. Специфические методы оценки функционального состояния ЩЖ включают

исследования уровня тиреоидных гормонов в крови и обмена йода.

Для определения тиреоидных гормонов используют различные методы, в том числе

биохимические, которые позволяют установить концентрацию в крови йода, связанного

с белками плазмы (белковосвязанный йод)

иммунологические: в основе иммунологических методов лежит принцип связывания

гормонов и других исследуемых веществ специфическими антителами. В качестве метки

используют радионуклид. В настоящее время эти методы применяют для определения в

сыворотке крови тироксина (Т₄) трийодтиронина (Т₃), тиреотропного гормона ТТГ и

некоторых других. Исследование проводят in vitro с помощью специальных тест-

наборов по стандартной методике.

К специальным методам оценки обмена йода относятся также радионуклидные

методы с использованием

¹²³I,

¹²⁵I,

¹³¹I,

¹³²I и

^99mTc

(пертехнетат). Абсолютных

противопоказаний для применения указанных радионуклидов не существует,

относительным относят детский возраст, беременность и период кормления ребенка грудью,

а при применении радиоактивного йода - сниженную функцию ЩЖ. За 1,5-2 месяца до

исследования отменяют все йодсодержащие и бромсодержащие препараты, антитиреоидные

средства, гормоны, введение R-контрастных соединений йода, смазывание кожи спиртовым

раствором йода, из пищевого рациона исключают продукты, богатые йодом (морскую

капусту и рыбу, минеральные воды и хурму).

Для изучения внутритиреоидного обмена используют тест накопления ЩЖ

радиоактивного I и ^99mТс-пертехнетата.

Внедрение УЗИ, КТ, RN сканирования сцинтиграфии привело к тому, что

специальные рентгенологические методы утрачивают свое значение.

КТ - позволяет получить изображение ЩЖ и окружающих тканей. Нормальная ЩЖ

на поперечных томограммах имеет вид двух однородных по структуре овалов с

относительно ровными хорошо отграниченными от окружающих тканей контурами.

При узловых образованиях в ЩЖ структура ее выглядит гетерогенной. Контуры

образований при узловом зобе и раке ЩЖ, как правило, менее четкие, чем при

доброкачественных опухолях (аденома, киста и др.).

При пальпируемой злокачественной опухоли КТ позволяет определить форму,

размеры, контуры, структуру узла, наличие и распространенность метастазов, а также

степень вовлечения в патологический процесс сосудов шеи и соседних тканей.

Использование КТ для диагностики узловых новообразований и диффузных

патологических процессов ЩЖ целесообразно сочетать с радиоиммунологическими тестами

и УЗИ и RN сканирования.

Радионуклидная тиреография (сканирование и сцинтиграфия) занимает важное место

в комплексном обследовании больных с патологией ЩЖ. С помощью этого метода

оценивают топографию ЩЖ, ее размеры, характер накопления радионуклидов в различных

участках железы. Больному дают внутрь 0,025-0,05 мкюри (1-2 МБк) ¹³¹I или 1,5-2 мкюри

(60-100 МБк) ^99mТc-пертехнетата и проводят исследование спустя 2 и 24 часа.

В норме на сканограммах отчетливо выделяются очертания ЩЖ, ее доли и перешеек.

Максимальная радиоактивность приходится на центр долей, к периферии долей

интенсивность излучения постепенно падает, а затем резко обрывается. Размеры долей, их

форма весьма вариабельны. Пирамидальная доля чаще всего не выявляется. При диффузных

формах тиреотоксического зоба на сканограмме отмечается увеличение изображения ЩЖ с

интенсивным равномерным распределением радионуклида.

Сканирование и сцинтиграфия дают возможность оценить функциональное состояние

узлов, обнаруживаемых в ткани ЩЖ, что имеет важное значение для выбора тактики

лечения. Так, морфологическим субстратом “горячего” узла чаще всего бывает токсическая

аденома или неавтономная гиперплазия ткани ЩЖ.

“Холодный” узел чаще всего

представляет собой участок нефункционирующей ткани (киста, аденома, метастазы).

С помощью одномерной и двумерной эхографии (УЗ-сканирование) можно получить

информацию о размерах ЩЖ и ее отдельных участков.

В норме на эхограмме хорошо выявляются границы кожи, подкожной клетчатки,

фасций, долей ЩЖ, сосудов, мышц, трахеи и позвоночника.

При диффузном зобе изображение ЩЖ не изменено, но ее размеры увеличены.

При хроническом тиреоидите и смешанном зобе отмечается изменение размеров ЩЖ

и очагово-диффузная акустическая неоднородность изображения железы при нормальной

картине окружающих тканей, если трахея не смещена. Узловой зоб характеризуется

специфической картиной, зависящей от структуры узла.

Обычно плотные узлы, аденомы, участки кальциноза и кисты определяются четко на

фоне неизмененной ткани ЩЖ.

При раке ЩЖ эхографическая картина зависит от характера и распространенности

патологического процесса. При локальном расположении опухоли или ее метастазов они

могут не отличаться от плотных узлов или аденомы. При вовлечении в процесс смежных

тканей в них выявляются очаги уплотнения и тяжи.

Эхография в сочетании с RN сканированием позволяет в большинстве случаев

установить размеры и структуру ЩЖ и ее опухолей, что имеет важное значение при выборе

метода и объема оперативного вмешательства.

Пункция ЩЖ тонкой иглой

(пункционная биопсия), осуществляемая с

диагностической целью, может проводиться в амбулаторных условиях. Достоверность

морфологического диагноза зависит от точности попадания иглы в исследуемый (орган)

участок, поэтому применяют так называемую прицельную биопсию, которую проводят или

под контролем эхографии, или по данным RN сканирования.

Неизмененная ЩЖ при поперечном ультразвуковом сканировании имеет вид

гомогенного, подковообразно охватывающего трахею, органа средней степени эхогенности.

Кнаружи от боковых долей железы определяются эхонегативные изображения общей сонной

артерии и яремной вены, а кпереди и кнаружи - мышц шеи имеющих более слабое, чем

железа, эхо. В норме ширина одной из долей железы, измеряемая от стенки трахеи до

наружной границы железы, достигает 20-30 мм.

При продольном сканировании каждой доли отчетливо определяется изображение

внутренней структуры железы, в которой прослеживается мелкая сетчатость с пониженным

отражением звука от наполненных коллоидом фолликулов, кровеносных и лимфатических

сосудов, между которыми выделяется сильное эхо от соединительной ткани.

При продольном сканировании передний и задний края боковых долей ровные, без

выбуханий. В нижней трети толщина железы достигает максимальных размеров. Кпереди от

железы выявляется узкая полоска срединно-щитовидной мышцы, а кзади и несколько

кнаружи общая сонная артерия.

Передне-задний размер неувеличенной доли составляет 16-18 мм, а перешейка - не

более 809 мм, длина доли - 5см.

Патологические изменения в ЩЖ при ультразвуковой томографии проявляются

объемной трансформацией и перестройкой ее эхоструктуры локального или диффузного

характера.

Фолликулярная аденома на эхограммах определяется в виде образования правильной

округлой формы с четким и ровным контуром. Эхогенность ее чаще бывает пониженной,

реже - повышенной или не отличается от окружающих тканей. Вокруг аденомы в 45%

случаев наблюдается ободок низкой эхогенности (“хало”) шириной 1-2 мм, представляющий

собой отображение хорошо сформированной капсулы узла, оттесненных долек, кровеносных

и лимфатических сосудов. Этот ободок - признак доброкачественного патологического

образования в железе.

Киста щитовидной железы - эхонегативное образование правильной округлой формы с

четкими и ровными контурами. Позади кисты наблюдается дорзальное усиление

ультразвука. Возможно наличие в ней пристеночного компонента.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с кистами шеи.

Узловой зоб на эхограммах проявляется узлом, отграниченным четким ободком, а также

единичными или множественными фокусами локальной перестройки структуры без четких

границ. Наличие отграничивающего ободка зависит от выраженности капсулы узла. Узлы

без очерченных ободком границ выделяются на фоне неизмененной ткани лишь благодаря

пониженной однородной эхогенности их.

Диффузно-узловой зоб - ультразвуковая картина характеризуется более выраженными

изменениями. Так, наряду с увеличением объема железы наблюдается неравномерное

чередование участков пониженной и повышенной эхогенности, а также признаки кистозной

дегенерации и обызвествления тканей. Кальцификаты обычно располагаются в центре узла,

имеют значительную эхогенность и дают акустическую тень. Иногда вокруг отдельных

узлов прослеживаются ободки.

Эутиреоидный (токсический) зоб - отмечается диффузное увеличение ЩЖ. В структуре

железы каких-либо отклонений от нормы или не определяется, или наблюдается

крупноочаговая неоднородность, обусловленная значительной гиперплазией долек, однако

отражение звука от тканей железы существенно не меняется.

Хронический тиреоидит (диффузная форма) - характеризуется умеренным увеличением

железы и снижением отражения звука от ее тканей за счет лимфоплазмоцитарной

инфильтрации и отека стромы. Вследствие этого орган отчетливо выделяется на фоне

окружающих анатомических структур. Развитие склеротических изменений вызывает

появление неоднородности в структурном изображении железы. Однако при этом

сохраняется преимущественно пониженное отражение звука от ее тканей.

Фолликулярный рак

- проявляется крупным эхонегативным узлом с неравномерно

перестроенной структурой по крупно-зернистому типу. Дорзальное отражение звука от дна

отсутствует (в отличие от кисты). Границы его имеют нечеткие очертания, обусловленные

инфильтративным ростом опухоли.

При папиллярном раке отражение звука от опухолевых узлов понижено в меньшей

степени, однако в их структуре определяются множественные, без четких границ фокусы с

более низким отражением звука за счет кровоизлияний и кистовидной дегенерации. В

пределах опухолей иногда прослеживаются участки кальцификации. Они проявляются

пунктирными теневыми линиями от сильно эхогенного фокуса и локализуются

преимущественно по периферии узла.

Все виды злокачественных опухолей при УЗИ отображаются как плотные

образования, показывающие в сравнении с окружающими неизмененными тканями низкое

эхо.

Таким образом, УЗИ как неинвазивный метод диагностики, позволяющий

визуализировать железу и оценить ее структуру, должен применяться на первом этапе

обследования больных с последующей проверкой функции органа с помощью

радионуклидного метода (радиометрия, сцинтиграфия). Недостатком УЗ-метода является

невозможность тканевой дифференциации, поэтому дифференциальная диагностика

патологии щитовидной железы основывается на комплексном применении различных

методов лучевой диагностики, включая прицельную пункционную биопсию под контролем

УЗИ.

Алгоритм УЗД состояний щитовидной железы

Параметры, характеризующие УЗ-картину ЩЖ, можно разделить на два типа:

1. К количественным параметрам относятся линейные и объемные размеры ЩЖ.

2. Среди качественных параметров выделяются группы, описывающие:

Структуру паренхимы ЩЖ

Эхогенность ткани

Узлы и локальные неоднородности

Капсулу

Окружающие ткани и наличие л/узлов

Форма при продольном и поперечном сканировании

Подвижность при глотании.

Эхоструктура щитовидной железы

Однородная

Неоднородная

Мелкоячеистая

Дилятация

сосудов

Ложноузловая

Ячеистость

- мелкоячеистая

фиброзная тяжистость

- среднеячеистая

Усилена васкуляризация

Локально Диффузно Умеренно

- крупноячеистая

выражена

Узлы

Множественные

Единичные

- однородные

- неоднородные

- типа “киста”

- типа “кальцификат”

Контур

четкий

нечеткий

Использование датчика на 7,5 МГц позволяет визуализировать три разновидности

структуры ЩЖ:

мелкоячеистая

среднеячеистая

крупноячеистая.

Мелкоячеистая структура формируется за счет нормального соотношения

фолликулярного, сосудистого и соединительно-тканного компонента и характеризуется

чередованием точечных темных и светлых эхосигналов (<1 мм), едва различимых глазом и

технически недоступных измерению.

Среднеячеистая структура определяется при сочетании эхосигналов большого размера

(1-2 мм).

Крупноячеистая - при наличии сигналов различной плотности > 2 мм.

Последние два типа эхоструктуры м.б. обусловлены наличием инфильтрации или

гиперпродукции коллоида. При неравномерной выраженности этих процессов структура

органа становится неоднородной за счет сочетания различных типов эхоструктур.

Может появиться исчерченность тяжами повышенной эхогенности, что обусловлено

развитием фиброза.

ЩЖ богато васкуляризирована, однако при УЗИ ее сосудистый рисунок представлен

крупными сосудами

(A. V. thyroidea) и их единичными ветвями, придавая органу

“пятнистую”, крупноячеистую структуру, но в отличии от инфильтративно воспалительного

процесса паренхимы, чаще всего видны стенки сосудов.

Эхогенность щитовидной железы

1. Нормальная

2. Гипоэхогенная

локально

диффузно

3. Гиперэхогенная

локально

диффузно

4. Смешанная

Эхогенность узлов

эхонегативные

гипоэхогенные

изоэхогенные

гиперэхогенные

с эхонегативным ободком

смешанные

Понятие эхогенности связано с УЗ-плотностью ткани и определяется ее способностью

проводить, рассеивать и поглощать ультразвук. Например, вода обладает низкой

эхогенностью (эхонегативное изображение), а воздух и кость, рассеивающие и отражающие

ультразвук, - высокий (эхопозитивное изображение). В результате прохождения УЗ через

ткани, обладающие различной акустической плотностью, на экране визуализируется картина

с различными оттенками серого цвета

(от белого до черного). В настоящее время

используются сканирующие системы с разверткой 32-64-128 оттенков серого цвета.

Щитовидная железа обладает средней эхогенностью, которая определяется путем

сравнения со шкалой серого цвета или окружающими тканями. Прилегающие к железе

мышцы имеют относительно более низкую эхогенность. Инфильтрация тканей органа,

гиперпродукция коллоида приводит к диффузному или локальному снижению эхоегнности

ЩЖ. Повышение эхогенности м.б. обусловлено разрастанием соединительной ткани, от

которой ультразвук отражается. При различной степени выраженности патологических

процессов в ЩЖ эхогенность становится смешанной и сочетает участки повышенной,

нормальной и пониженной акустической плотности.

Визуализация очаговых изменений структуры и эхогенности тканей ЩЖ

расценивается как узел. По структуре узлы м.б. однородными и неоднородными.

Однородные узлы характеризуются однообразием своей структуры и эхогенности,

неоднородные - сочетанием участков различной акустической плотности и структуры. Узел

может иметь капсулу, четкие контуры или располагаться в ткани железы без определенных

границ. Примером однородного по структуре узла может быть узел типа кисты,

характеризующийся наличием капсулы и жидкостного содержимого, с дорзальным

компенсаторным усилением ультразвука.

К однородным узлам также можно отнести узел типа кальцификат, в виде яркого

эхосигнала, оставляющего за собой эхонегативный след

(дорзальная ткань). Примером

сложного по структуре узла может являться узловое образование с признаками кистозной

дегенерации.

По эхогенности относительно окружающих тканей узлы различают:

эхонегативные

гипоэхогенные

изоэхогенные

гиперэхогенные

смешанные (различной эхогенности с гипоэхогенным ободком)

Капсула неизмененной ЩЖ не визуализируется или представляет собой тонкий

гиперэхогенный ободок, отграничивающий тиреоидную ткань от окружающих структур.

Инфильтративно-воспалительные процессы в железе ухудшают визуализацию капсулы.

Фиброзно-склеротические процессы при большой длительности заболевания ведут к

утолщению капсулы, которая становится гиперэхогенной и бугристой.

Лимфатические узлы (регионарные лимфоузлы) в норме не выявляются. Но при

возникновении воспалительных и неопластических заболеваний ЩЖ они увеличиваются и

становятся доступными визуализации в типичных местах локализации: по ходу сосудистых

пучков, под полюсами долей железы. Лимфатические узлы имеют вид гипоэхогенных,

овальной или округлой формы образований различной величины. Они м.б. множественными

или единичными.

К дополнительно описываемым общим параметрам относятся:

наличие подвижности ЩЖ при глотании

спаянность с трахеей

особенности формы долей.

Подвижность ЩЖ при глотании составляет 2-3 см.

По форме доли ЩЖ в норме при поперечном сканировании могут иметь вид эллипса

или конуса. При эллипсовидной форме хорошо выражен угол перехода долей в перешеек,

чаще встречается у детей.

Конусовидная форма долей характерна для взрослых. В некоторых случаях доли

приобретают неправильную форму.

При грушевидной форме долей угол перехода в перешеек сглажен, над сосудами

нависают участки железистой ткани. Подобную форму ЩЖ приобретает при

гиперпластических процессах. Неправильная форма м.б. обусловлена узлами или другими

патологическими процессами в железе и окружающих тканях.

Место УЗИ ЩЖ при диспансеризации

Система диспансеризации, направленная на раннее выявление возможной патологии

щитовидной железы, включает УЗИ ЩЖ как сканирующий метод на первом этапе

обследования л/с.

УЗИ ЩЖ успешно используется на втором этапе диспансеризации для

дифференциальной, нозологической и топической диагностики.

Задачей УЗ-метода исследования ЩЖ на третьем этапе диспансеризации (выявленная

патология) является динамическое наблюдение за структурно-морфологическим состоянием

ЩЖ, контроль за лечением, проведение диагностической пункции.

Показания к УЗИ:

пальпаторное увеличение ЩЖ

(синдром увеличения, болезненности,

изменение плотности)

узловые образования в области ЩЖ

увеличение регионарных лимфоузлов в области шеи

клинические и лабораторные признаки нарушения функции ЩЖ

индивидуальная доза на ЩЖ более 2 грамм

динамический контроль проводимого лечения

Показания и методика проведения диагностической

пункции ЩЖ под контролем УЗИ

Показания:

узловые образования в области ЩЖ

• диффузные изменения в ЩЖ, выявленные пальпаторно или сонографически

поглощенная доза на ЩЖ > 400 сГр

функциональные изменения со стороны тиреоидной системы

Относительные противопоказания:

нарушения свертывающей системы крови

гнойничковые заболевания кожи

неудобность локализации для проведения безопасной пункции

относительно малая величина пунктируемого образования (<0,5 см)

Значительно повышает достоверность диагностики проведение тонкоигольной

диагностической пункции под контролем УЗИ. Тонкоигольной считается пункция иглой не

более 0,9 мм в .

Процедура технически проста и достаточно безопасна для больного благодаря

постоянному контролю за продвижением иглы.

Прежде всего на экране выбирается зона интереса и оценивается приблизительная

глубина введения пункционной иглы. Дезинфицируются поверхность шеи и датчик. В

дальнейшем при самой манипуляции контактной жидкостью служит дезинфицирующий

раствор

(или физиологический раствор). Специальная пункционная приставка,

обеспечивающая движение иглы в жесткой системе под строго заданным углом, необходима

при проведении прицельной диагностической пункции образований менее 1 см в

. Если

зона интереса достаточно велика и необходимо забрать материал из разных участков, то

рациональнее пунктировать без нее. Игла движется вдоль края датчика перпендикулярно его

сканирующей плоскости. Материал аспирируется веерообразно из разных участков, что

легко сделать, когда игла жестко закреплена. Аспират наносится на предметные стекла и

после окраски подвергается цитологическому исследованию. По данным большинства

авторов, информативный, достаточный для постановки диагноза материал при однократной

пункции можно получить в 50-95% случаев.

УЗД в гинекологии

Исследование проводится в положении пациентки на спине.

Обязательно пользоваться гелем.

Специальной подготовки не требуется, но д.б. хорошее наполнение мочевого пузыря

(3-4 стакана минеральной воды за 3-4 часа до начала исследования, фуросемид за 30 (40 мг),

лазикс).

Мочевой пузырь должен перекрывать дно матки (является идеальным акустическим

окном и способствует четкой визуализации внутренних половых органов, вытесняет из

полости малого таза петли кишки, переполненный газом), несколько приподнимает матку

вверх, выводит ее в срединное положение.

Исследование включает серию продольных и поперечных сканирований.

Обычно матка расположена в anteversio

(дно матки обращено кпереди, в сторону

мочевого пузыря, а ось тела матки с осью мочевого пузыря, а ось тела матки с осью шейки

образует угол открытый кпереди - anteflexio).

При отклонении матки кзади это взаимоотношение меняется на противоположное.

Размеры матки у лиц детородного возраста варьируют от 5,5 до 8,3 см (в среднем 6-7

см). При поперечном сканировании ширина

5,1 см, толщина

3,6 см

(2,8-4,2). При

отображении размеров матки: длина на 1 месте, в середине меньший размер, ширина - на

последнем месте.

Срединное маточное эхо (М-эхо) ультразвуковое изображение соответствует центру

матки, образующееся в результате отражения ультразвуковых волн от стенок эндометрия и

каких-либо патологических структур.

В первый день после менструации М-эхо либо не определяется, либо

выявляется в виде тонкой гиперэхогенной полоски толщиной 1-2 мм.

В ранней пролиферативной фазе в центре матки определяется также тонкая

гиперэхогенная полоска, а по периферии от нее зона повышенной эхогенности

губчатоподобной структуры толщиной 0,4-0,6 см.

Между зоной повышенной эхогенности и миометрием выявляется

эхонегативная полоска толщиной 1 мм.

В ранней секреторной фазе М-эхо имеет аналогичную картину. Зона

повышенной эхогенности достигает 8 мм, прилегающая зона - 2 мм (эхонегативная).

В поздней секреторной фазе (последняя неделя перед менструацией) толщина

эхогенной зоны увеличивается до 1,2 см, эхонегативная полоска - 3 мм.

Во время менструации М-эхо не определяется, можно видеть расширение матки.

Всегда нужно указывать день цикла.

Яичники

При УЗИ определяются не всегда. В норме это образования эллипсоидной формы,

среднего уровня эхогенности, включают в себя множественные точечные эхонегативные

структуры.

Это фолликулы, которые могут увеличиваться.

Яичники располагаются сбоку от матки, однако м.б. и сзади или в области дна, или

непосредственной близости от одного из углов.

Иногда в паренхиме яичников можно видеть жидкостные образования (фолликулы не

превышающие 3 см в ). Эти образования располагаются по периферии.

У женщин эмоционально-напряженных (длительно не живущих активной половой

жизнью) эти фолликулы достигают больших размеров - до 4 см в . Эти женщины могут

испытывать сильные боли внизу живота (за счет давления на ткань яичников, большие

фолликулы разрываются, кровь может изливаться за пределы яичников, образуется спайки -

сильные боли).

Размеры яичников:

длина - 2,9

ширина - 2,5

толщина - 1,5

Яичник визуализируется в 90% наблюдений, в менопаузе частота их визуализации

снижена.

В начальный период исследования в первую очередь выясняем:

есть ли матка и яичник вообще;

их положение и форма, необычность положения;

есть ли опухоль в матке и яичниках;

есть ли опухоль в тазовой полости, ее положение по отношению к матке и

яичникам;

наличие жидкости, плотных или опухолевидных образований в матке,

яичниках и маточных трубах;

есть ли патологическая жидкость, абсцесс, кровь, асцит;

есть ли посторонние вещества (ВМК).

Трудные вопросы УЗД:

трудно диагностировать рак шейки и тела матки

рак эндометрия

трудно дифференцировать злокачественную и доброкачественную опухоли и

тазовые опухоли

лейомиосаркому и некротическую миому

нахождение ВМК в брюшной полости установить очень трудно

при наличии патологической жидкости в тазовой полости очень трудно

определить абсцесс и гематому.

Аномалии развития

Составляют 2% от числа всех гинекологических заболеваний

При предположительной патологии развития матки обследование нужно проводить в

дни, предшествующие менструации (М-эхо способствует диагностике).

Матка с рудиментарными рогами.

Аплазия матки - отсутствие обычного изображения матки позади мочевого пузыря. В

отличие от дисгинезии гонад, у больных с аплазией удается обнаружить обычные по

размерам яичники.

Аплазия и атрезия влагалища, атрезия девственной плевы.

Подобные пороки можно выявить только при наличии функционирующей матки и

развитии гоматокольпоса. Однако при этом не всегда удается дифференцировать форму

порока.

Гематокольпос - на эхограммах характеризуется появлением овоидного однокамерного

жидкостного образования, содержащего как бы мелкодисперсную взвесь расположенного

сзади и дистальнее мочевого пузыря, своим верхним полюсом прилегающего к шейке матки.

Размеры образования зависят от высоты облитерации влагалища и количества скопившегося

в нем крови. Для рудиментарного влагалища или его высокой атрезии характерны

небольшие, а при атрезии девственной плевы значительные размеры образования.

При возникновении гематоцервикса и гематометры отмечается расширение шейки и

полости матки с появлением в месте обычного расположения М-эха отражения от

эндоцервикса эхонегативной зоны различной (в зависимости от выраженности процесса)

толщины.

При значительном скоплении крови шейка перестает дифференцироваться и возникает

единое образование - гематометрокольпос. В далеко зашедших случаях кровь скапливается и

в маточных тубах. На эхограммах гематосальпинксы имеют вид жидкостных образований

неправильной овоидной формы, прилегающих с обеих сторон ко дну матки.

Следует добавить, что гетерогенная внутренняя структура гематометры,

гематокольпоса, гематосальпинксов обусловлена акустическими свойствами скопившейся

крови и, следовательно, во всех перечисленных случаях имеет сходный характер. В

дифференциально-диагностическом отношении это отличает их от других жидкостных

образований придатков (за исключением эндометриоидных кист и кист с геморрагическим

содержимым), имеющих в большинстве случаев эхонегативное содержимое.

Миома матки

Основными признаками миомы матки являются:

маточные кровотечения

боли в нижних отделах живота и пояснице

нарушение функции кишечника

дизурические расстройства.

Наиболее доброкачественная и часто встречающаяся опухоль (после 40 лет в 20%

случаев встречается миома матки, по данным Вихлиева - 1981)

В 95% случаев поражается тело матки.

У 15-40% возникают деструктивные изменения узла.

У 5-8% наблюдаются явления некроза.

Эхографическая точность диагностики составляет 80-88%.

Минимальный размер, выявленный при УЗИ (если располагается интрамурально до

1,5 см, субсерозный узел -1 см).

У 0,4% случаев субсерозную миому путают с образованиями яичников.

Эхографические признаки:

увеличение размеров матки

неровность ее контуров

появление в миометрии множественных круглых образований

сниженный уровень эхогенности.

Молодые быстрорастущие опухоли имеют средний уровень эхогенности.

Отличительной особенностью больших миоматозных узлов является сложность их

внутреннего строения. Часть узла, ближе расположенная к датчику, наиболее эхопозитивна

(это обусловлено патогенным затуханием ультразвуковой волны при вхождении в более

плотные структуры).

При локализации опухоли в боковых стенках отмечается асимметричное

расположение М-эха.

Выявление субмукозных или интрамуральных узлов основывается на деформации М-

эха.

Субсерозные узлы определяются, как плотные узлы, выступающие за контур матки,

если они на ножке обнаружить практически невозможно. Такие узлы часто принимают за

плотные яичниковые образования (при этом нужно стараться найти яичник).

Часто отмечаются явления отека, дегенеративно-дистрофические изменения и

отложения солей Са.

Для отека характерно:

увеличение в размерах

эхогенность снижена

задняя стенка выявляется лучше.

Для дегенеративно-дистрофических изменений характерно:

- зона повышенной эхогенности, не имеющая четких границ, позади уменьшения

поглощения ультразвука (эффект усиления)

Если образуется полость - видим анэхогенное образование, без отражений, с ровными

или неровными контурами. Позади поглощение звука.

Анэхогенное образование - это гипоэхогенное, однородное образование.

Гиалиноз - гипоэхогенное образование, напоминает полостное образование, но не будет

эффекта усиления.

Кальцификаты - четкие эхогенные образования. Классическая тень камня - с акустической

тенью. Может быть полное обызвествление капсулы. С возрастом матка уменьшается в

размерах.

Липома матки встречается редко. Четко определяется гиперэхогенное образование в

миометрии.

Эндометриоз

представляет

собой

доброкачественное

заболевание,

характеризующееся появлением эндометриоидных гетеротопий за пределами эндометрия.

Макроскопически для внутреннего эндометриоза характерно: ячеистое строение стенок

матки с наличием липких с геморрагическим содержимым кист.

Для клиники характерно:

болевой синдром, усиливающийся накануне менструации

нарушение менструации по типу гиперполименорреи

бесплодие.

Различают несколько стадий.

1 ст.

появление в непосредственной близости от М-эха небольших эхонегативных

структур

выявление утолщенного срединного маточного эхо при обследовании в первые

дни после менструации.

2 ст. Матка имеет нормальные или увеличенные размеры. В толще миометрия можно

наблюдать небольшие кольцевые эхонегативные структуры размерами 0,2-0,4 мм в

.

Наиболее часто указанные структуры определяются в ближайшие дни перед менструацией.

Иногда отображаются в виде пластов повышенной эхогенности, расположенных в передней

и задней стенках матки.

3 ст. Матка увеличивается в размерах в основном за счет передне-заднего размера и

нередко принимает почти круглую форму. В миометрии определяются множественные

эхонегативные структуры  0,2-0,5 см - картина “моль поела матку”. Размеры матки и

эхонегативные структуры увеличиваются в период менструации.

Очаговая форма эндометриоза

В мышце матки определяются образования различных размеров, неправильной

формы, не имеющие четких границ, с несколько повышенной эхогенностью. Внутри них

визуализируются эхонегативные включения. Размеры матки при этом увеличиваются.

Любой узел разрушается, если его питание (кровоснабжение) нарушается.

Эндометриозные кисты - представляют эхонегативные образования  0,6-1,5 см, может

быть эффект усиления за ними.

Патология эндометрия

Железисто-кистозная гиперплазия

Эхографически: Образования различных размеров, повышенной эхогенности, удлиненно-

овальной формы, губчатой структуры. Толщина эндометрия при этом не более 2 см.

Рак эндометрия

УЗ-признаки:

неоднородность внутренней структуры

неровность контуров

выраженная гиперэхогенность по сравнению с маткой

большие размеры образования (составляют ½ передне-заднего размера матки)

повышенная звукопроводимость

заметное увеличение размеров при динамическом наблюдении

отсутствие четкого изображения контуров матки вследствие перехода

опухолевого процесса на смежные органы.

Саркома матки - встречается у 2% со злокачественным поражением матки. Саркоматозная

трансформация миом встречается в 0,2-10% случаев.

Основные симптомы:

кровотечение 70%

боли 45%

бели 12%

Эхографически саркома и миома одинаковы. Скиалогически специфических

признаков для саркомы нет.

Хорионэпителиома

Возникает чаще после пузырного заноса.

Матка нормальных или увеличенных размеров. В зоне полости матки (в миометрии)

определяются эхонегативные включения неправильной формы от

1,5 до

3 см в

.

Появляются двусторонние жидкостные образования яичников.

Опухоль рано дает метастазы

(легкие, головной мозг). Различают

3 варианта

локализации:

1) подслизистый

2) интрамуральный

3) субсерозный. При установлении

диагноза хорионэпителиомы необходим также ультразвуковой контроль печени. О наличии

метастазов в печени свидетельствует появление в ней плотных участков повышенной

эхогенности или очагов некроза.

Киста яичника

Может быть:

1) фолликулярная

2) желтого тела

3) параовариальная (рядом с яичником).

Фолликулярная киста и киста желтого тела представляют собой гипоэхогенные с

гладкой внутренней поверхностью жидкостные образования. Характеризуются высокой

звукопроводимостью. Располагаются сбоку и выше дна матки. В большинстве случаев

диаметр не более 5,5 см. Фолликулярная киста - это нарушение менструального цикла.

Смотреть всегда нужно несколько раз (лучше всего на 3-5 день после менструации).

Киста желтого тела

Ее особенности: возникает в ранние сроки беременности.

Параовариальные кисты - это однокамерные тонкостенные объемные образование с

четкими контурами, округлой или овальной формы, располагаются сбоку от матки,

небольших размеров (до 8 см в ).

Параовариальные кисты исходят из надъяичникового придатка

(остатки

мезонефрального протока) и располагаются в мезооваре, между листками широкой связки.

Признак параовариальной кисты - наличие наряду с жидкостным образованием

отдельно расположенного неизмененного яичника !!!

Тубоовариальные образования

Хронический сальпингооварит

Яичники увеличены в размерах, контуры их нечеткие, размытые, структура в

эхоизображении не изменена (мелкозернистая, однородная).

Выявление кист больших размеров 2 см с утолщенными неровными стенками, а также

обнаружение зон без отражения в области матки может указывать на пиосальпинкс.

Осложнения, возникающие у больных с кистами:

перекрут питающей ножки с последующими кровоизлияниями и некрозом в

стенке и кровотечением в полость (апоплексия яичника)

спонтанный разрыв кисты.

Основным методом подтверждения патологии эндометрия является

диагностическое выскабливание.

Полипы являются самой частой патологией эндометрия.

Наиболее важный признак полипа - четкие границы между выявляемым образованием

и стенками полости матки. Иногда кажется, что он обведен тонкой линией. Достаточно

надежным признаком полипа следует считать и появление вокруг него тонкого

эхонегативного ободка - так называемого “хало”.

В ряде случаев позади полипов возникает акустический эффект материальной тени.

Чем более круглым на поперечных сканограммах выявляется образование, тем выше

вероятность полипа. Небольшое расширение полости матки и заполнение ее однородным

жидким содержимым - также один из ведущих признаков полипа. В полипах могут

наблюдаться дегенеративные изменения с образованием участков гиалиноза. Основное

отличие гиалинизированных полипов от кист состоит в том, что за ними не отмечается

акустического эффекта усиления.

Железистые полипы определяются как образования средней или несколько повышенной

эхогенности, передне-задний размер не превышает 1,5 см. Иногда позади больших полипов

наблюдается эффект некоторого акустического усиления.

Железисто-фиброзные полипы встречаются наиболее часто. Нередко они имеют довольно

большие размеры, занимая по длине всю полость. В отдельных случаях передне-задний

размер полипа может достигать 2-2,5 см. Эхогенность железисто-фиброзных полипов в

основном несколько повышена. Звукопроводимость обычная, в связи с чем непосредственно

за ними не наблюдается акустического эффекта ни усиления, ни ослабления.

Поликистоз яичников (синдром Штейна-Левенталя) (склерокистозный яичник)

Заболевание проявляется:

бесплодие

гирсутизм

ожирение

дисфункциональные маточные кровотечения.

Характерно симметричное двустороннее увеличение яичников с формированием

мелкокистозных изменений в их коре и значительное утолщение белочной оболочки.

Увеличенная секреция эстрогенов служит причиной повышенного риска

возникновения у таких больных рака эндометрия.

Матка при поликистозе обычно несколько уменьшена в размерах, особенно ее

толщина. Контур матки ровный, четкий, внутренняя ее структура не изменена. М-эхо, как

правило, не определяется, а если выявляется, то в большинстве случаев имеет вид

гиперэхогенной полоски, толщина которой не превышает 0,1-0,3 см.

Изменений размеров обоих яичников - наиболее характерный признак поликистоза.

Структура яичников при поликистозе является неоднородной и характеризуется наличием

множественных небольших кистозных включений, которые в отличие от нормальных

яичников определяются не только по периферии органа, но и в центральных участках его

паренхимы. Другой важный эхографический признак поликистоза

- это отсутствие

нормально созревающего фолликула. В ряде случаев при наличии этого заболевания на

сканограммах удается выявить утолщение капсулы яичников.

средний объем обоих яичников

Яичниково-маточный индекс ЯМИ =

толщина матки

N < 3,5

Длина, толщина, ширина яичника

Двустороннее воспаление придатков матки чаще бывает специфической этиологии

(гонорея, туберкулез), в то время как для неспецифического процесса более характерно

одностороннее поражение.

Воспалительный процесс в придатках матки начинается с сальпингита. В просвете

трубы постепенно скапливается воспалительный экссудат. Если маточное или брюшное

отверстие трубы открыто, то содержимое выделяется в полость матки или в малый таз. При

обтурации указанных отверстий происходит образование гидросальпинкса

или

пиосальпинкса. Вследствие дегенеративных изменений в стенках трубы возможно развитие

кровотечения с образованием гематосальпинкса. Дальнейшее распространение

воспалительного процесса приводит к развитию пиовара, а если стенки между яичником и

трубой расплавляются - то к тубоовариальному абсцессу.

Применение эхографии может способствовать диагностике флебита тазовых вен. На

сканограммах в подобных случаях выявляют расширенные, часто извитые вены, а при

надавливании датчиком в зоне их проекции определяется болезненность. Наличие

указанных признаков при одновременном повышении температуры тела и соответствующих

изменениях коагулограммы с достаточной долей вероятности может свидетельствовать о

данной патологии.

УЗД В АКУШЕРСТВЕ

Основное требование:

безопасность исследования для плода

вредных биологических воздействий на плод в литературе не опубликовано

следует стремиться к минимальной экспозиции на одном месте (датчик не

должен долго задерживаться на одном участке).

В первую очередь выясняем:

началась ли беременность

место прикрепления плодного яйца

сколько плоду недель

предлежание плода

положение плаценты

состояние пуповины

нет ли патологии плода

жив ли плод

симптомы выкидыша и его стадии

нет ли внематочной беременности

нет ли предлежания плаценты или раннего отделения плаценты

нет ли пузырного заноса.

Особой подготовки не требуется, мочевой пузырь при проведении исследования на

ранних стадиях беременности должен быть переполнен.

При первом ультразвуковом исследовании в 16-24 недели беременности регистрируем:

сердечная деятельность плода

определение возраста плода

наличие двойни

размеры плода

выявление выраженности пороков развития

опухоли половых органов женщины.

При повторном исследовании 32-34 недели

Выясняем:

соответствие размеров плода сроку беременности

предлежание и положение плода

локализация и особенности структуры плаценты.

Дополнительное УЗИ проводится:

при симптоме задержки развития плода

многоплодие

резус-конфликт

многоводие

маловодие

сахарный диабет

угроза преждевременных родов

перенашивание беременности.

Кровотечение является абсолютным показанием к УЗИ у беременных женщин. В

среднем УЗИ занимает 15-30 минут по времени и может быть и больше.

Дневная норма 33 ед. (1 ед. - 10’). Пр. 132 - 1991 г.??????

При исследовании чаще используются датчики 2,25-5 МГц, предпочтение отдается

линейным (лучше видна плацента и площадь ее прилегания).

Ультразвуковое исследование при физиологически

развивающейся беременности

Выявление плодного яйца возможно на

12-15 день от момента зачатия

(интравагинальный датчик позволяет определить зачатие на 4 день). В 5-6 недель плодное

яйцо 5-6 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 9-10 недели  10-12 мм. Сердечная

деятельность регистрируется у 50% с 4 недели, у 95% на 8 неделе, у 100% > 8 недель. Число

сердечных сокращений:

5-6 н. - 120-130 в 1 минуту

7-8 н. - 180-190

12-13 н. - 150-160.

Осложнение беременности в первые

12 недель: неразвившаяся беременность

(анэмбриония), внутренний  пустого плодного яйца не превышает 1,5-2 см. При наличии

эмбриона в полости плодного яйца неразвившаяся беременность характеризуется

отсутствием сердечной деятельности. Наличие позадиоболочечной гематомы

свидетельствует о начавшейся отслойке “хориона”  видим эхонегативное пространство.

Контроль содержимого матки важен после проведенного abrasio.

Признаки внематочной беременности

1. Абсолютный признак - наличие вне матки плодовместилища с живым эмбрионом.

2. Относительные признаки:

Выявление тубоовариальных образований различных размеров

Жидкость в позадиматочном пространстве

Утолщение эндометрия.

УЗИ плода во II и III

Головка плода визуализируется как отдельное образование с 9 недель беременности, но

точное определение структуры мозга - не ранее 12 нед.

Грудная клетка:

Изображение сердца плода получается с

15-16 н. беременности. Комплексное

эхокардиографическое исследование проводится с 18-20 недель (камеры становятся четко

различимыми).

Брюшная полость:

Ультразвуковое исследование позволяет идентифицировать большинство внутренних

органов плода (желудок, печень, кишечник. Селезенку, почку, мочевой пузырь). Желудок

выявляется на 14-16 н., как эхонегативное округлой формы образование, расположенное в

верхней части живота плода.

Визуализация магистральных сосудов плода возможна с 16-18 н. беременности, точно

идентифицировать удается с 20 недели.

Визуализация почек плода обычно осуществляется с 15-16 недели беременности,

исследование ее внутренней структуры возможно после 20 н. беременности. Размеры почек

плода при беременности увеличиваются: длина возрастает от 27 мм в 20 н. до 400 мм к концу

беременности, ширина от 15 мм до 24 мм, толщина от 14 мм до 20 мм. Длина окружности

почки в поперечном сечении 28 мм в 16 н., 84 мм в 40 н. Соотношение окружности почки и

окружности живота плода во 2 половине беременности - величина относительно постоянная

и составляет 0,27-0,30.

Мочевой пузырь визуализируется в нижних отделах живота в виде эхонегативного

образования. Продукция мочи плода возрастает с 2 мм в 1 час в 22 н. до 25-27 мл к концу

беременности. Объем мочевого пузыря 10 мл в 30 н. и 50 мл у доношенного плода. При

отсутствии эхотени мочевого пузыря исследование повторяют через 30-40 минут.

Определение пола осуществляется после 22-24 недель беременности. В конце беременности

визуализация иногда ухудшается. Определение мужского пола - это визуализация мошонки,

яичек и полового члена.

Ошибки: иногда вблизи мочевого пузыря располагаются петли пуповины.

Позвоночник и конечности визуализируются на 7-8 н. беременности, точное их

измерение и идентификацию удается провести с

12-14 н. Среди костей конечности

измерению более доступна бедренная кость (измеряется по наибольшему расстоянию между

дистальными и проксимальными концами, хрящевые концы не включаются в размеры).

Пузырный занос. Это метаплазия хориона с разрастанием в плод.

При УЗИ: в полости матки множество неоднородных структур, имеющих губчатое строение

“снежная буря”. Отмечается выраженная пролиферация эпителия хориона с образованием

жидкостных вакуолей. Плодное яйцо выглядит в виде гроздей винограда, неоднородной

плотности. Могут быть жидкостные включения в полости матки. Как правило,

эхографическая картина распознается при первом же исследовании. Трудности возникают

при частичном пузырном заносе (сохраняется изображение плода). Часто при пузырном

заносе выявляются кистозные образования яичников различных размеров

(лютеиновые

кисты).

УЗ-плацентография

Хориальная плацента (прилежит к амниотической поверхности)

Внутренняя часть (собственно плацентарная ткань)

Базальный слой плаценты (прилежит к миометрию)

По мере прогрессирования беременности эхографическая картина меняется, что

связано с физиологическими процессами ее старения

(отложения фибрина, солей Са,

расширение межворсинчатого пространства). Оценивается по специальной шкале. До 34 н.

появляется III стадия структурности, возникает при наличии у матери хронических

инфекционных заболеваний, гипертонической болезни, хронической гипоксии, привычное

невынашивание, задержка развития плода.

Ультразвуковая характеристика структурности плаценты

Стадия

Участки плаценты

созревания

Хориональная

Плацентарная

Базальный слой

Прямая, гладкая

Гомогенная

Не идентифицируется

Слегка волнистая

Наибольшее

число

Не идентифицируется

рассеченных эхозон

углублениями,

Линейные, эхогенные,

Линейные

зоны

доходящими

до

плотные.

(базальный пунктир)

базального слоя

Округлые уплотнения с

Большие и отчасти

разрежением в центре

сливающиеся

III

углублениями,

Неправильной формы

Эхогенные

зоны,

доходящими

до

уплотнения, дающие

которые могут давать

базального слоя

акустическую тень

Стадия 0 встречается до 30 н. беременности

Стадия I - 21-36 н.

Стадия II - 33-38 н.

Стадия III - 38-40 н.

При оценке толщины плаценты в зависимости от стадии ее структурности выявляется

обратно пропорциональная зависимость - от стадии структурности зависит толщина.

I ст. 3,51  0,7 см

II ст. 3,37  0,4 см

III ст. 3,25  0,7 см

Можно выявить кальциноз плаценты

(часто наблюдается при переношенной

беременности).

Многочисленные кисты выявляются при УЗИ на I-II триместре, нередко приводят к

задержке развития плода и прерыванию беременности.

Опухоли плаценты:

хорионангиома

гемангиома

тератома

выявляются всегда в виде сферической формы образования с плотной капсулой и

смешанная эхоструктура с включениями повышенной эхогенности (тератома).

Околоплодные воды

Имеют важное практическое значение.

Часто наблюдаются пороки развития плаценты

(чаще при многоводии), пороки

развития ЦНС и ЖК (кишечника) - плод с пороками развития не заглатывает околоплодные

воды.

При высокой кишечной непроходимости возникает многоводие.

Маловодие - чаще сопутствуют пороки развития почек плода.

Неблагоприятный диагностический признак в II триместре беременности.

В 89,4% случаев при маловодии отмечается синдром задержки развития плода.

В.Ф. Ордынский в 1993 г. предложил определять разницу между передне-задним

размером полости матки и средним диаметром живота плода.

Наиболее точные сведения можно получить в III триместре беременности. Так

количество жидкости расценивается физиологическим, если оно не превышает 1,5 см,

находящийся в пределе 1,6-2,0 см, как намечающееся многоводие, 2,1-3,0 см - умеренное, >

3см - выраженное многоводие.

Пуповина

С середины второго триместра беременности при продольном и поперечном

сканировании четко идентифицируются сосуды пуповины (две артерии и одна вена).

Диаметр вены превышает диаметр артерии в 2 раза.

Возможна диагностика дородового обвития шеи плода пуповиной.

Если обнаруживается единственная артерия пуповины, то это говорит о том, что

нужно искать и другую патологию развития плода.

Данная патология часто сочетается с пороками мочевополовой и сердечно-сосудистой

систем.

Необходимо определять предлежания петель пуповины во входе во внутриматочный

зев.

Диагностика внутриутробной гибели плода

Основывается на данных регистрации сердечной и оценки состояния внутренних

органов

Во II и III триместрах беременности точный диагноз внутриутробной гибели плода

может быть поставлен при первичном УЗИ. При этом характерно:

отсутствие сердечной деятельности

расширение камер сердца

если гибель наступила не более 24-36 ч кроме отсутствия сердечной деятельности

и двигательной активности плода - другие признаки выявляются редко

Длительное нахождение мертвого плода в полости матки сопровождается

деформацией костей черепа.

Контуры плода становятся менее четкими, снижается тонус мышц.

Наблюдается переразгибание головки плода (запрокидывание).

Выраженный кифоз позвоночника.

При поздних стадиях - в полостях сердца определяется газ (в результате разложения

трупа).

Эхокардиография

Методика УЗИ сердца в “М” и “В” режимах

Эхокардиография

- первый,

“основной” и

окончательный

метод

диагностики

заболеваний сердца

достаточно хорошо оценивается морфология

достаточно хорошо оценивается функция

анатомические особенности

сократительная способность миокарда

состояние внутрисердечной гемодинамики

высокая информативность

неинвазивность

необременительность

безвредность

безопасность

отсутствие противопоказаний

не надо специальной подготовки

сиюминутность

простота

быстрота получения конечной информации

можно обследовать в любых условиях

дешевизна по сравнению с КТ МРТ

Общие условия качественного УЗИ сердца

Зависит:

от врача-специалиста УЗД (д.б. совершенное владение методикой и тактикой)

доскональное знание нормальной анатомии сердца и эхосимптоматики

оценить в клиническом плане (хорошее знание кардиологии)

д.б. хорошая аппаратура

•

наружное сканирование

•

интракорпоральное (чрезпищеводное) сканирование

Наружная эхокрадиография

Трудности за счет костной ткани и воздуха в легком, поэтому для исследования

используют межреберные промежутки, ожирение также мешает сканированию.

Как правило, используется секторный датчик (большой угол зрения и маленькая

площадь сопротивления).

Секторный датчик бывает механический и электр.

(механический

 лучшее

разрешение, но больше по размерам и недолговечны).

Может использоваться аннулярный датчик или аккумулированный.

Частотная характеристика

- лучше всего

3,5 мгц, для детей

5 мгц, для

допплерографии - 2,5 мгц.

Эхокардиография всегда производится с одновременным выполнением ЭКГ.

Для получения оптимального изображения сердца - необходима индивидуальная

настройка аппаратуры.

установка общего уровня амплитуды

регулировка временно-глубинной компенсации

выбор глубины сканирования

выбор масштаба изображения

выбор скорости развертки изображения

выбор скорости листопротяжки

1) При повышении уровня амплитуды регистрируется только высокоамплитудные

изображения 9отсутствуют полутона, исчезают помехи), но теряются тонкие элементы

эндокарда. Поэтому устанавливается min уровень общей амплитуды

(изображение

получается замедленным).

2) Регулировка глубинной компенсации

(получаем дифференциацию по зонам)

достаточно хорошо оценивается

усилить от глубокорасположенных тканей и ослабить от поверхностных структур

(получаем либо равномерное изображение или контрастное на како-то глубине

Автоматическая регулировка рассчитана на среднего пациента.

Общие принципы для оптимальной визуализации структур тела:

получаем изображение с фоном

соблюдение пропорций между размерами и яркостью структур

глубина исследования в норме 16 см, при кардиомегалии - 20 см

уменьшение размеров изображения, ведет к частоте смены кадров, тем самым

увеличивается временное разрешение

скорость развертки изображения

в “М” режиме 50/сек

в допплеровском 100/сек

Д.б. комплектность, с использованием “М”, “А” и “допплеровского” режимов.

Базовой методикой является “В” режим - режим исследования всех

Серая

внутренних органов (двухмерное, послойное изображение в реальном

шкала

масштабе времени).

изображения

“М” режим (одномерный)

Одна из пространственных координат заменена временной.

Изображение получаем в виде кривой.

В настоящее время является дополнительной методикой

(амплитуда и скорость

движения - изучается клапанный аппарат (кинетика клапана).

“Допплеровская” эхокардиография

Позволяет изучать внутрисердечные потоки крови, характер и скорость.

Осуществляется использование дополнительных методик:

чрезпищеводное сканирование

исследование в условиях контрастирования полостей сердца

эхокардиография с применением нагрузочных проб

компьютерная обработка данных

стрессангиография

Контрастное исследование может использоваться в любом режиме.

Контрастные вещества

- это жидкости насыщенные газом,

“пенки”, при этом

контрастируются отделы сердца.

Трансторакальное УЗИ сердца

Стандартные позиции:

д.б. определенное положение датчика

различная ориентация в плоскости

визуализация конкретных интракардиальных структур

Доступы к сердцу:

1. Левый парастернальный доступ

2. Апикальный

3. Субкостальный

4. Супрастернальный

Исследование из левого парастернального доступа и апикального производится при

горизонтальном положении пациента, на спине или на левом боку при приподнятом

изголовье на 30(левая рука под голову, правая вытянута). Цель: максимально освободить

сердце от окружающих структур (расширение акустического окна).

Супрастернальный доступ

- положение больного на спине, под лопатки

подкладывается валик, голова откидывается назад.

Субкостальный доступ - исследование обычное  на спине. Подготовки никакой не

требуется.

Свободное дыхание без задержки, иногда лучше с задержкой.

Сканирование производится в 3-х взаимоперпендикулярных плоскостях.

I стандартная плоскость - плоскость длинной оси, которая параллельна длиннику

сердца, и перпендикулярна поверхности грудной клетки.

II Плоскость короткой оси сердца - плоскости длинной оси и  длинной оси Cor.

III Плоскость

4 камер -

 плоскости длинной оси и параллельна фронтальной

плоскости тела.

Стандартное эхографическое сечение - это стандартное изображение сердца.

Стандартное эхографическое сечение из левого парастернального доступа

по длинной оси левого желудочка

Датчик устанавливается слева от грудины в одном из межреберий у края грудины (2-3

см от грудины).

У нормостеников - III-IV межреберье.

У гипертоников - I-III межреберье

У астеников - IV-V межреберье

Плоскость д.б. параллельна линии, соединяющей правое плечо с левой подвздошной

областью.

Угол ввода может меняться (левая часть располагаться справа, правая - слева).

Эта позиция рассекает левый желудочек от верхушки, которая располагается слева.

Нисходящая аорта располагается вне сердца, остается неподвижной.

Коронарный синус будет смещаться.

Митральный и аортальный клапаны на одном срезе одновременно не получаются.

Для аорты оптимальное изображение

(max размеры аорты и выходного отдела

желудочка).

Для митрального клапана

- клапаны

(его створки) раскрываются оптимально и

отсутствует изображение хорд и папиллярных мышц.

Это сечение предназначено для изучения митрального клапана, левого желудочка,

левого предсердия, межжелудочковой перегородки. Также используют для точной

ориентировки ультразвука при “М” режиме.

Сечение по короткой оси левого желудочка.

Датчик нужно повернуть на 90 по отношению к первоначальному.

Если изображение получается на разных уровнях, значит нужно менять углы наклона.

При короткой оси левого желудочка используется “М” режим.

Уровни:

1 - Бифуркация легочной артерии

2 - Аортальный клапан и левое предсердие

3 - Митральный клапан

4 - Паппиллярные мышцы левого желудочка

5 - Верхушка сердца

Для каждого уровня характерна типичная картина:

Аорта в центре

Уровни аортального клапана

передняя стенка грудины

передняя стенка правого желудочка

полость выносящего тракта правого желудочка

передняя стенка аорты с двумя створками

(вверху

коронарный,

внизу

некоронарный)

полость левого предсердия

Уровень митрального клапана

передняя грудная стенка

передняя стенка правого желудочка

полость правого желудочка

межжелудочковая перегородка

полость левого желудочка со створками митрального клапана

Уровень полости левого желудочка

- без клапанов и папиллярных

мышц,

используется для вычисления размеров левого желудочка

Уровень трехстворчатого клапана

передняя грудная стенка

передняя стенка правого желудочка

полость правого желудочка

3-створчатый клапан

задняя стенка правого желудочка

Одновременная регистрация всех 3 створок невозможно.

II.

Стандартное эхографическое сечение из апикального доступа

Сечение 4 камер (2-камерное)

Сечение 4 камер и аорты (5-камерное сечение)

4-камерное сечение из апикального доступа является самым важным (одновременно видим

все 4 камеры с перегородками).

Критерием точности сечения является регистрация max открытия митрального и 3-

хстворчатого клапана.

Верхнюю часть изображения занимают желудочки, нижнюю - предсердия.

Перегородка располагается по середине, атриовентрикулярный клапан - горизонтально.

Оценка клапанных структур

В диастолу клапаны открыты и обращены в полость желудочков.

В систолу створки клапанов закрываются (сплошная горизонтальная линия)

При 4-камерном сечении медиально располагается - передняя створка, задняя створка

латерально.

3-створчатый клапан - створки располагаются в разных плоскостях:

передняя створка - латерально

септальная створка - медиально

задняя створка - не лоцируется

Справа располагаются правые камеры сердца.

Отличие камер сердца:

клапаны соответствуют желудочкам.

Правый желудочек имеет меньшие размеры и большую трабекулярность.

Плоскость 3-створчатого клапана находится на 5-10 мм выше митрального.

Это сечение широко используется для оценки состояния морфологических структур.

Верхушка левого желудочка отображается неотчетливо.

Для задних базальных отделов плоскость сканирования отклоняется книзу, левое

предсердие выходит из среза.

Датчик устанавливаем над областью сердечного толчка вдоль межреберного

промежутка, а центральный луч вверх в сторону сердечного толчка (основание сердца).

“Допплеровская” эхокардиография используется для определения кровотока.

5-камерное сечение

Центральный УЗ-луч отклоняется немного кверху. Это сечение отличается от 4-

камерного сечения тем, что появляется корень аорты - выносящий тракт левого желудочка,

полулунные клапаны.

Медиально:

межжелудочковая перегородка и септальная створка митрального клапана Справа:

передняя створка митрального клапана, которая переходит в латеральную стенку

аорты.

5-камерное сечение используется для оценки морфологического состояния

выносящего тракта и при “допплеровском” режиме использование аортального потока.

2-камерное сечение

из 4-камерного сечения надо отклонить центральный луч влево и поворачивать датчик

против часовой стрелки до исчезновения правых отделов сердца.

Получается простое изображение левого желудочка - вверху, левое предсердие -

внизу, между ними митральный клапан.

Справа - передняя створка, слева - задняя.

Критерием правильности этой позиции служит:

отсутствие правых камер

отсутствие левого желудочка

d левого желудочка max (митрального клапана) по сравнению с другими местами

Оцениваем морфологическое состояние левых полостей сердца. Используем для оценки

региональной сократимости левого желудочка.

Сечение по длинной оси левого желудочка

Для получения - надо плоскость датчика поворачивать дальше против часовой стрелки

на 30, начнет визуализироваться портальный клапан.

В митральном клапане - латерально:

задняя створка переходит в дорзальную стенку аорты.

III. Стандартное эхографическое сечение из субкостального доступа.

Получаем 4 стандартных сечения:

по длинной оси сердца (4к. сечение).

По короткой оси основания сердца

По короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана

Сечение нижней полой вены (продольно) [сканирования из этого доступа самого

сердца применятся у детей и у взрослых с эмфиземой.

Все три сечения предшествующие дублируют (используются избирательно).

Сечение по продольной оси нижней полой вены:

оценка н/полой вены очень важна

1. По длинной оси сердца: (датчик устанавливается в области мечевидного отростка

под углом 30 к брюшной стенке с направлением центрального ультразвукового

луча вверх и влево в сторону плечевого сустава. При этом вверху слева - правые

камеры, внизу - левые камеры.

По короткой оси основания сердца

(из предыдущей позиции

- датчик

поворачивается на 90) -  к предыдущему. При этом: вверху справа - правый

желудочек, выносящий тракт, клапаны легочной артерии, в центре - корень аорты.

Сечение по кроткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана

(левый желудочек, створки митрального клапана, межжелудочковая перегородка,

правый желудочек)

Сечение по продольной оси н/полой вены

(УЗИ печени). Датчик

устанавливается под мечевидным отростком продольно линии тела, чуть смещаясь

от срединной линии вправо - н/полая вена хорошо при этом лоцируется. Н/полая

вена - проходит за задний поверхностью печени и впадает в правое предсердие.

При спокойном дыхании d -18-20 мм, при глубоком вдохе спадается более чем в 2

раза. Это служит показателем нормального давления в правом предсердии

(центральное венозное давление). В условиях пробы Вальсальвы н/полая вена

наоборот расширяется. Печеночная вена располагается в тканях печени.

Печеночные вены шириной 5-6 мм, веерообразно расходящиеся перед впадением в

н.п. вену.

IV. Супрастернальный доступ

Используется для оценки границ аорты.

1. По длинной оси аорты (датчик устанавливается у яремной ямки под углом к

поверхности тела (вниз за грудину.

Визуализация:

дуга аорты

часть нисходящей аорты

часть восходящей аорты

Под дугой аорты м.б. видно поперечное сечение легочной артерии

От дуги аорты можно увидеть ветви:

 правая подключичная

- плече-головной ствол

 общая сонная

- левая общая сонная артерия

- левая подключичная артерия

2. Сечение по короткой дуге аорты. Датчик поворачивается

на

90

(

предыдущему)

Визуализируется:

поперечный срез дуги аорты

поперечный срез правой легочной

слева в/полой артерии вена.

В нестандартных сечениях изображения могут быть другими.

Чрезпищеводный доступ

Используется:

для диагностики новообразований сердца

контроль протезов

ds эндокардитов

врожденные пороки сердца

заболевания аорты

оценка функционального состояния

ds аневризм сердца

Чрезпищеводный доступ является самостоятельным исследованием

интраоперационная оценка cor

контроль за послеоперационными больным

Чрезпищеводное исследование д.б. многоплоскостным.

Эхокардиографическое исследование клапанов сердца

Митральный клапан

“М” режим.

Эхокардиограмма митрального клапана (левый парастернальный доступ).

Недостаток: анализ можно провести только передней створки. Верхняя получается

хуже.

Различают два сегмента: систолическая часть и диастолическая

Систола - диастола (систолическая часть) - створки закрыты.

Диастола - систола (диастолическая часть) - створки открыты.

Кривая передней стенки похожа на букву М  DEFAC

СD- расположена не горизонтально

DЕ - период диастолического открытия митрального клапана, соответствует быстрому

диастолическому наполнению левого желудочка за счет разницы давления в левом

предсердии и левом желудочке.

В точке F давление в предсердии и желудочке сравнивается, створки начинают

прикрываться.

EF - период раннего прикрытия митрального клапана (передней створки)

FA - период позднего диастолического открытия митрального клапана. Период

активного наполнения кровью левого желудочка.

АС - период закрытия митрального клапана.

С - полное закрытие митрального клапана и начало систолы.

Задняя створка - кривая похожа на букву W

1. Систолическая экскурсия митрального клапана по вертикальному смещению. CD в

N 5-7 мм.

2. Амплитуда диастолического открытия передней створки по вертикальному

смещению сегмента. DE в N 18-20 мм.

3. Общая экскурсия передней створки как сумма систолической экскурсии и

диастолической амплитуды в N 23-24 мм.

4. Диастолическое расхождение створок на высоте пика Е в N 27-29 мм.

5. Скорость открытия передней створки в N 250-300 мм/сек (расстояние/время).

Касательная к DE.

6. Скорость раннего диастолического прикрытия передней створки в N 110-150 мм.

7. Длительность диастолического расхождения створок DC - 0,5 сек.

Не зависят от пола, тучности человека, имеют значение гемодинамические

показатели: объем кровотока прохождения через митральный клапан, разность давления

между желудочком и предсердием, частота сердечных сокращений.

Анализ формы движений дает картину гемодинамики, но количественную

характеристику мы дать не можем. Важна только EF.

“М” - модальное изображение нормального клапана м. быть изменено.

Особенности сердечной гемодинамики

Варианты:

1. Многократное изображение нескольких линий CD. Лоцируются не створки, а

нити. Причина - широкий луч.

2. Многократное изображение створок в диастолическом интервале. Причина

широкий луч.

3. Эхограмма при экстрасистолии. В результате экстрасистолии: открытие

митрального клапана прерывается  наступает компенсаторная пауза, во время

которой длительность открытия митрального клапана продлевается.

4. Эхограмма при мерцании предсердий (изменения во II типе) - вместо типа А будет

несколько зубцов.

5. Эхограмма при атриовентрикулярном вдохе - равномерное открытие клапана во

всей диастоле.

6. Эхограмма при синусовой тахикардии - единый пик (второго типа нет).

“В”-модальное исследование митрального клапана при левом парастернальном доступе:

по длинной оси левого желудочка

по короткой оси из апикального доступа

из субкостального доступа по короткой оси.

Картина клапана обусловлена плоскостью его изображения. В продольном сечении

створки видны как тонкие линейные структуры

(видны хорды). В диастоле створки

расходятся и видны как параллельные структуры, а в систоле они смыкаются.

Оценивается:

толщина

эхогенность

характер движения створок

амплитуда движения створок

В поперечном сечении митральный клапан виден как структура овальной формы -

движения рыбьего рта. Оценивается подвижность митрального клапана. Планиметрически -

определение S м.к. Очень важно. В N 4-6 см².

Допплеровское исследование трансмитрального кровотока

Необходимо, чтобы луч шел параллельно кровотоку. Лучше из сечения VI камер

(апикальный доступ). Импульсное исследование.

Контрольный объем устанавливается в устье митрального клапана. В N

трансмитральный кровоток напоминает:

1) первый тип, соответствующий периоду раннего наполнения левого желудочка

2) второй тип - периоду позднего наполнения ЛЖ.

Скорость определяется по амплитуде первого типа. В N  0,9 м/сек. (0,5-1,2). Эта

скорость увеличивается при митральном стенозе и высоком сердечном выбросе.

“Клик” открытия - перед первым пиком, “клик” закрытия.

По скорости трансмитрального кровотока с использованием уравнения Бернулли

можно определить максимальный диастолический градиент давления

Р = 4(V₁₂ - V₂₂)

в N 4 мм Hg

или Р = 4V₁

Можно рассчитать площадь отверстия митрального клапана.

Вычисляется время полуспада max диастолического градиента - это время, за которое

скорость снижается в ¼ раза до 70% первоначального значения.

Время полуспада градиента давления 220 миллисек соответствует объему 1 см³,

220/0,5·Т, чем скорость падения выше, тем отверстие < и наоборот.

Аортальный клапан и корень аорты

“М” режим

на уровне аортального клапана

Основание аорты записывается в виде двух = линий, верхняя - передняя стенка,

нижняя - задняя стенка.

Амплитуда = 6-8 мм.

Смещение корня аорты зависит от величины сердечного выброса.

Диаметр измеряется в конце диастолы или в начале систолы  между внутренними

поверхностями задней стенки и наружной поверхности передней (т.е. толщина просвета +

толщина стенки). В N 2-3,7 см /3,0/.

Из створок аортального клапана записывается 2 створки: вверху - правая коронарная,

внизу - не коронарная. В диастолу они сомкнуться  змейка - отражает сомкнутые клапаны

и находится в центре.

В систолу створки расходятся и образуют 4-угольную фигуру  коробочки.

Величина систолического давления измеряется в передней коробочке. В N 18-20 мм,

если < (чаще бывает уменьшение ударного объема).

Возможно изменение формы этой коробочки - форма в виде треугольника.

Это обусловлено низким ударным объемом.

Если створка закрывается резко  то фиксированный стеноз.

“В” модальное исследование

В поперечном сечении видны все три створки аортального клапана.

Допплеровское исследование кровотока

Через аортальный клапан в сечении длинной оси левого желудочка из

супрастернального доступа по длинной оси аорты. Контрольный объем устанавливается в

корне аорты.

N систолограмма. В N 1,3 м/сек.

Фаза ускорения составляет 30% периода изгнания

V ускор = 0,9 см/сек²

V замедл = 0,5 см/сек²

Спектрограмма из супрастернального доступа будет располагаться выше изолинии.

0,7 - 1,1 мм/сек скорость кровотока.

Пресистолический поток - сопротивление левого предсердия

Постсистолический поток - сопротивление самой аорты.

Систолический градиент давления

(по формуле Бернулли) - между левым желудочком и аортой

S аортального клапана определяется двумя способами:

по уравнению непрерывности потока

по уравнению Горлину

Методика допплерэхокардиографии

“В” режим является базовым, дополняется допплеровским.

“М” режим - только для решения специальных вопросов (для решения кинетики

клапанов сердца.

Допплеровский режим - позволяет определять внутрисердечный кровоток (характер,

направление, скорость).

Эффект

“допплера” заключается

- в отражении звуковой волны

(эхография)

отражается от движущегося объекта и меняется частота

(изменение частоты

пропорционально скорости лоцируемых структур).

Зная изменение частоты отражаемых волн, можем судить о скорости крови

(эритроцитов). Этот сдвиг частоты пропорционален скорости лоцируемого объекта.

скорость > у объекта более близко к датчику

зависит от частоты посылаемых ультразвуковых волн

зависит от скорости распространения волн

от угла ультразвукового луча и направления потока крови

измеряя частоту отраженного сигнала и зная частоту генерируемых волн



определяем скорость кровотока

V - скорость кровотока

f_o - частота посылаемого УЗ сигнала (написана на датчике)

f - сдвиг частоты УЗ сигнала

С - скорость распространения звуковой волны

/1540 м/сек/

Q - угол между направлением УЗ луча и потоком крови

Чем < величина посылаемого сигнала, тем больше скорости кровотока м.б. измерены.

Для допплерографии лучше всего использовать датчик 2,5 мгц.

Cos Q - opt  1 (0-180)

Cos Q- 20 - 0,94

Cos Q> 20 - ошибка измерения становится более существенной

Если УЗ луч направлен под углом 90  получаем 0.

Угол должен быть не > 20.

Допплеровская информация м.б. в 2 видах:

спектрограмма

в виде звуковых сигналов

новое !!! - в виде изображения 3-мерного (цветное сканирование).

Цветное допплеровское сканирование является базовым.

Спектрограмма - представляет запись скорости кровотока во времени (по вертикали -

величина скорости или частоты, по горизонтальной - время, через середину проводится

срединная линия - изолиния).

Скорость рассчитывается по частоте.

Сигналы отображающие выше изолинии - направлены ближе к датчику, ниже -

сигналы расположены дальше от датчика.

Все современные УЗ-аппараты позволяют проводить допплеровское исследование в

доплексном режиме (В и М), позволяют более точно направить и определить точное место

кровотока.

Сама допплерография состоит из 3 методик:

импульсная

постоянно-волновая (непрерывная)

цветное допплеровское сканирование.

Все 3 вида могут и должны использоваться.

Импульсная допплерография основана на периодическом излучении УЗ волн

(импульсов).

Поскольку известна скорость распространения УЗ волн в тканях человека, можем

определить - изолированное восприятие отраженных УЗ сигналов (конкретные сигналы с

нужного расстояния).

Место исследования кровотока

- называется контрольным объемом

(КО)



определение скорости кровотока через митральный клапан (при недостаточности).

Расцениваем по ходу n кровотока (оцениваем кровоток в каждой точке камер сердца) -

контрольным объемом.

Мы оперируем интервалом времени.

Мы может менять объем исследуемого потока

(преимущественно импульсной

допплерографии) - очень важно для оценки внутрисердечных потоков.

Существует недостаток:

в наличии предела измерения скоростей кровотока в глубине (предел Найквиста).

В современных УЗ аппаратах предел Найквиста отодвинут.

2. Волновая допплерография

основана на постоянных УЗ-волнах и постоянно воспринимается

Величина срыва частоты отраженного сигнала определяется сдвигом всех

эритроцитов на всем пути в пределах глубины его проникновения.

Информативным является кровоток эритроцитов суммарный, т.о. получаем

усредненную скорость.

Достоинство:

возможно измерение любых скоростей сердечных потоков. Max предел - 12 м/сек

(в N Max скорость не > 1,5 м/сек, соответствует - 500 мм. рт. ст.

3. Допплеровское сканирование

Это качественно новый способ изучения кровотока

(по информативности

соответствует ангиокардиографии). Внутрисердечные потоки изображаются по цветной

шкале.

Принципиальной технологической основой цветной допплерографии является

использование нескольких сотен контрольных объемов в определенной точке и

окрашивается в разные цвета в зависимости от направления потока. Кровь, расположенная

ближе к датчику окрашивается в красный цвет, дальше от датчика - в синий.

Имеет значение и скорость потока - от этого зависит тональность, темные оттенки

соответствуют низким скоростям, светлые оттенки - высоким скоростям.

Предел Найквиста

- если скорость кровотока превышает предел Найквиста



изменяется цвет.

М.б. окрашиваение в зеленый цвет

(патологические потоки при шунтировании),

регистрирующие потоки.

На фоне цветного сканирования можем проводить импульсную допплеровскую

эхокардиографию.

Анализ допплеровских спектрограмм

начинать надо с цветного сканирования

импульсная

волновая Качественный анализ может проводиться по данным цветного сканирования:

определение характера потока

направление

скорость

интенсивность

место кровотока на протяжении сердечного цикла

Характер потока м.б.

физиологический

патологический

Физиологический поток имеет ламинарный характер

Патологический - турбулентный

При цветном сканировании - изменение цвета.

При ламинарном потоке - все частицы крови имеют одинаковую скорость, поэтому

сдвиг частот отраженных сигналов будет одинаков.

При турбулентном движении звуковой сигнал будет иметь чистый тон. При

турбулентных потоках сигналы грубые, скребущие.

Допплеровские сигналы от движущихся клапанов записываются в виде вертикальных

линий и слышны как щелчки “клики”.

Направление - устанавливается либо по цвету или спектрограмме по отношению к

изолинии.

2. Скорость потока на качественном уровне чисто визуально по степени отклонения

от изолинии. Чем больше расстояние от изолинии, тем выше скорость.

3. Интенсивность потока определяется количеством, движущихся в нем частиц, чему

соответствует плотность спектрограммы.

4. Место на протяжении сердечного цикла определяем по кликам (или основываясь

по ЭКГ).

Количественный анализ допплеровских спектрограмм включает:

max линейную скорость

время ускорения

время замедления

время изгнания

– Max линейная скорость определяется по оси изолинии

- Время ускорения по горизонтальной оси от начала до 

На основании этих измерений рассчитываем среднюю скорость ускорения, V_ср

изгнания, V_min,интервал линейной скорости, объемная скорость.

Средняя скорость ускорения и замедления определяется

Средняя скорость потока (это усредненная скорость потока) V=V_уск _ср+V_замедл _ср

- интервал линейной скорости

На основе этих показателей м.б. рассчитаны показатели внутрисердечной

гемодинамики.

Ударный объем равен произведению площади поперечного сечения сердца (сосуда) на

интеграл минутной скорости кровотока через данной сечение.

Площадь поперечного сечения нужно определять на том же уровне, где определяли и

интеграл линейной скорости. И эта площадь д.б. постоянной в течение всего времени

кровотока.

Ударный объем чаще всего рассчитывается в левом желудочке (на уровне корня аорты

за клапаном).

Допплеровскую спектрограмму лучше всего записывать из апикального доступа в

сечении 5 камер.

Контрольный объем устанавливаем сразу же за клапанами (5 мм).

На основании этого определяем объем (уд. объем  число сердечных сокращений)

Градиент давления определяем на уровне клапанов.

По формуле Бернулли

∆Р = 4(V₁₀-V₂₂)

Эхокардиографическая оценка анатомических структур сердца

N-R-анатомия

Исследование левого желудочка проводится в “М” и “В” режимах.

“М”-модальное исследование проводится из левого парастернального доступа по

короткой оси на уровне  между папиллярными мышцами.

Изучаем:

стенки левого желудочка и полость

Рекомендуется все измерения проводить по нескольким сердечным циклам (3-4) 

затем берем среднюю величину.

Стенки левого желудочка:

оцениваем по толщине и по характеру движения

(регистрируется

межжелудочковая перегородка и задняя стенка).

Толщина миокарда стенки левого желудочка измеряется между эндо- и

эпикардиальной поверхностями.

В N в диастолу толщина стенки левого желудочка 7-11 мм, в систолу - 12-16 мм.

Движение задней стенки левого желудочка изучается по эндокардиальной

поверхности (затруднена визуализация).

Движение задней стенки левого желудочка в “М” режиме записывается в виде кривой.