Книга: Общая психопатология, Бухановский А.О.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Ростовский государственный медицинский университет

А . О . Бухановс кий [ Ю . А . Кутя вин ) М . Е . Литвак

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Пособие для врачей

Издание третье, переработанное и дополненное

Ответственный редактор доктор медицинских наук, профессор А. О. Бухановский

Ростов - на - Дону

Издательство лечебно - реабилитационного научного центра «Феникс» Издательство «Феникс»

2003

УДК 616.89(075) Б 94

Утверждаю.

Председатель секции

по психиатрии ученого совета

Минздрава России Т. Б. Дмитриева.

30.06.1998 г. Протокол № 3

Рецензенты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Б. В. Шостакович,

доктор психологических наук, профессор ^7. Н. Ермаков

Бухановский А. О. и др. Б 94 Общая психопатология: По собие для врачей / А. О. Бухановский, [юГ2~К^^ви^], М. Е. Литвак. — 3-е изд.,

перераб. и доп. — Ростов н/Д: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 2003.- 416 с: ил.

В пособии для врачей дана методология диагностическою процесса в психиатрии, систематизированы сведения о психопатологических симптомах, о структуре и динамике основных продуктивных и негативных синдромов, включающих эти симптомы, об основных формах патологии личности. При описании симптомов рассматриваются психопатологические синдромы, в которые они входят. Приведена феноменология основных и атипичных вариантов синдромов. Предложены критерии их дифференциальной диагностики. Раскрыто клиническое значение синдромов.

Рассчитано на психиатров, наркологов и психотерапевтов, проходящих постдипломное обучение, интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей смежных дисциплин. Будет полезно студентам медицинских вузов и психологических факультетов.

ISBN 5-222-03657-Х

УДК 616.89(075)

© Лечебно-реабилитационный научный

центр «Феникс», 1992 © Издательство лечебно-реабилитационного

научного центра «Феникс», 2003 © Обложка, изд-во «Феникс», 2003

ОГЛАВЛЕНИЕ

От авторов ...,...,............................................................................7

Предисловие ко второму изданию (А.О.Бухановский)...............9

ОБЩА» ПСИХОПАТОЛОГИЯ В СВЕТЕ

ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ

МЕТОДОЛОГИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО

ПРОЦЕССА В ПСИХИАТРИИ .....................................11

1.1. Подходы к пониманию психической нормы

и психической патологии, психического здоровья

и психической болезни (А. Я. Перехов)...................................11

1.2. Основные положения методологии диагностического процесса в психиатрии (переработана А. О. Бухановским).... 18

1.3. Психотический и непсихотический

уровень психических расстройств (А. О. Бухановский)..........49

2 ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ( ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ) .........................52

2.1. Симптомы патологии чувственного познания....................52

2.2. Симптомы патологии памяти..............................................70

2.3. Симптомы патологии рационального познания.................82

2.4. Симптомы патологии эмоций...........................................112

2.5. Симптомы патологии волевой сферы и внимания...........121

3 ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ...................141

3.1. Позитивные психопатологические синдромы..................141

3.1.1. Астенический синдром................................................141

3.1.2. Синдромы аффективных расстройств.........................143

3.1.3 Невротические и неврозоподобные синдромы............154

3.1.4. Паранойяльные синдромы. Галлюцинозы..................163

3.1.5. Аффективно-параноидные, параноидные, парафренные, люцидные кататонические синдромы............173

3.1.6. Синдромы нарушенного сознания..............................183

3.1.7. Парамнестические синдромы......................................209

3.1.8. Судорожные синдромы (пароксизмальные выключения сознания)...........................................................211

3.1.9. Психоорганический синдром......................................216

3.2. Личность и основные формы ее патологии.....................219

3.2.1. Астеническая форма....................................................228

3.2.2. Психастеническая форма............................................229

3.2.3. Гипотимическая форма...............................................230

3.2.4. Гипертимическая форма.............................................231

3.2.5. Истерическая форма...................................................232

3.2.6. Возбудимая (эпилептоидная) форма...........................234

3.2.7. Паранойяльная форма.................................................235

3.2.8. Шизоидная форма (патологически замкнутые)..........236

3.2.9. Аутизм (А. О. Бухановский)......................................237

3.3. Синдромы негативных психопатологических расстройств.....245

3.3.1. Врожденный психический дефект (олигофрения)......246

3.3.1.1. Дебильность...........................................................246

3.3.1.2. Имбецильность.......................................................247

3.3.1.3. Идиотия..................................................................247

3.3.2. Приобретенный психический дефект.........................248

3.3.2.1. Истощаемость психической деятельности............250

3.3.2.2. Субъективно осознаваемая измененность «Я»......251

3.3.2.3. Объективно определяемые изменения личности ... 252

3.3.2.4. Дисгармония личности (включая шизоидизацию).. 254

3.3.2.5. Снижение энергетического потенциала................255

3.3.2.6. Снижение уровня личности...................................256

3.3.2.7. Регресс личности...................................................257

3.3.2.8. Амнестические расстройства................................258

3.3.2.9. Тотальное слабоумие (глобарная деменция).........259

3.3.2.10. Психический маразм............................................260

ОСНОВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

(А. И. Ковалев).......................................................263

4.1. Синдром невропатии........................................................264

4.2. Синдром детского аутизма...............................................265

4.3 ГипердинамическиГ: синдром............................................268

4.4. Синдром детских патологических страхов.......................270

4.5. Синдром дисморфомании.................................................271

4.6. Синдром нервной анорексии............................................273

4.7. Синдром психического инфантилизма.............................276

4.8. Синдром гебоидности.......................................................278

5 ОБЩАЯ НАРКОЛОГИЯ ( А . С . Андреев ).............................................................282

5.1. Наркологические симптомы, симптомокомплексы и состояния............................................282

5.2. Наркологические синдромы.............................................290

5.2.1. Опьянение....................................................................290

5.2.1.1. Психический компонент опьянения.....................291

5.2.1.2. Соматоневрологаческий компонент опьянения.....295

5.2.1.3. Алкогольное опьянение.........................................296

5.2.2. Большой наркоманический синдром..........................299

5.2.2.1.Синдром измененной реактивности.......................299

5.2.2.2. Синдром зависимости............................................299

5.2.3 Последствия хронической интоксикации

алкоголем и другими психоактивными веществами.............302

5.2.3.1. Расстройства психической сферы.........................302

5.2.3.2 Соматоневрологические нарушения.......................304

ФУНКЦИОНАЛЬНО Л 0 КАЛИЗАЦИ 0 ННЫЕ

6 АСПЕКТЫ ПАТОЛОГИИ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(А. Я. Перехов, О. К. Труфанова)...............................306

6.1. Функциональная асимметрия головного

мозга и общая психопатология (А. Я. Перехов)....................306

6.2. Нейропсихологические синдромы нарушений высших психических функций при локальных поражениях коры

больших полушарий головного мозга (О. К. Труфанова).........321

приложвше (подготовлено А. О. Бухановским) Общая психопатология в сертификационных экзаменах по психиатрии для специальностей «психиатрия», «наркология», «психотерапия», «сексопатология» ....................351

1. Положение о сертификации врачей и сертификационном экзамене. О занятии медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации. Приказ Министерства здраюохранения Российской Федерации

от 20.05.97 № 156 (извлечения); Об итогах совещания

с руководителями кадровых служб. Приказ

Министерства здравоохранения Российской Федерации

от 14.05.98 № 162 (извлечения).................................................353

2. Вопросы тестового контроля сертификационного экзамена по психиатрии

(раздел 2. Общая психопатология)..........................................368

3. Ответы на вопросы тестового контроля сертификационного экзамена по психиатрии

(раздел 2. Общая психопатология)..........................................410

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

411

ОТ АВТОРОВ

Совершенствование знаний общей психопатологии диктуется требованиями каждодневной психиатрической практики и необходимостью повышения качества подготовки специалистов, включая постдипломное образование психиатров, наркологов, психотерапевтов. Поиск и выделение психопатологических симптомов, ихтипирование, определение синдромо-генеза, синдромокинеза и синдромотаксиса, нозологическая диагностика заболевания, прогноз, лечение, тактика реадаптации и реабилитации, медико-социальная защита пациентов и общества тесно связаны с методологией диагноза и начинаются с общей психопатологии, которой и посвящено это пособие для врачей.

Мы постарались учесть богатейший опыт наших предшественников, работавших на кафедре Ростовского государственного медицинского университета — одной из старейших кафедр психиатрии. Это академик АН УССР А. И. Ющенко, профессора М. Я. Серейский, Н. Н. Корганов, Ю. С. Николаев, М.П. Невский, член-корреспондент АМН СССР А. А. Меграбян. В книге отражен и наш личный многолетний клинический и педагогический опыт. В ней рассмотрены оригинальные методические подходы, разработанные в процессе постдипломной подготовки врачей по психиатрии, наркологии и психотерапии, показана роль и место общей психопатологии в диагностическом процессе, упорядочены и систематизированы сведения о психиатрической семиотике — «азбуке» психиатрии, а также о позитивных и негативных пси-

хопатологических синдромах личности, основных формах ее патологии.

Мы выражаем глубокую признательность сотрудникам кафедры и клиники психиатрии: профессору В.М. Коваленко, доцентам О. Я. Силецкому и В. А. Китьян, ассистентам В. Г. Заике, В. Л. Капустянскому, заведующим отделениями — заслуженному врачу РСФСР М.И. Пудовиковой и А. И. Шевелеву, ординаторам С. П. Кравцовой и А. М. Лиману за поддержку и ценные замечания, учтенные при создании этой книги.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Неожиданно для нас первое издание «Общей психопатологии» разошлось за три месяца, и выявилась настоятельная потребность в его переиздании.

Наше время отмечено печатью неуклонного роста распространенности психических расстройств — как классических так и атипичных, многие из которых все более и более напоминают соматическую патологию (психосоматические болезни, сенестопатозы, ипохондрические состояния, неврозы, ларви-рованные субдепрессии и пр.). В связи с этим растет роль и важность знаний по общей психопатологии в системе образования врачей различных специальностей (как вузовского, так и постдипломного) и соответственно актуальность преподавания данного предмета.

В пособии А. О. Бухановским существенно переработана глава «Общая психопатология в свете основных положений методологии диагностического процесса в психиатрии». В ней впервые рассмотрены представления о соотношении нормы и патологии, здоровья и болезни, о психотическом и непсихотическом уровне психических расстройств, а также введен новый подраздел «Подходы к пониманию психической нормы и патологии, здоровья и болезни», написанный А. Я. Пе-реховым. В книгу вошли новые главы. «Основные психопатологические синдромы детского и подросткового возраста» написана А. И. Ковалевым, «Общая наркология» — А. С. Андреевым, «Функцйонаяьно-локализационные аспекты патологии психической деятельности» — А. Я. Переховым и О. К. Тру-

фановой. А. О. Бухановским подготовлено приложение. В нем впервые даны материалы по сертификации специалистов — психиатров, наркологов, психотерапевтов, сексопатологов, вопросы тестового контроля, а также ответы к ним. Здесь же приводятся извлечения из соответствующих нормативных документов.

Коллектив авторов за истекшее время понес большую утрату: ушел из жизни Ю. А. Кутявин — один из наиболее талантливых ростовских психиатров, воистину правофланговый в коллективе преподавателей факультета повышения квалификации кафедры психиатрии Ростовского государственного медицинского университета. Утрата эта невосполнима, но коллеги и ученики Юрия Алексеевича подхватили перо, выпавшее из рук Учителя. Это доцент А. Я. Перехов, ассистенты кафедры А. С. Андреев, А. И. Ковалев, доцент О. К. Тру-фанова.

Надеемся на то, что этот труд окажется полезным для наших коллег, что станет самой большой наградой для авторов. Будем благодарны за любые замечания и предложения, которые постараемся учесть при издании книги.

Наш адрес: 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский,

316, кафедра психиатрии.

Тел.: (8632) 65-31-10, 53-79-66, 53-79-33.

Факс:(8632)53-06-11.

Телекс : E-mail: buh@jeo.ru

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

IB СВЕТЕ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ МЕТОДОЛОГИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПСИХИАТРИИ

1.1. ПОДХОДЫ К ПОНИМАНИЮ

ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ, ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПСИХИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Человек как биосоциальное явление в качестве объекта психиатрии рассматривается как диалектическое единство двух подструктур: организменной (биологической) и личностной (социальной). Организм как биологическая подструктура может находиться в двух биологических альтернативных состояниях — нормальном или патологичном. Личность как социальная подструктура также может находиться в двух социальных состояниях — здоровом и больном. Следовательно, широко применяемые в психиатрии термины («патологическая личность» или «патологическое развитие личности») представляются не до конца корректными. Состояния соматической и душевной сферы (психических функций) могут быть оценены в критериях нормы и патологии, состояния духовной сферы — только в критериях здоровья и болезни. Психические функции (восприятие, мышление, память и т. д.) бывают патологичными или нормальными, а человек — только психически здоровым или психически больным, хотя в обыденной жизни понятия

12

Глава 1

«психически ненормальный» и «психически больной» являются синонимами.

В реальной медицинской практике патология весьма часто совпадает с болезнью, а норма — со здоровьем. Но нередки случаи, когда происходит расхождение. Например, у человека, находящегося в выраженном алкогольном или наркотическом опьянении, отмечаются признаки патологии практически всех психических функций, но больным он не является (как и человек, находящийся в трансовом состоянии). Это «особое» состояние самосознания, рассматриваемое в рамках психологии, а не как психопатологический синдром пароксизмального помрачения сознания, например, шаман или «вновь рождающийся» при ребефинге (психотерапевтическая методика), также не являются больными, но у них проявляются признаки патологии. У лиц без признаков патологии психических функций могут обнаруживаться грубые нарушения поведения, приводящие к социальной дезадаптации (аморальные поступки, жестокость, эмоциональная тупость, асоциальные и антисоциальные установки, и т. д.), в результате чего может быть диагностировано психическое расстройство. Кстати, обязательным критерием диагностики психопатий по Ганнушкину является критерий социальной декомпенсации.

Психиатрическая практика постоянно дает яркие свидетельства того, что человека нельзя рассматривать как абстрактную унифицированную совокупность жестко зафиксированных биологических и социально-психологических свойств. Наряду с определенными общими и устойчивыми жизненными проявлениями, характерными для всех людей, каждый человек обладает большим разнообразием индивидуальных особенностей и реакций, свойственных только ему. Поэтому при рассмотрении человека как объекта психиатрии в плане дихотомического деления здоровья — болезни следует уделять особое внимание проблеме индивидуальности в различных ее аспектах (биологическом, психологическом, социальном) и

Общая психопатология...

13

проявлениях (в диалектическом единстве врожденных и приобретенных, устойчивых и постоянно меняющихся свойств).

В психиатрии существует два основных крайних направления, рассматривающих проблему соотношения психического здоровья и болезни.

Нозоцентризм — мышление врача ориентировано на поиск болезни или патологии. Проявляется тем, что любой отклоняющийся от ожидаемого признак человеческой психики квалифицируется как признак болезни, симптом или синдром. Доведенное до крайности и абсурда нозоцентри-ческое мышление во всем многообразии психической деятельности человека находит девиантность, «скрытые», «недоразвитые» или явные психические болезни. Подобный подход ведет к «профессиональному кретинизму», ортодоксальности, патернализму и, часто сочетаясь с гипердиагностикой психических болезней, способствует нарушению прав человека.

Нормоцентризм — мышление врача ориентировано на поиск только саногенных факторов. При таком подходе даже самые отклоняющиеся формы поведения психологизируются, объясняются ситуацией, воспитанием, социальной действительностью и не выводятся за рамки психического здоровья. Абсолютизация этого принципа лежит в основе антипсихиатрии.

Современное отношение к проблеме психического здоровья должно исходить из принципа «презумпции психического здоровья»: никто не может быть объявлен психически больным до тех пор, пока это не будет убедительно доказано и не будет установлен общепринятый диагноз психического расстройства. Никто не должен доказывать отсутствие у себя психической болезни и оправдываться. Гражданин изначально для всех (в том числе для государственных органов) психически здоров и не обязан подтверждать это.

Существует несколько подходов к разграничению психического здоровья и психической болезни, или расстройства:

14

Глава 1

1. Биологический. Жизнь человека сводится к «природной целесообразности», т. е. человек должен вести себя так, как это «определено» природой или Богом. Примером биологического подхода может явиться разграничение «нормального» или «ненормального» сексуального поведения человека. Если оно направлено не на продолжение рода, а только для получения чувственного удовольствия, появляется возможность диагностировать «сексуальное и психическое нездоровье». В частности, еще Крафт-Эбинг предлагал диагностировать психическую болезнь у замужних женщин в случае их промискуитетного поведения.

2. Естественнонаучный. При таком подходе возникает готовность к диагностическому заключению по отдельным фактам: патология родов, обнаружение на ЭЭГ повышенной судорожной готовности, выявление на компьютеротомограм-ме кисты прозрачной перегородки, и т. п. При этом диагностируется не обнаруженная патология, а психическая болезнь.

3. Социальный. Любое проявление социальной декомпенсации, антисоциальное поведение, какова бы ни была их причина, диагностируется как психическое расстройство (концепция Ч. Ломброзо). В частности, любая суицидальная попытка трактуется как проявление душевного расстройства.

4. Экспериментально-психологический. Та или иная ненормативность психической функции, ее отклонение от среднестатистических показателей приводит к обнаружению «ненормальности». Особенно часто это происходит при сочетании нескольких таких отклоняющихся показателей, и тогда предлагается выносить заключение о психическом расстройстве.

На самом деле диагностируется психическое расстройство или болезнь исключительно с помощью клинико-феномено-логического и клинико-психопатологического метода, структурно-динамического анализа и является прерогативой клинической психиатрии, которая неотделима от биологической, социальной, этнокультуральной психиатрии, а также клинической психологии. Понятие психической болезни появляет-

Общая психопатология...

15

ся при нарушениях в области душевной патологии (эндогенные заболевания), а не в области соматики или духовности, хотя патология здесь также может приводить к нарушению психического здоровья (экзогенные, соматогенные и психогенные заболевания). Изолированное рассмотрение телесного и духовного — компетенция не клинической психиатрии: в первом случае эта задача биологии, морфологии, физиологии, соматической медицины, во втором — психологии, социологии, философии. Однако ни те, ни другие не имеют юридического и профессионального права решать вопрос о наличии или отсутствии у данного человека психической болезни.

Вектор норма—патология носит характер континуума. В реальной жизни в популяции существуют плавные переходы от одного состояния к другому. Вектор здоровье—болезнь континуумом не является, и здесь можно отметить ступене-образность переходов.

Степени состояния психического здоровья были описаны С. Б. Семичовым в 1979 г. При этом принципиального различия между нормой и здоровьем автором, вьщелившим пять степеней состояния психического здоровья, не делалось. Фактически речь идет не о здоровье, а о норме, что мы постоянно и подчеркиваем, указывая в скобках слово «норма».

1. Идеальное здоровье (норма), или эталон, — не встречающееся в реальной жизни гипотетическое психическое состояние, все составляющие которого соответствуют некоторым теоретическим нормам, гармонично интегрированы, создают условия для полной психосоциальной адаптации и психического комфорта в реальной природной и социальной действительности и соответствуют нулевой вероятности психической болезни или психической нестабильности.

2. Среднестатистическое здоровье (норма) — показатель, который является производным усредненных психологических характеристик конкретно избранной и изученной (по полу, возрасту, социальному положению, территории проживания, и т. п.) популяции. Как каждый статистически ус-

16

Глава 1

тановленный показатель, он вероятностен, допускает определенную степень колебаний (со знаком «+/-») и отклонений от идеального здоровья. Тем самым этот показатель предполагает определенный риск психического расстройства, и в исключительных случаях краевые отклонения в состоянии такого здоровья могут соответствовать краевым вариантам некоторых заболеваний, например неврозоподобным расстройствам при сосудистых заболеваниях, клинике алкоголизма в определенной социальной прослойке, и т. п.

Зо Конституциональное здоровье (норма) — соотнесение определенных, довольно специфических типов психического состояния здоровых людей с тем или иным типом теле-сно-организменной конституции (конструкции, устройства). С этим согласуется мнение о том, что подобные сочетания создают предрасположение к определенному кругу заболеваний. Последнее даже послужило основанием для их терминологического обозначения (типирования): эпилептоидный (атлетоидный), циклоидный (пикнический), шизоидный (леп-тосомный) тип.

4. Акцентуация — вариант психического здоровья (нормы), который характеризуется особой выраженностью, заостренностью, непропорциональностью некоторых черт характера всему складу личности и приводит ее к определенной дисгармонии. Акцентуация, не препятствуя адаптации личности в социальной среде, в большей или меньшей степени суживает границы этой адаптации и тем самым предопределяет ситуационную уязвимость личности, увеличивает риск возникновения психических расстройств, как правило, психогенных. К акцентуациям могут быть отнесены некоторые аномалии личности, односторонняя одаренность, явления непатологического психического дизонтогенеза, и пр.

5. Предболезнь — появление первых, разрозненных, эпизодических, синдромально незавершенных признаков психической патологии, дисфункции, являющихся причиной и условием нерезких нарушений социальной адаптированное™.

Общая психопатология...

17

Общее здоровье определяется как состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие (по ВОЗ).

Основные критерии общего здоровья:

• структурная и функциональная сохранность органов и систем;

• свойственная организму индивидуально достаточно высокая приспособляемость к изменениям в типичной для него природной и социальной среде;

• сохранность привычного самочувствия. Психическое здоровье — одна из важнейших составляющих общего здоровья.

Критерии психического здоровья (по ВОЗ):

• осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;

• чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

• критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;

• соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

• способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

• способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это;

• способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Как и в любом общем определении и в этом определении общего здоровья выявляется ряд существенных недостатков, особенно когда речь идет о психическом здоровье. В частности, понятия душевного и социального благополучия слишком широкие и не соответствуют практическому пониманию здоровья. И психически здоровый человек свое душевное состояние и социальное положение в определенные трудные

18

Глава!

или неблагоприятные периоды жизни (безответная страстная любовь, крах профессиональной карьеры, и т. п.), субъективно может воспринимать как неблагополучные.

В современном определении психического здоровья подчеркивается, что для него характерна индивидуальная динамическая совокупность психических свойств конкретного человека, которая позволяет последнему адекватно своему возрасту, полу, социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными интересами, потребностями, общепринятой моралью.

МКБ-10 заменяет понятие «психическая болезнь» более общим и аморфным понятием «психическое расстройство». Последнее в МКБ-10 и DSM-IV определяется как «болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических или химических факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия психического здоровья». Как видно, и здесь происходит смещение понятий «норма» и «патология».

Именно поэтому мы считаем, что психическую болезнь расстройство или аномалию следует рассматривать как сужение, исчезновение или извращение критериев психического здоровья.

1.2. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕН ! »

МЕТОДОЛОГИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПСИХИАТРИИ

В клинической практике пациент приходит к врачу-психиатру обычно по собственной инициативе реже — третьих лиц, как правило, родных и близких. Поводом обращения является нечто, что предстает в их понимании как нездоровье,

Общая психопатология....

19

болезнь, расстройство, в том числе как нарушение психического здоровья или поведения. Центральный мотив обращения — потребность в помощи, устранении беспокоящих пациента и его близких нарушений, дискомфорта и, соответственно, в восстановлении здоровья и психофизического комфорта. Именно это —результат деятельности врача — является целью больного, а не процесс осмысления болезни, не методы обследования и не путь анализа его состояния и расстройств.

Но результат является следствием некоего вмешательства, следствием некоторых специальных действий врача, адекватность и полезность которых напрямую зависят от адекватности и полноценности процесса распознавания, анализа и понимания сути болезни. Последнее и составляет диагностическое заключение, которое выступает фундаментом тактики лечения, профилактики, реадаптационно- реабилитационных мероприятий. Таким образом, познание болезни или расстройства, т. е. диагностика — первейшая, важнейшая и незаменимая часть успешной терапии. Принципиально важным является методологический подход к диагностике. Крупнейшим достижением и достоянием отечественной медицины, в том числе психиатрии, является нозологический принцип.

Выделение нозологических форм (единиц — таксонов*)

* Суть нозологической формы — ее биологическое ядро (этиология, патогенез, патоморфология). Здесь не видимые невооруженным глазом процессы или состояния, в том числе церебральные, проявляют себя вовне в виде «картины болезни», ее феномена** и как бы «в снятом виде» отражаются в специфике юшнических проявлений (а также психопатологических) и в особенностях их развития. Таким образом, клинические признаки болезни, включая психопатологические, объективны по своему происхождению и достаточно информативны для понимания природы расстройства, закономерностям существования и развития которого они подчиняются и отражают. Полноценное их исследование и анализ позволяют познать и понять суть болезни, установить диагноз.

** Феномен болезни — реальное медицинское явление, событие, объект. Он состоит из отдельных признаков, связанных едиными этиологией и патогенезом.

20

Глава 1

(рис. 1.) означает стремление к познанию болезней и расстройств в единстве клиники, этиологии, патогенеза, мор-фофункционального субстрата, которым соответствуют принципы выбора и формирования стратегии и тактики лечения, реабилитации, реадаптации, профилактики, решения экспертных и социально-правовых вопросов, а также ряда социально значимых проблем, в частности такой, как медико-генетическое консультирование.

Рис. I Структура нозологической едпшцы

Современная психиатрия характеризуется тем, что конкретная этиология известна лишь у небольшого числа нозоло-гически самостоятельных расстройств и болезней, в боль-

Общая психопатология...

21

шей или меньшей степени относящихся к компетенции врачей-психиатров. К таковым принадлежат: прогрессивный паралич, сифилис мозга, СПИД, классический вариант травматической болезни мозга, фенилпировиноградная олигофрения, алкоголизм, наркомании и некоторые другие. В то же время при большинстве психических болезней, расстройств, аномалий окончательные, конкретные знания, законченные учения и теории об их этиологии и патогенезе отсутствуют. Казалось бы, данное обстоятельство исключает возможность реализации нозологического принципа в психиатрии, что, кстати, и было одной из причин введения МКБ-10, являющей собой уступку описательно-феноменологическому подходу к выделению и систематизации психических болезней.

Однако данный факт никоим образом не может стать препятствием для выделения отдельных нозологических форм. Все мы участники и свидетели того интенсивного процесса мультидисциплинарного познания психических расстройств, который лавинообразно нарастает во всем мире. Результаты этого познания позволяют констатировать тот факт, что большинство видов психических заболеваний и расстройств вполне обоснованно могут быть отнесены к одному из четырех родов заболеваний, выделенных по принципу соотносительного вклада в возникновение психических нарушений наследственных, средовых (материальных и социально-психологических) факторов и первично нецеребральной патологии: группы эндогенных, экзогенных, психогенных и соматогенных психических расстройств. Несмотря на то, что в данном случае этиологическая компонента нозологической единицы представлена не конкретным, а более общим знанием, само по себе это уже дает возможность для понимания и трактовки особенностей и специфичности клиники и развития болезни, принципов лечения (в том числе патогенетического), реадаптационно-реабилитационной тактики, профилактики и пр., а также для определения направлений и тактики

22

Глава!

дальнейших научных исследований природы определенных нозологии.

Встреча пациента и врача имеет сугубо прагматическую мотивацию — получить определенный непосредственный результат, с нетерпением ожидаемый всеми — и больным, и его родственниками и близкими, и врачом, и обществом. Именно эта прагматичность отражена в содержании третьей, наружной, орбиты любой нозологии: тактика лечения, реа-даптационно-реабилитационных мероприятий, экспертиз (временной нетрудоспособности, медико-социальной, военной, судебно-психиатрической и пр.). Однако, о чем сказано выше, степень успешности и адекватности лечебно-реа-билитационно-экспертной деятельности врача напрямую зависит от степени и адекватности познания внутреннего, фундаментального этиопатогенетическо-морфологического ядра болезни, соотнесения частного случая с конкретной нозологией — от установления диагноза заболевания.

Диагноз— краткое, обобщенное заключение о болезни как таковой. Он напрямую связан с уровнем знания в той или иной отрасли медицины, а также с доминирующими в ней концепциями и существующей классификацией, что особенно актуально для психиатрии. Определение диагноза является задачей процесса диагностики. Главное предназначение — адекватное осуществление медицинской помощи и решение медико-социальных вопросов. Именно поэтому, не выделяя отдельных компонентов такой помощи, ее и называют лечебно-диагностическая помощь.

Логика лечебно-диагностической помощи такова, что, несмотря на то, что слово лечебно в данном словосочетании стоит первым, помощь начинается с диагностической работы. В момент первой встречи пациента с врачом этиопато-генетическое ядро болезни, аномалии или расстройства от врача скрыто. Его еще предстоит обнаружить, найти, познать, что и является основной задачей диагностики — процесса распознавания в частном, конкретном случае специ-

Общая психопатология...

23

фического нозологического образования со всеми свойственными именно ему компонентами всех трех орбит. Единственный здесь путь — выявление и исследование клинико-дина-мической модели болезни, которая как бы «в снятом виде» закономерно отражает скрытые от глаза исследователя процессы. Именно это объясняет, во-первых, почему помощь больному начинается с выявления, описания, систематизации ее клинической компоненты — средней, промежуточной орбиты нозологии, а во-вторых, принципиальную важность диагностической работы, от чего зависит успешность и результативность всей остальной помощи больному.

Определение правильного индивидуального диагноза*, основанного на нозологическом принципе, и является формой перевода этой возможности в реальность.

Только правильный индивидуальный диагноз, основанный на нозологическом принципе, позволяет разработать соответствующую терапевтическую стратегию и тактику, наметить реадаптационные и реабилитационные мероприятия. От него зависит полнота, объем и качество лечения и, соответственно, судьба, а иногда и жизнь больного.

Диагностика — процесс распознавания болезни во всем ее много- и своеобразии с оценкой индивидуальных биологических, психических и социальных особенностей пациента. Это — одна из специфических форм познания, а в данном случае — познания феномена болезни. И как познание диагностика должна быть построена методологически правильно, иметь внутреннюю логику, динамику и соответствовать определенным принципам:

• этапность; развернутость во времени;

• направленность от частного к общему, от внешнего к внутреннему, от случайного к сущностному, к причинно-след-

* Индивидуальный диагноз — частный вариант протекания нозоло-гически самостоятельной болезни в конкретных возрастных, природ-но-антропогенных, микросоциальных, психологических и биологических условиях.

24

Глава 1

ственным отношениям, от познания к практике как единственному критерию истины.

Нарушение методологии, логики и этапности диагностического процесса неуклонно ведет к диагностическим ошибкам и, как результат, к формированию неадекватных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Первый этап диагностики — чувственное познание феномена болезни. Его задачи — выявление, выделение и подробное описание разнообразных признаков расстройства, в том числе психического.

На втором этапе происходит обобщение клинической информации — клинический анализ. Его задачи — гипировать выявленные признаки терминологически, т. е. обозначить их как симптомы, что является предметом семиотики, и систематизировать, объединив симптомы в синдромы, представляющие собой объект синдромологии.

На третьем этапе формируется идеальное представление о болезни конкретного человека — диагностическое заключение о нозологической форме. Его задача — построение кли-нико-динамической модели болезни конкретного больного с формированием представления об особенностях динамики синдромов (синдромогенезе и синдромокинезе), а также о закономерностях взаимосвязи и сменяемости различных синд-ромальных образований — синдромотаксисе, что на данном этапе должно быть объединено со всей имеющейся в распоряжении врача информацией. Именно это единение являет собой базис для формирования диагноза, на основании которого и вырабатывается конкретная терапевтическая тактика.

Реализация требований первого этапа осуществляется путем обследования.

Обследование проводится с помощью специальных приемов и методов диагностической техники. Единственной его задачей является обнаружение отдельных признаков болезни. Различные способы, методы и средства диагностической техники неизмеримо расширяют возможности и грани-

Общая психопатология...

25

цы досягаемости чувственной сферы (чувственного познания) исследователя, позволяют органам чувств отразить то, что в обычных условиях не может быть отражено, то, что обычному человеку недоступно.

Обследование позволяет обнаружить, описать отдельные признаки болезни (как явные, так и скрытые) и выявить все их качественные черты. Признак болезни — понятие клиническое. Он связан с непосредственным восприятием врачом отдельных свойств и качеств расстройства у конкретного больного. Объем, глубина отражения признака зависят не только от разрешающей способности методов, но и от индивидуальных качеств исследователя-врача — его квалификации, знаний, опыта, наблюдательности, ответственности и чувства долга, часто — от неторопливости врача, который должен знать, что, как и каким способом он должен искать. Выделение признаков отражает эмпирический, чувственный уровень познания.

Признаки бывают явные и скрытые. При этом явные признаки порой несут гораздо меньшую клиническую информацию и бывают не столь важны, как признаки скрытые. Поиск скрытых признаков с помощью различных методов диагностики — одна из важнейших задач обследования пациента.

Понятие «скрытый признак» не означает, что он незаметен или на самом деле сокрыт от непосредственного восприятия. Он может бросаться в глаза даже непосвященному в медицину человеку: например, такой признак, как обширная гемангио-ма лица в области иннервации верхней и средней ветвей тройничного нерва. Но если психиатр, наблюдающий пациента с пароксизмами судорог и выключений сознания, элементарно не знает клиники факоматозов, то он и не обратит внимания на пылающее пятно (факос) — гемангиому, не станет искать сопровождающих ее повышения внутриглазного давления, гемангиому мягкой мозговой оболочки и, соответственно, не включит их в перечень признаков феномена болезни. Они так и останутся скрытыми и нераспознанными. На последующих этапах диагностического процесса анализ и трактовка фено-

26

Глава 1

мена болезни будут неверными, и на третьем этапе будет поставлен ошибочный диагноз, скорее всего — «последствия перенесенной перинатальной травмы» (экзогенное заболевание), тогда как такое эндогенное поражение мозга, как «синдром Штурге—Вебера», останется нераспознанным. Грубой методологической ошибкой с практическими неблагоприятными последствиями является определение диагноза на этапе манипулирования признаками.

Патогенез любого заболевания, в том числе психического, проявляет себя вовне в виде «картины болезни», ее феномена. Феномен — реальное клиническое явление, событие, объект и т. д. Как правило, он включает большое число отдельных признаков. На первом этапе диагностики признаки должны быть не только обнаружены и выделены, но и подробно и тщательно описаны, что крайне важно для результатов последующей диагностики. Упущенное на этом этапе в последующем очень трудно восстановить.

Так, например, один из признаков сложного и многообразного феномена болезни — наличие «голосов». Но мало просто установить его. Необходимо выявить и описать качественное своеобразие всех черт данного признака, что демонстрирует следующее клиническое наблюдение:

Больной слышит «голоса» двух незнакомых мужчин, которые ведут разговор друг с другом в соседней квартире, не догадываясь о том, что он их слышит. Разговор воспринимается обычным способом, ухом. Больной убежден в реальности «разговора», удивлен, что жена ничего не слышит, считает, что она притворяется, стремясь его успокоить. Больной рассказывает, что тон говорящих суровый. Они осуждают его за пьянство и связанное с этим аморальное поведение, договариваются «зверски избить». «Голоса» появились вечером и резко усилились к ночи.

Такое детальное описание признака создает возможность на следующем этапе диагностического процесса типировать симптом не просто как слуховые галлюцинации, а как истинные слуховые диалогические галлюцинации питейного

Общая психопатология...

27

(хульного и угрожающего) содержания. При объединении всех симптомов в структуру синдрома это поможет не только в определении синдрома как острого вербального галлюциноза и его типичного варианта, но и в нозологической квалификации случая, так как питейное содержание более всего характерно для алкогольных психозов.

Хотя арсенал диагностических средств огромен и продолжает неуклонно расти, исторически и гносеологически сложилось так, что первыми в процессе чувственного познания феномена болезни применяются клинические методы: наблюдение, беседа, изучение продуктов творчества больных и пр. Однако как бы совершенны и точны эти методы ни были, следует помнить, что с их помощью определяются только признаки болезни, а не диагноз. Каждый из обнаруженных признаков отражает лишь определенное свойство или качество патологического процесса, выявляемое с помощью адекватного метода исследования. Все патологические свойства-признаки находятся в определенной взаимосвязи, обусловленной патогенезом болезни и теми уровнями функционирования организма, на которых они возникают и существуют (табл. Г).

Познание феномена болезни в психиатрии начинается с обнаружения всех имеющихся у пациента признаков, а не только психопатологических. После их анализа, систематизации, изучения динамики и формирования диагностических гипотез планируется объем дальнейшего обследования, применение методов которого позволяет уточнить выявленные ранее признаки и обнаружить новые, скрытые. Такой подход дает возможность отнести конкретный случай к тому или иному роду заболеваний. Так, если патологический процесс начинается на генетическом уровне (наследственные и эндогенные болезни), в него вовлекаются все вышележащие уровни функционирования, что проявляется специфическими признаками. В тех случаях, когда повреждающий фактор первично поражает морфологию (травма, инфекция и пр.), патогенетическая цепь «запускается» на структурном уровне;

28

Глава 1

Таблица 1

Иерархия уровней функционирования организма, соответствующих им патологических признаков и методов их выявления*

* Методологическим положением диагностики в психиатрии является то, что на первом этапе познания феномена болезни обнаружение признаков идет в направлении, противоположном порядку их становления и взаимосвязи, что показано стрелками.

Общая психопатология...

29

при ряде интоксикаций и некоторых инфекционных поражениях — на метаболическом и иммунологическом; при психогениях —- на физиологическом уровнях.

При определенной условности и схематичности указанного принципа он позволяет подчеркнуть ценность первого этапа диагностики.

Каждый род заболеваний имеет свойственные именно ему закономерности развертывания во времени биологических механизмов. Внешним выражением такой закономерности является сменяемость психопатологических особенностей. Это проявляется не только определенным набором признаков, но и порядком их возникновения и трансформации, что составляет стереотип развития патологических признаков болезни на каждом уровне функционирования организма.

Будучи субъективными по своей форме, психопатологические признаки объективны по происхождению, они косвенно как бы «в снятом виде» отражают внешне невидимые биологические процессы и подчиняются всем общепатологическим закономерностям. Следовательно, диагностика психических заболеваний должна строиться в соответствии с общей теорией патологии человека. Поэтому клинический метод является не только начальным, но и ведущим на этапе распознавания признаков болезни. Данные же любого параклинического обследования, как бы современны и точны они ни были, получают диагностическую ценность и значимость исключительно при клиническом анализе, который использует всю медицинскую информацию. Его основной путь — от признака к симптому, от симптомов к синдрому с распознаванием синдромогенеза и синдромокинеза, затем к син-дромотаксису и лишь потом — к нозологической квалификации случая.

На втором этапе диагностического процесса проводится клинический анализ, терминологическое типирование и систематизация симптомов. При этом большое значение приобретает такой важный аспект диагностики, как семиотика.

30

Глава 1

Ее предмет — выделение и изучение диагностического значения отдельных признаков и их связи с патологией. Описание и обозначение патологических признаков осуществляется с помощью системы симптомов.

Симптом— абстрактное понятие (результат врачебного суждения или умозаключения), обозначающее строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией. Это — терминологическое обозначение патологического признака. Не каждый признак является симптомом, а только названный при установлении его причинно-следственной связи с патологией. С называния симптома начинается профессиоальная коммуникация. Для последней необходима унификация терминологии, в том числе психиатрической, которая является не только материалом для методологически правильного построения диагноза, но и основной формой профессиональной коммуникации. Психиатры должны «видеть одинаково», т. е. одни и те же признаки обозначать одними и теми же терминами. Каждая отрасль медицины имеет свой семиотический аппарат. Семиотический аппарат психиатрии определяется набором психопатологических симптомов.

Выявление симптомов в большинстве случаев позволяет лишь констатировать факт наличия болезни вообще и отнести ее к той или иной отрасли медицины, так как каждая клиническая наука имеет их особый набор. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на позитивные и негативные.

Позитивные обозначают признаки патологической продукции (вновь возникающие дезадаптивные признаки) психической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред, тоска, страх, тревога, эйфория, психомоторное возбуждение и т. д.).

Негативные включают признаки обратимого или стойкого, прогрессирующего, стационарного или регрессирующего ущерба, выпадения, изъяна, дефекта того или иного пси-

Общая психопатология...

31

хического процесса (гипомнезия, амнезия, гипобулия, абулия, апатия и т. п.).

Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем менее, беднее и фрагментарнее — позитивные.

Феномен болезни проявляется не единичным признаком и симптомом, а их набором. Структура и характеристики последнего зависят от рода заболевания (экзо-, эндо-, психо-и соматогенное происхождение или их сочетание), характера повреждения (воспаление, интоксикация, дегенерация и т. д.), особенностей нейрогуморальных механизмов, связанных с формированием комплекса признаков болезни, и т. д.

Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного, образует симптомоком-плекс. Выделение его — следующий, более высокий по сравнению с определением симптомов уровень познания болезни. Но и этот уровень еще далеко не достаточен для определения болезни, так как набор симптомов может быть обусловлен разнообразными факторами (патогенетическими, па-топластическими, конституционально-индивидуальными, социальными, модифицирующими и пр.).

Симптомокомплекс отражает реальную картину болезни на момент обследования и является конкретным проявлением имеющейся у больного совокупной патологии. В нем выделяется ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов, образующих синдром.

Синдром — строго формализованное описание закономерного сочетания симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами.

Например, зрительные истинные сценоподобные галлюцинации типа зоопсий + однотематический содержанию галлюцинаций острый чувственный бред + однотематическое

32

Глава 1

содержанию галлюцинаций эмоциональное напряжение + однотематическое содержанию галлюцинаций психомоторное возбуждение (галлюцинаторно-бредовой вариант) + ал-лопсихическая дезориентировка с сохранением аллопсихи-ческой ориентировки + частичная конградная амнезия реальных событий с сохранением воспоминаний о психопатологических переживаниях. Данное закономерное для дели-риозного синдрома сочетание симптомов обусловлено патогенезом экзогенной интоксикации. Такие устойчивые закономерные сочетания симптомов называются синдромом.

Определение симптомокомплекса происходит при непосредственном восприятии конкретной патологии. Симптомо-комплекс может не совпадать по количеству симптомов с синдромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один синдром, а также представлять собой сочетание нескольких синдромов (психопатологических, вегетовисцеральных, неврологических, соматических).

Например, в депрессивном симптомокомплексе закономерно сочетание психопатологических симптомов депрессивного синдрома (тоска, замедление темпа мышления, депрессивная гипобулия, ангедония, голотимическое содержание мышления в виде идей малоценности, виновности, самоуничижения, суицидальных намерений) с набором вегетовисцеральных симптомов, включенных в синдром Протопопова (тахикардия, тенденция к артериальной гипертензии, гипергликемии, анорексия, запоры, падение массы тела, отсутствие менструаций, миоз). Или при нозологически самостоятельном заболевании — Корсаковском психозе закономерно сочетание психопатологических симптомов, характерных для Корсаковского синдрома (антероградная амнезия, замещающие конфабуляции, амнестическая дезориентировка, анозогнозия, адинамия или суетливость), с неврологическими симптомами, объединенными полиневритическим синдромом.

Симптомы и синдромы — теоретические понятия — позволяют описать болезнь строго формализованно, что дает

Общая психопатология...

33

возможность врачу при формировании диагноза перейти от констатации наличия патологии вообще («задача симптома») к распознаванию патогенеза («задача синдрома») и этиологии болезни, т. е. к пониманию ее сущности.

В структуре психопатологического состояния («поперечник» заболевания) значимость симптомов различна. Определяющие индивидуальное своеобразие синдрома, они делятся на обязательные (среди них есть ведущие), дополнительные и факультативные. Возникновение обязательных симптомов обусловлено основными патогенетическими механизмами болезни. Дополнительные отражают тяжесть, выраженность патологического процесса, а факультативные связаны с модифицирующим влиянием различных добавочных патопластических факторов.

Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данного психопатологического синдрома к определенной группе. Это симптомы, без которых данный синдром не существует. Характерной чертой ведущих симптомов является то, что при становлении синдрома они появляются раньше других симптомов, а при обратном развитии синдрома исчезают во многих случаях в последнюю очередь. Например, к ведущим относят симптом тоски при депрессивных синдромах, симптом истинных слуховых галлюцинаций при вербальных галлюцинозах.

В тех случаях, когда в качестве ведущего выступает лишь один симптом, синдром носит название простого (малого). К простым относятся сенестопатоз, галлюциноз, паранойяльный, депрессивный, маниакальный, астенический и некоторые другие синдромы. В тех случаях, когда ведущих симптомов два и более, синдром называется сложным (большим). К сложным относятся параноидный, парафренический, аффективно-параноидный, кататонический и др. Удельный вес и соотношение ведущих симптомов позволяют выделить отдельные клинические формы сложных синдромов. Примером могут служить кататоно-онейроидная, аффективно-онейроидная, онейроидно-бредовая формы онейроидного синдрома.

2. ;,_|1К 2П

34

Глава!

Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам развития болезни и тесно с ними связаны. Они дают возможность выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить от сходных состояний. Например, ведущий симптом — витальная тоска — позволяет отнести феномен болезни к группе депрессивных синдромов, а обязательные симптомы — гипокинезия и замедление темпа мышления — выделить его в самостоятельный вариант, назвать его «депрессивный синдром классического типа» и дифференцировать с иными депрессивными состояниями, например, с ажитированной депрессией.

Ведущие и обязательные симптомы с позиции формальной логики относятся к существенным признакам синдрома. При этом ведущие симптомы — родовые признаки синдрома, а обязательные — его видовые отличия.

Дополнительные симптомы характеризуют признаки, которые закономерно встречаются в рамках определенного синдрома, но могут и отсутствовать. Они свидетельствуют об определенной тяжести патологического процесса, сопровождающегося появлением данного синдрома, степени его клинической выраженности. Так, голотимические бредовые идеи пониженной самооценки, суицидальные мысли, намерения, замыслы и действия, являясь дополнительными симптомами в структуре депрессивного синдрома классического типа, указывают на его психотический уровень, особую тяжесть, позволяют отличить от непсихотического субдепрессивного синдрома и являются клиническим показанием для применения медико-социальных мер, в частности недобровольной госпитализации.

Факультативные симптомы имеют еще меньшую связь с базисным патогенезом. Их появление большей частью зависит от действия превходящих патопластических факторов («почвы»), модифицирующих структуру синдромов. Они позволяют выделить атипичные варианты последних. Например,

Общая психопатология...

35

появление в структуре субдепрессивного синдрома таких факультативных симптомов, как выраженные соматовегетатив-ные расстройства, фобии, обсессии, сенестопатии и др., позволяет типировать его атипичный вариант, называемый лар-вированной субдепрессией. Дополнительные и факультативные симптомы с позиции формальной логики относятся к несущественным признакам синдрома. При этом дополнительные симптомы — собственные признаки, а факультативные — несобственные.

Таким образом, разделение симптомов, образующих синдром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные дает возможность не только отнести конкретное синдромальное образование к той или иной группе, но и выделить его здесь в конкретный вид, определить выраженность, форму, типичный или атипичный вариант синдрома.

Психопатологические синдромы — структуры, изменяющиеся во времени, что делает необходимым изучение их син-дромокинеза.

Синдромокинез — раздел семиотики, изучающий динамику возникновения, развития, существования, соотношения и исчезновения структурных элементов синдрома (от момента возникновения до полного регресса). Структурно-динамические варианты его отражают определенные варианты патогенеза и косвенно о них свидетельствуют. Синдромы могут развиваться этапно (непароксызмальные) и мгновенно (пароксызмалъныё). Более подробно об этом см. в 3.1.6.

По степени структурной завершенности синдромы делятся на развернутые и абортивные (редуцированные, неразвернутые). Развернутым называется синдром, структура которого достигает максимальной степени выраженности. В тех случаях, когда синдромокинез ограничивается одним из промежуточных этапов и дальнейшего развития синдрома не происходит, а его структура имеет незавершенный характер, синдром называется абортивным.

9*

36

Глава 1

На третьем этапе диагностического процесса применяется динамический подход к изучению не только возникновения, становления, развития и регресса психопатологических синдромов, но и их взаимосвязи — синдромотаксиса. Последний характеризует патогенетическую однородность, особенности и порядок сочетаний, изменчивость и скорость чередования синдромов в «длиннике» психического заболевания. Синдромотаксис представляет собой переход диагностического процесса на более высокий уровень систематизации и обобщения клинических данных уже в рамках патокинеза и нозологической предпочтительности синдромов. В нем отражена определенная закономерность развития клиники болезни, ее психопатологический стереотип, где все — от начала и до конца — присуще именно этому заболеванию: синдромы инициального этапа, манифеста, апогея, финала.

Каждая нозологическая единица имеет свой предпочтительный синдромотаксис. Оценка заболевания с позиций синдромотаксиса позволяет сделать вывод, что каждому этапу психического заболевания соотвествует свой достаточно строго очерченный «ассортимент» психопатологических синдромов. Такой подход объединяет феноменологический, статистический и динамический принципы психиатрии.

Диагностика включает исследование корреляции между отдельными синдромами и между синдромами и нозологическими формами. Каждая нозологическая форма имеет свой синдромологический ассортимент, а каждый синдром имеет свои «нозологические зоны». При одних болезнях синдром остается относительно независимым, при других возникают препятствия для его проявления, при третьих создаются условия, благоприятствующие его развитию.

Существуют разнообразные варианты синдромотаксиса. Один из них заключается в усложнении трансформирующихся синдромов. Нередко это проявляется в том, что болезнь начинается простым синдромом, который по мере утяжеле-

Общая психопатология...

37

ния патологического процесса усложняется, превращается в сложный за счет последовательного появления (присоединения) новых ведущих симптомов. Такой синдромотаксис указывает на утяжеление, прогрессирование, прогредиентность болезни. Наиболее типичен он для проградиентных заболеваний. Примером может служить синдромотагсис параноидной формы шизофрении: усложнение, при котором неврозоподоб-ная симптоматика инициального этапа сменяется простым психотическим бредовым синдромом — паранойяльным, дальнейшее последовательное усложнение бредового синдрома и переход к параноидному, затем — к парафренному. При этом к систематизированному бреду присоединяются псевдогаллюцинации и психические автоматизмы, бред физического и психического воздействия, а впоследствии фантастические кон-фабуляции. Сложные синдромы на различных этапах развития болезни также имеют специфический синдромотаксис. Так, например, депрессивно-параноидный синдром по мере утяжеления процесса может трансформироваться в онейроидный.

Каждый вариант синдромотаксиса — специфическая клиническая информация о типе патогенетических закономерностей психического заболевания. При этом оказывается, что каждый синдром в рамках конкретного заболевания имеет свою историю, т. е. несет в себе информацию, делающую возможными реконструкцию прошлого и прогнозирование будущего психопатологического состояния.

Психопатологические синдромы разделяются также на позитивные и негативные. При оценке заболевания необходимо рассматривать их в единстве и взаимосвязи. Такой принцип важен для понимания патогенетической сущности и нозологической предпочтительности синдромов. Психопатологические синдромы вне нозологически самостоятельных болезней не существуют. Проблема взаимной связи позитивных и негативных синдромов и нозологии исследована А. В. Снеж-невским {рис. 2,3).

38

Глава 1

Он, сопоставив укрупненные позитивные синдромы с но-зологически самостоятельными болезнями, «рассортировал» их по тяжести на девять уровней. В рамках I уровня (см. рис. 2) рассматриваются наиболее общие позитивные синдромы с наименьшей нозологической предпочтительностью.

Рис. 2. Соотношение тяжести пожгивных психопатгогическихсющромов

Они могут встречаться при всех психических болезнях. Синдромы I—III уровней соответствуют клинике типичного маниакально-депрессивного психоза, I—IV — клиьике сложного маниакально-депрессивного психоза и краевым психозам (промежуточным между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией); I—V — клинике шизофрении; I—VI — клинике экзогенных психозов; I—VII — клинике заболеваний, занимающих промежуточное положение между экзогенными и

Общая психопатология...

39

органическими психозами; I—VIII — клинике эпилептической болезни; I—IX — синдромальному спектру психических заболеваний, связанных с грубой органической патологией мозга. При сопоставлении негативных расстройств (см. рис. 3) используется тот же принцип нарастающей тяжести. Так, уровень II, реже III, максимально достижим при маниакально-депрессивном психозе; уровень VII — при шизофрении; VIII — при экзогенных психических заболеваниях и эпилепсии; X — при грубых органических поражениях головного мозга.

Рис. 3. Соотношение тяжесш негативных психоидтшогических сщдромов

В основе патогенеза психических заболеваний часто лежат механизмы, действующие по принципу саморазвития и самодвижения: возникновения, формирования, существования и динамики патологических систем (Крыжановский Г. Н., 1997). Именно функционирование патологических систем и

40

Глава 1

проявляется определенными синдромами и закономерностями их смены.

На каждого больного в течение жизни действуют различные патогенные факторы. Патогенез конкретного заболевания запускается и поддерживается только закономерными для него причинами, выступающими в качестве этиологических. Примерами могут служить механическое повреждение мозга при травматической болезни, мутация гена при фенилкето-нурии, психотравма при неврозе, и т. д. Механизмы патоки-неза (стереотипа развития патобиологического процесса во времени) закономерны и устойчивы, что и проявляется внешне закономерным синдромотаксисом и синдромокинезом. Любой этап болезни является продуктом предшествующего ее развития. В то же время в нем потенциально содержатся возможности дальнейшего течения заболевания. Именно в этом отражается единство статики и динамики последнего.

Важнейшие методологические положения теории диагноза применительно к психическим заболеваниям сводятся к следующим:

1. Ведущий симптом в рамках определенного синдрома обрастает «созвездием» других симптомов (обязательных, дополнительных, факультативных), характерных для данного случая заболевания или его варианта, что отражает особенности патогенеза и патокинеза болезни. Так, мизофобия (навязчивый страх заражения) довольно быстро «обрастает» навязчивыми влечениями, сложными ритуалами мытья рук, предохранения от заражения и подавленным настроением.

2. Любой нозологической форме присущи определенные синдромы и основные закономерности их смены, что характеризует психопатологический стереотип развития заболевания. Каждой самостоятельной нозологической единице присущ свой синдромотаксис. Так, для неврозов характерен набор невротических синдромов и исключаются бред и галлюцинации. Последние могут быть при шизофрении, при которой не наблюдается судорожного синдрома.

Общая психопатология...

41

3. Каждый синдром при конкретной болезни имеет некоторую специфичность клинической структуры и течения, связанную с ее патогенетическими особенностями. Так, депрессия при маниакально-депрессивном психозе характеризуется суточными колебаниями настроения с улучшением к вечеру, витальной тоской и т. д., тогда как для депрессии при неврозах характерны ситуационные колебания настроения, кататимность переживаний, и т. д.

4. Структура и течение синдромов модифицируются индивидуальными особенностями больного при сохранении общего стереотипа синдромокинеза и синдромотаксиса. Даже при делирии на начальных этапах храбрый человек пытается бороться с галлюцинаторными образами.

Такой подход позволяет диагностировать конкретную психическую болезнь у конкретного больного, ее форму и тип течения, строить прогноз, формировать адекватные лечебные, реадаптационно-реабилитационные программы, и т. д.

Завершает процесс диагностики обобщение и сопоставление синдромотаксиса и информации, полученной при исследовании всех иных уровней патологического функционирования организма больного. Составляется медицинское заключение о патологическом процессе или состоянии, т. е. формулируется диагноз определенной нозологической единицы — идеальной модели болезни, обобщенно описанной в медицинских терминах и выраженной в языковых знаках. Этот раздел диагностики является предметом семиопоти— науки о принципах соотнесения конкретной клинической картины с определенными нозологическими формами. В психиатрической семиологии целесообразно выделение рода, вида и типа заболевания.

В зависимости от рода заболевания, определяемого их этиологической принадлежностью, выделяют следующие группы:

1. Эндогенные — хромосомные, наследственные или с наследственным предрасположением (мультифакториальные)

42

Глава 1

болезни, патогенез которых обусловлен в основном изначально внутренними механизмами, сформированными генетически.

2. Экзогенные, при которых этиологический фактор, действуя из внешней материальный среды, при взаимодействии с организмом вызывает его повреждения, которые и формируют патогенез болезни и ее клинику.

3. Психогенные, при которых этиологическим фактором выступает микросоциальный конфликт, психотравма — взаимодействие личности с неприемлемой для нее ситуацией в системе отношений.

4. Соматогенные (симптоматические), при которых причиной психического расстройства является первично нецеребральное соматическое страдание, изменяющее внутреннюю среду организма так, что уже эта измененная среда становится патогенной для функционирующего мозга и вызывает разнообразные нарушения его деятельности. Например, гипогликемия при сахарном диабете приводит к оглушенности.

Вид болезни — отдельная нозологическая форма в пределах того или иного рода заболеваний. Видами эндогенных болезней являются шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. Травматическая болезнь мозга, энцефалит и другие относятся к экзогенным; неврозы, реактивные психозы — к психогенным расстройствам; деменции и прочие психические нарушения при эндокринопатиях и иных соматических заболеваниях — к соматогенным.

Тиш заболевания — разновидность конкретной нозологической формы, выделяемая по форме течения болезни гли особенностям структуры ее ведущего синдрома. В частности, при маниакально-депрессивном психозе существует униполярный (депрессивный или маниакальный) и биполярный, или циркулярный, типы (по структуре фаз) и тип непрерывного, континуального течения.

В психиатрической практике встречаются два наиболее универсальных типа течения заболеваний — непрерывное и

Общая психопатология. ..

43

приступообразное. В свою очередь, первое может иметь ре-гредиентный, стационарный и прогредиентный (прогрессирующий) характер. Второе — фазный, рецидивирующий, рекуррентный и приступообразно-прогредиентный.

При регредиентном течении наблюдается обратное развитие симптоматики, регресс, упрощение, облегчение. В одних случаях отмечается практически полное восстановление психического здоровья и трудоспособности без склонности к возврату болезни, как это бывает при ряде острых психогенных расстройств, острых интоксикационных и инфекционных психозах, при неосложненных черепно-мозговых травмах, и т.п. В других случаях регресс симптоматики останавливается, стабилизируется на уровне той или иной остаточной психопатологической симптоматики, носящей в этом случае название резидуальной. Примером может служить психоорганический синдром на этапе отдаленных последствий тяжелого ушиба головного мозга. Резидуальные расстройства, как правило, в дальнейшем не имеют признаков утяжеления или усложнения. Если они все же появляются, следует искать новые, дополнительные повреждающие воздействия (инфекция, интоксикация, алкоголизация, повторные травмы, и т.п.).

Стационарное течение отличается стойкостью психопатологической симптоматики, не имеющей фактически никаких динамических тенденций ни в сторону облегчения и регресса, ни в сторону утяжеления и усложнения. Примером стационарного течения служит ряд олигофрении.

При нрогредиентном течении клиническая картина носит характер неуклонного усложнения продуктивных и утяжеления негативных расстройств. В ряде случаев могут наблюдаться периоды, обычно непродолжительные, стабилизации симптоматики, ее некоторого побледнения, редукции и дезактуализации, но не исчезновения и упрощения ее. В структуре непрерывного прогредиентного течения психических заболеваний встречаются обострения симптоматики, на-

44

Глава 1

зываемые экзацербацией. Экзацербация — усиление степени выраженности основных проявлений болезни. Например, при параноидной шизофрении малоактуальные бредовые идеи преследования, не находившие отражения в поведении, при экзацербации становятся актуальными, эмоционально-насыщенными, генерализуются на большое число лиц и ситуаций, что сопровождается бредовым поведением. Прогреди-ентное течение имеют шизофрения, эпилептическая болезнь, пресенильные и сенильные деменции, многие наследственные энзимопатии, и пр.

При фазном течении в «длиннике» заболевания сочетаются фазы и интермиссии. Фаза — это приступ психического заболевания, структура которого исчерпывается обратимыми полярными аффективными синдромами. Интермиссия возникает после выхода больного из фазы и характеризуется практическим возвратом в состояние психического здоровья. Примером фазного течения является маниакально-депрессивный психоз.

Рецидивирующее течение наблюдается в тех случаях, когда на фоне резидуальной симптоматики возникают ее обострения, называемые рецидивом. Рецидив проявляется значительным усилением резидуальных (ведущих) симптомов с появлением и присоединением к ним дополнительных и факультативных. Он, как правило, ограничен во времени и завершается возвратом на уровень резидуальных психопатологических расстройств. Пример — рецидивирующий алкогольный слуховой галлюциноз.

Рекуррентное течение характеризуется сочетанием психопатологических приступов с ремиссиями. Приступы могут иметь структуру фазы или шуба. О фазе уже говорилось. Шуб— обратимый приступ психического заболевания, при котором возникают довольно сложные, полиморфные психопатологические синдромы, качественно отличающиеся по структуре от психопатологических ремиссий. Ремиссия — это межприступное состояние с временной остановкой или

Общая психопатология...

45

снижением активности заболевания при наличии неполного восстановления психического здоровья (выздоровление с психопатологическим «остатком»).

Приступообразно-прогредиентное течение определяется в тех случаях, когда основные признаки прогреди-ентного течения (в ремиссиях) сочетаются с рекуррентным (в приступах). Признаки прогредиентности обнаруживаются в ремиссиях, которые прерываются приступами, характерными для рекуррентного течения психической болезни. Рекуррентное течение характерно для шизоаффективных психозов и рекуррентно-текущей шизофрении, а приступо-образно-прогредиентное — для шубообразной шизофрении.

В развитии заболевания различают дебют, инициальный период, этап развернутой клинической картины, этап ее стабилизации и исход.

Дебют заболевания — это появление его первых признаков. Инициальный период характеризуется наличием неспецифических, непсихотических, общесоматических, вегетативных, неврозоподобных, психопатоподобных или эмоциональных расстройств с трудно выявляемой их нозологической предпочтительностью. На этапе развернутой клинической картины имеют место характерные для данной нозологической единицы синдромогенез, синдромо-кинез и синдромотаксис. Начало этого этапа может иметь манифестный (психотический) или неманифестный (непсихотический — неврозоподобный, субдепрессивный, гипома-ниакальный и т. п.) характер. На этапе стабилизации прекращается дальнейшая трансформация симптоматики, ее усложнение и утяжеление. Симптоматика болезни как бы «застывает» на одном уровне с незначительными колебаниями интенсивности. Исходом психических заболеваний может быть: полное выздоровление, неполное выздоровление с остаточной (резидуалъной) симптоматикой, стабилизация состояния на одном из уровней психопатологических расстройств, глубокий дефект, смерть.

46

Глава 1

Нозологическая форма — абстрактное обобщенное описание идеальной модели болезни, при сопоставлении которой с конкретной клинической картиной в процессе формирования ивдивидуального диагноза неизбежно возникают определенные трудности. Это связано с тем, что индивидуальное несравненно богаче, разнообразнее, изменчивее, нагляднее общего (в данном случае — общепатологического). Клиническая картина зависит не только от общих закономерностей патогенеза болезни, но и от конституциональных особенностей больного, его пола, возраста, социальных условий, действовавших на него в прошлом и существующих в настоящем, и т. д. При методологически правильном формировании индивидуального диагноза учитываются все перечисленные особенности заболевания у конкретного больного, т. е. проводится структурно-динамический, психопатологический и клинический анализ случая.

Диагностический процесс имеет определенный алгоритм (табл.2). Важно подчеркнуть, что клинический метод определяет направление и качество диагностического процесса в психиатрии. Все остальное служит дополнением к нему.

Правильность и полнота решения задач любого этапа диагностического процесса зависят от того, насколько верно и полно они были решены на предыдущем. Это не просто суммирование результатов, получаемых на отдельных этапах диагностики. На каждом последующем как бы «в снятом виде» представлены итоги предыдущих. Именно таковы основные закономерности познания феномена болезни. Верно отражающий объективную реальность индивидуальный, методологически полный нозологический диагноз с прогнозом устанавливается при обязательном соблюдении последовательности его этапов.

Диагноз есть отражение наших знаний на данном этапе развития науки. Поэтому остаются справедливыми слова С. П. Боткина: «Диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно прове-

Таблица 2

Алгортм диагностического процесса в психиатрии*

,1

* Стрелками показан ход диагностического процесса

Окончание табл. 2

Общая психопатология. ...

49

рять... Могут появиться новые факты, которые могут изменить процесс или увеличить его вероятность».

Различают относительно истинный и ошибочный диагноз. Первый не является ошибочным, так как соответствует уровню знаний, достигнутому медициной на конкретный период времени. Второй обусловлен субъективными причинами или условиями. В его появлении всегда кто-то виноват. Одной из частых причин ошибочной диагностики психических заболеваний является незнание или несоблюдение методологических принципов построения диагностического процесса. Овладение принципами диагностики — профессиональный долг врача. В связи с этим такое важное значение приобретает знание общей психопатологии — «психиатрической азбуки» и профессионального языка психиатров, что является отправной точкой и базисом диагностического процесса.

1.3. ПСИХОТИЧЕСКИЙ И НЕПСИХОТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Биосоциальная сущность человека придает психической болезни признаки биосоциальности. В связи с биосоциальной сутью психических расстройств возникает необходимость разделения их по степени тяжести (о тяжести психического расстройства свидетельствует степень нарушения критериев психического здоровья). В этой связи все психические расстройства делятся на психотические и непсихотические.

Психотические расстройства (психозы) характеризуются:

• грубой дезинтеграцией психики — неадекватностью психических реакций и отражательной деятельности процессам явлениям, событиям, ситуациям; наиболее грубой дезинтеграции психической деятельности соответствует ряд симптомов — так называемые формальные признаки пси-

50

Глава 1

хоза: галлюцинации, бред, однако разделение на психотический и непсихотический уровень в большей степени имеет четкую синдромальную ориентацию — параноидный, онейроидный и иные синдромы;

• исчезновением критики (некритичностью) — невозможностью осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования особенностей ее развития, в том числе в связи с собственными действиями; больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия;

• исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением исходя из личностных реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности; возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также на самого гебя. Непсихотические расстройства характеризуются:

• адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но часто неадекватной заостренностью по силе и частоте в связи с тем, что резко изменяется чувствительность, реактивность и поводом для реакции становятся незначащие или малозначащие по силе, частоте, и т. д. ситуации;

• сохранением критичности, но нередко, однако, утрированной, сенситивно заостренной;

• ограничением способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии, общества и природы, ситуационной зависимостью психопатологических проявлений.

К непсихотическим расстройствам относятся: 1 . Позитивные синдромы:

• синдромы с I по III уровень (за исключением развернутых «психотических» вариантов маниакальных и депрессивных);

• психоорганический синдром — IX уровень.

Общая психопатология...

51

2. К непсихотическим расстройствам приравниваются негативные синдромы:

• дебильность;

• синдромы приобретенного психического дефекта с I по IV—V уровень.

Психотические расстройства включают:

1. Позитивные синдромы:

• психотические варианты маниакальных и депрессивных синдромов III уровня;

• синдромы с IV по VIII уровень (за исключением психоорганического синдрома — IX уровень);

2. К психотическим расстройствам приравниваются негативные синдромы:

• имбецильность и идиотия;

• синдромы приобретенного психического дефекта с V—VI по X уровень.

Все психические расстройства, являясь биосоциальными, обусловливают определенные медицинские задачи и имеют социальные последствия. Как при психотических, так и при непсихотических расстройствах медицинские задачи совпадают. Это выявление, диагностика, обследование, динамическое наблюдение, разработка тактики и реализация лечения, реабилитация, реадаптация, их профилактика. Социальными последствиями психотические и непсихотические расстройства различаются. В частности, психотический уровень расстройств делает возможным применение недобровольного освидетельствования и госпитализации, диспансеризации, вынесение заключения о невменяемости и недееспособности, признании сделки, совершенной в психотическом состоянии, недействительной, и т. п.

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ( ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА )

2.1. СИМПТОМЫ

ПАТОЛОГИИ ЧУВСТВЕННОГО ПОЗНАНИЯ

Психология чувственного познания

При анализе психического состояния больных существенное значение имеет исследование их чувственного познания, традиционно называемого сферой восприятия. Его ступени (этапы) — ощущения, восприятия, представления.

Ощущение — простейший психический процесс отражения отдельных чувственно конкретных свойств и качеств предметов и явлений при их непосредственном воздействии на рецепторные зоны органов чувств. Ощущения возникают в сознании как реальные образы этих свойств и качеств и зависят от специфичности и чувствительности анализаторов. Они элементарны и являются отдельными компонентами целостного восприятия. Ощущения имеют качественную и количественную стороны. Качественная связана со специфичностью анализатора — способностью к преобразованию, трансформации специфической энергии действующего на рецептор материального раздражителя в энергию нервного процесса. Таким образом, ощущение — форма отражения адекватных раздражителей, что зависит от чрствительности рецепторов к определенным, качественно отличающимся друг

2

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 53

от друга воздействиям. Так, рецепторы сетчатки реагируют на электромагнитное излучение с длиной волны 350—770 ммк, рецепторные зоны лабиринта — на звуковые волны с частотой колебания 16—20 000 Гц и т. д. Это своеобразие легло в основу классификации анализаторов на зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, температурные, болевые, вибрационные и пр.

Другой принцип их классификации связан с характером отражаемых ими объектов и явлений реального мира. Выделяются две группы анализаторов — экстероцепторы и инте-роцепторы. Рецепторные зоны первых расположены на поверхности тела и отражают свойства внешнего мира. Они, в свою очередь, делятся на дистантные и контактные.

Дистантные отражают воздействия объектов, удаленных от рецепторных зон (зрительные, слуховые, обонятельные). Поле их действия, или предел досягаемости — максимально удаленное пространство, в пределах которого воздействующий объект может вызвать специфическое возбуждение анализаторов. Оно зависит от силы воздействия, некоторых пространственных характеристик (для зрительного восприятия — открытость или закрытость пространства) и состояния самого анализатора. Например, катаракта может значительно затруднять зрительное ощущение. Дистантные анализаторы поставляют основной объем необходимой здоровому человеку информации. В контактных нервный процесс возникает при непосредственном соприкосновении рецепторной зоны с воздействующим объектом (вкусовой, тактильный, болевой).

Рецепторные зоны интероцепции расположены в тканях внутренних органов и несут информацию о состоянии внутренней среды. Они также делятся на две группы. Собственно интероцепторы информируют о состоянии внутренней среды и внутренних органов. Проприоцепторы, рецептор-ное звено которых расположено в мышцах и связочном аппарате, несут информацию о положении тела, о взаиморасположении конечностей.

54

Глава 2

Количественная сторона анализаторов связана с их чувствительностью, разрешающей способностью, остротой. Показателем последней является порог ощущения — наименьшая сила раздражителя, способного вызвать адекватное ощущение. Чувствительность анализатора непостоянна, она может колебаться в довольно широких пределах и зависит от многих факторов, в первую очередь от индивидуальных особенностей субъекта и функционального состояния центральной нервной системы.

Восприятие (в узком смысле слова) — психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупносга их чувственно конкретных свойств и составных частей при их непосредственном воздействии на рецепторные зоны анализаторов. Восприятия предметны. Их образ проецируется в так называемое объективное (реальное) пространство, что связано с полем действия анализатора (дистантного, контактного, интеро- и проприоцептивного), соотношением его с результатами деятельности других анализаторов и индивидуальным опытом восприятий.

Представление — следы бывших восприятий, их образы, возникающие в сознании непроизвольно или произвольно при отсутствии в момент их возникновения самого объекта в пределах досягаемости соответствующего анализатора. Образ представления проецируется в субъективное пространство, осознаваясь как результат психического творчества субъекта.

Психологическая характеристика двух последних процессов приведена ниже.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 55

Существует классификация разнообразных проявлений патологии чувственного познания (рис. 4}.

Л/с 4 Патология чувственного познания

Патология ощущения (/?wc. 5)

Патологическое изменение порогов чувствительности . Понижение порогов чувствительности проявляется психической гиперестезией — резким усилением восприимчивости при воздействии обычных или даже слабых, нередко индифферентных раздражителей. Привычные свет, звук, запах, вкус, прикосновение ощущаются крайне интенсивными, болезненными, а иногда невыносимыми для больного, Часто отмечаются раздражительность, несдержанность, гневливость, душевный дискомфорт.

Встречается на начальных этапах развития непароксиз-мальных помрачений сознания (делирий, аменция, онейроид), острых психотических состояний (острые галлюциноз, пара-

56

Глава 2

ноид и др.), при многих невротических синдромах, абстиненции, в состоянии острой интоксикации некоторыми веществами (опиатами, гашишем, циклодолом и т. п.).

Рас 5. Патология ощущений

Повышение порогов чувствительности имеет два варианта.

Психическая гипестезия — значительное снижение восприимчивости к действующим раздражителям. Для больного окружающий мир становится блеклым, теряет яркость, красочность, звуки — отчетливость (доносятся глухо), голоса — индивидуальные особенности (как бы нивелируются), пища — вкус, ароматические вещества — запах, болевая чувствительность падает.

Встречается при оглушенности, ряде депрессивных и субдепрессивных (депрессивно-дереализационных и депрессивно-де персонал изационных) состояний, истерических феноменах, в структуре развернутой картины онеироида, некоторых вариантах делирия, алкогольном и наркотических опьянениях, в наркотической стадии (стадии сна).

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 57

Психическая анестезия '— полная нечувствительность одного или нескольких анализаторов при формальной ана-томо-физиологической сохранности: психическая амблиопия (слепота), психическая аносмия (нечувствительность к запахам), психическая агейзия (утрата чувства вкуса), психическая глухота, психическая тактильная и болевая анестезии (аналгезия).

Встречается при сопоре и коме, истерических невротических синдромах.

Сеиестопатии — неопределенные, нередко трудно локализуемые, часто мигрирующие, диффузные, неприятные, беспредметные, крайне тягостные ощущения, проецируемые внутрь телесного «Я». Пациенты нередко прибегают к их образному обозначению: обозначают их как «стягивание», «жжение», «разливание», «щекотание» и т. п.

По содержанию сеиестопатии делятся: на патологические термические ощущения («жжет», «печет», «леденит»); патологические ощущения движения жидкостей («пульсация», «переливание», «откупоривание и закупоривание сосудов» и т. п.); циркумскриптные (сверляще-разрывающие, жгуче-болевые); ощущения передвижения, перемещения тканей («сливание», «переворачивание», «расслоение» и т. п.); патологическое ощущение натяжения.

Наиболее часто сеиестопатии локализуются в области головы, мозга, реже — в области грудной клетки и брюшной полости, редко — в районе конечностей. Часто их локализация меняется, что связано со склонностью сеиестопатии к миграции.

Сенестопатии следует отличать от проявлений соматической патологии и парестезии. Неприятные ощущения при патологии внутренних органов имеют периферическое происхождение и появляются в результате прорыва интероцепции в сознание за счет усиленного раздражения патологическим процессом соответствующих рецепторных зон внутренних органов. Для них характерны локализованность, стереотипность

58

Глава 2

содержания, связь с анатомическими границами и топографией органов. Довольно часто отмечается проекция в соответствующие зоны Захарьина—Геда, в которых выявляется тактильная и болевая гиперестезия. Нередко возникновение этих ощущений патогенетически обусловлено (например, алгии из-за нарушения диеты при гепатохолецистите или «голодные» боли при некоторых вариантах язвенной болезни желудка).

Парестезии же являются признаком неврологического или сосудистого поражения. При неврологической патологии они, в отличие от сенестопатии, проецируются на поверхность кожи (патология чувствительных нервов или задних корешков), локализуются в соответствующей зоне иннервации и сочетаются с иными неврологическими расстройствами в той же зоне (гипер- или гипестезии). При динамических нарушениях кровообращения парестезии имеют своеобразные условия возникновения (например, при болезни Рейно они появляются при ходьбе и исчезают после отдыха), отмечаются изменения цвета, температуры кожи и пульса на конечности. Органическим заболеваниям сосудов (эндартериит, тромбофлебит и пр.) сопутствуют трофические расстройства.

Сенестопагии встречаются при сенестопатозах, невротических синдромах, ларвнрованных депрессиях, сенеетопати-чески-ипохондрических (паранойяльных, параноидных, пара-френических), аффективно-бредовых, онейроидных и психо-оргакяческом синдромах.

Патология восприятия

В основе разделения патологии восприятия — сохранение или нарушение идентификации субъективного образа с воспринимаемым объектом. Данные нарушения представлены двумя группами симптомов: психосенсорные расстройства — искаженное восприятие с сохранением узнавания воспринимаемого объекта; иллюзии — извращенное восприятие, при котором идентификация реального объекта воспри-

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 59

ятия нарушена (рис. 6). При иллюзии субъективный образ не соответствует реальному объекту перцепции и замещает его.

Рис. 6. Патология восприятий

Психосенсорные расстройства. К психосенсорным функциям относится отражение пространственно-временных качеств и свойств объектов внешнего мира и собственного тела, их величины, формы, веса, объема, местонахождения, контрастности, освещенности и т. п.

Существует несколько принципов классификации психосенсорных расстройств. По виду искаженно воспринимаемого объекта выделяют две группы симптомов: метаморфопсии— искаженное восприятие одного или нескольких объектов внешнего мира и нарушения восприятия

60

Глава 2

«схемы тела» — искаженное восприятие собственного тела, физического (телесного) «Я».

Основу другого принципа систематики симптомов составляют нарушения восприятия отдельных характеристик объектов:

• величины и размеров (макропсии — предметы воспринимаются увеличенными, микропсии — уменьшенными);

• формы (дисмегалопсии — предметы кажутся перекрученными, изломанными, скошенными и т. д.);

• пространственных параметров, взаиморасположения, числа (порропсии — предметы видятся удаленными или приближенными, растянутыми или спрессованными, оптическая аллестезия — пациенту кажется, что предметы якобы находятся не на том месте, где они действительно находятся; симптом поворота на 180° — поле зрения в восприятии больного развернуто на 180°, все кажется перевернутым; полиопия — при формальной сохранности органа зрения вместо одного предмета видится несколько);

• течения времени, последовательности развтия событий (тахихрония — течение времени как бы ускоряется, бра-дихрония — замедляется);

• чувства реальности (дереализация — реальный мир предстает как бы мертвым, «чуждым», «нарисованным», «неестественным», «ненастоящим», галеропия — необычно воспринимается освещенность или контрастность, ксантопсия — все окружающее ввдится в желтом цвете, эритропсия — в красном). Указанными симптомами психосенсорные расстройства не

исчерпываются. Встречаются такие нарушения восприятия «схемы тела», как искаженное восприятие местоположения его частей, их взаимосвязи, веса, объема и др.

По полноте охвата объекта искаженным восприятием выделяются две характеристики симптомов: тотальное искажение — патологическое восприятие всего объекта в целом, парциальное — лишь его части.

Характеризуя психосенсорные расстройства, следует отметить, что у больных всегда сохраняется критическое отно-

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 61

шение к ним, они чужды личности и субъективно крайне неприятны. При нарушении восприятия «схемы тела» использование дополнительного анализатора может купировать симптом. Например, при кажущемся увеличении головы (парциальная макропсия) дотрагивание до нее (использование тактильного анализатора) или взгляд в зеркало (зрительного) могут восстановить патологически измененное восприятие.

Психосенсорные расстройства встречаются при синдромах психосенсорных, особых состояний сознания, психоорганических, абстинентных.

Иллюзии. Существует несколько видов. Аффективные иллюзии возникают при выраженных аффективных состояниях: страхе, тревоге, депрессии, экзальтации, экстазе. Условиями их возникновения, помимо аффективного напряжения, обычно являются слабость раздражителя (слабая освещенность, удаленность объекта, тихие звуки, невнятная речь) и признаки астении. Содержание аффективных иллюзий чаще всего связано с ведущим аффектом и содержанием основной психопатологической симптоматики.

Встречаются на начальных этапах делирия, при острых тревожно-депрессивных синдромах, острых парафренных, параноидных синдромах.

При вербальных иллюзиях шест о нейтральной речи больной слышит речь иного содержания, адресованную, как правило, к нему (обычно брань, угрозы, осуждение). Этот симптом следует отличать от бреда толкования и отношения при острых параноидных состояниях. В последнем случае больной слышит и пересказывает речь окружающих правильно, но понимает ее иначе, обнаруживая в ней иной смысл, подтекст (ошибка суждений, а не восприятия). При иллюзиях же реальная речь замещается иллюзорной.

Появляются на ранних этапах становления синдромов острого вербального галлюциноза, галлюцинаторно-паранонщного.

62

Глава 2

Парейдолии— это зрительные иллюзии, при которых игра светотени, пятна, морозные узоры, щели, трещины, облака, сплетения ветвей деревьев и т. п. замещаются фантастическими образами. Парейдолии возникают вне зависимости от аффекта и воли больного. Если парейдолии теряют характер объективности, реальности для пациента и это сопровождается появлением чувства их сделанности, иллюзорности, бредовым толкованием, то они называются псевдопарейдолиями.

Отмечаются во второй стадии делирия, при некоторых состояниях наркотического опьянения (меекалин, марихуана, ЛСД-25); псевдопарейдолии — при онейроидном помрачении сознания, острой парафрении.

Патология представлений.Галлюцинации —

это чувственно яркие представления, доведенные патологическим процессом до степени восприятия реальных предметов (рис. 7). Основными признаками галлюцинаций являются:

• реальный предмет или явление в поле досягаемости анализатора в момент галлюцинаторного переживания отсутствует («мнимое восприятие»); это патология представлений — следов бывших восприятий;

• галлюцинация всегда появляется в результате биологического страдания, патологического процесса (традиционно считается формальным признаком психоза);

• вызывается не органической деструкцией коркового конца анализатора, его рецепторных полей или проводящих путей, а изменением функционального состояния центральной нервной системы; в противном случае должны возникнуть симптомы центрального выпадения функции — гемианопсия, ам-блиопия, скотома, а не психопатологическая продукция;

• патологический процесс меняет функционирование центральной нервной системы таким образом, что представления приобретают не свойственные им ранее психологические характеристики, которыми в норме определяется восприятие.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 63

Рис. 7. Патология представлений (галлюцинации)

64

Глава 2

Наиболее существенным и клинически важным является разделение галлюцинаций на истинные и ложные — псевдогаллюцинации {табл. 3).

Таблица 3

Клиническая характеристика истинных и ложных галлюцинаций

* Признаки, описанные В. X. Кандинским (1952).

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 65

Окончание madi. 3

Классификация галлюцинаций по анализаторам: слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные (интероцептивные), кинестетические (моторные, проприоцептивные) и их вариант — речедвигательные.

Необходимо дифференцировать висцеральные галлюцинации и сенестопатии, проекция которых совпадает (внутрь

3. Злк. 215

66

Глава 2

телесного «Я»). Основным критерием при этом является то, что первые всегда предметны (больной называет объект, его качества — размеры, форму, температуру и т. п., местонахождение, выполняемые им действия, и т. д.), а вторые беспредметны, так как являются ощущениями.

Варианты галлюцинаций по вовлеченности анализаторов в формирование галлюцинаторного образа:

Простые — галлюцинаторные образы возникают в одном анализаторе.

Сложные (комплексные) —в формировании галлюцинаторных образов участвуют два и более анализаторов. Разновидностью таких галлюцинаций являются так называемые синестетические галлюцинации Майера-Гросса: галлюцинаторные образы в двух или более анализаторах существуют одновременно и связаны общей фабулой. Например, больной «видит» во дворе оживленно беседующих людей и до него доносится их речь. Не следует идентифицировать данные галлюцинации с ассоциированными (связанными), при которых галлюцинаторные образы последовательно сменяют друг друга в различных анализаторах в соответствии с логикой развития фабулы. Например, «голос» сообщает о каком-либо событии, которое затем возникает перед глазами больного.

Варианты галлюцинаций по условиям возникновения:

Функциональные — всегда слуховые. Имеют все признаки истинных или ложных, появляются лишь при реальном звуковом раздражителе, не смешиваясь, сосуществуют и исчезают вместе с ним. Их следует отличать от иллюзий, для возникновения которых также необходим реальный раздражитель. Но при иллюзиях патологически возникший образ поглащает образ реального предмета (больной слышит вместо...), при функциональных же галлюцинациях патологический образ с реальным не сливается, больной отличает его от галлюцинаций («слышит вместе с...»).

Рефлекторные — заключаются в том, что правильно воспринимаемые реальные образы тут же сопровождаются

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 07

появлением сходного с ним галлюцинаторного. Например, больной открывает дверь ключом и в тот же момент чувствует у себя в области сердца такой же ключ, который тоже поворачивается (пример Э. Блейлера), или больной слышит реальную фразу — и тут же в голове у utro начинает звучать идентичная или похожая на нее фраза.

Типногагические — чаще всего зрительные, но могут быть и слуховые. Появляются при закрытии глаз, в покое, чаще всего предшествуют засыпанию, проецируются на темный фон. Гипнопомпкческие — то же самое, но отмечаются в момент пробуждения.

Апперцептивные— слуховые или зрительные. Появляются после волевого усилия больного, желающего их испытать. Связаны с предшествующим оживлением патологической идеаторной деятельности, в процессе которой возникает желание увидеть или услышать что-либо.

Шарля Бонне — зрительные, реже слуховые. Наблюдаются при повреждении периферического отдела анализатора (слепота, глухота), а также в условиях сенсорной деп-ривации или изоляции (заключение з одиночную камеру, иноязычное окружение, и т. п.) в поле пораженного или информативно ограниченного анализатора.

Психогеино возникающие;

• доминантные — чаще слуховые, реже зрительные. Отмечаются при аффективно насыщенном переживании в момент кульминации. Имеют психологически понятное содержание, связанное с содержанием психотравмы, эмоционально насыщены и исчезают по мере дезактуализа-ции переживаний и уменьшения силы аффекта;

• эйдетические — чаще слуховые; повторение по типу клише реальных событий, сопровождавших психогенную ситуацию на одном из этапов ее развития в виде галлюцинаторных переживаний (например, постоянное галлюцинаторное воспроизведение похоронной музыки и рыданий при похоронах);

3*

68

Глава 2

• воображения Дюпре — чаще зрительные, их фабула вытекает из идей и мечтаний, длительно и детально разрабатываемых, представляемых и вынашиваемых в воображении; условия их возникновения: приятность и желательность для пациента, который, как правило, обладает художественным типом высшей нервной деятельности и обостренным воображением (встречается при истерической психопатии);

• индуцированные — чаще зрительные; возникают по типу взаимовнушения или внушения активно галлюцинирующим больным на фоне эмоционального напряжения, приближающегося порой к экстатическому, у лиц с художественным типом высшей нервной деятельности, нередко при истерических чертах характера;

• внушенные встречаются при алкогольном делирии во время «люцидного окна» (дневного прояснения сознания) и служат основанием для дифференциации незавершенного делирия и выхода из него: симптом Рейхардта — внушенное чтение по чистому листу бумаги, симптом Ашаффен-бурга — внушенный мнимый разговор по отключенному телефону, симптом Липмана — внушенные зрительные галлюцинации после предварительного десятисекундного надавливания на глазные яблоки, внушенные тактильные галлюцинации — выполнение больным внушенных действий с мнимым предметом (наматывание на палец несуществующей нитки).

Варианты галлюцинаций по их проекции.

Экстракампинные — разновидность псевдогаллюцинаций. Проецируются вне поля досягаемости соответствующего анализатора. При этом больные «видят» сзади себя, за стеной, «слышат» за сотни и тысячи километров.

Гемианоптические возникают в поле гемианопсии, чаще всего при поражении коркового конца анализатора (опухоль, травма, кистозный арахноидит, сосудистое поражение).

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 69

Варианты галлюцинаций по содержанию. С незавершенной предметностью — простейшие (элементарные):

• зрительные — фотопсии (искры, круги, мушки, шары, линии и т. п.);

• слуховые — акоазмы — нечленораздельные звуки (шаги, шорохи, скрипы и т. п.) и фонемы — членораздельные звуки с незавершенной фразовой структурой (слоги, местоимения, оклики и т. п.).

С завершенной предметностью:

• зрительные — целостные и парциальные, моно- и поли-опические, черно-белые, одноцветные, цветные, бесцветные и прозрачные; подвижные и неподвижные; сценопо-добные, ландшафтные, портретные; зрительные вербальные — «видение» слов, текстов на реальных предметах или в пространстве; аделоморфные — чаще простые, лишенные четкости форм, объемности, яркости, силуэтные; аутоскопические (появление галлюцинаторного образа двойника) и отрицательные аутоскопические (исчезновение своего отражения в зеркале); по величине — нормальные, лилипутные, гигантские;

• вербальные (галлюцинаторная фразовая речь): по форме — монологи, диалоги, беседы на родном или иностранном языке; по фабуле — комментирующие, угрожающие, императивные, повествовательные, контрастные, стереотипные; по громкости — тихие, натуральные, громкие, оглушающие; по продолжительности — эпизодические, протекающие наплывами, постоянные; по звучанию — невнятные, ясные, поющие; по принадлежности — знакомые, незнакомые, мужские, женские, детские;

• тактильные — на коже, под кожей (предметы, насекомые, животные, порошок, паутина и т. п.); температурные — жар, холод; гаптические — ощущение схватывания; гигрические — ощущение влаги,

• висцеральные — эндоскопические («видение» своих внутренних органов); галлюцинации трансформации (ощу-

70

Глава 2

щение изменяемости внутренних органов, их удлинение, перемещение); генитальные (ощущение манипуляций на половых органах — насилие, мастурбация и т. п.); «появление» внутри тела одушевленных и неодушевленных предметов.

При определении индивидуального диагноза необходимо выявить признаки утяжеления симптоматики. В патологии чувственного познания оно представлено последовательностью симптомов: психическая гиперестезия, иллюзии, простейшие или функциональные галлюцинации, истинные галлюцинации с завершенной предметностью и, наконец, ложные галлюцинации. Об облегчении симптоматики можно говорить в том случае, если прослеживается обратная динамика.

Галлюцинации встречаются в структуре всех позитивных психопатологических синдромов (психотических форм).

2.2. СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ ПАМЯТИ

Психология памяти

Память — это психический процесс отражения и накопления непосредственного и прошлого индивидуального и общественного опыта. Основными функциями ее являются запоминание, сохранение, воспроизведение.

Запоминание (фиксация) — функция памяти, которая осуществляет закрепление нового путем ассоциирования его с приобретенным ранее. Психические ассоциации — основа запоминания — отражают действительные, реальные связи объектов и явлений. Ассоциации бывают простые и сложные. К простым относятся ассоциации по связи — запечатление в памяти реальной связи объектов, явлений или событий во времени и пространстве, ассоциации по сход-

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 71

ству — запечатление объектов и образов с общими или сходными признаками и чертами, ассоциации по контрасту — отражение и сочетание в памяти образов, имеющих противоположные черты. К сложным относятся ассоциации по смыслу, имеющие причинно-следственные связи, отражающие внутреннюю логику их сочетания.

Сохранение (ретенция) — функция памяти, которая заключается в длительном удержании и накоплении индивидуального и общественного опыта.

Воспроизведение (эйфория энграмм) — функция памяти, заключающаяся в актуализации закрепленного ранее содержания прошлого опыта путем извлечения его из долговременной памяти и перевода в оперативную. Ее разновидности: узнавание-воспроизведение какого-либо образа в условиях повторного восприятия объекта, воспоминание-воспроизведение образов прошлого, локализованных во времени, пространстве, в смысловой взаимосвязи.

Выделяют краткосрочную (кратковременную) и долгосрочную (долговременную) память. Первая характеризуется огромным числом впечатлений, поступающих ежесекундно в бодрствующий мозг и запечатляемых им на непродолжительное время (от секунд до часов), после чего они исчезают из памяти и произвольно не могут быть воспроизведены. Вторая связана с осуществлением отбора, за-печатления, сохранения и возможностью произвольного воспроизведения в будущем некоторой информации, поступающей вначале в краткосрочную память, являющуюся как бы этапом формирования долговременной. Из кратковременной памяти в долговременную переводится: информация, которая осознается субъектом как важная и полезная для него; очень яркие впечатления; впечатления, на которых внимание субъекта фиксировано длительно и непрерывно; последовательно повторяющиеся события, явления, факты. Долговременная память отличается устойчивостью, инертностью и не всегда доступна сознанию.

72

Глава 2

Кроме того, существует оперативная память, функционирующая в данный момент психической деятельности. Ее объем складывается из актуальных для этого времени образов, поступающих как из долговременной, так и из краткосрочной памяти.

Патология памяти

Клиника расстройств памяти разнообразна {рис. 8). К дисмнезиям относятся гипермнезии, гипомнезии и амнезии.

Рис. 8. Патология памяти

Гипермнезия — непроизвольное оживление памяти, повышение способности воспроизведения, вспоминания давно забытых событий прошлого, незначительных и малоактуальных для больного в настоящем. Усиление вспоминания (гиперпродукция экфории) сочетается с ослаблением запоминания текущей информации (гипопродукция фиксации). Особенно сильно страдают произвольное запоминание и воспроизведение. Гипермнезия возникает при облегченном, порой беспорядочном течении ассоциаций и связана с облегчением воспроизведения простых, усилением

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 73

механической памяти, тогда как значительно ухудшается логико-смысловая память, затрудняется воспроизведение сложных абстрактных ассоциаций.

Встречается при маниакальных и гипоманиакальных состояниях, некоторых вариантах ауры при больших эпилептических припадках, опьянении некоторыми наркотиками (опий, ЛСД, психоаналептики), помрачениях сознания инфекционного и психогенного (истерические) генеза, засыпания, гипнотическом сне, некоторых вариантах особых состояний сознания.

Типомнезия— частичное выпадение из памяти событий, фактов, явлений. Это — нарушение способности запоминать, удерживать, воспроизводить некоторые события и факты или отдельные их части. Возникает так называемая «прорешливая память», когда больной вспоминает не все, что должен был бы помнить, а лишь наиболее важное для него, сильные и яркие впечатления, а также часто повторяющиеся в его жизни события. Легкая степень гипомнезии проявляется слабостью воспроизведения дат, имен, терминов, цифр и т. п.

Входит в структуру синдромов невротических, измененной реактивности в рамках большого наркоманического синдрома (палимпсесты как форма измененной формы опьянения), психоорганического, паралитического, начальных этапов прогрессирующей амнезии, асемического слабоумия.

Амнезия— полное выпадение из памяти событий, фактов, явлений, имеющих место в определенный временной период, или же выпадение из памяти той или иной конкретной ситуации {рис. 9).

Варианты амнезий по отношению периода, подвергшегося амнезии, к периоду болезни:

Ретроградная амнезия — выпадение из памяти впечатлений, предшествовавших острому периоду болезни. Длительность промежутка времени, охватываемого амнезией, различна (от нескольких минут до нескольких дней, недель,

74

Глава 2

месяцев, лет). Основной функцией памяти, страдающей при этом виде амнезии, по-видимому, является воспроизведение.

jRwc. P. Амнезии

Встречается при тяжелых пшоксиях и аноксиях мозга (токсические, стран!уляционные и др.), травмах головного мозга с клиникой комы, некоторых вариантах амепция.

Антероградиая амнезия — утрата воспоминаний о текущих событиях, переживаниях, фактах, происходящих на период, следующий за острым этапом болезни. При этом, как 1фавило, страдают функции запоминания и ретенции, Нередко в основе данного расстройства лежат остающиеся после острого периода болезни нарушения сознания в легкой степени. При антероградной амнезии поведение больных упорядоченное, правильное, они критически оценивают ситуацию, что свидетельствует о сохранности кратковременной памяти.

Встречается при Корсаковском синдроме, аменцни.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 75

Конградная амнезия — выпадение воспоминаний полное или частичное, ограничиваемое только событиями острого периода болезни (периода нарушенного сознания). В основе лежат не столько непосредственные расстройства памяти, сколько затруднения, часто невозможность воспринять информацию, фиксировать на событиях активное внимание. Следствием этого и является неспособность запомнить происходившее — «плегия фиксаций».

Встречается при глубоком оглушении, сопоре, коме, некоторых формах делирия, аменции, онейроида и особых состояниях сознания, сумеречных состояниях сознания.

Антероретроградная (полная, тотальная) амнезия — выпадение из памяти событий, происходивших до, во время и после острого периода болезни.

Встречается при некоторых вариантах ком и аменции, наблюдающихся при тяжких травматических, токсических поражениях мозга или внутричерепных катастрофах (инсульт).

Варианты амнезий по преимущественно нарушенной функции памяти:

Фиксационная амнезия — резкое ослабление или отсутствие способности запоминать, фиксировать текущие события (гипопродукция). В связи с этим слабеет или утрачивается память о текущих, недавних событиях, но сохраняется способность полного вспоминания приобретенного ранее опыта, фактов. Невозможность фиксировать текущие события и факты приводит к неспособности ориентироваться в месте и во времени (амнестическая дезориентировка). Такой больной плохо ориентируется или не ориентируется вовсе в палате, стационаре, не может запомнить обслуживающий персонал, окружающих больных, а также даты. Вместе с тем он довольно связно и подробно рассказывает о своей прошлой жизни, не утрачивает профессиональных знаний и навыков.

Входит в структуру Корсаковского сицдрома, прогрессирующей амнезии, асемической деменции, паралитического синдрома.

76

Глава 2

Анэкфория — неспособность к произвольному вспоминанию тех или иных фактов, событий, слов, которые извлекаются из памяти только после подсказки.

Входит в структуру астенического и психоорганического синдромов, лакунарной деменции, асемического слабоумия.

Варианты амнезий по динамике:

Прогрессирующая амнезия — распад памяти в соответствии с законом Рибо. Ход этого процесса идет в порядке, обратном формированию памяти. Вначале исчезает память о наиболее поздно запечатленных событиях и фактах. Более ранние исчезают в последнюю очередь. Прогрессирующая амнезия имеет ряд этапов. Самые первые проявления—забывчивость с элементами анэкфории. В последующем появляется фиксационная гипомнезия, степень выраженности которой постепенно нарастает. В связи с этим из памяти начинает выпадать все большее число текущих событий и фактов. Затем процесс постепенно начинает распространяться и на память о прошлом, захватывая вначале близкий период, а потом все более и более отдаленные отрезки времени. В первую очередь страдает «память времени» при сохранении «памяти содержания». Больные помнят отдельные события и факты, испытывают затруднения при определении их локализации во времени и последовательности. Лишь затем постепенно тускнеет «память содержания», по мере выпадения из памяти периодов недавнего или менее отдаленного прошлого воспоминания э давних событиях (детство, юность) всплывают в памяти довольно ярко и зачастую являются основным содержанием сознания больных. При дальнейшем прогрессировании амнезии из памяти исчезает все больший объем отложенных там сведений. В первую очередь исчезают наиболее зрелые, но вместе с тем менее организованные знания (научные, знание иностранных языков, и т. п.). То, что приобреталось в юности, многократно повторялось в жизни, подкрепляя систему энграмм, стало более устойчивым, автоматическим. Оно и исчезает в последнюю очередь. Может возникнуть почти полное выпа-

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 77

дение «памяти фактов», но еще длительно сохранится так называемая «память аффективного тона отношений», или «память эмоциональных и морально-этических реакций», которая закладывается в раннем детстве и поэтому очень стойкая. В дальнейшем постепенно ослабевает и исчезает и этот вид памяти, но еще остается «память простейших навыков» — праксис, исчезающий в последнюю очередь, что сопровождается формированием апраксии.

Встречается при деменции (асемической, парамнестичес-кой, дисмнестической), прогрессирующих церебральных ат-рофиях (церебральный атеросклероз, сенильная деменция, болезнь Пика и Альцгеймера).

Ретардированная амнезия — отставленная, запаздывающая амнезия. Какой-то период времени и события, имевшие в нем место, выпадают из памяти не сразу, а лишь спустя некоторое время после болезненного состояния. В течение этого периода пациент может рассказать окружающим о бывших у него болезненных переживаниях. Через короткое время он забывает их напрочь.

Встречается при некоторых вариантах сумеречных состояний сознания, тяжелых формах делирия, онейроида.

Стационарная амнезия — стойкий дефицит памяти, фактически не имеющий динамики.

Регрессирующая амнезия — вариант амнезии с постепенным восстановлением памяти, но почти никогда она не возвращается полностью. Обратная динамика заключается в постепенном восстановлении воспоминаний об амнезирован-ном периоде, в первую очередь вспоминаются наиболее важные и яркие для больного события.

Данный вариант может сменить этап ретроантероградной или ретроградной амнезии при указанных выше патологических состояниях.

Варианты амнезий по объекту, подвергаемому амнезии:

Аффектогенная (кататимная) амнезия — пробелы памяти возникают психогенно, по механизму вытеснения аффективно

78

Глава 2

насыщенных индивидуально неприятных и неприемлемых личностью впечатлений и событий, а также всех событий (даже индифферентных), совпавших во времени с сильным потрясением.

Встречаются при различного рода психогенных состояниях.

Истерическая амнезия — из памяти выпадают лишь отдельные неприятные события и факты, психологически неприемлемые для больного. От аффектогенной амнезии данное расстройство отличается тем, что воспоминания об обстановке, индифферентных событиях, совпавших с амнезируе-мыми во времени, сохраняются. Своеобразный вариант истерической амнезии — фантастическая псевдология. При ней объектом вытеснения обычно являются не удовлетворяющие больного факты автобиографии или особенности социального статуса. Сочетающаяся с этим склонность к переоценке собственной личности, эгоизм, эгоцентризм нередко приводят к тому, что пробелы памяти замещаются вымышленными событиями, нередко носящими оттенок гротескности, утрированности. Это так называемые истерические фантаз-мы. Они занимательны по фабуле, часто имеют интригующее содержание, подчеркивают значимость личности больного. В отличие от патологической лживости критическое осмысление таких вымыслов утрачивается, появляется убежденность в их истинности.

Входит в структуру истерического психопатического синдрома. При амитал-кофеиновом растормаживании и в гипнозе воспоминания могут быть оживлены.

Скотомизация имеет то же самое клиническое содержание, что и истерическая амнезия, поданным термином обозначают случаи, возникающие преморбидно у лиц, не имевших истерических черт характера.

Парамнезии встречаются в форме псевдореминисценций, криптомнезкй, эхомнезий, конфабуляций, галлюцинаторных воспоминаний Кальбаума, псевдогаллюцинаторных псевдовоспоминаний {рис. 10).

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 79

Л/с. 70. Парамнезии

Псевдореминисценции — ошибочные воспоминания, «иллюзии памяти». Воспоминания о действительно имевших место событиях относятся больным в иной временной отрезок. Перенос событий осуществляется обычно из прошлого в настоящее, в котором замещает провалы памяти, возникающие в результате фиксационной или прогрессирующей амнезии. Псевдореминисценции обычно довольно стабильны по содержанию, повторно рассказываются больными, имеют обыденное содержание. Их разновидностью являются экмнезии — сдвиг ситуации в прошлое («жизнь в прошлом»), когда стирается временная грань между прошлым и настоящим и давние события переносятся такой болезненной памятью в настоящее. Такому переносу подвергаются не отдельные факты или события, а целые, часто довольно значительные, периоды жизни. Иногда этот симптом сочетается с симптомом неузнавания — больные не узнают себя в зеркале.

Входят в структуру Корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, парамнестической деменции, пуэрилизма.

80

Глава 2

Криптомнезии — искажения памяти, при которых происходит отчуждение или присвоение воспоминаний.

Варианты криптомнезии:

Ассоциированные (болезненно присвоенные) воспоминания — услышанное, прочитанное, увиденное во сне, в кино, на сцене вспоминается как имевшее место в действительности, как пережитое или продуманное больным. К этому варианту относится истинная криптомнезия (патологический плагиат) — патология памяти, которая приводит пациента к присвоению себе авторства различных научных идей, произведений искусства, и т. п.

Ложные ассоциированные (отчужденные) воспоминания — противоположное расстройство. Реальные события из жизни больного в воспоминаниях предстают как имевшие место с кем-то иным, как услышанное, прочитанное, увиденное во сне, в кино или на сцене.

Криптомнезии входят в структуру некоторых вариантов психоорганического синдрома при поражении теменно-височ-ных отделов головного мозга и параноидного синдрома.

Эхомнезии (редуплицирующая парамнезия Пика) — обманы памяти, при которых какое-то событие, факт, переживание в воспоминаниях предстают удвоенными, утроенными. От псевдореминисценций отличаются тем, что не носят замещающего характера при провалах памяти. Текущие события проецируются одновременно и в настоящее (адекватно), и в прошлое. У больного возникает убежденность в том, что это событие уже однажды имело место. Дифференциально-диагностическим признаком, отличающим эхомнезию от «уже виденного», является переживание в воспоминаниях не идентичного, а сходного с текущим события, тогда как при синдроме «уже виденное» текущая ситуация предстает идентичной кажущейся ретроспекции.

Входят в структуру психоорганического синдрома с преимущественным поражением теменно-височной области.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 81

Конфабуляции («вымыслы памяти», «галлюцинации памяти», «бред воображения») — яркие, образные ложные воспоминания с патологической убежденностью в их истинности. Больной вспоминает события и факты, которые якобы имели место в его жизни, тогда как в действительности они отсутствовали. Существует три варианта конфабуляции:

Замещающие конфабуляции — ложные воспоминания, которые заполняют провалы памяти. Характеризуются обыденным содержанием, чаще всего имеют профессионально-бытовой характер, неустойчивы, лабильны по фабуле. Возникают, как правило, в процессе беседы с больным. Причем по мере расспроса фабула обрастает все новыми и новыми деталями, «вспоминаемыми» больным.

Входят в структуру Корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, парамнестической деменции.

Фантастические конфабуляции — ложные воспоминания о невероятных фантастических событиях, якобы имевших место в отдаленном или недавнем прошлом (например, нелепые любовные сюжеты, встречи с великими людьми). Содержание их обычно довольно стабильно, сочетается с од-нотематическим бредом величия, эротическим, иного происхождения, и т. п.

Входят в структуру конфабуляторно-бредовых и острых парафренных синдромов, конфабулеза.

Паралитические конфабуляции — ложные воспоминания нелепого содержания (больной считает, что имеет высокие звания, порой несочетаемые, например, «трижды маршал» и «заслуженный железнодорожник», обладает большим числом орденов и несметными богатствами).

Входят в структуру паралитического слабоумия.

Галлюцинаторные воспоминания Калъбаума (конкретная фан-торемия) — вид парамнезий. Факт, узнанный в галлюцинаторном переживании, фиксируется памятью как реальное событие и проецируется в прошлое, где в действительности места не имел.

82

Глава 2

Входят в структуру галлюцинаторно-параноидных и пара-френных синдромов.

Псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания (В. X . Кандинский) — созданный воображением факт тут же становится содержанием слуховой (чаще) или зрительной галлюцинации и с этого момента предстает в сознании пациента как воспоминание о реальном событии, якобы имевшем место в прошлой его жизни.

Входят в структуру галлюцинаторного варианта синдрома Кандинского, парафренных синдромов.

2.3. СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ

РАЦИОНАЛЬНОГО ПОЗНАНИЯ

Психология мышления

Мышление — это психический процесс опосредованного и обобщенного отражения существенных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей. Человеческое мышление невозможно без языка и имеет свои логические формы. Главными из них являются: понятия, суждения, умозаключения.

Понятие— форма мышления, отражающая существенные признаки предметов и явлений объективного мира. Понятия бывают абстрактные и конкретные. Абстрактные служат для обозначения качеств или свойств состояний, действий, предметов или явлений. Они образуются путем абстрагирования, т. е. мысленного отвлечения от конкретных свойств, сторон или связей объектов реального мира с целью выделения наиболее существенных. Они мыслятся сами по себе. К ним относятся такие понятия, как «белизна», «прогредиентность». Конкретными являются понятия самих предметов и явлений. Например, «больной», «шизофрения». Конкретное понятие

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 83

может рассматриваться как синтез абстрактно мыслимых качеств. Так, конкретное понятие «учебная доска» включает такие абстрактные качества, как твердость, форма, цвет, определенная функциональная роль, и т. д.

Составные элементы понятия (цвет, форма и т. п.) принято называть признаками. Они бывают существенные и несущественные. К существенным относятся признаки рода и видового отличия.

Признак рода есть понятие класса, в который вводится рассматриваемое понятие. Например, если мы рассматриваем понятие «шизофрения», то признаком его рода является понятие класса определенных нозологических единиц — эндогенные психозы. Видовое отличие служит для того, чтобы используемое понятие выделить из ряда ему подобных, из его класса. Так, видовым отличием понятия «шизофрения» от понятия «маниакально-депрессивный психоз», тоже входящего в класс «эндогенные психозы», является наличие прогредиентности.

Помимо признаков понятия имеют объем и содержание. Первый означает совокупность представлений обо всех предметах, образующих понятие, а второе — те признаки, которые приписываются тому или иному понятию. Чем больше объем понятия, тем беднее его содержание. Так, понятие «эндогенные психозы» больше по объему, но беднее по содержанию, чем понятие «шизофрения».

Суждение— форма мышления, в которой высказывается мысль о предмете, отражаются отношения и связи между предметами и явлениями или между их свойствами и признаками посредством утверждения или отрицания. Эта форма мышления существенно отличается от понятия. Последнее отражает совокупность существенных признаков предметов, перечисляет их, а суждение отражает их связи и отношения.

Умозаключение — форма мышления, которая выводит из одного или нескольких суждений (посылок) новое (заключение).

84

Глава 2

Процесс мышления связан с рядом логических операций: анализом, синтезом, обобщением, ограничением, делением, классификацией и т. д. Анализ — мыслительная операция, заключающаяся в разложении, расчленении изучаемого явления или объекта на составные признаки и части. Синтез — такая операция мышления, с помощью которой сводятся воедино отдельные свойства, элементы, признаки, связи и т. д., выделенные анализом. Обобщение — процесс сведения менее общих понятий в более общие. Например, «шизофрения» — «эндогенный психоз» — «психическое заболевание» — «болезнь». Ограничение — обратный процесс, образование менее общих понятий из более общих. Наиболее общие понятия называются категориями. Каждая наука оперирует своей системой категорий. Так, категориями психиатрии являются «бред», «галлюцинации», «ступор» и т. п. Определение понятия совершается при помощи признака рода и видового отличия, т. е. перечисляются его существенные признаки. В качестве примера приведем определение понятия «шизофрения».

Термином «шизофрения» в настоящее время обозначается клинически выделяемое хроническое эндогенное психическое заболевание, которое возникает преимущественно в период от пубертатного до инволюционного криза включительно и имеет тенденцию к прогредиентному течению. Последнее приводит к своеобразному изменению личности, ее несостоятельности с падением эмоционально-волевого тонуса, формированием интравертированности (до степени аутизма), возникновением и углублением нарушений стройности мышления, которое становится паралогичным и непродуктивным. Для шизофрении как процесса характерен закономерный синдромотаксис, проявляющийся определенными стереотипами развития и трансформации психопатологической симптоматики. Это позволяет выделить три основные формы болезни: непрерывно текущую, шубообразную и рекуррентную. Стереотипы синдромотаксиса коррелируют со

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 85

степенью прогрессирования болезни, ее прогредиентностью, что позволяет при первых двух формах провести внутригруп-повое деление: малопрогредиентные (вялотекущие), средне-прогредиентные и злокачественные варианты шизофрении (А. О. Бухановский).

Здесь признаком рода является понятие «хроническое эндогенное психическое заболевание», а видовым отличием, позволяющим отличить шизофрению от иных эндогенных психических заболеваний, — вся остальная часть определения.

Деление — мыслительная операция, раскрывающая объем понятия. Признак, который дает возможность разбить род на виды, называется основанием деления, Например, распределение людей по полу. Деление категорий по существенному признаку называется классификацией. Так, внутригруп-повая систематизация шизофрении проводится по такому существенному основанию, как форма течения.

Различают три вида мышления: наглядно-действенное, образное и абстрактно-логическое.

Наглядно-действенное • — отражение связей и отношение предметов и явлений, непосредственно включенных в практическую деятельность человека. Оно используется для решения задач, возникающих непосредственно в процессе практической деятельности, и применяется при манипулировании предметами, часто методом проб и ошибок.

Образное мышление — отражение связей и отношений с помощью содержащихся в памяти образов предметов и явлений, которые в прошлом включались в его деятельность. Вместе с наглядными образами используются и знания, полученные при обучении и воспитании, но в значительно меньшей степени.

Абстрактно-логическое (отвлеченное) мышление — отражение связей и отношений путем оперирования понятиями. Здесь вскрываются такие явления, закономерности, причинно-следственные связи, которые не поддают-

86

Глава 2

ся чувственному, наглядно-действенному и образному познанию. Именно данный вид мышления позволяет устанавливать наиболее общие закономерности развития природы и общества. Поэтому его еще называют теоретическим.

Вышесказанное характеризует содержательную сторону мышления, формой выражения которой является речь Как отражение мышления она обладает логичностью, доказательностью, грамматическим строем, темпом, целенаправленностью, гибкостью и подвижностью, экономичностью, широтой, глубиной, критичностью, самостоятельностью, пытливостью, любознательностью, находчивостью, остроумием, оригинальностью, продуктивностью.

Логичность — умение строить умозаключение в соответствии с законами логики, разумно, последовательно, с отражением внутренней закономерности между явлениями и предметами. Доказательность — способность последовательно обосновать свое мнение или решение. Грамматический строй — соответствие речи законам филологии соответствующего языка. Темп речи — скорость протекания мыслительного процесса, определяемая количеством образующихся в единицу времени ассоциаций. Целенаправленность — сохранение в течение определенного времени подчиненности мыслительного процесса определенной задаче. Гибкость и подвижность — умение быстро отказаться от ранее принятых решений, если они перестали удовлетворять изменившейся ситуации или условиям, и найти новые. Экономичность — выполнение определенной мыслительной задачи с помощью наименьшего числа ассоциаций. Широта — кругозор, способность использовать при мыслительном процессе круг разнообразных фактов и знаний и умение внести в них важное и новое. Глубина —■ способность вникать в суть явлений, искать их причины, не ограничиваясь констатацией лежащих на поверхности фактов, умение дать оценку наблюдаемым явлениям. Критичность — умение адекватно оценивать результаты собственной мыслительной

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 87

деятельности. Самостоятельность — способность самостоятельно наметить требующий решения вопрос и независимо о г мнения окружающих найти на него ответ. Самостоятельный ум чужд конформности. Пытливость — стремление дознаться до основных причин наблюдаемых явлений и фактов, всесторонне их изучить. Любознательность — стремление узнать то новое, с чем человек встречается в жизни. Находчивость — умение быстро найти способ решения мыслительной задачи. Остроумие — способность к неожиданным, нешаблонным умозаключениям, которые возникают на основе скрытых от других смысловых связей. В остроумии проявляются такие качества ума, как глубина, гибкость, быстрота и т. д. Оригинальность — индивидуальное качество мыслительного процесса, накладывающее отпечаток на все его проявления, заключается в способности прийти к правильным выводам нешаблонным путем. Продуктивность — итоговое свойство мыслительной деятельности, в результате которой происходит адекватное отражение существенных сторон объективного мира и его взаимосвязей.

Мышление является основной составной частью интеллекта, который представляет собой совокупность психических процессов, обеспечивающих познавательную деятельность человека. Для оценки интеллекта в норме и патологии принята схема, которая включает: предпосылки интеллекта, интеллект в узком смысле слова и «психический инвентарь». К предпосылкам относятся отдельные психические процессы: память, внимание, умственная работоспособность, темп функционирования психической жизни человека, речевая одаренность, и т. п. Собственно интеллект (ум) состоит из почти неограниченного ряда способностей к логическому мышлению. Под «психическим инвентарем» понимают совокупность знаний, приобретенных в процессе индивидуального опыта. Симптомы патологии мышления крайне разнообразны (рис. 11).

88

Глава 2

Рис. 11. Патология мышления

Нарушения содержания мышления

Расстройства содержания мышления (продуктивные) характеризуются неадекватным отражением существенных качеств, сторон, отношений и закономерностей объективной реальности в силу болезненного состояния головного мозга. Они делятся на навязчивые, сверхценные и бредовые идеи.

Навязчивые идеи (частный вариант навязчиво-стей). Непроизвольно возникающие мысли, содержание которых не несет адекватной информации, что правильно понимается и критически оценивается пациентом, контрожрующим свое поведение. Возникновение их не зависит от желания больного и происходит против его воли. Эти мысли носят неотступный характер, от них невозможно произвольно освободиться. Как правило, навязчивости сопровождаются отрицательными эмоциональными переживаниями, душевным дискомфортом.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 89

Навязчивые идеи различают по механизмам возникновения и сочетанию их с патологией других психических процессов {рис. 12).

/йс. 12. Навязчивые вдеи

Навязчивости различаются по механизмам возникновения.

Ситуационные навязчивости возникают в результате психогений, их содержание психологически понятно, конкретно, отражает психотравмируюшую ситуацию. Например, канцерофобия, возникающая по механизмам иатрогении.

Аутохтонные навязчивости появляются без видимой внешней причины, их содержание нередко психологически

90

Глава 2

малопонятно, оторвано от реальности, абстрактно. Иногда они возникают в психотравмирующей ситуации, но содержания психогении обычно не отражают или быстро от нее отрываются.

Ситуационные и аутохтонные навязчивости относятся к первичным навязчивостям.

Ритуальные навязчивости появляются вслед за первичными и носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт, вызываемый последними. Ритуал, возникающий как защита от первичной навязчивости, называется ритуалом первого порядка. Его содержание обычно связано с содержанием первичной навязчивости. Например, аблютома-ния — навязчивое мытье рук при мизофобии — навязчивом страхе заражения. Нередко возникают ритуальные навязчивости на уже имеющиеся ритуалы. Это ритуалы второго порядка, третьего и т. д. Ритуальные навязчивости относятся ко вторичным навязчивостям. Чаще всего они являются двигательными актами — навязчивыми действиями.

Навязчивости различаются по сочетанию с патологией других психических процессов.

Мдеаторные навязчивости, возникающие только в сфере мышления. Они подразделяются на четыре категории.

Навязчивые сомнения — навязчивые мысли с мучительной неуверенностью в правильности и завершенности своих действий. Больные постоянно стремятся проверить себя, мало успокаиваясь при этом. Вариантом является амблинойя — патологическая затрудненность принятия решения.

Абстрактные навязчивые мысли— форма навязчивых идей, содержание которых носит отвлеченный характер. Обычно имеют два варианта: арифмомания — навязчивое умственное манипулирование цифрами и «умственная жвачка» — бесплодное, изнуряющее мудрствование на отвлеченные темы.

Контрастные мысли — аффективно насыщенные мысли, содержание которых противоречит мировоззрению и

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 91

морально-этическим принципам личности. При этом больной страдает не только от самой навязчивости, но и от ее содержания. Контрастные мысли встречаются в виде хульных (брань) и кощунственных, содержание которых отражает не истинное отношение больного, а диаметрально противоположное (например, пожелание смерти любимому человеку).

Навязчивые воспоминания — непреодолимые, ненужные и неактуальные в данный момент воспоминания о нейтральном или позорном событии из собственной жизни. Как правило, они сопровождаются чувством стыда и раскаяния.

Навязчивости, сочетающиеся с аффективными расстройствами (фобии). Это навязчивые мысли, которые сочетаются с первичным страхом. Несмотря на большой удельный вес в структуре этого симптома эмоциональных расстройств, фобии традиционно рассматриваются при изучении патологии рационального познания. По содержанию фобии подразделяются на четыре категории.

Нозофобии— навязчивый страх заболевания с тяжелыми последствиями. В клинической практике чаще всего встречаются: кардиофобия — страх перед болезнью сердца, канцерофобия — страх заболеть злокачественной опухолью, алиенофобия — страх сойти с ума, мизофобия — страх загрязнения и, как результат, инфекционного заболевания, лиссофобия — страх заболеть бешенством, сифилофобия — страх заболеть венерическим заболеванием, фтизиофобия — страх заболеть туберкулезом, гематофобия — страх, что возникнет кровотечение, онанофобия — страх перед последствиями мастурбации, вертигофобия — боязнь упасть в обморок, акарофобия — страх заразиться чесоткой, ангинофобия — боязнь приступов стенокардии, гельминтофобия — страх заразиться глистами.

Страх пространства, а также процессов и явлений, происходящих в нем. Наиболее распространенными фобиями в этой подгруппе являются: агорафобия — боязнь открытых пространств, площадей, широких улиц; клаустрофобия

92

Глава 2

— боязнь закрытых помещений, кенофобия — боязнь пустых помещений; астропофобия — боязнь молний; гипсофобия — боязнь подъема и пребывания на высоте; гелиофобия — боязнь солнечных лучей; пирофобия — боязнь пламени, возгорания; акрофобия — боязнь высоты, пребывания на балконе, крыше и т. п., сопровождающаяся головокружением; амаксофобия — боязнь колесного транспорта; анемофобия

— боязнь быть застигнутым бурей; базофобия — страх ходить; батофобия — боязнь глубины; бронтофобия — страх перед громом; гефирофобия — страх ходить по мосту.

Ооциофобии— страхи, содержанием которых являются различные аспекты межперсональных отношений: лалофобия

— страх выступать в аудитории; вомитофобия — боязнь рвотных движений в присутствии людей; антропофобия — боязнь общения с людьми, особенно с посторонними; монофобия (аутофобия) — страх одиночества; мифофобия — страх солгать, невольно сказать неправду; ситофобия — страх поперхнуться при приеме пищи в присутствии посторонних; гидро-зофобия — страх вспотеть или же стать источником неприятного запаха и простудиться; эрейтофобия — страх покраснеть, смутиться в обществе; гинекофобия — боязнь общения с женщинами; андрофобия — страх у женщин перед половым актом; миксефобйя — боязнь оказаться несостоятельным при интимной близости; коитофобия — страх перед половым актом; урофобия — боязнь неодолимого позыва к мочеиспусканию в условиях, препятствующих его реализации; акнефобия

— боязнь появления на коже лица угрей, привлекающих внимание окружающих; аутомизофобия — боязнь стать источником неприятного запаха (пота, кала, кишечных газов, и т. п.), что может затруднить общение с другими людьми; гамартофо-бия — страх совершить недостойный поступок; гаптофобия — боязнь перед прикосновением окружающих; петтофобия — боязнь общества; гарпаксофобия — боязнь быть ограбленным; гедонофобия — боязнь наслаждения; геронтофобия — страх встретиться с пожилым человеком, стариком; некрофобия —

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 93

боязнь трупов; бромидрофобия — боязнь, что окружающие почувствуют запах тела больного.

Прочие навязчивые страхи: фобофобия — страх перед возвратом ранее имевшего место страха; трискайдека-фобия — страх перед числом «13»; паралинофобия — боязнь невозможности выполнить ритуальное действие, навязчивый ритуал; пантофобия — множественные навязчивые страхи разнопланового содержания; оксифобия — боязнь острых предметов, которые могут быть использованы для нанесения телесных повреждений самому себе или окружающим; зоофо-бия — страх перед животными; арахнофобия — боязнь пауков; атаксиофобия — боязнь нарушения координации автоматизированных движений, сопровождающихся их сознательным контролем; айлорофобия — боязнь кошек; айхмофобия — боязнь прикосновения к телу заостренного предмета или пальца; гематофобия — боязнь вида крови; тафофобия — боязнь быть погребенным заживо.

Навязчивые волевые расстройства делятся на две категории:

Навязчивые влечения — желание совершать ненужные, порой опасные действия, что сопровождается внутренним дискомфортом. Обычно они не реализуются в двигательные акты, действия. К ним относятся: суицидомания — навязчивое стремление к самоубийству; гомицидомания — навязчивое влечение к убийству, часто близкого человека, ребенка.

Навязчивые действия — реализованные навязчивые влечения. Часто носят характер ритуальных. Среди них: аблюто-мания — навязчивое мытье рук при мизофобии, бациллофо-бии. Встречаются также самостоятельные (первичные) навязчивые действия: аутодепиляция — выдергивание собственных волос: трихотилломания и трихотиллофагия — выщипывание собственных волос и их поедание; онихофагия — обгрызание ногтей; бруксомания — скрежетание зубами; геофагия — поедание земли; навязчивые тики — элементарные движения в виде миганий, наморщивания лба, подергивания

84

Глава 2

плечами, респираторных тиков (шмыгание носом, хмыкание, покашливание и т. п.). Для отграничения данных тиков от сходных с ними неврозоподобных состояний соматического, резидульно-органического и нередко процессуального происхождения у детей младшего возраста предлагается обращать внимание на следующие признаки:

• навязчивые тики возникают на основе различных целесообразных защитных, чаще рефлекторных движений (мигание при конъюнктивите), хотя в дальнейшем они утрачивают первоначальный защитный характер;

• у больного с навязчивыми тиками имеется потребность в повторении определенного движения, связанная с эмоциональным напряжением, которая усиливается при его задержке;

• навязчивые движения осознаются больным как чуждые, болезненные, как «дурная» привычка;

• дети школьного возраста часто стесняются навязчивых тиков, стараются скрыть или замаскировать их;

• навязчивые тики не имеют постоянной локализации, которая нередко наблюдается при неврозоподобных тиках резидуально-органического происхождения;

• навязчивые тики значительно усижваются при волнении и в психотравмирующей ситуации, в то время как при соматических заболеваниях они не меняются или же ослабевают;

• тики навязчивого характера, как пр&вило, сочетаются с различными невротическими расстройствами (навязчивые страхи, опасения и т. д.);

• применение психотерапевтических мероприятий при навязчивых тиках часто дает терапевтический эффект, тогда как при неврозоподобных тиках любого происхождения большинство видов психотерапии (исключая аутогенную тренировку) малоэффективно.

Навязчивости встречаются в рамках обсессивных и фо-бических синдромов, а также при синдроме ларвированной депрессии.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 85

Сверхценные идеи. Продуктивные расстройства мышления, при которых возникает логически обоснованное убеждение, тесно связанное с особенностями личности, базирующееся на реальной ситуации и обладающее большим эмоциональным зарядом. В силу этого оно приобретает не соответствующее ему по степени значимости доминирующее положение во всей духовной жизни человека, определяет его деятельность и приводит к дезадаптации в социальной среде.

При дифференциации навязчивых и сверхценных идей следует обращать внимание на отношение к ним личности: первые воспринимаются личностью как нечто чуждое, тогда как вторые часто являются составным элементом ее мировоззрения. В силу этого при сверхценных идеях критика отсутствует или носит формальный характер (формальная критика — ситуационное согласие с контрдоводами при внутреннем убеждении в своей правоте), тогда как при навязчивое-тях она истинная. Важно учитывать и то, что сверхценная идея выступает побудителем узконаправленной деятельности в соответствии со своим содержанием, тогда как навязчивости являются побудителями в борьбе с ними.

В отличие от систематизированного бреда сверхценная идея не имеет ложного содержания, в ее основе лежат реальные события и факты. Она кататимно изменяет наблюдательность, память, несколько суживает круг интересов, приводит к избирательному подбору впечатлений и фактов, что не сопровождается изменением ядра личности, ее грубой дисгармонией. Систематизированный же бред сочетается с изменением ядра личности и имеет тенденцию к дальнейшему развитию. При сверхценной идее, в отличие от бреда, возможна временная коррекция поведения извне. С течением времени в ряде случаев сверхценные идеи теряют свою актуальность.

Выделяются три варианта сверхценных идей {рис. 13).

96

Глава 2

Рис. 13. Сверхценные идеи

1. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой биологических свойств своей личности, имеют четыре варианта.

Дисморфофобические сверхценные идеи — убежденность больного в том, что имеющийся у него косметический или физиологический дефект или недостаток настолько выражен, что приводит к уродливости, делая пациента неприятным в глазах окружающих. На устранение этого недостатка и направлены все жизненные интересы и волевые усилия больного.

Ипохондрические сверхценные идеи характеризуются преувеличением тяжести имеющегося соматического заболевания. В отличие от больных с ипохондрическим бредом систематизированного характера такие больные не ус-

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 97

танавливают своего диагноза, не разрабатывают собственных теорий этиопатогенеза страдания, и т. п.

Сверхценные идеи сексуальной неполноцен ности проявляются убеждением в тяжелых медицинских и социальных последствиях незначительных временных или эпизодических неудач в сексуальной сфере (подростковая мастурбация, случайный срыв при интимной близости, и т, п.). Сверхценные идеи самоусовершенствования проявляются преувеличением роли и значимости общеизвестных и спорных взглядов на роль физических упражнений и психологической тренировки для здоровья, формирования личности, ее гармонии, мировоззрения, жизненных установок. Это убеждение становится самоцелью. Для его реализации используются известные системы (культуризм, йоги, и т. п.) или создаются новые.

2. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой психологических свойств личности или ее творчества, делятся на три варианта:

Сверхценные идеи изобретательства характеризуются преувеличением больным значимости сделанных им изобретений, рацпредложений и т. п., что сочетается со стремлением к их всеобщему признанию.

Сверхценные идеи реформаторства возникают на основе предвзятой, чаще всего дилетантской, ревизии существующих научных, социальных, экономических, культурных и иных концепций и систем с болезненной убежденностью в необходимости коренных их изменений. Обычно больные взамен ревизуемых предлагают собственные концепции и реформы, осуществление которых становится целью их жизни.

Сверхценные идеи талантливости характеризуются убеждением больного в том, что он особо одаренная личность. В силу этого достижение всеобщего признания становится целью его жизни.

3. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой социальных факторов, имеют три варианта:

4. Зак. 215

98

Глава 2

Сверхценные идеи виновности проявляются преувеличением социальной значимости реальных поступков больного.

Эротические сверхценные идеи проявляются тем, что обычные знаки внимания, кокетство лиц противоположного пола и т. п. расцениваются больными как признаки страстной влюбленности в них и вызывают соответствующие поведенческие реакции. Сюда же относятся сверхценные идеи ревности — убеждения в неверности сексуального партнера, основанные на реальных фактах, не имеющих характера достоверных доказательств.

Сверхценные идеи сутяжничества (кверулян-ства) определяются тем, что при них возникает убеждение в необходимости борьбы с реальными общеизвестными или малозначимыми недостатками, возводимыми больными в ранг социальной несправедливости. Эта борьба становится целью жизни пациентов. В силу своей патологической активности они порой дезорганизуют деятельность различных учреждений, загружая их письмами, заявлениями, жалобами и т. п.

Сверхценные идеи могут встречаться как самостоятельное психопатологическое расстройство (малый, «моносимптоматический» синдром), в форме реакций акцентуированных и психопатических личностей, а также на начальных этапах формирования хронических бредовых синдромов.

Бредовые идеи. Продуктивные расстройства, при которых возникают непоколебимые суждения и умозаключения, не соответствующие объективной реальности, не поддающиеся коррекции и нарушающие адаптацию больного в биологической и социальной среде. Бред является формальным признаком психоза и, по мнению большинства исследователей, выступает одним из основных признаков психических заболеваний.

Входит в структуру большинства психотических синдромов.

Классификация бреда проводится по двум основным параметрам: структуре и содержанию {рис. 14).

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 99

Л/с. 14. Бредовые идеи

По структуре бред делится на систематизированный и несистематизированный.

Систематизированный бред характеризуется наличием логической структуры и системы доказательств. Он имеет внутреннюю субъективную логику, в соответствии с которой факты трактуются больным односторонне и искаженно. Такой бред называют интерпретативиым, первичным бредом. Развитие его обычно медленное, хроническое.

Входит в структуру хронических бредовых синдромов.

Несистематизированный бред характеризуется безотлагательными болезненными утверждениями и отсутствием достаточно разработанных логических построений. Его

4*

100

Глава 2

отличает более тесная связь с сиюминутной ситуацией. Источником информации чаще всего является все то, что находится в пределах чувственного восприятия больного. Формирование этого бреда обычно острое, фабула возникает внезапно, она неустойчива и полиморфна. Высказывания больных нередко двойственны, противоречивы и довольно изменчивы. Не являясь продуктом рационального осмысления, последовательных рассуждений, эти мысли не объясняются больными, могут быть непоследовательными и фрагментарными. Для этого бреда характерна тенденция к генерализации с вовлечением в поле зрения больного все большего числа новых событий, фактов, лиц. Развитие несистематизированного бреда, как правило, сочетается с другими, обычно довольно обильными, психопатологическими феноменами — галлюцинациями, эмоциональной патологией, моторными расстройствами, помрачением сознания.

Входит в структуру многих сложных психотических состояний — помрачений сознания, острых галлюцинозов, галлю-цинаторно-бредовых, параноидных, аффективно-параноидных, аффективно-кататонических, кататоно-параноидных, пара-френных синдромов.

По содержанию различают четыре основные формы бреда.

Бред с пониженной самооценкой характеризуется болезненным преувеличением имеющихся или приписыванием себе несуществующих недостатков или неприятностей (психических, соматических, биографических и т. п.). Выделяют ипохондрический бред — патологическая идея о неизлечимой болезни или о заболевании, унижающем человеческое достоинство или приводящем к инвалидности, или о не-диагностированном и т. п.; бред самообвинения (греховности, самоосуждения) — приписывание себе мнимых или непомерное преувеличение имевших место незначительных неблаговидных поступков и действий и т. п.; бред самоуничижения (микромания) — болезненное утверждение об исключительно отрицательных собственных моральных, интел-

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 101

лектуальных, физических или иных качествах, о собственном ничтожестве; бред дисморфоманический (бред физического недостатка) — убежденность в якобы замечаемых окружающими мнимом уродстве больного или вроде бы исходящем от него крайне неприятном запахе (пота, гениталий, кишечных газов) — соответственно косметический и парфюмерный варианты; нигилистический бред — убежденность в тяжелейшем заболевании, которое сопровождается прекращением функционирования внутренних органов, исчезновением или гниением внутренностей, всего тела.

Бред с повышенной самооценкой характеризуется преувеличением реальных свойств собственной личности или приписыванием себе несуществующих выдающихся качеств. К этой группе относятся: альтруистический бред (мессианства) — мысль о высокой политической, религиозной, медицинской и иной миссии, якобы возложенной на больного; бред высокого происхождения (иного происхождения, чужих родителей) — убеждение в случайной или преднамеренной подмене родителей в детстве, мысль о рождении от лиц, занимающих высокое положение в обществе; бред изобретательства (открытия) — мысль о совершении больным гениального изобретения или открытия; бред реформаторства — патологическая идея радикального изменения политического устройства общества, его экономики, той или иной науки с целью достижения общего блага; любовный (эротический) бред — убежденность во влюбленности определенного лица (лиц) в больного; бред притязания — идеи, обусловливающие активную борьбу больного за якобы попранную справедливость, осуществление необоснованных прав и стремлений и т. п., что нередко сочетается с идеями изобретательства и реформаторства, иногда с бредом кверулянства; бред богатства — болезненное убеждение в наличии мнимых богатств, ценностей у больного; бред величия — преувеличение своих духовных, психических, физических качеств, социального положения, возможностей. Бред величия имеет

102

Глава 2

три основных варианта: а) маниакальный — больной преувеличивает свои реальные качества, обычно предполагая возможные достижения в будущем, содержание идей при этом не несет очевидной нелепости, б) мегаломанический (экспансивный) характеризуется фантастичностью, грандиозностью, порой сказочностью преувеличений событий, которые, по утверждению больного, уже свершились, в) паралитический отличается выраженной нелепостью грандиозных утверждений и сочетается с глобальным слабоумием.

Персекуторныи бред (бред преследования) отличается тем, что возникает убежденность об угрозе или вреде физическому или психическому «Я» больных, ожидаемых или причиняемых извне.

К персекуторным формам бреда относятся следующие:

Архаический бред, содержание которого отражает реальную угрозу, актуальную для прошедших времен (идеи колдовства, воздействия нечистой силы и пр.).

Бред воздействия — патологическая уверенность больного, что он находится под воздействием гипноза (бред гипнотического или телепатического воздействия) или воздействием радиации, космических лучей, лазеров и т. п. (бред физического воздействия). Как правило, этот симптом сочетается с разнообразными психическими автоматизмами — ощущением собственных психических процессов как «сделанных», навязанных извне, привнесенных с помощью гипноза или физического воздействия. Среди психических автоматизмов выделяют: идеаторные (ассоциативные) автоматизмы — ощущение «сделанности», искусственности своих мыслей, насильственности их происхождения и течения. К ассоциативным автоматизмам относятся: ментизм — мимовольный наплыв мыслей, не поддающихся упорядочению самими больными, симптом открытости — убежденность в наличии у окружающих возможности узнавать мысли, чувства, переживания больного, часто интимного содержания, повторять его мысли, симптом разматывания воспоминаний — ощущение

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 103

«сделанности» представлений, образных воспоминаний, насильственно выстраивающихся в последовательный ряд. К психическим автоматизмам относятся также моторные (двигательные, кинестетические) — переживание своих действий, движений, поступков как кем-то «наведенных», вызванных посторонним влиянием, речедвигательные — ощущение собственной речи как навязанной извне, чужой, чувство управления со стороны своим речедвигательным аппаратом, аффективные — ощущение чуждости переживаемых больным эмоций с убежденностью в их «сделанности», сенестопати-ческие — наличие разнообразных сенестопатий с убежденностью в том, что они являются следствием какого-то (обычно физического) воздействия со стороны или кем-то специально вызываются. С психическими автоматизмами связан бред овладения (симптом робота) — убеждение пациента в полной подчиненности всех форм его жизнедеятельности постороннему влиянию, полной управляемости психики со стороны. Больной чувствует себя «марионеткой», «роботом».

Персекуторными формами бреда также являются: бред двойников — идея о существовании собственных копий (двойников), совершающих вместе с больным или вместо него различные поступки, порой позорящие его; бред метаморфозы (превращения) — убежденность больного в том, что он превращается в животное, инопланетянина, в другого человека или неодушевленный предмет; бред ущерба — патологическая мысль о том, что больному причиняют материальный урон — порча и подмена вещей, воровство продуктов, и т. п. К нему близок бред обнищания — идея о лишении (полном или частичном) больного или его близких принадлежащих им ценностей, о разорении (бред разорения); бред одержимости — представление о внедрении в организм больного животных или фантастических существ; бред отношения — отнесение в свой адрес нейтральных событий, ситуаций, информации (например, поведение прохожих, индифферентный разговор сослуживцев, и т. п.), которые трактуются болезненно, с убеж-

104

Глава 2

денностью в отрицательном отношении к пациенту, ущемлении его интересов в быту, на службе и т. п.; бред отравления — идея о добавлении ядов в продукты, воду, их распылении в воздухе и нанесении на поверхность тела с целью причинения вреда здоровью пациента или его убийства; бред ревности — убеждение в неверности сексуального партнера, приносящей больному моральный ущерб; антагонистический (манихейский) бред — представление о борьбе двух партий, враждебных группировок, государств, миров, сил добра и зла за привлечение больного на свою сторону ввиду наличия у него особых свойств личности или организма, при этом ему угрожают пытками, издеваются над ним, стараясь принудить к переходу на чью-либо сторону.

Смешанные формы бреда отличаются сочетанием в фабуле персекуторных идей с бредом повышенной или пониженной самооценки,

В этой группе выделяют следующие формы:

бред протекции — больной уверен, что с целью подготовки его к исполнению особой или великой миссии, определенного предназначения над ним экспериментируют, пытают, изолируют от общества, и т. п.;

бред благожелательного воздействия — больной полагает, что на него воздействуют извне с целью перевоспитания, обогащения опытом, знаниями, навыками, особыми качествами, улучшения настроения, и т. п.;

бред инсценировки — больной считает, что все вокруг него специально подстроено, разыгрывается по какому-то особому сценарию, в котором каждый из окружающих играет определенную роль, скрывая свои истинные намерения (благожелательные или недобрые);

бред кверулянства (сутяжничества) — болезненное присвоение миссии борьбы с преувеличенными несуществующими или мнимыми недостатками или же за свои или чужие якобы попранные права и достоинство. Средствами здесь выступают жалобы, заявления, тяжбы, и т. п.;

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 105

бред обвинения (осуждения) — больной убежден, что его осуждают и преследуют окружающие лица, которые ошибочно или умышленно обвиняют его в совершении неблаговидных поступков или преступлений, к которым он в действительности не имеет никакого отношения, или преувеличивают его реальные поступки в прошлом.

Перечисленные выше частные формы бреда не исчерпывают всего его многообразия. Отмечаются также:

бред интерметаморфозы (метаболический) — убежденность в полном изменении окружающей обстановки, ее несоответствии реальности, превращении предметов, перевоплощении людей, и т. п.;

симптом положительного двойника — больные по выражению лица, походке, манере поведения в незнакомых им людях «узнают» близких или хорошо знакомых;

симптом отрицательного двойника — больные по тем же самым признакам «определяют» среди родных и близких чужих, загримированных под них лиц;

бред особого значения — распознавание в окружающей среде, предметах, явлениях, поведении людей особых, понятных только больному знаков, тайного смысла, указаний и т. п.;

полиморфный бред — бред с большим количеством тем, не объединенных общей фабулой;

симптом Фреголи — один из вариантов бреда двойника, при котором больной замечает, как один и тот же человек якобы постепенно меняет свою внешность с помощью грима, принимая черты непохожих друг на друга людей.

Встречаются также иные формы бреда, содержание которого связано с преимущественным нарушением других психических функций. К ним относятся сенсорный, конфабу-ляторный, аффективный и резидуальный бред.

Сенсорным бред сочетается и тесно связан с массивными расстройствами чувственного познания (сенестопатии, психосенсорные расстройства, галлюцинации). Его фабула однотематична с содержанием сенсорных расстройств, име-

106

Глава 2

ет с ними корреляционную зависимость по остроте и динамике. Вариантом сенсорного бреда является катестетический (ипохондрический) бред, обусловленный сенестопатиями.

Входит в структуру острых галлюцинозов, галлюцинатор-но-бредовых, сенестопатически-ипохондрических синдромов и помрачения сознания.

Кояфабуляториый бред сочетается с конфабуляци-ями, в которых и черпает свою тематику. Последняя обычно отличается нелепостью, нередко фантастичностью и грандиозностью.

Входит в структуру парафренных и конфабуляторно-бре-довых синдромов.

Аффективный бред сочетается и тесно связан с выраженной эмоциональной патологией (депрессией, манией, тревогой, страхом, дисфорией, эмоциональным напряжением) и подразделягтся на голотимический и кататимиче-ский бред. Голотимический возникает при полярных (маниакальных и депрессивных) аффективных синдромах, имеющих, как правило, эндогенное происхождение. Содержание и актуальность бреда определяются полюсами и степенью выраженности господствующего аффекта. При эйфории — идеи с повышенной самооценкой, при тоске — пониженной. Кататимический бред возникает в условиях ката-тимного типа патологического реагирования в условиях определенных жизненных ситуаций, сопровождающихся резким эмоциональным напряжением. Как правило, он имеет психогенное происхождение и обычно связан с особенностями личности. Содержание бреда ситуационно обусловлено и понятно.

Голотимический бред входит в структуру аффективных и аффективно-параноидных синдромов, а кататимический — в структуру некоторых бредовых и аффективно-бредовых состояний.

Резядуальныйбред остается у больных после выхода из состояния помрачения сознания и характеризуется некри-

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 107

тичностью к переживаниям острого периода болезни, сопровождаясь упорядоченным поведением.

Нарушения формы ассоциативного процесса

Расстройства формы ассоциативного процесса представлены нарушениями темпа, подвижности, целенаправленности мышления и грамматического строя речи (рис. 15).

Рис. 15. Нарушения ассоциативного процесса

Нарушения темпа мышления. Ускорение —

увеличение количества ассоциаций в единицу времени. При этом мышление сохраняет целенаправленность, но в силу преобладания простых ассоциаций (по созвучию, сходству, смежности, контрасту) появляется тематическая отклоняе-

108

Глава 2

мость — резкая смена темы высказываний. Мысли становятся поверхностными, малодоказательными, снижается продуктивность мышления, теряется предусмотрительность. Высшей степенью ускорения с тематической отклоняемостью является симптом скачки идей (непрерывная смена тематики речи в зависимости от предметов, случайно попавших в поле зрения, или созвучия произносимых слов). В таких случаях речь кажется бессвязной.

Наблюдается при маниакальных синдромах, непароксиз-мальных помрачениях сознания.

Замедление— уменьшение числа ассоциаций в единицу времени. Целенаправленность мышления сохраняется, но оно лишается прежней глубины и широты, обедняется и скудеет ассоциативный процесс, ввиду чего снижается продуктивность мышления.

Встречается при депрессивных синдромах, оглушении, некоторых вариантах олигофрении и деменций.

Нарушения подвижности мышления.Имеются

три варианта. Детализация— постоянное вовлечение в процесс мыслительной деятельности второстепенных несущественных подробностей. Это не нарушает логичности, продуктивности и целенаправленности мышления, но делает его неэкономичным.

Обстоятельность — выраженная детализация, сочетающаяся с систематическим застреванием на побочных ассоциациях при последующем возвращении к основной теме мысли. В результате этого мышление становится малопродуктивным. Подобное мышление называется еще лабиринтным.

Вязкость — крайняя степень обстоятельности, при которой детализация до такой степени искажает основное направление мысли, что делает ее практически малопонятной, а мышление непродуктивным. Больные теряют способность удержать центральную линию разговора, подчас неспособ-

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 109

ны самостоятельно вернуться к теме беседы, освободиться от побочных ассоциаций.

Симптомы этой группы отражают нарастание степени тяжести одного и того же психопатологического явления — ту-гоподвижности (ригидности, инертности, торпидности) мышления.

Нарушения отмечаются при эпилептической деменции, психоорганическом синдроме. Детализация, реже обстоятельность могут встречаться при паранойяльных синдромах.

Нарушения целенаправленности мышления.

Симптомы, включенные в эту группу, нередко сменяют друг друга по мере углубления нарушения мотивационного компонента мышления. Последнее в результате все более отрывается от действительности и все менее определяется объективной необходимостью.

Витиеватость — пространные рассуждения с употреблением метафор, сравнений, литературных цитат, научных терминов, формул и т. п., что не нужно для доказательства данной мысли и затрудняет ее понимание. При витиеватости речь сохраняет свой строй и внешнюю логичность, но приобретает черты псевдонаучности, «красивости» и необычности. Продуктивность мышления снижается.

Соскальзывание— внешне объективно немотивированные неожиданные эпизодические переходы логически и грамматически правильно построенной мысли одного содержания к другой по ложной неадекватной ассоциации, несущественному для конечной цели ассоциативного процесса признаку. После соскальзывания больные способны к дальнейшему последовательному рассуждению, не повторяя, но в то же время и не исправляя допущенной ошибки. В отличие от тематической отклоняемости при соскальзывании нет ускорения темпа мышления, а отдельные отрезки мыслей между пунктами соскальзывания сохраняют основные свойства нормального мышления, однако в целом продуктивность

110

Глава 2

его снижается. Тематическая отклоняемость происходит по простым ассоциациям, отражающим конкретные свойства предметов и явлений, а соскальзывание осуществляется по сложным (абстрактным) ассоциациям, которые неадекватны основной цели мысли («малые признаки»).

Резонерство— пространные разглагольствования по несущественному поводу. Обычно их содержание — банальные нравоучения, морализованные истины, известные изречения, софизмы и т. п. Речь грамматически построена правильно, но многословна, изобилует причастными, деепричастными оборотами, вводными словами и т. п. Такое мышление непродуктивно. Оно не является конкретным, так как не опирается на опыт и не относится к абстрактному ввиду отсутствия обобщения.

Разноплановость — постоянная необоснованная немотивированная смена основания для построения ассоциаций, соскальзывания, ввиду чего мысль лишается основного стержня, в ней объединяются порой несочетаемые понятия. При этом больные правильно усваивают инструкции, у них не нарушены интеллектуальные операции, но продуктивность мышления значительно снижается, конечная цель не достигается, так как суждения о каком-либо явлении или факте одновременно складываются на различных уровнях.

Аморфность — нечеткое использование понятий, при котором грамматически правильно построенная речь приобретает расплывчатый характер, ввиду чего мысль остается непонятной окружающим. Различая резонерство и аморфность, можно сказать, что в первом случае непонятно «зачем», а во втором «о чем» больной говорит.

Разорванность — отсутствие связей между отдельными умозаключениями, суждениями и понятиями. В результате этого уловить смысл речи больного не удается. Разорванность встречается в двух вариантах: логическая разорванность — отсутствие логической связи между отдельными компонентами мысли при сохранении ее грамматического строя;

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 111

грамматическая разорванность — утрата грамматического строя речи, превращающейся порой в «словесную окрошку» — набор отдельных, не связанных между собой слов (шизофазия).

Симптомы, включенные в эту группу, нередко сменяют друг друга по мере углубления нарушения мотивационного компонента мышления. Последнее в результате все более отрывается от действительности и все менее определяется объективной необходимостью.

Наиболее полно все эти симптомы встречаются при синдромах шизофренического дефекта. Витиеватость и резонерство могут являться индивидуальными особенностями при некоторых формах акцентуаций личности и психопатических синдромах; резонерство нередко имеет место при эпилептической деменции.

Нарушения грамматического строя речи. Имеются следующие варианты. Бессвязность — нарушение логики изложения и грамматического строя речи на фоне помраченного сознания. При этом речь представляет собой набор неоконченных фраз, отдельных слов и словосочетаний, перечисление предметов, попавших в поле непосредственного восприятия больного. Выраженная степень бессвязности называется инкогеренцией. Внешне бессвязность может напоминать разорванность. Последняя всегда наблюдается на фоне формального ясного сознания.

Речевые стереотипии — бессмысленное повторение одних и тех же слов, фраз, речевых оборотов. Вариантами речевых стереотипии являются: персеверации — «застой мысли», при котором первое высказывание, адекватное ситуации или заданному вопросу, затем стереотипно повторяется больным в ответ на другие задаваемые ему вопросы; верби-герации — бессмысленное повторение («нанизывание») отдельных слов или речевых оборотов.

Отмечаются при синдромах шизофренического дефекта, органического и эпилептического слабоумия, афотических синдромах, иногда оглушенности.

112

Глава 2

2.4. СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ ЭМОЦИЙ

Психология эмоций

Эмоции— это психический процесс, отражающий субъективное отношение человека к действительности и к самому себе. Они представляют собой интегративное выражение тонуса нервно-психических процессов, находящее отражение в изменении параметров нервно-психической деятельности и соматических проявлений.

Эмоции имеют ряд свойств: качество, содержание, направленность, длительность, выраженность, источник возникновения и т. д. Основные качества эмоциональных состояний выступают необходимыми признаками субъективного отношения личности к объекту. К ним относятся: положительное, отрицательное, двойственное и неопределенное отношение.

Положительное субъективное отношение является показателем того, что удовлетворяет, удовлетворило или могло бы удовлетворить возникшую потребность. Отрицательное субъективное отношение является показателем того, что мешало, мешает или может помешать этому. Двойственное {амбивалентное) субъективное отношение отражает одновременное сосуществование положительного и отрицательного отношения к объекту. Неопределенное субъективное отношение отражает кратковременное состояние ориентировки в новых впечатлениях, быстро переходящее в положительное или отрицательное.

В зависимости от содержания потребностей, которые они отражают, эмоциональные состояния могут быть отнесены к высшим или низшим. Содержанием первых выступает удовлетворение или неудовлетворение социальных потребностей человека, а низших — удовлетворение или неудовлетворение эгоистически-утилитарных и инфантильно-гедонических потребностей.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 113

Эмоциональные проявления подразделяются на эмоциональные состояния, отношения и реакции, Эмоциональное состояние —- это пребывание в каком-либо расположении духа, связанном с общим соматопсихическим тонусом субъекта и имеющем, как правило, протопатическую природу. Эмоциональное отношение характеризует связь субъекта с конкрет-ным объектом и выражает его активную позицию в субъективной оценке последнего. Эмоциональная реакция возникает как непосредственный субъективный ответ на какое-либо воздействие, впечатление.

В зависимости от непосредственной формы переживаний, направленности, длительности, выраженности, напряженности и источника возникновения эмоциональные проявления делятся на чувственный тон, настроение, чувство, страсть, аффект и эмоционально-стрессовые состояния.

Чувственный тон — относительно постоянный, общий, недифференцированный эмоциональный фон, на котором протекают психические процессы. Он отражает степень и качество отношения человека к объекту в целом. Источником чувственного тона, не имеющего своего содержания, является непосредственное ощущение или восприятие отдельных объектов или мира в целом. Чувственный тон обеспечивает полноту, яркость непосредственного восприятия окружающей действительности и лежит в основе осознания субъективной принадлежности психических процессов.

Настроение — длительное, относительно уравновешенное и устойчивое общее эмоциональное состояние, окрашивающее отдельные психические процессы и поведение человека. Настроение определяют общий соматический тонус и общее состояние внешней среды.

Чувство— эмоциональное отношение, отличающееся относительно четкой ограниченностью во времени, интенсивностью переживаний и отражающее конкретную содержательную субъективную оценку человеком определенного объекта.

114

Глава 2

Страсть — длительное, значительно выраженное и напряженное эмоциональное отношение с направленностью, концентрированностью чувства на определенном объекте или виде деятельности.

Аффект— кратковременная, большей силы эмоционаяь-ная реакция, быстро овладевающая человеком, протекающая с бурными пантомимическими и вегетативными проявлениями и сопровождающаяся некоторым нарушением контроля над своим поведением при формально ясном сознании.

Эмоционально-стрессовое состояние — эмоциональная реакция, отражающая отношение человека к действительности в ситуациях, вызывающих эмоциональное напряжение. Они проявляются в определенной поведенческой реакции, которая называется эмоционально-стрессовой.

Внешне эмоищ проявляются мимикой, пантомимикой, особенностями речи и соматовегетативными феноменами. Мимика — координированные движения мышц лица, отражающие эмоции человека. Пантомимика — жестикуляция — координированные движения тела и рук, которые сопровождают и выражают различные эмоциональные переживания и психические состояния. Параметрами речи, выражающими эмоциональные переживания (паралингвизмы), являются ее темп, сила и напряженность голоса, его интонации, тембр, звучность.

Наиболее объективными показателями эмоциональных проявлений, которые не подчиняются волевым задержкам, выступают соматовегетативные симптомы: кожно-гальваническая реакция, перистальтика желудочно-кишечного тракта, зрачковые рефлексы, выделение слюны и пота, изменение клеточного и биохимического состава крови, и т. п.

Патология эмоций

Симптомы эмоциональных нарушений разнообразны и многочисленны. Они имеют большое диагностическое значение при определении патологии собственно эмоциональ-

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 115

ной сферы, а также остроты, выраженности психопатологических синдромов. Выделяется пять основных типов патологического эмоционального реагирования.

Еататнмный тип возникает при определенных жизненных ситуациях, вызывающих эмоциональное напряжение (т. е. в стрессовых ситуациях). Эти реакции относительно кратковременны, лабильны, имеют психогенную обусловленность и содержание. По такому типу возникают и развиваются неврозы и реактивные психозы.

Голотимпый тип определяется наличием полярности психопатологических состояний, первичностью (эндогенной обусловленностью) их, относительной устойчивостью и периодичностью возникновения. Субъективное состояние и окружающая обстановка при этом подвергаются сверхценной или бредовой интерпретации, содержание которой совпадает с доминирующим эмоциональным состоянием. Такой тип эмоциональной патологии свойствен эндогенным психозам (маниакально-депрессивный психоз, некоторые инволюционные психозы, шизофрения).

Шаратимный тип характеризуется диссоциацией, нарушением единства в эмоциональной сфере между эмоциональными проявлениями и другими компонентами психической деятельности. Он встречается при ишзофрении.

Эксплозивный тип патологического эмоционального реагирования отличается сочетанием инертности, тугопод-вижности эмоциональных проявлений с их взрывчатостью, импульсивностью. Эмоциональные реакции внезапно начинаются и быстро заканчиваются, носят признаки пароксиз-мальности. При этом доминируют злобно-тоскливое настроение, страх или восторженно-приподнятое состояние. Такой тип эмоциональной патологии свойствен эпилепсии, некоторым органическим заболеваниям головного мозга.

Дементный тип сочетается с нарастающими признаками слабоумия. Отмечается расторможенность низших, импульсивных влечений на фоне благодушия, эйфории или апатии,

lie

Глава 2

гипобулия, гиподинамия, аспонтанность с грубой некритичностью. Такой тип эмоциональной патологии свойствен прогрессирующим ослабоумливающим заболеваниям (старческое слабоумие, атеросклероз сосудов головного мозга, пре-сенильные деменции, прогрессивный паралич и др.).

Эмоциональные расстройства по симптоматологии делятся на продуктивные и негативные {рис. 16).

Продуктивные эмоциональные расстройства.

Патология чувственного тона включает эмоциональные гиперестезию и гипестезию.

Эмоциональная гиперестезия — нарушение чувственного тона, при котором обычные по силе ощущения и восприятия сопровождаются неадекватно обостренной эмоциональной окраской. Возникает при понижении порога эмоционального реагирования и обычно сочетается с гипераку-зией, гиперосмией, сенестопатиями.

Эмоциональная гипестезия — это нарушение чувственного тона, при котором обычные по силе ощущения и восприятия сопровождаются неадекватно ослабленной эмоциональной окраской. Возникает при повышении порога эмоционального реагирования.

Входит в структуру дереализационных и деперсонализа-ционных расстройств.

Патология эмоциональных состояний, отношений, реакций состоит из гипотимии, гипертимии, паратимий и нарушений динамики эмоций.

Гипотимия

Тоска — эмоциональное состояние с преобладанием грусти, подавленности и угнетением всех психических процессов. Тоска, сопровождающаяся характерными тягостными ощущениями мучительного сжатия, стеснения за грудиной, в области сердца, называется предсердечной (витальной).

Входит в структуру депрессивных, невротических и депрессивно-параноидных, онейроидных синдромов, дисфории.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 117

Рис. 16. Патология эмоций

118

Глава 2

Тревога — эмоциональное состояние или реакция, характеризующаяся внутренним волнением, беспокойстюм, стеснением и напряжением, локализованными в груди. Сопровождается предчувствием и боязливым ожиданием надвигающейся беды, пессимистическими опасениями, обращенными в будущее. В отличие от тоски тревога является активирующим аффектом.

Входит в структуру невротических, тревожно-депрессивных, острых бредовых, аффективно-бредовых синдромов и помрачений сознания.

Растерянность — изменчивое, лабильное эмоциональное состояние с переживанием недоумения, беспомощности.

Входит в структуру синдромов помрачения сознания, атипичных аффективных, аффективно-параноидных, острых бредовых синдромах, отражая особую их остроту.

Страх — эмоциональное состояние или реакция, содержанием которых являются опасения о своем благополучии или жизни.

Входит в структуру фобического, острых бредовых синдромов, острого галлюциноза, помрачений сознания, гипотала-мических пароксизмов, ночных и дневных страхов у детей.

Гипертимия

Эйфория — эмоциональное состояние с преобладанием ощущения радости, «лучезарности», «солнечности» бытия, жизненного счастья, с повышенным стремлением к деятельности.

Входит в структуру маниакальных, маниакально-бредовых, онейроидного, парафренного синдромов, алкогольного и некоторых форм наркоманического и токсикоманического опьянения.

Благодушие — эмоциональное состояние с оттенком довольства, беспечности без стремления к деятельности.

Входит в структуру паралитического, псевдопаралитического, психоорганического, Корсаковского синдромов и некоторых видов синдромов деменции.

Экстаз — эмоциональное состояние с наивысшей приподнятостью, экзальтацией, часто с религиозным мистическим оттенком переживаний.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 119

Входит в структуру синдрома особых состояний сознания, атипичного маниакального синдрома, онеироидного состояния сознания.

Гневливость — высшая степень раздражительности, злобности, недовольства окружающим со склонностью к агрессии, разрушительным действиям.

Входит в структуру дисфории, сумеречных состояний сознания, психоорганического и атипичного маниакального синдромов.

Паратимия

Амбивалентность — одновременное сосуществование двух противоположных по знаку эмоциональных оценок одного и того же факта, объекта, события.

Эмоциональная неадекватность — качественное несоответствие эмоциональной реакции вызвавшему ее поводу. Одним из вариантов эмоциональной неадекватности является фамильная ненависть.

Оба симптома входят в структуру кататонических и негативных личностных расстройств. Если эмоциональная неадекватность проявляется немотивированной веселостью, беспечностью с оттенком дурашливости, детской шаловливости, шутовства, неадекватных ситуации, то говорят о гебеф-ренности.

Симптом «стекла и дерева» — сочетание эмоционального притупления с повышенной ранимостью, чувствительностью, душевной хрупкостью. При этом сила и качество эмоциональной реакции не соответствуют значимости раздражителя.

Входит в структуру начальных негативных личностных расстройств при шизофрении.

Нарушения динамики эмоций

Эмоциональная лабильность — быстрая и частая смена полярности эмоций, возникающая без достаточного основания, порой беспричинно.

Характерна для синдромов астенического, абстинентных, помрачения сознания, истерических проявлений, делирия.

120

Глава 2

Тугоподвижнооть (инертность, ригидность) — протраги-рование эмоциональной реакции, проявляющееся длительным застреванием на одной эмоции, повод для которой уже исчез.

Входит в структуру эпилептических изменений личности, психоорганического синдрома.

Слабодушие — невозможность сдержать внешние, контролируемые волевым усилием, проявления эмоциональных реакций.

Входит в структуру невротических и психоорганического синдромов, истерических проявлений.

Негативные эмоциональные расстройства.

Имеются следующие варианты:

Негативные расстройства, оцениваемые по экстенсивности эмоциональных проявлений

Сужение эмоционального резонанса — уменьшение экстенсивности (распространенности) эмоциональных реакций, сужение их спектра, проявляющиеся в уменьшении набора объектов, ситуаций, потребностей, видов деятельности, на которые субъект ранее эмоционально реагировал.

Эмоциональная патологическая инверсия — крайняя степень сужения эмоционального резонанса с направленностью реагирования на внутренние утилитарно-гедонические потребности.

Негативные расстройства, оцениваемые по интенсивности эмоциональных проявлений

Эмоциональная нивелировка — исчезновение дифференцированного эмоционального реагирования, ранее свойственного данному субъекту. Оно проявляется в уравнивании выраженности эмоциональных реакций на объекты, события, ситуации, потребности, виды деятельности различной значимости.

Побледнение эмоций — снижение интенсивности (силы) эмоциональных проявлений, сопровождающееся уменьшением выразительности (экспрессивности) мимики и жестов.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 121

Эмоциональная тупость — бесчувственность, безразличие, полная эмоциональная опустошенность («паралич эмоций») с исчезновением адекватных эмоциональных реакций.

Все вышеописанные негативные расстройства, оцениваемые и по экстенсивности, и по интенсивности проявлений, встречаются при апатико-абулическом синдроме различной степени выраженности.

2.5. СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ

ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ И ВНИМАНИЯ

Психология воли

Воля— это психический процесс, заключающийся в сознательной, целенаправленной, мотивированной, активной психической деятельности, которая связана с преодолением внешних и внутренних препятствий и направлена на удовлетворение потребностей человека. Волевой акт состоит из этапов последовательных, спланированных действий {рис. 17).

Важнейшее значение в формировании волевого акта имеет мотивационная сфера человека. Она представляет совокупность желаний, побуждений, приобретающих характер мотивов действий, поступков и форм деятельности. Особенности данной сферы обусловливают направленность личности. Именно в них последняя проявляет свою сущность. По уровню содержания и направленности мотивы деятельности личности делятся на низшие и высшие.

К низшим относятся: инфантильно-гедонические, при которых деятельность личности определяется стремлением получить удовольствие, в основном в сфере инстинктивно—физиологических потребностей; эгоистически-утилитарные, при которых побуждения к деятельности связаны со стремлением извлечь личную выгоду, часто в ущерб интересам окружающих.

122

Глава 2

Рис, 1 7. Этапы волевого акта

К высшим относятся подлинно альтруистические мотивы поведения. Личность стремится принести как можно больше пользы обществу, не думая при этом о личной выгоде. От подлинно альтруистических мотивов поведения следует отличать псевдоальтруистические. При последних стремление принести пользу окружающим всегда связано с желанием получить ответную выгоду (принцип «ты — мне, я — тебе»).

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 123

Непосредственные побуждения к деятельности приводят к действиям по невольному импульсу (мгновенная реакция на полученное воздействие) или в виде реакций отсроченного типа (действие обдуманное, возникающее на основе точного представления результата действия).

Все действия делятся на непроизвольные и произвольные. Непроизвольные действия совершаются в результате возникновения неосознаваемых или недостаточно отчетливо осознаваемых побуждений. Они лишены четкого плана и возникают чаще всего в состоянии аффекта, растерянности, страха, изумления. Произвольные действия предполагают осознание цели и предварительное представление тех операций, которые могут обеспечить ее осуществление. Волевые действия представляют такую разновидность произвольных действий, которые требуют преодоления препятствий, стоящих на пути к достижению цели.

В самом начале волевого акта, как правило, имеет место одновременное возникновение нескольких мотивов деятельности, вступающих в конкуренцию между собой. Это приводит к следующему этапу волевого акта — «борьбе мотивов». Об окончании его свидетельствует выбор одного из мотивов — принимается решение, определяется цель последующей деятельности. Постановка цели приводит к необходимости планирования конкретных действий, которые и составляют волевое усилие. Их осуществление приводит к реализации задания, цели и удовлетворению возникшей в начале волевого акта потребности. При конкуренции сильных мотивов, наличии нескольких возможных исходов (альтернатив) будущего решения может возникнуть психологическое состояние беспокойства, напряженности, душевного дискомфорта, что сопровождается переживанием внутреннего конфликта. Вслед за принятием решения, даже при отрицательном для личности содержании, наступает облегчение.

К основным волевым качествам человека относят: самостоятельность, решительность, настойчивость, самооблада-

124

Глава 2

ние, а также внушаемость, нерешительность, упрямство, волевую неустойчивость. Внушаемость — свойство волевой сферы, при наличии которого человек легко подвергается чужим влияниям, и мотивы его действий определяются последними. Нерешительность — следствие задержки волевого акта на этапе борьбы мотивов или реализации принятого решения. Упрямство — неспособность, несмотря на разумное основание, отказаться от принятого ранее малопродуманного решения и плана действий. Волевая неустойчивость — неумение сдерживать неодобряемые самим человеком проявления чувств в виде раздражения, гнева, страха, ярости, отчаяния.

Патология волевой сферы

На любом этапе волевого акта может возникнуть патология волевой сферы {рис. 18).

Рис. 18. Патология воли

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 125

Патология на уровне мотивационной компоненты волевого акта. {рис. 19).

Рис. 19. Патологая мотиващюнного компонента волевого акта

Угнетение влечений и мотивов деятельности .

Имеется ряд вариантов:

Анорексия (исчезновение аппетита) — резкое угнетение пищевого инстинкта. Анорексию следует дифференцировать с отказом от приема пищи при наличии императивных галлюцинаций, бреда отравления, кататонического синдрома.

Является ведущим симптомом синдрома нервной анорексии, может входить в структуру невротических, депрессивных синдромов, а также наблюдается при некоторых сицдромах демен-ции, абстинентном синдроме, дипсоманических состояниях.

Снижение либидо — угнетение полового влечения.

Входит в структуру невротических состояний, депрессивного синдрома, может являться следствием некоторых экзо-

126

Глава 2

генных воздействий (алкоголизм, наркомания, некоторые органические поражения головного мозга).

Торможение оборонительных реакций — угнетение инстинкта самосохранения, проявляющееся в отсутствии защитных двигательных реакций (морганме, изменение и удержание защитных поз, избегание опасности, и т. п.) в ответ на внешнюю угрозу.

Встречается при некоторых вариантах депрессивного ступора, кататоническом ступоре.

Гипобулия — снижение интенсивности и уменьшение количества побуждений к деятельности, сопровождающиеся регрессом ее мотивов. Крайняя степень выраженности этого состояния называется абулией. При ней отсутствуют побуждения к деятельности и ее мотивы.

Как преходящие расстройства встречается в рамках невротических и неврозоподобных синдромов и депрессивных состояний, при разнообразных ступорах; как стойкое расстройство наблюдается в структуре различных синдромов дефекта личности и слабоумия.

Усиление влечений и мотивов деятельности.

Отмечаются следующие варианты:

Булимия — резкое усиление пищевого инстинкта, неумеренный аппетит, зачастую сочетается с неразборчивостью в еде (обжорство).

Входит в структуру некоторых вариантов гипоталамичес-ких синдромов, марантической стадии некоторых видов де-менции, идиотии, имбецильности, гашишного опьянения.

Гиперсексуальность — резкое усиление полового влечения, приобретающее характер доминирующего мотива, который начинает преобладать в содержании сознания. Мужская гиперсексуальность называется сатириазисом, женская — нимфоманией.

Входит в структуру некоторых маниакальных, психопатических и психопатоподобных, гебефренных, кататонических синдромов, слабоумия, идиотии, где нередко сопровождается

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) \П

открытой мастурбацией. В виде приступов может наблюдаться при некоторых пшоталамических синдромах.

Гипербулия — патологическое увеличение интенсивности и количества побуждений и мотивов деятельности. Болезненно повышенное стремление к последней. Гипербулия имеет четыре варианта:

Эйфорическая возникает на фоне эйфории и характеризуется наличием цели и принятием решения. Однако в силу повышенной отвлекаемости внимания волевое усилие истощается, действие не доводится до конца, деятельность становится полимотивной и непродуктивной.

Симптом наиболее характерен для типичного маниакального синдрома.

Психопатическая (конституционально-личностная) гипербулия отличается полимотивностью деятельности при быстро возникающих побуждениях, диктуемых сиюминутным эмоциональным состоянием. Эти действия аффективно-непоследовательны, не сопровождаются предварительным глубоким обдумыванием и прогнозированием результатов, быстро угасают.

Симптом характерен для психопатических и психопатопо-добных синдромов пшертимического или истерического круга.

Дементно-эгоцентрическая гипербулия возникает при регрессе личности, когда мотивация деятельности переходит на утилитарно-эгоистический и гедонический уровень с эгоцентрической направленностью поступков.

Наблюдается при синдромах изменения личности по эпилептическому типу, при некоторых вариантах психоорганического синдрома.

Дементно-асемическая гипербулия проявляется суетливой псевдоделовитостью, при исчезновении способности к логическому осмыслению побуждений и мотивов деятельности, и сочетается с явлениями апраксии и другими симптомами выпадения высших корковых функций.

Наблюдается при деменциях пресенильного и сенильного возраста.

128

Глава 2

Извращение влечений, побуждений и мотивов деятельности. Отмечается ряд вариантов:

Дромомания — патологическое влечение к постоянной перемене места обитания, бродяжничеству.

Пиромания — влечение к поджогам, иногда — к созерцанию пламени.

Клептомания — патологическое влечение к кражам. Крадут без утилитарной заинтересованности в присваиваемом предмете, обычно ради самого процесса, а не ради материального обогащения, присваиваемые вещи, чаще всего малоценные, обычно возвращают.

Гомицидомания — влечение к убийству людей без ситуационно-психологической обусловленности.

Суицидомания — болезненное влечение к самоубийству. Членовредительство — патологическое стремление к самоповреждению, аутотравматизму.

Опиомания — неудержимое влечение совершать покупки, приобретать вещи без материальной в них заинтересованности и ситуационной необходимости.

Дипсомания — периодически возникающее стремление к употреблению спиртных напитков, к запою, порой на фоне дистрофически-тоскливого настроения.

Копрофагия — патологическое влечение к поеданию несъедобного (в узком смысле — поедание экскрементов).

Перверзии — различные формы извращения полового влечения. Основными разновидностями являются:

• аутоэротизм — фантазирование на эротические темы, мастурбация (онанизм), нарциссизм (созерцание собственного тела с любованием им);

• альголагния — влечение к достижению сексуального удовлетворения путем причинения физической боли или морального ущерба себе (мазохизм) или половому партнеру (садизм).

К заместительным формам перверзии относятся:

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 129

• фетишизм — получение сексуального удовлетворения от созерцания предметов интимного туалета лиц противоположного пола;

• эксгибиционизм — обнажение половых органов в присутствии лиц противоположного пола с целью получения полового удовлетворения;

• трансвестизм — стремление принимать внешний облик лиц противоположного пола и переодеваться в их одежду;

• визионизм — подглядывание за обнаженными лицами противоположного пола (в момент купания, отправления физиологических потребностей, и т. п.);

• гомосексуализм—половое влечение к лицам своего же пола. Он встречается в виде лесбианства (трибадии) и мужеложства (педерастии).

По направленности полового влечения на неадекватные объекты выделяют следующие виды перверзии:

• педофилия— половое влечение к малолетним;

• геронтофилия — половое влечение к старикам;

• зоофилия, или скотоложство — половое влечение к животным;

• некрофилия — половое влечение к трупам;

• пигмалионизм — половое влечение к статуям, фотографиям, картинам.

Все вышеназванные варианты извращений влечений и мотивов деятельности имеют три клинические формы (табл. 4).

Навязчивые влечения— побуждения к деятельности появляются помимо воли больного, не отражают его интересы и ситуацию, сопровождаются борьбой мотивов, сохранением критического к ним отношения. Они обычно не реализуются в поступках, так как осуществляется волевой контроль над действиями.

Наблюдаются при невротических, психопатических синдромах.

Ломпулъсивные влечения— побуждения к деятельности возникают подобно витальным влечениям, таким как голод, жажда, половое влечение, Они диктуются признаками психофизического дискомфорта и быстро принимают характер до-

5. an. jii

Та&тца4

go

Дифферегщиальная диагностика патологических влечений

Окончание табл. 4

132

Глава!

минирующего мотива деятельности. Критическое отношение к этому влечению сочетается с невозможностью борьбы с ним. Все поступки направлены на его реализацию.

Характерны для некоторых психопатических синдромов, большого наркоманического и большого алкогольного нарко-манического синдромов (синдром зависимости).

Импульсивные влечения — болезненные побуждения к деятельности, которые возникают остро, безмотивно, чем напоминают пароксизмальные. Отмечается неотступное стремление к реализации влечения с полным подчинением ему самосознания. На высоте патологического состояния часто наблюдается аффективное сужение сознания с последующей фрагментарностью воспоминаний. После реализации влечения возникают психическое истощение, общая релаксация в сочетании с успокоением и удовлетворением.

Встречаются при кататонических синдромах, сумеречных состояниях сознания.

Патология на уровне интеллектуальной компоненты волевого акта (рис. 20).

Pul . 2 u Патология интеллект} а.тыюго компонента волевого акта

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 133

Амбнтендентность — одновременное сосуществование двух противоположных мотивов и целей деятельности. Встречается в рамках кататонических синдромов. Навязчивые действия — реализованные навязчивые влечения, часто носящие характер ритуальных действий.

Входят в структуру невротических и неврозоподобных расстройств.

Компульсивные действия — реализованные ком-пульсивные влечения.

Входят в структуру большого наркоманического, большого алкогольного наркоманического синдромов, встречаются при некоторых психопатических состояниях.

Насильственные действия — безмотивно, непроизвольно возникающие движения на фоне ясного сознания. Их проявления задержать не удается, они исчезают во время сна и усиливаются при волнении (гиперкинезы, насильственный смех, плач, крик и пр.).

Являются неврологическим симптомом и встречаются при некоторых органических заболеваниях головного мозга.

Импульсивные действия — аффективно индифферентные сложные двигательные акты, которые возникают внезапно, без борьбы мотивов и часто сопровождаются агрессивными или разрушительными тенденциями без ситуационно-психологической обусловленности.

Наблюдаются при кататонических синдромах.

Патология на уровне реализации волевого усилия (рис. 21).

Угнетение

Гипокинезия (двигательное торможение) — замедление темпа произвольных движений. Крайняя степень — обездвиженность (акинезия) — полное отсутствие произвольных движений.

Входит в структуру выраженной астении, ступора, депрессии, спонтанности, апатико-абулического синдрома.

134

Глава 2

Рис. 21. Паталотя реализации волевого акта

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 135

Гипомимия — уменьшение интенсивности, объема и экспрессивности произвольных мимических движений или полное их отсутствие (амимия).

Входит в структуру выраженной астении, ступора, депрессии, аспонтанности, апатико-абулического синдрома.

Мутизм — отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранности аппарата речепроизводства и функции рече-понимания.

Входит в структуру ступора, депрессии, аспонтанности.

Усиление

Эйфортеская гиперкинезия является завершающим этапом эйфорической гипербулии и характеризуется целенаправленным двигательным возбуждением в сфере произвольнлх движений на фоне эйфории. Обычно план действий остается незавершенным из-за отвлекаемости и неустойчивости внимания. В силу этого деятельность непродуктивна.

Входит в структуру маниакальных синдромов.

Кататоническая гиперкинезия выступает внешним проявлением кататонической гипербулии. Характеризуется нецеленаправленным, хаотичным, непродуктивным двигательным возбуждением в сфере произвольных движений с манерностью, вычурностью, стереотипностью.

Входит в структуру кататонического возбуждения.

Гиперкинезия с автоматизмами возникает на фоне нарушенного сознания, проявляется сложными, кажущимися на первый взгляд упорядоченными, правильными и целесообразными действиями. Однако по своей сути они бессмысленные, ненужные, не обусловлены ситуацией и ранее больным не планировались.

Входит в структуру сумеречных состояний сознания с автоматизмами.

Галлюцинаторная гиперкинезия возникает при галлюцинаторных переживаниях и соответствует их фабуле.

Входит в структуру острых и подострых, галлюцинаторных и галлюцинаторно-нараноидных синдромов.

136

Глава 2

Бредовая гиперкинезия наблюдается при бредовых переживаниях и отражает их содержание, имеет целенаправленный характер, порой продуктивна.

Входит в структуру острых и подострых, иногда хронических бредовых синдромов.

Тревожно-депрессивная гиперкинезия (ажитация) возникает на высоте тревожно-депрессивного аффекта и проявляется нецеленаправленной, непродуктивной суетливостью.

Входит в структуру тревожно-депрессивных синдромов, меланхолического раптуса.

Извращение (паракинезии)

Эхопраксия — нелепое, часто зеркальное повторение жестов мимики, поз окружающих.

Эхолалия — нелепое, часто дословное повторение отдельных слов, словосочетаний, фраз (эхофразия), услышанных больным от окружающих.

Речевые стереотипии — однообразное, монотонное повторение одних и тех же слов или словосочетаний в спонтанной или ответной речи. Делится на следующие виды:

• персеверации — многократное повторение во время беседы ответа, данного больным на предыдущий предложенный ему вопрос;

• вербигирации — бессмысленное монотонное повторение слова, словосочетания или нанизывание сходных по звучанию слов.

Вычурность, манерность — непонятность, необычность, нелепость отдельных действий и манеры поведения в целом со стереотипным их повторением.

Двигательные стереотипии — однообразное, неадекватное повторение нелепых движений и поз.

Негативизм — немотивированное отрицательное отношение больного, которое проявляется отказом, сопротивлением, противодействием всякому воздействию извне. Имеет два варианта:

• активный — негативизм с сопротивлением или противодействием;

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 137

• пассивный — негативизм в виде невыполнения инструкций, заданий, просьб без активного сопротивления. Восковая гибкость — длительное сохранение больным приданной ему позы, иногда неудобной и требующей значительного мышечного напряжения.

Пассивная подчиняемость — патологическая готовность к выполнению любого указания, даже неприятного для больного, и его исполнение без предварительного осмысления. Паракинезии встречаются в структуре кататонических синдромов.

Психология внимания

Одним из проявлений волевой активности является внимание. Внимание— это состояние психических процессов, сознания, которое заключается в их направленности на определенные объекты и явления, имеющие для личности известную значимость в момент деятельности. Внимание приводит к устойчивому повышенному уровню сенсорной, интеллектуальной и двигательной активности, обеспечивающей продуктивность психической деятельности.

Внимание связано с избирательным, направленным характером психической активности. Не имея собственного содержания, оно проявляется во всех познавательных процессах и в целеполагающей практической деятельности.

Основными характеристиками внимания являются: направленность, сосредоточение (концентрация), интенсивность (напряженность), углубленность (поглощенность деятельностью), устойчивость.

Направленность — способность к длительному удержанию в сознании образов определенных объектов. Последними могут быть предметы и явления, находящиеся в поле непосредственной рецепции, или образы, понятия, представления, возникающие в сознании при интеллектуальной работе (размышления, воображение и т. п.). Направленность внимания связана с произвольным или непроизвольным протеканием интел-

138

Глава 2

лектуальных процессов, имеющих избирательный характер. Это свойство сопряжено с выбором объектов сознательной деятельности и их количеством, охватьгеаемым вниманием (объем внимания).

Сосредоточение — способность отвлечься от всего мешающего, постороннего, не относящегося к данной деятельности и отвлекающего от нее. Оно протекает с игнорированием (устранением, торможением) конкурирующих мотивов психической активности. Благодаря этому отражение объектов становится более ясным и отчетливым.

Интенсивность — количественная характеристика его сосредоточения. Она предполагает возможность сохранения сосредоточения и продуктивности при наличии отвлекающих помех и затруднений при выполнении работы.

Углубленность — субъективно переживаемое состояние поглощенности деятельностью, связанное со степенью интенсивности внимания.

Устойчивость — способность к длительному его сосредоточению на определенной психической деятельности, достаточной для достижения результатов.

В зависимости от характера познавательной деятельности, в рамках которой функционирует внимание, оно делится на сенсорное и интеллектуальное. Сенсорное связано с восприятием непосредственных раздражителей различной модальности, сознательно отбираемых из постоянного потока информации. Объектами интеллектуального внимания как высшей его формы являются образы воспоминаний, представления и мысли.

В зависимости от роли волевого усилия, участвующего в деятельности внимания, характера направленности и сосредоточения его внимание разделяется на непроизвольное, произвольное и послепроизвольное.

Непроизвольное (непреднамеренное, пассивное) внимание возникает и поддерживается независимо от сознательных намерений человека. Оно есть результат непосредственного интереса и связано с изменениями во внешней

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 139

среде или в своем физическом «Я» (например боль). Его вариантом является ориентировочная реакция, возникающая при попадании в новую, неизвестную ситуацию, при резком или неожиданном изменении в окружающей среде и т. п.

Произвольное внимание — сознательно регулируемое и направляемое внимание. Оно выражается в целесообразном направлении деятельности в определенное русло и диктуется внутренней потребностью человека, его психологическими мотивами.

Послепроизвольное внимание — особый вид внимания, связанный с осознанными задачами и целями. Оно возникает вначале как произвольное, но по мере деятельности, не требующей волевых усилий в силу увлеченности, устойчивого интереса, приобретает черты непроизвольного.

Патология внимания (рис. 22)

Рассеянность внимания — нарушение способности длительно сохранять его направленность. При этом страдает сосредоточение. Внимание становится неустойчивым, больной не способен сколько-нибудь длительно удерживать его на одном определенном виде деятельности. При этом преобладает непроизвольное внимание.

Нстощаемость внимания— прогрессирующее ослабление его интенсивности в процессе работы при изначально достаточно высокой способности к сосредоточению. В силу этого становятся невозможными углубленность, поглощенность работой, резко падает ее продуктивность.

Сужение объема внимания — патологическое сосредоточение, обусловленное слабостью его распределения. При этом содержанием сознания становятся наиболее близкие больному впечатления. Объем внимания ограничен объектами, имеющими ситуационную или ищщы^дуалы^о-личносгаую значимость.

Тугоподвижность внимания — патологическая его фиксация, инертность, затруднения переключения с одного объекта на другой. Возникает утрированно выраженная

140

Глава 2

Рис. 22. Патология внимания

концентрация внимания на каком-либо объекте или явлении, уже потерявшем ситуативную значимость, и затруднение (а порой и невозможность) произвольного или непроизвольного переключения его на другой вид деятельности.

Отвлекаемость внимания— патологическая его подвижность, проявляющаяся частым, ни ситуационно, ни моти-вационно не обоснованным изменением направленности, сосредоточения и интенсивности внимания. При этом наблюдается постоянная смена объектов и видов деятельности, в силу чего резко снижается ее продуктивность. Наиболее выраженная степень отвлекаемое™ внимания — апрозексия. Это состояние резкого ослабления или полного отсутствия способности сосредоточить внимание на определенном объекте при формально ясном сознании. В отличие от апрозексии симптом гиперметаморфоза отличается резко выраженной отвлекаемостью при помрачениях сознания. Это состояние проявляется тем, что больной не может остановить свое внимание ни на одном из реальных объектов, его взор безостановочно скользит по ним.

Патология внимания встречается практически при всех психопатологических синдромах. Наиболее выражена в рамках эмоционально-гиперэстетических, невротических, аффективных синдромов, нарушения сознания и слабоумия.

3 ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

3.1. ПОЗИТИВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

3.1.1. Астеннчгскнй синдром

Астеническийсутдром — состояние нервно-психической слабости — включает в себя и эмоционально-гипересте-тические расстройства. Это простой синдром. Ведущее его проявление — собственно астения. Признаками последней являются повышенная утомляемость и истощаемость нервно-психических процессов. В результате у больного возникает истощаемость произвольного внимания и его концентрации, нарастают рассеянность, отвлекаемость, затрудняется сосредоточение, появляется функциональное затруднение запоминания и активного вспоминания, что сочетается с затруднением осмысления и схватывания. Так, чтение быстро превращается в механический процесс без усвоения и понимания смысла прочитанного. В поведении больных астения проявляется нетерпеливостью, быстрым истощением целенаправленной активности, что сопровождается сменой объектов и видов деятельности, недоведением начатого до конца. Падают физическая и нервно-психическая трудоспособность. При работе довольно быстро появляются усталость, вялость, потребность в отдыхе, после которого наблюдаются всплески активности и улучшения самочувствия. Обязательные сим-

142

Глава 3

птомы: эмоционально-гиперэстетические и вегетовисцераль-ные расстройства. К первым относятся раздражительная слабость — остро возникающие кратковременные реакции недовольства, гневливость по малозначимым поводам (симптом «спички»), эмоциональная лабильность, слабодушие. Ведущий фон настроения — гипотимия, мрачность, капризность. Имеют место нетерпимость и плохая переносимость ожидания. Характерны гиперестезия, головные боли, реже — сенестопатии. Вторые проявляются лабильностью деятельности сердечно-сосудистой системы, стойким дермографизмом, гипергидрозом, акроцианозом, иногда колебаниями температуры от субнормальной до субфебрильной, снижением либидо и потенции. Возникает повышенная чувствительность к климатическим и метеорологическим факторам (перепады барометрического давления, температуры, повышение влажности, духота, мороз и т. п.). Встречающиеся обычно нарушения сна представлены расстройствами засыпания, частыми пробуждениями, отсутствием чувства отдыха и ощущением разбитости, тяжести в голове утром.

Выделяют две формы астенического синдрома — гипер-стеническую и гипостеническую. Пщгиперстенинеской форме в клинической картине астенического синдрома превалируют эмоционально-гиперэстетические расстройства, Приги-постенжеской форме на первый план выступает резко выраженная собственно астения.

Астенический синдром встречается при неврозах, являясь сущностью астенического невроза (неврастении). При последнем его развитие проходит три этапа: гаперстенический, раздражительной слабости, гипостенический. Кроме того, астенический синдром наблюдается при многих соматических заболеваниях, органических поражениях головного мозга, шизофрении. Для шизофренической астении характерно, что нарастание тяжести астенического синдрома происходит независимо от умственного напряжения, а также выраженная

Психопатологические синдромы

143

неадекватность раздражительности, приближающейся к огрублению эмоций, падение активности, сужение круга побуждений, аутизация.

8.1.2. Синдромы аффективных расстройств

В основе современной классификации синдромов аффективных расстройств — три параметра: аффективный полюс, структура и степень выраженности синдрома {рис. 23).

Л/а21 Аффективные синдромы

Типичные аффективные синдромы включают равномерно представленную триаду обязательных симптомов: расстройство эмоций (тоска, эйфория), воли (гипо- или ги-пербулия), течения ассоциативного процесса (замедление, ускореннее Ведущие среди них — эмоциональные. Допол-

144

Глава 3

нительными симптомами выступают: пониженная или повышенная самооценка, порой достигающая уровня голотими-ческих сверхценных или бредовых идей, суицидальные мысли, тенденции и действия (при депрессии), угнетение или усиление влечений.

В структуре типичных аффективных синдромов равномерно представлены обязательные и дополнительные симптомы. Они чаще всего встречаются при эндогенных аффективных психозах и как признак эндогенное™ включают соматовеге-тативный симптомокомплекс В,П. Протопопова (скяонность к артериальной гипертензии, тахикардии, запорам, миозу, гипергликемии, нарушениям менструального цикла, изменениям массы тела), суточные колебания выраженности симптоматики (самочувствие обычно улучшается во второй половине дня), сезонность и аутохтонность возникновения. Нередко обнаруживается наследственная отягощенность аффективными расстройствами и суицидами.

Об атипичяоети аффективных синдромов свидетельствуют: появление в их структуре факультативных симптомов, которые приобретают значительный удельный вес (тревога, страх, сенестопатии, астения, фобии, обсессии, дереализация, деперсонализация, бред неголотимического характера, галлюцинации, кататонические симптомы, и пр.); неравномерность выраженности обязательных симптомов (например, резкое преобладание гипобулии-гипокинезии, не соответствующее незначительной выраженности аффекта); значительное изменение содержания ведущего симптома (например, преобладание аффекта тревоги над тоской). Смешанные аффективные синдромы проявляются несоответствием содержания обязательных симптомов ведущему аффекту (например, двигательное и идеаторное возбуждение при аффекте тоски).

При непежоткческом уровне аффективным синдромов эмоциональная патология выражена незначительно, сохраняется возможность ситуационного контроля, до-

Психопатологические синдромы

145

полнительные симптомы, как правило, отсутствуют, нет дезорганизации структуры личности, имеется полное критическое отношение ко всем проявлениям болезни. Психотический уровень аффективных синдромов характеризуется значительными эмоциональными расстройствами, невозможностью контролировать поведение, наличием дополнительной симптоматики, неполным осознанием болезни с некритической оценкой ее моментов или полным отсутствием критики.

Депрессивные синдромы

Типичные депрессивные синдромы. Имеются

варианты:

Субдепрессивный (непсихотический) синдром.

Ведущим симптомом выступает нерезко выраженная тоска с оттенком грусти, скуки, некоторой подавленности, угнетенности, легкой тревоги, пессимизма. Обязательные симптомы — гипобулия и замедление ассоциативного процесса — в силу незначительности в большей степени переживаются больным субъективно и мало заметны при объективном наблюдении. Гипобулия проявляется чувством вялости, утомленности, физической и психической усталости, несколько снижается продуктивность. Замедление ассоциативного процесса выражается в виде субъективного чувства снижения психической активности, ухудшения памяти, затруднения в подборе слов. Больные к своему состоянию критичны полностью.

Депрессивный (психотический) синдром, депрессия классического типа. Ведущим симптомом является выраженная тоска с оттенком витальности, соответствующей мимикой, позой, жестикуляцией. Обязательные симптомы — гипобулия, гипокинезия, замедление темпа мышления. Дополнительные симптомы — пессимистическая оценка своего прошлого, настоящего и будущего, достигающая сте-

146

Глава 3

пени голотимических идей виновности, греховности, самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли и действия. Сочетание типичных депрессивных синдромов с признаками эндогенности свойственно для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза; психогенное (кататимное) содержание симптоматики при отсутствии признаков эндогенности обычно встречается при реактивных депрессиях.

Атипичные депрессивные синдромы. Имеются

варианты:

Субдепрессивные (непсихотические) синдромы

Астеносубдепрессивный синдром» Ведущий симптом — нерезко выраженная тоска с ощущением потери жизненного тонуса и активности. В структуре его обязательные симптомы значительно преобладают над ведущими: физическая и психическая утомляемость, истощаемость, слабость, определяемые объективно. Имеют место эмоциональная и психическая гиперестезия, эмоциональная лабильность, истощаемость, отвлекаемость и рассеянность внимания. Понижается самооценка собственных интеллектуальных и мне-стических способностей.

Наиболее типичен для заболеваний резвдуальио-органичес-кой природы. Может встречаться при маниакально-депрессивном психозе, циклотимии и некоторых вариантах приступообразно протекающей шизофрении.

Адинамическая субдепрессия. Ведущий симптом — тоска без витального компонента, переживаемая больным как безразличие. Нередко больные субъективно отмечают у себя снижение эмоциональной откликаемости (сужение эмоционального резонанса), но от этого не страдают. На первый план выступают обязательные симптомы, в основном и приковывающие внимание пациентов. Они жалуются на вялость, отсутствие желаний, чувство физического бессилия. Волевая активность снижена, но гипокинезия активно и объективно не определяется. Факультативным симптомом выступает сонливость.

Психопатологические синдромы

147

Встречается при некоторых формах шизофрении как самостоятельный приступ или на этапах развития более сложных приступов.

Анестетическая субдепрессия. Ведущий симптом — тоска с изменением аффективного резонанса. Имеет место субъективно-мучительное переживание утраты способности испытывать чувства. Больные жалуются на исчезновение чувства близости, любви, неприязни, симпатии, антипатии и т. п. Обязательный симптом — гипобулия со снижением побуждений к деятельности. Дополнительные симптомы — тревога, иногда сопровождающаяся ажитацией. Факультативными симптомами выступают явления дереализации, рефлексия.

Встречается при атипичных маниакально-депрессивном психозе и циклотимии, приступообразной шизофрении.

Ларвирозаниые (маскированные, соматизиро-ванные, депрессивные эквиваленты) депрессии (ЛД) — группа атипичных субдепрессивных синдромов. Их сутью является то, что ведущий симптом — тоска — не находит отражения в субъективных переживаниях больного и его жалобах. Подавляющий удельный вес в этих переживаниях занимают факультативные симптомы (сенестопатии, парестезии, алгии, навязчивости, вегетовисцеральные и сексуальные расстройства), которые маскируют аффект тоски. Последняя, как правило, выявляется лишь при направленном опросе врача и носит оттенок неуверенности в своих силах и возможностях. Возникает чувство потери свежести, бодрости, энергии. Незначительно выраженное идеаторное торможение проявляется некоторым замедлением темпа и недостаточной модальностью речи, субъективным чувством некоторой интеллектуальной слабости. Имеются элементы гипокинезии, больной ощущает беспомощность, потерю перспективы, Структура и выраженность факультативных симптомов определяют различные варианты ЛД (Десятников В.Ф., 1979).

AmiHecKU - cemcmonamuHecmu вариант ЛД. Факультативные симптомы представлены разнообразными сенестопатиями, в

148

Глава 3

большинстве случаев с алгическим компонентом. Они являются основным содержанием жалоб пациентов. В зависимости от их преимущественной локализации выделяют це-фалгический, кардиалгический и абдоминальный подвиды.

Агрипническый вариант ЛД. На первое место выступают упорные жалобы больных на разнообразные нарушения сна: затруднения засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха после сна, и т. п.

Вегетовисцеральный вариант ЛД. Наиболее тягостны для больных вегетовисцеральные расстройства: лабильность пульса и АД, дипноэ, тахипноэ, чувство озноба или жара, гипергидроз, субфебрильная температура, дизурические явления, ложные позывы на дефекацию, метеоризм и т. п. По приступообразному характеру и структуре они могут напоминать диэнцефальные или гипоталамические пароксизмы, эпизоды бронхиальной астмы или вазомоторных аллергических расстройств.

Обсессивно-фобический вариант ЛД. На первый план выступают разнообразные навязчивости, чаще нозофобии.

Наркоманический вариант ЛД. Возникает в результате случайного или преднамеренного сочетания алкогольного или наркотического опьянения с субдепрессией, что приводит к временному облегчению субъективного состояния больных. Прием алкоголя или наркотиков начинает носить систематический (иногда ежедневный) характер, нередко повышается толерантность. Все это может напоминать большой наркоманический синдром, психическую или физическую зависимость от действия алкоголя или наркотиков. Однако всегда удается обнаружить первичность аффективных расстройств и распознать симптоматический характер алкоголизации и наркотизации, исчезающий, как правило, по окончании ЛД.

Вариант ЛД с нарушениями в сексуальной сфере (периодическая импотенция). Внимание больных приковано к одному из проявлений субдепрессии — ухудшению половой функ-

Психопатологические синдромы

149

ции (снижение, порой исчезновение либидо, аноргазмия, фригидность и т. п.), что и составляет основное содержание жалоб.

Диагностика ЛД представляет большие трудности, так как в жалобах представлены лишь факультативные симптомы и обычно нет указаний на ведущие и обязательные, которые таким образом как бы маскируются. Выявление ЛД требует активной деятельности врача. Следует помнить, что большинство пациентов обращаются к интернистам, у которых долго и безрезультатно лечатся.

Все варианты ЛД имеют общие признаки.

При направленном расспросе всегда удается выявить комплекс гипотимических расстройств и признаки эндогеннос-ти (суточные колебания выраженности ведущего, обязательных и факультативных симптомов, повторяемость, периодичность, сезонную предпочтительность, аутохтонность возникновения ЛД, склонность к артериальной гипертензии, тахикардии, запорам, нарушениям менструального цикла, изменению массы тела, миозу, гипергликемии и т. п.), а также наследственную отягощенность аффективными расстройствами, суицидами, психическими заболеваниями. Наряду с ЛД в анамнезе или катамнезе у этих больных обычно удается обнаружить подобные состояния или более типичные депрессивные, реже — маниакальные или гипоманиакальные периоды. Диагностическое значение имеет критерий терапевтического эффекта. Лечение этих больных как соматических не дает результата, операции и санаторно-курортное лечение неэффективны, тогда как назначение антидепрессантов быстро и резко улучшает, а иногда и купирует состояние.

Встречается при некоторых вариантах приступообразной шизофрении, при инволюционных депрессиях, циклотимии.

Депрессивные (психотические) синдромы

При тревожной (тревожно-ажитированной) депрессии ведущие симптомы — выраженная тревога и аффект тоски.

150

Глава 3

Обязательные симптомы — тревожно-депрессивное возбуждение (ажитация), доходящее порой до раптуса, и ускорение темпа мышления вплоть до вербигерации. Дополнительные симптомы — голотимический бред виновности, греховности, эпизоды бреда осуждения, суицидальные мысли и действия, могут встречаться слуховые и зрительные иллюзии, содержание которых отражает господствующий аффект и бредовую идею.

Характерны для аффективных психозов позднего возраста. В молодом возрасте встречаются при аффективных психозах, возникающих после родов, в период лактации, при некоторых резидуальных органических заболеваниях головного мозга с поражением гипоталамо-диэнцефальных структур.

Маниакальные синдромы

Типичные маниакальные синдромы. Имеются

следующие варианты:

Типоманиакальный (непсихотический) синдром. Ведущий симптом — умеренно выраженная эйфория с преобладанием чувства радости бытия. Обязательные симптомы — маниакальная гипербулия с субъективным ощущением творческого подъема и повышением продуктивности, несмотря на отвлекаемость внимания, и ускорение темпа мышления. Обязательные симптомы выражены незначительно. Пациенты осознают свое состояние, поведение грубо не страдает.

Маниакальный (псижотический) синдром, мания классического типа. Ведущий симптом — выраженная эйфория с ощущением безмерного счастья, радости, восторга. Обязательные симптомы — маниакальная гипербулия со значительной отвлекаемостью, в силу чего значительно страдает продуктивность мышления; ускорение его темпа с тематической отклоняемостью может доходить до «скачки идей». Дополнительные симптомы — переоценка

Психопатологические синдромы

151

качеств своей личности, достигающая степени голотимичес-ких идей величия.

Сочетание типичных маниакальных или гипоманиакаль-ных состояний с признаками эндогенности характерно для маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза, циклотимии, некоторых вариантов приступообразной шизофрении.

Атипичные маниакальные состояния. Имеются

следующие варианты:

Гипоманиакальные (непсихотические) синдромы. При гипоманьш с психопатоподобным поведением ведущий симптом — нерезко выраженная эйфория с оттенком раздражительности, взрывчатости, конфликтности. Обязательные симптомы — гипербулия, связанная с чрезмерным усилением и расторможением низших влечений при одновременном регрессе высших мотивов поведения. Растормажи-вание влечений пищевого, к алкоголю, к наркотикам, сексуального сочетается с бестактностью, придирчивостью, деспотизмом, требовательностью к окружающим. Поведение может принимать гебоидный оттенок. Следствием нарушения поведения могут быть делинквентные и криминальные поступки. Ускорение темпа мышления незначительно и не сопровождается творческим подъемом.

Встречается при атипичных по структуре фазах маниакально-депрессивного психоза, приступообразной шизофрении.

Маниакальные (психотические) синдромы. Маниакальный синдром с преобладанием идей величия. Ведущий симптом — умеренно выраженная эйфория с колебаниями аффекта от приподнято-благодушного до гневливо-раздражительного. Особенность гипербулии — характерный оттенок поведения, проявляющийся в горделивых позах, осанке, жестикуляции, обличительном или приказном тоне беседы. Мышление и речь обычно несколько ускоренны, «скачки идей» не бывает. Выраженность дополнительных симптомов в виде бреда величия значительна и не соответствует сте-

1 S 2

Глава 3

пени выраженности ведущего и обязательных симптомов. Содержанием бреда величия могут быть идеи реформаторства, изобретательства, научных открытий, убеждения в особо выдающихся способностях и талантах.

Встречается в тех же случаях, что и классическая мания.

Гневливая мания. Ведущий симптом — нерезко выраженная эйфория, доминирует раздражительно-гневливый аффект. Обязательные симптомы — маниакальная гипербу-лия, в которой преобладают активная «борьба за справедливость», нетерпимость к малейшим недостаткам, язвительность, сварливость, склонность к сарказму. Ускорение темпа мышления незначительно и степени «скачки идей» не достигает. Дополнительные симптомы — переоценка социальной значимости своей личности, не доходящая, однако, до степени бреда.

Отмечается при сочетании маниакально-депрессивного психоза с резидуально-органическим поражением головного мозга.

Экстатически-экзальтированная мания. Ведущий симптом — эйфория с преобладанием торжественно-приподнятого настроения, чувства радостного благоговения, слезливого умиления. Обязательные симптомы — эйфорическая гипербу-лия и ускорение темпа мышления — выражены незначительно или отсутствуют. Дополнительные симптомы — переоценка собственных интеллектуальных качеств, ощущение проникновения в суть вещей, познания внутреннего смысла явлений и мироздания.

Встречается при атипичном по структуре фаз маниакально-депрессивном психозе, приступообразной шизофрении, эпилепсии (как вариант эпилептического психоза), органических поражениях головного мозга.

Помимо описанных атипичных аффективных синдромов встречаются депрессивно-бредовый синдром, депрессия с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, депрессивно-параноидный синдром, мания с бредом преследования, мания с галлю-

Психопатологические синдромы

153

цинациями и псевдогаллюцинациями, маниакально-параноидный, маниакалъно-кататонический и маниакалъно-гебефрентеский синдромы.

Смешанные аффективные синдромы

Депрессия с возбуждением. Ведущий симптом — постепенно нарастающая тоска. Несмотря на появление тоски, еще сохраняются такие обязательные симптомы маниакального состояния, как гипербулия и ускорение темпа мышления.

Маниакальное состояние с торможением возникает при смене депрессивной фазы на маниакальную. Ведущий симптом — постепенно нарастающая эйфория, но еще некоторое время сохраняется двигательная и идеаторная заторможенность.

Описанные выше синдромы, как правило, встречаются в период смены полюса аффективных расстройств при циркулярных психозах. Реже это самостоятельные аффективные приступы.

Синдром дисфории. Ведущие симптомы — сочетание аффективных расстройств гипостенического (тоска, тревога, страх) и гиперстенического (злоба, гнев) полюса. Настроение в связи с этим тоскливо-мрачное, отмечаются злобность, страх, тревога, раздражительность. Обязательные симптомы — целенаправленная гипербулия, которая черпает содержание в ведущем аффекте и выражается в агрессивных и суицидальных тенденциях и поступках, конфликтности, придирчивости. Дополнительным симптомом может быть пер-секуторная бредовая настроенность. Для дисфории характерно приступообразное или пароксизмальное течение.

Встречаются при эпилептической болезни, органических поражениях головного мозга.

Смешанные аффективные синдромы встречаются, как правило, в период смены полюса аффективных расстройств при

154

Глава 3

биполярных психозах или при завершении фазы маниакально-депрессивного психоза. В качестве самостоятельных аффективных приступов наблюдаются редко. Выявление и ти-пирование их необходимо для прогноза динамики аффективных психозов и своевременной коррекции терапии.

3.1.3 Невротические и неврозоподобные синдромы

Синдромы навязчивостей

Синдромы навязчивостей обычно протекают на фоне астении и встречаются в двух основных вариантах: обсессив-ном и фобическом.

Сбсессивный синдром. Ведущими и основными симптомами являются навязчивые сомнения, счет, воспоминания, контрастные и абстрактные мысли, «умственная жвачка», влечения и двигательные ритуалы. К дополнительным относятся тягостные состояния душевного дискомфорта, эмоционального напряжения, бессилия и беспомощности их преодоления.

В изолированном виде (без фобий) синдром встречается при психопатиях, органических заболеваниях головного мозга, вялотекущей шизофрении.

Фобнческин синдром. Ведущим и основным симптомом его выступают разнообразные навязчивые страхи. Синдром дебютирует, как правило, недифференцированным страхом. Затем возникают и постепенно нарастают эмоциональное напряжение и психический дискомфорт. На этом фоне остро появляется страх (фобия), охватывающий больного в определенных условиях или при душевных переживаниях. Вначале возникает монофобия, которая обычно с течением времени обрастает другими, близкими и связанными с ней по содержанию. Например, к кардиофобии присоединяются ага-рофобия, страх езды в транспорте, клаустрофобия, танато-

Психопатологические синдромы

155

фобия и т. п. Исключение составляют социофобии, которые обычно сохраняют изолированный характер.

Нозофобии наиболее разнообразны. Чаще всего встречаются кардиофобии, канцерофобии, алиенофобии и пр. Эти фобии обычно внедряются в сознание больных, несмотря на очевидную нелепость, и продолжают существовать вопреки всем попыткам избавиться от них. Быстро присоединяются ритуалы, дающие больным некоторое кратковременное облегчение и снимающие душевный дискомфорт.

Фобический синдром встречается при всех формах неврозов, но наиболее полно представлен при неврозе навязчивых состояний, когда он сопровождается эмоциональной подавленностью.

При органических заболеваниях головного мозга фобии вначале выступают как навязчивости, принимая затем характер насильственности. При шизофрении с течением времени фобии приобретают систематизированный характер, содержание их становится крайне отвлеченным, малопонятным, вычурным, формируются ритуалы первого, второго и т. п. порядка. В них выхолащивается и меркнет эмоциональный заряд (фобии без страха), они становятся интеллектуал изи-рованными, утрачивается компонент борьбы. В дальнейшем они могут приобретать черты или сверхценных идей, или двигательных стереотипии, приближаясь к кататонической симптоматике.

Истерические синдромы

Истерические невротические (неврозоподобные) синдромы — довольно полиморфные и вариабельные функциональные психопатологические образования, представляющие каждый раз сугубо индивидуальное сочетание пяти основных компонентов: психических, вегетовисцеральных, двигательных, сенсорных и речевых расстройств. Для истерической симптоматики характерны эгоцентризм, ситуационная зависимость

156

Глава 3

появления и степени выраженности, кажущаяся нарочитость, демонстративность, достаточно большая внушаемость и самовнушаемость больных, возможность извлечь какую-либо пользу из своего болезненного состояния, не осознаваемая больными («условная приятность или желательность» истерических проявлений). Помимо того, истерические синдромы могут включать отдельные симптомы любого нервно-психического или соматического заболевания или физиологического состояния (например беременности), о которых зачастую больные имеют примитивные представления.

Психические расстройства — фобии, субдепрессии, психогенные амнезии, повышенная эмотивность, патологическая лживость, истерические фантазмы, ипохондрические переживания, эмоциональная лабильность, слабодушие, астения с физической и психической утомляемостью, сензи-тивность, повышенная чувствительность и впечатлительность, демонстративные суицидальные высказывания и попытки, аффективно-непоследовательное мышление.

Вегетовисцеральные расстройства (наиболее постоянны и многообразны) — спазмы гладкой мускулатуры в виде ощущения сжатия гортани (истерический ком), чувство нехватки воздуха, что порой симулирует астму, дисфагия (нарушение проходимости пищевода), задержка мочеиспускания, запоры, парезы желудочно-кишечного тракта, симулирующие кишечную непроходимость. Помимо того встречаются икота, срыгивания, расстройства слюноотделения, вздутие кишечника, тошнота, рвота, понос, анорексия, метеоризм. Часто — расстройства сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, колебания АД, гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, боли в области сердца, симулирующие сердечные заболевания. Отмечаются нерегулярные колебания температуры (чаще субфебрилитет), викарные кровотечения из неповрежденных участков кожи, разнообразные нарушения менструальной и половой функции, ложная беременность.

Психопатологические синдромы

157

Двигательные расстройства — припадки (классический большой истерический припадок, моторная буря, дуга, клоунада и пр.); истерические параличи и моно-, пара-, геми-и тетрапарезы, чаще всего не соответствующие анатомо-фи-зиологическим закономерностям, паралич голосовых связок, проявляющийся афонией; ступор; контрактуры (кривошея— тортиколлис, тризм, сходящееся косоглазие, контрактуры суставов, камптокормия — сгибание туловища под углом 30°— 70°); гиперкинезы; профессиональные дискинезии (писчий спазм, спазм языка и рта у музыкантов, играющих на духовых инструментах, спазм мышц голеней у балерин и т. п.); астазия-абазия.

Сенсорные расстройства — разнообразные парестезии, тактильная, температурная или болевая гипер-, гипо- или анестезия, локализация которых не соответствует законам иннервации. Расстройства чувствительности принято обозначать как «перчатки», «носки», «чулки», «колготки», «трусы», «куртка» и т. п. Помимо того бывают истерические боли — головные (цефалгии), в суставах (артралгии), в языке (глоссалгии), в области мочевого пузыря (цисталгии), печени (гепаталгии), желудка (гастралгии), ногтевого ложа (онихалгии), сердца (кардиалгии) и т. п.; истерические выпадения функции органов чувств — концентрическое сужение полей зрения, извращение цветоощущения, истерические скотомы, гемианопсии, астенопия (повышенная утомляемость зрения), амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота), глухота, потеря обоняния, вкуса.

Речевые расстройства — истерические заикание, дизартрия, афония (утрата звучности голоса), мутизм, порой сур-домутизм (глухонемота), афазия. Истерическая афония отличается от органической тем, что при ней кашель остается звучным. Отличительным признаком истерического мутизма от кататонического является то, что невозможность речевого общения сочетается со стремлением к пантомимическому и письменному контакту.

158

Глава 3

Деперсонализациокно-дереализационные синдромы

Синдром деперсонализации. Ведущим симптомом является нарушение самосознания, что проявляется искаженным восприятием собственной личности в целом с ощущением утраты ее единства или искажения и отчуждения отдельных ее физиологических или психических проявлений. Деперсонализация может встречаться как самостоятельный синдром, а также входить в структуру других психопатологических состояний.

Выделяют следующие варианты деперсонализации: алло-психическую, аутопсихическую, соматопсихическую, телесную, анестетическую, бредовую.

Ауюпсихыческая деперсонализация. Характеризуется искажением или утратой ранних (в онтогенетическом смысле) чувственных форм самосознания. Наблюдается чувство утраты активности, единства «Я» и существования. На первом этапе развития состояния возникает ощущение, что все действия, поступки, речь, движения и т. д. совершаются как бы автоматически, происходит их отчуждение. Затем утрачивается чувство единства «Я» (ощущение раздвоенности). Больные отмечают, что в них как бы параллельно сосуществуют две личности, протекают два ряда психических процессов. При максимальном развитии психопатологической структуры возникает чувство, что «Я» исчезает, превращается в «ничто», «пустоту». Наряду с этим в структуре синдрома могут иметь место явления соматопсихической деперсонализации и дереализации. При этом явления деперсонализации носят яркий чувственный характер. Довольно часто они сочетаются с обсес-сивно-фобическим синдромом, субдепрессией, вегетативными нарушениями. Как правило, отмечается болезненная рефлексия в виде навязчивого самоанализа, самокопания. Такие расстройства могут быть в виде транзиторных приступов или длительных стабильных состояний (стационарное течение).

Психопатологические синдромы

159

Встречается при резидуально-органических заболеваниях головного мозга, в рамках пограничных состояний, при неврозоподобной шизофрении и циклотимии.

Аутопсихическая деперсонализация характеризуется искажением или утратой преимущественно наиболее поздних (в онтогенетическом смысле) идеаторных форм самосознания. Это проявляется в чувстве постоянно нарастающей потери индивидуальной специфичности социальной коммуникации. Вначале возникает ощущение собственной измененности, сопровождающееся затруднением контактов с людьми. Больные воспринимают себя не такими, как прежде, оскудевшими интеллектуально и духовно, «чужими среди людей». В дальнейшем отмечается чувство полной утраты представления о своем «Я». Больные жалуются, что они будто бы полностью лишились собственного мировоззрения, взглядов, суждений, стали безликими людьми. Дополнительными симптомами выступают тоска (порой адинамическая) или тревога, как правило, наблюдается рефлексия. Явления сома-топсихической деперсонализации и дереализации при этом отсутствуют или выражены слабо. Деперсонализационные расстройства связаны с постепенно нарастающими негативными изменениями личности. На начальных этапах критическое отношение к болезни сопровождается ипохондрическим самоанализом. В последующем критика утрачивается или становится формальной.

Встречается при вялотекущей шизофрении, реже — при психопатии шизоидного круга в рамках пубертатной декомпенсации.

Соматопсихинеская деперсонализация. Характеризуется чувством отчуждения восприятия отдельных физиологических процессов с утратой их чувственной яркости. Она может проявляться в виде отчуждения сна (при его фактическом наличии), в отсутствии субъективного чувства облегчения и удовлетворения от опорожнения во время дефекации или мочеиспускания, при насыщении пищей, и т. п.

160

Глава 3

Наиболее часто встречается при органических поражениях головного мозга, эндогенных депрессиях, неврозах, реже — при вялотекущей и неврозоподобной шизофрении.

Анестетическая деперсонализация (болезненное психическое бесчувствие). Характеризуется болезненно переживаемым пациентами ощущением постепенного побледнения высших эмоций с последующей их утратой. Больные тяжко переживают ощущение утраты способности радоваться или печалиться даже при особо важных для них событиях и фактах. Сначала преобладает ощущение эмоциональной недостаточности, притупленности, т. е. снижается интенсивность эмоционального резонанса. В дальнейшем появляется мучительное чувство утраты эмоций, полной потери аффективного резонанса. Больные утрачивают способность ощущать удовольствие или неудовольствие, радость, любовь, ненависть или грусть, образно называют себя «живым трупом». Наряду с этим могут отмечаться явления соматопсихической деперсонализации и дереализации.

Наиболее часто встречается в рамках депрессивных состояний эндогенного происхождения (анестетическая депрессия), может иметь место при нейролептических депрессиях, гораздо реже отмечается при психопатиях и органических заболеваниях головного мозга.

Бредовая деперсонализация может наблюдаться в рамках синдрома Кандинского—Клерамбо или при онейроидно-бредо-вых состояниях.

Синдром дереализации. Ведущим симптомом является искаженное восприятие объективной реальности в целом без нарушения восприятия отдельных параметров ее объектов (формы, величины, взаимного расположения, цвета и его нюансов, и т. д.). Это искаженное мироощущение с чувством безжизненности, нереальности, чуждости, незна-комости, блеклости окружающего. При этом возможны нарушения восприятия течения времени (брадихрония, тахи-хрония).

Психопатологические синдромы

161

Чаще всего наблюдается в совокупности с одним из вариантов деперсонализации и имеет то же самое клиническое значение.

К дереализации также относятся:

• «уже виденное» — кратковременное пароксизмальное состояние, при котором в незнакомой ситуации у больного возникает ощущение, что она знакома, что он в ней уже находился прежде;

• «никогда не виденное» — кратковременное пароксизмальное состояние, при котором в знакомой ситуации возникает ощущение, что попал в нее впервые;

• «уже пережитое» — кратковременное пароксизмальное состояние, при котором комплекс эмоциональных переживаний данного текущего момента переживается как идентичный уже когда-то имевшему место («я это когда-то уже как будто пережил, перечувствовал»).

Явления «уже виденного», «никогда не виденного» и «уже пережитого» возникают в рамках эпилептических пароксизмов (психическая аура, эквиваленты), при резидуально-орга-нических заболеваниях головного мозга, реже — при экзогенных интоксикациях.

Сенестопатоз

Сенестопатоз (Эглитис И.Р., 1977) — простой синдром, обязательным и ведущим симптомом которого являются се-нестопатии. Последние нередко сочетаются с вегетативными расстройствами: колебания АД, чаще в сторону гипер-тензии, гипергидроз, тахикардия, гиперемия (чаще лица и глаз), субфебрильная температура. Данное психопатологическое состояние чаще всего имеет стационарное течение. Происходит только ипохондрическая фиксация внимания на сенестопатиях, нарастает эгоцентризм, своеобразно суживается круг интересов, появляется мрачная депримиро-ванность.

б. Зак 215

162

Глава 3

Наиболее частой причиной такого расстройства являются органические или функциональные поражения т&ламо-гипо-таламической области головного мозга. Обычно они имеют экзогенную природу, являясь следствием гриппа, простудных заболеваний и других инфекционных болезней, травм головы, значительной алкоголизации и пр.

Синдром психосенсорных нарушений

Обязательными симптомами являются те или иные психосенсорные расстройства: метаморфопсии или нарушения восприятия «схемы тела». Для данного психопатологического состояния характерно пароксизмальное течение, реже — стационарное, стереотипное содержание. На всем протяжении болезни пациенты сохраняют к ней критическое отношение.

Психосенсорные расстройства являются следствием местных органических поражений нижнетеменных, теменно-заты-лочных долей головного мозга, глубинных отделов интерпариетальной борозды, а также (особенно при нарушении восприятия «схемы тела») зрительного бугра и его связей с нижнетеменными отделами мозга. Они могут возникать также при функциональных нарушениях ликворо- и кровообращения в тех же областях головного мозга. Наблюдается при эпидемическом энцефалите, арахноэнцефалитах, сифилисе мозга, опухолях и пр.

Сеиестопатическн-ипохондрический синдром

Довольно распространенное психопатологическое состояние, обязательным симптомом которого является ипохондрическая сверхценная идея. Данное состояние имеет свою динамику. На начальной стадии происходит становление и постепенное (реже одномоментное) развитие сенестопатий, обычно сопровождающихся матовой депримированностью. В последующем у одних быстрее, у других медленнее возникает и крепнет монотематическая сверхценная идея ипо-

Психопатологические синдромы

1 ВЗ

хондрР1ческого содержания. В соответствии с ней больные постоянно настаивают на все новых и новых обследованиях, консультациях, более интенсивном лечении, хотя на этом этапе они еще полностью полагаются на медработников, доверяют их диагностике и лечению. В последующем может развиться ипохондрический бред — паранойяльный по структуре и монотематический по содержанию. Он сопровождается возникновением собственных диагностических концепций, зачастую имеющих антинаучное содержание. С этого момента больные более полагаются на себя, чем на медработников, вступают с ними в полемику, настаивают на обследовании по собственному плану, применяют собственную лечебную тактику и т. п.

Такая динамика сенестопатических расстройств встречается при ипохондрическом (паранойяльном) развитии личности. Порой симптоматика подвергается дальнейшей трансформации с постепенным формированием ипохондрического параноидного синдрома. При этом присоединяются бредовые идеи преследования, отравления, физического и гипнотического воздействия, сенестопатии приобретают характер «сделанных» неприятных ощущений — сенестопатических автоматизмов, нередко присоединяются идеаторные и двигательные автоматизмы, появляются истинные, а чаще ложные слуховые галлюцинации. Такая динамика характерна для непрерывно текущей параноидной шизофрении.

3.1.4. Паранойяльные синдромы , Галлюцинозы

Паранойяльные синдромы

Паранойяльный синдром с хроническим течением— простой синдром. Ведущий симптом — систематизированный бред. Явления психического автоматизма, ложные и истинные слуховые галлюцинации, нелепые бредовые конструкции отсутствуют. Обязательные симптомы:

б *

164

Глава 3

эмоциональная заряженность бреда, соответствующая его содержанию, и бредовое поведение. Последнее соответствует не только содержанию, но и выраженности и степени актуальности бреда. Паранойяльный синдром с хроническим течением имеет характерную динамику. Обычно вначале возникает монотематический систематизированный бред, в содержании которого нередко находят отражение реальные события. При этом в его развитии можно выделить ряд этапов, смена которых, как правило, происходит довольно медленно:

бредовое настроение — недифференцированное состояние внутреннего беспокойства, предчувствия надвигающейся опасности, реальная действительность кажется больному враждебной, загадочной, несущей угрозу:

бредовое восприятие — малодифференцированное состояние внутреннего беспокойства с выделением отдельных событий, явлений, объектов, на которых постепенно фиксируется внимание пациента и которым придается не соответствующее действительности значение;

бредовое толкование — патологическое объяснение разрозненных фактов и явлений без объединения их единой системой доказательств;

кристаллизация бреда — болезненное объединение разрозненных событий, происшествий, фактов единой, разработанной и продолжающей разрабатываться системой устойчивых доказательств. После кристаллизации бреда сразу наступает улучшение субъективного эмоционального состояния больных («гора сваливается с плеч»), возникает зараженность бреда, меняется поведение. Больные полностью захвачены переживаниями, которые приобретают доминирующее значение в их сознании. Содержание паранойяльного бреда на этом этапе может быть различным: реформаторство, ревность, сензитивный бред отношения, любовный, дисмор-фоманический, изобретательства и пр. Деятельность больных подчинена болезненным идеям и устремлена на их реализа-

Психопатологические синдромы

165

цию, а также сбор новых доказательств. Такой вариант паранойяльного синдрома носит название рудиментарного.

Последующее развитие паранойяльного синдрома с хроническим течением имеет следующие варианты: дезактуали-зации симптоматики с ее редукцией, что связано с постепенным уменьшением напряженности аффекта и упорядочением поведения; стационарное течение, при котором бред остается монотематичным и актуальным на протяжении длительного времени без признаков его трансформации в иные бредовые идеи; трансформация в синдром стойкого паранойяльного бреда с возникновением его политематичности и присоединением бреда преследования. В последнем варианте бредовые идеи отличаются детальной разработкой, постепенной генерализацией с вовлечением в содержание все большего круга конкретных лиц, которые расцениваются чаще всего как преследователи. Наблюдается монотонное напряжение аффекта, сконцентрированного на больном пункте. Письменная и устная речь нередко воспринимается как обстоятельная. Однако при их анализе эта особенность оказывается бредовой детализацией сбора, систематизации, изложения и анализа своих патологических умозаключений, тогда как вне рамок болезненных переживаний стройность мышления оказывается ненарушенной. Развитие политематичности не является признаком усложнения синдрома, сохраняющего свою моносимптоматичность и продолжающего исчерпываться систематизированным бредом.

Редуцирующийся и стационарный вариант паранойяльного синдрома с хроническим течением встречаются при реактивных состояниях (паранойяльная реакция). Трансформация симптоматики наблюдается при непрерывно текущей шизофрении.

Паранойяльный синдром с острым течением. Ведущий симптом — остро возникающий интерпретативный бред, как правило, персекуторный (отравления, ущерба, ревности, преследования, ипохондрический), реже — эротичес-

166

Глава 3

кий, реформаторства. Бред имеет тенденцию к систематизации, но полной завершенности, стройности, законченности разработки системы доказательств не возникает. Обязательные симптомы— аффективные расстройства (эмоциональное напряжение, тревога, страх), соответствующие содержанию бреда, бредовое поведение, растерянность большей или меньшей степени выраженности. Факультативные симптомы — рудиментарные и непродолжительно эпизодические истинные и ложные галлюцинации, автоматизмы, бред особого значения и интерметаморфоза.

Встречаются при приступообразно текущей шизофрении, иногда — реактивном психозе. В последнем случае факультативные симптомы отсутствуют.

Галлюцинозы

Галлюциноз— простой психопатологический синдром. Ведущий симптом — галлюцинации, возникающие в одном анализаторе, реже — в двух и более. Они довольно обильные, с завершенной предметностью. Доминируют в структуре синдрома. Обязательные симптомы — аффективные расстройства, острый чувственный бред и психомоторное возбуждение, которые однотематичны по содержанию с галлюцинациями и играют по отношению к ним как бы подчиненную роль. В качестве факультативных симптомов могут выступать психосенсорные расстройства, сенестопатии, мало-оформленные или элементарные галлюцинации в других анализаторах. Галлюцинозы возникают на фоне формально ясного сознания, хотя при особой остроте их развития может появиться галлюцинаторная загруженность, напоминающая помрачение сознания. Галлюцинозы делятся по динамике на две большие группы — острые и хронические.

Острый галлюциноз. Имеет непродолжительный (от нескольких часов до нескольких суток) продромальный период, в который возникают эмоционально-гиперэстетичес-

Психопатологические синдромы

167

кие расстройства: тревожность, безотчетный страх, подавленность, раздражительность, психическая гиперестезия, наиболее выраженная в том анализаторе, в котором разовьется галлюциноз, нарушение сна. Манифестируют галлюцинозы остро, порой внезапно. Чаще в вечерне-ночное время отмечается наплыв фабульных, имеющих какую-то одну сюжетную линию, истинных галлюцинаций. Одновременно появляются обязательные симптомы — однотематические острый чувственный бред, эмоциональное напряжение, галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения. Сознание остается формально ясным, о чем свидетельствует сохранность алло- и аутопсихической ориентировки. Однако ввиду концентрации внимания на доминирующих острых психотических расстройствах происходит психотическое сужение сознания, которое при особо бурном течении заболевания достигает максимальной степени выраженности — галлюцинаторной загруженности. При последней больные полностью сосредоточены на своих патологических переживаниях, почти не замечают окружающих их людей, не реагируют на внешние события, ввиду чего в последующем лучше вспоминают психотические переживания, а не реальные события. Контакт с такими пациентами резко затруднен, порой невозможен. Выделяются слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные галлюцинозы.

Острый слуховой галлюциноз. Ведущий симптом — вербальные галлюцинации, поэтому он носит еще название «вербальный галлюциноз». В структуре продромального периода обычно уже имеют место элементарные слуховые галлюцинации (акоазмы, фонемы), которым, как правило, предшествует психическая гиперакузия. Незадолго до манифестации острой психотической симптоматики отмечается непродолжительный этап функциональных слуховых галлюцинаций, вслед за которым наступает этап истинных вербальных.

Таким образом, ведущий симптом появляется еще в продромальном периоде. Вербальный галлюциноз имеет сцено-

168

Глава 3

подобный характер — больной слышит монолог, диалог или голос, обращенный непосредственно к нему. Голоса принадлежат родственникам, знакомым, порой уже умершим, незнакомым, взрослым или детям, громкие или тихие. Они раздаются чаще всего из-за стены, из другой комнаты, с улицы, из-за спины, доносятся с другого этажа. Объектом обсуждения обычно является сам больной или его близкие. Галлюцинации чаще всего хульные, угрожающие, обвиняющие, комментирующие, императивные, неприятные повествовательные, контрастные. Обязательные симптомы: бред — чувственный, образный, несистематизированный, однотемати-ческий с содержанием галлюцинаций (преследования, отравления), нередко генерализованный; аффективные расстройства — эмоциональное напряжение, негодование, злоба, страх, боязнь, тревога, угнетенность, порой чувство безысходности, соответствующие содержанию галлюцинаций; галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения (объективные признаки вербального галлюциноза) — больные прислушиваются, что-то отвечают, вступают с кем-то в полемику, иногда затыкают уши, порой баррикадируются, спасаются бегством, прячутся, выпрыгивают из окон, совершают суицидальные попытки (опасны для себя), в целях самообороны вооружаются и проявляют агрессию (опасны для окружающих), отказываются от еды, лечения и пр.

При бурном развитии вербального галлюциноза через этап галлюцинаторной спутанности с растерянностью может возникнуть галлюцинаторный ступор, что свидетельствует об утяжелении состояния. Факультативные симптомы: зрительные иллюзии, фотопсии, гипногагические зрительные галлюцинации, реже — тактильные («что-то укусило», «чем-то обрызгали» и т. п.), гаптические, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Характерно для факультативных симптомов то, что они эпизодичны, отмечаются на высоте психоза, обычно вслед за обязательной симптоматикой, они не определяют клинической картины психотического состояния, имеют

Психопатологические синдромы

169

нечеткую, незавершенную фабулу, перекликаются по содержанию со слуховыми галлюцинациями, исчезают в первую очередь при уменьшении остроты галлюциноза. Острый слуховой галлюциноз имеет несколько вариантов.

Транзиторный вербальный галлюциноз — бурно развивающийся, кратковременный (до двух суток) галлюциноз со структурной завершенностью синдрома, включающий все вышеописанные симптомы. При исключительно остром развитии и регрессе симптоматики этот вариант характеризуется резким увеличением выраженности страха во всей психопатологической картине, который как бы маскирует, «заслоняет» галлюцинации и образный бред, питающие его. Выход обычно критический, сопровождается глубоким сном, через кратковременную астению. Резидуального бреда и амнезии на психотический период нет.

Абортивный вариант острого слухового галлюциноза, ограничивающийся структурой продромального периода, галлюциноз с элементарными или функциональными слуховыми галлюцинациями. На этом фоне эпизодически, обычно в вечерне-ночное время возникают кратковременные слуховые фабульные галлюцинации, чаще по типу гипногагических. Характерно отсутствие дополнительной и факультативной симптоматики. Больные почти всегда имеют критическое отношение к своему состоянию. Таким образом, этот вариант имеет структурно незавершенный вид, чем и отличается от транзиторного.

Острый вербальный галлюциноз встречается при интоксикационных (алкогольный, гашишный, барбитуратный и пр.) психозах, органических заболеваниях головного мозга, шизофрении, сосудистых заболеваниях мозга.

Зрительный галлюциноз Лермитта (педунку-лярный галлюциноз). Ведущий симптом — зрительные истинные галлюцинации с экстрапроекцией на небольшом удалении от глаз, чаще сбоку (справа или слева), реже — прямо перед глазами. Галлюцинации имеют панорамический

170

Глава 3

или кинематографический характер, представляют собой сложные динамические красочные картины. Чаще всего это полиоптические микропсии в виде зоопсий (змеи, птицы, рыбы и т. п.), реже — человечков. Как правило, эти галлюцинации подвижны, беззвучны, эмоционально нейтральны, являются простыми галлюцинациями. Обязательные симптомы: аффект заинтересованности, любопытства, удивления, критическое отношение к галлюцинаторным переживаниям. Галлюцинации с реальными предметами не ассимилируются. Напряжение внимания на их характер не влияет (в отличие от делирия).

Встречается при органических заболеваниях головного мозга — опухоли, лептоменннгоэнцефалите в резидуальной или по-дострой стадии, сифилисе мозга, токсоплазмозе, травматической болезни мозга, сосудистых поражениях мозга и др. При этом локализация поражения такова, что приводит к раздражению ножек мозга.

Хронический галлюциноз. Содержание, как правило, исчерпывается одним лишь ведущим симптомом — галлюцинациями. Постепенно наступает эмоциональное успокоение, исчезает возбуждение, дезактуализируется и пропадает бред, галлюцинаторные переживания упрощаются, становятся стереотипными, поведение упорядочивается, нередко появляется критическое отношение к галлюцинациям, которые как бы перестают замечаться пациентом, он к ним привыкает (инкапсуляция галлюцинаций). Хронический галлюциноз сосуществует с обычной психической деятельностью, не оказывая на нее существенного влияния и не мешая пациенту.

лромический вербальный галлюциноз. Встречаются две динамические разновидности.

Хоонический вербальный галлюциноз как неблагоприятный исход острого вербального галлюциноза отмечается наиболее часто. Острый период обычно имеет черты, указывающие на возможность неблагоприятного исхода — появля-

Психопатологические синдромы

171

ются факультативные симптомы в виде гаптических, реже вестибулярных обманов (больные чувствуют, что их «хватают», «режут», «обдают жаром, холодом», у них «отрывают органы», они «летают»), дисмегалопсии или порропсии. Выход из острого состояния литический, постепенный. Вначале падает напряженность аффекта, ослабевает и исчезает страх, уменьшается степень выраженности психомоторного возбуждения, которое постепенно сменяется упорядоченным поведением. Параллельно дезактуализируется и исчезает бред. Слуховые галлюцинации постепенно теряют яркость, интенсивность, нередко переходят в шепотные, как бы приближаются к уху больного. У больных появляется вначале формальное, а затем полное критическое отношение к ним. Их содержание становится стереотипным, обычно безразличным для пациента, они инкапсулируются. Больные постепенно к ним привыкают, приспосабливаются, приучаются не обращать на них внимания. Нередко сохраняются семейный, социальный, профессиональный статусы.

Хронический вербальный галлюциноз без этапа острого психотического состояния. Начинается с эпизодов слуховых галлюцинаций, которые постепенно учащаются, усиливаются, становятся постоянными. Больному легко внушить слуховые галлюцинации в светлые промежутки, стоит лишь предложить ему прислушаться. Критическое отношение формальное. Иногда такой галлюциноз сопровождается малоактуальным интерпретативным бредом. Имеется тенденция к усложнению с трансформацией в галлюцинаторно-параноидный синдром, в синдром Кандинского.

Течение хронического вербального галлюциноза обычно стационарное. При алкоголизации, соматогении, психогении, алиментарном истощении и т. д. он может принять вид рецидивирующего галлюциноза\ при котором периоды хронического вербального галлюциноза и острого перемежаются. Может иметь он и регрессирующее течение — постепенная фрагментация, появление учащающихся и удлиняющих-

172

Глава 3

ся светлых промежутков, потеря ясности и отчетливости самих галлюцинаций.

Стационарный, рецидивирующий и регрессирующий варианты хронического слухового галлюциноза встречаются при инфекционных и интоксикационных поражениях головного мозга, его органических заболеваниях травматического, сосудистого, сифилитического происхождения. Трансформация его в синдром Кандинского наблюдается при галлюцинаторном варианте непрерывно текущей шизофрении.

Зрительный галлюциноз Ван Богарта. Ведущий симптом — непрерывные цветные, яркие истинные зрительные галлюцинации. Больные «видят» множество красивых бабочек, рыбок, животных. Вначале все это происходит на нейтральном эмоциональном фоне, однако вскоре появляются обязательные симптомы — аффективное напряжение, страх, тревога, психомоторное возбуждение, однотематичес-кий бред, убежденность в истинности и близком расположении галлюцинаторных образов. По мере утяжеления заболевания происходит усложнение симптоматики, появляется ал-лопсихическая дезориентировка по синдромотаксису, зрительный галлюциноз сменяется делирием, как правило, тяжелым и с последующей амнезией. Характерно, что рассматриваемому галлюцинозу предшествует этап сомноленции и нарколептических приступов, что отличает его от зрительного галлюциноза Лермитта.

Встречается при вирусном энцефалите.

Тактильный галлюциноз — довольно редкое страдание. Ведущий признак — тактильные галлюцинации с постоянным чувством ползания, перемещения насекомых по коже, внутри нее и под ней. Обязательные симптомы — од-нотематический образный дерматозоидный бред (бред кожных паразитов), мрачность, подавленность, напряженный аффект, галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения, содержанием которого является желание пациента избавиться от мнимых паразитов, нередко с самоповреждени-

Психопатологические синдромы

173

ем. Иногда этот синдром называют дерматозоидным галлюцинозом Экбома или галлюцинозом Берса-Конрада.

Встречается редко при сенильных и пресенильных психозах, церебральном атеросклерозе, органических повреждениях теменно-височной доли.

Обонятельный галлюциноз. Ведущий симптом-обонятельные галлюцинации в виде запаха гнили, тления, фекалий, исходящего, как правило, от их собственного тела. Обязательные симптомы — парфюмерные дисморфоманичес-кие бредовые идей, ипохондрический образный бред, эмоциональное напряжение, подавленность, мрачность, галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения. Факультативные симптомы — сенестопатии, парестезии, отдельные эпизодические тактильные галлюцинации.

Встречается крайне редко в виде изолированного обонятельного галлюциноза Габека при органическом поражении базально-височных и височно-теменных отделов головного мозга.

3.1.5. Аффективно - параноидные , параноидные , парафренные , люцидные кататонические синдромы

Аффективно-параноидные синдромы

Депрессивно-параноидный синдром — сложный синдром. Ведущие его симптомы — аффективные расстройства (тревожно-тоскливое настроение) и чувственный бред (ипохондрический, виновности, осуждения, преследования). Обязательные симптомы — волевые расстройства в виде смены периодов двигательной заторможенности (гипокинезии) двигательным возбуждением (ажитация, доходящая до рап-туса), нарушение течения ассоциаций от замедления до ускорения, достигающего степени «вихря идей». Дополнительные симптомы — бред интерметаморфоза, особого значе-

174

Глава 3

ния, симптом двойника, автоматизмы, парейдолии, функциональные галлюцинации, аффективные вербальные иллюзии, отдельные кататонические симптомы.

Депрессивно-параноидный синдром — динамическое психопатологическое образование, которое имеет ряд этапов развития. Ведущие и обязательные симптомы обнаруживаются на всех этапах. Дополнительные симптомы появляются лишь при полном развитии синдрома, свидетельствуя о степени его выраженности и остроте психоза.

На инициальном этапе возникает гиподинамическая субдепрессия с оттенком тревожности, идеями малоценности, виноавтости; продромальный этап характеризуется тревожно-депрессивным синдромом, который сопровождается страхом, идеями толкования, отношения, обвинения, имеющими депрессивное содержание, явлениями ментизма.

Переход на манифестационный этап