Рекомендации методические москва 2010 Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АНТИНАРКОТИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ Организация системы раннего выявления и учета потребителей наркотиков Методические рекомендации МОСКВА — 2010 Введение. Необходимость разработки и внедрения системы раннего выявления и учета потребителей наркотиков обусловлена следующими задачами: 1. Создание условий для раннего выявления потребителей наркотиков, а также лиц с начальными признаками наркотической зависимости среди определенных социальных групп населения. 2. Создание межведомственного банка данных потребителей наркотиков для разработки и проведения целевых упреждающих мероприятий. 3. Проведение дифференцированной профилактической работы с различными категориями потребителей наркотиков. 4. Получение информации, необходимой для осуществления научно – обоснованного непрерывного мониторинга ситуации с незаконным потреблением наркотиков на уровне региона, округа, федерации. Все эти задачи соответствуют целям, поставленным в Концепции Государственной антинаркотической политики, решении Совета Безопасности Российской Федерации от 8 сентября 2009 г. по вопросу «О приоритетных направлениях совершенствования государственной политики в области противодействия незаконному обороту наркотиков», Указе Президента РФ «О дополнительных мерах по противодействию незаконному обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров» № 1374 от 18.10.2007 года, проекте Концепции развития здравоохранения РФ на 2010 – 2020 гг. ФСКН России поставлена задача по участию в разработке дополнительной правовой регламентации и уточнению вопросов профилактики наркомании, медицинского освидетельствования граждан на предмет употребления наркотических средств и психотропных веществ, а также учета больных наркоманией, а также по изменению порядка выдачи разрешений на право владения оружием и прав на управление транспортными средствами, проведения предсменных и послесменных медицинских осмотров на предмет употребления наркотиков работников, занятых отдельными видами профессиональной деятельности. По учетным данным Минздравсоцразвития России, количество наркопотребителей в 2008 году составило около 550 тыс. человек. Вместе с тем, по экспертным оценкам, количество лиц, потребляющих наркотики, достигает примерно 2,5 млн. человек, или около двух процентов населения страны. Особую озабоченность вызывает ситуация с наркозависимостью в детской и подростковой среде. Зарегистрировано более 140 тыс. детей и подростков, страдающих наркологическими расстройствами. Наличие огромного скрытого контингента наркозависимых объясняется тем, что наркопотребление преследуется законом, и ведет за собой ряд ограничений в гражданских правах. Соответственно, лица потребляющие наркотики не спешат обращаться за медицинской помощью вообще, или предпочитают лечиться анонимно в негосударственных медицинских центрах и у различного рода «целителей», в результате чего попадают в поле зрения государственных наркологических учреждений очень поздно, когда болезнь приняла запу­щенную форму и имеются серьезные осложнения. Кроме этого, раннему выявлению потре­бителей наркотиков препятствует целый ряд дополнительных субъективных и объективных факторов: - наступающее в результате хронической наркотической интоксикации выраженное ослабление, а с течением времени утрата волевых и критических способностей личности, которое выражается в анозогнозии (непризнании себя больным); - негативное отношение как со стороны значимого окружения, так и общества в целом к потребителям наркотиков (феномен социально – средовой стигматизации), побуждающее их настолько долго, насколько возможно, скрывать факты потребления; - имеющиеся недостатки в нормативно-правовом обеспечении процесса выявления наркопотребителей, а также их учета с обменом информацией между организациями и учреждениями всех заинтересованных ведомств, отсутствие единства, преемственности и последовательности их действий. Наркозависимые лица, работающие на производстве, являются не только потенциальными источниками аварий и катастроф, но и в отдельных случаях могут быть использованы террористическими организациями в целях проведения подрывных акций. Поэтому, особую значимость приобретает определение такого контингента среди персонала, обслуживающего объекты энергетики, транспорта и иных опасных производств. Таким образом, для повышения эффективности противодействия незаконному обороту наркотиков, предупреждения наркомании как болезни, необходимо создание подкрепленной соответствующей нормативно-правовой базой системы раннего выявления лиц, потребляющих наркотики, в целях проведения с ними комплексной работы медико-социального характера, направленной на прекращение употребления данным лицом наркотиков и недопущения формирования у него синдрома зависимости, а также лечение заболевания на ранней стадии. Глава 1. Раннее выявление потребителей наркотиков. 1.1. Вопросы нормативно-правовой регламентации раннего выявления потребителей наркотических средств и психотропных веществ При планировании и осуществлении мероприятий по организации раннего выявления потребителей наркотических средств и психотропных веществ представляется необходимым исходить из того, что: - злоупотребление психоактивными веществами представляет опасность как для самих лиц, подвергающихся острой или хронической наркотической интоксикации вследствие неизбежного развития психических и поведенческих расстройств, так и для общества в целом - из-за склонности потребителей наркотиков негативно влиять на морально-психологическую обстановку в коллективах и провоцировать окружающих к наркотизации, распространяя наркотики; - незаконное приобретение и употребление наркотических веществ всегда сопряжено с противоправной деятельностью (как самих потребителей, так и наркоторговцев); - Конституция РФ устанавливает, что осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. - в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (диагностические рубрики F 10 – F 19) отнесены к Главе V(F) «психические и поведенческие расстройства». Выявление и постановка на диспансерный учет лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ, среди населения осуществляется в соответствии со следующими нормативно-правовыми актами: - приказом Министерства здравоохранения СССР от 12 сентября 1988 г. № 704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией»; - Федеральным законом РФ от 08 января 1998 года № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (ст.ст. 44, 56); В соответствии со ст. 40 данного Закона запрещается потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача. В соответствии со статьей 44 лицо, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача, может быть направлено на медицинское освидетельствование. Медицинское освидетельствование лица проводится в специально уполномоченных на то органами управления здравоохранением учреждениях здравоохранения по направлению органов дознания, органа, осуществляющего оперативно-розыскную деятельность, следователя или судьи, которые выносят соответствующее постановление. Такая формулировка предполагает безусловный характер освидетельствования, причем в случае положительного его результата появляются основания для постановки гражданина на наркологический учет. Частью 1статьи 45 данного Федерального закона устанавливаются ограничения для наркозависимых на право занятия отдельными видами профессиональной деятельности, в том числе, связанной с обслуживанием источников повышенной опасности или обеспечения обороны и безопасности Государства. - Кодексом об административных правонарушениях РФ, который устанавливает административную ответственность за потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача (статья 6.9), а также за невыполнение законного требования сотрудника правоохранительного органа о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения (статья 12.26). - Федеральным законом РФ от 22 июля 1993 года № 5487-1 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»; - Законом РФ от 02 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее осуществлении»; - Постановлением Правительства РФ от 06 августа 1998 года № 892 «Об утверждении правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами»; - Постановлением Правительства РФ от 28 апреля 1993 года № 377 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»»; - Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 года № 321 «Об утверждении положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации». - Постановлением Правительства РФ от 23 января 2006 года № 31 «О создании, ведении и использовании единого банка данных по вопросам, касающимся оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, а также противодействию их незаконному обороту»; - Приказом Минздрава РФ от 5 октября 1998 года № 289, которым утверждено «Положение о правилах отбора проб на обнаружение алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ». Данное положение распространяется на лечебно - профилактические учреждения, в которых может возникнуть необходимость диагностики факта употребления наркотических средств и психотропных веществ, а в определенных случаях и алкоголя. Освидетельствование на наличие алкогольного или наркотического опьянения, как правило, производится в кабинетах экспертизы опьянения или в приемных отделениях медицинских учреждений, где есть врач, имеющий допуск к этой работе; - Приказом Минздрава СССР от 12 сентября 1988 года № 704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями»; - Совместным приказом Минздрава СССР и МВД СССР от 20 мая 1988 года № 402/109 «Об утверждении инструкции о порядке выявления и учета лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических и других средств, влекущих одурманивание, оформление и направление на принудительное лечение» (в настоящее время принудительное лечение отменено). - Временной инструкцией заместителя Министра здравоохранения СССР от 01 сентября 1988 года № 06-14/33-14 «О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» Данная Временная инструкция Приказом Минздрава РФ от 12 августа 2003 года № 399 признана не действующей на территории РФ только в части медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными средствами. Поэтому правила данной Инструкции применяются при проведении медицинского освидетельствования в целях установления фактов употребления наркотического средства или психотропного вещества и состояния одурманивания, вызванного наркотическими или другими веществами. В этом случае обязательно указывается установленное вещество и заключение выносится только при достоверном лабораторном определении конкретного вещества; - совместной инструкцией Минздрава СССР, МВД СССР и Минюста СССР от 29 июня 1983 года № 06-14/14 о порядке направления граждан на освидетельствование для установления опьянения и проведения освидетельствования; - приказом Минздравмедпрома России от 29 ноября 1994 г. № 256 «Об организации отделений (палат) неотложной наркологической помощи»; В соответствии с данным Приказом заведующие отделениями неотложной наркологии (в составе ЛПУ общего профиля) обязаны отчитываться по результатам работы перед главными наркологами органов здравоохранения в порядке подчиненности. Выявление лиц, допускающих немедицинское потребление наркотиков при проведении медицинских освидетельствований специалистами государственных учреждений здравоохранения - наркологических диспансеров с последующей постановкой на учет осуществляется в соответствии со следующими нормативно – правовыми актами: - приказом Минздрава СССР от 31.12.1982 г. № 1315 «О профилактическом учете и наблюдении за лицами, в отношении которых установлено немедицинское потребление наркотических средств», - приказом Минздрава СССР от 12.09.1988 г. № 704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией», - совместным приказом Минздрава СССР и МВД СССР от 20.05.88 № 402/109 «Об утверждении Инструкции о порядке выявления и учета лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических или других средств, влекущих одурманивание, оформления и направления на принудительное лечение наркоманией» на основании заключения врача психиатра-нарколога, подтверждающее диагноз «наркомания» или факт потребления наркотических средств. - временной инструкцией о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, утвержденной заместителем Министра здравоохранения СССР 01.09.1988 года № 06-14/33-14, которая применяется во всех случаях, за исключением медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными средствами. Данной инструкцией в круг лиц, уполномоченных направлять на освидетельствование для установления факта опьянения, помимо правоохранительных органов включены должностные лица предприятий, учреждений, организаций по месту работы освидетельствуемого. В соответствии со статьей 76 Трудового кодекса РФ и ст. 45 Закона № 3-ФЗ работодатель обязан отстранить от работы (не допускать к работе) работника появившегося в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения. Для привлечения работника к административной ответственности по ст.6.9. КоАП РФ работодатель имеет право в порядке, предусмотренном ст.28.1 КоАП РФ обратиться с заявлением в правоохранительные органы. Согласно Временной инструкции освидетельствование производится в специализированных кабинетах наркологических диспансеров. Врач (фельдшер), производящий освидетельствование, составляет протокол медицинского освидетельствования по установленной форме в двух экземплярах. Один экземпляр выдается лицам, доставившим освидетельствуемого для определения факта состояния опьянения, второй остается в учреждении здравоохранения, где произведено освидетельствование, и хранится в порядке, установленном для медицинских карт стационарного больного. Каждый случай освидетельствования в обязательном порядке фиксируется. Для этого Временная инструкция предлагает использовать журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел, где приводятся основные сведения об освидетельствуемом. Заполненный журнал сохраняется в течение 5 лет. Общее число лиц, освидетельствованных в течение года по различным основаниям, отражается в форме № 37, утвержденной Постановлением Госкомстата РФ от 29 июня 1999 г. N 49 без детализации по результатам освидетельствования. Отдельным основанием для привлечения к административной ответственности в соответствии со ст. 12.8 КоАП РФ является управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения. При этом отстранение от управления транспортным средством, освидетельствование на состояние алкогольного опьянения и медицинское освидетельствование на состояние опьянения производится в соответствии со ст. 27.12 КоАП РФ. В соответствии с приложением к ст. 27.12 КоАП РФ под состоянием опьянения следует понимать наличие наркотических средств или психотропных веществ в организме человека, определяемое в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. Освидетельствование водителей транспортных средств проводится на основании Постановления Правительства Российской Федерации от 26 июня 2008 г. № 475 «Об утверждении Правил освидетельствования лица, которое управляет транспортным средством, на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления указанного лица на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, медицинского освидетельствования этого лица на состояние опьянения и оформления его результатов и Правил определения наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека при проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством». При проведении освидетельствования учреждения здравоохранения руководствуются положениями приказа Минздрава РФ от 14.07.2003 № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения». В соответствии с вышеназванными нормативными актами, направлению на медицинское освидетельствование на установление факта опьянения подлежит водитель транспортного средства: а) при отказе от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения; б) при несогласии с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения; в) при наличии достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения, и отрицательном результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения. Медицинское освидетельствование водителя транспортного средства на состояние опьянения осуществляется в медицинских учреждениях, имеющих соответствующую лицензию, на основании протокола о направлении на освидетельствование, составленного должностным лицом ГИБДД. При наличии клинических признаков опьянения и отрицательном результате определения алкоголя в выдыхаемом воздухе врач, проводящий освидетельствование, отбирает пробу биологического объекта (моча, слюна и т.д.) и направляет на химико-токсикологическое исследование с целью определения средств (веществ) или их метаболитов (за исключением алкоголя), вызвавших опьянение. В соответствии с требованиями ст. 32 Основ об охране здоровья необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В ст.24 Основ об охране здоровья указано, что несовершеннолетние больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него. Вместе с тем, за отказ от прохождения освидетельствования действующим законодательством установлены меры ответственности. Так, если при выявлении признаков административного правонарушения, предусмотренного ст. 6.9 КоАП РФ лицо отказывается от прохождения медицинского освидетельствования, оно привлекается к административной ответственности по ст. 19.3 КоАП РФ «Неповиновение законному распоряжению сотрудника милиции, военнослужащего, сотрудника органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудника органов, уполномоченных на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции, либо сотрудника органа или учреждения уголовно-исполнительной системы». За данное правонарушение установлены санкции: административный штраф в размере от пятисот до одной тысячи рублей или административный арест на срок до пятнадцати суток. Если лицо отказывается от прохождения медицинского освидетельствования при выявлении признаков административного правонарушения, предусмотренного ст. 12.8 КоАП РФ, оно привлекается к административной ответственности по ст. 12.26 КоАП РФ «Невыполнение водителем требования о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения». Санкции за данное правонарушение - лишение права управления транспортными средствами на срок от полутора до двух лет. Выявление и постановка на учет лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ при проведении медицинских осмотров регламентируется следующим образом. Категории работников, обязанных проходить предварительные и периодические медицинские осмотры указаны в ст.213 ТК РФ. При этом от прохождения осмотра и тестирования лицо может отказаться, воспользовавшись правом на отказ от медицинского вмешательства, предоставленным ст. ЗЗ «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Предварительный осмотр не предполагает прохождение врача психиатра-нарколога, однако для допуска к определенным видам профессиональной деятельности необходимо представить справку государственного или муниципального учреждения здравоохранения об отсутствии заболевания наркоманией. Периодические медицинские осмотры предполагают освидетельствование работника с регулярностью, устанавливаемой законодательством с учетом выполняемой работы или среды, в которой он исполняет свои обязанности. Справка может быть выдана по результатам: - проверки по картотеке; - проверки по картотеке и осмотра врачом-наркологом; - проверки по картотеке, осмотра врачом-наркологом и проведения экспресс-теста. Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и Законом №3-Ф3 установлены ограничения на занятие отдельными видами профессиональной деятельности, связанной с источником повышенной опасности (перечень утвержден Постановлением Правительства РФ от 28.04.1993 г. № 377). Лица, страдающие психическими расстройствами, в том числе наркоманией не могут быть допущены к указанной деятельности. В соответствии с «Правилами прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности», утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.09.2002 г. № 695 освидетельствование работника проводится не реже одного раза в 5 лет. Освидетельствование работника проводится врачебной комиссией, по его результатам принимается решение о пригодности (непригодности) работника к выполнению вида деятельности (работы в условиях повышенной опасности). В Федеральном законе № 79 - ФЗ от 27.07.2004 г. «О государственной гражданской службе Российской Федерации» и в Федеральном законе № 25 - ФЗ от 02.03.2007 г. «О муниципальной службе в Российской Федерации» предусмотрено, что гражданин не может быть принят или находиться на гражданской службе при наличии у него социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Статьей 51 Закона Российской Федерации от 0.07.92 г. № 3266 - 1 «Об образовании» предусмотрено обязательное прохождение периодических медицинских обследований педагогическим работниками образовательных учреждений. Выявление и постановка на учет лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ, их выявление среди персонала, обслуживающего объекты атомной и иной энергетики, транспорта, опасных производств регламентируются следующими руководящими документами: - Постановлением Правительства РФ от 23 сентября 2002 г. № 695 «О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности». В соответствии с данным Постановлением частота осмотров, работников указанных предприятий должна составлять не реже одного раза в два года. - Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 г. №377 «О реализации закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», которым утвержден Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. В соответствии с Законом «О железнодорожном транспорте» от 10.03.2001 г. № 17-ФЗ работники железнодорожного транспорта общего пользования, которые осуществляют производственную деятельность, непосредственно связанную с движением поездов и маневровой работой, перечень профессий которых определяется федеральным органом исполнительной власти в области железнодорожного транспорта, проходят обязательные предрейсовые или предсменные медицинские осмотры, а также по требованию работодателей медицинское освидетельствование на установление факта употребления алкоголя, наркотического средства или психотропного вещества. В настоящее время действует Инструкция о порядке организации и проведения предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад, утвержденная МПС России 01.05.1998 г. № ЦУВС-552. Данный вид осмотров производится медицинскими учреждениями железнодорожного транспорта. Инструкцией предусмотрено, что при выявлении симптомов употребления наркотиков, информация докладывается начальнику локомотивного депо с целью организации взаимодействия с органами прокуратуры, дознания, следствия или суда, уполномоченных выносить постановление о проведении медицинского освидетельствования и выдавать соответствующее направление, а также сопровождения и доставки работника в медицинское учреждение для проведения освидетельствования. На воздушном транспорте порядок предполетного освидетельствования урегулирован Федеральными авиационными правилами «Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения», утвержденными приказом Минтранса РФ от 22.04.2002 г. № 50. Допуск к полетам (управлению воздушным движением) по состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров управления воздушным движением осуществляется на предполетном (предсменном) медицинском осмотре, который проводится медицинскими работниками гражданской авиации (врач, фельдшер) в помещении здравпункта организации гражданской авиации. В случае подозрения на употребление членом экипажа (диспетчером) психоактивных веществ проводится медицинское освидетельствование с применением экспресс-тестов. При получении положительных результатов освидетельствуемый направляется на освидетельствование в медицинское учреждение наркологического профиля. При установлении факта употребления членом экипажа воздушного судна или диспетчером психоактивного вещества врач (фельдшер), проводивший медицинское освидетельствование, в течение суток по телефону, факсу или электронной почте информирует главного специалиста по авиационной медицине регионального управления воздушного транспорта Минтранса России и отдел авиационной медицины и охраны труда Управления персонала и учебных заведений гражданской авиации Минтранса России об отстранении от полетов (дежурства) с указанием фамилии, имени, отчества, возраста, должности, принадлежности освидетельствуемого к организации гражданской авиации и даты медицинского освидетельствования. При однократном выявлении признаков наркотического опьянения каннабиоидами или установлении факта их употребления авиационный персонал отстраняется от работы и в течение трех месяцев проводятся лечебно-оздоровительные мероприятия. Контроль нарколога и невропатолога осуществляется ежемесячно с обязательным медицинским обследованием на наличие метаболитов наркотических веществ в моче. При положительных результатах наблюдения и положительной служебной характеристике авиационный персонал может быть признан врачебно-летной экспертной комиссией (ВЛЭК) годным к профессиональной деятельности. При однократном установлении факта употребления авиационным персоналом опиатов, галлюциногенов, стимуляторов, кокаина или выявлении признаков наркотического опьянения указанными веществами ВЛЭК выносится решение об отстранении от работы и проведении лечебно-оздоровительных мероприятий в течение шести месяцев. В исключительных случаях при полной компенсации нервно-психических функций возможен допуск к профессиональной деятельности после стационарного медицинского освидетельствования ВЛЭК и заключения нарколога, но не ранее чем через шесть месяцев после установления факта употребления опиатов, галлюциногенов, стимуляторов, кокаина или выявления признаков наркотического опьянения. При повторном установлении факта употребления (состояния одурманивания) психоактивных веществ выносится медицинское заключение о негодности к работе. Согласно СТ.20 Федерального закона от 10.12.1995 г. № 196-ФЗ «О безопасности дорожного движения» юридические лица и индивидуальные предприниматели, осуществляющие на территории Российской Федерации деятельность, связанную с эксплуатацией транспортных средств, обязаны организовывать и проводить с привлечением работников органов здравоохранения предрейсовые медицинские осмотры водителей. В 2002 году Минздрав РФ и Минтранс РФ подготовили методические рекомендации «Медицинское обеспечение безопасности дорожного движения. Организация и порядок проведения предрейсовых медицинских осмотров водителей транспортных средств». Предрейсовые осмотры проводятся с целью своевременного определения нарушений и отклонений в состоянии здоровья водителей, выявления лиц, которые по медицинским показаниям не могут быть допущены к управлению автотранспортным средством как с позиции обеспечения безопасности движения, так и охраны их здоровья. По результатам предрейсового осмотра ведется полицевой учет отстраненных от рейса водителей, для чего используется бланк карты амбулаторного больного (форма 025/у-87), в которую заносятся результаты освидетельствования (анамнез, объективные данные, причина отстранения). Выявление признаков нахождения под действием алкоголя, наркотических и психотропных препаратов или токсикантов, нарушающих функциональное состояние, служит основанием для отстранения водителей автотранспортных средств от работы. В этом случае медицинский работник обязан провести контроль трезвости, который заключается в клиническом обследовании и лабораторной диагностике биологических сред водителя (выдыхаемый воздух и моча), для чего используются алкометры и экспресс-тесты на наркотики. Наличие клинических признаков опьянения и обнаружение в биологической среде наркотического вещества служат основанием для вынесения заключения о нахождении в состоянии наркотического опьянения. Результаты контроля трезвости указываются в протоколе контроля трезвости, составляемом в 2 экземплярах (1 экземпляр протокола остается у медработника, второй - передается руководителю организации). Также каждый случай контроля трезвости регистрируется в специальном пронумерованном, прошнурованном журнале, скрепленном печатью организации или учреждения здравоохранения. В журнале записываются: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и должность, причина направления на обследование, кем направлен, дата и время проведения контроля трезвости, заключение, принятые меры, фамилия и инициалы медицинского работника. При неясной или неполной клинической картине опьянения, сомнительных результатах лабораторного исследования, противоречивости данных клинического и лабораторного обследования, а также несогласии испытуемого с заключением проведенного контроля трезвости медицинский работник обязан подготовить руководителю организации представление для направления его в территориальное лечебно-профилактическое учреждение и проведения врачебного медицинского освидетельствования и установления факта употребления алкоголя или других психоактивных веществ с приложением протокола контроля трезвости. Медицинский работник ежемесячно подводит итоги предрейсовых медицинских осмотров с анализом причин отстранения от работы водителей, и результаты доводит до сведения руководителя организации. Последний проверяет результаты осмотров и решает вопрос о применении к водителям, употребляющим алкоголь и наркотики, психотропные вещества, дисциплинарных взысканий. В соответствии со ст.5.1 Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе» от 28.03.1998 г. №53-Ф3 граждане при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования, призыве на военные сборы, а также граждане, ранее признанные ограниченно годными к военной службе по состоянию здоровья, проходят медицинское освидетельствование. Порядок проведения медицинских осмотров и освидетельствования лиц призывного возраста урегулирован Инструкциями, утвержденными совместным приказом Минобороны РФ №240 и Минздрава РФ №168 «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе» от 23.05.2001 г. и Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 №123. Ежегодно до 5 ноября года, предшествующего первоначальной постановке граждан на воинский учет, военный комиссариат истребует: из медицинских учреждений независимо от форм собственности - медицинские документы и другие сведения, характеризующие состояние здоровья граждан, подлежащих учету; из диспансеров - списки лиц, состоящих на диспансерном учете; из органов внутренних дел - сведения о лицах, состоящих на учете за правонарушения, бродяжничество, употребление наркотических, токсических веществ, алкоголя и медицинских препаратов в немедицинских целях. Руководители организаций и учреждений обязаны представить сведения и медицинские документы по запросам военных комиссариатов в 2-недельный срок. Медицинское освидетельствование граждан, подлежащих учету, проводится врачами-специалистами - членами комиссии, включая психиатра, и в случае необходимости – психиатр – нарколога. В ходе медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего учету, врач-специалист - член комиссии, изучив анамнез, результаты клинико-инструментального исследования и оценив состояние его здоровья, выносит заключение о категории его годности к военной службе а) в разделе II учетной карты призывника (форма N 14 к Инструкции по подготовке и проведению призыва) и карте медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу (приложение N 4 к Инструкции): б) в листе медицинского освидетельствования (приложение N 6 к Инструкции), оформляемом на граждан, подлежащих учету, признанных годными к военной службе с незначительными ограничениями, ограниченно годными к военной службе, временно негодными к военной службе, негодными к военной службе, а также направленных на обследование (лечение): В ходе работы комиссии составляются списки № 1 (на граждан, признанных при медицинском освидетельствовании временно негодными к военной службе и нуждающихся в обследовании (лечении), № 2 (на граждан, признанных при первоначальной постановке на воинский учет в марте 2000 года годными к военной службе с незначительными ограничениями и нуждающихся в обследовании (лечении), которые ежемесячно направляются военным комиссариатом в территориальные органы управления здравоохранением и лечебно-профилактические учреждения, в которых граждане, поставленные на воинский учет, состоят на медицинском обеспечении. Указанные списки регистрируются в военном комиссариате, территориальном органе управления здравоохранением, поликлинике и подшиваются в соответствующее дело. Одновременно со списками N 1 и N 2 военные комиссариаты направляют в поликлиники медицинские карты амбулаторного больного и другие медицинские документы, характеризующие состояние их здоровья, а также два бланка акта исследования состояния здоровья (приложение N 7 к Инструкции). По окончании первоначальной постановки граждан на воинский учет военный комиссар до 10 апреля обязан: организовать и провести совместно с руководителем территориального органа управления здравоохранением, с привлечением главных врачей медицинских учреждений, служебное совещание по итогам медицинского освидетельствования, обследования (лечения) граждан, подлежащих учету и проведению лечебно-оздоровительных мероприятий среди граждан, поставленных на воинский учет. В ходе данного совещания должны быть вскрыты недостатки в организации и проведении этой работы, выявлены конкретные лица, виновные в нарушениях, разработаны мероприятия по их устранению; информировать главу органа местного самоуправления о результатах медицинского освидетельствования граждан, подлежащих учету. В соответствии с Инструкцией о порядке проведения медицинского освидетельствования, обследования (лечения) граждан Российской Федерации при призыве на военную службу и лечебно-оздоровительных мероприятий среди граждан Российской Федерации, получивших отсрочки от призыва на военную службу по состоянию здоровья (приложение 3 к приказу Минобороны РФ и Минздрава РФ от 23 мая 2001 г. N 240/168) Ежегодно до 15 марта (15 сентября) военный комиссариат истребует: из психоневрологических, наркологических, диспансеров (кабинетов) - списки лиц, состоящих на учете, а из органов внутренних дел - сведения о лицах, состоящих на учете за правонарушения, бродяжничество, употребление наркотических, токсических веществ, алкоголя и лекарственных препаратов в немедицинских целях. В состав комиссии, осуществляющей медицинское освидетельствование лиц при постановке на воинский учет, призыве, поступлении на службу по контракту входит врач-психиатр. Тестирование призывников и лиц, поступающих на службу по контракту с целью выявления фактов употребления наркотических средств не предусмотрено, в связи с чем данное мероприятие осуществляется на основании внутренних документов Минобороны РФ. При выявлении факта употребления наркотических средств освидетельствуемым лицом, оно направляется на стационарное (амбулаторное) обследование в медицинское учреждение наркологического профиля. После получения результатов обследования выносится заключение о категории годности к военной службе по соответствующим статьям расписания болезней. Статья 19 расписания болезней предусматривает психические расстройства, тяжесть которых варьируется, но при этом все они являются следствием употребления одного или нескольких психоактивных веществ. К пункту "а" статьи 19 относятся хронические алкогольные психозы, хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания с выраженными изменениями личности. К пункту "б" статьи 19 относятся: острые алкогольные психозы, хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания с умеренно выраженными изменениями личности; начальные проявления наркомании, токсикомании и хронического алкоголизма при отсутствии личностных расстройств, явлений измененной реактивности и физической зависимости; злоупотребление наркотическими и токсическими веществами (случаи повторного приема психоактивных веществ, сопровождающиеся отчетливыми вредными для психического или физического здоровья последствиями при отсутствии синдрома зависимости). Лицо с перечисленными психическими расстройствами признается не годным либо ограниченно годным к военной службе. В соответствии со ст.23 Закона №53-Ф3 граждане признанные не годными или ограниченно годными к военной службе по состоянию здоровья от призыва на военную службу освобождаются. Таким образом, действующим законодательством создан механизм выявления лиц допускающих немедицинское потребление наркотиков при их постановке на воинский учет, призыве, поступлении на службу по контракту. Однако данный механизм прежде всего направлен на недопущение указанных лиц к военной службе. От оказания медицинской помощи и постановки на диспансерный учет лицо может отказаться, в соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Выявление потребителей наркотических средств и психотропных веществ при оказании медицинской помощи в случае острых отравлений химической этиологии осуществляется в следующием порядке. На каждый случай острого отравления в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 29 декабря 2000 г. № 460 «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга» заполняется Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии (форма № 58-1у), где указываются обстоятельства отравления, в том числе наркотического. Извещение заполняется медицинским работником (врачом, фельдшером, судмедэкспертом): - скорой медицинской помощи (в случае установки диагноза без дальнейшей госпитализации); - лечебно-профилактического учреждения; - амбулаторно-поликлинического учреждения; - в стационаре - на больного, которому не требуется дальнейшая госпитализация и на госпитализированного больного (при выписке из стационара); - судмедэкспертом, установившим диагноз острого отравления химической этиологии. Экстренное извещение подлежит передаче медицинским учреждением в Центры Госсанэпиднадзора (в настоящее время Роспотребнадзор) в субъектах Российской Федерации для обработки. В соответствии с Приказом № 460 Департаменту развития и экономики здравоохранения совместно с Информационно - консультативным токсикологическим центром Минздрава России предписано разработать отчетную документацию о случаях и заболеваниях острыми отравлениями химической этиологии и инструкцию по ее заполнению, однако на сегодняшний день инструкция не разработана. Обобщение информации об острых отравлениях химической этиологии производится Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзором) в соответствии с Приказом данного ведомства от 30 октября 2007 г. №305 "Об утверждении формы отраслевого статистического наблюдения". Форма отраслевого статистического наблюдения № 12-07 "Сведения о результатах токсикологического мониторинга" (годовая, квартальная) содержит обобщенные сведения о структуре острых отравлений химической этиологии по их видам и половозрастным группам, количестве острых отравлений химической этнологии в разрезе социальной и возрастной структуры населения и их причинах. Порядок передачи формы № 5 8-1/у из учреждений здравоохранения в Роспотребнадзор регулируется совместными приказами территориальных органов здравоохранения и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. При этом от оказания медицинской помощи и постановки на диспансерный учет лицо может отказаться в соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Выявление потребителей наркотиков и психотропных веществ при самостоятельном обращении лица за медицинской помощью осуществляется в следующем порядке. В соответствии со ст. 54 Закона № 3-ФЗ больным наркоманией наркологическая помощь оказывается по их просьбе или с их согласия, а больным наркоманией несовершеннолетним в возрасте до 16 лет наркологическая помощь оказывается без их согласия, но по просьбе или с согласия их родителей или законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Государство гарантирует больным наркоманией оказание наркологической помощи, которая включает обследование, консультирование, диагностику, лечение и медико-социальную реабилитацию. Лица, добровольно обратившиеся за наркологической помощью, подлежат постановке на диспансерный учет либо профилактическое наблюдение в медицинских учреждениях наркологического профиля по месту жительства. 1.2. Ранние признаки потребления наркотиков. Лица, употребляющие наркотики, обычно хорошо осведомлены о его незаконности, склон­ны всячески скрывать соответствующие факты, следовательно, для раннего выявления потребителей наркотиков необходимо хорошо знать начальные признаки их действия на организм. При этом следует помнить, что установление диагноза нарко­тической интоксикации, а тем более - её вида входит в пол­номочия специалиста психиатра-нарколога. Все вещества, способ­ные вызывать психические и поведенческие расстройства, относящиеся по диагностическим критериям МКБ - 10 к рубрикам F 10 – F 19, можно для удобства разделить в зависимости от характера действия на нервную систему на три основные группы: 1. Средства и вещества, угнетающие функцию нервной системы (психолептики): алкоголь (F 10), опиаты (F 11), седативные или снотворные вещества (F 13); 2. Препараты и вещества с возбуждающим действием на нервную систему (психоаналептики): кокаин (F 14), другие стимуляторы, включая кофеин (F 15); 3. Вещества, искажающие функции нервной системы (психодизлептики): каннабиноиды (F 12), галлюциногены (F 16), летучие растворители (F 18), табак (F 17). Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ относятся к рубрике F 19. Систематика МКБ - 10 основана на использовании операциональной диагностики, при которой диагноз определяется по каталогу критериев. При этом правила объединения рубрик, помимо количественного критерия (наличие определенного числа признаков из предлагаемого перечня), включают критерии времени (длительности сохранения признаков) и течения (постоянство или периодичность признаков), С известной условностью можно выделить общие (характерные для всех психоактивных веществ) признаки употребления, и частные признаки (зависящие от специфических свойств конкретного вещества). Различают также прямые признаки (симптомы) и косвенные (изменения внешнего вида и поведения). В соответствии с МКБ - 10, при употреблении наркотических веществ учитываются следующие клинические состояния: 1.употребление с вредными последствиями; 2. острая интоксикация; 3. синдром зависимости; 4. состояние отмены; 5. психотическое состояние; 6. амнестический синдром; 7. резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом; 8.другие психические и поведенческие расстройства; 9. неучтенные психические и поведенческие расстройства. Для раннего выявления потребителей наркотиков наибольшее значение имеет острая интоксикация. Употребление с вредными последствиями фактически представляет из себя однократную острую интоксикацию, либо их повторение. Полностью сформировавшиеся синдром зависимости и состояние отмены входят в клиническую картину наркомании - хронического прогрессирующего заболевания, и, поэтому, их выявление уже не может считаться ранним. Остальные клинические состояния, являясь тяжелым осложнениями злоупотребления наркотиками, также не относятся к раннему выявлению. Исключение составляют галлюцинации или другие расстройства восприятия, а также состояния спутанности сознания, возникающие в результате приема веществ с первичным галлюциногенным действием (LSD, мескалин, высокие дозы гашиша, которые должны рассматриваться как острая интоксикация, хотя формально считаются расстройствами психотического уровня. В соответствии с МКБ-10 острая интоксикация определяется как преходящее состояние вслед за приемом психоактивного веще­ства, заключающееся в расстройствах сознания, когнитивных (познавательных) функ­ций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологиче­ских функций и реакций, статики, координации движений, вегетатив­ных и других функций. Наиболее характерными для острой интоксикации общими психическими расстройствами (реакции экзогенного типа по K.Вonhaeffer) считаются синдромы выключения сознания (оглушенность, сопор, кома), синдромы помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания), острый галлюциноз, амнестический (Корсаковский) синдром, астенический синдром. В свою очередь, ведущими признаками синдромов выключения сознания являются нарушения словесного контакта (отсутствует при сопоре и коме), болевой чувствительности и рефлексов (отсутствуют при коме). К основным признакам помрачения сознания («тетрада К. Ясперса», 1923) относятся; нарушения восприятия (от утраты дифференцированности, отчетливости отражения окружающего – до частичной или полной отрешенности от окружающего вследствие наплыва иллюзорно-галлюцинаторных наплывов чувств); нарушения мышления (от непоследовательности ассоциативного процесса и недостаточного осмысления окружающего – до бессвязности мышления и формирования вторичного чувственного бреда); нарушения ориентировки (от нарушения ориентировки в месте и времени до нарушения ориентировки в собственной личности); нарушения памяти (от неполных, отрывочных воспоминаний до полной амнезии). Галлюцинозы – психопатологические состояния, клиническая картина которых, практически, полностью исчерпывается наличием истинных галлюцинаций на высоте острой интоксикации некоторыми наркотическими веществами (зрительных, слуховых, тактильных), сопровождающихся аффектом растерянности, недоумения, тревоги, двигательным возбуждением). Амнестический (Корсаковский) синдром характеризуется наличием фиксационной амнезии (амнестической дезориентировкой), ретро - антероградной амнезии, конфабуляций, эйфории. Астенический синдром сопровождается «триадой» признаков (Малкова Л.Д., 1978): повышенная психическая и физическая истощаемость, висцеро-вегетативные расстройства, нарушения сна. Необходимо отметить, что перечисленные признаки при эпизодическом употреблении нарко­тиков могут быть представлены не все, и быть маловыраженными. Острая интоксикация, как правило, находится в прямом соответствии с уров­нями доз. Исключениями могут быть пациенты с какими - либо органическими заболеваниями (например, почечной или печеночной недостаточностью), когда малые дозы вещества могут оказать непро­порционально острый интоксикационный эффект. Должна также при­ниматься во внимание расторможенность, обусловленная социальны­ми обстоятельствами (например, поведенческая расторможенность на праздниках, карнавалах и т.д.). Острая интоксикация - преходящее яв­ление. Ее интенсивность со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления вещества ее действие прекращается. Признаки острой интоксикации также зависят от фазы (начало действия наркотики или спад). Нельзя забывать, что острая наркотическая интоксикация имеет динамику, поэтому необходимо наблюдение в течение 1-3 часов, в течение которых состояние обычно заметно изменяется. Симптомы острой интоксикации не всегда отражают первичное дейст­вие вещества. Например, такие лекарственные препараты, как антидепрессанты, могут парадоксально вызвать сим­птомы оживления или гиперактивность, а стимуляторы, наоборот - «уход в себя». Действие таких веществ, как каннабис и гал­люциногены, практически непредсказуемо. Более того, многие психо­активные вещества производят различное действие в зависимо­сти от различных уровней доз. Возможна также интокси­кация в результате одновременного или последовательного употребления нескольких веществ. Следует иметь в виду возможность внешне похожих на острую интоксикацию состояний при наличии травм головы и гипогликемии (снижение уровня сахара в крови), других вызванных тяжелыми общими заболеваниями коматозных состояний. Наиболее характерные частные прямые и косвенные признаки острой интоксикации приведены в приложениях1 и 2 соответственно. Нужно учитывать, что, попав в официальную обстанов­ку, потребители наркотиков обычно стремятся скрыть свое состояние, но при этом заметна неесте­ственность, нарочитость их поведения. Стремясь замаски­ровать последствия приема наркотиков их потребители нередко «для запаха» полощут рот спиртным, но степень опьянения при этом не соответствует силе запаха (он слабее). Такая попытка маскировки свидетель­ствует уже об определенном личном опыте потребления наркотиков, или, по крайней мере, об общении с «опытными» больными наркоманиями. Подозрение в употреблении наркотиков или токсикантов может приводить к диссимуляции (стремлению скрыть факт наркотизации). Возможны следующие варианты диссимуляции : 1. Маскировка наркоманической (токсикоманической) симптоматики искусственной демонстрацией признаков со­матических и неврологических заболеваний, создание свое­образного занавеса из явлений аггравации и симуляции. 2. Отрицание потребления наркотиков и ложное под­тверждение злоупотребления сравнительно «безобидными» лекарственными средствами (снотворными, транквилизато­рами, анальгетиками) или алкоголем, иногда даже с прось­бой полечить их от алкоголизма. 3. Частичное отрицание потребления наркотиков (ток­сикантов), представление систематического приема как единичных эпизодов, для которых были «психологически понятные» мотивы, не выходящие за рамки обыденного, нормального поведения, и ни в коем случае не являющиеся болезнью. 4. Перенесение в объяснениях потребления наркотиков (токсикантов) в прошлое, с категорическим отрицанием их приема и пристрастия к ним в настоящем. 5. Абсолютно полное, тотальное отрицание всех болез­ненных проявлений, отказ от болезни, категоричное заяв­ление о том, что они не принимают и никогда не при­нимали наркотики или токсиканты. Традиционно основными клиническими проявлениями наркоманий считаются: синдром измененной реактивности (утрата защитных реакций, нарастание толерантности, появление измененных форм потребления и опьянения); синдром психической зависимости (обсессивное влечение к приему наркотика для получения психического комфорта); синдром физической зависимости (компульсивное влечение к приему наркотика с формированием психических и физических расстройств при прекращении егодействия и восстановлением физического комфорта в состоянии интоксикации). Принципиально важным моментом для практики раннего выявления потребителей наркотиков является растянутость во времени процесса становления синдрома зависимости (ведущий синдром в клинической картине наркомании), появления, смены и развития его проявлений. Выявление может считаться ранним именно на этапе формирования, пока еще окончательно не сложилась целостная клиническая картина наркологического заболевания, и существует возможность обратного развития процесса. В МКБ-10 приводятся следующие диагностические критерии синдрома зависимости: три или более из числа следующих проявлений должны отмечаться одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев: 1). Сильное желание или чувство насильственной тяги к приему [наркотического] вещества 2). Нарушенная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем предполагалось, либо безуспешные попытки или постоянное желание сократить употребление вещества 3). Состояние физиологической абстиненции при уменьшении или прекращении приема вещества, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции 4). Нарастание толерантности к веществу, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов, либор в том, что хронический прием одной и той же дозы приводит к явно ослабленному эффекту 5). Озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением или приемом вещества 6). Устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при предполагаемом понимании природы и степени вреда. В свою очередь, одним из стержневых расстройств в структуре синдрома зависимости является патологическое влечение к наркотику. Выделяют следующие компоненты патологического влечения, каждый из которых варьирует по степени выраженности (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 1991): идеаторный (мыслительный); аффективный (эмоциональный); нарушения сна; поведенческий (психопатоподобные расстройства); соматовегетативные нарушения; сновидения наркотического содержания; установка на лечение; критика к употреблению наркотиков, своему состоянию. Патологическое влечение к наркотику может носить осознанный или неосознанный характер, быть постоянным или периодическим, обостряться или дезактуализироваться. Наличие мыслей о наркотике, аффективные, поведенческие расстройства, нарушения сна относят к большим (обязательным, высокоспецифичным) критериям, а соматовегетативные нарушения, сновидения наркотического содержания, установку на лечение, критику к употреблению наркотиков и своему состоянию – к малым критериям (вспомогательным, второстепенным). Для диагностики сформировавшегося патологического влечения к наркотику достаточно (как минимум) трех больших критериев, или двух больших и двух малых. Прочие варианты сочетаний данных критериев, а также каждый их них по отдельности могут учитываться как «аналоги симптомов» (В.К.Смирнов, 1980) в тех случаях, когда еще нет оснований констатировать наличие завершенного симптомокомплекса патологического влечения, что особенно актуально именно для раннего выявления употребления наркотиков. Состояние отмены (абстинентный синдром) традиционно считается клиническим признаком развернутой наркомании, когда уже не приходится говорить о раннем выявлении. Вместе с тем, на практике приходится сталкиваться со случаями, когда злоупотребляющий наркотиками впервые «вынужденно обнаруживает» себя именно в связи с развитием синдрома отмены. В МКБ - 10 приводятся следующие общие критерии состояния отмены: должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз [наркотического] вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах; симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ. Следует удостовериться и в том, что данные симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством. Наиболее типичные частные формы синдрома отмены приведены в приложении 3. 1.3. Источники информации о потреблении наркотиков. Для установления факта употребления наркотиков могут быть использованы различные источники информации. 1. На основе сведений от самого потребителя наркотиков (данные самоотчета). Информация может быть получена при помощи беседы и/или опросников, учитывающих особенности употребления как в прошлом, так и в настоящем. Такие дан­ные способствуют получению более де­тальных сведений о способах, о развитии проблем, при­чинах употребления, психологических и социальных коррелятах и т.д. Выделяют следующие основные формы мотивации употребления наркотиков (Ц.П.Короленко, Т.А.Донских, 1990): атарактическая - с целью смягчения или устранения явлений эмоционального дискомфорта и сниженного настроения; гедонистическая - с целью получения эйфории, наслаждения; активационная (поведенческая) – с активизирующей целью, для выведения из состояния пассивности, безразличия, апатии; субмиссивная – использование наркотика из-за нежелания оказаться вне «коллектива», быть изолированным («за компанию»); псевдокультуральная – использование наркотика вследствие мировоззренческих, культуральных установок и эстетических пристрастий. Наряду с положительными особенностями в отношении выяв­ления деталей и масштаба употребления имеются значительные не­достатки надежности этого метода. В некоторых случаях данные са­моотчета могут быть фальсифицированы. Обычно рекомендуется, а иногда настоятельно рекомендуется, подтверждение самоотчета при помощи других источников, поскольку некоторая часть информации может быть недоступна информанту, например, в случаях, когда тре­буются определить точный состав и дозы недозволенного вещества. Применение диагностических тестов и опросников всегда должно сочетаться со структурированной беседой, и они не должны заменять собой сбор анамнеза и клиническое обследование. В целях раннего выявления потребителей наркотиков опросники используются в следующих случаях: в целях скрининга для выявления лиц, имеющих предрасположенность к употреблению наркотиков; в целях скрининга для выявления лиц, уже употребляющих наркотики; для выявления наличия зависимости и степени тяжести (выраженности, интенсивности) ее симптомов; Как наиболее простые в применении и хорошо валидизированные опросники могут быть рекомендованы следующие: шкала тревоги Шихана – предназначен для выявления лиц с повышенным уровнем тревоги, характерным, в частности, для лиц, предрасположенных к употреблению и употребляющих каннабиноиды (приложение 4); шкала «Скрининговый тест на злоупотребление наркотиками» (Drug Abuse Screening Test – DAST) (Skinner, 1982) – (приложение 5); опросник «диагностические критерии патологического влечения к наркотикам» (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001) (приложение 6). Для выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем (наркотиками) при массовых обследованиях широко используется хорошо известный в мире опросник GAGE, приводимый ниже. g). Возникало ли у Вас ощущение, что Вам следует сократить/прекратить употребление спиртных напитков (наркотиков)? a). Вызывало ли у Вас раздражение, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорили Вам о необходимости сократить/прекратить употребление спиртных напитков (наркотиков)? g). Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков (наркотиков)? e). Возникало ли у Вас желание принять спиртное (наркотик), как только вы просыпались после употребления алкогольных напитков (наркотиков)? Наличие положительных ответов на все четыре вопроса позволяет сделать заключение о систематическом употреблении алкоголя (наркотиков) и определяет высокую специфичность скрининга. 2. Другие информанты и факторы риска наркотизации. Информация может получаться также от лиц, близких к больному (педагоги и психологи образовательных учреждений, сослуживцы и руководители по месту работы, семья и друзья, милиция, со­циальные службы, психоневрологический и наркологический диспан­серы) и может оказаться потенциально ценной в этом смысле. Такая информация должна рассматриваться скорее как дополнительная, чем основная, если только нет обоснованных причин считать такие источ­ники первостепенными. В некоторых случаях ограничения, примени­мые к самоотчету, относятся и к данным, полученным от других ин­формантов (например, от родителей или от других членов семьи могут быть получены несколько предвзятые данные). Распространено составление различных популярных памяток и листовок, предназначенных для значимого ближайшего окружения, содержащих описание признаков употребления наркотиков и алгоритм действий при их обнаружении . Результативность скрининга, осуществляемого с целью раннего выявления потребителей наркотиков, повышается, если учитываются факторы риска наркотизации, под которыми понимаются условия, предрасполагающие к употреблению наркотиков. Экспертами Всемирной организации здравоохранения разработана следующая классификация факторов риска в зависимости от уровня их проявления: биофизиологические (генетическая предрасположенность, отягощенная наследственность, отклонения в развитии, органические поражения головного мозга, хронические соматические заболевания, степень изначальной толерантности, природа употребляемого вещества); индивидуально – психологические факторы риска (психопатии и акцентуации характера неустойчивого, эпилептоидно - неустойчивого и истеро - неустойчивого типов, проблемы саморегуляции, самоконтроля, самооценки, самоуважения, рефлексии, стойкими нарушениями в аффективной сфере, неадекватным восприятием социальной поддержки, подчиненностью среде); макросоциальные (доступность наркотика, ухудшение социально - экономической ситуации в регионе, ценностный плюрализм, мода на употребление психоактивных веществ, степень правовой и моральной ответственности за их потребление, традиции общества); микросоциальные (семейные – злоупотребление психоактивными веществами, несоблюдение социальных норм и правил, конфликты, неправильные стили воспитания по типу гипоопеки или гиперопеки, безнадзорность, воспитание в неполной семье; в образовательном учреждении – примеры употребления психоактивных веществ, раннее асоциальное поведение, академическая неуспеваемость, конфликтные отношения со сверстниками и педагогами; в среде сверстников – отчуждение или конфликты, наличие в ближайшем окружении лиц с девиантным поведением и/или употребляющих наркотики, одобрение употребления наркотиков). В настоящее время считается, что не может существовать единственного маркера для диагностики индивидуальной предрасположенности к злоупотреблению психоактивными веществами. Это всегда комплекс маркеров, причем состав его может варьировать у различных субъектов. Предлагаются следующий перечень маркеров: 1). Наличие двух или более кровных родственников, страдающих алкоголизмом или наркоманиями. 2). Синдром минимальной мозговой дисфункции в детстве. 3). Эмоциональная нестабильность, повышенная возбудимость, склонность к депрессиям. 4). Трудный пубертат с преобладанием психического инфантилизма. 5). Дефицит внимания. 6). Раннее курение и злоупотребление алкоголем. 7). Чувство неудовлетворенности, постоянный поиск новизны. 8). Низкая амплитуда или отсутствие волны Р 300 в вызванном слуховом корковом электрическом потенциале. 9). Низкая концентрация в моче и крови дофамина, чему, как правило, сопутствует низукий уровень диоксифенилаланина и высокое содержание диоксифенилуксусной кислоты. 10). Низкая активность дофаминбетагидроксилазы. 11). Повышенная частота встречаемости аллеля А1 гена ДРД2 (А1/А2>1) и гетерозиготного генотипа 9/10 ДАТ (>35%). 12). Выявление участка семи тандемных повторов в гене ДРД4. Наличие пяти из этих признаков (среди которых должно быть не менее 2-3 биологических) дает основание отнести обследуемого субъекта к группе высокого биологического риска в отношении алкогольной и наркотической зависимости. 3. Физическое обследование. Физическое обследование может быть необходимо (полезно) для получения информации расстройствах или состояниях, связанных с употреблением веществ (например, лабораторные данные, клинические признаки или симптомы поражения системы иммунитета, кожи и подкожной клетчатки, внутренних органов и нервной системы, местные и общие инфекции и т.д.). Парентеральный, в основном внутривенный, способ введения наркотиков, особенно опиатов, способствует инфекционным заболеваниям, и, прежде всего, ВИЧ – инфекции и вирусным гепатитам В и С. Некоторые физические признаки (например, множественные следы внутривенных инъекций) могут интерпретироваться неодно­значно и не должны расцениваться как достоверное подтверждение факта употребления наркотиков. Необходимо учитывать, что лица, употребляющие наркотики, как правило обращаются за помощью во время абстинентного состо­яния (когда они не могут сами достать наркотик), а употребляющие эфедрон - даже в состоянии нарко­тической интоксикации. В этих случаях приходится сталкиваться с симуляцией несуществую­щих заболеваний и аггравацией имеющихся болезненных проявлений, которые можно условно разделить по профилю. Психиатрия. Предъявляется неврозоподобная или депрессивная симптоматика, иногда сопровождаю­щаяся признанием о немедицинском потреблении нарко­тика. Дозы потребляемого вещества наме­ренно завышаются, страдания живописно усугубляются. Неврология. головные боли, диссомния, раздражительность, вспыльчивость, плаксивость, судорожные припадки, судороги и боли в мышцах; напряжение и боли в мышцах поясничной об­ласти. Терапия. Голов­ные боли, гипотензия или гипертензия, боли в области сердца, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, диспептические расстройства; симптомы ишемической бо­лезни сердца, стенокардии (такая патология может выяв­ляться у потребителей наркотиков и объективно). Такие признаки лишения опиатов, как насморк, чихание, слезо­течение, озноб, потливость, повьшение температуры, боли в мьшцах, недомогание, выдаются за тяжелое простудное заболевание, грипп. Хирургия. Предъявляют жалобы на боли в правом под­реберье, тошноту, рвоту, подъем температуры, желтушную окраску кожных покровов, боли в животе; предъявляются признаки острого холецистита, приступа желчно-каменной болезни. Урология. Врачу излагаются признаки почечной колики. В какой-то мере данной симуляции «помогают» объективно имеющие место признаки лишения наркотиков — напря­женность и болезненность мышц поясничной области, оз­ноб, потливость, повьшенная температура, страдальческий внешний облик больного; иногда для убедительности они добавляют в мочу кровь из пальца, десен. Ревматология. Жалуются на боли в суставах и сердце. Онкология, эндокринология. Жалобы на потерю аппетита, похудание. Дерматология. Предъявляется зуд в области локтевых вен, всего тела. Стоматология. Жалобы на зубную боль. Хочется еще раз подчеркнуть, что подозрения о симуляции будут правомерными в следующих случаях: а) многосистемная патология, в особенности у лиц мо­лодого возраста, подростков; б) явная аггравация жалоб, их несоответствие объектив­ной тяжести состояния, целенаправленный характер жалоб для назначения наркотических, психотропных и сильно­действующих средств; в) атипичное течение предъявляемого «заболевания», не соответствующее общеизвестным закономерностям; г) отсутствие предполагаемой патологии при инструментальных и лабораторных методах исследований; д) частые колебания в состоянии больного, определяю­щиеся не типичным течением заболевания, а ритмом нар­котизации; е) легкость устранения жалоб и «улучшения» состояния путем назначения требуемого средства. В «подтверждение» симулятивной патологии могут быть предъявлены различные медицинские документы. Предположения в симуляции требуют повторного об­следования данного больного, что зачастую позволяет уви­деть его даже через короткий промежуток времени (2— 3 часа) в совершенно другом состоянии. 4. Объективный анализ. В соответствии с приложением к статье 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. N 195-ФЗ, введенного в действие Федеральным законом от 30 декабря 2001 г. N 196-ФЗ под состоянием опьянения следует понимать … наличие наркотических средств или психотропных веществ в организме человека, определяемое в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, а равно совокупность нарушений физических или психических функций человека вследствие употребления вызывающих опьянение веществ. Имеются различные формы анализа для определения наличия вещества в биологических жидкостях, осо­бенно в крови и моче, в выдыхаемом воздухе или в волосах и других образцах. Такие методы могут обеспечить получение комплексной карти­ны относительно употребления того или иного вещества в настоящее время. Необходимо, чтобы образцы брались под контролем или на­блюдением, чтобы быть уверенным в их источнике. В тех случаях, ко­гда имеются дополнительные факторы, способные повлиять на "положительные'' или "отрицательные" результаты, (например, прием прописанных лекарств, уклонение от юридических или других санк­ций, связанных с употреблением наркотика), они также должны учитываться. Всегда желательно данные более чем из од­ного источника. Существенно облегчает получение объективной информации о наличии и характере наркотических средств в организме применение экспресс-тестов, применяемых в основном для скрининга. Эти методы ограничены по следующим причинам: обычно дают только положительные или отрицательные результаты, поэтому редко удается количественно опре­делить дозы; применимы только в отношении настоящего или недавнего употребления вещества, поскольку скорость выведения колеблется в зависимости от индивидуальных особенностей человека и наркотика; некоторые методы требуют дорогостоящей техники, оборудования, специально подготовленного персонала; надежность результатов скрининга в значительной мере снижается при неконтролируемом сборе образцов и неправильном их хране­нии. С целью скрининга в настоящее время чаще всего применяется иммунохроматографическое исследование. Известны и другие (инструментальные) методы скрининговых исследований в наркологии: - способы идентификации лиц, употребляющих наркотики по исследованию тактильной и болевой чувствительности пациентов (патенты Российской Федерации RU 2222253, RU 2195158); - способ диагностики опийной наркомании, включающие определение электровозбудимости пульпы интактных зубов, отличающийся тем, что определяют показатели порогов раздражения электрическим током нервно-рецепторного аппарата пульпы интактных зубов и при их значениях в 10-15 раз ниже нормальных диагностируют опийную наркоманию (патент Российской Федерации RU2222359); - способ диагностики опийной наркомании, включающий определение тактильной чувствительности слизистой оболочки полости рта, отличающийся тем, что определяют порог раздражения тактильной рецепции десны в области десневых сосочков верхней и нижней челюстей и при значениях для каждого сосочка в 1,5-3,0 раза ниже нормы, приведенной в таблице, диагносцируют опийную наркоманию (патент Российской Федерации RU2222253); - скрининговый способ выявления лиц, принимающих наркотические средства, отличающийся тем, что регистрируют ритмокардиограмму, осуществляют спектральный анализ и рассчитывают информационный показатель (Z) по формуле Z=Авч/Анч, где Авч - амплитуда максимума высокочастотной составляющей в диапазоне от 0,14 до 0,4 Гц, Анч - амплитуда максимума низкочастотной составляющей в диапазоне от 0,04 до 0,14 Гц, и при значениях (Z) больше 45 или меньше 14 определяют лиц, принимающих наркотические средства. При значениях (Z) меньше 14 определяют лиц, принимающих наркотические средства седативного действия, такие, как опий, морфий, героин. При значениях (Z) больше 45 определяют лиц, принимающих психостимулирующие наркотические средства, такие, как кокаин, амфетамин, эфедрон, сиднокарб (патент Российской Федерации RU 2252696) - способ оценки предрасположенности к формированию первичного патологического влечения к психоактивным веществам у подростков путем клинико-биологического обследования, отличающийся тем, что при наличии сенсорных нарушений, выраженных в искажении вкусовых и обонятельных ощущений, связанных с дефицитом железа в организме, наблюдавшихся периодами в возрасте 10-15 лет и (или) на момент обследования, прогнозируют риск формирования первичного патологического влечения к психоактивным веществам (патент Российской Федерации RU2269937). Иммунохроматографический анализ - это метод предварительного обнаружения определенных концентраций веществ в биологических материалах (моча, цельная кровь, сыворотка или плазма крови, слюна и т.д.). Данный вид анализа осуществляется при помощи индикаторных тест - полосок, мультитестов (собранных в пластиковую кассету тест - полосок для одновременного выявления нескольких веществ), и часто обозначается в литературе также как метод сухой иммунохимии, стрип – тест (от англ. stripe – полоска), экспресс - тест или экспресс - анализ. Метод иммунной хроматографии основан на реакции взаимодействия между антигеном (чужеродное для организма человека вещество, в данном случае – наркотик и его метаболиты) и строго соответствующим ему антителом. При погружении полоски теста в биологическую жидкость, последняя начинает мигрировать вдоль полоски по принципу тонкослойной хроматографии. Если исследуемый антиген (наркотическое вещество) не присутствует в физиологической жидкости, то нанесенные на тест-полоску вблизи участка погружения растворимые антитела к наркотику (конъюгированные, то есть "сшитые" с красителем - коллоидным золотом) остаются свободными, и перемещаясь по полоске вместе с жидкостью, связываются с искусственными антигенами, жестко фиксированными в тестовой зоне полоски, образуя темную полосу за счет конъюгированного красителя. Соответственно, если исследуемый антиген присутствует в жидкости, то антитела, связавшись с ним, уже не могут взаимодействовать с антигенами в тестовой зоне и образования темной полосы там не происходит. Но в обоих случаях (если анализ проведен правильно) происходит связывание "окрашенных" антител с антителами второго типа, жестко фиксированными в контрольной зоне тест – полоски, где при этом происходит образование темной полосы. Возможные варианты при проведении анализа: одна полоса - положительный результат, две полосы - отрицательный результат, нет полос - анализ проведен неправильно. Поскольку антитела специфичны к соединению определенной структуры, то иммунохроматографические тесты (тест-полоски) выпускаются отдельно на каждую группу наркотических средств (опиаты, амфетамин, метамфетамин, кокаин, каннабиноиды, барбитураты, бензодиазепин, метадон, фенциклидин, трициклические антндепрессанты, МДМА (экстази). Основными преимуществами использования иммунохроматографических тест - полосок являются: -простота и удобство (позволяют получить результат анализа без оборудования и специальных навыков); -экономичность и рациональность (минимальные затраты денежных средств и времени на проведение обследования); -обеспечение анонимности и независимости исследования (не требует предварительной медицинской консультации и рецепта врача). Вместе с тем, иммунохроматографические тесты могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, поэтому, необходимо проводить подтверждающие лабораторные исследования. Так, например, при умеренном (обычном) употреблении кондитерских изделий с маком иммунохимические методы анализа дают положительный результат на опиаты образца мочи собранной спустя 1 - 8 часов после употребления. Тест - полоска на морфин будет в равной степени реагировать также и на кодеин, входящий в состав общедоступных распространенных лекарств от кашля, а при однократном приеме 1 мл валокордина (содержащего 20 мг фенобарбитала) возможно срабатывание иммунохимических тестов на барбитураты даже через 5-7 дней после употребления. Тест - полоска на каннабиноиды может дать ложноположительный результат, если в образце мочи в относительно больших количествах содержится папаверин с дибазолом (например, лекарственный препарат папазол). Российскими учеными Института физиологически активных веществ РАН совместно с Научно-практическим центром наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы разработан инновационный способ выявления лиц, употребляющих наркотики ДИАНАРК, который независимо от срока последнего приёма устанавливает факт систематического употребления наркотика, тип вещества и стаж его использования. Данный метод основан на определении антител, которые образуются в крови человека после непродолжительного употребления любых наркотических веществ. Повышенный уровень антител сохраняется в организме в течение нескольких месяцев, то есть ещё долго, после того как сам наркотик уже выведен из организма. Уровень антител соответствует стажу употребления наркотика. Метод позволяет определять в крови маркеры на наркотические вещества следующих классов: опиаты, каннабиноиды, амфетамины, барбитураты, кокаин, эфедрон. Особенности метода ДИАНАРК: - Надёжно определяет ранние, скрытые формы наркомании, когда употребление перешло в некоторую систему. Это даёт шанс обнаружить и предотвратить беду на наиболее ранней стадии; - Не зависит от времени приема наркотика. Антитела сохраняются в крови значительно дольше самих метаболитов наркотиков. Достаточно тестировать людей один раз в квартал; - Избирателен. Не определяет разовых употреблений. Это не создаст проблем, например, студенту, которого на выпускном в первый раз в жизни «угостили» марихуаной и проба наркотика, была единственной в его жизни; - Не требует отдельной пробы (волос, мочи, слюны) и связанных с ней неудобств. Используется доля образца крови, сданной для любой диагностики. Тестирование можно и желательно делать в «одно окно» вместе с другими обязательными анализами, например, при диспансеризации, поскольку нет необходимости в факторе внезапности тестирования; - Высокопроизводителен – используется для скрининга больших групп. Количество одновременно анализируемых образцов - до нескольких сотен, поэтому метод может использоваться при массовых обследованиях Время анализа занимает 2,5 часа. Необходимый объем отбираемой пробы крови составляет 10-20 мкл. Решением Верховного суда РФ от 09.10.2008 г. признаны недействующими пункт 18 и абзац 2 пункта 21 Инструкции по проведению медицинского освидетельствования, утвержденной приказом № 308, которые предусматривали возможность вынесения заключения о состоянии опьянения при невозможности проведения химико-токсикологического исследования, а также при получении отрицательных результатов химико-токсикологических исследований. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.01.2006 г. N 40 « Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ» утверждены для использования в химико - токсикологических лабораториях предварительные методы (иммунохроматографический, иммуноферментный, поляризационный флуороиммуноанализ, тонкослойная хроматография) и подтверждающие методы (спектральные, хроматографические: специализированные системы для обнаружения опиатов, каннабиноидов, бензодиазепинов на основе тонкослойной хроматографии, газожидкостная хроматография, высокоэффективная жидкостная хроматография, хроматомасс - спектрометрия). Химико-токсикологическая лаборатория является структурным подразделением наркологического диспансера или наркологической больницы и осуществляет химико-токсикологические исследования биологических жидкостей организма человека (кровь, моча, слюна) на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов, а также альтернативных объектов (смывы с поверхности кожи, волосы, ногти и пр.) на наличие наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов (далее - биологические объекты). Данным приказом также утверждены Рекомендации по организации работы по отбору, транспортировке и хранению биологических объектов для проведения химико-токсикологических исследований на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов (приложение 7), а также формы учетной и отчетной документации и инструкции по их заполнению: Учетную форму N 450/у-06 "Журнал регистрации отбора биологических объектов" Учетную форму N 452/у-06 "Направление на химико-токсикологические исследования" Учетную форму N 451/у-06 "Справка о доставке биологических объектов на химико-токсикологические исследования" согласно приложению N 9. Учетную форму N 454/у-06 "Справка о результатах химико-токсикологических исследований" Учетную форму N 453/у-06 "Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований" Отчетную форму N 59 "Отчет о работе химико-токсикологической лаборатории наркологического диспансера (наркологической больницы)" По результатам проведенного ХТЛ исследования выдается справка о результатах химико-токсикологических исследований (положительном или отрицательном). Заключение о состоянии опьянения в результате употребления наркотических средств выносится врачом медицинского учреждения, проводящего освидетельствования при наличии клинических признаков опьянения и положительного результата химико-токсикологического исследования согласно справке. По результатам освидетельствования составляется акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством в 3-х экземплярах (согласно Инструкции по проведению медицинского освидетельствования, утвержденной приказом № 308 в 2-х экземплярах). Первый экземпляр акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения выдается должностному лицу, доставившему водителя транспортного средства в медицинскую организацию, второй экземпляр акта хранится в соответствующей медицинской организации, третий экземпляр акта выдается водителю транспортного средства, в отношении которого проводилось медицинское освидетельствование на состояние опьянения. Справка о результатах химико-токсикологического исследования приобщается ко второму экземпляру акта. В данных правоотношениях лицо выступает не в качестве пациента, а в качестве лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении. Освидетельствование проводится не с целью оказания медико-социальной помощи, а является мерой обеспечения по делу об административном правонарушении, поэтому в данной ситуации неправомерен отказ представления сведений в наркодиспансер со ссылкой на ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан (далее Основы об охране здоровья), в соответствии с которой пациент имеет право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 Основ «Врачебная тайна». В медицинских организациях, осуществляющих освидетельствование ведется Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами, где фиксируются сведения об освидетельствуемом и результатах освидетельствования. В ХТЛ ведется журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований, где отражаются данные об освидетельствуемом и результатах исследования. Ежегодно заведующим ХТЛ на основании Журнала регистрации результатов химико-токсикологических исследований заполняется Отчетная форма № 59 "Отчет о работе химико-токсикологической лаборатории наркологического диспансера (наркологической больницы)" в 3-х экземплярах. В отчете представлены обобщенные сведения о количестве освидетельствованных лиц с разделением по возрасту обследуемых; наименованию обнаруженных психоактивных веществ (алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ). Первый экземпляр отчета направляется вышестоящему органу управления здравоохранением по подчиненности в установленные сроки, второй - в адрес Центральной химико-токсилогической лаборатории при кафедре аналитической и судебно-медицинской токсикологии факультета последипломного профессионального образования провизоров ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Росздрава до 20 января следующего за отчетным года, третий экземпляр отчета хранится в ХТЛ. Все экземпляры отчетов хранятся в течение пяти лет, после чего уничтожаются. Данные указанного отчета содержат обобщенные за год сведения о числе освидетельствованных, в том числе тех, у которых подтверждено наличие наркотических средств и психотропных веществ. Однако, в данных правоотношениях лицо выступает не в качестве пациента, а в качестве лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении. Освидетельствование проводится не с целью оказания медико-социальной помощи, а является мерой обеспечения по делу об административном правонарушении. Глава 2. Организация учета потребителей наркотиков. Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. №715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» психические расстройства и расстройства поведения, включая наркоманию, включены в перечень социально значимых заболеваний. В соответствии со статьей 56 Федерального закона от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» порядок учета больных наркоманией устанавливается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения по согласованию с федеральным органом исполнительной власти по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, Генеральной прокуратурой Российской Федерации и федеральным органом исполнительной власти в области юстиции. В то же время, нормативный правовой акт, который бы регламентировал указанный порядок учета больных наркоманией, не разработан. Государственное статистическое наблюдение, сбор данных о наркобольных осуществляется в соответствии с постановлением Госкомстата России от 29 июня 1999 г. №49 по двум годовым формам статистической отчетности: № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами» и № 37 «Сведения о больных алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией». В форме № 11 при ее формировании вносятся показатели обо всех больных, обратившихся за помощью в течение года, а в форме № 37 отражаются сведения о больных, обратившихся за помощью в течение года за исключением снятых с учета (независимо от причин)». В этой связи число больных регистрируемых в форме № 11, как правило, превышает количество зарегистрированных по форме № 37. В рамках реализации федеральной целевой программы «Развития Государственной статистики России в 2007-2011 годах», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2006 г. № 595, Минздравсоцразвития России осуществляет работу по совершенствованию форм государственной статистической отчетности по формам № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами» и № 37 «Сведения о больных алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией», в которых планируется предусмотреть предоставление сведений о числе лиц, злоупотребляющих наркотиками и больных наркоманиями, в частности от негосударственных медицинских организаций. Учет и сбор сведений о больных наркоманией и лицах, злоупотребляющих наркотическими средствами или психотропными веществами (далее – наркотики) осуществляется в соответствии с требованиями закона Российской Федерации от 2 июля 1999 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», в части не противоречащей, приказа Минздрава России от 31 декабря 2002 г. № 420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений», Постановлением Госкомстата России от 29 июня 1999 г. № 49. Кроме того, в настоящее время учет лиц, больных наркоманией, регулируется приказом Минздрава СССР от 12 сентября 1988 г. № 704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» и приказом Минздрава СССР и МВД СССР от 20 мая 1988 г. № 402/109 «Об утверждении инструкции о порядке выявления и учета лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических или других средств, влекущих одурманивание, оформления и направления на принудительное лечение больных наркоманией», в части не противоречащей закону Российской Федерации от 2 июля 1999 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». В целях обеспечения выявления, учета и организации своевременной медицинской помощи больным наркоманией и лицам, злоупотребляющим наркотиками, Минздравсоцразвития России разработаны учетные формы, в которых предусмотрены сведения о гражданах, больных наркоманиями и злоупотребляющих наркотиками, проживающих на территории обслуживания данного лечебно-профилактического учреждения: форма № 030/у ВОП «Паспорт врачебного участка общий (семейной) врачебной практики», утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 17 января 2005 г. № 84 (зарегистрирована в Минюсте России 21 февраля 2005 г. № 6346); форма № 030/у-тер «Паспорт врачебного участка (терапевтического)», утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 7 декабря 2005 г. № 765 (зарегистрирована в Минюсте России 18 января 2006 г. № 7378); форма № 030/у-пед «Паспорт врачебного участка (педиатрического)», утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 9 февраля 2007 г. № 102. В соответствии с приказом Минздрава СССР от 12 сентября 1988 г. №704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» диспансерному учету и динамическому наблюдению в амбулаторных наркологических учреждениях (подразделениях) подлежат все лица, которым установлен диагноз наркомания, а за лицами, обратившимися за наркологической помощью самостоятельно или по направлению различных общественных организаций, лечебно-профилактических учреждений, предприятий и организаций, органов внутренних дел, у которых злоупотребление наркотическими и другими одурманивающими средствами не сопровождается клиническими проявлениями заболевания (далее – группа риска), организуется профилактическое наблюдение. На всех наркологических больных и лиц группы риска в установленном порядке заполняется медицинская карта амбулаторного наркологического больного (учётная форма № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», утверждённая приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. №255). Срок её хранения в соответствии с приказом Минздрава СССР от 30 мая 1974 г. № 493 составляет 50 лет. Несмотря на то, что в целом имеется нормативно-правовая база, регламентирующая учет и сбор сведений о больных наркоманией и лицах, злоупотребляющих наркотиками, анализ статистических официальных данных показывает, что зачастую они не отражают реальное состояние наркоситуации в субъектах Российской Федерации и в Росси и в целом. В соответствии со статьей 54 Федерального закона от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» государство гарантирует больным наркоманией оказание наркологической помощи, которая включает обследование, консультирование, диагностику, лечение и медико-социальную реабилитацию. При этом больным наркоманией наркологическая помощь, оказывается, по их просьбе или с их согласия, а больным наркоманией несовершеннолетним в возрасте до 16 лет наркологическая помощь оказывается без их согласия, но по просьбе или с согласия их родителей или законных представителей. Больные наркоманией при оказании наркологической помощи пользуются правами пациентов в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан. Так, в соответствии с пунктом 7 статьи 30, частью 1 статьи 32 и частью 1 статьи 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487 – 1 (далее – основы законодательства), оказание медицинской помощи гражданину возможно только с его добровольного информированного согласия или с согласия его законного представителя. В соответствии с Конституцией Российской Федерации, а также частью 3 статьи 5 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, в том числе наркоманией, только на основании диагноза не допускается. Кроме того, в соответствии со статьей 9 Закона от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. В соответствии со статьей 61 Основ законодательства информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну, что соответствует установленному в статье 23 Конституции Российской Федерации праву каждого гражданина Российской Федерации на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту семейной чести и доброго имени. Передача сведений, составляющих врачебную тайну, допускается только с согласия гражданина или его законного представителя. Вместе с тем, в этой же статье установлен исчерпывающий перечень случаев (в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством), когда допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя. Опасаясь возможных правовых последствий (ограничение в праве управлять автотранспортом, приобретение огнестрельного оружия, поступление в специализированные учебные учреждения, трудоустройстве и т.п.) наркобольные и лица злоупотребляющие наркотиками, зачастую обращаются за медицинской помощью в различные негосударственные медицинские учреждения. Однако статьей 55 Федерального закона от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» установлено, что лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Негосударственные организации и учреждения, во избежание нарушения указанной статьи закона, в своих уставных документах вписывают как вид деятельности «избавление от наркотической зависимости». На самом же деле, занимаясь лечением, они не имеют на это прав. Кроме того, некоторые негосударственные организации осуществляют оказание наркологической помощи, не имея лицензии на медицинскую деятельность. Таким образом, наркозависимые, проходящие лечение в негосударственных организациях не учитываются в официальной статистике. На достоверность учета больных наркоманией и лиц, злоупотребляющих наркотиками, влияет также отсутствие законодательно закрепленного механизма информирования специализированных медицинских учреждений судами о лицах, больных наркоманией, которым назначено наказание в виде лишения свободы, и органами исполнения наказаний о таких лицах, отбывающих наказание и освобождающихся из мест лишения свободы. Отсутствие правового механизма, регламентирующего межведомственную и внутриведомственную системы обмена информацией о наркозависимых лицах, способствует их несвоевременному снятию с учета в связи с задержкой (или вообще не поступлением) информации о смене ими места жительства при переезде в другой регион или за границу, изменении фамилии, имени, отчества, смерти и т.д. К примеру, в большинстве регионов только количество выявленных органами ГИБДД водителей, находящихся в наркотическом опьянении значительно превышает количество официально зарегистрированных лиц с диагнозом наркомания или злоупотребляющих наркотиками. С целью совершенствования нормативного правового регулирования вопросов учета лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами и психотропными веществами из Минздравсоцразвития России в адрес ФСКН России поступило предложение о проработке вопроса по организации учёта лиц, совершивших административные правонарушения по статьям 6.9, 20.20, 20.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее – КоАП), а также по внесению изменений в КоАП, в части усиления мер административной ответственности за указанные правонарушения. Учет несовершеннолетних, употребляющих наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо употребляющих одурманивающие вещества, осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24 июня 1999 года N 120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних». В систему профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних входят комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, образуемые в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации, органы управления социальной защитой населения, органы управления образованием, органы опеки и попечительства, органы по делам молодежи, органы управления здравоохранением, органы службы занятости, органы внутренних дел (ст. 4). Органы и учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних обязаны обеспечивать соблюдение прав и законных интересов несовершеннолетних, осуществлять их защиту от всех форм дискриминации, физического или психического насилия, оскорбления, грубого обращения, сексуальной и иной эксплуатации, выявлять несовершеннолетних и семьи, находящиеся в социально опасном положении, в том числе несовершеннолетних, нуждающихся в обследовании, наблюдении или лечении в связи с употреблением спиртных напитков, наркотических средств, психотропных или одурманивающих веществ (ст. 5, ст. 9). При этом органы управления образованием и образовательные учреждения в пределах своей компетенции ведут учет несовершеннолетних, не посещающих или систематически пропускающих по неуважительным причинам занятия в образовательных учреждениях; выявляют несовершеннолетних и семьи, находящихся в социально опасном положении (ст. 14). Комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав осуществляют меры по защите и восстановлению прав и законных интересов несовершеннолетних, выявлению и устранению причин и условий, способствующих безнадзорности, беспризорности, правонарушениям и антиобщественным действиям несовершеннолетних (ст. 11). К данным причинам и условиям в том числе относятся случаи злоупотребления наркотиками, алкоголем и другими психоактивными веществами среди ближайшего окружения несовершеннолетних, их родителей или опекунов. Органы управления здравоохранением и учреждения здравоохранения осуществляют выявление, учет, обследование при наличии показаний медицинского характера и лечение несовершеннолетних, употребляющих спиртные напитки, наркотические средства, психотропные или одурманивающие вещества, а также осуществление других входящих в их компетенцию мер по профилактике алкоголизма, наркомании и токсикомании несовершеннолетних и связанных с этим нарушений в их поведении (ст. 18). Подразделения по делам несовершеннолетних органов внутренних дел выявляют лиц, вовлекающих несовершеннолетних в совершение преступления и (или) антиобщественных действий или совершающих в отношении несовершеннолетних другие противоправные деяния, а также родителей несовершеннолетних или их законных представителей и должностных лиц, не исполняющих или ненадлежащим образом исполняющих свои обязанности по воспитанию, обучению и (или) содержанию несовершеннолетних, и в установленном порядке вносят предложения о применении к ним мер, предусмотренных законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации (ст. 21). При этом должностные лица подразделений по делам несовершеннолетних органов внутренних дел имеют право в установленном порядке вести учет правонарушений и антиобщественных действий несовершеннолетних, лиц, их совершивших, родителей или законных представителей несовершеннолетних, не исполняющих своих обязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию детей и (или) отрицательно влияющих на их поведение либо жестоко обращающихся с ними, а также собирать и обобщать информацию, необходимую для составления статистической отчетности. В соответствии с инструкцией по организации деятельности участкового уполномоченного милиции, утвержденной приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 16 сентября 2002 г. N 900, участковый уполномоченный милиции обязан: Устанавливать организаторов либо содержателей притонов для потребления наркотических средств и психотропных веществ, занятия проституцией, а также лиц, вовлекающих несовершеннолетних в совершение преступлений и иных антиобщественных действий, в том числе в систематическое употребление спиртных напитков, одурманивающих веществ, в занятие проституцией, бродяжничеством или попрошайничеством. Принимать к ним в установленном порядке и в пределах своей компетенции меры, предусмотренные законодательством (п. 9.4); Выявлять на административном участке лиц, незаконно изготавливающих, приобретающих, хранящих, перерабатывающих, потребляющих без назначения врача, пропагандирующих и сбывающих наркотические средства, психотропные вещества и их прекурсоры, а также занимающихся незаконным посевом или выращиванием запрещенных к культивированию наркотикосодержащих растений. Информировать об этом заинтересованные подразделения криминальной милиции и принимать в установленном порядке и в пределах своей компетенции меры по привлечению таких лиц к ответственности (п. 9.5); Выявлять на административном участке лиц, допускающих правонарушения в сфере семейно-бытовых отношений, потребление наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, хронических алкоголиков, психически больных, создающих непосредственную опасность для себя и окружающих. Применять к указанным лицам своевременные меры профилактического, правового и медицинского воздействия с целью недопущения совершения ими преступлений и административных правонарушений (п. 9.13); Проводить разъяснительную работу по склонению на добровольное лечение в специальные наркологические учреждения лиц, больных наркоманией, а также допускающих потребление наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, и хронических алкоголиков, систематически нарушающих общественный порядок, либо ущемляющих законные права и интересы других лиц на почве систематического употребления спиртных напитков, наркотических средств и психотропных веществ. Оказывать содействие работникам здравоохранения в направлении на добровольное либо принудительное лечение психически больных лиц, представляющих опасность для окружающих (п. 9.14). Осуществлять в пределах своей компетенции контроль и профилактическую работу с хроническими алкоголиками и лицами, больными наркоманией, а также допускающими потребление наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, из числа состоящих на учете в учреждениях здравоохранения, систематически допускающими правонарушения (п. 18.1.5). В паспорте на административный участок, который обязан вести участковый уполномоченный милиции, в разделе VI (Лица, проживающие на административном участке) должны содержаться сведения на хронических алкоголиков, состоящих на учете в учреждениях здравоохранения (п. 18), и на больные наркоманией, а также допускающих потребление наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, состоящих на учете в учреждениях здравоохранения (п. 19). Таким образом, вопросы учета лиц, больных наркоманией и злоупотребляющих наркотиками в целом регламентированы нормативными правовыми актами. В месте с тем, отсутствует нормативный правовой акт, определяющий порядок учета больных наркоманией в целях реализации статьи 56 Федерального закона от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Кроме того, многие нормативные правовые акты устарели и требуют переработки. В целях упорядочения сведений о больных наркологическими расстройствами рекомендуется территориальным органам ФСКН России организовать проведение ежеквартальной сверки наркобольных, состоящих на учете в специализированных медицинских учреждениях совместно с территориальными органами здравоохранения. Глава 4. Опыт взаимодействия федеральных органов исполнительной власти и антинаркотических комиссий в субъектах Российской Федерации по организации раннего выявления и учета потребителей наркотиков. Анализ и обобщение информации, предоставленной Управлениями аппарата ГАК по федеральным округам свидетельствует, что антинаркотическими комиссиями в субъектах Российской Федерации накоплен значительный опыт по организации раннего выявления и учета потребителей наркотиков, который может быть рекомендован к внедрению. Так, В Центральном федеральном округе разработана схема раннего выявления потребителей ПАВ на окружном и региональном уровнях (приложение 12). Законом города Москвы «О профилактике наркомании и незаконного потребления наркотических средств, психотропных веществ в городе Москве» от 28.02.2007 № 6-ЗМ предусмотрены мероприятия по выявлению лиц, незаконно потребляющих наркотические средства, психотропные вещества (статья 17), а также по учету лиц, потребляющих наркотические средства, психотропные вещества, наблюдение за больными наркоманией (статья 18). В частности, органы и учреждения городской системы профилактики наркомании и незаконного потребления наркотических средств, психотропных веществ в пределах своей компетенции обязаны выявлять лиц, незаконно потребляющих наркотические средства, психотропные вещества, а также незамедлительно информировать: 1) уполномоченный орган исполнительной власти города Москвы в области здравоохранения - о количестве лиц, нуждающихся в обследовании, наблюдении или лечении в связи с незаконным потреблением наркотических средств, психотропных веществ; 2) орган внутренних дел - о выявлении лиц, незаконно потребляющих наркотические средства, психотропные вещества, а также склоняющих других лиц к их потреблению; 3) уполномоченный орган исполнительной власти города Москвы в области образования - для проведения психолого-педагогической реабилитации учащихся (воспитанников); 4) уполномоченный орган исполнительной власти города Москвы в области семьи и молодежи - для проведения индивидуально-профилакти-ческой работы с несовершеннолетними и молодежью; 5) районную комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав по месту жительства несовершеннолетнего, а в случае отсутствия места жительства или проживания вне места жительства - по месту пребывания несовершеннолетнего - для принятия мер, предусмотренных федеральным законодательством и нормативными правовыми актами города Москвы. Выявление лиц, незаконно потребляющих наркотические средства, психотропные вещества, осуществляется государственными наркологическими учреждениями на основании результатов медицинского освидетельствования, проводимого в порядке, установленном федеральным законодательством. Медицинское освидетельствование проводится на основании: 1) добровольного обращения лица, незаконно потребляющего наркотические средства, психотропные вещества; 2) просьбы родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, незаконно потребляющих наркотические средства, психотропные вещества; 3) направления лица на медицинское освидетельствование органами прокуратуры, дознания, органами, осуществляющими оперативно-разыскную деятельность, следователем, судьей или органами по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ; 4) решения органов или учреждений здравоохранения, принимаемого в случаях и порядке, установленных федеральным законодательством; 5) направления, выданного должностным лицом организации по месту работы освидетельствуемого, в случаях и порядке, установленных федеральным законодательством; 6) наличия иных оснований для медицинского освидетельствования, установленных федеральным законодательством. Уполномоченный орган исполнительной власти города Москвы в области образования и образовательные учреждения осуществляют совместно с уполномоченными органами здравоохранения и органами внутренних дел учет учащихся (воспитанников) образовательных учреждений, незаконно потребляющих наркотические средства, психотропные вещества, а также обеспечивают их психолого-педагогическую реабилитацию, включая коррекцию поведения и адаптацию в обществе. Уполномоченный орган исполнительной власти города Москвы в области семьи и молодежи совместно с органами внутренних дел ведет учет несовершеннолетних, родителей или иных законных представителей, относящихся к группе риска, и осуществляет в пределах своей компетенции индивидуально-профилактическую работу путем организации досуга и занятости несовершеннолетних, просветительских и иных мероприятий. Уполномоченный орган исполнительной власти города Москвы в области здравоохранения на основании результатов медицинского освидетельствования, проведенного в порядке, предусмотренном Законом Российской Федерации от 2 июля 1992 года № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации в области здравоохранения: 1) ведет единый общегородской учет больных наркоманией, а также лиц, незаконно потребляющих наркотические средства, психотропные вещества, не являющихся больными наркоманией; 2) организует оказание больным наркоманией наркологической помощи; 3) создает условия для обеспечения медико-социальной реабилитации больных наркоманией. Районные комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав ведут учет учащихся (воспитанников) образовательных учреждений, незаконно потребляющих наркотические средства, психотропные вещества, несовершеннолетних, родителей или иных законных представителей, относящихся к группе риска. Управлением аппарата ГАК по Северо-Западному федеральному округу, исходя из опыта практики раннего выявления и учета потребителей наркотиков в округе, предложено раннее выявление потребителей психоактивных веществ считать приоритетным направлением антинаркотической деятельности. Для предупреждения возможной негативной реакции со стороны граждан и устранения предпосылок для манипуляций общественным мнением предлагается перевести проблему, в первую очередью в понятийном аспекте, в медицинскую плоскость, то есть вести речь не о выявлении наркопотребителей, а о ранней диагностике признаков развития патологии вследствие употребления наркотических средств, как от профилактической мере, аналогичной, например, проведению флюорографии, или выявлению ВИЧ, венерических, или иных инфекционных заболеваний, что не влечет для обследуемого лица необоснованных, по его мнению, социальных последствий. В то же время, результаты проведенного в случае необходимости углубленного диагностического обследования могут на законных основаниях предусматривать ограничения допуска к определенным видам профессиональной деятельности, вождению транспортных средств, приобритению оружия и т.д. Таким образом, раннее выявление (а не освидетельствование, влекущее в определенных случаях правовые последствия) возникновения начальных признаков патологии, возникающей вследствие употребления психоактивных веществ, объективно будет составной частью комплекса мер медицинского, в том числе санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья в рамках гарантированного государством права на охрану здоровья граждан. В Северо-Западном федеральном округе разработана система мониторинга в сфере оборота наркотиков [6], включающая в систему сбора информации сведения о потребителях наркотиков. В частности, по инициативе Управления ФСКН России по Калининградской области, Управлением здравоохранения мэрии г. Калининграда был издан приказ от 21 декабря 2006 г. № 265 «Об организации информационного взаимодействия ГССМП с муниципальными учреждениями здравоохранения и Управлением по контролю за оборотом наркотиков». Ежедневная информация об отравлениях от передозировок наркотиками, направляемая отделом статистики станции скорой помощи, заносится в базу данных и анализируется в органах наркоконтроля, а полученные сведения используются в ходе применения мер реагирования правоохранительных органов. Постановлением правительства Вологодской области от 19 февраля 2007 г. № 206 «О проведении мониторинговых исследований наркотической ситуации в Вологодской области» определены субъекты и участники проведения мониторинга наркоситуации в Вологодской области, установлен перечень необходимой для них информации и регламент работы. В Республике Карелия принята система индикаторов мониторинга наркоситуации среди населения на территории Республики Карелия. На базе Ярославской областной клинической наркологической больницы разработана новая медицинская технология «Метод раннего выявления потребления психоактивных веществ» [4]. На использование данной технологии получено разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС № 2008/170 от 4 августа 2008 г. Технология регламентирует объем исследований и порядок проведения наркологического осмотра (приложение 13). В наркологических учреждениях ДФО отработаны вопросы использования базы данных химико-технологических лабораторий при проведении наркологических медицинских осмотров граждан, что позволяет предотвратить выдачу необоснованных заключений об отсутствии медицинских противопоказаний к отдельным видам профессиональной деятельности лицам, злоупотребляющим психоактивными веществами. В целях своевременного выявления потребителей наркотиков и организации диспансерного наблюдения за ними приказом Министерства здравоохранения Хабаровского края от 27.12.2007 г. №440 «О предоставлении информации о лицах, употребляющих наркотические средства с целью опьянения и одурманивания, обратившихся за медицинской помощью» предписано руководителям краевых государственных учреждений здравоохранения и начальнику ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» обеспечить предоставление копий Экстренного извещения в ГУЗ «Краевая психиатрическая больница», из которого информация передается в наркологические диспансеры по месту жительства пациента. В СФО на базе ОГУЗ «Томский областной наркологический диспансер» разработан «Протокол ведения несовершеннолетних пациентов с наркологическими расстройствами», представляющий собой стандарт деятельности учреждений, подразделений и структур на территории Томской области по предотвращению употребления ПАВ и развития наркологических заболеваний у несовершеннолетних. Протокол составлен в соответствии с Распоряжением губернатора Томской области № 407-р от 29.12.2008 г. «О взаимодействии исполнительных органов государственной власти Томской области с иными органами и организациями по вопросам выявления детей, нуждающихся в государственной защите и устранении причин нарушения их прав и законных интересов». Протокол включает в себя 4 этапа, причем первый этап предусматривает порядок обнаружения и регистрации употребления ПАВ несовершеннолетними. С целью регламентации проведения мероприятий по раннему выявлению потребителей наркотиков Советом народных депутатов Кемеровской области принят Закон Кемеровской области от 17 января 2006 года № 7-03 «О мерах по выявлению на территориях угледобывающих и горнорудных предприятий лиц, находящихся в состоянии алкогольного, наркотического и токсического опьянения». Также, необходимо отметить положительный опыт, внедряемый на территории Республики Бурятия: приказом Минздрава Республики Бурятия от 28.04.2008 года № 537 «О внедрении технологии раннего выявления лиц, употребляющих психоактивные вещества в системе довузовского профессионального образования» установлено проведение периодических медицинских осмотров в школах с целью выявления лиц употребляющих наркотические средства. В Приволжском федеральном округе наибольший интерес представляет опыт республики Татарстан, где подписано Распоряжение Кабинета Министров РТ от 16.02.06г. № 184-р, в котором конкретным министерствам и ведомствам Республики поставлена задача по отработке механизма реализации углубленного медицинского обследования студентов и школьников на предмет потребления наркотиков. Итогом этой работы стали подписаный совместный Приказ МВД Республики Татарстан и Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 04 апреля 2006 года № 251/202 «О дополнительных мерах по контролю за состоянием наркоситуации в Республике Татарстан» и совместный Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Министерства образования и науки Республики Татарстан «О профилактических медицинских осмотрах детей школьного возраста и учащихся учреждений начального профессионального образовании Республики Татарстан в 2006 году, в том числе на предмет выявления лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ». В рамках приказа сведения о лицах, допускающих немедицинское потребление наркотиков, заносятся в единый специализированный банк данных о наркозависимых лицах «НаркоТокс». В настоящее время специализированный банк данных «НаркоТокс» продолжает активно формироваться, в нем имеются сведения на более чем 9 тысяч наркозависимых лиц. Проводимая работа позволяет получать объективную оценку наркоситуации в республике, своевременно реагировать на ее изменения, вырабатывать управленческие решения, повышать эффективность проведения оперативных и профилактических мероприятий. Использование «НаркоТокса» позволяет существенно повысить уровень контроля за недопущением лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами и психотропными веществами, к работе на техногенно-опасных производствах, получению водительских удостоверений, лицензий на право приобретения, хранения и ношения оружия и т.п. В Пермском крае приказ Управления здравоохранения № 291 от 19.08.02 «О взаимодействии субъектов профилактики» предписывает информацию о детях, находящихся в состоянии опьянения, в том числе наркотического, из лечебно-профилактических учреждений области представлять в наркологическую службу (по месту прописки пациента) в трехдневный срок, используя экстренные извещения. Также на территории края действует совместный приказ УВД, Военного комиссариата и Управления здравоохранения Пермской области № 650/119/190 от 16.08.96г. «О порядке взаимодействия по выявлению и учету лиц, допускающих немедицинское потребление наркотиков или других средств, влекущих одурманивание». В работе по внедрению передовых форм и методов выявления потребителей наркотиков уместно привести пример работы администрации Самарской области, применившей нестандартный подход к выявлению лиц (особенно подростков), имеющих проблемы с наркотиками и помощи им. Особое внимание в регионе уделяется созданию единой системы действий всех уровней власти и общества, достижению эффективного взаимодействия в работе на единый конечный результат — снижение уровня злоупотребления наркотиками. Система задействовала все заинтересованные ведомства: органы здравоохранения, комитет по вопросам семьи, материнства и детства, правоохранительные органы, учреждения системы образования, укомплектованные более чем тысячей должностей психологов. Связующим звеном в данной системе является центр «Семья», куда в рамках программы введены 125 ставок специалистов (психологи, социальные педагоги, социальные работники), занимающихся проблемой наркомании. Выявление лиц, употребляющих психоактивные вещества, осуществляется всеми ведомствами, постреабилитационная работа, патронаж наркозависимых, работа с ними и их семьями проводится специалистами центра «Семья». В результате проводимой в Самарской области работы сложилась следующая картина заболеваемости и болезненности наркоманией: число лиц, зарегистрированных на 100 тыс. населения в связи с употреблением наркотиков, вьше чем, в среднем по округу в 4,6 раза. Вместе с тем, заболеваемость в области снизилась в сравнении с 2000 годом в 6 раз. Безусловно, такой опыт имеет все основания быть внедренным и в других регионах. Кроме того, в Самарской области активизирована практика освидетельствования лиц, помещаемых в изоляторы временного содержания с подозрением на наркотическое опьянение. Так, в г. Самаре за 2007 год Самарским областным наркологическим диспансером выявлено 223 (1 полугодие 2008 года - 272) потребителя наркотических средств. Исследования показали, что меры по организации раннего выявления и учета потребителей наркотиков принимаются и в других регионах округа. В Удмуртской Республики издан Приказ МЗ УР от 18.01.2006г. № 16 «О предоставлении учреждениями здравоохранения Удмуртской Республики сведений обо всех случаях отравлений наркотическими средствами и психотропными веществами», на основании которого все данные по лицам, замеченным в потреблении наркотиков, передаются в республиканский наркологический диспансер, где формируется «Пассивная база данных». Это позволяет более точечно проводить медицинское освидетельствование. На территории Оренбургской области за основу взята адаптированная методика Совета Европы. Часто в официальную статистику попадают данные из различных медицинских учреждений, бюро судмедэкспертизы и т.п. Чтобы не было дублирования, каждому зафиксированному в состоянии наркотического опьянения человеку присваивается идентификационный код. Уполномоченные лица систематически обходят все медицинские учреждения и ведут учет выявленных наркопотребителей. В целях повышения безопасности и снижения производственного травматизма в субъектах ПФО проводятся оперативно-профилактические мероприятия на предприятиях, связанных с опасным производством и обеспечением жизнедеятельности населения, в том числе по проверке транспортных предприятий, осуществляющих деятельность на рынке предоставления услуг по пассажирским перевозкам населения. Работа в данной сфере ведется по нескольким направлениям: участие в разработке нормативно-правовых актов, регулирующих меры по выявлению наркозависимых лиц на техногенно-опасных производствах; проведение профилактических бесед с руководством и сотрудниками предприятий; разработка и заключение соглашений о взаимодействии, а также планов совместных мероприятий; проведение мероприятий по устранению условий, способствующих распространению наркомании; проведение медицинских осмотров работников данных предприятий. Такие мероприятия проводятся в Республике Башкортостан, Республике Марий Эл, Республике Татарстан, Чувашской Республике, Кировской, Пензенской и Саратовской областях. Так, в рамках операции «Безопасность» в Республике Башкортостан проводилось освидетельствование работников различных предприятий: автотранспортных, нефтеперерабатывающих, топливно-энергетического комплекса, связанных с обеспечением жизнедеятельности граждан, и др. В 2006 году всего освидетельствовано 1111 человек, выявлено 76 лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств. Ряд лиц привлечен в административной ответственности по ст. 6. 8 и ст. 6.9 КоАП РФ. За 2007 год выявлено 27 лиц, находившихся на рабочем месте в состоянии наркотического опьянения. При проведении освидетельствования водителей автотранспортных предприятий выявлено 5 водителей, находившихся в наркотическом опьянении. Для оказания методической помощи Управлением ФСКН РФ по Республики Башкортостан совместно с Республиканским наркологическим диспансером № 1 Министерства здравоохранения республики в города и районы республики направлены методические рекомендации для врачей-наркологов и руководителей предприятий и организаций. Одним из этапов региональной оперативно-профилактической операции «Безопасность» на техногенно-опасных производственных предприятиях в Республике Марий Эл явилась проведенная по инициативе Управления наркоконтроля во взаимодействии с Управлением Госавтодорнадзора по Республике Марий Эл и Республиканским наркологическим диспансером оперативно-профилактическая операция «Такси». Совместной оперативной группой на постах ГИБДД и конечных остановках городских маршрутов общественного транспорта проверены водители 194 маршрутных такси, 31 автобуса междугородного и пригородного сообщения, 47 такси. Наработанные оперативные позиции позволили задержать и привлечь к уголовной ответственности шесть водителей такси, при этом, четверо из них являлись героиновыми наркоманами. Двое задержаны на маршруте в состоянии наркотического опьянения, а один из них в момент приема на работу состоял на учете в Республиканском наркологическом диспансере. Всего в отношении данной категории лиц возбуждено 11 уголовных дел, из незаконного оборота изъято более 23 гр. наркотических средств и 6 кг 380,6 гр. ядовитых веществ. Выявление лиц, возможно находящихся в состоянии наркотического опьянения или употребляющих наркотические средства и психотропные вещества, осуществлялось методом электропунктурного вегетативного резонансного теста (ВРТ) с использованием аппарата «Имедис БРТ». В Республике Мордовия проведен рейд по конечным остановкам 9 маршрутов. Осмотрено более 200 водителей, 10 из которых направлены на медицинское освидетельствование по подозрению в потреблении психоактивных веществ. В результате освидетельствования выявлен факт потребления одним из водителей наркотического средства «марихуана». В Республике Татарстан согласно данным Республиканского наркологического диспансера при освидетельствованиях выявлено 25 водителей в состоянии наркотического опьянения. На территории Кировской области 35 человек были привлечены к административной ответственности за управление транспортным средством в состоянии наркотического опьянения. Регулярно проводимые профилактические занятия с работниками служб безопасности предприятий Оренбургской области позволили задержать и привлечь к административной ответственности за нахождение на рабочем месте в состоянии наркотического опьянения 2-х рабочих ОАО «Орскнефтеоргсинтез». Кроме того. Оренбургским областным клиническим наркологическим диспансером обследовано (предварительный медосмотр, периодический медосмотр, медицинское освидетельствование) 1 236 работников ООО «Оренбурггазпром» и его структурных подразделений. Выявлен 21 факт нахождения работников в состоянии наркотического опьянения (из них в одном случае – употребление опиатов, в 20 случаях – наркотиков каннабисной группы), информация направлена руководству предприятия. В Самарской области проводились профилактические медицинские осмотры более 2 000 работников в ходе предсменного контроля ОАО «НК НПЗ» и ЗАО «Куйбышев-Азот». Фактов наркологического опьянения или наркологического расстройства не выявлено. В Уральском федеральном округе активная работа по совершенствованию системы раннего выявления и учета потребителей наркотиков осуществляется в Тюменской области. В соответствии с распоряжением Правительства Тюменской области от 10 апреля 2006 г. № 300-рп «О мерах по раннему выявлению лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств» был расширен контингент обследуемых. В рамках данного распоряжения специалисты наркологических кабинетов лечебно-профилактических учреждений области принимают непосредственное участие в проведении профилактических осмотров с использованием экспресс-тестирования на определение наркотических средств в биологических средах, оказывают консультативно-правовую помощь медицинским работникам образовательных учреждений и ответственным за организацию осмотра. Кроме того, медицинские осмотры с экспресс-тестированием проводятся на добровольной, конфиденциальной основе в соответствии с действующим законодательством при получении справок (при оформлении лицензии на оружие, водительского удостоверения, гражданства и т.д.). Для обеспечения конфиденциальности сроков проведения тестирования в образовательных учреждениях рекомендуется соблюдение следующих условий: 1. График тестирования разрабатывается организаторами тестирования совместно с врачами-наркологами в начале учебного года. Информация о дате тестирования не разглашается. 2. Получение согласия учащихся, родителей или законных представителей (в случае если несовершеннолетний не достиг 15-летнего возраста) осуществляется в начале учебного года. Заявления, подтверждающие согласие несовершеннолетних, родителей или законных представителей, на прохождение тестирования хранится у организаторов данного мероприятия. 3. Информация о дате прохождения тестирования доводится до учащихся за 1 день до обследования. В целях минимизации отказов от участия в тестировании необходимо проводить информационно-разъяснительную, мотивационную работу. Данную работу необходимо проводить в двух направлениях: информационно-разъяснительная кампания через средства массовой информации, направленная на все население; мотивационная работа с целевой аудиторией -индивидуальная и групповая работа с молодежью, их родителями (законными представителями) силами специалистов системы профилактики. Наряду с этим, систематически осуществляется медицинское освидетельствование лиц, замеченных в употреблении наркотических веществ или находящихся в состоянии опьянения, выявленных в процессе оперативно-профилактических мероприятий совместно с инспекторами ГУВД по Тюменской области и сотрудниками Управления ФСКН России по Тюменской области, в том числе в местах массового досуга. Реализуемая на сегодняшний день в Тюменской области система мер по раннему выявлению наркопотребителей соответствует действующему законодательству, регламентирующему работу в данной сфере, и включает: - проведение медицинского освидетельствования и медицинских осмотров с использованием экспресс-тестов на наркотические вещества при получении справок (водители автотранспорта, получение гражданства, устройство на работу и т.д.); - проведение ежегодных профилактических медицинских осмотров с использованием экспресс-тестирования методом иммунохроматографической диагностики учащихся и студентов образовательных учреждений (общего, начального, среднего и высшего профессионального образования); - обследование граждан, содержащихся в учреждениях УФСИН по Тюменской области; - организацию и проведение межведомственных оперативно-профилактических мероприятий, в том числе, в местах массового досуга молодежи; - консультирование и обследование потребителей наркотических веществ по представлениям территориальных правоохранительных органов (лиц, поступивших в медицинские учреждения с диагнозом «отравление наркотическими веществами» и др.); - работу с межведомственным областным «Банком данных семей и несовершеннолетних «группы особого внимания» и др. меры. Решением антинаркотической комиссии Тюменской области от 2 апреля 2008 г. № 2 организована информационно-разъяснительная работа с главами администраций муниципальных районов, городских округов, руководителями предприятий различных форм собственности о необходимости обязательного профилактического медицинского осмотра у врача-нарколога сотрудников в возрастной группе 18-45 лет, как при приеме на работу, так и при проведении профилактических медицинских осмотров. С 2008 года персонал, обслуживающий объекты энергетики, транспорта, опасных производств проходит обязательное иммунохроматографическое тестирование на употребление наркотических средств и психотропных веществ с последующим консультированием у врача-нарколога по договору с лечебно-профилактическими учреждениями области. Выявление потребителей наркотических средств осуществляе-заинтересованными ведомствами и учреждениями. Затем информация передается в территориальные ГЛПУ, которые направляют ее в ГУЗ Тюменской области «Областной наркологический диспансер», где имеется электронная персонифицированная база данных больных наркоманией и ли замеченных в употреблении наркотиков (состоящих на профилактическом учете). Производится консультирование и обследование несовершеннолетних лиц, потребляющих наркотические средства по представлениям органов внутренних дел, комиссий по делам несовершеннолетних. Проводится работа с базой данных межведомственного областного банка данных семей и несовершеннолетних «Группы особого внимания», в котором есть сведения по потребителям наркотиков. Осуществляется обследование и постановка на наркологический учет больных наркоманией, освобождающихся из учреждений УФСИН России по Тюменской области. В отношении лиц, выявленных в рамках вышеуказанных мер, создается электронная база данных, проводится консультативная, диагностическая, разъяснительная работа, цель которой, при наличии медицинских показаний, включение в лечебно-реабилитационный процесс. В целях раннего выявления потребителей наркотиков сред) несовершеннолетних в Челябинской области организовано взаимодействие лечебно-профилактических учреждений и органов внутренних дел, на основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области 01 27.08.2007 г. «Об организации взаимодействия наркологической службы с лечебно-профилактическими учреждениями в вопросах раннего выявления несовершеннолетних, употребляющих психоактивные вещества» и совместного приказа Министерства здравоохранения Челябинской области и ГУВД Челябинской области от 31.10.2007 г. № 461 /743 «Об организации взаимодействия органов внутренних дел с наркологической службой в вопросах раннего выявления несовершеннолетних, употребляющих психоактивные вещества». В указанных нормативных документах определён порядок, форма и сроки предоставления информации. Для профилактики и раннего выявления наркозависимых несовершеннолетних в образовательных учреждениях и специализированных учреждениях социальной защиты, наркологическая служба Челябинской области проводит активную профилактическую работу, на основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области и Министерства образования и науки Челябинской области от 02.10.2007 г. № 01-840/415 «О взаимодействии наркологической службы с муниципальными органами управления образованием и образовательными учреждениями по вопросам раннего выявления несовершеннолетних, употребляющих психоактивные вещества» и приказа Министерства здравоохранения Челябинской области и Министерства социальных отношений Челябинской области от 20.12.2007 г. №340/548 «О взаимодействии органов социальной защиты населения городских округов, муниципальных районов Челябинской области, муниципальных образовательных и специализированных учреждений системы социальной защиты населения с наркологической службой Челябинской области по вопросам раннего выявления несовершеннолетних, употребляющих психоактивные вещества». Разработаны соответствующие формы подачи сведений о выявленных семьях, находящихся в социально опасном положении. Согласно приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 28.12.2006 г. «Об организации мониторинга наркоситуации в Челябинской области», наркологическая служба области ежеквартально предоставляет информацию по наркологической заболеваемости по установленной отчётной форме. Для предотвращения искажения статистической отчётности медицинской документации наркологической службы в Челябинской области осуществляется двухуровневый контроль. Первый уровень - организационно-методический консультативный отдел ОГУЗ «Челябинская областная наркологическая больница», второй уровень - медицинский информационный автоматизированный центр Министерства здравоохранения Челябинской области. В инфекционных, кожно-венерологических и противотуберкулёзных лечебно-профилактических учреждениях оказывается консультативная наркологическая (медицинская) помощь с согласия больных, с оформлением соответствующих медицинских документов и информированием пациентов о постановке на диспансерный и профилактический учёт у психиатра-нарколога. Отработан взаимный обмен информацией между скорой медицинской помощью, органами УВД и наркологической службы в отношении лиц с отравлениями вследствие передозировки наркотиков, а также летальных исходов вследствие передозировки наркотиков. Осуществляется взаимодействие наркологической службы области с ГУФСРШ по Челябинской области по взаимному обмену информацией по запросам в отношении осужденных наркозависимых лиц, с соответствующей регистрацией информации в первичной медицинской документации. Указанное взаимодействие осуществляется и в отношении лиц, проходящих судебно-наркологическую, токсикологическую и судебно-медицинскую экспертизу. В ведущих наркологических учреждениях Челябинской области создана и используется электронная база данных в отношении наркозависимых лиц, состоящих на диспансерном и профилактическом учёте. Осуществляется постоянный взаимный обмен информацией с органами внутренних дел по запросам в отношении лиц, совершивших правонарушения, в том числе по линии ГИБДД по Челябинской области. Для исключения случаев дублирования учетов по фактам выявления наркозависимых лиц В Курганской области в целях обеспечения взаимодействия и организации работы по учету лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами и психотропными веществами, в обеспечении охраны здоровья населения и укрепления правопорядка на территории Курганской области, осуществления выявления, освидетельствования и учета лиц, допускающих немедицинское употребление наркотических средств и психотропных веществ или их аналогов, а также других одурманивающих (токсических) веществ заключено четырехстороннее соглашение между УФСКН России по Курганской области, УВД России по Курганской области, УФСИН России по Курганской области и Главным управлением здравоохранения Курганской области. В целях раннего выявления потребителей наркотических средств на территории Ямало-Ненецкого автономного округа, на основании решения Межведомственной комиссии по противодействию злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту, Департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа издан приказ от 27 ноября 2007 г. № 503 «О тестировании на наркотические вещества». Действие приказа распространялось на лиц в возрасте 18-40 лет, проходящих предварительные и периодические медицинские осмотры при трудоустройстве на работу, связанную с вредными и опасными условиями труда и производственными! факторами, а также на лиц, проходящих медицинские осмотры на право управления транспортом и владения оружием. Тестирование осуществлялось с использованием иммунохроматографических экспресс-тестов. По итогам 2008 года тестирования на наркотические средства были организованы во всех муниципальных образованиях, в результате которых выявлено 252 положительных тест-реакций. Однако 23 сентября 2008 г. прокуратурой Ямало-Ненецкого автономного округа вынесен протест № 7/3-224-08 на действие данного приказа. Во исполнение протеста указанный приказ признан утратившим силу. Для исключения подобной практики следует при составлении нормативно-правовых актов субъектов Российской Федерации предусматривать строгое обеспечение принципов добровольности и конфиденциальности, что позволит избежать поводов для опротестовывания в судебном порядке. На основании решения от 17 сентября 2007 г. №3 совместного заседания Межведомственной комиссии по противодействию злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и Постоянной депутатской комиссии Государственной Думы Ямало-Ненецкого автономного округа по контролю за реализацией мер по пресечению распространения наркомании на территории округа принято постановление от 26 июня 2008 г. № 311-А «Об организации профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ, среди обучающихся в учреждениях среднего (полного) общего образования, расположенных на территории муниципального образования в Ямало-Ненецком автономном округе город Ноябрьск». В целях реализации эксперимента Администрацией муниципального образования г. Ноябрьск принято постановление от 29 сентября 2008 г. № П-1528 «Об организации эксперимента по проведению профилактических мероприятии!, направленных на раннее выявление лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических и психотропных веществ, среди обучающихся в учреждениях среднего (полного) общего образованпя на территории муниципального образования город Ноябрьск», утвержден состав рабочей группы и План по организации эксперимента. В составе рабочей группы вошли представители Управления образования, отдела здравоохранения, отдела по делам несоверщеннолетних и защите их нрав Администрации г. Ноябрьска, МУЗ «Психоневрологический диспансер». На основании приказа Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 29 августа 2008 г. № 681 «О выполнении постановления Администрации Ямало-Ненецкого автономного округа от 26 июня 2008 г. № 311-А» издан приказ Управления образования Администрации г. Ноябрьска от 29 октября 2008 г. № 887-од «О реализации эксперимента, направленного на раннее выявление лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ». В эксперименте участвуют все 15 общеобразовательных щкол г. Ноябрьска. Приказами директоров МОУ СОШ определены ответственные кураторы в учреждениях среднего (полного) общего образования - это заместители директоров по воспитательной работе. Директор школы и ответственный куратор заключили Соглашение о конфиденциальности и неразглашении информации, согласно которому соблюдается высокая степень секретности во избежание разглашения или использования информации, полученной в ходе эксперимента, во вред обучающимся общеобразовательного учреждения. Специалистами школы организована широкая просветительско-разъяснительная и мотивационная работа по ведению эксперимента через проведение родительских собраний, индивидуальных консультаций, классных часов и других мероприятий с детьми, молодежью и их родителями (законными представителями), определены группы несовершеннолетних, подлежащих компьютерной интерактивной психодиагностике. С родителями учащихся проведены индивидуальные беседы о целях и процедуре эксперимента; о мерах профилактики аддиктивного поведения; о дальнейших действиях по результатам психологического тестирования и экспресс-тестов. Согласие на участие в эксперименте подтверждается личной подписью родителя в «Согласии на участие несовершеннолетнего в эксперименте». За каждой школой закреплен медицинский работник для проведения медицинских осмотров и экспресс-диагностики на наркотические средства. Повторную диагностику, в случае положительных результатов экспресс- диагностики, и консультацию проводит врач психиатр-нарколог на базе МУЗ «Психоневрологический диспансер». Всего было определено 157 обучающихся «группы риска». Дали письменное согласие и участвовали в компьютерной интерактивной психодиагностике 71% родителей и учащихся. Выявлено 9% лиц, имеющих склонность к аддиктивному поведению (умеренного типа). По результатам психологической диагностики проведена консультативная работа с учащимися, родителями (законными представителями), даны рекомендации по оптимизации детско-родительских отношений, с учащимися, попавшими в группу риска наркотизации, ведется консультациопно-коррекционная работа. На высоком уровне налажена работа по раннему выявлению потребителей наркотиков среди широких слоев населения в Южном федеральном округе. В Краснодарском крае одним из источников сведения о потребителях наркотиков является административная практика правоохранительных органов, когда значительная часть привлеченных к административной ответственности за правонарушения в сфере НОН (ст. 6.9, ч.З ст. 20.20 и ст. 20.22 КоАП РФ) подвергается медосвидетельствованию и ставится на соответствующие учеты, попадая в поле зрения наркологов. С данным контингентом проводится большая профилактическая работа. На базе ГУЗ «Наркологический диспансер № 6» г. Новороссийск разработан и внедрен автоматизированный информационно-аналитический и лечебно-диагностический комплекс «ЕСТА», позволяющий вести учет граждан, обратившихся в диспансер за справками о состоянии здоровья, обратившихся самостоятельно или доставленных различными структурами для прохождения наркологической экспертизы, учет наркологических пациентов по диагнозам согласно МКБ-10, а также учет всех видов услуг, предоставляемых диспансером, вывод документов на печать. Разработчиками комплекса получен Патент на полезную модель № 85822 Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. В ходе проведения оперативно-профилактических операций «Досуг», «Призывник», иных крупных профилактических акций Региональным управлением ФСКН России по Краснодарскому краю совместно с Государственным учреждением здравоохранения «Наркологический диспансер» краевого Департамента здравоохранения регулярно проводятся освидетельствования, медосмотры и тестирование на предмет обнаружения следов употребления НС и ПВ, в том числе с применением аппарата, диагностирующего состояние человека по сетчатке глаза, находящегося в распоряжении «Центра профилактики наркомании» Кубанского госуниверситета физкультуры, спорта и туризма. Отлажен вопрос освидетельствования лиц, задержанных за различные правонарушения, на наличие наркотического опьянения. До 2004 года медицинское освидетельствование на состояние опьянения, в том числе наркотическое, проводилось в наркологических диспансерах, а также в наркологических кабинетах центральных и районных больниц. Теперь эта процедура осуществляется как в приемных отделениях районных и городских больниц, так и на постах, организованных при ряде участковых больниц и отделений скорой медицинской помощи. В рамках заключенного соглашения от 24.01.06 между Региональным управлением наркоконтроля и ГУЗ «Наркологический диспансер» принято решение о формировании ежеквартальной информации о наркозависимых лицах, в том числе с разбивкой по возрасту и полу по каждому муниципальному образованию: состоящих на учете; впервые выявленных; снятых с учета; анонимно обратившихся лиц за медицинской помощью. Аналогичные соглашения, о ежеквартальном обмене информацией, о лицах, допускающих немедицинское потребление наркотиков, между органами здравоохранения, ФСКН России и органами внутренних дел заключены в Астраханской, Волгоградской и Ростовской областях, в Дагестане, в Кабардино-Балкарии. В Ставропольском крае обмен такой информацией проводится только по несовершеннолетним. В Калмыкии, по поручению республиканского Минздравсоцразвития специалистами наркологического диспансера разработаны методические рекомендации по определению признаков употребления наркотиков среди детей и подростков, на основе использования современного диагностического метода «Дианарк». Такой эксперимент проводится на базе четырех школ в г. Элисте. Заключение. Таким образом, вопросы раннего выявления и учета лиц, больных наркоманией и злоупотребляющих наркотиками в целом регламентированы нормативными правовыми актами. Вместе с тем, отсутствует нормативный правовой акт, определяющий порядок учета больных наркоманией в целях реализации статьи 56 Федерального закона от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Кроме того, многие нормативные правовые акты устарели и требуют переработки. Между тем, все органы государственной власти, осуществляющие деятельность но противодействию распространению наркозаболеваемости и наркопреступности, испытывают острую потребность в максимально достоверных статистических данных, необходимых для принятия адекватных управленческих решений. В связи с этим в отдельных субъектах РФ были предприняты меры по регулированию данной проблемы на региональном уровне путем издания приказов органов исполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта РФ, заключения межведомственных соглашений и т.д. Исходя из имеющегося положительного опыта, полагаем целесообразным до внесения изменений в соответствующие нормативно-правовые акты Российской Федерации указанные проблемы, связанные с совершенствованием государственной и ведомственной систем раннего выявления и учета лиц, больных наркоманией и злоупотребляющих наркотиками, решать в рабочем порядке, в рамке соглашений между территориальными органами ФСКН России, администрацией соответствующих территориальных образований, заинтересованных министерств и ведомств (приложение 8). Кроме того, в целях обеспечения легитимности необходимо предусмотреть издание постановления правительства субъекта Российской Федерации, отражающего правовую регламентацию данной деятельности (приложение 9), а также утверждение временных стандартов (приложение 10). Председателям антинаркотических комиссий, руководителям социально значимых объектов и техногенно-опасных производств, предприятий транспорта и наркологических лечебных учреждений необходимо при разработке региональных стратегий антинаркотической политики и соответствующих стратегических планов по их реализации особое внимание уделять мероприятиям по обеспечению производственной и общественной безопасности в ходе осуществления федеральных и региональных проектов социально-экономического развития. Предусмотреть возможность включения в индивидуальные трудовые договоры и коллективные договоры дополнений, создающих нормативно-правовую основу проведения предсменного тестирования работников социально значимых объектов и техногенно-опасных производств, предприятий транспорта на наличие в биологических средах наркотических средств и психотропных веществ, для чего на региональном уровне разработать и принять «Временные единые требования по проведению медицинских осмотров (предрейсовых, послерейсовых, предсменных), включающих инструментальный контроль потребления психоактивных веществ и алкоголя» (приложение 11). Целесообразно при заключении трудового договора сразу знакомить кандидатов на трудоустройство с правилами действующей на предприятии антинаркотической политики. Руководству образовательных учреждений целесообразно совместно с областными (городскими) наркологическими диспансерами на договорной основе осуществлять раннее выявление групп риска употребления психоактивных веществ и вмешательства (социо-терапевтической интервенции) с профилактическим тестированием учащихся на наличие в биологических средах метаболитов наркотических средств и психоактивных веществ. При этом совместная антинаркотическая деятельность должна включать, не только добровольное профилактическое тестирование учащихся (студентов) на наличие в биологических средах учащихся наркотических средств и психотропных веществ, но и последующее оказание в случае необходимости медицинской помощи на конфиденциальной основе. Строгое соблюдение принципов добровольности и конфиденциальности обязательно. В целях упорядочения сведений о больных наркологическими расстройствами рекомендуется территориальным органам ФСКН России организовать проведение ежеквартальной сверки наркобольных, состоящих на учете в специализированных медицинских учреждениях, и числящихся в базе данных химико-токсикологической лаборатории, совместно с территориальными органами здравоохранения. Основные понятия и использованные термины. Потребители наркотиков - лица, приобретающие или хранящие наркотические средства с целью личного потребления. Незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ - потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача; Выявление потребителей наркотиков - совокупность активных действий со стороны уполномоченных лиц на предмет обнаружения в организме человека психоактивных веществ путем проведения различного рода исследований, анкетирований, психологического тестирования, осмотров врачей-наркологов и т.д. Раннее выявление потребителей наркотиков – выявление потребителей наркотиков на ранних стадиях злоупотребления наркотиками, то есть до возникновения необратимых вредных последствий злоупотребления наркотиками. Фактором, способствующим раннему выявлению потребителей наркотиков, является своевременный межведомственный обмен информацией в данной сфере. Официальный статистический учет - деятельность, направленная на проведение в соответствии с официальной статистической методологией федеральных статистических наблюдений и обработку данных, полученных в результате этих наблюдений, и осуществляемая в целях формирования официальной статистической информации. Учет медицинский - единая государственная система регистрации, обработки и анализа данных о состоянии здоровья населения, объе­ме и характере деятельности учреждений здравоохранения, их матери­ально-техническом и санитарно-гигиеническом состоянии, а также со­стоянии объектов санитарного над­зора и окружающей среды. Принципы учета: единство программы учетно-статистических показателей; еди­ная методология их получения; единство сроков составления отчетности и представлении ее в вышестоящие инстанции; строжайшая отчетная дисциплина учреждений; ежедневное ведение унифицированной для однотипных учреждений пер­вичной медицинской документации. Особое значение имеет сигнальный учет на специальных учетных документах (экстренное извещение) случаев возникновения важнейших неэпидемических болезней, включая психические расстройства, и отравлений. В действующих нормативных правовых актах используются следующие термины, относящиеся к наркологическому учету: «наблюдение за ходом социальной реабилнтацки лиц, совершивших преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков» (статья 50 Федерального закона от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»); «динамическое наблюдение» (приказ Минздрава России от 30 декабря 2003 г. «О совершенствовании оказания наркологической помощи несовершеннолетним»), «медицинское наблюдение за больными наркоманией » (статья 56 Федерального закона от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»), «диспансерное наблюдение» (статья 27 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании), «профилактическое наблюдение» (Инструкция, утвержденная приказом Минздрава СССР от 12 сентября 1988 г. № 704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиямп»). Требуется систематизация данных терминов и упорядочение их использования. Психоактивные вещества – химические и фармакологические средства, влияющие на физическое и психическое состояние, вызывающие болезненное пристрастие. С точки зрения наркологии психоактивные вещества способны при однократном приеме вызвать измененное состояние сознания с эйфорией либо дру­гими желательными с точки зрения потребителя психотропными эф­фектами, а при систематическом приеме — психическую и физиче­скую зависимость. В соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (МКБ-10) к психо­активным средствам относятся: алкоголь, опиоиды, каннабиноиды, седативные или снотворные вещества, кокаин, стимуляторы, включая кофеин, галлюциногены, табак, летучие растворители. Од­но и то же вещество в зависимости от дозы и способа введения может оказывать неодинаковое действие. Наркотические средства - вещества синтетического или Естественного происхождения, препараты, растения, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, в том числе Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года. Критерии отнесения вещества к наркотическим средствам: вещество оказывает специфическое действие (седативное, стимулирующее, галлюциногенное и т.д.) на центральную нервную систему, что является причиной его немедицинского потребления (медицинский критерий); немедицинское потребление вещества имеет большие мас­штабы, и последствия этого приобретают социальную значи­мость (социальный критерий); вещество в установленном порядке признано нарко­тическим и включено в список наркотических средств (юри­ дический критерий). Психоактивные вещества, не отнесенные к списку наркотиков, обычно называются токсическими . Они обладают всеми свойствами наркотиков, но социальная опасность злоупотребления ими не столь высока, и вследствие этого они наркотиками не признаны Психотропные вещества - вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, природные материалы, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, в том числе Конвенцией о психотропных веществах 1971 года. Аналоги наркотических средств и психотропных веществ - запрещенные для оборота в Российской Федерации вещества синтетического или естественного происхождения, не включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, химическая структура и свойства которых сходны с химической структурой и со свойствами наркотических средств и психотропных веществ, психоактивное действие которых они воспроизводят; Препарат - смесь веществ в любом физическом состоянии, содержащая одно или несколько наркотических средств или психотропных веществ, включенных в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации; Оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров - культивирование растений; разработка, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозка, пересылка, отпуск, реализация, распределение, приобретение, использование, ввоз на таможенную территорию Российской Федерации, вывоз с таможенной территории Российской Федерации, уничтожение наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, разрешенные и контролируемые в соответствии с законодательством Российской Федерации; Наркотическая ситуация - распространенность наркотиков и иных психоактивных веществ, частота случаев злоупотребления и состояний зависимости, вредных последствий злоупотребления психоактивными веществами, отношение отдельных лиц и групп к наркотикам и к их обороту. Мониторинг наркотической ситуации - повторяющиеся с установленной регулярностью на основе выбранной системы регистрации учет и оценка показателей развития наркотической ситуации Объектом мониторинга может быть группа несовершеннолетних или молодежи, система учреждений, отдельный регион. Мониторинг может быть частичным, отражающим социологические и психологические показатели, и полным, включающим оценку факторов, улучшающих или ухудшающих наркотическую ситуацию, и социальных структур, предупреждающих развитие наркомании. Наркотическое (наркоманическое) опьянение (эксцесс) – состояние, развившееся после употребления психоактивного вещества, имевшего своей целью удовольствие или поддержание состояния психофизического комфорта. Термин предложен для разграничения данного состояния с острой интоксикацией, под которой традиционно подразумевается отравление с острыми проявлениями, повлекшими за собой более или менее продолжительное расстройство здоровья или смерть. В частных случаях наркотическое (наркоманическое) опьянение может протекать незаметно для окружающих, стабилизировать или улучшать состояние индивида. Вместе с тем, очевидно, что наркотическое опьянение генетически связано с острой интоксикацией. Во-первых, клиническая картина опьянения существенно зависит от дозы психоактивного вещества. Во-вторых, эффекты многих психоактивных веществ проявляются острым нарушением сознания с оглушением, галлюцинозом или неадекватным поведением, а также реакциями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В-третьих, сознательное или случайное увеличение дозы психоактивного вещества вызывает передозировку, которая имеет все признаки острой интоксикации данным веществом. Регулярное (систематическое) употребление психоактивных веществ в немедицинских целях и в нетерапевтических дозировках часто называется хронической интоксикацией или наркотизацией, злоупотреблением. Однако, в современных систематиках под «злоупотреблением» понимается и регулярное употребление психоактивных веществ индивидом без очевидных признаков зависимости. Группа риска наркотизации - группа несовершеннолетних и молодежи, выделенная на основании определенного набора социально- демографических, личностных, психологических и соматофизических признаков, характеризующаяся большой склонностью к злоупотреблению наркотиками и иными психоактивными веществами. Группа риска наркотизации является самостоятельным объектом профилактики. К ней относятся дети и молодые люди: лишенные родительского попечения, ведущие безнадзорный образ жизни, не имеющие постоянного места жительства; экспериментировавшие с первыми пробами различных психоактивных веществ; имеющие проблемы в развитии и поведении, обусловленные нервно-психической неустойчивостью или сопутствующими психическими отклонениями. Употребление с вредными последствиями – модель употребления психоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (например случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств, нарушения суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях), при условии, что характер употребления сохранялся на протяжении по меньшей мере одного месяца, или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев, а зависимость от психоактивных веществ никогда не диагностировалась. В литературе этот феномен также обозначается как «наркотизм» (Пятницкая И.Н., 1975), «токсикоманическое поведение» (Личко А.Е., 1979), «эпизодическое злоупотребление» (Ураков А.Г., 1981), «привычная наркотизация», «пагубное употребление» . В последнее время в данном контексте широкое распространение получает термин «аддиктивное поведение» , под которым понимается злоупотребление различными веществами, до того, как от них сформировалась зависимость (Miller W., 1984; Landry M., 1987). Термин «аддиктивное поведение» означает нарушение поведения, а не болезнь. Развитие аддиктивного поведения может идти двумя путями: - полисубстантное аддиктивное поведение, при котором упот­ребляют различные токсические вещества, постепенно оста­навливаясь на одном из них; - моносубстантное аддиктивное поведение — злоупотребление только одним психоактивным веществом. На каждом из этих путей выделяются отдельные этапы развития аддиктивного поведения (Битенский В.С. и др., 1989): 1. Этап первых проб — какое-либо средство пробуется обычно в компании и под влиянием сверстников, сослуживцев. 2. Этап поискового "полинаркотизма" — употребляются различные доступные психоактивные вещества в компании для веселья, для сексуальной расторможенности, тревоги, страха, напряжения. За пределами своей группы и вне стрессовой обстановки токсические вещества не употребляются. 3. Этап выбора предпочитаемого вещества — употребляющий психоактивное средство останавливается на одном веществе, но зависимости от него нет. Выявляются гедонистические ус­тановки. 4. Этап групповой психической зависимости — потребность в употреблении психоактивного вещества возникает только в "своей'' группе. За пределами этой группы влечения не возника­ет. Индивидуальная психическая зависимость еще отсутствует. Переход аддиктивного поведения в болезнь зависит от ряда факторов, которые можно разделить на социальные, экономические, криминальные, медицинские, психологические и биологические, однако все лица с различными формами нарушенного по­ведения могут быть отнесены к группе риска по наркоманиям (Архаров Д,А., Клименко Т.В., 1998). Токсикоманиями называется группа заболеваний, характеризующихся стойким влечением к регулярному употреблению психоактивных веществ с целью получить удовольствие или поддержать состояние психического и физического комфорта. Наркомания – заболевание, обусловленное зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества. Наркомания – хроническое прогредиентное (прогрессирующее) заболевание, характеризующееся определенной совокупностью клинических признаков (синдром зависимости, абстинентный синдром, изменением толерантности и др.), а также соматическими, неврологическими, психическими нарушениями и асоциальным поведением, морально-этическим снижением с исходом в наркоманический дефект личности. Возможны различные комбинации и последовательность применения наркотических средств. Больной наркоманией - лицо, которому по результатам медицинского освидетельствования, проведенного в установленном порядке, поставлен диагноз "наркомания". Синдром зависимости – сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда неодолимая) принимать психоактивное вещество. Психическая зависимость – состояние психического комфорта в токсикоманической (наркотической) интоксикации и обсессивное (навязчивое) влечение к употреблению психоактивного вещества с целью вновь ощутить желаемый гедонический эффект или подавить явления психического дискомфорта. Физическая зависимость – состояние физического комфорта в токсикоманической интоксикации и явления абстиненции (абстинентный синдром, синдром отмены) при внезапном прекращении употребления вещества. Абстинентный синдром (синдром отмены) – комплекс психопатологических, вегетативных, неврологических и соматических расстройств, появляющихся вслед за прекращением регулярного употребления психоактивного вещества, причем постоянными симптомами являются психический и физический дискомфорт и выраженное влечение к принимаемому веществу. Синдром измененной реактивности организма заключается в модификации центральных эффектов психоактивного вещества и развитии к нему толерантности. Модификация проявляется изменением действия психоактивного вещества на психику индивида и типичного течения токсикоманической интоксикации. Толерантность – способность переносить возрастающие дозы употребляемого вещества и, одновременно, потребность в постепенном увеличении дозы для достижения желаемого эффекта. Стадии токсикомании (наркомании) – условно выделенные в целях практического использования этапы динамики данного заболевания в зависимости от течения наркоманических синдромов. I стадия – характеризуется развитием психической зависимости и нарастанием толерантности при минимальной выраженности физической зависимости. Психическая зависимость проявляется обсессивным (навязчивым) влечением к употребляемому веществу. При II стадии влечение к употребляемому веществу компульсивное (насильственное, неодолимое). Абстинентный синдром тяжелый. Толерантность высокая. Токсикоманические эксцессы учащаются. Меняется форма токсикоманической интоксикации: связанные с переживанием удовольствия эффекты существенно ослабевают. Появляются отчетливые личностные изменения. III стадия – характеризуется ослаблением толерантности, глубокими необратимыми психическими и соматическими расстройствами. Интеллектуальные и мнестические расстройства резко выражены. Употребление психоактивных веществ не обеспечивает психофизического комфорта. Литература. 1. Галичкина О. В. Система работы администрации школы по профилактике наркомании. - Волгоград: Учитель, 2006. - С. 21-22. 2. Головко А.И. Наркология. Общие вопросы и патогенез химических зависимостей / Под ред. проф. А.Г. Софронова. - СПб.: Изд. «Артиком», 2008. – 488 с. 3. Куликов В.В. с соавт. Злоупотребление наркотическими средствами и токсическими веществами в практике военно-врачебной экспертизы / Пособие для врачей. – М., МО РФ, 1999. – 43 с. 4. Мельников В.Ф. с соавт. Методические рекомендации по применению медицинской технологии «Метод раннего выявления потребления психоактивных веществ». – Ярославль, ЯОКНБ, 2008. – 48 с. 5 МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств (исследовательские диагностические критерии) – Женева: ВОЗ, 1997. – 208 с. 6. Никитин А.В., Щербич А.Н., Щербич Л.А. Мониторинг в сфере оборота наркотиков: Научное издание. – СПб., 2009. – 104 с. 7. Памятка для родителей // Наркоконтроль, 2006. - № 1. - С. 26-28. 8. Раннее выявление, диагностика, лечение и профилактика алкоголизма и наркомании в Вооруженных силах Российской Федерации: Методические указания. - М., 2002. - 83 с. 9. Руководство по наркологии: в 2 т. / под ред. Н.Н.Иванца. – М.: Медпрактика, 2002. – Т.1. – 444 с. 10. Современные проблемы наркологии. Сборник научных трудов / Под ред. чл.- корр. РАМН Н.Н.Иванца. – М., 2005. – 256 с. 11. Тихомиров С.С. Раннее выявление потребителей наркотиков и токсикантов. – СПб.: Изд-во «Лита», 2000. - 64 с. Приложение 1 Частные признаки острой интоксикации психоактивными веществами Рубрики МКБ-10 Симптомы Дисфункциональное поведение или расстройства восприятия 1 2 3 F 11.0 (Острая игнтоксикация, обусловленная употреблением опиоидов) 1).Сонливость 2).Смазанная речь 3).Сужение зрачков (за исключением тяжелой передозировки, когда зрачки расширяются). 4).Сниженный уровень сознания (например, сопор или кома). 5).При тяжелой острой интоксикации – угнетение дыхания, гипотензия, гипотермия 1).Апатия и седация. 2).Расторможенность. 3).Психомоторная заторможенность. 4).Нарушения внимания. 5).Нарушения суждений. 6).Нарушение личностного функционирования. F 12.0 (Острая интоксикация, обусловленная употреблением каннабиноидов) 1). Усиление аппетита. 2). Сухость во рту. 3). Инъецированность склер. 4). Тахикардия 1). Эйфория и расторможенность 2). Тревога или ажитация. 3). Подозрительность или параноидная реакция 4). Чувство замедления времени и/или переживание быстрого течения мыслей. 5). Нарушение суждений. 6). Нарушение внимания. 7). Расстройство скорости реакции. 8). Слуховые, зрительные или тактильные иллюзии. 9). Галлюциноз с сохранностью ориентировки. 10). Деперсонолизация 11). Дереализация. 12). Нарушение личностного функционирования F 13.0 Острая интоксикация, обусловленная употреблением седативных или снотворных средств 1). Шаткость походки. 2). Затруднения в положкении стоя. 3). Смазанная речь. 4). Нистагм. 5). Снижение уровня сознания (например сопор, кома). 6). Эритематозные высыпания на коже или волдыри В тяжелых случаях - гипотензия, гипотермия и угнетение рвотного рефлекса. 1). Эйфория и расторможенность. 2). Апатия и седация. 3). Грубость или агрессивность. 4). Лабильность настроения. 5). Нарушение внимания. 6). Антероградная амнезия. 7). Нарушения психомоторной продуктивности. 8). Нарушение личностного функционирования F 14.0 Острая интоксикация, обусловленная употреблением кокаина. F 15.0 Острая интоксикация, обусловленная употреблением других стимуляторов, включая кофеин. 1). Тахикардия (иногда бразикардия). 2). Кардиальные аритмии. 3). Гипертензия (иногда гипотензия). 4). Потливость и ознобы. 5). Тошнота или рвота. 6). Признаки потери веса. 7). Расширение зрачков. 8). Психомоторная ажитация (иногда заторможенность). 9). Мышечная слабость. 10). Боли в груди. 11). Судороги. Нарушение личностного функционирования особенно заметно по социальным взаимоотношениям, вариирующим от крайней общительности до социальной отгороженности. 1). Эйфория и ощущение повышенной энергичности. 2). Повышение уровня бодрствования. 3). Претендующие на грандиозность поступки и соответствующие идеи. 4). Грубость и агрессивность. 5). Склонность к аргументации. 6). Лабильность натсроения. 7). Характеризующееся повторными стереотипиями поведение. 8). Слуховые, зрительные или тактильные иллюзии. 9). Галлюцинации обычно с сохранностью ориентировки. 10). Нарушение личностного функционирования. F 16.0 Острая интоксикация, обусловленная употреблением галлюциногенов. . 1). Тахикардия. 2). Сердцебиение. 3). Потливость и ознобы. 4). Тремор. 5). Нечеткость зрения. 6). Расширение зрачков. 7). Нарушения координации. 1). Тревога и боязливость. 2). Слуховые, зрительные или тактильные иллюзии или галлюцинации, возникающие в состоянии полного бодрствования. 3). Деперсонолизация. 4). Дереализация. 5). Параноидная идеация. 6). Идеи значения. 7). Лабильность настроения. 8). Импульсивные поступки. 9). Гиперактивность. 10). Нарушение внимания. 11). Нарушение личностного функционирования. F 17.0 Острая интоксикация, обусловленная употреблением летучих растворителей 1). Шаткость походки. 2). Затруднения в положении стоя. 3). Смазанная речь. 4). Нистагм. 5). Снижение уровня сознания (сопор, кома). 6). Мышечная слабость. 7). Нечеткость зрения или диплопия. В тяжелых случаях гипотензия, гипертермия и угнетение рвотного рефлекса. 1). Апатия и летаргия. 2). Повышенная склонность к аргументации. 3). Грубость или агрессивность. 4). Лабильность настроения. 5). Нарушение суждений. 6). Нарушение внимания и памяти. 7). Психомоторная заторможенность. 8). Нарушение личностного функционирования. Приложение 2 Косвенные признаки острой интоксикации психоактивными веществами и постинтоксикационного состояния. Психоактивные вещества Внешний вид и поведение Постинтоксикационное состояние 1 2 3 Опий и его производные: героин, морфин, омнопон, промедол, кодеин. Сленг: кокнар, терьяк, ширево, марьянка, ханка. Ампулы, шприцы, инъекционные иглы, маковая соломка. Следы иньекций на руках. Рубцы на коже. Уплотнение вен. Потеря веса. Узкие точечные зрачки. Покраснение кожи лица и шеи. Потеря болевой чувствительности. Беспричинное веселье, отрешенность, заторможенность, благодушие. Бледность или покраснение кожи лица и шеи. Вялость, быстрая утомляемость. Злобность, раздражительность. Депрессия. Озноб, «гусиная кожа». Гнусавость голоса, чихание. Каннабис (производные конопли): гашиш, марихуана. Сленг: анаша, план, дурь, пластиллин, мацанка, травка. Запах в помещении жженой конопли (веревки). Пластилинообразная масса или порошок зелено-коричневого цвета, измельченная травянистая масса. Блеск глаз, расширенные зрачки. Стремление к контакту. Немотивированный смех, болтливость, дурашливость. Вялость, повышенная утомляемость, сонливость. Резкие перемены настроения. Кокаин Сленг: крек, марафет, снежок. Белый кристаллический порошок, не имеющий запаха, горький на вкус. Зрачки широкие, сухие губы. Беспричинно приподнятое настроение, повышенная активность. Болтливость, демонстративное поведения с переоценкой своих возможностей. Зуд кожи. Слабость, озлобленность, раздражительность, тревога Стимуляторы: амфетамин, первитин и др. Сленг: ширка, зкстези. Следы иньекций на руках. Потеря веса. Шприцы, иглы. Широкие зрачки, сухие губы. Бессонница, усиление физической активности, эмоциональный подъем, болтливость, агрессивность. Вялость, мрачность,озлобленность, подозрительность, стойкая бессоница Эфедрин и его производные (эфедрон) Сленг: чича, винт, мулька Медикаменты, содержащие эфедрин (чаще –солутан), теофедрин. Широкие зрачки, сухие губы. Бледность кожных покровов. Беспричинное веселье, болтливость, усиление активной деятельности, полового влечения. Головная боль. Угнетенное настроение, вялость, быстрая утомляемость, беспокойный сон, боли в мышцах затылка Барбитураты, седативные вещества, транквилизаторы. Сленг: колеса, чернота, бармалей, атом Ампулы, таблетки, драже различного цвета и формы. Покраснение лица и верхней половины туловища. Зрачки широкие. Речь смазанная. Коричневый налет на языке Боли в мышцах, потливость, разбитость, раздражительность, злобность, возможны судорожные припадки Галлюцинногены: Астматол, циклодол, тарен, димедрол Сленг: дима, цикл. Наличие таблеток, ампул, пеналов из комплектов индивидуальных воинских аптечек (АИ-1). Широкие зрачки. Покраснение кожи лица. Частый пульс. Беспричинно приподнятое настроение, болтливость. Утрированная жестикуляция. Может быть беспокойство, тревога, дезориентировка в месте, времени. Галлюцинации. Вялость, малоподвижность, безучастность, резкое снижение внимания, быстрая утомляемость при умственной работе Ингалянты: Ацетон, бензин, растворители, клей «Момент» и др. Сленг: дышло Запах вещества от одежды, кожи. Наличие средств бытовой химии. Пластиковые пакеты с клеем или другим веществом. Широкие зрачки. Беспричинно приподнятое настроение, отрешенность. Покраснение кожи лица. Нарушение речи, координации движений (шаткая походка). Симптомы исчезают через 25 минут после прекращения ингаляции Вялость, потливость, сонливость, разбитость, головокружение. Понижение внимания, работоспособности. Раздражительность Приложение 3 Частные признаки состояния отмены Рубрики МКБ-10 Признаки 1 2 F 11.0 Острая интоксикация, обусловленная употреблением опиоидов Должны присутствовать любые три признака из числа следующих: 1). Сильное желание принять опиоидное средство; 2). Кровотечение из носа или чихание ; 3). Слезотечение 4). Мышечные боле или судороги; 5). Абдоминальные судороги; 6). Тошнота или рвота.; 7). Диарея. 8). Расширение зрачков; 9). Образование «гусиной кожи» или периодический озноб; 10). Тахикардия или гипертензия. 11). Зевота.; 12). Беспокойный сон. F 12.0 Острая интоксикация, обусловленная употреблением каннабиноидов Плохо очерченный синдром, для которого в настоящее время не могут быть установлены определенные диагностические критерии. Развивается после продолжительного употребления каннабиса в высоких дозах. Может длиться от нескольких часов до 7 дней. Его симптомы и признаки включают тревогу, раздражительность, тремор вытянутых рук, потливость и мышечные боли. F 13.0 Острая интоксикация, обусловленная употреблением седативных или снотворных средств Должны присутствовать любые три признака из числа следующих: 1). Тремор языка. век или вытянутых рук; 2). Тошнота или рвота; 3). Тахикардия; 4). Постуральная гипотензия; 5). Психомоторная ажитация; 6). Головная боль; 7). Бессонница; 8). Чувство недомогания или слабости; 9). Транзиторные зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии. 10). Параноидная идеация; 11). Большие судорожные припадки. F 14.0 Острая токсикация, обусловленная употреблением кокаина. F 15.0 Острая интоксикация, обусловленная употреблением других стимуляторов, включая кофеин. Имеет место дисфорическое настроение (например печаль или ангедония). Должны присутствовать любые два признака из числа следующих: 1). Летаргия или усталость; 2). Психомоторная заторможенность или усталость; 3). Сильное желание принять стимуляторы; 4). Повышенный аппетит; 5). Бессонница или гиперсомния; 6). Причудливые или неприятные сновидения. Приложение 4 Шкала тревоги Шихана В течение последней недели, насколько вас беспокоили… № пп Вопросы Оценка 1. Затруднение на вдохе, нехватка воздуха или учащённое дыхание 2. Ощущение удушья или комка в горле 3. Сердце скачет, колотиться, готово выскочить из груди 4. Загрудинная боль, неприятное чувство сдавления в груди 5. Профузная потливость (пот градом) 6. Слабость, приступы дурноты, головокружения 7. "Ватные, "не свои" ноги 8. Ощущение неустойчивости или потери равновесия 9. Тошнота или неприятные ощущения в животе 10. Ощущение того, что всё окружающее становится странным, нереальным, туманным или отстранённым 11. Ощущение, что всё плывёт, "нахожусь вне тела" 12. Покалывание или онемение в разных частях тела 13. Приливы жара или озноба 14. Дрожь (тремор) 15. Страх смерти или того, что сейчас может произойти что-то ужасное 16. Страх сойти с ума или потери самообладания 17. Внезапные приступы тревоги, сопровождающиеся тремя или более из вышеперечисленных признаков, возникающие непосредственно перед и при попадании в ситуацию, которая, по Вашему опыту, может вызвать приступ 18. Внезапные неожиданные приступы тревоги, сопровождающиеся тремя или более из выше перечисленных признаков, возникающие по незначительным поводам или без повода ( т.е., когда Вы НЕ находитесь в ситуации, которая, по Вашему опыту, может вызвать приступ) 19. Внезапные неожиданные приступы, сопровождающиеся только одним или двумя из вышеперечисленных признаков, возникающие по незначительным поводам или без повода (т.е. , когда Вы НЕ находитесь в ситуации, которая, по Вашему опыту, может вызвать приступ) 20. Периоды тревоги, нарастающей по мере того, как Вы готовитесь сделать что-то, что, по Вашему опыту, может вызвать тревогу, причём более сильную, чем ту, что в таких случаях испытывает большинство людей № пп Вопросы (продолжение) Оценка 21. Избегание пугающих вас ситуаций 22. Состояние зависимости от других людей 23. Напряжённость и неспособность расслабиться 24. Тревога, "нервозность", беспокойство 25. Приступы повышенной чувствительности к звуку, свету и прикосновению 26. Приступы поноса 27. Чрезмерное беспокойство о собственном здоровье 28. Ощущение усталости, слабости и повышенной истощаемости 29. Головные боли или боли в шее 30. Трудности засыпания 31. Просыпания среди ночи или беспокойный сон 32. Неожиданные периоды депрессии, возникающие по незначительным поводам или без повода 33. Перепады настроения и эмоций, которые в основном зависят от того, что происходит вокруг Вас 34. Повторяющиеся и неотступные представления, мысли, импульсы или образы, которые Вам кажутся тягостными, противными, бессмысленными или отталивающими 35. Повторение одного и того же действия как ритуала, например, повторные перепроверки, перемывание и пересчёт при отсутствии в этом действии необходимости Всего Оценка: 0 – нет; 1- немного; 2- умеренно; 3 – довольно сильно; 4 – крайне сильно Уровень тревоги более 20 баллов считается повышенным, более 30 баллов – аномальным Приложение 5 «Скрининговый тест на злоупотребление наркотиками» (Drug Abuse Screening Test – DAST) (Skinner, 1982) 1. Есть ли среди Ваших близких родственников алкоголики или наркоманы? 2. Употребляете ли Вы наркотики, как правило, больше, чем Ваши знакомые? Часто ли Вы заканчиваете употреблять последним? 3. Приносят ли Вам удовольствие наркотики и предвкушение возможности их употребить? Считают ли Вас твои знакомые большим любителем наркотиков? 4. Приходилось ли Вам обнаруживать, что вы не хотите прекращать употреблять после одной-двух доз, хотя другим этого было достаточно? 5. Происходили ли какие-нибудь изменения в характере употребления Вами наркотиков - употребляли все более часто, употребляли в одиночку или переключались на более сильные наркотики? 6. Проявляли ли беспокойство или недовольство по поводу Вашего употребления близкие вам люди - родители, братья, сестры и т.д.? 7. Приводят ли Вас в состояние беспокойства или раздражения мысли о мероприятии без наркотиков - семейные праздники, дни рождения, вечеринки и т.д.? 8. Удивляло ли Вас когда-нибудь, почему некоторые из Ваших знакомых не принимают вообще или перестают употреблять наркотики? 9. Стремитесь ли Вы употребить максимально возможное для Вас количество наркотиков за один раз, а не растянуть на несколько раз по чуть-чуть? Бывали ли наркотики причиной для встреч с друзьями, знакомыми? 10. Сожалели ли Вы иногда, будучи трезвым, о том, что Вы говорил или делали в употреблении? Признавали ли Вы себя виноватым перед любящими Вас людьми, обещал ли измениться? 11. Пытались ли Вы не употреблять наркотики в течение недели (или, может быть, месяца), так как считал, что это было бы хорошо для Вас? 12. Обещали ли Вы самому себе, что будете контролировать или снизите количество употребляемых наркотиков, и не выполнили это обещание? 13. Можете ли Вы сейчас употребить больше, чем год назад? А есть ли тенденция употреблять значительно больше? 14. Бывали ли у Вас провалы памяти (не мог вспомнить некоторые или все события, которые происходили), когда Вы были под воздействием наркотиков? Бывают ли они у Вас сейчас чаще, чем год назад? 15. Бывали ли у Вас трудности на работе ( постоянные болезни, прогулы, трудно сосредоточиться, претензии со стороны сослуживцев или начальников ), которые могли быть связаны с употреблением Вами наркотиков? 16. Чувствовали ли Вы себя лучше, когда употреблял наркотики, чем когда не употреблял? Действительно ли наркотики избавляли Вас от дискомфорта, напряжения, неуверенности в себе, колебаний настроения? 17. Ощущали ли Вы все возрастающую вину по поводу своего употребления, но, тем не менее, когда кто-то любящий Вас проявлял беспокойство по поводу употребления Вами наркотиков, Вы становились враждебным и пытались защищаться? Приложение 5 (продолжение) 18. Склонны ли Вы считать свои проблемы результатом напряжения и стресса, или того, что Вас не понимают близкие, или к Вам предъявляют чрезмерные требования на работе? 19. Бывало ли Вам жалко себя, так как казалось, что Вас никто не понимает? Прибегали ли Вы к наркотикам для утешения и успокоения? 20. Бывает ли у Вас желание употребить наркотики, что ради этого Вы готовы разругаться с близкими, или нарушить закон, или получить выговор от начальства? 21. Приходилось ли Вам употреблять больше, чем Вы предполагали вначале? Трудно ли Вам прекратить употреблять, однажды начав? Употреблял или Вы наркотики сразу после пробуждения? 22. Бывает ли у Вас дрожь в руках, с которой Вы не можете совладать? Если Вы не употребили наркотики, чувствуете ли Вы себя физически больным (тошнота, слабость, головокружение, понос) и появляются ли у Вас психические расстройства (депрессии, беспокойство, возбуждение, дурное настроение, раздражение)? Улучшают ли наркотики Ваше самочувствие? 23. Есть ли у Вас болезни или нарушения в организме, которые могут быть связаны с употреблением наркотиков, такие как: гастрит, ВИЧ, гепатиты, носовые кровотечения, абсцессы, цирроз, эпилепсия, аритмия, проблемы с почками, зубами, кожей венами и т.д.? 24. Бывали ли Вы госпитализированы из-за повреждений, несчастных случаев или травм, связанных с употреблением Вами наркотиков и, возможно, вызванных тем, что Вы употребляли их слишком много? 25. Посещали ли Вас когда-нибудь мысли о самоубийстве? Бывали ли у Вас галлюцинации при употреблении не галлюциногенов или после употребления психостимуляторов? Бывали ли у Вас беспричинные страхи (к примеру, испытывали ли Вы страх от звонка в дверь или телефонного звонка)? 26. Бывали ли у Вас потери из-за употребления - потеря работы, развод, отчуждение близких, семьи, друзей, штрафы от правоохранительных органов, потеря имущества, деловых связей, репутации, лишение свободы и т.д.? 27. Пренебрегаете ли Вы едой, особенно до приема наркотиков? Не перестал ли Вы заниматься собой - делать зарядку, принимать душ, обращаться к врачу, когда появлялись проблемы со здоровьем? 28. Употребляете ли Вы больше, чем мог когда-то, и когда Вы употребляете, есть ли у Вас склонность употреблять до такого пресыщения, что Вы просто не можете больше? Оценка результатов теста: 5 или более положительных ответов с большой вероятностью свидетельствуют о наличии наркомании. Приложение 6 «Диагностические критерии патологического влечения к наркотикам» (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001) (применена балльная оценка: 1 – слабо выраженный симптом, 2 – умеренно выраженный симптом, 3 – сильно выраженный симптом) I . Наличие мыслей о желании употребить наркотик (их выраженность может колебаться в течение дня, четких разграничений нет): 2 балла - периодически возникающие мысли о наркотике; 3 балла - постоянные, достаточно интенсивные мысли о наркотике, не поддающиеся волевому усилию; воспоминания, представления – (не поддаются балльной оценке). II . Аффективные нарушения 1. снижение настроения 1 балл - скука, вялость, пассивность, неразговорчивость, медлительность, о которых пациент самостоятельно может и не говорить. диагностируются только при тщательном расспросе; 2 балла - заметное снижение настроения, диагностируемое не только по предъявляемым жалобам, но и на невербальном уровне: выражение лица, поза, мимика; 3 балла – тоска (с витализацией или без), пациент самостоятельно предъявляет жалобы; 2. тревога 1 балл - аморфная настороженность, беспричинные опасения, озабоченность; 2 балла - нервозность, напряженность, неспособность расслабиться, раздражительность (пациент самостоятельно предъявляет жалобы, отражается на общем поведении, общении); 3 балла - неусидчивость, тревожная ажитация; 3. дисфория 1 балл - высказывание недовольства, брюзгливость; 2 балла - раздражительность, злобность; 3 балла - агрессивность, напряженность; 4. эмоциональная лабильность 2 балла - перепады настроения в течение суток (как правило наблюдается ухудшение настроения к вечеру); 3 балла - обидчивость, слезливость; III . Нарушения сна в динамике: 1 балл - позднее мучительное засыпание; многократные пробуждения в течение ночи с последующим быстрым/долгим засыпанием; ранние пробуждения с последующим быстрым засыпанием или невозможностью в дальнейшем заснуть; 2 балла – длительно (в течение нескольких дней) существующие нарушения сна, трудно поддающиеся медикаментозной коррекции; Приложение 6 (продолжение) IV . Поведенческий (психопатоподобные) расстройства: 1 балл - просьбы о дополнительных назначениях или каких – либо процедурах, недовольство реждимом отделения, оговаривание сроков выписки; 2 балла - враждебность, агрессивность, негативизм; 3 балла - возбуждение, двигательная ажитация; V . Соматовегетативные нарушения: блеск глаз (сухой), потливость, бледность или покраснение кожных покровов, колебания пульса и артериального давления, сердцебиение, внутренняя дрожь, озноб, желудочно-кишечные симптомы, респираторные (дыхательные) симптомы, болевая симптоматика (вегетативные расстройства всегда индивидуальны, во многом зависят от конституциональных факторов; как правило, не выступают обособленно, а сопровождают аффективные нарушения, поэтому балльная оценка не приводится) VI . Сновидения [наркотического содержания] 2 балла - единичные; 3 балла - многократно повторяющиеся (в течение нескольких дней); VII . Установка на лечение (оценивается по критерию: есть или нет, не ранжируется) отрицательная; формальная и формально-вынужденная; положительная; VIII . Критика к болезни (оценивается по критерию: есть или нет, не ранжируется) отсутствует; частичная; полная. Наличие мыслей о наркотике, аффективные, поведенческие расстройства, нарушения сна относят к большим (обязательным, высокоспецифичным) критериям, а соматовегетативные нарушения, сновидения наркотического содержания, установку на лечение, критику к употреблению наркотиков и своему состоянию – к малым критериям (вспомогательным, второстепенным). Для диагностики патологического влечения к наркотику достаточно (как минимум) трех больших критериев или двух больших и двух малых критериев. При суммарном повышении баллов выше 6 можно с уверенностью говорить, что влечение к наркотику носит осознанный характер. даже если пациент отрицает это. Приложение 7 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ОТБОРУ, ТРАНСПОРТИРОВКЕ И ХРАНЕНИЮ БИОЛОГИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА НАЛИЧИЕ АЛКОГОЛЯ И ЕГО СУРРОГАТОВ, НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ И ДРУГИХ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ОПЬЯНЕНИЕ (ИНТОКСИКАЦИЮ), И ИХ МЕТАБОЛИТОВ (утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.01.2006 г. N 40) 1. Настоящие рекомендации предназначены для организации работы по отбору, транспортировке и хранению биологических объектов для проведения химико-токсикологических исследований на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов и распространяются на медицинские организации, в которых проводится медицинское освидетельствование на состояние опьянения и (или) диагностика факта употребления алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов. Рекомендации по отбору крови: Отбор крови у освидетельствуемого проводится на рабочем месте, которое оборудуется в соответствии с требованиями, предъявляемыми к оборудованию процедурного кабинета. Отбор крови проводится в резиновых перчатках, с соблюдением правил асептики, обработкой перчаток перед каждым отбором дезинфицирующим раствором, не содержащим спирт. Перед проколом кожа освидетельствуемого обрабатывается стерильным тампоном (шариком из ваты), смоченным не содержащим спирт дезинфицирующим раствором. После взятия крови к раневой поверхности прикладывается новый стерильный тампон, смоченный таким же дезинфицирующим раствором. Стерильные тампоны следует хранить в упаковке из бумаги, в количестве не более 20 штук. Стерильные лабораторные инструменты хранятся в той же упаковке, в которой проводилась их стерилизация. Кровь для проведения химико-токсикологических исследований отбирается из поверхностной вены одним из следующих способов: Самотеком в сухой флакон с раствором гепарина (3-5 капель на каждые 10 мл крови). Отбирается 15 мл крови в два флакона объемами 10 и 5 мл. Флаконы закрываются стандартной резиновой пробкой, которая фиксируется алюминиевым колпачком. Содержимое флаконов сразу же перемешивается. Флаконы опечатываются и направляются в ХТЛ для проведения химико-токсикологических исследований на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов. Флакон с 5 мл крови хранится как контрольный образец. Второй флакон с 10 мл крови (анализируемый образец) используется для проведения химико-токсикологических исследований. С использованием вакуумных пробирок (одноразовых устройств для ускоренного взятия крови с содержанием гепарина и иглами с двух концов) один конец вводится в вену, другим концом прокалывается резиновая мембрана пробирки. Отбирается 15 мл крови в две вакуумные пробирки по 5 мл и 10 мл (контрольный и анализируемый образцы), пробирки опечатываются. Для химико-токсикологических исследований на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов обеспечивается доставка образцов крови в ХТЛ не позднее двух суток после отбора. Кровь после отбора до момента отправки в ХТЛ хранится в холодильнике при температуре 0-2 град. C. Приложение 7 (продолжение) Кровь с сопроводительной документацией направляется в ХТЛ в укупоренных и опечатанных флаконах, вакуумных пробирках в специальном контейнере в сумке-холодильнике на транспорте медицинской организации в сопровождении медицинского работника, ответственного за доставку биологических объектов. 3. Рекомендации по отбору жидкости полости рта: Отбор жидкости полости рта (далее - слюна) проводится с использованием коллекторов, содержащих хлопковый тампон из стоматологической (хирургической) ваты. Хлопковый тампон помещается под язык на 10 минут без стимуляции слюноотделения. После того как тампон пропитается слюной, он помещается в коллектор, закрытый герметично пластмассовой пробкой, коллектор опечатывается и направляется с сопроводительной документацией в ХТЛ в специальном контейнере в сумке-холодильнике на транспорте медицинской организации в сопровождении медицинского работника, ответственного за доставку биологических объектов. 4. Рекомендации по отбору мочи: Отбор мочи производится в условиях, исключающих возможность замены или фальсификации биологического объекта. Моча собирается освидетельствуемым в стеклянный или пластмассовый градуированный сосуд с широким горлом объемом до 200 мл в количестве до 100 мл, но не менее 30 мл. Освидетельствуемый передает сосуд с мочой медицинскому персоналу. Сосуд с мочой накрывается покровной пластиной (крышкой). В течение первых 5 минут проводится предварительное исследование мочи, включающее определение следующих показателей: температуры (не более чем через 4 минуты после отбора мочи) стеклянным ртутным термометром (в норме температура находится в пределах 32,5-37,7 град. C); pH с помощью универсальной индикаторной бумаги для определения pH мочи (в норме pH мочи в интервале 4-8 ед. pH); относительной плотности (в норме относительная плотность в пределах 1.008-1.025); содержания креатинина методом иммунной хроматографии - иммунохроматографическими тестами (в норме содержание креатинина 4,4-17,7 ммоль/сут). Если при предварительном исследовании выявляется несоответствие указанных в настоящем пункте показателей их нормам, проводится повторный отбор мочи. Результаты предварительного исследования фиксируются в графе 9 Журнала регистрации отбора биологических объектов (учетная форма N 450/у-06). После проведения предварительных исследований мочу делят на две части (1/3 и 2/3 общего объема) и помещают их в два стеклянных или пластмассовых герметично закрывающихся контейнера объемом 100 мл каждый. Первый контейнер с меньшим количеством мочи хранится как контрольный образец. Второй (анализируемый образец) используется для проведения химико-токсикологических исследований. Для контрольного образца мочи используются контейнеры с контролем первого вскрытия. При направлении мочи для проведения химико-токсикологических исследований на наличие алкоголя, его суррогатов и метаболитов моча после разделения отбирается из контейнера с анализируемым образцом в чистый сухой флакон объемом 10 мл в количестве не менее 5 мл, закрывается резиновой пробкой, фиксируется алюминиевым колпачком и укупоривается под обкатку. Для проведения химико-токсикологических исследований на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов моча доставляется в ХТЛ не позд Приложение 7 (продолжение) нее двух суток после отбора, до отправки в ХТЛ моча хранится в холодильнике при температуре 0-2 град. C. Отобранная моча с сопроводительной документацией доставляется в ХТЛ в укупоренных и опечатанных контейнерах в сумке-холодильнике на транспорте медицинской организации медицинским работником, ответственным за доставку биологических объектов. 5. Рекомендации по отбору волос: Волосы срезаются ближе к коже ножницами с закругленными концами отдельно с лобной, теменной, затылочной, правой и левой височных областей волосистой части головы. При невозможности отбора волос с волосистой части головы (облысение), волосы срезаются с подмышечных впадин или лобковой области. Для проведения химико-токсикологических исследований отбирается не менее 300 мг волос. Отобранные образцы волос делятся на две равные части, заворачиваются в фольгу, каждая часть помещается в отдельный конверт с соответствующими надписями: контрольный и анализируемый образцы. Конверты опечатываются и хранятся в сухом месте при температуре 20-25 град. C до отправки в ХТЛ. 6. Рекомендации по отбору ногтей: Ногти обрезаются ножницами с закругленными концами с рук или ног ближе к коже. Отобранные образцы ногтей упаковываются и отправляются в ХТЛ аналогично образцам волос. 7. Рекомендации по отбору потожировых выделений: Отбор смывов с поверхности кожи для проведения химико-токсикологических исследований на наличие каннабиноидов производится ватным тампоном, смоченным спиртом. Вес тампона - 400-500 мг при расходе этанола до 1 мл. Тампоном тщательно протираются поверхности рук и лица (главным образом вокруг рта), после чего тампон высушивается на воздухе. После высушенный тампон упаковывается в отдельный полиэтиленовый пакет. Все полученные пакеты с объектами помещаются в один общий конверт, который опечатывается. 8. Рекомендации по подготовке биологических объектов и документации к транспортировке в ХТЛ: Для отобранных биологических объектов готовятся две этикетки, одна из которых предназначена для контрольного образца, другая для анализируемого. На этикетках указывается штрих-код либо шестизначный код освидетельствуемого (для кодирования используется произвольный ряд чисел от 0 до 9, например: 003841, 658097 и т.д.), дата и код подразделения медицинской организации, в которой производится отбор биологических объектов. На этикетке контрольного образца после шестизначного кода либо штрих-кода освидетельствуемого ставится буква "К" (например: 003841-К). Обратная сторона этикеток подписывается освидетельствуемым до указания на этикетках его штрих-кода либо шестизначного кода. Заполнение этикеток проводится лицом, ответственным за ведение Журнала регистрации отбора биологических объектов (учетная форма N 450/у-06). Каждая этикетка крепится к флакону (пробирке, контейнеру и пр.) клейкой лентой таким образом, чтобы исключить возможность подмены содержимого флакона без нарушения целостности этикетки. Место соединения концов ленты пломбируется и опечатывается с использованием штампа структурного подразделения медицинской организации, в которой проводился отбор биологических объектов. Подготовленные биологические объекты упаковываются в контейнер и с сопроводительной документацией помещаются в сумку-холодильник. Приложение 7 (продолжение) 9. Рекомендации по транспортировке биологических объектов и документации в ХТЛ: Транспортировку биологических объектов и документации осуществляет лицо, на имя которого составлена Справка о доставке биологических объектов на химико-токсикологические исследования (учетная форма N 451/у-06). Данное лицо обеспечивает сохранность биологических объектов и документации во время транспортировки. Об отправке биологических объектов и документации уведомляется ХТЛ с использованием имеющихся средств связи. 10. Передачу биологических объектов и документов в ХТЛ рекомендуется осуществлять следующим образом: доставленные биологические объекты и документацию принимает заведующий ХТЛ; заведующий ХТЛ производит наружный осмотр целостности упаковки и соответствие биологических объектов их сопроводительной документации; все сведения по приемке биологических объектов регистрируются в Справке о доставке биологических объектов на химико-токсикологические исследования (учетная форма N 451/у-06) и Журнале регистрации результатов химико-токсикологических исследований (учетная форма N 453/у-06). 11. Контрольные образцы биологических объектов при поступлении в ХТЛ сразу же помещаются на хранение в запираемые или опечатываемые холодильные шкафы и хранятся при температуре не менее минус 18 град. C. Срок хранения контрольного образца - 2 месяца со дня поступления в ХТЛ. Если в течение этого срока отсутствовала необходимость в повторных химико-токсикологических исследованиях, то по истечении 2-х месяцев контрольный образец биологического объекта уничтожается. 12. Анализируемые образцы биологических объектов при поступлении в ХТЛ хранятся в течение первых двух суток при температуре 0-2 град. C, далее - при температуре не менее минус 18 град. C в запираемых или опечатываемых холодильных шкафах. Приложение 8 СОГЛАШЕНИЕ о порядке выявления, освидетельствования, наблюдения и учета лиц, допускающих немедицннское употребление наркотических или других средств, влекущих одурманивание г.__________ «____ »_____________ 200_ г. Управление Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по ___________ области, в лице начальника __________________, действующего на основании Положения, Управление внутренних дел по ___________ области, в лице начальника __________________, действующего на основании Положения, Управление Федеральной службы исполнения наказаний по ___________ области, в лице начальника ___________________________, действующего на основании Положения, именуемые в дальнейщем правоохранительные органы. Главное управление здравоохранения по __________области, в лице начальника _____________________, действующей на основании Положения, именуемое в дальнейшем орган здравоохранения, в целях организации работы по учету лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами и психотропными веществами, в обеспечение охраны здоровья населения и укрепления правопорядка на территории ____________ области, осуществления выявления, освидетельствования и учета лиц, допускающих немедицинское употребление наркотических средств и психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ*, заключили настоящее соглашение о нижеследующем. 1. Общие положения 1.1. Лица, допускающие немедицинское потребление наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ, направляются правоохранительными органами и учреждениями здравоохранения на медицинское освидетельствование в лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензию на оказание этого вида медицинской помощи (далее - учреждения здравоохранения). 1.2. Основанием для постановки на учет таких лиц является заключение врача психиатра-нарколога учреждения здравоохранения, подтверждающее диагноз «наркомания», «токсикомания» или установление факта потребления указанных в п. 1.1. настоящего Соглашения средств без назначения врача с целью одурманивания. * Аналоги наркотических средств и психотропных веществ - запрещенные для оборота в Российской Федерации вещества синтетического или естественного происхождения, не включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, химическая структура и свойства которых сходны с химической структурой и со свойствами наркотических средств и психотропных веществ, психоактивное действие которых они воспроизводят; Под другими средствами, влекущими одурманивание, понимаются лекарственные, а также любые иные натуральные или синтетические вещества, не отнесенные Минздравсоцразвитием России к наркотическим, потребление которых осуществляется с целью одурманивания (опьянения). Приложение 8 (продолжение) 2. Основания для направления граждан на медицинское освидетельствование 2.1. Письменные сообщения работников учреждений здравоохранения о выявленном факте немедицинского потребления установленным лицом наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ, либо о поступлении в токсикологические, реанимационные и другие отделения, травматологические пункты лиц, находящихся в состоянии наркотического опьянения. Сообщение должно быть оформлено на бланке учреждения здравоохранения с указанием даты, времени доставления, анкетных данных и признаков, подтверждающих факт потребления указанных средств, заверенное подписью и личной печатью врача, сделавшего такое заключение. Сообщения направляются заинтересованными лицами в течение 3 суток в правоохранительные органы и врачу-психиатру-наркологу по месту жительства. 2.2. Постановления правоохранительных органов о проведении медицинского освидетельствования лица с указанием причин, вызвавших необходимость проведения освидетельствования (установление факта употребления алкоголя, наркотических средств, токсических, одурманивающих веществ, состояния и степени опьянения) и его цели. 2.3. Сообщения суда, прокурора, следователя, органа дознания о лицах, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ, их аналогов и других одурманивающих (токсических) веществ, выявленных в процессе расследования преступления либо при разбирательстве судебных дел. 2.4. Обращение граждан за медицинской помощью по поводу немедицинского потребления наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ. 2.5. Доставление сотрудниками правоохранительных органов в медицинские учреждения граждан, находящихся в состоянии неалкогольного опьянения с признаками немедицинского потребления наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ. 3. Порядок направления правоохранительными органами на медицинское освидетельствование 3.1. При поступлении в правоохранительные органы материалов, предусмотренных пунктами 2.1., 2.2., 2.3. настоящего Соглашения, начальник (его заместитель) соответствующего органа дает письменное указание подчиненным сотрудникам о направлении установленных лиц на медицинское освидетельствование. Указанные сотрудники обеспечивают выдачу таким лицам направления для прохождения медицинского освидетельствования, с получением от них расписки, и направляют контрольные сообщения в соответствующие учреждения здравоохранения. Несовершеннолетним, употребляющим наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача, либо одурманивающие вещества, а также их родителям или законным представителям рекомендуется обратиться в учреждение здравоохранения для обследования и оказания необходимой медицинской помощи. 3.2. При непосредственном доставлении в подразделения и службы правоохранительных органов граждан, находящихся в состоянии неалкогольного опьянения с признаками потребления наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ, уполномоченные должностные лица, в соответствии с п. 3.1 настоящего Соглашения выдают направления на освидетельствование и обеспечивают незамедлительное доставление данных граждан в учреждения здравоохранения. Приложение 8 (продолжение) 3.3. На основании осмотра лица, проведения лабораторных исследований и изучения материалов врач-нарколог устанавливает диагноз заболевания или факт потребления наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ. 4. Порядок постановки на учет в правоохранительных органах лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических или других средств, влекущих одурманивание 4.1. При получении уведомления об установлении диагноза «наркомания», «токсикомания» или факта немедицинского употребления наркотических или других средств, влекущих одурманивание, сотрудники правоохранительных органов заполняют соответствующую учетную документацию: - участковые уполномоченные милиции вносят сведения о выявленном лице в раздел № 19 особенной части Паспорта на административный участок, предусмотренного приказом МВД РФ от 16.09.2002 года № 900 «О мерах по совершенствованию деятельности участковых уполномоченных милиции»; - подразделения по делам несовершеннолетних органов внутренних дел готовят и утверждают у начальника ОВД заключение по результатам поступившего сообщения, дающее основание для постановки на учет несовершеннолетнего, употребляющего наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо одурманивающие вещества; - в соответствии с пунктом 34.1.1. Инструкции по организации работы подразделений по делам несовершеннолетних органов внутренних дел, утвержденной приказом МВД РФ от 26.05.2000 г. № 569 заводят учетно-профилактическую карточку; -и другую документацию, предусмотренную ведомственными нормативными актами. В соответствии с требованиями Инструкции по организации работы подразделений по делам несовершеннолетних органов внутренних дел, утвержденной приказом МВД РФ от 26.05.2000 г. № 569, сотрудники подразделения по делам несовершеннолетних органов внутренних незамедлительно информируют учреждение здравоохранения о постановке на учет подростков для организации обследования, наблюдения или лечения. 4.2. Заполненная учетная документация на лиц, являющихся больными наркоманией или токсикоманией, а также допускающих немедицинское потребление наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также других одурманивающих (токсических) веществ, систематизируются в подразделениях и службах правоохранительных органов. 5. Порядок постановки на учет в наркологических учреждениях лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ 5.1. При установлении в результате медицинского освидетельствования у лица диагноза «наркомания», «токсикомания», факта немедицннского потребления наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ, медицинским учреждением на него заполняется «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью» (форма № 030-1/у-02, утверждённая приказом Минздрава России от 31.12.2002 № 420). О взятом на учет лице в 3- дневный срок уведомляется по месту жительства данного лица соответствующее подразделение или служба правоохранительного органа. Приложение 8 (продолжение) 5.2. Лица, больные наркоманией, предупреждаются письменно о необходимости проходить лечение в учреждениях здравоохранения. 5.3. Лица, добровольно обратившиеся в учреждение здравоохранения за профилактической помощью в связи с немедицинским потреблением наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ, либо для лечения по поводу наркомании или токсикомании, ставятся на учет только в медицинском учреждении, и сведения о них представляются в правоохранительные органы по письменному запросу. 5.4. Установление диагноза или факта потребления наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ и решение вопроса о постановке на учет врачом-наркологом зависят от всей совокупности данных обследования и имеющихся объективных материалов; при этом отсутствие указанных средств и веществ в организме на момент освидетельствования при наличии других достаточно обоснованных сведений не может служить основанием для не постановки на учет. 5.5. Лицо, которое несогласно с установлением ему диагноза «наркомания», «токсикомания», может обжаловать обоснованность диагноза в установленном порядке. 5.6. Лица, больные наркоманией, токсикоманией либо допускающие немедицинское потребление наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ, одновременно страдающие психическими заболеваниями, должны состоять на учете как у врачей- психиатров, так и у врачей психиатров-наркологов. На лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма № 025/у-04, утверждённая приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.04 №255) делается отметка о психическом заболевании. В случае, когда наркомания, токсикомания либо немедицинское потребление наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ сопутствуют психическому заболеванию, наблюдение и лечение таких больных осуществляются в учреждениях здравоохранения психоневрологического профиля. 5.7. На лиц, поставленных на учет в соответствии с пп. 5.1 и 5.3 настоящего Соглашения, ведется картотека динамического наблюдения, состоящая из четырех разделов: в первом разделе (диспансерный учет) сосредоточиваются карты на лиц с установленным диагнозом «наркомания»; во втором разделе (диспансерный учет) - на лиц с установленным диагнозом «токсикомания»; в третьем разделе (профилактический учет) карты на лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, у которых не сформировалось заболевание «наркомания»; в четвертом разделе - на лиц. допускающих немедицинское потребление ненаркотических средств, влекущих одурманивание, у которых не сформировалось заболевание «токсикомания». «Карта обратившегося за наркологической помощью» на лиц, добровольно обратившихся в орган здравоохранения за профилактической помощью в связи с немедицинским употреблением наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ, либо для лечения по поводу наркомании, токсикомании и состоящих на учете только в учреждениях здравоохранения, выделяются в картотеке отдельным подразделом. «Карты обратившегося за наркологической помощью» на несовершеннолетних выделяются в соответствующих разделах картотек самостоятельными подразделами (массивами). Приложение 8 (продолжение) 5.8. В картах обратившегося за наркологической помощью на лиц, снятых с учета учреждения здравоохранения, указывается дата и причина снятия, карты на них хранятся отдельно в соответствующих разделах картотеки динамического наблюдения и используются при составлении статистических отчетов. По истечении календарного года они передаются в архив учреждения здравоохранения, где хранятся в общем порядке, установленном для медицинской документации. 6. Порядок взаимодействия правоохранительных органов и учреждений здравоохранения по обеспечению полноты совместного учета 6.1. При смене места жительства (не зависимо от смены прописки) лицом, состоящим на учете в связи с употреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо одурманивающих веществ, сотрудник органа внутренних дел в трехдневный срок направляет запрос в ОВД по территориальности нового места жительства для подтверждения прибытия лица. В случае положительного ответа сотрудниками ОВД в учреждение органа здравоохранения направляется информация о смене места жительства подучетного лица с указанием нового адреса, учетная документация на данное лицо направляется в ОВД по территориальности для продолжения проведения профилактической работы. При получении информации о смене подучетным лицом места жительства учреждение здравоохранения незамедлительно пересылает подробную выписку из медицинской документации в учреждение здравоохранения по новому месту жительства для продолжения проведения профилактической работы. 6.2. Лица, состоящие на учете с диагнозами «наркомания», «токсикомания» и как потребители наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ и совершившие преступления, снимаются с учета только после их осуждения к лишению свободы на срок более 1 года. Учетная документация после вступления приговора в законную силу незамедлительно пересылается в следственный изолятор для приобщения к личному делу осужденного, о чем уведомляется учреждение здравоохранения и заинтересованные службы правоохранительных органов при необходимости. 6.3. При выявлении в установленном порядке в исправительных учреждениях лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ, на них заполняется соответствующая учетная документация. Информация от исправительных учреждений предоставляется заинтересованным правоохранительным службам по их запросам. 6.4. Выявление и постановка на учет лиц из числа осужденных к лишению свободы условно и освобожденных из мест лишения свободы условно-досрочно, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ, осуществляются в соответствии с настоящим Соглашением заинтересованными службами УФСИН России по ______________области. 6.5. За месяц до освобождения подучетных лиц учетная информация направляется в заинтересованные органы и учреждения по избранному месту жительства. На оборотной стороне справки об освобождении из исправительных учреждений, в правом нижнем углу производится отметка: «Подлежит учету «Н» и «Т». Приложение 8 (продолжение) 7. Основания для снятия с учета органами и учреждениям здравоохранения лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических или других средств, влекущих одурманивание 7.1. Основанием для снятия с учета лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ, являются: 7.1. Выздоровление (стойкая ремиссия) или воздержание от потребления наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ. Лица, состоящие на учете с диагнозом «наркомания», «токсикомания», снимаются с учета по истечении 5 лет с момента воздержания от потребления наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ, а допускающие немедицинское потребление таких веществ без наличия указанных диагнозов - по истечении года после воздержания. Примечание: снятие таких лиц с учета ОВД осуществляется по согласованию с учреждением здравоохранения. 7.1.2. Призыв в ряды Вооруженных Сил. В случае призыва лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а так же других одурманивающих (токсических) веществ, медицинское учреждение делает об этом отметку в медицинской карте призывника. 7.1.3. Смерть лица, состоящего на учете. 7.1.4. Изменение места жительства. 7.1.5. Осуждение к лишению свободы на срок более 1 года. 7.1.6. Направление несовершеннолетних, состоящих на учете как употребляющие наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо употребляющие одурманивающие вещества, в специальные учебно-воспитательные учреждения закрытого типа органов образования. 7.2. При снятии с учета в учетной документации указывается основание принятого решения. Учетная документация на лиц, снятых с учета, хранится в течении 5 лет, а затем уничтожается в установленном порядке и в соответствии с требованиями ведомственных нормативных актов, регламентирующих деятельность сторон настоящего Соглашения. 8. Порядок взаимной сверки данных о лицах, допускающих немедицинское потребление наркотических и других средств, влекущих одурманивание, состоящих на учетах органов внутренних дел и здравоохранения, и составления акта сверки 8.1. На основании учетной документации, работники учреждения здравоохранения и правоохранительных органов, отвечающие за состояние учета, ежеквартально проводят пофамильную, за исключением поименованных в п. 5.3 настоящего Соглашения лиц, сверку учтенного контингента на обслуживаемой территории. По результатам сверки в картотеки вносятся необходимые уточнения и изменения. 8.2. После проведения пофамильной сверки лиц, состоящих на учете, ежеквартально нарастающим итогом составляется акт сверки в произвольной форме, в двух экземплярах, который подписывается лицами, ответственными за состояние учета в учреждении здравоохранения и правоохранительных органах. Данные акты используются при составлении статистической отчетности. Приложение 9 ПРАВИТЕЛЬСТВО ____________ ОБЛАСТИ РАСПОРЯЖЕНИЕ от «__»________ 200_ г. N ___ О МЕРАХ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ЛИЦ, ДОПУСКАЮЩИХ НЕМЕДИЦИНСКОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ 1. Утвердить Положение о проведении мероприятий по раннему выявлению лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, согласно приложению. 2. Департаменту по спорту и молодежной политике области совместно с департаментом здравоохранения области и департаментом образования и науки области организовать проведение мероприятий по раннему выявлению лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, в соответствии с Положением, указанным в пункте 1 настоящего распоряжения. 3. Рекомендовать управлению Федеральной службы исполнения наказаний по области, военному комиссариату области, органам местного самоуправления, общеобразовательным учреждениям, организациям, предоставляющим начальное, среднее и высшее профессиональное образование, организовать проведение мероприятий по раннему выявлению лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, в соответствии с Положением, указанным в пункте 1 настоящего распоряжения. 4. Контроль за исполнением распоряжения возложить на заместителя Губернатора области. Губернатор ___________области Приложение 9 (продолжение) Приложение к Распоряжению правительства _________ области. ПОЛОЖЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ЛИЦ, ДОПУСКАЮЩИХ НЕМЕДИЦИНСКОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (в ред. распоряжения Правительства ___________ области от «__»________ 20__ г. N ___ ) 1. Настоящее Положение определяет порядок проведения в __________ области мероприятий по раннему выявлению лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, методом иммунохроматографического тестирования (далее - тестирование). 2. Тестирование проводится ежегодно за счет средств, предусмотренных в областном бюджете на очередной финансовый год на реализацию мероприятий областной целевой программы "Комплексные меры профилактики наркомании и противодействия незаконному обороту наркотиков в __________ области на 20__ - 20__ годы", утвержденной распоряжением Правительства ____________ области от «__»______ 20__ г. N ______. 3. Тестирование проводится среди: обучающихся в 9 -11 классах общеобразовательных учреждений в течение учебного года обучающихся в организациях, предоставляющих начальное и среднее профессиональное образование студентов учреждений высшего профессионального образования лиц призывного возраста в период весенних и осенних призывных кампаний лиц приписного возраста в течение года лиц, содержащихся в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний 4. Тестирование осуществляется общеобразовательными учреждениями, организациями, предоставляющими начальное, среднее и высшее профессиональное образование, военными комиссариатами, учреждениями Федеральной службы исполнения наказаний в соответствии с настоящим Положением и методическими рекомендациями по проведению мероприятий по раннему выявлению лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, методом иммунохроматографического тестирования, утверждаемыми департаментом здравоохранения области. 5. Департамент по спорту и молодежной политике области принимает от организаций, проводящих тестирование, заявки на необходимое для осуществления тестирования количество иммунохроматографических тестов. Приложение 9 (продолжение) 6. Департамент по спорту и молодежной политике области организуетприобретение необходимого количества иммунохроматографических тестов и их передачу органу управления образованием города ________, администрациям муниципальных образований области, организациям, предоставляющим начальное, среднее и высшее профессиональное образование, военному комиссариату области, управлению Федеральной службы исполнения наказаний по ___________ области, организациям, оказывающим наркологическую помощь. 7. Проведение тестирования на базе наркологических кабинетов областных и районных больниц организуется департаментом здравоохранения области. 8. Организации, проводящие тестирование, подают информацию о результатах проведенного тестирования в департамент по спорту и молодежной политике области. 9. Департамент по спорту и молодежной политике области ежегодно до «__»________ направляет сводную информацию Губернатору области. 10. Данные о результатах поименного тестирования являются врачебной тайной и могут быть использованы только в порядке, установленном законодательством. 11. С согласия обследованного лица, достигшего возраста 15 лет, законного представителя лица, не достигшего 15-летнего возраста, а также несовершеннолетних - больных наркоманией в возрасте старше 16 лет производится передача сведений об обследовании, имеющем положительный результат, а также направление обследованного лица в наркологический кабинет по месту жительства. 12. Координацию деятельности по проведению тестирования в общеобразовательных учреждениях, а также в организациях, предоставляющих начальное, среднее и высшее профессиональное образование, осуществляет департамент образования и науки области. 13. Информирование населения о проводимых мероприятиях через средства массовой информации организуется департаментом информационной политики области. 14. Общую координацию проведения мероприятий, направленных на раннее выявление лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, осуществляет департамент по спорту и молодежной политике области. 15. Руководители органов исполнительной власти области, участвующие в проведении тестирования, несут персональную ответственность за качество осуществляемых мероприятий. Приложение 10 ВРЕМЕННЫЕ СТАНДАРТЫ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ ГРАЖДАН № пп Категория медицинского осмотра Основной объем обследования осмотра Дополнительное обследование по показаниям Выдаваемое заключение Примечание Законодательный акт 1 2 3 4 5 6 7 1. Иностранные граждане и лица без гражданства, оформляющие разрешение на временное проживание, на работу, гражданство РФ первичная консультация врача психиатра - нарколога, поиск по базам данных, тестирование на наркотики (опиаты, каннабиноиды и др.), тест GАGЕ углубленное химикотехнологическое исследование, психолог, лабораторные исследования (НАР, ферменты), тест МАSТ в бланке справки утверждённой формы о выявлении (не выявлении) наркомании для категории выявленных -заключение КЭК Федеральный закон от 25.07.2002 г. № 115-ФЗ, Постановления Правительства РФ от 01.11.2002 г. № 794, № 789 2. медицинское освидетельствование для получения лицензии на приобретение и перерегистрацию личного оружия медицинское освидетельствование врачом психиатром-наркологом, поиск по базам данных, тест GАGЕ химикотехнологическое исследование, психолог, лабораторные исследования (НАР, ферменты), тест МАSТ в бланке справки 046-1 о выявлении (не выявлении) противопоказаний для категории выявленных -заключение КЭК приказ МЗ РФ от 11.09.2000 г. №344 3. медицинский осмотр для допуска к профессиональной деятель­ности, связанной с но­шением и применением оружия (работники военизированной охраны, служб спецсвязи аппа­рата инкассации, работ­ники системы Центро­банка РФ и других ве­домств и служб, кото­рым разрешено ноше­ние и применение огнестрельное оружия), с использованием све­дении, составляющих государственную тайну медицинское освидетельствование врачом психиатром-наркологом, поиск по базам данных, тестирование на наркотики (опиаты, каннабиноиды и др.), тест GАGЕ углубленное химикотехнологическое исследование, психолог, лаборатор­ные исследования (НАР, ферменты), тест МАSТ в бланке справки, утверждённой формы, в бланке справки 046-1 о выявлении (не выявле­нии) противопока­заний для кате­гории вы­явленных - заклю­чение КЭК приказ МЗМП РФ от 14.03.1996 г. № 90, приказ МЗ РФ от 11.09.2000 г. № 344, при­каз МЗ РФ от 0 6.02.2001 г. № 23, Постановление Правительства РФ от 23.09.2002 г. № 695, приказ МЗ РФ от 16.03.1999 г. № 83 4. медицинское освидет­ельствование для до­пуска к профессиональ­ной деятельности, свя­занной с источником повышенной опасности: дополнительные категории работников по приказу Минздра­ва России от 31.05.1993 г. № 116: персонал, обслуживаю­щий действующие электроустановки напряже­нием 127 В и выше и производящий на них оперативные переключе­ния, выполняющий на этих электроустановках наладочные, монтаж­ные работы и высоковольтные испытания; работы, связанные с применением взрывчатых материалов, во взрыво- и пожароопас­ных производствах, газоспасательная служба, добровольные газоспасательные дружины; военизированные части и отряды по предупреж­дению возникновения и ликвидации открытых газовых и нефтяных фонтанов; военизиро­ванные горные, горноспасательные ко­манды, пожарная охра­на; службы экстрен­ной медпомощи, спецмедбригады постоян­ной готовности медицинское освидетельствование вра­чом психиатром-наркологом, поиск по базам данных, тест GАGЕ тестирование на нарко­тики (опиаты, каннабиноиды и др.), химикотехнологическое исследование, психолог, лабораторные исследо­вания (НАР, фермен­ты),МАSТ в бланке справки утверждённой формы о выяв­лении (не выяв­лении) наркологических заболе­ваний для кате­гории вы­явленных - заклю­чение КЭК Приказ Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 г. № 90 (приложе­ние 4) Постановление Сов­мина – Правительства РФ от 28.04.1993 г. № 377 с изм. 23.05.1998 г., 31.07.1998 г., 21.07.2002 г., 08.05.2002 г., 23.09.2002 г., Приказ МЗ РФ от 31.05.1993 г. № 116, Постановление Правительства РФ от 23.09.2002 г. № 695, Постановление Правительства РФ от 08.09.1999 г. № 1020 5. работы, непосредствен­но связанные с движе­нием поездов, работни­ки, группы машинис­тов, водителей и их по­мощников, водители других транспортныхсредств, связанные с вы­ходом на железнодо­рожные пути медицинские и фармацевтические ра­ботники, чья про­фессиональная дея­тельность непосре­дственно связана с оборотом наркоти­ческих и психотроп­ных веществ медицинское освидетельствование вра­чом психиатром - наркологом, поиск по базам данных, тест GАGЕ тестирование на нарко­тики (опиаты, каннаби­ноиды и др.), химикотехнологическое исследование, психолог, лабораторные исследо­вания (НАР. фермен­ты), тест МАSТ в бланке справки утверждённой формы о выяв­лении (не выяв­лении) нарколо­гических заболе­ваний для кате­гории вы­явленных - заклю­чение КЭК Постановление Сов­мина- Правит­ельства РФ от 28.04.1993 г. № 377 с изм. 23.05.1998 г., 31.07.1998 г., 21.07.2002 г., 08.05.2002 г., 23.09.2002 г., Приказ МЗ РФ от 31.05.1993 г. № 116, Постановления Правительства РФ от 23.09.2002 г. № 695, от 08.09.1999 г. № 1020 6. водители категории В с правом работы по найму, категорий С, Д, Е, городского электротранспорта, водители категории А, В без права работы по найму осмотр врача психи­атра-нарколога, по­иск по базам данных, тест GАGЕ тестирование на нарко­тики (опиаты, каннабиноиды и др.), хтл ис­следование, психолог, лабораторные исследо­вания (HAP, фермен­ты), тест МАSТ в бланке справки о допуске к прохождению ко­миссии для катего­рии выявленных и находящих­ся под на­блюдением - заключе­ние снэк Постановление Правительства РФ от 23.09.2002 г. № 695, при­каз МЗ СССР от 29.09.1989 г. № 555, приказ МЗ РФ от 31.05.1993 г. № 116 7. Другие виды профессиональной деятельности, учащиеся осмотр врача психи­атра-нарколога, по­иск по базам данных, тест GАGЕ тестирование на нарко­тики (опиаты, каннаби-ноиды и др.), химикотехнологическое исследование, психолог, лабораторные исследо­вания (НАР, фермен­ты), тест МАSТ в бланке справки утвержденной формы о выяв­лении (не выяв­лении) нарколо­гических заболе­ваний для катего­рии выяв­ленных и находящих­ся под на­блюдением - заключе­ние СНЭК Постановление Правительства РФ от 23.09.2002 г. № 695, При­каз МЗ РФ от 31.05.1993 г. № 116 8. Лица, поступающие в военные ВУЗы, лица, поступающие на военную службу по контракту осмотр врача психи атра - нарколога, поиск по базам данных, тес­тирование на нарко­тики (опиаты, канна - биноиды и др.), тест GАGЕ химикотехнологическое исследование, психолог, лабораторные исследования (НАР, ферменты), тест МАSТ в бланке справки утверждённой формы о выявлении (не выяв­лении) наркологических заболе­ваний для катего­рии выяв­ленных и находящих­ся под на­блюдением - заключе­ние СНЭК Постановление Правительства РФ от 23.09.2002 г. № 695, При­каз МЗ РФ от 31.05.1993 г. №116 9. Медицинское освидетельствование претендента на должность судьи освидетельствование врачом психиатром-наркологом, поиск по базам данных, тест GАGЕ углубленное химикотехнологическое исследование, психолог, лабора­торные исследо­вания (НАР, фер­менты) в бланке справки фор­мы №086-1 /у утвержденной МЗ РФ от 21.02.2002 г. № 61 (за под­писью главно­го врача) для катего­рии выяв­ленных -заключение СНЭК Постановление Правительства РФ от 23.09.2002 г. № 695, постанов­ление Совета су­дей РФ от 26.12.2002 г. № 78, приказ МЗ РФ от 21.02.2002 г. № 61 Приложение 11. Временные единые требования по проведению медицинских осмотров (предрейсовых, послерейсовых, предсменных), включающих инструментальный контроль потребления психоактивных веществ и алкоголя 1. Медицинские осмотры водителей, работников техногенно опасных производств, включающие осуществление контроля трезвости, проводятся в помещениях, соответствующих санитарно-эпидемиологическим требованиям со следующим минимальным набором помещений: 1.1. Кабинет медицинского работника. 1.2. Кабинет проведения инструментального контроля и хранения биологических проб, оснащенный контейнерами для сбора и хранения биологических жидкостей. 1.3. Комната ожидания (холл). 1.4. Санузел. 2. Медицинские осмотры проводят медицинские работники, имеющие сертификат специалиста и прошедшие специальную подготовку по программам, утвержденным приказом Минздрава России от 14 июля 2003 года N 308 "О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения". 3. Медицинские работники в рамках предрейсового (послерейсового), предсменного медицинского осмотра в обязательном порядке осуществляют ипструментальный контроль фактов употребления психоактивных веществ, в том числе алкоголя. 3.1. Инструментальный контроль фактов употребления алкоголя осуществляется двумя методами: 3.1.1. Индикаторными средствами по качественному и полуколичественному определению психоактивных веществ, в том числе алкоголя зарегистрированными и разрешенными Минздравом России для использования в медицинских целях. 3.1.2. Техническими средствами индикации и измерения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе, зарегистрированными и разрешенными Минздравом России для использования в медицинских целях. 3.2. Не реже одного раза в месяц медицинский работник осуществляет контроль потребления наркотических и психотропных веществ (в обязательном порядке опиатов, каннабиноидов, амфетаминов) тест-полосками, зарегистрированными и разрешенными Минздравом России для использования в медицинских целях. 4. Для подтверждения результатов медицинского осмотра и контроля трезвости используется специальный штамп размером 5 х 3 см со следующими реквизитами: 4.1. Наименование организации, медицинского учреждения, проводящих медицинский осмотр. 4.2. Номер лицензии на право проведения предрейсовых, послерейсовых, предсменных медицинских осмотров водителей, работников техногенно опасных производств. 4.3. Дата и время проведения предрейсового, послерейсового, предсменного медицинского осмотра. 4.4. Фамилия, имя, отчество, подпись медицинского работника. Приложение 11 (продолжение). 5. Ведется "Журнал регистрации медицинских осмотров для контроля трезвости" следующей формы: 1 Ф.И.О. 2 Дата и время прохождения мед. осмотра 3 Использованные технические средства 4 Результат 5 Принятые меры 6 Подпись медицинского работника 6. Каждое полугодие организациями, медицинскими учреждениями. осуществляющими предрейсовые, предсменные медицинские осмотры водителей, работников техногенно опасных производств представляется в государственное учреждение здравоохранения ________области «Бюро медицинской статистики» информация по следующей форме: № пп Показатели Количество 1 Общее количество осмотров 1.1 Из них выявлено: 1.1.1 В состоянии алкогольного опьянения 1.1.2 В состоянии наркотического опьянения 1.1.3 В состоянии иного опьянения 1.1.4 С заболеваниями, препятствующими выполнению профессиональной деятельности 2 Количество использованных тест-систем 2.1 На алкоголь 2.2 На наркотики 2.3 На другие вещества Приложение 12 Приложение 13 Объем обследований и порядок проведения наркологического осмотра 1. Регистратура (клиентом предъявляется паспорт, направление от ра­- ботодателя) - определяется цель обращения (вид осмотра) - проверка личности по статистической базе данных - заполнение паспортной части амбулаторной карты ф.025/у 2. Заполнение клиентом психологического опросника (тесты GАGЕ, МАSТ) 3. Осмотр врача-нарколога с оценкой результата опросника 4. Анализ мочи на наркотики (2-3 тест-полоски: опиаты, каннабиноиды, амфетамины) 5. Выдача заключения (справки) об отсутствии противопоказаний. При проведении наркологического осмотра оформляется следую­щая документация: - Журнал регистрации - Амбулаторная карта 025/у - Личное согласие (бланк) на обследование на наркотики - Бланк результата обследования на наркотики (штамп) - Справка (заключение) Если выявлены противопоказания (наличие клиента в статистичес­кой базе, нахождение клиента под наблюдением в связи с наркологичес­ким заболеванием, обнаружение признаков употребления ПАВ во время осмотра), назначается дообследование пациента: - Сбор дополнительной объективной информации о клиенте (катамнез, сведения от родственников, характеристика с места работы) - Углубленное лабораторное обследование (химико-токсикологическая диагностика, анализ крови на ферменты, НАР, при не­обходимости на ВИЧ и парентеральные гепатиты) - Психологическое обследование - Повторные осмотры психиатром-наркологом (их количество и пе­риодичность определяются врачом)