|
|
|
СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ЭПИКРИЗА
Кафедра госпитальной хирургии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного (ой) Диагноз:
а) основное заболевание:
б) осложнения основного заболевания: в) сопутствующие заболевания:
(на русском и латинском языках)
Время курации: Группа:
Куратор-студент:
1. Ф.И.О. 2.Возраст 3.Профессия 4.Образование
5.Семейное положение 6.Народность
7.Адрес больного
1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
8.Дата и час поступления в стационар 9.Диагноз направившего учреждения
10. Диагноз при поступлении
11.Клинический диагноз основного заболевания 12.Сопутствующие заболевания
13.Дата и название операции 14.Послеоперационные осложнения 15.Дата выписки
2.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
.Жалобы больного (ой) к началу курации
.Анамнез болезни. В зависимости от особенностей и локализации процесса сбор анамнеза следу- ет начинать с той системы, со стороны которой отмечаются основные проявления заболевания:
а) время проявления признаков данной болезни и с чем больной связывает начало заболевания; б) в чем выражаются признаки заболевания;
в) развитие данного заболевания (в какой последовательности проявились различные симптомы болезни);
г) время первичного обращения к врачу;
д) лечение больного до поступления в клинику: амбулаторное, стационарное (терапевтическое , хирургическое и т.д.).
.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
1.Где родился, как развивался по возрастам. 2.Когда пошел в школу, как успевал в годы учебы. 3.Семейное положение.
.Условия труда и быта, материальные и жилищные условия.
.Перенесенные травмы, заболевания, время из возникновения, обстоятельства. 6.Регулярность и характер питания.
7.Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания). 8.Лекарственная непереносимость.
9.Наследственность.
.Гематологический анамнез: переливание крови в прошлом, переносимость, реакции.
.Для женщин указать физиологию и патологию половой сферы (менструации, беременность, роды, аборты, мертворождения, желтуха новорожденных, гинекологические заболевания).
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ КУРАЦИИ
Исследование больного должно проводиться с соблюдением всех правил: хорошее освещение, достаточное обнажение больного, правильное взаимное положение исследователя и исследуемого, обяза- тельное сравнение больной и здоровой сторон тела и т.д.
Объективное исследование больного и регистрация полученных результатов проводится в стро- гой последовательности клинических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) по системам органов и тканей.
1.Состояние больного 2.Положение больного в постели 3.Температура тела
4. ОБЩИЕ ДАННЫЕ
4.Телосложение, рост, вес, окружность грудной клетки. 5.Упитанность.
.Кожные покровы и видимые слизистые оболочки.
.Лимфатические узлы: локализация, консистенция, размеры, болезненность.
5.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
.Боли и их локализация в спокойном состоянии, боли постоянные или периодические, при дви- жении, пальпации, иррадиация болей.
.Подвижность в суставах. 3.Нарушение функций конечностей.
Объективные данные:
1.Осмотр, объем движений, длина и ось конечностей, окружность, их деформации. 2.Состояние артериальных и венозных сосудов конечностей.
3.Состояние придатков кожи (ногтевых пластинок, волосяного покрова). 4.Язвы, их локализация, особенности.
5.Опухоли, их локализация, особенности.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные: 1.Кашель: сухой, влажный, время появления, длительность.
2.Характер мокроты: слизистая, гнойная, наличие крови, запах, количество. 3.Боли: постоянные или периодические, локализация и иррадиация.
4.Одышка: постоянная или появляющаяся временами, характер одышки.
Объективные данные: 1.Грудная клетка: форма, тип дыхания, частота.
.Легкие (осмотр грудной клетки, пальпация, перкуссия, аускультация, бронхофония, голосовое дрожание), границы легких, подвижность их краев, состояние верхушек).
.Спирометрия, ЖЕЛ. Пробы Штанге, Сообразе, Генча.
1.Сердцебиение.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
2.Боли в области сердца, время появления, характер, причины возникновения, иррадиация. 3.Отеки ног, время появления, интенсивность.
4.Одышка (в покое, при движении, при физической нагрузке).
Объективные данные:
.Пульс: частота, характер, ритм, наполнение, напряжение, АД, венозное давление.
.Сердце: осмотр области сердца, пальпация, границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сердечные тоны, шумы, проба Мартине.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
Со стороны полости рта, пищевода:
а) боли и затруднения при глотании, боли в покое; б) затруднения в прохождении пищи;
в)дисфагия; г)слюнотечение; д) запах изо рта; е) срыгивание.
Живот:
а) боли: локализация, характер - постоянные, периодические, схваткообразные, колющие, режу- щие, иррадиация болей, время появления, зависимость от характера пищи, времени года, продолжитель- ность;
б) аппетит: отсутствует, понижен, извращен, боязнь приема пищи;
в) тошнота: характер, время появления, длительность и связь с приемом пищи;
г) рвота: характер, время появления, связь с приемом пищи, однократная или многократная, об- легчение состояния после рвоты;
д) отрыжка: характер, время появления, связь с характером пищи, продолжительность; е) изжога: характер, время появления, связь с характером пищи, продолжительность; ж) вздутие живота, ощущение полноты в животе, желудочный дискомфорт;
з) стул: частота, характер кала (лентообразный, «овечий», с непереваренной пищей, со слизью, дегтеобразный, с кровью), боли до, после и во время дефекации;
и) кровотечение из прямой кишки: длительность, время возникновения (до, после и во время де- фекации), количество теряемой крови, ее характер.
Объективные данные.
Полость рта, зев: состояние языка, зубов, десен, неба и миндалин.
Живот: форма и окружность живота, вздутие, симметричность, особенности кожи живота, наличие рубцов, выпячивание в отдельных областях - грыжи, расхождение прямых мышц живота, форма пупка. Пальпация живота по областям. Определение общей болезненности и в определенных отделах жи- вота.
Определение свободной жидкости в брюшной полости (пальпацией, перкуторно, методом ун- дуляции).
Определение контуров желудка, подвижность, уплотнение, шум плеска, урчание.
Пальпация поджелудочной железы.
Размеры печени по Курлову, характер поверхности и края печени. Пальпация желчного пузыря, болезненность, его размеры, болезненные точки. Симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Курвуазье и др.
Селезенка: размеры, консистенция, болезненность.
Выслушивание перистальтических шумов кишечника.
Исследование прямой кишки (осмотр перианальной области, тонус анального сфинктера, со- держимое ампулы, гладкость, достигаемость, нависание стенок ампулы, наличие объемных образований, болезненность, характер кала и патологических примесей на перчатке).
Боли:
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Субъективные данные.
а) локализация: в поясничной области, над лоном, в уретре.
б) характер: ноющие, режущие, тянущие, постоянные, периодические.
в) появление болей: после погрешности в диете, после приема алкоголя, после физической нагрузки, езды, резких движений.
г) связь болей с актом мочеиспускания: в начале или конце его, над лоном, в уретре. д) иррадиация болей: в паховую область, половые органы, в подреберье.
Мочеиспускание:
а) частота: учащенное, днем или ночью, в связи с приемом жидкости, алкоголя, чувство неполно- го опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания.
б) затруднения при мочеиспускании, с чем связано их возникновение, прерывание струи мочи.
Вид и количество мочи:
а) цвет: мутная, кровянистая (вид гематурии, продолжительность и интенсивность, связь с по- грешностями в диете, физической нагрузкой травмой).
б) примеси в моче: комки слизи и гноя, кровянистые сгустки, их вид, отхождение конкрементов, их цвет, характер осадка в моче.
в) количество мочи: за одно мочеиспускание, за сутки, в ночное и дневное время, зависимость от количества употребляемой жидкости и пищи.
Объективные данные:
Осмотр поясничной области, пальпация почек, симптом Пастернацкого, выделения из мочеис- пускательного канала, влагалища. У женщин - бимануальное исследование, у мужчин - состояние органов мошонки, пахового канала, предстательной железы.
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
У женщин: менструации - время появления (возраст), периодичность, длительность, дата по- следней менструации, время наступления климакса.
Беременность, роды: число беременностей, число нормальных и преждевременных родов. Аборты: искусственные (в каких условиях) и самопроизвольные.
Выделения: кровянистые, гнойные, с запахом, без запаха, количество.
Расстройства половой функции у мужчин.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Признаки нарушения функции желез внутренней секреции (пучеглазие, увеличение конечностей, пигментация кожи, ожирение, жажда, полиурия).
Щитовидная железа: видимые и пальпаторные размеры, наличие узлов, опухолей, болезненность.
Память.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
Сон: спокойный, бессонница, сонливость.
Головные боли.
Состояние больного: спокойный, раздражительный и т.д.
Объективные данные:
Состояние, внимание, ориентировка, критика окружающего, мимика, позы, жесты, умственное развитие, расстройства речи, письма, эйфория.
Исследование симптомов (менингеальная поза, симптом Брудзинского, Кренига и др.).
Исследование двигательной сферы: активные и пассивные движения, тонус мышц, трофика, сила, объем движений, соразмерность движений, походка - точность, плавность и т.д.
Рефлексы: сухожильные, ахилловы, подошвенные, патологические.
Чувствительность: тактильная, болевая, температурная и т.д.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Зрение: дальнозоркость, нормальное, близорукость, слезотечение.
Слух: хороший, снижен, выделения из наружного слухового прохода.
Обоняние: отсутствует, пониженное, извращенность.
Вкус: отсутствует, понижен.
Осязание: отсутствует, понижено, сохранено.
МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Подробно и тщательно описываются местные признаки заболевания с использованием всех кли- нических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение). Обязательное изучение основных и дополнительных симптомов заболевания с применением специальных для каждого заболевания исследований и проб.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов объективного исследования указывается наиболее вероятное заболевание у данного больного.
Далее пишется план проведения специальных методов исследования больного: анализы крови и мочи, рентгенологические, лабораторные, биохимические, эндоскопические и другие исследования, необ- ходимые для уточнения и подтверждения диагноза.
ДАННЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови и мочи, кала, мокроты, желудочного сока и т.д. Оценка лабораторных данных, ин- струментальные исследования: рентгеноскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, бронхоскопия, эзофа- госкопия и т.д. Оценка полученных данных. Группа крови и резус фактор.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Приводится перечень заболеваний, с которыми может быть сходно данное заболевание по клини- ческой картине. Дифференциация проводится от менее вероятного к более достоверному. При проведении дифференциального диагноза с каждым заболеванием вначале указываются общие симптомы для обоих заболеваний, а затем различающие их.
Дифференциальный диагноз проводится строго по клиническим данным курируемого больного.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология данного заболевания освещается кратко, применительно к конкретному больному, на основании имеющихся анамнестических, лабораторных и инструментальных данных.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Патологическая физиология и пат анатомия описываются путем клинико-биохимических и кли- нико-патологических параллелей. Отдельно описываются общие и местные морфологические изменения (описание макропрепарата, микроскопические исследование препарата).
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез данного заболевания пишется кратко на основании всех имеющихся данных.
ПЕРЕЧЕНЬ ОСЛОЖНЕНИЙ
Перечисляются осложнения, возможные в течение данного заболевания, сопутствующих заболе- ваний и в связи с оперативным вмешательством.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ РАЗВЕРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ должен содержать:
а) диагноз основного заболевания
б) осложнения основного заболевания в) сопутствующие заболевания
ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо перечислить кратко существующие методы лечения данного заболевания (консерва- тивное, хирургическое), теоретически обосновать методы консервативного лечения конкретного больно- го. Все медикаменты выписываются в латинской транскрипции с указанием доз и методики применения.
Необходимо указать показания к оперативному лечению у данного больного, объем операции, оперативный доступ, выбор метода обезболивания. Подготовка к операции. Возможные осложнения в ходе операции и их профилактика. Протокол операции и описание макропрепарата. Исход болезни: вы- здоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть.
ПРОГНОЗ
Для жизни, трудовой. Указать степень утраты трудоспособность, ее продолжительность. Трудо- устройство больного. Вопросы реабилитации.
ДНЕВНИК
Ежедневные записи, характеризующие самочувствие больного, состояние внутренних органов, течение болезни и послеоперационный период. В ежедневных записях отражаются лечебные мероприя- тия. Лекарства выписываются на латинском языке, с указанием доз. Диета, режим.
Состояние больного |
Дата |
Назначения |
Жалобы, самочувствие. Сон, аппетит. Общее состоя- ние, температура, артериальное давление, пульс. Из- менения во внутренних органах и в области заболе- вания. Стул, мочеиспускание. Перевязка: состояние повязки, характер и количе- |
Режим. Диета. Лекарственные назначения. Физиотерапевти- ческие процедуры. Подготовка к операции, специальным ме- тодам исследования. |
Дневник
ство отделяемого из раны. Подробное описание раны (форма, размеры, грануляции некробиотические тка- ни, эпителизация, состояние окружающих рану тка- ней и т.д., что сделано во время перевязки. Какая повязка наложена.
ЭПИКРИЗ.
Краткое изложение заболевания, обосновывающее диагноз и проведенное лечение, указать состо- яние больного к концу курации. Рекомендации относительно амбулаторного и санаторно-курортного ле- чения после выписки. Трудоспособность и вопросы реабилитации.
КОПИЯ СПРАВКИ ПРИ ВЫПИСКЕ БОЛЬНОГО ИЗ СТАЦИОНАРА.
В справке должны быть указаны сроки пребывания больного в стационаре, клинический диагноз, проведенное лечение, рекомендации больному после выписки из стационара.
К истории болезни прилагаются температурный лист с указанием кривых пульса, АД, частоты дыхания.
Прилагаются данные, полученные при УИРС в клинике с графическим изображением получен- ных результатов.
Перечень аппаратуры, которой пользовался студент в процессе курации.
Перечень практических навыков и манипуляций, выполненных студентом на данном цикле.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА.
Автор, название, год издания.
(например: Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. М., 1979, 192 с.)
Подпись куратора.
ком.
Примечание: учебная история болезни должна быть написана аккуратным разборчивым почер-
Кафедра госпитальной хирургии
Зав. кафедрой профессор Тарасенко В.С. Ассистент:
Ф.И.О. больного (ой) Диагноз:
а) основное заболевание:
СХЕМА ЭПИКРИЗА
б) осложнения основного заболевания: в) сопутствующие заболевания:
(на русском и латинском языках)
Время курации: Группа:
Куратор-студент:
1. Ф.И.О. 2.Возраст 3.Профессия 4.Образование
1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
Дата и час поступления в стационар
Диагноз при поступлении
Клинический диагноз основного заболевания
Сопутствующие заболевания
Осложнения основного заболевания
Дата и название операции
Послеоперационные осложнения
Дата выписки ЭПИКРИЗ
Эпикриз представляет собой краткое изложение всех основных данных истории болезни, под- тверждающих клинический диагноз и обосновывающих проведенное лечение.
1. Описываются жалобы больного к началу курации, здесь же излагают основные данные анамне- за заболевания. Из анамнеза жизни подчеркиваются лишь те моменты, которые имеют отношение к забо- леванию у больного.
Излагаются кратко объективные данные состояния больного к началу курации. Дается характе- ристика основных систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, костно-суставной, состояния кожных покровов, лимфатической системы и др. Перкуторные границы легких, сердца, печени, селезенки. При отсутствии в них изменений могут не указываться.
Подробно и тщательно описываются местные признаки заболевания с использованием всех клинических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
В эпикризе приводится характеристика результатов лабораторных и инструментальных исследо- ваний (оценка лабораторных исследований должна быть обоснована цифровыми данными из произведен- ных анализов).
Обратить внимание на обоснование основного заболевания и осложнений, сопутствующих за- болеваний. Указать полный клинический диагноз. Обоснование диагноза строится на приведенных выше анамнестических, физикальных, лабораторных данных и результатах других методов исследования.
Обосновать применяемое лечение больного, указать - с какой целью назначались препараты, их дозы. Все медикаменты прописываются в латинской транскрипции. Показания к оперативному лечению: дата и краткая выписка из протокола операции.
Краткая характеристика и особенности течения заболевания до операции и в послеоперацион- ном периоде.
Исход.
Дать рекомендации больному после выписки из стационара в отношении дальнейшего лечения, диеты, режима, санаторно-курортного лечения, трудоспособности и трудоустройства. Прогноз жизненный и трудовой.
Примечания: Для более глубокого и всестороннего иссле- дования курируемых больных студенты мо- гут пользоваться схемой клинической исто- рии болезни.
К эпикризу прилагаются листы практиче- ских навыков, список используемой литера- туры.
////////////////////////////