Внебольничная правосторонняя нижнедолевая плевропневмония - история болезни

Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное госудаственное бюджетное образовательное учреждение высшего

образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им-

Кафед ра факуль тетск ой терапии пед иатричес к ого фак уль тета

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

невмония -

«_

Куратор: студент(ка)

_» группы

курс

курса

факультета

№ группы название факультета

Фамилия, имя, отчество студента-

г- Москва, 20__г-

Схема истории болезни по дисциплинам

«Факультетская терапия » и «Проф ессион альные болезни »

(Внутренние болезни: руководство к практ- занятиям по факультетской терапии: учеб- пособие/ [А-А, Аб- рамова и др-]; под ред- профессора В-И- Подзолкова- – М-: ГЭОТАР-Медиа, 2010- -640с-: ил-)

Вам предстоит впервые в жизни всесторонне обследовать больного, провести диагно- стический поиск и поставить развернутый клинический диагноз- Кроме того, вам необхо- димо обосновать поставленный диагноз и назначить необходимое лечение, а также оп- ределить прогноз- Все это должно быть описано в истории болезни, развернутый (пол- ный) вариант которой вы также напишете впервые-

До того, как вы начнете работать с больным и писать историю болезни, позвольте на- помнить вам ряд общих положений, которые сделают вашу работу более осмысленной и целенаправленной-

Прежде всего, вы должны знать, что правильное распознавание болезни - диагностика

• основывается на ряде фактов, которыми располагает врач- Эти факты объясняют откло- нения от нормального строения и функции органов и систем, которые появляются в орга- низме человека в результате заболевания (которое вы и должны распознать)-

  Информацию о всех этих изменениях можно получить из трех источников-

  • Беседа с больным (иначе говоря, «интервью» с больным)- Во время беседы с боль- ным выясняются жалобы, наследственность, анамнез жизни, анамнез болезни (это со-

    ставляет I э тап диагностического поиска )-

    

  • Непосредственное исследование больного: осмотр, пальпация, перкуссия и аускуль- тация (II этап диагностического поиска)-

    •Лабораторно-инструментальное исследование, включающее так называемые рутин- ные методы (исследования, проводимые всем больным без исключения, например, об- щий анализ крови и мочи), и исследования, проводимые по специальным показаниям, исходя из особенностей клинической картины у конкретного больного (например, брон- хография, компьютерная томография (КТ) и др-)- Лабораторно-инструментальное иссле- дование составляет I I I этап диагн ос ти ческого пои ска -

    Во время сбора информации постепенно возникают диагностические предположения, однако развернутый клинический диагноз формулируется после сбора всей информации о больном (включая дополнительные исследования III этапа диагностического поиска)-

    Это значит, что каждый источник информации необходим для построения диагностиче- ской концепции- Все эти сведения заносятся в историю болезни, которая становится, та- ким образом, «хранилищем» информации о больном- Кроме этого, в историю болезни вносится информация о течении заболевания, проводимом лечении, исходе болезни-

     

     

    СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛ ЕЗНИ

    
    

    Паспортная часть

    1. Фамилия, имя, отчество пациента

    2. Пол пациента

    3. Дата рождения/возраст (лет)

    4. Семейное положение

    5. Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время

    6. Адрес регистрации (постоянного места жительства)

    7. Дата и время поступления в стационар

    8. Период курации (с

       - по )

    9. Страховой полис (серия, номер, кем и когда выдан)

    10. Кем направлен: наименование учреждения, направившего пациента (например: амбула- торно-поликлиническое учреждение (Городская поликлиника) №135 Департамента здра- воохранения города Москвы или кем и как доставлен (например «самотек» или служба

        «скорой медицинской помощи», № подстанции, № наряда)

    11. Диагноз направившего учреждения

Сигнальная информация о пациенте:

1. Непереносимость лекарственных препаратов (название лекарственного препарата или класса/группы лекарственного препарата, побочная реакция)

2. Группа крови, резус-фактор, kell-фактор

   
   

   
   

   При по ступлении :

   На момент курации:

   
   

   Жалобы больного

   
   

   Этот раздел истории болезни считается важным звеном I этапа диагностического поиска- В ря- де случаев он может быть таким точным (например, у больного есть жалобы, патогномоничные для определенного заболевания), что врачу сразу становится понятен алгоритм диагностических мероприятий, необходимых для подтверждения предполагаемого диагноза- С другой стороны, при выяснении жалоб больного может возникнуть мысль о наличии целого ряда сходных болез- ней либо о поражении определенного органа или системы организма-

   На момент поступления в стационар необходимо дать детальную характеристику жалоб боль- ного- При этом следует помнить, что расспрос больного следует вести направленно: куратор не должен идти «на поводу» у больного, необходимо задавать конкретные вопросы (без ненужных подсказок)- Каждая жалоба должна выясняться полностью (например, если больной жалуется на боли в эпигастрии, то следует выяснить их длительность, связь с приемом пищи и ее характером, чем боли купируются, их периодичность в течение суток, связь с другими симптомами)- Жалобы следует детализировать до их логического конца, не ограничиваясь краткой информацией боль- ного его ощущениях- Ряд жалоб может свидетельствовать об осложнениях основного заболева- ния, тяжести течения и фазе заболевания (обострение, ремиссия)- Не следует перегружать исто- рию заболевания перечислением отсутствующих жалоб (например, аппетит нормальный, кашля нет и др-)-

   
   

   История настоящего заболевания Anamnesis morbi

   Этот раздел можно считать самым существенным в истории болезни, так как квалифицирован- но проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов, а за-

   тем логичное изложение материала, свободное от ненужной детализации или краткости, - это за- лог грамотной и точной диагностики-

   История настоящего заболевания описывается с момента появления первых симптомов (дебют болезни)- Следует особенно подчеркнуть, что анамнез болезни - это отнюдь не хронологическое перечисление посещений врача поликлиники либо стационарного лечения-

   Главное в данном разделе - отразить динамику развития болезни от ее начальных проявлений до появления типичных клинических симптомов и синдромов, присоединение осложнений, часто- ты и длительности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в процессе лекарственной или немедикаментозной терапии (физиопроцедуры, санаторное лече- ние, массаж, лечебная физкультура), влияние на развитие и течение болезни условий труда и бы- та, характера питания, вредных привычек-

   В процессе работы куратор должен тщательно изучить медицинскую документацию больного (выписки, справки, эпикризы), позволяющую конкретизировать полученную информацию (нали- чие шумов в сердце, гепатомегалия, асцит и т- д-); оценить изменения, выявленные при лабора- торно-инструментальном исследовании [анемия, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)], обратить внимание на эффект терапии (положительная динамика или ее отсутствие), дозы и комбинации ряда фармакологических препаратов (глюкокортикоиды, антигипертензивные средства и т- д-)-

   При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме («стереотипно»), можно не перечислять аналогичную симптоматику по несколько раз, а описать типичную картину, затем от- метить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, еже- годно и т- п-)-

   В ряде случаев в анамнезе настоящего заболевания есть данные, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию [велоэргометрия, коронароангиография, эхокар-диография (ЭхоКГ) и т- п-], такие факты куратор должен выделить особо- Следует также от- разить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, груп- па инвалидности)-

   Раздел завершается подробным описанием последнего обострения (причины, симптоматика, данные обследования, лечебные мероприятия и их результат), а также при каких условиях паци- ент попал в стационар (Например: «в связи с ухудшением состояния, нарастанием вышеописан- ных жалоб, самостоятельно вызвал бригаду службы «скорой медицинской помощи»- Осмотрен,

   заподозрен диагноз «Пневмония», доставлен в приемное отделение №

   Городской клиниче-

   ской больницы № зирован в

   ние»-»)-

   Департамента здравоохранения города Москвы- Обследован, госпитали- отделение с предварительным диагнозом «Хронический бронхит, обостре-

   После анамнеза настоящего заболевания куратор при наличии больничного листа отмечает его номер, кем и когда выдан бюллетень, с какого и по какое число пациент отстранен от труда-

   
   

   Анамнез жизни Anamnesis vitae

   Этот раздел позволяет определить влияние социальных факторов на развитие и течение забо- левания- Данному разделу истории болезни придавали большое значение еще со времен велико- го клинициста Г-А- Захарьина и его учеников и последователей - М-П- Кончаловского и В-Н- Вино- градова, по мнению которых опрос больных следует начинать с выяснения жалоб, а затем пере- ходить к семейному анамнезу и истории жизни, а анамнез заболевания излагать в конце расспро- са- Сторонники второй точки зрения (В-Х- Василенко, А-Л- Мясников, Б-С- Шкляр) предлагали изла- гать анамнез заболевания сразу же после жалоб, так как практикующий врач, по мнению сторон- ников этой точки зрения, собрав жалобы, тут же переходит к сбору анамнеза болезни-

   Мы считаем оптимальным методический подход, предложенный В-Х- Василенко, А-Л- Мясни- ковым и Б-С- Шляром, с расположением в финале беседы с пациентом анамнеза жизни как логи- ческого итога влияния конституции и наследственности, факторов внешней среды, условий и об- раза жизни на дебют, развитие и течение болезни, появление осложнений-

   При выяснении анамнеза жизни уточняются следующие вопросы-

   • Родился ли пациент в срок, каким по счету ребенком, возраст родителей при рождении, ха- рактер вскармливания, когда начал ходить и говорить- Условия жизни в детстве (климат, жилищ-

     ные условия, питание)- Как развивался и учился- Время наступления полового созревания, влия- ние полового созревания на состояние здоровья-

   • Профессиональный анамнез (профмаршрут)- Последовательное краткое перечисление в хронологическом порядке даты окончания школы с указанием количества закончивших классов (9, 10, 11 классов), даты окончания института, или колледжа, или другого учебного учрежде- ния, его название, специализация, дату начала профессиональной деятельности, профессий больного на протяжении всей его трудовой деятельности (год начала и окончания работы, предприятие, профессия) вплоть до поступления в стационар или прекращения работы вслед- ствие выхода на пенсию по возрасту или инвалидность- Указывается, какую профессию боль- ной считает основной, в какой имеет наивысшую квалификацию- Выясняется и фиксируется установка больного на дальнейшую трудовую деятельность: намерен ли он продолжать ра- боту в своей профессии или хотел бы ее оставить, на какую работу может перейти с учетом имеющихся навыков, образования и т-д- Также необходимо указать контактировал ли паци- ент с вредными факторами производственной среды (профессиональными вредностями), и если контактировал, то в какие сроки, с чем и как долго; какие реакции, болезни, патологиче- ские состояния развились вследствие работы с проф- вредностями, связывает ли пациент свое ухудшение состояния с трудовой деятельностью-

   • Служба в армии (для мужчин)- Когда был призван на военную службу, в каком звании и в ка- ком роде войск служил, когда был демобилизован, контактировал ли с вредными факторами производственной среды (на службе), например, с горюче-смазочными веществами, ракетным топливом и т-п- Если пациент не служил, то по какой причине, какую категорию годности к воен- ной службе имеет-

   • Семейное положение, число членов семьи, бюджет семьи-

   • Жилищно-коммунальные условия (отопление, величина квартиры, освещенность, на каком этаже живет пациент, наличие лифта)-

   • Характер питания, соблюдение диеты, указать, в чем состоит диета, отметить специально ог- раничение соли, жиров, белка, жидкости и др- Прием горячей пищи, напитки (кофе, чай), упот- ребление овощей и фруктов-

   • Соблюдение режима труда и отдыха, личная гигиена тела (соблюдает, нет)-

   • Инвалидность (группа, причина, с какого года)-

   • Вредные привычки: указать пристрастие к алкогольным напиткам (длительность злоупотреб- ления, количество принимаемого алкоголя)- Курение (сигареты, папиросы, длительность курения, сколько выкуривает в день)- Злоупотребление крепким кофе, чаем-

   • Гинекологический анамнез: указать время начала менструаций, их регулярность, продолжи- тельность менструального цикла, длительность менструации, характер менструального кровоте- чения, болезненность- Указать дату последней менструации- Количество беременностей, их тече- ние и исход (роды, аборты, выкидыши)- Климактерический период (особенности течения, когда наступил)- Постменопауза (с какого времени)- Гинекологические заболевания- Гинекологические операции (какие, в каком году)- Последний осмотр гинекологом (дата), его результаты-

   • Перенесенные заболевания: необходимо в хронологической последовательности изложить все перенесенные заболевания (с детства по настоящее время), при ряде заболеваний [желтуха, пневмония, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда (ИМ) и др-] указать длительность и тяжесть заболеваний, сроки пребывания в стационаре, характер лечения, наличие осложнений, не следует просто ограничиваться формальной фразой типа - «в таком-то году перенес пневмонию»-

   • Хирургический анамнез- Оперативные вмешательства, травмы-

   • Трансфузионный анамнез- Следует указать, проводились ли больному переливания крови, кровезаменителей, проводилось ли парентеральное введение лекарств в последние 6 мес-

     Нозологии, связанные с основным заболеванием, необходимо указать в разделе анамнез на- стоящего заболевания (например, ангины и гломерулонефрит, ревматическая лихорадка и мит- ральный порок и т- д-)-

   • Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными, жи- вотными; пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге; укусы насекомых или живот- ных; переливание крови и ее компонентов; травмы; медицинские и косметологические манипу- ляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов (инъекции, операции, ин-

     вазивные методы диагностики в т- ч- ЭГДС и др-, санация или экстракция зубов, а также маникюр и т-п-)-

   • Аллергологический анамнез: указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов- При наличии реакций описать их характер (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, отек Квинке и т- п-)-

   • Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжи- тельность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год-

     
     

     Семейный анамнез и наследственность

     Благодаря этому разделу может возникнуть предположение, что данное заболевание - наслед- ственное (или врожденное)- Последовательно, в виде схемы, излагаются состояние здоровья и возраст родственников больного, в случае смерти - возраст и причина смерти-

     Не всегда известно, от какого заболевания умерли родственники, в этих ситуациях можно ог- раничиться записью «от заболевания сердца» и т- п- Особенно важно отметить наличие в семье ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), нарушений мозгового кро- вообращения, онкологических, психических, венерических заболеваний; заболеваний крови, об- мена веществ, болезней суставов, эндокринных заболеваний, туберкулеза и ВИЧ-инфекции-

     Отмечают состояние здоровья (и случаи смерти) всех близких родственников: деда и бабки со стороны отца; деда и бабки со стороны матери- Отца, матери, братьев и сестер- Отмечают также состояние здоровья мужа (жены), детей-

     
     

     1. этап диагностического поиска

        Таким образом, из беседы с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития бо- лезни, особенности ее течения, влияние проводившегося лечения- Часть сведений можно полу- чить от родственников больного- Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании- Часто некоторые симптомы кажутся больному главными, тогда как для поста- новки диагноза важно обратить внимание на совсем иные- В связи с этим необходимо выявлять диагностически значимую информацию, полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать следующие выводы:

        • выявленные жалобы и течение болезни типичны и полностью соответствуют таковым при какой-то определенной нозологической форме; иначе говоря, после I этапа диагностического по- иска диагностическая концепция становится вполне определенной и на II и III этапах ее надо лишь подтвердить, а также детализировать отдельные проявления болезни;

        • описанные больным симптомы встречаются при ряде болезней, в связи с чем после I этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг болезней, в который входит заболевание данного пациента (речь идет о так называемом методе дифференциальной диагностики, о чем более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказано позже)- Диагноз в данном случае может быть поставлен лишь после получения информации на последующих этапах диагно- стического поиска;

        • жалобы больного и данные анамнеза не характерны ни для какого определенного заболе- вания- Это так называемые общие симптомы (слабость, утомляемость, потеря массы тела, суб- фебрилитет и др-)- При такой ситуации сделать какие-либо заключения после I этапа невозможно и необходимо продолжить диагностический поиск-

        
        

        Настоящее состояние больного Status praesens

        (за образец написания соматического статуса может быть взята схема пропедевтической истории болезни)

        
        

        Быстрое визуальное диагностирование заболе- ваний и интерпретация клинических данных оста- ются краеугольным камнем медицинской практики-

        Ч-Форбс, У-Джексон (2009)

        
        

        Оценка состояния больного: (относительно) удовлетворительное, средней степени тяже- сти, (крайне) тяжелое, чем обусловлена тяжесть состояния (подробно)-

        Положение: активное, вынужденное (указать какое), пассивное-

        Уровень сознания: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома- Ориентирован ли пациент в про- странстве, времени и суждениях о собственной личности? Критичен ли к собственному со- стоянию здоровья-

        Психический статус (подробно)- Неврологический статус (подробно)-

        Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, астеническое-

        Выражение лица: безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т-п- Лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др-

        

        Рост -

        см Индекс массы тела - кг/м2

        Вес - _кг

        Температура тела - _°С

        
        

        Кожа и слизистые оболочки

        Цвет кожи: нормальный, бледный, цианоз, желтушность, землистый, багровый- Окраска слизи- стых оболочек- Эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная, повышенная- Сыпи, пиг- ментация- Кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы- Расчесы- Язвы, пролежни- «Сосуди- стые звездочки»- Влажность кожи: нормальная, потливость (общая и местная), указать степень-

        Зависимость от времени суток (ночные поты)-

        Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выпадение, поседение, ломкость, гнездная пле- шивость-

        Ногти: форма («часовые стекла», «ложкообразные», «ногти-наперстки»)- Цвет (нормальный, бледный, синюшный)- Ломкость, исчерченность-

        
        

        Подкожная клетчатка

        Степень развития: нормальная, чрезмерная, слабая, толщина жировой складки под лопаткой- Места минимального отложения жира- Пастозность- Отеки: местные, общие, условия и время по- явления и исчезновения, консистенция- Болезненность при пальпации подкожной клетчатки-

        
        

        Лимфатическая система

        Описать лимфатические узлы всех групп: локализация, величина, форма, консистенция, болез- ненность, спаянность между собой и окружающими тканями, подвижность- Состояние кожи над

        лимфоузлами-

        
        

        Мышечная система

        Развитие мышечной системы: хорошее, умеренное, слабое- Тонус мышц: нормальный, гипото- ния, гипертонус (ригидность)- Мышечная сила- Болезненность мышц при движении, пальпации-

        
        

        Костная система

        Конфигурация суставов: нормальная, деформация, дефигурация- Окружность пораженных сус- тавов в сантиметрах, болезненность при пальпации- Локальная гиперемия и гипертермия- Движе- ния в пораженных суставах: активная подвижность, нормальная, ограниченная- Объем пассивных движений- Хруст- Флюктуация-

        
        

        Органы дыхания

        Нос: дыхание свободное, затруднено- Наружный осмотр, пальпация, отделяемое (характер, объем)- Кровотечения из носа-

        Гортань: боли, голос (громкий, чистый, осиплость, афония)- Осмотр- Пальпация гортани- Грудная клетка: форма грудной клетки - характеристика надчревного утла, грудная клетка: ас-

        теническая, нормостеническая, гиперстеническая-

        Изменения формы грудной клетки: эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитиче- ская, воронкообразная-

        Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника- Ширина межреберных промежутков- Положение ключиц и лопаток- Симметричность движения обеих половин грудной

        клетки при дыхании, возможное отставание одной стороны- Окружность грудной клетки в покое, на вдохе, на выдохе (в см)- Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный- Число дыханий в мину- ту- Одышка, ее характер (экспираторная, инспираторная, смешанная)- Пальпация грудной клетки- Голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное)-

        
        

        Топографическая перкуссия (табл- 1)-

        Таблица 1- Топографическая перкуссия легких

        Определение	Справа	Слева
        Высота стояния верхушки легкого
        Ширина полей Кренига
        Нижняя граница легких : по окологрудинной линии по среднеключичной линии по передней подмышечной линии по средней подмышечной линии по задней подмышечной линии по лопаточной линии по околопозвоночной линии
        Подвижно ст ь нижнего лего чно го к рая : по среднеключичной линии по средней подмышечной линии по лопаточной линии

        
        

        Сравнительная перкуссия легких (ясный легочный звук, тупой, коробочный и др-)- Аускультация легких: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое,

        бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхания)- Хрипы сухие, влажные (их более детальная характеристика)- Крепитация- Наличие шума трения плевры- Голосовое дрожание- Бронхофония-

        
        

        Органы кровообращения

        Далее осмотр проводится в определенной последовательности: область сердца, шея, надклю- чичные ямки, подложечная область: наличие или отсутствие видимых пульсаций- Выпячивание области сердца («сердечный горб»)-

        Пальпация:

   • Наличие верхушечного толчка, локализация, сила, площадь; пульсация в подложечной облас- ти и третьем-четвертом межреберье слева от грудины-

   • Сердечный толчок (сотрясение всей области сердца) - наличие его, выраженность-

   • Наличие (отсутствие) диастолического дрожания в области верхушки сердца («кошачье мур- лыканье») и систолического дрожания в области второго межреберья справа-

   • Границы относительной и абсолютной сердечной тупости-

     
     

     Относительная тупость (табл- 2)-

     Таблица 2- Границы относительной тупости сердца

     Граница	Межреберье
     Правая
     Верхняя
     Левая

     
     

     Далее определяется поперечник относительной тупости (в см), ширина сосудистого пучка (в см), конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная)-

     
     

     Абсолютная сердечная тупость (табл- 3)-

     Таблица 3- Границы абсолютной тупости сердца

     Граница	Межреберье
     Правая

     
     

     Верхняя
     Левая

     
     

     Ширина абсолютной тупости (в см)-

     Аускультация сердца: первый и второй тоны сердца, их громкость, расщепление, раздвоение-

     Дополнительные тоны-

     Ритм галопа- Ритм «перепела»- Маятникообразный ритм (эмбрио-кардия)- Шумы сердца: сис- толический, диастолический (протоди-астолический, мезодиастолический, пресистолический)- Характер шума, его тембр, сила, продолжительность- Изменение интенсивности и тембра шума в зависимости от фазы дыхания, физической нагрузки, положения больного (вертикальное, гори- зонтальное)-

     Ритм сердца- Число сердечных сокращений в мин- Наличие (отсутствие) шума трения перикар- да-

     Пульс: частота, одинаковый (или нет) на правой и левой руках, напряжение, наполнение, ско- рость- Дефицит пульса- Артериальное давление (АД) на правой и левой руках- Осмотр и пальпация периферических артерий и вен-

     
     

     Система органов пищеварения

     Осмотр- Полость рта: язык (окраска, влажность, налет, сосочки)- Десны, нёбо, зев, миндалины-

     Зубы- Глотка- Глотание пищи (свободное, болезненное)- Живот: форма, вздутие, втяжение-

     Подкожножировой слой- Прямые мышцы живота- Пупок- Перистальтика- Венозные коллатера- ли- Окружность живота на уровне пупка (в см)- Перкуссия живота (характер перкуторного звука, метеоризм, асцит)- Пальпация-

     Поверхностная ориентировочная пальпация (болезненность, мышечная защита)- Симптом Щеткина-Блюмберга- Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: эпигастрий, тонкая кишка, отделы толстой кишки- Определение нижней границы желудка-

     Аускультация живота: перистальтика кишечника- Шум трения брюшины- Гепатобилиарная система-

     
     

     Осмотр области правого подреберья- Перкуссия печени (табл- 4)-

     Таблица 4- Перкуссия печени

     Границы печени	См
     Верхняя
     Нижняя: по среднеключичной линии по срединной линии по левой реберной дуге
     Р азмеры печени (высота печено чной тупо сти) : по передней подмышечной линии по среднеключичной линии по окологрудинной линии

     
     

     Пальпация печени: характеристика нижнего края печени (мягкий, закругленный, острый, плот- ный, болезненный)- Поверхность печени: гладкая, неровная, бугристая, плотная-

     Желчный пузырь- Болезненность при пальпации зоны желчного пузыря- Симптомы раздраже- ния желчных путей (Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Керра, Ортнера-Грекова)-

     Селезенка- Осмотр области левого подреберья- Перкуссия селезенки: определение длинника и поперечника (в см), пальпация селезенки- Если пальпируется нижний полюс селезенки, необхо- димо описать его консистенцию (мягкая, плотная, болезненность, бугристость, подвижность, вы- резки), на сколько сантиметров край выступает из подреберья- Аускультация области селезенки - шум трения брюшины (при перисплените)-

     Поджелудочная железа- Выявление при пальпации болезненности в области головки, тела, хвоста поджелудочной железы- Мышечная защита- Наличие увеличения, бугристости, опухоли-

     
     

     Мочеполовая система

     Осмотр поясничной области-

     Симптом поколачивания справа, слева- При пальпируемой почке: величина, форма, характер поверхности, консистенция, болезненность, подвижность- Блуждающая почка- Пальпация моче- точников, болезненность по ходу одного или обоих мочеточников, перкуссия мочевого пузыря (высота стояния над лобком в см)- Андрологическое исследование- Первичные и вторичные поло- вые признаки- Осмотр и пальпация наружных половых органов-

     
     

     Эндокринная система

     Рост, телосложение, избыток массы тела (андроидное, гиноидное ожирение), локализация жи- ра, степень ожирения- Потеря массы тела, исхудание, кахексия- Цвет кожных покровов, гиперпиг- ментация кожи, стрии, нарушение оволосения- Лунообразное лицо- Увеличение языка, кистей, стоп-

     Пальпация щитовидной железы: величина, правая и левая доля, перешеек- Окружность шеи на уровне щитовидной железы (в см)- Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мари, Мёбиуса и др-)-

     Нервная система

     Сон- Головные боли, локализация, характер, длительность- Тошнота, рвота- Обмороки- Голово- кружение- Патология черепных нервов- Нарушения двигательной сферы- Патология чувствитель- ной сферы- Состояние вегетативной нервной системы: глазные симптомы, дермографизм, потоот- деление- Повышенное слюноотделение- Тахикардия- Брадикардия- Ортостатические реакции-

     
     

     Status localis

     Раздел истории болезни, описываемый при наличии у пациента локализованных наружных об- разований (таких как: опухоли кожи, воспалительные инфильтраты, раны и язвы, наружные грыжи др-), или при необходимости подробного описания пораженных частей тела (например, нижних конечностей при варикозной болезни, артериальной недостаточности, травмах)-

     Указываются: топографо-анатомическая локализация патологического очага, его характеристи- ки (форма, величина, консистенция, подвижность, отношение к тканям, болезненность и др-), со- стояние кожных покровов над ним, регионарных лимфатических узлов, суставов, артериальных и венозных сосудов в этой зоне, чем представлено дно раны и т-п-

     Таким образом, Status localis должен быть описан как «словесная фотография», описанного па- тологического очага, чтобы, прочитав данный раздел, можно было представить и восстановить, что было с пациентом в момент курации или поступления в клинику-

     
     

     1. этап диагностического поиска

Таким образом, после непосредственного осмотра больного (II этап диагностического поиска) могут быть выявлены симптомы, которые обусловлены либо самим заболеванием, либо реакцией органов и систем на имеющееся заболевание, либо осложнениями-

Объем информации, получаемой при непосредственном осмотре больного, колеблется в очень широких пределах: от патогномоничных (например, аускультативная симптоматика при по- роках сердца) до отсутствия каких-либо проявлений-

Так, у больного язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в период ремис- сии могут отсутствовать изменения в органах или системах при физическом исследовании- Это не означает, что пациент здоров или его жалобы имеют неврогенное происхождение- Отсутствие па- тологических находок может свидетельствовать о ремиссии заболевания в данный момент вре- мени-

Выводы после II этапа диагностического поиска (с учетом данных анамнеза и жалоб) могут быть следующими:

• диагноз уже может быть вполне определенным;

• круг заболеваний, очерченный после I этапа, существенно сужается;

• по-прежнему нет четкого впечатления о болезни, в связи с чем диагностическое заключение должно быть отложено до III этапа диагностического поиска-

  При получении сведений от больного (I и II этапы диагностического поиска) имеет значение не только роль личного контакта врача с пациентом, но и врачебный опыт, а также владение практи- ческими навыками-

  По завершении II этапа диагностического поиска вам необходимо спланировать проведение лабораторно-инструментальных исследований (собственно III этап диагностического поиска)-

  Конечной целью завершающего этапа диагностического поиска считается верификация диагно- за путем исключения синдромно-сходных заболеваний и подтверждения [КТ, магнитно- резонансная томография (МРТ), эндоскопические исследования и др-] приоритетной диагностиче- ской концепции-

  При ряде заболеваний необходимо проведение прижизненных морфологических исследова- ний (биопсия почки, печени, стернальная пункция) для формулировки клинико-морфологического диагноза-

  
  

  План обследования

  План обследования больного состоит из нескольких разделов:

  1. Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным-

  2. Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования)-

  3. Консультации специалистов (окулист, уролог и др-)-

  Объем дополнительных исследований определяется в каждой конкретной диагностической си- туации-

  Так, у легочного больного к обязательным клиническим анализам добавляется общий анализ мокроты, при необходимости микробиологический анализ (посев) мокроты, исследование чувст- вительности микрофлоры к антибактериальным препаратам- Определяется перечень необходи- мых биохимических, ферментных, иммунологических исследований, инструментальные исследо- вания [бронхоскопия, функция внешнего дыхания (ФВД), КТ, бронхоальвеолярный лаваж]-

  Больным, у которых возможны кровотечения либо которым предстоит перевод в хирургиче- ский стационар для операции, проводится определение группы крови и резус-фактора, анализ на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), коагулограмма-

  Консультации специалистов проводятся для исключения либо подтверждения тех или иных диагностических предположений; всем женщинам, находящимся на обследовании в стационаре, необходима консультация гинеколога-

  В трудных диагностических ситуациях приходится проводить повторные исследования в дина- мике, а также выполнять сложные исследования (МРТ, сцинтиграфия, коронароангиография)-

  План обследования считается своеобразным стержнем, на котором базируется этапность ис- следований, в ряде ситуаций составляется календарный план обследования-

  План обследования необходимо соотносить с медико-экономическими стандартами (МЭС)- При перечислении запланированных лабораторных и инструментальных методов исследова-

  ний, напротив каждого, следует указать подробно цель данного анализа или инструментального исследования- Недопустимо использовать сокращения-

  
  

  Результаты лабораторных и инструментальных методов исследований

  В данном разделе, последовательно, в хронологическом порядке, описываются результаты ла- бораторных и инструментальных методов исследований, а также консультаций врачей- специалистов, их заключений и рекомендаций по дальнейшей тактике ведения пациента-

  Обратите особое внимание, что при написании результатов обследований, в конце протокола исследований или лабораторных анализов, следует написать ваше заключение (выводы) по ис- следованию-

  Также история болезни должна содержать обязательно: температурный лист (бланк, см- при- ложение), где вы графически указываете все необходимые показатели, наиболее полно, отра- жающие динамику состояния пациента и течения заболевания, а также требуется вклеить или вставить фотографию электрокардиограммы (или нескольких, в динамике) пациента, с написани- ем подробного заключения-

  
  

  Итак, вами написана история болезни и далее вы приступаете к диагностическому поиску, ина- че говоря, «мысленно» обрабатываете полученную информацию о больном- Как же это делается?

  Весь процесс обработки информации начинается с первого вашего контакта с больным и про- должается по мере получения вами информации из различных источников-

  Начиная с уже самого первого момента встречи с больным и при дальнейшем его исследова- нии, вы анализируете получаемую информацию по следующим направлениям:

  1. Выясняете, насколько сведения, получаемые от больных, объективны и свидетельствуют о существовании патологического процесса;

  2. Выясняете, что означают полученные физикальные данные (например, что означает смеще- ние левой границы относительной тупости кнаружи от левой грудинно-ключичной линии; сухие свистящие хрипы; приступы сжимающих болей загрудинной локализации, возникающие при фи- зической нагрузке, и др-)-

  3. Выясняете, свидетельствуют ли полученные вами лабораторно-инструментальные данные о наличии какого-либо патологического процесса или же не выходят за границы нормы-

  В процессе получения и анализа информации происходит самое важное в диагностическом процессе: полученная информация сравнивается с так называемыми эталонами болезней, их «об- разами» (классические варианты течения заболеваний), которые хранятся в вашей памяти, учеб- нике и медицинской литературе- Этот процесс происходит у вас в голове автоматически (вначале более медленно, а затем по мере приобретения опыта значительно быстрее)-

  Процесс диагностики складывается из определенных действий врача (опрос и обследование больного) и последовательного ряда интеллектуальных (мыслительных) заключений-

  Эти операции (зримо и мысленно) вы будете проводить по мере получения информации:

• на I этапе - получение информации от больного в процессе беседы с ним;

• на II этапе - непосредственное исследование больного (физическими методами);

• на III этапе - проведение лабораторно-инструментального исследования-

Сразу же заметим, что «удельный вес» информации для постановки диагноза на том или ином этапе диагностического поиска неодинаков при различных заболеваниях; он также меняется и на разных стадиях течения болезни (об этом подробнее будет сказано позже)-

Прежде чем вы будете сравнивать вашу диагностическую гипотезу с эталонами (образцами) болезней, всю полученную информацию следует соответствующим образом обработать- Каков же ход ваших действий?

Вначале выявляются ведущие (доминирующие) симптомы, т- е- любые признаки болезни, дос- тупные определению- При этом не имеет значения, какой источник информации используется-

Далее осуществляется «сложение» выявленных симптомов в синдромы-

Напомним, что синдром - это совокупность симптомов, имеющих единый патогенез- Синдром следует отличать от симптомокомплекса, т- е- простой суммы симптомов, их неспецифической комбинации-

После того как выявлены симптомы и произошло объединение их в синдромы, вы можете ло- кализовать патологический процесс в какой-либо системе организма или отдельно взятом органе (например, в печени, сердце, почке, легких, костном мозге и др-)- При этом симптом лишь указы- вает, где локализован патологический процесс и крайне редко говорит о существе патологическо- го процесса; синдром позволяет определить (выяснить) патологоанатомическую и патофизиоло- гическую сущность процесса (например, воспаление на иммунной или бактериальной основе, расстройства кровообращения в той или иной сосудистой области, бронхиальную обструкцию и др-)- Нередко у одного больного одновременно выявляется несколько синдромов (например, синдром дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции, легочной гипертензии)- Выде- ление ведущего (ведущих) синдрома уже существенно приближает вас к нозологической диагно- стике, так как тот или иной синдром (или группа синдромов) свойствен весьма ограниченному ря- ду болезней и позволяет вам сузить круг заболеваний при дифференциальной диагностике-

Таким образом, выделяя симптомы и синдромы, вы постоянно (по мере получения информа- ции) сравниваете их с эталонами болезней и решаете, какому же заболеванию соответствует по- лученный вами при исследовании «образ» болезни пациента-

Все сказанное схематично можно представить следующим образом, когда в результате прове- денного диагностического поиска могут возникнуть две ситуации:

1. «Образ» болезни, выявленный у исследуемого вами пациента, полностью тождествен опре- деленному (одному) заболеванию- Это так называемый прямой диагноз, что в клинической прак- тике бывает не слишком часто- Более характерна иная ситуация-

2. «Образ» болезни похож на два, три и более заболеваний- Тогда очерчивается круг заболева- ний, которые надо дифференцировать, и в данной ситуации мы пользуемся методом дифферен-

   циальной диагностики- Проводя анализ полученной информации, смотрим, какому из дифферен- цируемых заболеваний наша информация соответствует в наибольшей степени-

   Для постановки диагноза часто нужна дополнительная информация (получаемая с помощью использованных ранее методов исследования), или же необходимо динамическое наблюдение за больным, во время которого симптоматика становится более отчетливой- Длительность такого наблюдения различна - от нескольких дней до нескольких месяцев (реже нескольких лет)- Так бы- вает обычно в начальном периоде (дебюте) болезни-

   Далее мы приведем три примера клинических ситуаций, при которых ценность информации для постановки диагноза, получаемая на каждом этапе диагностического поиска, имеет разное значение-

   
   

   Пример 1

   Больной К-, 35 лет, водитель по профессии, поступил в стационар с жалобами на боли в эпигаст- ральной области, возникающими через 2-3 ч после еды и натощак, ночные боли, которые быстро прохо- дят после приема пищи, а также изжогу, отрыжку кислым, снижение веса- Из анамнеза жизни известно, что пациент курит по 20 сигарет в день, питается крайне нерегулярно (иногда перерывы в приеме пищи бывают до 9-10 ч)- Работа связана с нервным напряжением, достаточно часто работает в ночную сме- ну- Болен в течение 5 лет, когда весной впервые появились указанные симптомы, прием соды несколько облегчал боли, однако существенного улучшения не было-

   Был госпитализирован, получал диету с исключением острого, жареного, пища была вареной- Назва- ния получаемых лекарств не помнит- После месячного лечения был выписан со значительным улучшени- ем- В последующем обострения возникали в осенне-весенний период, облегчались приемом щелочей (со- ды, альмагеля*)- Последнее обострение началось три недели назад-

   Анализ жалоб больного и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего болевой син- дром в эпигастральной области- Обострения характеризуются четкой сезонностью - ухудшение со- стояния наступает в осенне-весенний период- Боли в эпигастрии бывают при достаточно большом ко- личестве заболеваний: хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите, заболеваниях печени- Однако боли у этого паци- ента весьма характерны - это ночные, поздние и голодные боли, уменьшающиеся после приема пищи и антацидных препаратов- Учитывая сезонный характер обострений, а также изжогу, отрыжку кислым содержимым, мы с большой долей вероятности делаем вывод о том, что указанный болевой синдром характерен для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также для хронического гастрита с повышенной секреторной функцией- Кроме того, мы должны помнить, что язвенная болезнь двенадца- типерстной кишки наиболее часто бывает у мужчин (причем заболевают они чаще в молодом возрас- те); существуют также и провоцирующие факторы в виде нерегулярного питания, курения, работы, связанной с нервным напряжением- Подобная клиническая картина не свойственна другим перечислен- ным заболеваниям, хотя и они сопровождаются болевым синдромом в эпигастрии (однако боли при пе- речисленных заболеваниях носят совершенно иной характер)- Информация, полученная на I этапе диаг- ностического поиска, в данном случае оказалась весьма ценной-

   Данные физического исследования больного, очевидно, не должны противоречить нашему диагно- стическому предположению- Что же мы получаем при непосредственном осмотре больного?

   Объективно: общее состояние удовлетворительное, вес 63 кг при росте 172 см- Подкожножировой слой развит незначительно- Грудная клетка коническая, обе ее половины участвуют в дыхании, перку- торно над легкими звук ясный, легочный- Дыхание везикулярное, хрипов нет- Область сердца не измене- на, границы относительной тупости сердца в пределах нормы- Тоны сердца ясные, шумов нет- АД 105/65 мм рт-ст- Пульс - 60 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения- Живот правильной формы, участвует в акте дыхания- При поверхностной пальпации отмечается нерезкое мышечное на- пряжение в эпигастральной области, симптом поколачивания в пилородуоденальной зоне положитель- ный- При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в пилородуоденальной зоне- Пальпиру- ются спазмированные отделы толстого кишечника- Печень пальпируется у края реберной дуги, край ее гладкий, мягкий, закругленный, безболезненный- Область желчного пузыря при пальпации безболезненна- Селезенка не пальпируется, область ее пальпации безболезненна- Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна- Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон- Область мочеточ- ников при пальпации безболезненна- Со стороны черепных нервов патологии не выявлено-

   Спектр данных, полученных на II этапе сбора информации (диагностического поиска) скуден, но не противоречит нашему диагностическому предположению и в известной мере подтверждает его (бо- лезненность в пилородуоденальной зоне, напряжение передней брюшной стенки)- В то же время не об- наруживается никаких физических симптомов, которые говорили бы о заболевании желчного пузыря, печени, поджелудочной железы-

   На III этапе сбора информации (диагностического поиска) мы получаем данные, окончательно под- тверждающие наш диагноз- Эти данные следующие: при исследовании желудочной секреции с помощью тонкого зонда выявляется гиперсекреция натощак и повышение кислотности (свободная соляная ки- слота - 45 ЕД, общая кислотность - 76 ЕД), после стимуляции секреции (инъекции 0,5 мл 0,1 % раствора гистамина) свободная соляная кислота - 120 ЕД, общая кислотность - 160 ЕД- При рентгенологическом исследовании желудка выявлены утолщенные складки желудка, деформация луковицы двенадцатипер-

   стной кишки, на передней стенке определяется «бариевое пятно» - язвенная ниша- При гастродуодено- скопии в луковице двенадцатиперстной кишки выявляется язвенный дефект- В биоптате слизистой оболочки, взятом непосредственно возле язвенного дефекта, при бактериологическом исследовании выявляется Helicobacter pylori, что считается характерным для данного заболевания- В общем и биохи- мическом анализе крови патологии не выявлено- При серии анализов кала на скрытую кровь (проба с гваяковой настойкой) получены отрицательные результаты, что говорит об отсутствии скрытого кровотечения из язвы-

   Таким образом, клинический (развернутый) диагноз будет сформулирован так: «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения»- В данном случае язвенная болезнь, не осложненная: нет кровотечения, перфорации, пенетрации-

   Возвращаясь вновь к диагностическому процессу, отметим, что основная информация была получена нами на I этапе диагностического поиска (при опросе больного)-

   Данные II и III этапов диагностического поиска лишь подтвердили наше заключение (эндоскопически и рентгенологически выявлено наличие и локализация язвенного дефекта) и уточнили некоторые момен- ты, влияющие на процесс лечения больного (в частности, наличие Helicobacter pylori, что требует про- ведения эрадикационной терапии)-

   
   

   Следующая история болезни демонстрирует большую значимость данных, полученных на II этапе диагностического поиска (данные, получаемые при непосредственном исследовании боль- ного)-

   
   

   Пример 2

   Больная Н-, 46 лет, жалуется на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, повышенную утом- ляемость- Больная работает бухгалтером, работа сидячая, однако живет на 4-м этаже в доме без лифта и в последние месяцы при подъеме по лестнице она вынуждена несколько раз останавливаться

   из-за появления одышки, ускоренного сердцебиения и усталости- Диету не соблюдает, однако отмеча- ет, что при употреблении в пищу соленого одышка усиливается- Считает себя больной в течение по- следних двух месяцев, когда после перенесенной острой респираторной инфекции появились вышеуказан- ные ощущения- В анамнезе болезни более никаких указаний на перенесенные заболевания нет-

   Анализ жалоб и анамнеза болезни позволяет выделить ведущие симптомы - одышку и сердцебиения при физической нагрузке- Эти симптомы могут возникать при самой различной патологии: заболевани- ях органов дыхания, при заболеваниях сердца, сопровождающихся нарушением кровообращения в малом круге (клапанные пороки сердца, гипертоническая болезнь, ИБС), других, более редких заболеваниях орга- нов кровообращения и дыхания- Следовательно, для формирования диагностической концепции после I этапа диагностического поиска у нас еще недостаточно информации-

   На II этапе диагностического поиска выявляется следующее- Общее состояние удовлетворительное, отеков нет, отмечается нерезкий цианоз губ, кончика носа, ушных раковин- Грудная клетка конической формы, при перкуссии звук ясный, легочный- При аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет- Число дыханий - 20 в минуту- При осмотре область сердца умеренно выбухает (нерезко выраженный «сердеч- ный горб»), отмечается пульсация в третьем-четвертом межреберьях слева от грудины, пульсация в эпигастральной области, усиливающаяся на высоте вдоха- При пальпации области верхушки сердца при положении больной на левом боку на фазе выдоха определяется дрожание в фазу диастолы- Правая и левая границы относительной тупости сердца не изменены, верхняя граница - на верхнем крае III ребра- При аускультации - на верхушке определяется усиление I тона, после II тона следует добавочный тон, после которого выслушивается шум низкого, «рокочущего» тембра- Во II межреберье слева от грудины выслушивается акцент и раздвоение II тона- АД 115/70 мм рт-ст-, пульс - 80 в минуту, ритмичный, пол- ный- Живот обычной формы, в акте дыхания участвует- При поверхностной пальпации мягкий, болез- ненности нет- При глубокой пальпации определяется нижняя граница желудка, толстый кишечник нор- мального тонуса, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая, безболезненная, край ее закруглен- Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненна- Почки не пальпируются, симптом поко- лачивания отрицательный- Со стороны черепных нервов без патологии-

   Таким образом, на II этапе диагностического поиска мы получили достаточно много информации и ее необходимо проанализировать- У пациентки определяется акроцианоз - признак, обусловленный замед- лением кровотока в периферическом сосудистом русле и усилением захвата кислорода тканями- Это

   явление свойственно сердечной, но не легочной недостаточности, при которой отмечается диффузный цианоз (вследствие нарушения оксигенации крови в легких)- Далее, определяется усиленная пульсация в

   третьем-четвертом межреберьях слева от грудины (обусловленная пульсацией выходных трактов правого желудочка) и пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на высоте вдоха (что также обусловлено усиленной пульсацией правого желудочка)- Все это в сочетании с акцентом II тона и его раздвоением говорит о наличии легочной гипертензии (т- е- повышении давления в сосудах малого круга кровообра- щения)- Наличие легочной гипертензии хорошо объясняет жалобы больной на одышку и сердцебиения при физической нагрузке- Чем же обусловлена легочная гипертензия? Вероятно, существует какое-то препятствие к оттоку крови из сосудов малого круга- Данные аускультации хорошо это объясняют: сочетание аускультативных симптомов - усиление I тона, добавочный тон после II тона (так называе- мый «тон открытия» митрального клапана) и протодиастолический шум характерного тембра - это типичные симптомы митрального стеноза- Диастолическое дрожание, определяемое на верхушке серд- ца при пальпации, считается эквивалентом протодиастолического шума- У больной есть лишь одышка и тахикардия при физической нагрузке и отсутствует увеличение печени - все это позволяет говорить о наличии сердечной недостаточности I стадии-

   Какова этиология данного порока сердца? Известно, что у взрослого человека митральный стеноз может быть лишь ревматической этиологии-

   Следовательно, на III этапе диагностического поиска мы должны решить вопрос об активности рев- матического процесса, а также более детально охарактеризовать поражение митрального клапана и состояние легочного кровообращения- В анализе крови нормальное количество эритроцитов и лейкоци- тов, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ - 10 мм/ч- С-реактивный белок (СРБ) не определяется-

   Титры противострептококковых антител (антигиалуронидаза, анти-О-стрептолизин) не увеличены- Величина а2-глобулинов также не изменена- Все эти данные свидетельствуют о неактивном ревмати- ческом процессе-

   При рентгеновском исследовании выявлено увеличение левого предсердия (один из косвенных призна- ков митрального стеноза) и увеличение правого желудочка («реакция» сердца на повышение давления в сосудах малого круга)- Увеличена дуга легочной артерии, расширены крупные сосуды корней легких- На электрокардиограмме (ЭКГ) есть признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, что также вполне соответствует нашему диагнозу- Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца обнаружи- вает расширение левого предсердия, однонаправленное движение резко утолщенных створок митраль- ного клапана, а также признаки нарушения кровотока через митральное отверстие- Таким образом, после всех этапов диагностического поиска диагноз будет звучать следующим образом: «ревматиче- ская лихорадка, неактивная стадия, митральный порок сердца: стеноз митрального отверстия, сер- дечная недостаточность I стадии»-

   Таким образом, этот клинический пример показывает, что информация, полученная на II этапе диаг- ностического поиска, оказалась наиболее значимой для диагноза- Данные, полученные на III этапе диаг- ностического поиска, также весомы, но они позволили лишь уточнить результаты II этапа диагности- ческого поиска-

   
   

   Пример 3

   Следующая история болезни демонстрирует наибольшую значимость для диагноза данных, полученных на III этапе диагностического поиска-

   
   

   Больной Г-, 48 лет, инженер, пришел на прием к врачу при прохождении диспансеризации- Всегда чув- ствовал себя здоровым человеком, за медицинской помощью не обращался- Таким образом, отсутствие жалоб и анамнеза (т- е- I этапа диагностического поиска) не позволяет даже заподозрить какое-либо заболевание- При непосредственном исследовании больного (II этап диагностического поиска) отмеча- ется удовлетворительное общее состояние больного- Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски- Лимфатические узлы не увеличены- Грудная клетка конической формы, при перкус- сии определяется ясный легочный звук- При аускультации - везикулярное дыхание, хрипов нет- Область сердца и границы относительной тупости сердца в пределах нормы- АД 130/80 мм рт-ст-, пульс - 80 в минуту, ритмичный, полный- При осмотре расширения вен передней брюшной стенки нет, при поверх- ностной пальпации живот мягкий, безболезненный- Почки не пальпируются, область их пальпации без- болезненна- Симптом поколачивания отрицательный- Со стороны черепных нервов без патологии- Та- ким образом, на II этапе диагностического поиска не выявлено каких-либо патологических изменений-

   Общий анализ крови: гемоглобин - 134 г/л, эритроциты - 4,3 млн, лейкоциты - 870 тыс (миелоциты - 4, метамиелоциты - 6, юные - 15, палочкоядерные - 20, сегментоядерные - 25, эозинофилы - 4, базофилы -

   5, моноциты, лимфоциты - 21), СОЭ - 28 мм/ч- Тромбоциты - 300 тыс/мкл-

   В биохимическом анализе - без патологии, отмечается лишь подъем уровня мочевой кислоты до 9 мг%- При анализе пунктата костного мозга отмечается резкое увеличение соотношения лейко/эритро

   до 20/1 (при норме 4/1), миелоидная метаплазия костного мозга с резким увеличением количества диф- ференцированных гранулоцитов, количество бластов незначительно увеличено, наблюдается также увеличение количества эозинофилов и базофилов (так называемая эозинофильно-базофильная ассоциа- ция)-

   В данной клинической ситуации, безусловно, решающую роль играют результаты III этапа диагно- стического поиска-

   Таким образом, картина периферической крови и костного мозга укладывается в диагностические критерии хронического миелолейкоза (ХМЛ), начальной его стадии-

   
   

   После проведения диагностического поиска необходимо сформулировать развернутый клини- ческий диагноз-

   
   

   Основное заболевание:
   Фоновое заболевание: (при наличии)
   Осложнение основного заболевания:
   Сопутствующие заболевания: (включая перене- сенные оперативные вмешательства, хрониче- ские, профессиональные и иные заболевания)

   
   

   Далее вам следует обосновать лечение курируемого больного, а именно указав:

   Режим (общий, палатный, (строго) постельный, надзор!)

   Стол (номер диеты по Певзнеру)

   Лекарственные препараты, с указанием класса препарата, формы выпуска (таблетки, раствор, мазь, иное), международного непатентованного названия, 2-3 торговых наименований, конкрет- ной дозы для данного (Вашего) пациента (в мг, мкг, мл), путь введения (перорально, сублингваль- но, ректально, трансуретрально, трансвагинально, парентерально: внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрикожно, капельно, струйно, болюсно, накожно, ингаляционно и т-п-), кратность приема и длительность-

   
   

   Пример запис и плана лечения:

   1. Антиагреганты, нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты: Табл- Ацетилсалициловая кислота (ТромбоАСС, КардиАСК, КардиоМагнил) 100 мг, пе- рорально, 1 раз в день на ночь пожизненно

   2. Миотропные спазмолитики, вазодилататоры: Р-р Папаверина гидрохлорид 2%- 2 мл, парентерально (внутримышечно) Cito!

В истории болезни пишутся ежедневные дневники наблюдения курируемого пациента, в кото- рых отмечается состояние больного, динамика его жалоб и данных физического исследования и, при необходимости, производится коррекция плана обследования и лечения-

1 января 2016г- Дневник

10:25 Жалобы пациента на момент осмотра:

Общее состояние пациента: (относительно) удовлетворительное,

Температура тела- 0С-

ЧДД- в минуту-

ЧСС- в минуту-

АД- _/ мм-рт-ст-

средней степени тяжести, (крайне) тяжелое, чем обусловлена тяжесть состояния (подробно)-

Далее-краткое описание St- Praesens-

При необходимости-St- Localis-

Выполненные исследования (лабо рато рные и инструментальные) в этот день (по истории болезни)- Краткая их оценка-

Назначения:

1- Режим: общий- Стол № 10 по Певзнеру-

2- К т ерапии добавить :

ингибиторы протонного насоса: Капс- Омепразол (Омез, Омепразол-Акри) 20 мг, перорально, до еды, запивая водой, 2 раза в день, 7-10 дней-

3- Продолжить плановые исследования-

После дневника в истории болезни помещается эпикриз - обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре-

В эпикризе кратко отображаются жалобы, анамнез, физические и лабораторно- инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются врачебные рекомендации-

Схема написания эпикриза представлена ниже-

ЭПИКРИЗ

(Этапный, переводной, посмертный, выписной, иной)

Пациент(ка) (Ф-И-О)

, дата рождения (день, месяц, год), лет (в го-

дах), находился(лась) в Городской клинической больнице №

Департамента здравоохранения

города Москвы, в

отделении, с

по

201 г-

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Фоновое заболевание: (при наличии)

Осложнение основного заболевания:

Сопутствующие заболевания: (включая перенесенные опера- тивные вмешательства, хронические, профессиональные и иные заболевания)

Поступил(а) по направлению (указать кем направлен, № амбулаторно-поликлинического учре- ждения, районного военного комиссариата или иного учреждения, направившего пациента- Если пациент кем-то доставлен, то необходимо указать, например, номер подстанции службы «скорой медицинской помощи, № наряда или «самотеком») -

При поступлении в стационар предъявлял(а) жалобы -

Краткие анамнестические данные (Anamnesis morbi) - Краткое описание St- praesens и localis (при поступлении или на момент курации)

-

Данные всех лабораторных и инструментальных исследований (в виде описания или таблиц, отражающих динамику объективного обследования пациента в стационаре)

-

В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов (казать в виде описания или таблиц, консультации врачей-специалистов, их заключения и рекомендации по

дальнейшей тактике ведения пациента) -

Больному(ой) проводилось следующее лечение (перечислить в виде описания или таблиц все препараты, назначенные пациенту за время пребывания в стационаре по плану, описанному выше (см- пример написания назначений лекарственных препаратов) -

В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика (описать динамику со- стояния пациента, его болезни)

-

Больной (продолжает лечение (этапный эпикриз) в условиях

, описать дополнения

к плану лечения и обследований; выписывается с улучшением, без перемен, с ухудшением (выпис- ной, посмертный эпикриз); переводится (куда, для чего, как? (самостоятельно или фельдшер- ской/врачебной/реанимационной бригадой службы «скорой медицинской помощи», наряд

№ - при написании переводного эпикриза) со следующими рекомендациями (режим, диета)

прием медикаментов (см- пример назначений лекарственных препаратов) -

Рекомендовано наблюдение врача(ей)-специалиста(ов): или (повторная госпитализация: когда, куда, с какой целью?

по месту жительства

-

При написании выписного эпикриза:

Санаторно-курортное лечение показано или нет- Если показано, то куда и на какой период?

Трудоспособность: не утрачена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболе- ванием, в связи с другими причинами (какими?) -

Нуждается ли в больничном листе? Если да, то на какой срок, когда явится к врачу, когда при- ступить к работе- Выписать лист нетрудоспособности (Бланк, см- приложение)-

Медико-социальная экспертиза (нуждается ли? Если нуждается-указать причину, провести ме- дико-социальную экспертизу)

При написании посмертного эпикриза:

Необходимо подробно указать динамику состояния пациента и течения его заболевания, опи- сать реанимационные мероприятия и подробный заключительный клинический диагноз- Послед- ний дневник наблюдения-реанимационные мероприятия-

ПРИЛОЖЕНИЕ

наименование учреждения

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО _ Медицинская документация Форма № 004/у

Утверждена Минздравом СССР

04-10-80 г- № 1030

История болезни №

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Фамилия, имя, отчество- больного

Палата №

Список использованной литературы и интернет-ресурсы

В данном разделе следует перечислить все использованные материалы при написании исто- рии болезни-

Литература (указывается полная библиографическая статья, в конце которой необходимо уточнить страницу использованного материала)

1- …

2- …

3- …

Интернет-ресурсы (указывается подробная ссылка на ресурс с указанием какой именно мате- риал был использован с данного сайта (картинка, фотография, схема, текст)

24

////////////////////////////