СГМУ

Кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций

ПРАВИЛА НАПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ И УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

2010г.

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО (для студентов)

Клиническая история болезни заполняется на каждого стационарного больного имеет номер, содержит:

1. Титульный лист:

   • Паспортные данные пациента (ФИО, Пол, Возраст -полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца -дней).

   • Адрес

   • Дата и время поступления

   • Дата и время выписки

   • Место работы, профессия или должность (для детей название ДДУ, школы).

   • Кем направлен больной.

   • Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ния.

   • Диагноз врача направившего учреждения

   • Диагноз врача приемного отделения

   • Клинический диагноз

     часов после начала заболева-

   • Диагноз заключительный клинический (основной, сопутствующий, осложнения)

   
   

2. Запись врача приемного отделения:

1. Жалобы: на момент поступления

2. Анамнез заболевания: в нем необходимо четко отразить время начала заболевания (дата и час), характер развития (острое или постепенное), последовательность появления симптомов и синдромов, их выраженность, высоту и продолжительность лихорадки. Указать срок обращения за медицинской помощью (какой диагноз поставил участковый педиатр), рекомендуемое обследование и лечение, причину направления в стационар (нет улучшения, ухудшение по тяжести состояния, социальный фактор).

   Эпидемиологический анамнез: отметить время контакта с инфекционными больными, лихорадящими больными и больными экзантемными заболеваниями в семье и детских коллективах. Выявить по-грешности в диете (употребление накануне заболевания недоброкачественных продуктов питания, не кипяченой воды, грязных овощей и фруктов, консервированных соков, овощных и фруктовых пю-ре, йогуртов, молочных продуктов и т.д.), купание в открытых водоемах. При подозрении на вирусные гепатиты В и С отразить все манипуляции на протяжении последних 6 месяцев. Отметить наличие других случаев заболевания в коллективах, уточнить прививочный анамнез. Указать условия прожи-вания ребенка (благоустроенное или неблагоустроенное жилье, наличие централизованного водо-снабжения, печного отопления и т.д.) Наличие выезда ребенка за рубеж или места отдыха (на период предполагаемого инкубационного периода).

3. Анамнез жизни: для детей раннего возраста он начинается с акушерского анамнеза, с указанием, от какой по счету беременности и родов ребенок, о течении настоящей и предшествующих бе-ременностей и родов. Выяснить, родился ли ребенок доношенным или недоношенным, отметить массу и длину тела при рождении, его состояние (закричал сразу или нет), когда приложен к груди, сроки выписки из родильного дома или перевода в специализированное отделение. Указывается срок груд-ного вскармливания. Отразить НПР и ФР ребенка.

   Подробно отразить сведения о перенесенных заболеваниях, сроках, тяжести, где лечился. Находится ли ребенок на диспансерном наблюдении (причина).

   Перечислить сроки проведения профилактических прививок.

   Отметить аллергический анамнез (отразить наличие повышенной чувствительности к прививкам, ме-дикаментозным препаратам, пищевым продуктам).

   Наследственный анамнез.

4. Данные объективного исследования: запись начинается с оценки общего состояния (крайне тяже-лое, тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное) и самочувствия больного. Указать, с чем связана тяжесть состояния (с-м токсикоза с эксикозом, с-м интоксикации и т.д.). Затем производится описание состояния по органам и системам: кожа, подкожная клетчатка, лимфатическая система, костно-суставная и мышечная системы, система органов дыхания и сердечно-сосудистая система, органы пи-

   щеварения, мочевыделительная система и неврологический статус, оцениваются менингиальные сим-птомы, описывается стул, моча.

5. Предварительный диагноз – указывается предположительная этиология заболевания (без указа-ния степени тяжести)

6. Назначается обследование и лечение (включая режим и диету) с указанием доз препаратов – в листе назначений

После госпитализации ребенка в палату, его осматривает лечащий врач совместно с заведующим от-делением и делает запись в истории болезни, которая называется

3.Первичный осмотр в отделении (см. схему). Первичный осмотр включает те же разделы что и ос-мотр врача приемного отделения. Собирают жалобы на момент поступления и на момент осмотра ле-чащим врачом. Анамнез заболевания записывается от начала заболевания до момента начала курации лечащим врачом. План обследования и лечения завершает первичный осмотр.

1. Дневники (см. схему) Дневник: ведется ежедневно. На поля выносится дата (тяжелым больным — час осмотра), температура, частота сердечных сокращений, дыхания, при необходимости величина АД, прибавки массы. Перед записью выставляется день болезни, день госпитализации (5-й день бо-лезни, 4-й день госпитализации). Дневник начинается с оценки тяжести состояния, жалоб больного. Кратко пишется анамнез за прошедшие сутки. Отмечается наличие интоксикации, аппетит, нарушения сна, стула, динамика симптомов. Затем отражается динамика патологических изменений по органам и системам. В конце дневника делается заключение по полученным результатам клинических, биохими-ческих, бактериологических, серологических исследований. Обосновывается отмена и назначение ле-карственных препаратов.

2. После получения необходимых клинических и лабораторных данных устанавливается клинический диагноз и проводится его обоснование (см. схему).

   Клинический диагноз содержит указание этиологии, топики поражения и степени тяжести заболева-ния.

   Устанавливается на основании жалоб, анамнеза развития болезни, эпиданамнеза, клиники, лабора-торных данных

   В диагноз выносятся сопутствующие заболевания, осложнения.

3. Данные лабораторных исследований крепятся на отдельном листе в истории болезни.

4. Лист врачебных назначений. Расписывается режим и диета больного. Указываются даты назна-чения и отмены медикаментов, (названия пишутся на латинском языке), их дозы, кратность и способ введения.

8.Температурный лист заполняется медсестрой. Врач схематично отмечает название препаратов для этиотропной терапии и ее продолжительность.

1. Этапная сводка (этапный эпикриз). Этапная сводка пишется каждые 10 дней пребывания в ста-ционаре. В них отражается динамика общего состояния и самочувствия больного, патологических из-менений по органам и системам, результаты лабораторных исследований, которые позволили устано-вить клинический диагноз. Дается краткая информация о проведенном лечении и его эффективности. Указывается план дальнейшего ведения пациента.

2. Выписной эпикриз (см. схему). Выписной эпикриз пишется в день выписки больного из стациона-ра. Указываются фамилия, имя, отчество больного, возраст, дата заболевания, дата госпитализации, дата выписки. Клинический диагноз: основной, сопутствующий, осложнения.

Отмечаются жалобы, состояние при поступлении, результаты лабораторных, рентгенологических и других исследований. Приводится динамика основных симптомов в днях, (температура нормализова-лась на 5-й день, менингиальные знаки исчезли на 7-й день и т.д.) и результаты лабораторных анали-зов при выписке. Отмечается состояние больного при выписке: выздоровление, улучшение, по настоя-нию родителей. Перечисляется лечение с указанием доз, курсов, последовательность назначения анти-биотиков. Если ребенок выписан недолеченным, об этом сообщается по телефону участковому педи-атру, а в истории болезни указывается фамилия и должность лица, принявшего телефонограмму, и время ее передачи. Отмечаются сведения об эпидемиологическом окружении больного в стационаре (например, «в контакте с другими инфекционными больными не был»).В заключении даются реко-мендации по дальнейшему ведению пациента и диспансерное наблюдение при выписке.

.

Status presents. Состояние уд ср тяж, сознание ясное на осмотр реагирует , кожные покровы чистые, бледные, розовые, цианотичные, мраморные на

сыпь

суховаты, сухие, умеренной влажности, губки сухие, слизистые умеренной влажности, суховаты, су-хие, слюна вязкая, слюны нет, шпатель прилипает к языку, плачет без слез, тургор тканей в норме,

снижен, складка на животе расправляется быстро, замедленно, стоит. БР х см, нормотоничен, западает, выбухает, пульсирует. Глаза запавшие. Регионарные лимфоузлы подчелюстные, передние

шейные, задние шейные, подбородочные, подмышечные паховые до

см, единичные, множест,

эластичные, плотные, безболезненные, болезненные, подвижные, спаянные с кожей. В зеве гиперемии нет, гиперемия дужек, задней стенки глотки

Дыхание через нос свободное, затруднено, отделяемое обильное, необильное, серозное, гнойное жел-товатого, зеленоватого, беловатого цвета, слизистое, прозрачное.

Дыхание в легких проводится во все отделы, ослаблено в

пуэрильное, везикуляр-

ное, хрипов нет, хрипы проводные, сухие, влажные, мелкопузырчатые, крупнопузырчатые, крепита-

ция, единичные множественные, локализуются

ки, исчезают, уменьшаются, появляются сухие ЧД в мин

Тоны сердца ясные, ритм правильный ЧСС в мин, шум

после откашливания без динами-

Язык влажный сухой, с белым налетом, с желтоватым налетом, чистый, с отпечатками зубов, геогра-фический ,

Живот округлой формы, распластан – лягушачий, не вздут, вздут, подвздут, диастаз мышц ПБС, при

пальпации мягкий

, безболезненный, болезненный в

, с-мы раздражения брюшины + -, стул водянистый, жидкий, кашицеобразный, вода+каловые массы, не обильный, обильный мл, с примесью слизи, зелени, крови, прожилок крови, неперева-

ренных комочков пищи

Мочеиспускание свободное, моча

, последний раз мочился

не осмотрен.

, не обильно, обильно. Менингеальные симптомы + -

Диагн оз:

ИТ из расчета: В плане обследования: 1. ОАК, ОАМ, копрограмма 2. Кал на ЭПКГ 3. Кал на УПФ 4. Кал на ротави-русы 5. Кал на дисбактериоз. 6. Кал на яйца глист, соскоб на э/б.9. Рентген гр.кл

В плане лечения:

Пример-схема написания дневника в истории болезни ребенка с ОКИ

Пример-схема написания дневника в истории болезни ребенка с ОРЗ

Пример-схема написания обоснования диагноза

Обоснование диагноза.

Диагноз Острый ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести, токсикоз с эксикозом I степени по-ставлен на основании:

жалоб на повышение температуры, рвоту, жидкий стул, отсутствие аппетита, вялость

анамнеза заболевания заболел остро с появления многократной рвоты (до 10 раз в сутки), повышения темп. до 37,70С, жажды, жидкость не удерживал, затем присоединился 3-х кратный жидкий водянистый стул со сли-зью, желтовато-зеленоватого цвета

клиники при осмотре ребенок вялый, аппетит снижен, температура субфебрильная, признаки эксикоза I степе-ни, губки суховаты, эластичность кожи и тургор тканей не снижены, плач со слезами, стул жидкий водянистый до 7 раз в день, со слизью, живот мягкий, безболезененный, урчит при пальпации.

лабораторных данных В ОАК Leuc 4,2х109/л; п/я 5%; с/я 40%; Лим 43;%; Мон 4%, в копрограмме – мыла

+++, жирные кислоты +++, кал на ротавирусы от 30.03 положительный

Диагноз:

Обоснование диагноза.

Осн. ОРЗ, обструктивный бронхит, ДН II степени

Поставлен на основании:

Жалоб при поступлении на сухой кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры, насморк.

Анамнез заболевания: заболел 16.03 с появления насморка, заложенности носа, затем появился сухой кашель. В динамике 17.03 шумное дыхание, фебрильная температура, кашель частый малопродуктивный, вызвали «03», госпитализирован в ОДКБ.

Клиники Капризничает, пьет охотно, аппетит снижен. Из носа отделяемого нет, кашель сухой, малопродук-тивный, дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии. Одышка до 40 в покое, ЧСС 140 в мин, признаки ДН

– раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки во сне. Пальпируются мелкие подчелю-стные, подбородочные, передние шейные лимфоузлы – единичные, эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей. В зеве умеренная гиперемия, дыхание жесткое, проводится во все отделы, сухие хрипы над всей поверх-ностью легких, выдох удлинен.

Рентген гр. Клетки – от 19.03 – усиление легочного рисунка, повышена пневматизация легких, инфильтратив-ных изменений не выявлено

Лабораторных данных В ОАК Leuc 6,7х109/л; п/я 12%, с/я 38 Соэ 20 мм/ч

Реб. П 2г6мес

Пример-схема выписного эпикриза ребенка с ОКИ

Находился (лась) на лечении во II инф. отделении ОДКБ с

. .

по

_. .

С диагнозом: Ротавирусный гастроэнтерит средней степени тяжести. Токсикоз с эксикозом II.

Поступил(а) в 1-е сутки заболевания по «03» с жалобами на повышение температуры, рвоту, жидкий стул, отсутствие аппетита, вялость, сонливость

Заболел(а) остро с на с появления одновременно -х кратной рвоты и -х кратного обильного водянистого стула желтовато-белесоватого цвета без патологических примесей, отказывался от питья всего за сутки выпил мл, к середине дня стал реже и меньше мочиться, температура до 0С, к вечеру температура до 0С, наросли симптомы интоксикации, сохранялся диарейный синдром, вызвали «03», сделана литическая смесь, госпитализирован в ОДКБ. При поступлении отмечались симптомы токсикоза с эксикозом:

Эпиданамнез: сырую воду не пьет, заглатывает воду при купании, остальные члены семьи здоровы, в контак-

те с инфекционными больными не был, посещает ДДУ (последнее посещение

В стационаре обследован:

ОАК

. . ).

ОАМ

Копрограмма

Кал на яйца глист от

. . .

Кал на УПФ от 1.04

Кал на ротавирусы от . .

Кал на ЭПКГ от . .

Лечение в стационаре: диета безмолочная. Инфузионная терапия с целью регидратации и дезинтоксикации в течение 2 дней, энтерол 6 дней, смекта 3 дня, креон 10000 3 дня. На фоне проводимой терапии рвота не по-вторялась, температура нормализовалась на 3 день госпитализации, аппетит улучшился к 4 дню, нормализовал-ся к моменту выписки, вода из испражнений исчезла на 3 день лечения, стул нормализовался на 6 день госпита-цизации (1 раз в день, оформлен).

Выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:

1. Наблюдение участкового педиатра

2. Медотвод от прививок 1 мес.

3. Диета безмолочная в течение 7-10 дней с постепенным расширением (беседа проведена, дана памятка)

4. Линекс по 1 капс. 2 раза в день 10-14 дней.

Пример-схема выписного эпикриза ребенка с ОРЗ

Реб.

Находился (лась) на лечении во II инф. отделении ОДКБ с по

С диагнозом: ОРЗ, ларинготрахеит, стеноз гортани I степени

Поступил(а) с жалобами на сухой лающий кашель, затрудненный вдох, повышение температуры, насморк Заболел(а) с появления лающего кашля, осиплости голоса, темп. до 39, вызвали «03», госпитализирован в ОДКБ.

Эпиданамнез: остальные члены семьи здоровы, в контакте с инфекционными больными не был(а)

В стационаре обследован.

ОАК

ОАМ

Rg гр. Кл. от 2010г (ЭЭД 0,03 мзв)

Лечение в стационаре: анаферон, арбидол, ампициллин, пенициллин, ингаляции с противоотечной смесью, беродуалом, лазолваном, пульмикортом, с/суживающие капли в нос, проторгол, кленбутерол, стоптуссин, амброксол, физиопроцедуры на трахею. На фоне терапии состояние удовлетворительное, катаральных симптомов нет, явления стеноза купированы.

Выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:

1. Наблюдение участкового педиатра

2. Медотвод от прививок 1 мес.

3. Контроль ОАК через 7-10 дней

4. С/суживающие капли (називин 0,025%) в нос до 5 дней, проторгол 1% по 2 кап. 3 раза в день 5-7 дней

5. Ингаляции с лазолваном и беродуалом чередуя с физраствором 3 раза в день до 5-7 дней

6. Лазолван сироп – по 2,5 мл 3 раза в день до 5-7 дней, затем при необходимости Геделикс или Проспан по 10 кап. 3 раза в день 5-7 дней

7. Геделикс или Проспан по 10 кап. 15 кап. 20 кап. 3 раза в день 7 дней

8. Беречь от ОРЗ, для профилактики ОРЗ – анаферон детский 1 таб 1 раз в день и/или Эуфорбиум спрей – 2 раза в день утром и вечером ежедневно в зимне-весенний период

   
   

   Реб. М. 9 мес

   ОБРАЗЕЦ

   Выписной эпикриз

   Находился (лась) на лечении во II инф. отделении ОДКБ с 17.03.10 по 23.03.10

   С диагнозом: Осн. ОРЗ, обструктивный бронхит, ДН I степени

   Поступил(а) с жалобами на сухой кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры, насморк. Анамнез заболевания: заболел 14.03 с появления насморка, заложенности носа, затем появился сухой кашель. В динамике до 17.03 сохранялась фебрильная температура, кашель частый малопродуктивный, шумное дыха-ние, вызвали уч. педиатра, госпитализирован в ОДКБ. При поступлении капризничает, пьет охотно, аппетит снижен. Из носа отделяемого нет, кашель сухой, малопродуктивный, дыхание шумное, хрипы слышны на рас-стоянии. Одышка в покое до 40-46 при беспокойстве, ЧСС 138 в мин, признаки ДН – раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки при физ. нагрузке. Пальпируются мелкие подчелюстные, подборо-дочные, передние шейные лимфоузлы – единичные, эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей. В зеве умеренная гиперемия, дыхание жесткое, проводится во все отделы, сухие хрипы над всей поверхностью легких, выдох удлинен.

   Эпиданамнез – был в контакте с больной ОРЗ (старшая сестра)

   При обследовании В ОАК Leuc 10,8х109/л; п/я 8%, с/я 35% Соэ 16 мм/ч

   Рентген гр. Клетки – от 18.03 – без инфильтративных изменений (ЭЭД 0,03 мзв)

   ОАМ от 18.03 Лейк. 10-12 п/зр, Эп 5-6 п/зр

   Ребенок выписывается по настойчивой просьбе матери без контрольных анализов.

   Лечение в стационаре: пенициллин 6 дней, ингаляции с беродуалом, лазолваном, с/суживающие кап-ли в нос, кленбутерол, стоптуссин на ночь, амброксол, физиопроцедуры на трахею, вибр. массаж гр. кл.. На фоне терапии состояние удовлетворительное, катаральных симптомов нет, явления обструк-ции купированы. Стул густой кашицей 1 раз в день.

   Выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:

9. Наблюдение участкового педиатра

10. Медотвод от прививок 1 мес.

11. Контроль ОАК, ОАМ по м/жительства

12. С/суживающие капли (називин 0,025%) в нос до 5 дней, диоксидин 0,5% по 2 кап. 3 раза в день до 5-7 дней, туалет носа.

13. Беречь от ОРЗ, для профилактики ОРЗ – анаферон детский 1 таб 1 раз в день и/или Эуфорбиум спрей – 2 раза в день утром и вечером ежедневно в зимне-весенний период

14. Аципол по 1 капс. 3 раза в день до 7 дней

    
    

    Реб. М. 1г

    ОБРАЗЕЦ

    Выписной эпикриз

    
    

    Находился (лась) на лечении во II инф. отделении ОДКБ с 3.03.10 по 7.03.10

    
    

    С диагнозом: Ротавирусный гастроэнтерит средней степени тяжести. Токсикоз с эксикозом I.

    
    

    Поступил(а) в 1-е сутки заболевания по «03» с жалобами на рвоту, жидкий стул, повышение темпе-ратуры

    Анамнез заболевания: заболел остро 28.02, с появления двукратного жидкого водянистого стула, темп. до 37,2, вызывали уч. педиатра, принимали энтеросгель, смекту. В динамике 1-3.03 состояние ухудшилось стал вялый, отказывался от еды и питья, температурил до 38, стул 1 раз в день жидкий, водянистый, 3.02 присоединилась трехкратная рвота желудочным содержимым, редко мочился, бес-покоили периодические боли в животе – прижимал ножки к животу, плакал – с интервалами 30-20 мин, вызвали «03» госпитализирован в ОДКБ. С момента поступления стула нет, газы отходят, перио-дически беспокоят боли в животе, сучит ножками, после ИТ обильно мочился, консультирован хирур-гом – хир. патология исключена, по УЗи брюшной полости – обилие газов и жидкости в кишечнике. В динамике стул до 5 раз в сутки водянистый, рвота не повторялась, не температурит.

    Эпиданамнез: сырую воду не пьет, заглатывает воду при купании

    остальные члены семьи здоровы, в контакте с инфекционными больными не был

    
    

    В стационаре обследован. ОАК

    дата	ЭРх 1012/л	НВ г/л	ЦП	Ht %	Tr тыс	Leuc х109/л	Э %	Пл.кл	п/я%	с/я%	Лим%	Мон%	Т.з.	СОЭ мм/ч
    03.03	5,02	126			196	3,8			11	21	44	22		11

    ОАМ

    дата

    Кол-во

    цвет

    прозр

    Уд. вес

    рН

    Б

    Сах

    ацетон

    эпит

    лейк

    эритр

    цил

    слизь

    бакт

    соли

    грибки

    4.03

    100

    сол

    ая

    1005

    -

    -

    1-2

    0-1

    Копрограмма

    дата

    ко нс ист

    цв ет

    сли зь

    кро вь

    М.в. ис- чер ч

    М.в. без ис- черч

    Н.ж ир

    Жи рн. К- ты

    Со-ли Ж.К. (мы ла)

    Рас. Кл. не- пер

    Раст . Кл. пе-рев.

    крах мал

    Ио-доф фло ра

    Эп ит

    Ле йк

    эри тр

    Др. гр

    5.3

    жид

    Св. кор

    +

    ++

    +

    0-1

    ++

    Кал на яйца глист от 5.03 -отриц.

    Кал на ротавирусы от 5.03 положительный

    Кал на ЭПКГ от 5.03 в работе.

    Лечение в стационаре: диета безмолочная. Инфузионная терапия с целью регидратации и дезинток-сикации энтерол, смекта, мотилиум, но-шпа. На фоне проводимой терапии рвота не повторялась, тем-пература нормализовалась, аппетит улучшился, стул кашицеобразный до 4 раз в день. От дальнейшего лечения и обследования мама отказалась и забрала ребенка из стацонара, написав расписку.

    Выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:

15. Наблюдение участкового педиатра

16. Медотвод от прививок 1 мес.

17. Диета безмолочная в течение 7-10 дней с постепенным расширением (беседа проведена)

18. Аципол по 1 капс. 2 раза в день 7-10

СГМУ

Кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций Цикл «детские инфекции»

Зав. кафедрой д.м.н., доцент Самодова О.В. Преподаватель:

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Б-Й:

ДИАГНОЗ:

основной осложнения сопутствующий

время курации:

С « »

по « »

Студент (ФИО)

курса

ф-та

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО (для студентов)

Учебная история болезни начинается с титульного листа и заполняется в соответствии с ос-новными пунктами клинической истории болезни. Есть некоторые отличия:

1. Нет записи врача приемного отделения. История болезни начинается со сбора жалоб, анамнеза до момента начала студентом курации и клинического осмотра больного в отделении в пер-вый день курации (по схеме первичного осмотра, слово первичный осмотр не пишется)

2. Температурный лист (п. 8) в учебную историю болезни не переписывается

В остальном, кроме вышеуказанных пунктов, история болезни заполняется по общим правилам (см план).

План написания учебной истории болезни

1. Титульный лист:

   • Паспортные данные пациента (ФИО, Пол, Возраст (полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца -дней).

   • Адрес.

   • Дату и время поступления

   • Дату и время выписки

   • Место работы, профессия или должность (для детей название ДДУ, школы).

   • Кем направлен больной.

   • Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ния.

   • Диагноз врача направившего учреждения

     часов после начала заболева-

   • Диагноз заключительный клинический (основной, сопутствующий, осложнения)

     
     

2. Данные клинического и лабораторных исследований:

   1. Жалобы: на момент поступления и на момент курации

   2. Анамнез заболевания: до начала курации

   3. Анамнез жизни:

      • акушерский (для детей до 3 лет)

      -НПР и ФР ребенка.

      • перенесенные заболевания

      • диспансерное наблюдение

      • сроки проведения профилактических прививок.

      • аллергический анамнез

      -наследственный анамнез

      
      

3. Эпидемиологический анамнез

   1. Данные объективного исследования на момент курации

   2. Предварительный диагноз – указывается предположительная этиология заболевания (без указа-ния степени тяжести)

   3. План обследования

   4. План лечения

   
   

4. Дневники (см. схему)

   
   

5. Клинический диагноз и проводится его обоснование (см. схему).

   
   

6. Данные лабораторных исследований – копируются из клинической истории болезни и после опи-сания каждого исследования студент дает заключение о полученных данных (норма или патология – если да, то о чем это говорит)

   
   

7. Лист врачебных назначений – заполняется в виде таблицы. Этот раздел учебной истории может не совпадать с назначениями, которые сделаны лечащим врачом отделения. Если студент имеет разно-

   гласия по проведению терапии, то в таблице он должен отразить ту терапию, которая по его мнению будет оптимальной для лечения данного заболевания в условиях данного стационара. Свои разногла-сия следует отразить в комментариях, где будет указана причина разногласий и обоснование терапии.

   
   

   №	Название препарата	Расчет дозы на массу или возраст больного	Дата назначения	Дата отмены	курс
   1.	Gentamycini 30 mg х 3 раза в день per os	10 мг/кг/сут	1.04.09	8.04.09	7 дн
   	И т.д.

   Масса больного

   9 кг

   Комментарии к проведенному лечению:

   
   

8. Дифференциальный диагноз) у кон кретног о курируемого больного проводится с 3-5 заболевания-ми со схожей симптоматикой.

   
   

9. Этапная сводка (этапный эпикриз). Если больной на момент сдачи истории болезни на проверку всѐ ещѐ находится в стационаре то студент пишет вместо выписного эпикриза этапную сводку

   
   

10. Выписной эпикриз (см. схему). Выписной эпикриз пишется, если больной выздоровел к моменту сдачи истории болезни на проверку

    
    

11. Мероприятия, которые необходимо провести в очаге инфекции у кон кретного курируе мого бол ь-

н ого

Отчет о дежурстве студента

группы

курса

фак-та

Дежурство

. .

. с :

до :

база деж. врач

В приемном отделении осмотрены следующие больные

В отделении(ях) осмотрены следующие больные:

Практические навыки во время дежурства (указать количество в нужной графе)

Замечания дежурного врача:

Дежурный врач

/ /

(подпись) (фамилия)

Пример-схема доклада на врачебном обходе

Ребенок

(Фамилия Имя)

лет из

района, поступил по направлению

на

сутки заболевания с жалобами на

. Из анамнеза за-

болевания известно, что заболевание началось остро

. .

отмечалась

рвота,

жажда, жидкость не удерживал,

кратный жидкий водянистый стул, повышение тем-

пературы до

и т.д. (или др. симптомы) мама давала ребенку

, но симптомы

сохранялись, к

дню болезни наросла вялость, стал реже мочиться, вызвали «03»,

госпитализирован в ОДКБ. При поступлении симптомы токсикоза с эксикозом II степе-

ни, рвота до

раз, Стул жидкий водянистый до

раз в сутки. При поступлении в

ОАК : лейк_

, сдвиг лейкоц. Ф-лы

СОЭ, в копрограмме_

, кал на ротавиру-

сы

. В лечении в настоящий момент получает

, в динамике состояние с

улучшением: температура нормализовалась на 2 день госпитализации, рвота не повто-

рялась, появился аппетит, исчезла вода из испражнений, стул до

раз в день, в плане

дальнейшего ведения – закончить курс биопрепаратов до 5 дней (или др), контрольная копрограмма, РПГА с дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумом (или др.), выписка с рекомендациями.

////////////////////////////