ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 5 курс (билеты с ответами)

Принципы деонтологии при лечении врача и безнадежного больного.
Безнадёжный больной: сосредоточенно, внимательно, ДОПУСКАТЬ шутки, не говорить правду.
Врач: излечимый диагноз говорить всегда, неизлечимый – не говорить о безнадёжности; знать новинки в лечении, чтобы сохранить авторитет; сообщать о признаках положительной динамики. Принцип: врач должен чувствовать себя обычным пациентом.
Деонтология. Понятие, составные части, основные принципы. Этические аспекты эвтаназии.
Деонтология – совокупность определённых правил поведения медработников по отношению к больному, его родственникам, в коллективе, которые направлены на достижение максимального лечебного и оздоровительного эффекта. Хирургическая деонтология – мораль хирурга. Хирургу разрешено провести инвазию тела пациента (т. е. ранить его).
Разделы: врач-больной, врач-врач, врач-средний медперсонал, врач-старший по должности, студенческая деонтология. Врач/больной: «друг, отец и хранитель», должна существовать ступенька, нельзя становиться обычным человеком, не щеголять знаниями, внушать надежду.
Врач/врач: взаимопомощь, указывать на ошибку, не обвинять перед пациентом.
Врач/младший: доступность, принципиальность, требовательность, не сваливать ответственность, похвала. Врач/старший: деловые, откровенные, простые, но не развязные отношения.

Эвтаназия –.это умышленные действия или бездействие медицинского работника, которые осуществляются в соответствии с явно и недвусмысленно выраженной просьбой информированного больного или его законного представителя с целью прекращения физических и психических страданий больного, находящегося по медицинским показателям в угрожающем жизни состоянии, в результате которого должна наступить его смерть. Термин ввёл Ф. Бэкон («благоумирание»). Биндинг и Гохе – лишение жизни
«неполноценных» людей → программа «Эвтаназия» в гитлеровской Германии. В нашей стране рассматривается как убийство. Пассивная и активная, добровольная и недобровольная.
Аспекты: медицинский – определение категорий больных, юридический – выбор правовой процедуры, религиозный. Актуальность постоянно растёт.
НЕ эвтаназия: прекращение реанимации при необратимых изменениях коры, отсутствие реанимации мертворождённых с МВПР, прекращение лечения, которое само привело бы к неблагоприятным последствиям, прекращение лечения неизлечимого заболевания, которое само через некоторое время приведёт к смерти.
Задачи поликлинической хирургической службы. Особенности работы хирурга в поликлинике. Тактика при подозрении на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.
Первый этап лечения всех заболеваний – поликлиника. Задачи хирурга в поликлинике: 1) оказание неотложной помощи при острых забол и травмах, 2) организация транспортировки в стац, 3) вести лечение больных до восстан трудосп, 4) проводить лечение на дому. Особенности: нет коллег, мало времени, срочность и, часто, невозможность проведения полноценного обследования. Основным условием успешной диагностики является хорошие знания симптоматологии заболевании, наблюдательность и умение пользоваться методами объективного исследования. Для этого нужно помнить следующее: - каждый объективный симптом должен быть правильно воспринят и выявлен с максимальной ясностью. -нужно помнить о весьма относительном значении симптомов.

Лазерные лучи. Виды, применение в хирургии

Лазер в хирургии д. б. достат мощным (нагрев ткани до 50-70 град) – коагуляция, резание, испарение ткани. Непрерывные и импульсные. По мощности: 1) коагулир 1- 5 Вт, 2) испаряющие и неглубоко режущие 5 – 20 Вт, 3) глубоко режущие 20 – 100 Вт. Более предпочтит импульсн лазер с частотой 10 Гц (разрез непрерывный, но окруж ткани мало нагрев). Коагул – оранжево-зелёный спектр (КТР, пары меди) и инфракрасный (СО2, неодимовый, гольмиевый, эрбиевый в стекле).

Виды:

СО2 – первый, инфракрасный, длина волны 10 мкм, непрерывный (недостаток); неопасен для глаз (простые очки). Неодимовый – самый распростр, ближний инфракрасный, длина волны 1,06 мкм, проникновение в ткани – 6-8 мм, объёмная и глубокая коагуляция, очень опасен для глаз, невидимый.

Гольмиевый – инфракрасный, длина волны 2,1 мкм, проникновение в ткани – 0,4 мм (как СО2), хорошо коагулир сосуды до 0,5 мм, излуч-е безоп для глаз.

Эрбиевый – инфракрасный, 2,94 мкм, глубина проникновения – 0,05 мм, НЕ коагулирует; микрошлифовка кожи, офтальмология, стоматология.

Диодные – от 0,6 до 3 мкм, непрерывный, соединяют несколько диодов, гинекология, косметология.
Экстракорпоральная детоксикация в хирургии. Методы, показания для их применения.
Экстракорпоральная детоксикация основана на воспроизведении естественных процессов детоксикации. Это аппаратное удаление ксенобиот, ауто-, экзо- и эндотоксинов из орг-ма. Ни один из м-дов не явл универсальным, т. к. вещества – водо, жирораств, низко, высокомолек. Должна проводиться только на фоне эффективной этиопатоген терапии.
Форсир диурез – гемодилюция, осмотич диурез, восполнение. Условия: нормальная функция почек, экзогенная интоксикация (барбитураты, метанол) или гемолиз.
Диализ (гемодиализ) – диффузия НМ в-в через полупрониц мембр по концентрац градиенту. Кровь со скор 100-500 мл/мин проходит по диализатору, с другой стороны мембр – диализующая жидкость (на бикарбонатной или ацетатной основе).
Гемофильтрация – удаление в-в только путём конвекции (т. е. нет диализующего раствора, а только мембрана), позвол быстро удалять много жидкости (2-4 литра в час).
Перитонеальный диализ – брюшина явл мембраной при сохр кровотоке. Лучше удал-ся средние молекулы.
Собционные методы:
Гемосорбция – кровь проходит через колонку.
Плазмосорбция – забирается плазма, через колонку, возвращ-ся. Иммуносорбция – вариант плазмосорбции, колонка с антителами. Гастроэнтерособрция.
Гемо-, плазмоэкстракция – вещества-экстракторы для удаления гидрофобных молекул.
Плазмаферез – удаление плазмы, сод токсины, с адекватным замещением (донорская, коллоиды, кристаллоиды) – эктракционный метод.
Методы квантовой терапии – облучение крови.
Эндоскопические исследования и операции в хирургии. Противопоказания к применению лапароскопических способов диагностики и лечения.
Набор приборов и устройств для выполнения – эндохирургический комплекс: лапароскоп со световодом, видеокамера, видеомонитор, осветитель, инсуффлятор углекислого газа, аквапуратор (аспиратор), электрохирургич устройство.
Лапароскоп – оптич канал для изображения и светловолокна для освещения. Световод – передача изображения, бывает стекловолоконный и жидкостный. По диаметру лапароскопы: 10, 7, 5, 1,9 мм. По оси зрения: прямой, 12, 30, 45, 70, 90, 120 градусов. Видеокамера – кремниевые видеочипы. Виды: одно, трёхчиповая. Одно – все три основных цвета – одним чипом, изображ теряется и искусственно достраивается. Трёхчиповая – один цвет одним чипом. Сейчас – видеостереоскопия (две камеры и синтез изображения). Монитор – не менее 20 дюймов.
Осветитель – источник света, ксеноновая или галогеновая лампа. Автоматическая регулировка мощности потока света.
Инсуффлятор – подача газа, поддерж давления в БП.
Сист аспирации и ирригации – в одном устройстве.
Электрохирургическое устройство – генератор тока высокой частоты. Электротомия и коагуляция. Моно и биполярный режим. Инструменты: иглы Вереша, троакары (2-15 мм, длина 100 мм – стандартный, 70, 150 мм, рентгенпрозрачные, имеют клапан) с фиксаторами и переходниками, инструм для ушивания троакарн отверствий, манипуляторы (диссекторы, ножницы – бранши прямые, изогнутые, малые и большие; зажимы – 2, 10, 12 мм, имеют кремальеру, бывают травматичные и атравматичные; ретракторы), оборуд для ирригации и аспирации, инструм для коагуляции (рабочая часть – крючок, петля, шар, лопаточка, игла), шовные мат-лы и инструм, аппараты для лигирования.
Режут – немодулированный ток (вода резко испаряется, разрывая ткани). Коагулируют – модулированный ток.
Противопоказания. Абсолютных нет. Относительные: общие – недостаточность дых и кровообр в декомпенсации, беременность 2-3 трим, острый инфаркт миокарда, ОНМК, значит нар-я свёртываемости; местные – множеств опер на ОБП, гигантские вентральн грыжи, множ гнойники пер бр стенки.
Современные принципы лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей. Местное: вскрытие, дренирование, антисептики местно, иммобилизация.
Общее: антибактериальное лечение, детоксикация, иммунокоррекция, симптоматическое.
Этические, судебно-медицинские и организационные аспекты трансплантации органов.
Этические: С одной стороны – борьба за жизнь пациента, с другой стороны – необходимость получения органа.
Судебно-медицинские: определение грани, когда смерть уже наступила, но органы ещё можно изъять. Презумпция согласия. Живой донор – совершеннолетний, в полном сознании, здоровый, можно – только ткани и парные органы; у нас можно только от родственников. Мёртвый: биологическая смерть либо смерть мозга. Смерть мозга устанавливается комиссией, состоящей из анестезиолога, хирурга (нейрохирурга), невропатолога, психиатра и лечащего врача, по установленным неврологическим критериям, после двукратного обследования в стационаре с интервалом от 6 до 12 ч. Принципы: донору не нанесён значительный вред, добровольное согласие, недопустима купля-продажа.
Организационные:

Статья 5. Условия и порядок трансплантации
Трансплантация может быть произведена только тогда, когда невозможно иными средствами и методами оказать медицинскую помощь, сохранить жизнь больного или восстановить его здоровье, и осуществляется в соответствии с клиническими протоколами, утверждаемыми Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Перечень органов и (или) тканей человека, подлежащих трансплантации, определяется Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Медицинское заключение о необходимости трансплантации выдается реципиенту консилиумом врачей государственной организации здравоохранения в составе лечащего врача, врача-трансплантолога, врача-хирурга и врача-анестезиолога, а при необходимости – и врачей других специальностей в порядке, определенном Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Органы и (или) ткани человека не могут быть объектом гражданско-правовых сделок, за исключением сделок, носящих безвозмездный характер. Совершение возмездных сделок, а также реклама предложений органов и (или) тканей человека запрещаются. Врачи-трансплантологи не вправе осуществлять трансплантацию, если не соблюдены условия, предусмотренные настоящим Законом.

Статья 6. Организации здравоохранения, осуществляющие забор органов и трансплантацию
Забор органов у живого или трупного донора и трансплантация осуществляются только государственными организациями здравоохранения, имеющими специальное разрешение (лицензию), выдаваемое в порядке, предусмотренном законодательством Республики Беларусь.

Статья 7. Ограничение круга живых доноров
Живыми донорами не могут быть: – несовершеннолетние лица (за исключением случаев забора костного мозга); – лица, признанные в установленном порядке недееспособными, а также лица, страдающие психическими расстройствами (заболеваниями); – лица, у которых обнаружены заболевания, являющиеся опасными для жизни и здоровья реципиента;
- беременные женщины; – дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей.
  
  Статья 8. Условия забора органов для трансплантации у живого донора
  Забор органов для трансплантации у живого донора разрешается при соблюдении следующих условий: – письменного предупреждения данного живого донора лечащим врачом государственной организации здравоохранения о возможном ухудшении его здоровья в связи с забором органов для трансплантации; – наличия добровольного согласия данного живого донора на забор органов, выраженного в письменной форме, удостоверенного нотариально (за исключением случая, указанного в части второй настоящей статьи); – проведения всестороннего медицинского обследования данного живого донора и наличия заключения консилиума врачей- специалистов о возможности забора у него органов для трансплантации. Забор костного мозга у несовершеннолетнего лица, которое не приобрело дееспособности в полном объеме, осуществляется с письменного согласия его законного представителя, удостоверенного нотариально, и органа опеки и попечительства. При письменном или устном возражении несовершеннолетнего лица забор костного мозга не допускается. У живого донора для трансплантации может производиться забор только одного из парных органов, фрагмента непарного органа, ткани, отсутствие которых не вызывает необратимых процессов в организме.
  Принуждение лица к согласию на забор у него органов запрещается.
Пути преодоления иммунологического конфликта при трансплантации органов.
Наиболее успешное приживление пересаженного органа возможно только при изогенной трансплантации. При аллогенной всегда необходимо определять совместимость по группе крови (АВО-антигены) и антигенам гистосовместимости HLA-системы. В крови пациентов, имевших несколько беременностей, неоднократные трансфузии крови или трансплантации, появляются антитела против HLA-антигенов и возникает неподдающаяся лечению сверхострая реакция отторжения пересаженного органа. Для того чтобы выявить наличие у реципиента анти-HLA-антитела против HLA-антигенов донорских клеток производят перекрестную пробу на гистосовместимость, Лимфоцитотоксический тест, реакцию бласт-трансформации, цитофлоуметрии. Неоднократное переливание крови (от трех и более доноров) перед операцией трансплантации почек улучшает приживление трансплантата. Для
иммуносупрессивной терапии применяют тройную комбинацию препаратов (циклоспорин А, или такролимус (FK-506), преднизолон, азатиоприн), обладающих разным механизмом действия на иммунную систему. Моноклональные антитела против 1L-2 или против цитокинов воздействуют лишь на отдельные звенья реакции отторжения, в меньшей степени угнетают иммунную систему и защиту организма от инфекции и других осложнений иммуносупрессивной терапии.
Этические проблемы в трансплантации органов.
Перспективы и направления в развитии трансплантологии. ТРАВМЫ
Закрытая травма живота с повреждением полых органов. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
М. б.: полный разрыв стенки, неполный, размозжение, гематома.
С-мы: болев, диспепсич, воспалит, перитонеальн, шок, КН, интоксик.
Клиника: анамнез, жалобы (разлитая болезн при разв-и перитонита), местные проявления травмы (подкожн и внутрикожн кровоизл), сначала лок болезн при пальпации, затем – живот напряж, увелич, тупая пост боль. Перитонит развивается постепенно (нужно наблюдать). Клиника опред-ся: кровотечение + микрофлора содержимого (+ реакция содержимого - желудок). Может быть гиповолемич шок.
Желудок стадии: болевая, мнимого благоп, цвет перитонит, ПОН.
Диагностика: клинич исслед, ректальное исслед (нависание + резкая болезн), рентген ОБП (свободный газ) и ОГК, УЗИ (жидкость и газ), диагн лапароскопия + анализы.
Лечение: лапаротомия, ревизия, ушивание/иссеч-е с анастомозом, промывание, дренирование, ушивание.
Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
Печень, ПЖ и селезёнка. Клиника: анамнез, жалобы (боль, симптом Ваньки-Встаньки), местные проявл травмы – кровоизл под рёб дугой, в эпигастрии; болезненность при пальпации, но нет перитонеальных симптомов; быстро развивается геморрагический шок! ПЖ
- боли опоясывающие, в эпигастрии, нарастают по времени, присоед-ся клиника панкреатита.
  Диагностика: клиника, анамнез; УЗИ ОБП (протокол 4 точек), ректальное/вагин исследование, лапароскопия/шарящий катерер. Лечение: лапаротомия, ревизия, резекция, применение гемостатических губок, селезёнка при массивном разрушении – удаление, то же – хвост ПЖ. Возможно подкапсульное поражение селезёнки – отсроченная клиника (период благополучия).
Проникающие ранения брюшной полости. Диагностика, тактика хирурга.
Бывают колото-резаные и огнестрельные. 98% огнестрельных – пораж-е внутр органов, нужд в срочной операции. Колотые: 50 % - непроникающие, из проник 50 % - с пораж-ем органов. Чаще всего при проникающих колото-резаных ранениях живота из паренхиматозных органов повреждается печень (в 37% случаев), селезенка (7%) и почки (5%). Однако в целом полые органы при колото-резаных проникающих ранениях живота повреждаются чаще всего. Их полых органов чаще всего повреждается тонкая кишка (в 26% случаев), желудок (19%) и толстая кишка (16,5%).
У таких пациентов обследование живота проводится сразу после восстановления проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения. В неотложном оперативном вмешательстве нуждаются пациенты в состоянии шока и с признаками перитонита, пациенты, у которых по назогастральному зонду или из прямой кишки выделяется кровь, у которых обнаружен свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, пациенты, у которых в раневом канале видны внутренние органы, а также те, кто доставлен в больницу с торчащим в животе ножом. В таких случаях срочно выполняется внутривенная урография (IVP), при помощи которой можно быстро выявить наличие двух функционирующих почек. Внутривенная урография выполняется не столько для обнаружения повреждения органов мочевыводящей системы, сколько для того, чтобы удостовериться в том, что почка на неповрежденной стороне функционирует хорошо (крайне необходимая информация в тех случаях, когда во время операции возникает вопрос о выполнении нефрэктомии).
Инструментальные методы диагностики при обследовании пациентов с закрытой травмой живота.
Рентген ОБП, ОГК, УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, диагностическая лапароскопия.
Закрытая травма живота: ушиб брюшной стенки. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Резкий удар малой силы + м-цы напряжены. Мб поврежд мягк тк над м-цами, ушиб, гематома, разрыв м-ц.
Ушиб бр стенки: повр кожа и ПЖК. Отёк, кровоизл, тромбозы, некрозы, дистроф измен. Леч-е амбул: покой, обезбол, спиртовой компресс. Дд: поврежд м-ц и внутр орг.
Гематома: подкожн, межмыш, предбрюш. Боль + огран-е подвижн тк, уплотн. Обезбол, гемостатики, НПВП, АБ, холод в первые сутки, у/звук, компресс.
Травма селезёнки. Классификация, клиника, диагностика, инструментальные и лабораторные методы исследования, лечение, органосохраняющие операции.
Перелом 8-10 рёбер. Классификация: разрыв, надрыв, размозжение ткани, подкапсульная гематома. Клиника: боль в левом подреберье или в левой половине ГК, симптом ваньки-встаньки, мб травматический шок смешанного генеза. Признаки острой кровопотери, живот вздут, умер участвует в акте дых. 8-12 ч – перитонит. Подкапс – разрыв ч-з 1-3 недели.
Инструментальные: рентг ОБП – выс стояние левого купола, КТ, УЗИ – кровь в БП, увел-е селез, измен контуров; лапароскопия. Лабораторные: ↓эритр, гемогл, гематокр, лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑СОЭ; гематурия.
Лечение: при обширных (до ворот) разрывах, размозжении – спленэктомия с пересадкой фарша в сальник/забрюш. Ушивание с подвед большого сальника, склеивание краёв с закрытием сальником.
Заболевания и повреждения селезёнки. Клиника, трудности диагностики, лечение.
Заболевания: инфаркт (после инфекц и параз забол, небольшие – бессимпт, мб рубцевание, рассас – ложная киста, нагноение, леч-е консерв), непаразит кисты (вр/приобр, ист/ложн, неосл/осл, один/множ, спленэктомия/дренир), паразит кисты (эхинок), абсцесс (при септич процессах гематог, спленэктомия), спленомегалия, гиперспленизм.
Трудности диагностики: малая выраженность симптомов.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Бронхиальный свищ. Понятие, этиология, разновидности, клиника, диагностика, лечение.
Класс: врожд/приобр (травма, воспаление, операция, прораст опухоли), один/множ, шир (более 1мм)/узкие, длинные (более 10 мм)/кор, клапанные.
Клиника: врожд – рано, клапанные – скудная. Приобр – 3 стадии: предш заболевание, сообщения, гнойно-септич осложн. Синдром проксимальной фистулы (трахея, долев, сегм бронхи): мучит кашель, удушье, цианоз после приёма пищи, симпт Оно – влажные хрипы после питья, Петровского – вздутие живота (воздух), осиплость, афония. Симпт дистальной фистулы (мелкие бр, бронхиолы): под маской воспалит забол лёгких.
Диагн: рентген – бронхография, эзофагография, эндоскопия с контрастом. Леч-е: консерв – гастростома; пломбировка свищевого хода пластич массами, прижигание; операция – разобщение и ушивание.
Бронхоэктатическая болезнь. Этиопатогенез, стадии, клиника, диагностика, лечение, показания к операции. Бронхоэктатическая болезнь – болезнь ОД, в основе кот лежит регионарное расширение ветвей бронхов, преим в нижних сегм лёгких, сопров хронич неспец нагноительным процессом в их просвете.
Этиология: врожд (пороки разв), приобрет (локальное нар-е проходим бронхов при попад инор тел, пневмониях, бронхитах, кори, коклюше, гриппе, сдавлении л/у при туб-зе). Патогенез: 1) измен эластич св-в стенки, 2) закупорка бронха (инор тело, опухоль, отёк, секрет), 3) начальная – повыш-е внутрибронх давления (кашель).
Стадии: 1) огранич расшир мелких бр до 0,5 – 1,5 см, в просвете слизь, 2) нагноение – эпит разруш-ся, возм метаплазия в плоский, изъязвление, инфильтр стенок ПЯЛ, гной в просвете, 3) деструкция – бр расшир, эластич и мыш вол-на стенки замещ-ся рубцовой тк, лёг тк – восп-е и фиброз, компенс эмфизема.
Клиника: кашель утром, в опред полож-и, много мокроты (нижн – гн, ср – серозн, верх - слизь); кровохарканье, кровот-е; одышка, слабость; черед-ся рем и обостр. 1) непост кашель, редкие обостр, 2А) часто рецид бр, бронхопневмонии, 2Б) типичная БЭБ, 2-3 обостр/год, 3А) БЭБ с лёг кровот-ями и обратим измен органов, 3Б) прогрессир лёг-серд недост.
Диагн: «барабанные палочки», «часовые стёкла», тимпанит, ауск; рентген, КТ, бронхография, спирография (рестрикт нар-я, обстр нр- я).
Лечение: операция во 2-3 стадии (сегментэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия). Конс – как нагноит забол лёгких.
Инструментальные методы обследования больных с заболеваниями лёгких и плевры.
Рентген в 2ух пр, линейная томография, КТ, бронхография, ангиография, бр артериография, радиоизотопное исслед лёгких (вдыхание ксенона), бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия, функциональные (спирометрия, -графия, ЭКГ, УЗИ).
Абсцесс лёгкого. Этиология, клиника, диагностика, дифдиагностика, хирургическое лечение.
Абсцесс – гнойн или гнил распад огранич уч-ка тк, сопр образ полостей с гноем и окруж перифок восп-ем (хор реактивность). Этиология: пути проникн – аспир, травм, лимфогенн, гематог-эмболич. Восп-е, некроз ткани и послед расплавление, при этом нужен ателектаз! Агенты – стафилокк, стрептококк и др, часто ассоц. Острые и хронич.
Клиника: периоды – до прорыва в бронх (острое нач, сухой кашель, гектич лихорадка, боли в ГК), после прорыва (кашель с обильной мокротой, сост улучш-ся). Осложн – прорыв в плевр полость, аспирация гноя и новые абсц, сепсис, медиастинит.
Диагн: 1 - огранич-е дых движ, притупл, бронх дыхание, 2 – тимпанит, амфорич дых; ОАК и БАК, рентген, КТ, пункция при поверхн. Дифдиагн: нагноивш киста, рак, туб-з, осумков эмпиема плевры.
Леч-е: фибробронхоскопия, трансторак дренир, резекция.
Бактериальная деструкция лёгкого. Периоды, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
=пиопневмоторакс, стафилококковая деструкция лёгкого – воспаление лёг тк в виде сливной или мелкоочаг пневмонии, вызв стафил (МРСА), сопров деструкцией лёгкого с образ полости и плевр осложн (пиопневмоторакс, пневмоторакс, плеврит). Первичная – после пневмонии, втор – гематог занос инф. Часто на фоне гриппа А! Факторы МО: энтеро-, гемотоксин, фер-ты обмена в-в, гиалуронидаза, фибринолизин, коагулаза → быстрый некроз и расплавление. Стадии: 1) множ пневмонич очаги, парапневм ателектазы, 2) некроз и лизис ткани. Периоды: пульмональный (5-6 дней), плевральный.
Клиника: острое нач, лихорадка, одышка, бронхоспазм, сост тяжёлое, ауск – отс признаков пневмонии, лей до 20-25*109, токсич зернистость, ↑ СОЭ, клиника похожа на сепсис! Диагн: рентген – дифф инфильтр, на фоне кот просветления, пио-, пневмоторакс. Лечение: комплексное (АБ, детоксик, гамма-глоб, сыворотка, жиров эмульсии в/в), хир – при отс эффекта (торакотомия, вкрытие гнойников, удал-е секв, дренир либо пульмонэктомия). Втор – лечение перв очага. Летальность 20%.
Современные методы комплексного лечения лёгочных нагноений.
Этиотропная терапия: АБ, нитроимидазолы, сульфаниламиды; в/в или местно. Патогенетич: ЛС – противовоспалит, отхаркивающие; постуральный дренаж; детоксикация. Операции: дренирование (чрезбронх), торакотомия (вскрытие гнойн, дренир), лоб-, пульмонэктомия + санация очага перв инфекции.
Клапанный пневмотракс. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Пневмот, при кот при вдохе воздух поступ в плевр полость, а при выдохе не вых из-за прикрытия отв в плевре. Быстро нарастает, приводя к напряжённому. Этиол: спонтанный (идиопат), травм, (искусственный). Нар (прикрытие тк гр стенки) и внутр (тк лёгкого). Клиника: быстро нараст дых и серд недост; цианоз, набухание шейн вен, иногда подкожн эмфизема, ↓АД, аритмия. Диагн: рентг – коллабил лёгкого, смешение средост в здор стор и коллабир здор лёгкого.
Лечение: перевод клапанного и напряж в открытый путём пункции плевр полости, дренир по Бюлау. При невозм расправл лёгкого консерв методами – операция в зав-ти от этиологии.
Закрытые повреждения органов грудной клетки. Механизмы травмы, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Сотрясения, ушибы, сдавление ГК, лёгких и сердца, закрытые разрывы лёгких. Мех-мы: удар в ГК, падение с высоты, автотравма (переезд). Клиника:
Сотрясение: резкое пад-е серд деят-ти, одышка, цианоз, бледность, хол пот, потеря сознания. Лечение: покой, пост режим, оксигенация, серд средства.
Ушиб: мб только гематома стенки, мб перелом рёбер, разрыв сосудов гр стенки, разрыв плевры и лёгкого – пневмоторакс, гемоторакс, мб шок, эмфизема средостения. Развив-ся дых и серд недостат.
Покой, оксигенация, анальгетики, серд-сосуд аналептики, хир лечение в зав-ти от повреждения. Сдавление: цианоз кожи гр, петехиальные кровоизл на теле.
Медиастиниты. Этиология, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Медиастинит – воспаление клетч средостения. Этиология: 1) откр ранение, 2) перфор пищевода (инор тело, опухоль, ожог), 3) повр трахеи и бр (манипул, травма), 4) операции на органах средостения, 5) гематог, лимфог, контактн распростр. Перв – травма, втор – метастатич. По распростр: абсцесс, флегмона. По экссуд: сер, гн, гнил, анаэробный. По локализ: верхн, нижн, пер, ср, задний, тотальный. По теч-ю: молниеносн, остр, подостр.
Острый. Клиника: общие проявл (гиперпиретич лихор, поты, гипотония, бледность/гиперемия кожи, цианоз, сухость слизистых, нервно-психич нар-я) и местные симпт (боль – при пер усил при запрокид головы – Романова-Герке, заднем – при надавл на остистые отр, при нижн – эпигастр, дисфагия, усил боли при глотании и вдохе - Ридигера, нар-я дых – удушье, одышка, сухой лающий кашель; нар-е голоса, синдром Горнера). Диагностика: анамнез→рентген ОГК (эмфиз средост), УЗИ плевр полости, эзофагоскопия, -графия, бронхоскопия. Лечение: огранич негнойн – противовосп леч-е; медиастинотомия с санацией, дренирование.
Хронический. Асептич: идиопат, постгеморр, ревматич; микробный: неспец (исход острого), туб, сифил, актиномикоз. Наблюд-ся фиброз средостения → сдавление органов средост. Клиника: синдром верхн полой вены, сдавл лёг вен, сдавл трахеи и бр, сдавл пищевода, сдавл нервн стволов, болевой. Лечение: консерв (лучевая, ГКС, специф леч-е), опер – удал-е увел л/у, сращений.
Закрытая травма груди. Классификация, клиника, диагностика, показания к оперативному лечению, виды операций. Класс: быт/трансп/произв/др; без поврежд вн органов (ушиб мягк тк гр стенки, переломы рёбер, грудины)/с повр вн органов (ушибы и разрывы лёгких, полн и неполн разрывы трахеи и бронхов, ушиб сердца, разрыв миокарда, повр сосудов, повр пищевода). Диагностика: рентген, пункция плевры. Виды опер: ушивание лёгкого/резекция, ушив бронхов, трахеи, пищевода, крупных сосудов, ушивание раны сердца.

БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Болезни пищевода (кардиоспазм, ахалазия и эзофагоспазм). Этиология, классификация, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Ахалазия – нервно-мыш забол, отс раскрыт НПС при глотании и гипотония пищевода. Этиол: полиэтиол – насл нар-я, нар-я ауэрбахова сплет и вагуса, гиповит В1, В6, никот к-ты, стресс. Класс: 1) врем спазм, 2) стойкий с расш до 3; 3) рубц изм м-ц, расшир до 5; 4) стеноз
+ резкая дилят, S-образн изгиб, эзофагит. Клиника: дисфагия, регургитация, симпт мокрой подушки, завязывания шнурка, ночного кашля; шум плеска, боль за грудиной. Диагностика: рентгенография ОГК и контрастное исслед пищевода, эзофагоскопия, эзофаготонокимография, фарм пробы (АХ, карбахолин – рассл кардии). Дифдиагностика: нео нижнего отдела, рубц стриктуры, дивертикул. Лечение: антаг кальция, нитраты, прокинетики, холинолитики, ботулотоксин эндоскопич. Хир – пневмокардиодилятация, внеслиз эзофагокардиомиотомия.
Эзофагоспазм – нервно-мыш, спастич сокращ-е стенки без нар-я кардии. Этиол: врожд особ н-м аппарата, рефлюкс-эзофагит, втор – висцеро-висц рефлексы. Класс: дифф и сегмент. Клиника: боль, дисфагия, диспепсия (отрыжка, изжога). Диагн: рентгенконтр исслед, эзофаготонокимография, фиброэзофагоскопия. Дифдиагн: стенокардия, ахалазия, грыжа пищ отв диафр. Лечение: спазмолитики, холинолитики (атропин), нитроглицерин, антаг кальция, седативные средства. Хир – бужирование или баллонная дилатация.
Болезни пищевода (химические ожоги, инородные тела). Классификация, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение, показания к операции.
Химический ожог. Глубокие местные, необратимые общие изменения. Кислоты, щёлочи и др (пергидроль, калия перманганат, ацетон). Общие измен – гемолиз, ацидоз/алкалоз, тромбозы (соли щавелевой к-ты). Местные: кислоты – коагул некроз, щёлочи – колликвац некроз, медиастинит; рубцовые стриктуры. Стадии патогенеза: 1) гиперемия, отёк, 2) некроз, изъязвление (7-8 дн), 3) грануляции (1-2 мес), 4) рубцевание.
Клиника: 1) острый коррозивный эзофагит (пост боль, рвота, дисфагия, шок, ОПН, серд недост, ДН), 2) хрон эзофагит= мним благопол (до 30 сут, мб перфорация), 3) стриктуры (нараст дисфагии), 4) поздние осложнения – облитерация, перфорация, рак, свищи.
Инородные тела. Случ, во время манип, наркотики. Клиника: чувство давления, боль в горле, за грудиной, дисфагия, регургит, саливация, кровотечение, медиастинит. Диагн: положение тела (втянутые плечи, согн кпереди, лёжа на боку и согн), фиброэзофагоскопия, контр рентгенография, КТ. Лечение: ларинго-, фиброэзофагоскопия, операция.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДПК
Демпинг-синдром, синдром приводящей петли, порочный круг гастроэнтероанастомоза. Клиника, диагностика, лечение.
Демпинг-синдром. Ранний. Быстрое освобождение жел-ка от пищ масс, их поступл в к-к→ быстрый гидролиз, ↑осмотич давл в просвете→ жидкость в просвет, выдел-я вазоактивных в-в→ вазодилят, тахикардия, гипотония. Клиника: после еды слабость, потливость, головокружение, сердцебиение, боли в сердце, режущая боль в животе, профузный понос. Лёгкая – только молочные и сладкие, 15-30 мин. Средняя – 2-4 р/нед, до часа, АД ↑ за счёт сист. Тяжёлая – любая пища, до 3 часов, лежат, гипотония, потеря массы тела более 10 кг. Диагн: клиника, провок глюкозой, ФГДС, рентгенконтр. Лечение: диета (хол пища, белково-жировая), ферментные преп, холиноблок, антигистамины, лоперамид; опер – реконстр анастомоза, ваготомия, уменьшение просвета гофрированием.
Демпинг-синдром. Поздний. Быстрое поступл глюкозы→стимул ядер вагуса→резкое выделение инсулина→ гипогликемия. Клиника: ч-з 1,5-3 часа – гипогликемия (брадик, ↓АД, боли в эпиг, голод, потеря сознания, бледность, хол пот). Диагн: клиника, симпт изчез при приёме сладкого. Лечение: консерв, либо редуоденизация.
Синдром приводящей петли. Нар-е эвак киш содерж из привод петли. Этиол: органич и функц нар-я (нар-я тонич и двиг активности культи ДПК). Скопл желчи, секр ПЖ, пищи в петле→нар-е выдел желчи и секр ПЖ, изм в фатеровом соске, гастрит из-за заброса, кровот-е. Клиника: острая форма – резкие боли, рвота без желчи, тахик, лейкоцитоз, перитонит; хронич форма – тяжесть, распир боль в правом подреб, рвота желчью, 3 степени тяж. Диагн: иктеричность, выбухание в пр подреб, рентген ОБП (уровень ж-ти), контраст, УЗИ. Лечение: диета, антациды, спазмолитики, прокинетики; операция – анастомоз бок-в-бок прив и отвод, У-образный анастом, реконстр гастродуод анастомоза.
Болезни оперированного желудка после ваготомии. Классификация, причины, клиника, диагностика, лечение.
Органические:
Рецидивная, незажившая язва ДПК, язва анастомоза, рецидивная язва жел-ка, порочный круг, рак.
Функциональные:
Демпинг-синдром, диарея.
С эл-тами орг и функц нар-й:
Гастростаз, дисфагия, рефлюкс-гастрит и -эзофагит, дуоденостаз, мальдигестия и мальабсорбция. Причины: дооперац, операц, послеоперац.
Синдром приводящей петли после резекции желудка. Клиника, диагностика, лечение.
Нар-е эвак киш содерж из привод петли. Этиол: органич и функц нар-я (нар-я тонич и двиг активности культи ДПК). Скопл желчи, секр ПЖ, пищи в петле→нар-е выдел желчи и секр ПЖ, изм в фатеровом соске, гастрит из-за заброса, кровот-е. Клиника: острая форма – резкие боли, рвота без желчи, тахик, лейкоцитоз, перитонит; хронич форма – тяжесть, распир боль в правом подреб, рвота желчью, 3 степени тяж. Диагн: иктеричность, выбухание в пр подреб, рентген ОБП (уровень ж-ти), контраст, УЗИ. Лечение: диета, антациды, спазмолитики, прокинетики; операция – анастомоз бок-в-бок прив и отвод, У-образный анастом, реконстр гастродуод анастомоза.
Пилородуоденальный стеноз. Этиология, классификация, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
В рез-те рубцово-воспалит измен пилор отд жел-ка и ДПК в рез-те ЯБ. Классиф: рубцовый/рубцово-язвенный (+воспаление); компенсир/субкомпенсир/декомпенсир. Усил-е перист жел-ка→гипертр м-ц→декомп – расшир-е, скопл пищ масс→рвота, нараст по обьёму→алкалоз, судороги. Клиника: рвота накануне съед пищей, видимая перист, плеск; зав-т от стадии. Диагн: ренгенконтрастн, ФГДС. Дифдиагностика: рак, пилороспазм. Лечение: абсолютно – хирургия (резекция+ваготомия), перед ней подготовка.
Гастродуоденальные кровотечения. Причины, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Причины: ЯБ, стрессовые язвы, эрозивный гастрит, с-м Мэллори-Вэйса (прод разрыв СО кард отдела при рвоте), гемофилия, варик расшир вен пищевода, опухоли. Кровот-я: оккультные и явные. Клиника: до 50 мл – чёрная окраска кала, больше – рвота кофейной гущей, до 500 мл – нет общих симпт, более – резкое головокр, слабость, потеря созн, потом рвота и мелена. В момент начала кровот-я при язве боль исчезает. 4 степени тяж ЖК-кровот-я. Диагн: ФГДС, зондир жел-ка с аспир, ЦВД. Лечение: профил шока, восполн кровопот, гистаминоблок, промыв хол водой с адреналином, ФГДС – введ тромбина, склерозир в-в, коагул; операция- рез жел-ка по Б1/2, иссеч-е+ствол ваготомия+пилоропластика, прошивание сосуда.
Кровоточащая язва желудка и ДПК. Клиника, хирургическая тактика.
Операция – в ранние сроки.
Операция экстренная при: активное кровот-е, кот не удаётся остановить консерв. Операция срочная при: не удаётся стабилиз состояние масс перелив крови и др консерв, рецидивир кровот-е, длит язв анамнез, каллёзная и стенозир язва, старше 50 лет. Операция плановая при: консерв леч-е эффективно.
Желудок: Б1/2, иссеч-е+ствол ваготомия+пилоропластика, прошивание сосуда, иссеч-е и ушивание. ДПК: ваготомия+прошивание сосудов, резекция жел-ка, эмболиз ч-з селект целиакографию.
Малигнизация язвы желудка. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
5-15%, только язвы жел-ка в пилороантральном и субкардиальном отделах по большой и малой кривизне. Чаще каллёзные в возрасте 50-60 лет. Клиника: характ нет; боли слабеют, вне связи с приёмом пищи, слабость, похудение. Диагн: ФГДС с биопсией, контрастир – неровные контуры, шир воспалит вал, ригидность стенки жел-ка, измен рельф СО; зондир - ↓кислотности до ахилии, ↑СОЭ. Лечение: операция – субтот резекция, проксим рез, гастрэктомия.
Виды операций при язвенной болезни желудка и ДПК. Показания к ним.
Показания к опер лечению: абсолютные – прободение, малигнизация, профузное кровот-е, не остан консерв, повтор кровот-е,
суб-/декомпенсир стеноз привратника; условно абсолютные – пенетрир, каллёзные, повтор кровот-е, остан консерв, компенсир стеноз привр; относительные – неэфф неоднокр проводим адекв терапии.
Резекция желудка. Дист и проксим, обширные (2/3, ¾, субтот, тотально-субтот)/гастрэктомия/экономные (гемигастрэктомия), антрумэктомия. Анастомозы – Б1,2, др.
Органосохр операция (ваготомия+дренир или без неё). Стволовая, селективная, селективная проксимальная (тело и дно). Гастродуоденоанастомоз, пилоропластика, гастроеэноанастомоз.
Пенетрация язв желудка и ДПК. Этиопатогенез, стадии, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение. Пенетрация – проникновение язвы в прилеж органы. Этиопатогенез: прогрессир восп-некротич проц в длит сущ каллёзной язве. Желудок чаще: малый сальник, печень, ПЖ, обод кишка; селез и диафр. ДПК чаще: головка ПЖ, гепатодуоден связка, ЖП. Стадии: 1) на дне част разруш стенки, органы рыхло припаиваются, 2) глуб разруш всех слоёв стенки, дефект в прилеж отс, сращения в виде воспалит конгломерата, 3) разруш всех слоёв, пов дефект в прилеж, склероз тк, 4) глубокая полость, воспалит опухоль. Клиника:
теряется ритм боли, нараст интенсивность, нет светлых пром-ков, мб кровотечение. Диагн: болевые точки на спине, ФГДС, контрастир жел-ка. Лечение: только опер (резекция, ваготомия+дренир).
Атипичная перфорация язв желудка и ДПК. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Прободение, при кот ЖК-содержим излив-ся в огранич простр-во или забрюш клетчатку. +Профузное кровот-е. Часто – задняя стенка ДПК, задняя стенка жел-ка, спаечный процесс. Клиника: незначит ноющая боль в верхнем этаже БП, отдающ в спину, слабость,
↑темпер; развивается флегмона забрюш, абсцесс сальников сумки (при прорыве – перитонит). Диагн: компл – УЗИ, рентген жел-ка и ДПК, ФГДС, лапаротомия (эмфизема, имбибиция кровью и желчью забрюш простр-ва). Дифдиагностика: кровотечение. Лечение: абсолютно операция – ушивание, иссечение+дренир опер, резекция, ваготомия + иссечение+ дренир, ваготомия+резекция.
Хирургические осложнения инфекционных болезней (брюшного тифа, иерсиниоза, туберкулёза) со стороны брюшной полости. Клиника, диагностика, лечение.
Иерсиниоз: холецистит, панкреатит, спаечная болезнь, киш непроход, аппендицит, перфорация к-ки, перитонит, микроабсцессы в печени и селезёнке.
Брюшной тиф: перфорация киш язв (даже на фоне улучш и норм темпер, на 11-13 сутки), кровотечение. Туберкулёз: перитонит, прободение туб язв к-ка, КН, парапроктит.

ГРЫЖИ
Осложнения грыж, хирургическая тактика при них.
Ущемление, невправимость, воспаление, копростаз.
Ущемление: эластическое (выход бОльшего кол-ва содерж, послед сжатие ворот до нормы), каловое (скопл содерж в прив петле и ущемл ею отвод), смеш. Мб ретроградное (W-образное) и пристен ущемл. Вен стаз, пропотевание жидкой части крови+микрофлора. Клиника: боль, напряж-е и болезненность, невозм вправл, нет передачи кашлевого толчка, периоды – шоковый, мнимого благоп, разлитого перитонита. Экстренная операция.
Воспаление: остр воспал процесс в содержимом, переход из БП за счёт экссудата, переход с кожи. Клиника: постоянно нараст боль, инфильтрация тк над гр, флюктуация, невправимость. Лечение: если с кожи – то после купир воспал-я, в др сл – экстренно.
Невправимость: сращения в грыж мешке. Симпт ущемл отсутствуют. Клиника: спаечная КН развив-ся постепенно. Лечение: грыжесечение.
Копростаз: закупорка скопивш калов массами. Клиника: постеп увел-е, тестоватая консист, напряж мешка. Просвет не перекрыт полностью. Лечение: консерв – сифонная клизма.
Причины рецидивов грыж и тактика при них.
Рецидив – любое возникновение грыжи после её оперативного лечения. Неправ выбор метода пластики + сопутствующие заболевания (ДГПЖ, стриктура уретры, хронич бронхит, эмфизема) + нагноения. Часто рубцовые изменения и трофические поражения кожи.
Герниолапаротомия, при запущенных – бандаж.
Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж.
Косая: односторонняя, овальная форма, в косом направлении (соотв паховому каналу), м-т достигать мошонки до дна, на стороне грыжи сем канатик утолщён, кашлевой толчок у глуб отв пах канала.
Прямая: одноврем с двух сторон, ближе в ср линии живота, у мед части пах связки, кнутри от сем канатика, форма округлая, редко опуск-ся в мошонку, значит расшир нар отв пах канала, кашлевой толчок у грыжи.
Редкие грыжи живота (поясничные, тазовые). Клиника, диагностика, лечение.
Поясничные. Верхн и нижн поясн треугольники м-ду 12 ребром и гребнем подвздошной кости по лат краю широч м-цы спины. Склонны к ущемлению. Дифдиагн: абсцессы и опухоли. Лечение: операция, дефект – поясн или ягодичной фасцией.
Запирательная. По ходу сосуд-нервного пучка, на внутр пов-ти верхн части бедра. У старых женщин. Сильные боли, парестезии в бедре при отведении и ротации, КН. Лечение: лапаротомия, грыжесечение, закрытие дефекта.
Промежностные. Пер (в большую половую губу) и задняя (около ануса). Содерж – МП или полов органы. Лечение: грыжесеч промежн или трансперитонеальным доступом.
Седалищные. Большое или малое сед отв, под нижн краем большой ягодичной м-цы, боли по ходу сед нерва. Операция.
Атипичные виды ущемлённых грыж брюшной полости.
Ущемл м-т: поясничные, спигелиевой линии, седалищные, запирательные, промежностные, внезапное ущемл ранее не проявл грыж. Атип виды ущемление: пристеночное, ретроградное, грыжа Литтре (диверт Меккеля в грыж мешке).
Скользящая грыжа, особенности анатомии и принципы безопасного выполнения операции. Интерстициальное ущемление.
Скользящая – в форм грыж мешка приним участие также висцер брюшина. Чаще – МП, матка, слепая кишка. При подозрении – ирригоскопия, урография. Нельзя перевязывать ГМ обычным способом.
Интерстициальное ущемление – есть отрог мешка, кот ущемл-ся, остальное содержимое в норме; либо грыж мешок между слоями бр стенки. Есть признаки ущемление, при этом грыжа вправляется.
Осложнения диафрагмальной грыжи. Клиника, диагностика, лечение.
Диафр грыжи: врожд, приобр, травматич. Ущемление. Клиника: резкие приступообр боли в соотв половине ГК, симптомы ОКН, при некрозе и прорыве – пиопневмоторакс, перитонит, медиастинит. Диагн: анамнез, рентген и КТ, контрастир. Лечение: трансторак доступ. Травмир стенки ГС с развитием кровот-я.
Дифференциальная диагностика паховых грыж до и во время операции. Ложное ущемление грыжи, понятие, тактика. Косая: односторонняя, овальная форма, в косом направлении (соотв паховому каналу), м-т достигать мошонки до дна, на стороне грыжи сем канатик утолщён, кашлевой толчок у глуб отв пах канала.
Прямая: одноврем с двух сторон, ближе в ср линии живота, у мед части пах связки, кнутри от сем канатика, форма округлая, редко опуск-ся в мошонку, значит расшир нар отв пах канала, кашлевой толчок у грыжи.
Во время операции:
Ложное ущемление: клиника ущемления при воспалит заболев ОБП (аппендицит, холецистит) – скопление экссудата в грыж мешке. Тактика: при подозрении герниопластика, затем ревизия БП для поиска источника.
Самопроизвольное вправление ущемлённой грыжи. Ложное ущемление. Мнимое вправление. Понятие, диагностика, тактика врача.
Самопроизвольное вправление: при признаках перитонита – экстр операция, без них – наблюдение и плановая герниотомия. Мнимое вправление – грыж опухоль исчезает из-за шир грыж ворот, при этом ущемл сохр-ся в шейке мешка. Поэтому все ущемл грыжи нужно оперировать!
Диафрагмальные грыжи. Клиника, диагностика, лечение.
Врождённые (нетравм): грыжи врожд дефектов, истинные гр слабых зон, истинные гр атип локализ, гр естеств отверствий (пищеводного, редкие) и приобретённые (травматич). Истинн и ложные (сквозной дефект). Неосл, осл. Вправ, част вправ, невправ. Клиника: ЖК- и лёг-серд нар-я, общие расстр-ва. Тяжесть и боль в ГК и эпигастрии, сердцебиение и одышка после еды, дисфагия, запоры, воспалит забол лёгких, при ущемл – бурное развитие клиники. Диагн: анамнез, огранич подвижн ГК, выбухание межрёб пром- ков; рентген ОГК, КТ, контрастир ЖКТ. Лечение: операция (частое ущемл).

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Лечебно-диагностический комплекс при кишечной непроходимости. Дифдиагностика разных видов КН. Диагностика: анамнез (операции - спаечная, нар-я питания, интоксик – динамич, изменение во времени, начало, характер стула, рвоты), общее сост – от удовл до тяжёлого; боль (слабая при динамич, приступообр – обтур, пост – странгул, самая сильная – ишемич), диспептич с-м (хар-р рвоты), с-м скопления сод в привод петле (механич), с-м транссудации – при спаечной, с-м пальпир образования (мех; инвагинат, аскариды, опухоль), с-м обезвоживания, интоксикации (выс, странг), перитонеальный с-м (странг), ССН/шок – странг, частое пов дыхание, рентгенография – чаши Клойбера, пассаж Ва, ирригоскопия, лапароскопия. Лечебно – сифонная клизма.
Динамическая кишечная непроходимость. Этиология, виды, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение. Паралитич (перитонит, острый панкреатит, пробод полого органа, гипокалиемия, дизентерия, пораж-е вагуса) и спастич (рефлексы с др органов, пораж-е ЦНС – спинная сухотка, спазм сосудов брыжейки, отравление свинцом, никотином, морфином). Клиника: паралитич
- тупые распир боли, рвота с прим крови, живот вздут, ч-з 3-4 ч – быстро гиповолемия, нар-я серд деят-ти, рентген – равном вздутие, преобл воздуха над ж-тью; спастич – внезапное начало, сильные схваткообр боли без чёткой локализ, задержка стула и газа редко, общее сост в норме, рентген – спастич-атонич сост к-ка. Лечение: паралитич – устр причины, аминазин, антихолинэстер (прозерин), клизма, электростимул к-ка, декомпрессия ч-з назогастр зонд; спастич – спазмолит, тепло, физиопроц, лечение основн забол.
Дифференциальная диагностика динамической кишечной непроходимости.
Между собой: паралитич – тупые распир боли, рвота с прим крови, живот вздут, ч-з 3-4 ч – быстро гиповолемия, нар-я серд деят-ти, рентген – равном вздутие, преобл воздуха над ж-тью; спастич – внезапное начало, сильные схваткообр боли без чёткой локализ, задержка стула и газа редко, общее сост в норме, рентген – спастич-атонич сост к-ка.
С механической: при динам боли слабее, НЕТ болев шока, диспепсии, нар-й общего сост, асимметрии живота, выпота в БП, симптомов перитонита, опухолевидных образований, симптома Обуховской больницы, Валя (тимпанит над привод петлёй), Склярова (шум плеска при сотрясении), интоксикации и обезвоживания, лечебно-диагн приём приводит к разрешению.
БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА
Парапроктит. Классификация, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Остр или хрон восп клетч, окруж прямую к-ку. Классиф: этиол – банальн/анаэробн/специф, активн – острый/рецид/хрон (свищ), острый
- подкожн/подслиз/сед-прямокиш/тазово-прямокиш/позадипрямокиш, хрон – пер/зад/бок, интрасфинкт/ транссфинкт/ экстрасфинкт. Клиника острого: 1) продром, 2)образ инфильтр, 3) абсцедир, 4) прорыв абсц. Боль, гипертермия, ложные позывы, мб задержка мочи. Тазово-прямокиш – самый тяж. Лечение: вскрытие и дренир+устран внутр свищ хода, + консерв (АБ).
  Клиника хронич: нал-е свищей со скудным серозно-гн, каловым отдел, часто недостат сфинкт, обостр и рем. Диагностика: сфинктерография, РР-скопия. Дифдиагн: хрон восп эпит копчикового хода, остеомиелит, простатит, НЯК. Лечение: операция – рассечение свища, иссечение свища.
Осложнения геморроя. Классификация, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Тромбоз геморр узла. Резкие боли, ощущ инор тела. Синюшный очень болезн узел. Лечение: консерв – диета, противовосп, обезбол, ванночки; операция – рассечение и удал-е тромб масс.
Ущемление. Внутр узлы; присоед тромбоз и некроз; распир боли, ощущ инор тела. Множ выпавш узлов, синего/чёрного цвета, мб кровот-е, паракпроктит. Лечение: противовосп, пресакр блокада, операция – в плановом.
Кровотечение.
Трещина. Недержание кала.
Хирургические болезни тонкого кишечника (острый мезаденит, брюшнотифозные язвы, инородные тела). Клиника, диагностика, лечение.
Острый мезаденит – неспец восп-е в л/у илиоцек угла. Клиника: полностью повторяет аппендицит. Диагн: анамнез (ОРЗ), УЗИ, при лапароскопии. Лечение: консерв – АБ, противовосп, детоксикация.
Брюшнотифозные язвы – образ-ся в подвздошн к-ке в рез-те восп-я лимфатич фолликулов на 2 нед. Склонны к перфор и кровот-ю, боли при перфор несильные, кровот-е – по призн кроворотери. Диагн: анамнез, дефанс в пр подвзд обл, исчезн печён тупости.
Лечение: перфор – ушивание, кровот-е – голод, гемостатики.
Инородные тела. Косточки, протезы, иглы, шпильки, безоары. Лечение: мелкие – консерв (клетчатка, обволакив, прокинетики), крупные, острые – операция.
Хирургические болезни тонкого кишечника (дивертикул Меккеля, болезнь Крона). Клиника, диагностика, лечение. БК – хрон гранулёмат неспец инф-воспалит процесс, с тенд к образ свищей и стриктур. ЖКТ пораж-ся сегментарно. Клиника: мб как аппендицит, мб как илеит – боли, диарея с кровью, слабость, мб перфорация, внутренние свищи, КН. Лечение: операция – свищи, абсцессы, перфорация; консерв – диета, ГКС, АБ.
Дивертикул Меккеля. 60-80 см от илиоцек перехода. Клиника: при осложнениях, дивертикулит, грыжа Литтре, пенетр язвы диверт, перитонит, кровот-е, КН. Лечение: операция.
Болезни ободочной кишки (неспецифический язвенный колит, инородные тела). Клиника, диагностика, лечение.
НЯК – хрон неспец восп-е, сопров язв-некр изм СО обод к-ки. Этиол: нар-я обмена витам, аллергия, нервно-псих ф-ры. Начин-ся в прямой к-ке, язвы с некрозами, полипы, кровот-я. Клиника: колит, кровопотеря, интокс, нар-я пищевар. Диарея (до 40 р/сут) с кровью, слизью, гноем, рвота, мб киш кровот-е, токсич дилатация, мб малигнизация. Лечение: противоалл, стим регенерации, устран инфекции, интоксик, нормализ ЦНС.
Инородные тела. Косточки, протезы, иглы, шпильки, безоары. Лечение: мелкие – консерв (клетчатка, обволакив, прокинетики), крупные, острые – операция.
Болезни ободочной кишки (дивертикулярная болезнь, мегаколон). Клиника, диагностика, лечение.
Дивертикулярная болезнь – клин проявл неосл и осложн дивертикулов. Врожд и приобр (ложные – только СО). Измен киш мыш аппарата. Развив-ся восп-е, спайки. Клиника: боль (в проекции сигмы, пост, уменьш после дефек) в БП и дисфункция к-ка (запоры, неуст стул, рвота, ЖКБ). Дивертикулит, перфорация, кровот-е. Диагн: иригография, колоноскопия, КТ. Лечение: неосл – ДУ, диета; симптомы – консерв (диета, АБ, противовосп), при неуспешности – операция.
Мегаколон – хронич расшир стенки толстой к-ки. Врожд (недоразв нервного аппарата – болезнь Гиршпрунга, анорект пороки), приобр (рубц проц, токсич, ЛС, опухоль, гипотиреоз), идиопатич. Гиршпрунга: отс самост стула у детей с рожд. Лечение: удал-е аганглионарн зоны. Идиопатич – удлин или расшир. Клиника: хрон запоры. Заворот и КН. Лечение: конс – улучш тонуса, нормализ микрофл, при осложн – операция.
Геморрой. Этиология, классификация, клиника неосложнённого геморроя, дифдиагностика, лечение.
Расшир каверн вен. Этиол: насл – недост соед тк, гиперпл телец, нар-е нервн регул тонуса вен; ↑вен давления в сист НПВ и ВВ (кашель, дефекация, сидячая работа, беременность). Классиф: врожд/приобр (перв и втор), внутр/нар/смеш, хрон/остр. Клиника: неловкость, зуд, боль - предв, кровот-е – необильн, обильн, выпадение внутр узлов: 1 – 3; тромбоз – боль, воспал-е. Ремисс и обострение. Острый – 3 ст тяж (боль, гиперемия). Дифдиагн: рак, выпадение, НЯК, полипоз, трещина. Лечение: консерв - диета, обезбол, слабит, противовосп, физио, термо-, электрокоаг, крио, склеротер, хир – иссечение.
Кишечные кровотечения. Причины, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Оккультные и явные. Причины: ЯБ жел-ка и ДПК, НЯК, дизентерия, бр тиф, опухоли. Алая – прямая к-ка, смеш с калом – толстая, чёрный жидкий с неприятным запахом – ДПК.
Клиника: анемия или острая кровопотеря. Лечение: осн заболевание, при НЯК, бр тифе, иерсиниозе - гемостатики.

АППЕНДИЦИТ
Дооперационные осложнения острого аппендицита. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Аппендик инфильтрат, прободение ЧО и перитонит. Аппендик инфильтрат: клиника острого аппендицита + пальпация опухоли (внач плотная, 6-10 дн – флюктуирующая полость – нагноение), интоксикация, высокая темп с большими сут колеб. Прободение ЧО: усил-е боли в правой подвзд области, ухудшение общего сост, преоблад в клинике перитонеального синдрома. Перитонит: симпт перитонита, призн аппендицита уходят на второй план. Причины: особенности теч-я процесса и времени, прошедшего от начала заболевания. Профил: раннее обращение больного за мед помощью и исключение диагностических и тактических ошибок со стороны медицинских работников. Лечение: адекв консерв + операция. Инфильтр до рассасыв не оперир!
Клиника, дифдиагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата, абсцесса и рака слепой кишки.
Инфильтр: опухолепод образ, твёрдое. Лечение: консерв до стихания восп, затем – операция. Абсцесс: расплавл в центре. Лечение: дренир внебрюш способом, если прорыв в БП – экстр операция.
Рак: анамнез (длит боли, нар-я стула, кровь в кале, похудание, слабость), при консерв – нет эффекта, УЗИ.
Варианты атипичного расположения ЧО, особенности клинического течения, диагностика.
Ретроцекальное: пересек правый мочет, достиг нижн полюса/ворот почки – клиника почечной колики или паранефрита, тошнота, рвота, р-ва мочеисп (учащ и болезн).
Тазовое: пост нараст боли внизу живота, больше справа без иррад в крестец и промежность, иногда в поясницу. Боли несколько смещ при повороте на левый бок (при аднексите нет).
В грыже: пост неинтенс боль в грыж опухоли с послед постепенным усилением, потом невправ грыжа, воспаленная с выраженной болезн.
Левостороннее, срединное и подпечен: м-т симулир клинику любого забол БП, но сочет боли и болезн в животе на фоне высокого лейкоцитоза со сдвигом ЛФ.
Послеоперационные осложнения острого аппендицита. Клиника, диагностика, лечение.
Инфильтрат, нагноение послеопер раны – 3-6 сут, инфиц во время.
Пневмония. При хрон забол бр, у старых. Гипостат или занос инф.
Задержка мочи. Рефлекторная.
КН. Ранняя: динам ф-р, инор тела (тампоны), перитонит (склеивание экссудатом). Поздняя: спаечная.
Кровотеч-е. Соскальз лигатуры. Клиника остр кровопот. Перитонит. Инфильтр – местно, разлитой – релапаротомия. Абсцессы в печени и лёгких. Сепсис. Пилефлебит. Кишечный свищ.
Хронический аппендицит. Классификация, диагностика, дифдиагностика, интраоперационная диагностика, лечение. Класс: рецидив (обостр – прост, флегм, гангр, инфильтр); первично-хрон, резидуальный (перенес острый) – склероз, атрофия, деформ, облитер, кисты, водянка. Клиника: рецид – как острый, в ремиссию ничего нет; первичный и резид - слабые боли, диспепсия. Диагн: дигноз-исключение. Дифдиагн: колит, хрон холецистит, ЯБ, аднексит, урол забол. Лечение: только операция.
Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата, опухоли слепой кишки и инвагинации кишечника.
Опухоль: анамнез (длит боли, нар-я стула, кровь в кале, похудание, слабость), при консерв – нет эффекта, УЗИ.
Инвагинация: боль носит схваткообр хар-р, усил после пальп, опухолев плотно-эласт образ, с-м пустоты, кал типа малинового желе, позже – КН, УЗИ – розетка.
Осложнения со стороны сосудистой системы при остром аппендиците (пилефлебит, эмболия лёгочной артерии, тромбофлебит). Клиника, диагностика, лечение.
Пилефлебит – гнойн тромбофлебит ветвей вор вены, осложн множ абсцессами печени и пиемией. Клиника: ↑t˚, ознобы, проливн пот, желтушн кожн покровов и склер; в крови воспалит измен; боли в правом подреберье и нижней части ГК; часто осложн сепсисом; лет до 90%; УЗИ подтв гепатомегалию. Лечение: аппендэктомия; в/в и в/арт введение АБ; гемосорбция, плазмоферез; в/порт введ ЛС ч-з пупочную вену; вскрытие абсцессов печени.

ТЭЛА. Клиника: внезапная одышка, боли в гр, чувство страха, коллапс, цианоз лица или верхн полов туловища, набух шейн вен, кровянистая мокрота, повышение темп, упорная тахик. Разв-ся инфарктная пневмония, отмечаются шум трения плевры, локальное притупление, хрипы, признаки легочной гиперт. Обзорн рентгеногр ГК – обеднение сосудистого рисунка в зонах окклюзии ветвей. Несмотря на одышку, больные предпочитают лежать низко (дифференциальный признак с острой сердечной недостаточностью). Диагностика: радиоизотопное исследование легких, измерение давления в правых отделах сердца и ангиопульмонография.
Тромбофлебит.
Особенности клинического течения, диагностики и лечения острого аппендицита у стариков, беременных женщин. Дифдиагностика в таких клинических ситуациях.
Дети: редко до 2 лет; слабые пластич св-ва брюшины, маленький сальник, трудно обследовать; преобладают общие симптомы, часто токсические формы; трудно дифференцировать от пневмонии, выбор обезболивания. Дифдиагн: пневмония, ОКИ, непроходим (инвагин).
Беременные: изменяется положение ЧО, трудно определить напряж мышц, есть условия для перитонита, труден диагноз в родах; можно удалить маточную трубу вместо ЧО; после операции возможен выкидыш. Дифдиагн: забол яичн, пиелонефрит.
Старики: дряблость мышц, смазаны все симптомы, чаще деструкции; трудно отличить инфильтр от рака слепой кишки; после операции чаще наблюдается осложнения в легких, сердце, сосудах.
Дифдиагностика острого аппендицита и осложнений язвенной болезни ДПК.
Преперфорация: анамнез, связь с приёмом пищи, болезн и перитон – в верхн отд живота, мало общих симпт. Панкреатит/панкреонекроз: анамнез (язва, погр в диете), боль в эпигастрии, опоясыв, многокр упорная рвота желчью.
Дифдиагностика острого аппендицита и заболеваний билиарной системы.
Острый холецистит: анамнез (погрешность в диете, физнагр), иррад в плечо/лопатку, многокр рвота желчью на высоте приступа, гипертермия, симптомы в правом подреберье.
Дифдиагностика острого аппендицита и заболеваний мочевыводящих путей.
Почечная колика: не может сидеть, легче бегать; учащ мочеисп, иррад в полов органы, симпт поколачивания, хочет пить (язык влажный), живот мягкий.
Дифдиагностика острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний.
Наруш внемат берем: начало болей остро внизу живота, схваткообр, обморок, иррад в пром-ть, клиника внутр кровот-я, цианоз, нет дефанса.
Апоплексия яичника: анамнез (сер цикла, после полов акта, у девочек чаще напомин аппендиц), резко, схваткообр, клиника кровот-я. Перекрут ножки кисты: у девочек, после физнагр, подвижн игр, вращения, дефанс есть, но нет аппендикулярных симптомов.
Эндометриоз илиоцек клапана.
Аднексит: зав-т от фазы (после месячных), внизу живота, усил-ся при физнагр, тяжесть в поясн области. (http://urgent.mif-ua.com/archive/issue-14473/article-14516/)

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Хронический панкреатит. Класссификация, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение, показания к операции. Воспалит-некр процесс в ПЖ. Классиф: первично-хронич, рецидивир (обостр как острый, ремисс – ничего нет); морф – индурат, кистозный, атрофич, кальцинозный. Клиника: боли (эпигаст, опояс, несильные, при погрешн в диете), м-т сопров-ся рвотой, с-м недостаточности внешнесекр ф-ции железы (учащ жидкий стул с капельками жира и мыш вол-нами), мб СД. Диагн: при обостр восп ОАК, ↑акт трансаминаз, субфебр темп, активность фер-тов ПЖ; рентген (контрастир жел-ка – оттеснение его кверху и кпереди), эндоскопия (ретрогр холангиопанкреатография), УЗИ, КТ, целиакография. Дифдиагн: ЯБ жел-ка, ДПК, хрон гастрит, хрон дуоденит, ЖКБ, хрон холецистит, опухоли. Лечение: при отс выр измен стр-ры железы – консерв леч-е как при остром (инфузии, контрикал, плазма, сандостатин, платифиллин, промедол, АБ; 2ой уровень - цитостатики) с повтор-ем курсов. Показания к операции: измен паренх в виде кист, индурат измен, кальциноз и атрофия, суж-я и расшир-я протока, камни в протоке, опухоли, нар-я дрен ф-ции протоков.
Поздние осложнения деструктивного панкреатита. Виды, клиника, диагностика, лечение.
Кисты ПЖ. Внутренние свищи.
Забрюшинная флегмона. Абсцесс ПЖ, сальниковой сумки. Кровотечения.
Сдавление выходного отдела жел-ка и ДПК. СД.
Токсич энцефалопатия.
Ранние осложнения острого деструктивного панкреатита. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Плеврит. Шок, ССН.
Фермент перитонит и перикардит. Острые язвы.
Тромбозы сосудов. ЖК-кровот-я.
Интоксик психозы.
Кисты поджелудочной железы. Причины, клиника, диагностика, лечение.
Осумков скопл ж-ти в ПЖ и окр тк, развив в рез-те воспал, травм, паразит, неопл разрушения или нар-я эмбриогенеза.
Остр панкр – разруш-е тк, форм-ся полость, хронич – закуп протоков (ретенц). Классиф: этиол – после воспал (псевдо- и ретенц), посттравм, паразит, опухолевые; врожд дермоидные, кист-фибр дегенер, поликист дегенерация; клин – простые, осложн; остр/подостр/ хрон. Клиника: бессимпт маленькие, боль, диспепсия (внешнесекр недостат), ухудш общего состояния. Осложн – нагноение, кровоизл в кисту, перфорация, сдавление органов ЖКТ. Диагн: физикальное, УЗИ, КТ. Лечение: консерв – противовосп, рассасыв, операция – внутр дренирование, резекция ПЖ, нар дренир, экстирпация.
Холецистопанкреатит. Понятие, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение. Показания к операции.
Сочетание пораж-и ЖП и ПЖ, взаимное отягощение. М-т быть преобл одного. Клиника: острый холецистит + острый панкреатит + тяж состояние. Лечение, показания к операции: перитонит, прободение ЖП, деструкция ПЖ, прогрессир на фоне консерв.
Дифдиагностика острого панкреатита, прободной дуоденальной язвы, острого холецистита и аппендицита.
Острый панкреатит: анамнез (язва, погр в диете), боль в эпигастрии, опоясыв, многокр упорная рвота желчью. Прободная язва ДПК: анамнез, связь с приёмом пищи, болезн и перитон – в верхн отд живота, мало общих симпт.
Острый холецистит: анамнез (погрешность в диете, физнагр), иррад в плечо/лопатку, многокр рвота желчью на высоте приступа, гипертермия, симптомы в правом подреберье.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Очаговые поражения печени. Диагностика, дифдиагностика, тактика.
Кисты (непаразит, паразит). Абсцессы печени (бакт, паразит).
Опухоли печени (доброкач – гемангиомы, гепатоаденомы, холангиогепатомы; злокачественные – перв и втор рак, саркома). Диагн: анамнез (врожд кисты, травма, употр зараж паразитами пищи, амёбная инвазия к-ка, аппендицит, онкоанамнез у родств, метастазы), физикальное обслед, УЗИ, ангиография, онкомаркёры, сенсибил к параз АГ, ОАК и БАК (воспаление).
Кисты печени. Этиология, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Непаразитарные. Врождённые (истинные) – уч-к желчн хода, не соед с сист желчн путей. Приобр – травма (полость орган-ся), рез-т рассасывания гепатомы. Клиника: врожд проявл-ся в 30-50 лет, травм – ч-з годы после травмы; сдавл капсулы – тяжесть, боли; сдавл протоков – мех желтуха; сдавл порты – асцит; мб малигнизация. Диагн: УЗИ, КТ, МРТ, сканирование, ангиография, пункция, лапароскопия. Лечение: до 5 см – наблюдение; крупные – резекция, энуклеация, част иссечение с дренир, цистогастро- и цистоэнтеростомия.
Паразит кисты: эхинококк гидатидный и альвеолярный. Клиника: гидатидный – 1) до первых симпт, 2) симпт давления, 3) осложнения; альвеолярный – сдавление + метастазы. Диагн: УЗИ, анамнез, р-ция Каццони с АГ, операция - эхинококкэктомия (закрытая, открытая, идеальная), резекция печени, марсупиализация, паллиативные.
Абсцессы печени. Виды, причины, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Огранич скопл гноя при попад микрофл в печень, нагноении кист и опух. Классиф: бакт, паразит.
Бактериальные. Причины: аппендицит, холангит, бакт эндокардит, сепсис. Клиника: гипертермия, тупая боль, желтуха, тяж общее состояние. Диагн: анамнез, гепатомегалия, сильная болезн при перк, УЗИ с пункцией, рентген ОГК. Лечение: консерв при множ мелких
- АБ, инфуз, детоксик; только операция – вскрытие и дренир, многокр пункции.
Паразитарные: амёбные, описторхозные, гельминтозные.
Травма печени. Классификация, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Классифик: откр/закр (размозжения, отрывы), подкапс/полные. Ст тяж: 1) разрывы капс, пов надрывы паренх с мин кровот-ем, 2) неск разрывов, отрыв небольш уч-ков, 3) глуб обширн разрывы ч-з две доли, массивное кровот-е, шок, 4) глуб сложные разрывы, размозжения, повр центр уч-ков, ворот, порты или НПВ. Клиника: нар-е капсулы – шок, внутр кровот-е, перитонит; субкапс – боль, лейкоцитоз, ↓АД, ↑АЛТ и АСТ, гемобилия (ЖК-кровот-е, боль, желтуха). Диагн: физик осмотр, УЗИ ОБП, ванька-встанька, ангиография. Лечение: гемостаз до операции – пережатие гепатодуод связки; ревизия, гемост губки или ушивание, тампонада сальником, реинфузия крови из БП.
Амёбные абсцессы печени. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Верхн и задние отделы правой доли, один или множ. Гной пастообр, стерильный, возб-ль вокруг, часто присоед бакт. Клиника: бурное начало, выс темпер, постоянное увеличение печени, боль, признаки дизентерии, тяж общее сост. Диагн: анамнез (дизентерия), серол пробы, УЗИ, КТ. Лечение: антипаразит преп (эметин, хингамин), метронидазол, АБ, операция.
Печёночная недостаточность. Клиника, диагностика, лечение.
Нар-е одной или неск ф-ций печени, а также нар-я функц состояния других жизненно важных органов. Причины: гепатиты, цирроз, забол, ведущие к желтухе (ЖКБ, рак головки ПЖ), коллагенозы, отравления гепатотоксичными в-вами, ожоги. Клиника: опред-ся наруш ф-цией печени; тяжесть опред-ся пораж-ем ЦНС (аммиак; депрессия/эйфория, нар-я координ, затормож, кома); иктеричность, сосуд звёздочки, кровоизлияния, кровот-е в ЖКТ, увел-е или уменьш печени, асцит; гипо- и диспротеинемия, ↑билирубина, ↓протромбина, фибриногена, холестерина, ↑трансаминаз. Лечение: основное заболевание; плазмособрция, гемосорбция, АБ для подавл флоры ЖКТ; трансплантация печени.
Синдром портальной гипертензии. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.
ПГ – синдром, развив из-за нар-я кровотока в портальной системе, вед призн кот явл-ся повыш-е давл в порте. Этиол: врожд и приобр причины. Предпечён – аплазия, атрезия, гипоплазия порты; окклюзия или стенозы из-за гн-септ, воспалит, хронич забол ЖКТ, опухолей, рубцовых проц. Внутрипечён – заращ-е просвета НПВ; тромботич окклюзия НПВ, цирроз (портальный, постнекр, билиарн, токсич, алког, смеш). Надпечён: с-м Киари (эндофлебит печ вен), Бадда-Киари. Смеш. Патогенез: норм давл в порте – 120-180 мм вод ст, при гиперт – 200-400 →расшир печён анастомозов, внутрипеч – компенс хар-р (сохр кровоснабж печени), компенс увел-е артер притока к селез→спленомегалия и гиперспленизм.
Клиника: спленомегалия, варик расшир вен пищевода, жел-ка, ректум, кровот-я, асцит, диспепсия, печён знаки (сосуд звёздочки, печён ладони), гипокоагул, энцефалопатия. При внутрипеч – доминир признаки цирроза. Компенс, суб-, декомпенс стадии. Диагн: КТ, МРТ, УЗИ, БАК, ангиография, ФГДС, ректороманоскопия.
Лечение: консерв. Проф-ка кровот-ий, лечение основного при возм, улучш сост печени, дезинтокс для предотвр энцефалопатии.
Осложнения портальной гипертензии. Виды, клиника, диагностика и тактика врача при них.
Цирроз. Спонтанный бактериальный перитонит. Гепаторенальный синдром. Энцефалопатия. Почечная недостаточность. Системные инфекции.
Кровотечения. Асцит. Спленомегалия. ПечН.
Современные принципы лечения пациентов с синдромом портальной гипертензии.
Предупр и остановка кровот-й:
1) сниж-е порт давл и сокр муск пищевода (вазопрессин, питуитрин, соматостатин), 2) уменьш антикоаг активности и фибринолиза (эпсилон-АК), 3) повыш свёрт потенц крови (викасол, кальция хлорид, этамзилат), 4) возмещ ОЦК, 5) ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, овомин), 6) нейтрализ гистамина на прониц капилл (антигистаминные препараты), 7) коррекция функц сост печени (вит гр В, антиоксиданты, гепатопротекторы).
Коррекция энцефалопатии – детоксикация (трансинтестин ирригация прапаратами лактулозы). Местное лечение кровотечений – склеротерапия, зонд, гипотермия.
Хирургическое лечение при: неостанавл кровот-и, асците, спленомегалии, для коррекции порт кровотока.

БОЛЕЗНИ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
Холангит. Клиника, диагностика, дифдиагностика. Принципы лечения.
Воспаление желчных протоков. Катар/флегмонозн, с обтур желтухой/без. С желтухой: на фоне холестаза присоед инфекция, все симпт механ желтухи, темпер до 39-40 град, увел-ся печень. Лечение: срочно операция – восстан пассажа желчи, промывание протоков АБ; консерв – АБ, спазмолитики, детоксик. Без желтухи: переход инфекции с ЖП, лимфог, гематог; слабая боль в подреб, слабость, рвота, выс темпер, слегка увел-ся печень, воспал измен в крови. Дуоден зондир – лей в порции С, УЗИ (неровный контур протоков). Лечение: консерв, при необх – холецистэктомия с дренир, санация гн очагов в орг-ме.
Показания к наружному и внутреннему дренированию желчных путей. Виды дренажей и билиодигестивных анастомозов.
Наружное дренирование желчных протоков. Выполняется только в том случае, когда есть обратимое препятствие. Показания к дренир по Холстеду-Пиковскому (ч-з пуз проток):
после трансдуоденальной папилосфинкстеротомии, при остром панкреатите, после холедохотомии лечебной или диагностической, для рентген контроля.
Показания к дренированию по Керру (Т-обр) или Вишневскому (один катетер):
гнойный холангит, если невозможно дренировать через культю пузырного протока, при ятрогенном повреждении холедоха.
Внутреннее дренирование желчных протоков.
Показания к холедоходуаденоанастомозу:
множественные камни холедоха при неуверенности их полного удаления, дилатация и атония холедоха более 1,5 см, стриктуры дистальной части холедоха более 2-3 см, неудалимые камни в области фатерова сосочка, склерозирующий или псевдотумарозный панкреатит при сдавлении дистальной части холедоха.
Показания к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии:
ущемленные камни БДС, стеноз БДС, стенозы дистальной части холедоха менее 2-3 см, синдром слепого мешка после холедоходуаденоанастомоза.
Показания к двойному внутреннему дренированию:
ущемленные камни БДС с дилатацией и атонией холедоха более 1,5 см, стенозы дистальной части холедоха менее 2-3 см с дилатацией и атонией холедоха более 1,5 см в сочетании или без: холедохолитиаза, псевдотумарозного панкреатита.
Осложнения калькулёзного холецистита. Виды, причины, классификация, клиника, диагностика и дифдиагностика холедохолитиаза, холангита и стеноза большого дуоденального сосочка. Принципы лечения.
Функциональные: спазм или недостаточность сфинктера БДС, печеночная недостаточность.
Воспалительные: перитонит (гнойный/желчный, прободной/непрободной), гепатит, абсцессы: под-, над- и внутрипеченочный; панкреатит, холангит, сепсис, водянка/эмпиема ЖП, желчный плеврит, перикардит, медиастинит, папиллит, перихоледохиальный лимфаденит.
Органические: холедохолитиаз, склероз ЖП, стеноз БДС, стриктура ЖП, механическая желтуха, внутренние и наружные желчные свищи, дистрофии паренхиматозных органов, кишечная непроходимость, гемобилия, рак ЖП.
Холедохолитиаз. Желтуха, иногда преходящая (вентильный камень), тупые боли в сочет с желтухой, которые потом резко проходят, анамнез ЖКБ.
Холангит. Внезапное повыш-е темпер, озноб, тупые боли, чаще на фоне желтухи или сущ очага инфекции.
Стеноз БДС. Симпт холецистопанкр, панкреатита, холецистита, обтур желтухи; анамнез.
Дифдиагностика калькулёзного, бескаменного хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей. Лечение этих состояний.
Калькулёзный. Как бескаменный, но на УЗИ – камни. Лечение: консерв+ХЭ.
Бескаменный. Пост боли, периодич усилив, после погрешн в еде, рвота, горечь во рту, иногда желтуха, симпт Мюсси-Георгиевского, Ортнера-Грекова, Мёрфи. Лечение: диета, АБ, спазмолитики, НПВС; ХЭ.
Дискинезия:
Атонич ЖП – тяжесть, лёгкая болезн, тошнота, большой мягк ЖП, при зондир порция В после доп стимул, желчь концентрир. Лечение: усил питание, холинокинетики, закаливание, ХЭ.
Гипертонич ЖП – приступы сильных болей с иррад в поясн, ч-з 20-30 мин после приёма пищи, часто рвота, круглый на УЗИ, желчег вызывают приступ. Лечение: спазмолитики, седативные, диета, ХЭ.
Спазм сфинкт Одди – боли сильные, ч-з 30-40 мин после еды, долгие, купир-ся миотр спазмолитиками, холинолитиками, нитратами, антагон кальция. Лечение: спазмолитики, атропин ч-з зонд, диета; эндоскопич папиллосфинктеротомия.
Недостат сфинкт Одди – часто после ХЭ, чувство тяжести, боли, нет порции В. Лечение: только медикам, диета, морфин.
Постхолецистэктомический синдром. Определение, причины, классификация, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение. Профилактика.
Сост, при кот больной продолжает предъявлять жалобы на боль и неприятные ощущ в пр подреб после холецистэктомии. 5-25% - частота ПХЭС.
Причины ПХЭС (Гальперин Э.И.):
1. Заболевания желчных протоков и БДС (камни желчных протоков и БДС, стеноз БДС, недост БДС, длинная культя пузырного протока=остат желчный пузырь, стриктуры протоков и желчеотводящих анастомозов, кистозн расшир-е внутрипечен желчн протоков, дискинезия желчевыводящих путей, холангит в т.ч. склерозир, опухоли желчн путей).
2. Заболевания не связ с поражением желчн протоков: заболевания печени и поджелудочной железы (гепатит, цирроз печени, паразитарные заболевания печени, хронический панкреатит), заболевания ДПК и желудка (язвенная болезнь, дивертикулы, хроническая дуоденальная непроходимость), заболевания других органов и систем (гемолититическая болезнь, другие заболевания желудочно-кишечного тракта – стеноз чревного ствола, a.mesenterica; заболевания кишечника, почек, позвоночника, грыжи, расстройства личности, психические заболевания, токсикомания, травмы).
Ошибки: диагностические (до операции), тактические (во время операции), технические (при проведении операц манипуляц).
Понятие о желтухе. Механическая желтуха: этиология, патогенез, клиника, инструментальная диагностика, дифдиагностика, лечение.
Клин с-м, окраш кожн покр в жёлтый цвет, в крови повыш-е билирубина. Механич желтуха. Этиология: холедохолитиаз, стриктура протоков, стеноз БДС, опухоли головки ПЖ. Клиника: приступообр боли типа печен колики, быстрое разв-е желтухи после болев приступа, появл неинтенсивного кожного зуда; при высокой обтур желчных протоков – быстрое появление желтухи, сильный кожный зуд, выраж лихорадка, диспептические расстройства. Патогенез: закупорка, не поступ в к-к, светлый кал, в моче нет уробилина, разруш печён желчн прот, поступл прямого билир в кровь, появл в моче, кожный зуд. Инструм диагн: УЗИ, холедохопанкреатография ретрогр. Лечение: операция – нар или внутр дренирование.

Дифференциальная диагностика желтух.

Показатели	Паренхиматозная	Механическая	Гемолитическая
Анамнез	Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз).	Приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой, операции на желчных путях, резкое падение веса.	Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде.
Окраска кожи	Оранжевая, желтая	Зеленый оттенок желтухи, желто- серый	Бледно-желтая с лимонным оттенком
Интенсивность желтухи	Умеренно выраженная	От умеренно выраженной до резкой	Небольшая
Кожный зуд	Неустойчивый	Устойчивый	Отсутствует
Тяжесть в области печени	Часто в ранней стадии болезни	Редко, исключая острый холецистит	Нет
Размер печени	Увеличены, нормальны, уменьшены	Увеличены	Нормальные, могут быть умеренно увеличены
Боли в области печени	Редко	Часто	Нет
Симптом Курвуазье	-	+	-
Размеры селезенки	Часто увеличена	Обычно не увеличена	Увеличена
Цвет мочи	Темный (наличие связанного билирубина)	Темный (наличие связанного билирубина)	Нормальный. Может быть при высокой уробилирубинурии
Содержание уробилина в моче	Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышен	Отсутствует при полной закупорке	Резко повышен
Цвет кала	Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира)	Бледный (нет стеркобилина, повышено количество жира)	Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина)
Функциональн ые пробы печени	↑билирубин (прямой и непрямой), ↑ ЩФ, ↑АЛТ,↑ АСТ, ↑ ГГТП	↑ прямой билирубин, ↑ ЩФ, при длительной желтухе - ↑АЛТ и АСТ, ↑ ГГТП	↑ непрямой билирубин, ЩФ не изменена

БОЛЕЗНИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Дисгормональные заболевания молочной железы. Классификация, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение. Мастопатия – фибр-кист болезнь, нар-е эпит и соед-тк компон, пролиф и регресс измен. Дифф (желез, фибр, кист, смеш) и узловая. Клиника: дифф – боли и уплотн перед менстр, иногда выделения из сосков; узловая – малоболезн уплотн. Диагн: анамнез, физик (симпт Кенига – при мастопатии при надавл в леж полож-и уплотн исчезает), УЗИ, узловая - пункция. Лечение: мол-раст диета, выкл цикл ф-ции яичников, гестагены, андрогены, антиэстрогены; операция – узловая, известк вкл-я, выдел-я из соска, пролиф и атипия. Мастодиния – боль и распирание перед менстр, увел-е на 15%, отёк. Лечение: НПВС.
Гинекомастия.

ПАТОЛОГИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Коарктация аорты. Клиника, диагностика, дифдиагностика, показания к операции.
Проявл в период полов созрев (коллатер перестают обеспеч выравн давления). Клиника: усил пульсация, боли в сердце, головные боли, диспропорция разв-я мышц, гиперт, градиент АД, сист шум над аортой. Лечение: рез-анастомоз, рез-протез, истмопластика, шунт. 6 – 7 лет.
Стеноз и недостаточность митрального клапана. Этиология, классификация, клиника, показания к операции.
Приобретённый. Стеноз, недостаточность, комбинир. Этиол: ХРБС, септ эндокардит. 5 стадий. Стеноз. Клиника: серд астма, отёки, одышка, румянец, акроцианоз, мурлыканье. Леч-е: 2 стадия, баллонная катетерная вальвулопластика.
Недостаточность. Клиника: гипертр ЛЖ, ЛП, потом ПЖ, одышка, серд астма. Леч-е: реконструкт клапаносохр 2-3 стадии, протезирование.
ИБС: аневризмы сердца. Этиология, клиника, диагностика, современные принципы лечения.
После инфаркта, преим в верхушке ЛЖ. При систоле кровь поступает и в аорту, и в аневризму – сниж-е ФВ, МОК. М-т образ-ся тромбы, разрыв – в ранней стадии (до замещ соед тк). Этиология: инфаркт миокарда, кардиосклероз (сифилис, септич, ревматич). Клиника: боли в обл сердца, за грудиной, одышка, перебои; парадокс пульсация в 4ом межреб отдельно от верхуш толчка. Диагн: ЭКГ ( QS/QR, стойкий подъём ST), УЗИ, коронароангиография. Умирают без лечения ч-з 2-3 года. Лечение: операция – иссечение аневризмы и ушивание дефекта, дополн – АКШ, протезир клапана.
Повреждения сердца при проникающих ранениях груди. Клиника, особенности диагностики, лечение.
Изолир повр перикарда и с пораж-ем сердца. Чаще ножевые ранения – в ЛЖ, другие – в ПЖ. 2/3 умирают на догоспит этапе. Клиника: тяж состояние, но иногда стёртое течение, головокруж, слабость, одышка, кашель, боли; кардиогенный шок, гиповолемич либо сочетание. Особенности диагн: выявление только достоверных признаков, БЕЗ дополнит исслед, при шоке – диагностика на операционном столе. Признаки: 1) зона ранения (7 – 2 ребро, пер подмыш - среднеключ), 2) симпт геморр шока, 3) вен гипертензия – цианоз лица, губ, набух вен шеи, 4) одышка, 5) глухость/отсутствие серд тонов, 6) перкут расшир гр-ц сердца, 7) тахикардия (в шоке бради), 8) гипотензия. Лечение: торакотомия, ушивание, при невозм – пункция перикарда.
Аневризмы сосудов. Этиология, виды, клиника, диагностика, лечение.
Врожд и приобр. Приобретённые. Этиология: травм, атеросклеротич, воспалит, после реконстр опер на сосудах. Чаще всего: бедренная, подколенная, плечевая, подмыш, общая сонная. Виды: этиол – посттравм, атеросклер, микотич, сифилтич, эрозивные; сообщение – артериальные, артериовенозные, артериоартериальные, веновенозные, комбинир; строение – истинные и ложные; кол- во мешков – одно-, двух- (аневризма в аневризме), форма – веретенообр, мешковидные.
Клиника: боль, пульсир опухоль с шумом, мб признаки ишемии. Диагн: УЗИ, артериография. Лечение: операции – сохр проходимость сосудов, лигатурные, паллиативные.
Врождённые: с-м Паркса-Вебера-Рубашова – множ артерио-вен свищи. Лечение: операции.
Аневризма аорты. Этиология, клиника, диагностика, дифдиагностика, показания к операции.
Грудного отдела (син Вальсальвы, восход, дуги, нисход), брюшного отдела (супрарен, инфрарен без биф, инфрарен с биф, тотальные). Этиол: врождённые (насл – с-м Марфана), приобр – невосп (атеросклер, травм), воспалит (сифил, аортоартериит). Истинн и ложные. Клиника: грудной – бессимпт, боль за груд, в спине, симпт сдавл прилеж органов; брюшной – пульсир образ, боль в животе около пупка и слева, сист шум, +урол с-м, абдомин с-м, ишемия нижн кон-тей.
Диагн: рентген ОГК, УЗИ (брюшн – 1расшир, 2формирующ аневр, 3аневр), КТ, МРТ, аортография.
Показ к операции: грудного – планово, экстр – расслоение, разрыв, срочно – усил боли, расшир тени средост; краевая резекция, резекция и протезир; брюшной – увел-е более чем в 2 раза, более 4 см, нараст более 0,4 в год; резекция+шунтир, либо резекция+протезир.
Незаращение артериального протока. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
=Откр Боталлов проток. Облитер на 4-6 мес. Сброс крови в лёг артерию→гиперволемия→спазм и склероз лёг артериол →лёг гипертензия→декомпенс по правожел типу→обратный сброс. Клиника: пневмонии, отстав в разв-и, одышка, боли в сердце и груди, поздний период – синий, низкое диа, непрер систолодиаст шум. Диагн: физик, рентген, зондир, УЗИ. Лечение: операция только в бледном периоде.
Тетрада Фалло. Этиология, клиника, диагностика, дифдиагностика, показания к операции.
ДМЖП→смеще-е аорты вправо, стеноз ЛА→гипертр миок правых отделов. Клиника: отстав в разв-и, цианотично-одышечные приступы, вынужд положение на корточках, потери сознания. Диагн: обязат зондирование. Лечение: радик и паллиативное (создание искусств Боталлова протока, обходные анастомозы, чтобы пережить тяж период).
Специальные методы исследования сердца и крупных сосудов.
ЭКГ – станд и усил отведения, по Небу. УЗИ сердца и сосудов, чреспищеводная эхокардиография. Рентген ОКГ, рентген ОКГ с контрастир пищевода. Коронароангиография, ангиография. Фонокардиография. Допплер. Реография.
Тромбозы и эмболии артерий. Этиология, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Тромбоз – образ кровяного свёртка. Этиология: 3 – нар-е цел сосуд стенки, нар-я свёрт, замедл кровотока. Травма, сдавление, атеросклероз, СД, инфекция, вмеш-ва. Эмболия – закупорка эмболом, оторвавш от места образ. Этиол: инфаркт миок (с нар-ем ритма), ХРБС, аневризма аорты. Клиника: симпт ишемии – боли в кон-ти, похолодание, слабость, при тромбозах клиника развив-ся медленнее. Степени: 1,2,3, каждая делится на а и б. Диагн: УЗИ-флоуметрия. Лечение: аорта, магистр – только операция (катетер Фогарти), ампут при гангрене, +антикоаг, антиагрег, стрептокиназа, актеллизе.
ложнения варикоза вен нижних конечностей. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Расшир просвета, измен формы, консист и нар-е кровотока. Кровотечение.
Трофические язвы. Тромбофлебит пов вен. Экзема, дерматит.
Лечение: консерв – бинтование, огранич нагрузки; операции – флебэктомия, устран сброс крови из глуб (Коккета, Линтона), выключ из кровообр расшир вен.
блитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы консервативного и хирургического лечения.
Хрон забол, окклюз-стенотич пораж-е периф крупн и средн артерий из-за отлож-я в стенке липидов, сопров недостат артериальн кровообр. Этиопатогенез: дислипидемия, нар-я сост сосуд стенки, измен функц клет рец аппарата, насл ф-ры. Патоморф – 4 стадии. Преим в зоне ветвления арт. Клиника: бессимпт, первый симпт мб тромбоз/эмболия; зябкость, онемение, повыш чувств к холоду, перемеж хромота. Диагн: ангиография, УЗИ. Лечение: консерв (1-2а ст ХАН, множ, тяж сопутств пат) – ликвид ф-ров риска, купир боли, спазмолитики, аспирин, антикоаг, вит, антиоксиданты, липидоснижающие. Операции – эндартерэктомия, шунтир; поясн симпатэктомия.
Постфлебитический синдром нижних конечностей. Классификация, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение. Развив-ся после острого тромбоза магистр вен нижн кон-тей, проявл вен недост и прогрессир нар-ями трофики и ф-ций. Вены – ригидные, замедл кровотока. Классифик: клин форма – отёчно-болевая, варикозная, язвенная, смеш; исход тромбоза – окклюзия, реканализ; локализ; степень гемодин нар-й – суб-, декомпенсир. Клиника: боль (тупая, сильная, пост/ периодич, ишиас), втор расшир вен, отёк (100%), трофич расстр-ва кожи (уплотн, измен цвета кожи, язвы). Диагн: анамнез, термография, допплер, УЗИ, реография.
Дифдиагн: варикоз, лимфедема. Лечение: операция при варик форме, при трофич нар-ях (Линтона, Коккета; коррекция клапанов; созд путей оттока; сниж гидростатич давления); консерв – физио, ЛФК, эластич бинтование, диуретики, десенсибил.
Послеоперационный тромбоз вен и его профилактика. Показания к операции, виды операций.
Бессимпт, первый симпт мб ТЭЛА! Основн прич – стаз крови и гиперкоагуляция. Профил меропр дб направл на ускорение кровотока в магистральных венах нижн кон-тей и коррекцию гемостаза. Неспец профил: борьба с гиподинамией и улучш вен кровообр в нижн кон- тях (ЛФК, раннее вставание, физические упражнения, эластичные чулки/бинтование нижн кон-тей, приподнятое полож-е), в ходе операт вмеш-ва (бережное оперирование, предупр инфицирования ран, восстан кровопот, введение ЛС только в вены верх кон-тей). Специф профил: примен антикоаг прямого (в первые дни) и непрямого действ (длительно). ЛС: низкомолек декстраны (реополиглюкин, реомакродекс), дезагреганты (аспирин), обычный нефракционир гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ), а также непрямые антикоагулянты. Тромболитич терапию НЕЛЬЗЯ! (только при угрозе ТЭЛА).
Операции: тромбэктомия в сл сегмент тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен; флотир тромбы в бедренных, подвздошных или НПВ – парц окклюзия НПВ (имплантация кава-фильтра).
Современные принципы и возможности лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.
Лечение: консерв – бинтование, огранич нагрузки; склеротерапия (в ранних стадиях); операции – флебэктомия, устран сброс крови из глуб (Коккета, Линтона), выключ из кровообр расшир вен, + медикаментозное, ЛФК.
Дифференциальная диагностика тромбофлебита и флеботромбоза.
Тромбофлебит – более выраж клин картина острого воспаления: повышение темпер тела, недомог, озноб. Более выраж местн воспалит изменения. Гнойн тромбофлебит – картина септич заболевания (выс темпер, значит интоксик). По ходу пораж вены гнойники, лимфангит с рег.
Флеботромбоз глуб вен голени м-т протек бессимптомно. Чаще разв у больных на постельном режиме. Первые признаки – чувство тяжести в ногах, незначит отечность. Симптом – при пасс тыльн сгиб стопы боль в задней поверхности голени, отдающая в подколенную ямку. Болезненность в области икрон мышц и в подкол ямке, при надавливании на подошву.
Флеботромбоз характ отечностью всей ноги, распростр на живот и поясн область. Пульсация периферических артерий вследствие рефлекторного спазма резко ослабевает или перестает определяться.
Флеботромбоз иногда имеет единственное клиническое проявление – может ощущаться боль при ходьбе. Вместе с тем именно подобные скрыто протекающие флеботромбозы наиболее часто осложняются эмболией легочной артерии.
Хирургическое лечение облитерирующего эндартериита.
Полиэтиол заболевание, мужч в 100 раз чаще. Патогенез: спазм артерий и ваза вазорум. Лечение: консерв как при атеросклерозе, операция – поясничная симпатэктомия, некрэктомия, ампутация.
блитерирующий эндартериит. Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифдиагностика.
Полиэтиол забол. Этиология: переохлажд, травмы, алкоголь, психоэмоц, аутоимм. Спазм артерий дист отд кон-тей и ваза вазорум, неравн гипертр интимы с некрозами, распростр в проксим направлении. Клиника: ишемич синдром, волнообр течение, дистроф и некротич изменения в дист отд кон-тей. Диагн: функц пробы, артериография. Дифдиагн: атеросклероз, б-нь Рейно.
Лимфедема нижних конечностей. Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифдиагностика.
Врожд или приобр гипертр кожи, ПЖК и фасции обусл лимфостазом с послед разраст соед тк. Этиопат: первичн – неизвестно, втор – забол лимф системы, невоспал (ранения, облуч лимф системы, опухоли), воспалит забол (рожа, фурункулы, асц, флегмона), функц р- ва (раздраж санс, травма ЦНС). Повыш давл в лимф сист→накопл ж-ти→белки перерожд в фибри вол-на→проникн фибробл и образ коллагена. В тк нараст гипоксия из-за нар-я кровообр. Клиника: отёк – 1) лимфедема (мягкий, на тыле стопы, после ночи исчез, тяжесть в ноге), 2) фибредема (стойкий отёк в дист и проксим отделах, сустав не вовлек-ся, кожа спаяна с подлеж тк, плотная, трофич нар-я – гиперкератоз, гиперпигм, инфильтр, трещины, язвы с лимфореей, осложн-ся лимфосаркомой). Диагн: лимфография, радионукл лимфография, реография, капиллярография, флебография. Дифдиагн: перв/втор, отёчно-болев форма посттромбофлеб с-ма, нейрофиброматоз, забол сердца и почек.
Клиника, диагностика, лечение острых нарушений мезентериального кровообращения.
Артерии – инфаркт к-ка, острая артериальная непроходимость мезентер сосудов. Вены – острая вен недост мезент сосудов.
Окклюз: эмболия, тромбоз, сдавление. Неокклюз: неполн оккл, ангиоспазм, связ с централиз кровообр. Клиника: боль, тошнота, рвота, диарея с примесью неизм крови/непроходимость. Декомп – инфаркт, перитонит. Лечение: операция – тромб/эмболэктомия при жизнеспос, гангрена/вен – резекция.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
зловой зоб. Классификация, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Классиф: степень увел-я – 0-5; ф-ция – эутир, гипотир, тиреотокс; морфол – паренх, коллоидн, аденоматозный, сосуд; распростр – эндемич, спорадич. Клиника: увел-е ЩЖ, затем – узлы и сдавл орг шеи, позднее- гипотиреоз. Диагн: пункц биопсия. Лечение: операция экон резекция, гемиэктомия, субтот тиреоидэктомия. Проф-ка: обесп сут потребн, обесп всех слоёв насел, дешевизна.
Аутоиммунный тиреоидит (зоб Хосимото) и хронический фиброзный тиреоидит (зоб Риделя). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Зоб Хашимото. Аутоимм заболев, диффузн инфильтр тк ЩЖ лимфоцитами с разруш и гибелью фолликул эпителия и разраст соед тк. Мб сначала в тиреотоксич форме, но потом – атрофия ЩЖ и гипотиреоз. Диагн: клиника, АТ в сыв к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, пункц биопсия ЩЖ. Лечение: ГКС, АКТГ, тиреоидин; операция – узлов форма, компрессия органов шеи, малигниз. Зоб Риделя. Вследствие перенес вирусной инфекции (гриппа). Разв-е соед тк в ЩЖ и окруж тк. Клиника: медл прогрессир, неравн увел- е ЩЖ, деревян плотность, малая смещаемость, компрессия органов шеи. Диагн: пункц биопсия. Лечение: тиреоидин, э/форез с лидазой; операция – при компрессии.
Эндемический зоб. Определение понятия, значение проблемы для Беларуси. Классификация зоба, клиника, дифдиагностика, лечение, профилактика.
Увел-е ЩЖ, причина – недостат йода, +гиповит, недост белк питания, насл, поллютанты, курение. Классиф: форма – дифф, узловой, смеш; степень увел-я – 0-5; ф-ция – эутир, гипотир, тиреотокс; морфол – паренх, коллоидн, аденоматозный, сосуд. Клиника: увел-е ЩЖ, затем – узлы и сдавл орг шеи, позднее- гипотиреоз. Лечение: консерв – йод, преп горм ЩЖ; операция при узловом, сдавл, неэфф консерв, косметич дефект (экон резекция, гемиэктомия, субтот тиреоидэктомия). Проф-ка: обесп сут потребн, обесп всех слоёв насел, дешевизна.
Тиреотоксикоз. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение, предоперационная подготовка.
Сост при избытке гормонов ЩЖ. На фоне дифф токсич зоба (болезнь Грейвса, Базедова). АТ к рец ТТГ. Клиника: много жалоб – тремор, возбудимость, нар-е сна; тахикардия (степень тяж т/токсикоза – до 100, 100-120, 120-140), одышка, усил потоотдел и теплоотдачи, повыш аппетита и похудение, гиперпигм кожи, диарея, лейкопения, анемия, недост надпочечников (стресс – острая
недостат), СД, выкидыши; офтальмопатия: Грефе (отстав верхнего века), Кохера (нижнего века), Мёбиуса (нар-е конвергенции), Штельвага (пучегл, редкое мигание), Дельримиля (шир глазная щель). Формы: невротическая, сердечно-сосудистая, желудочно- кишечная, гипогинетальная, субфебрильная, дистрофическая. Лечение: консерв – тиреостатики, препар йода, радиойодтерапия, серд гликозиды, b-адреноблокаторы, седативные (седуксен), нейролептики, операция – при неэфф, узлов форма, сдавление. Подготовка: режим, диета, санация рта и зева, йод, бром, новокаиновая блокада, полиглюкин-новокаиновая смесь, тиреостатики, оксигенотерапия, СГ, глюкоза, витамины, нейролептики, резерпин, гормоны надпоч.
Ранние и поздние осложнения операций на щитовидной железе, диагностика, лечение.
Ранние: кровотечение, повр возвратного нерва, повреждение трахеи, эмболия мозга, удаление паращитовидных желез, шок, коллапс. Поздние: токсический гриз, ларингоспазм, отёк гортани, осиплость голоса, медиастинит, нагноение раны, пневмония, СН.
Клиника, диагностика и лечение синдрома Цоллингера-Эллисона.
Не подд медик лечению пептич язва/язвы, желуд гиперсекреция, диарея, гипергастринемия. 1) гиперпл G-клеток жел-ка, 2) гиперплазия Д-клеток островков ПЖ. Клиника: не подд лечению пептич язвы жел-ка, ДПК, пищевода, тонкой кишки, быстро рецидивир, интенсивный болевой с-м, рвота, диарея, стеаторея; диарея не исчезает при голодании. Диагн: исслед секр ф-ции жел-ка – ночная секреция преобладает, выс баз секреция кислоты, выс уровень гастрина в крови, увел-е выраб кислоты при в/в введ кальция хлорида, контрастир жел-ка. Лечение: операция – уда-е гастринОм, при множ - гастрэктомия, при джи-клетках – резекция желудка; Н2- гистаминоблок (квамател) и ингиб прот помпы (омепразол).
Сахарный диабет и острые хирургические заболевания. До- и послеоперационное ведение больных.
Часто сочетается с: остр аппендицит, остр/хрон холецистит, остр/хрон панкреатит, грыжи бр стенки, осложн язвенной болезни, варик болезнь, облит заболевания артерий. Особенности хир патологии: менее выр болевой с-м, быстро развив-ся деструкция тканей, перитонит, перитонит носит генерализ хар-р, быстро развив-ся поч, серд-сосуд, дыхат недостат, медл заживление ран, частые гнойн осложн. Плановые операции: за 2-3-е суток перевод на леч-е простым инсулином, дробное введ малых доз, за 1 день до операции – в/ венная инфузия 5 % р-ра глюкозы до достижения уровня гликемии 8,3-8,9 ммоль/л, в день операции – инфузия 5 % р-ра глюкозы, опред уровень гликемии до и во время операции каждые 2 часа и в соответствии с этим назначаем простой инсулин.
Экстренные: инфуз тер для ликвид гипогидратации и гиповолемии, введ простого инсулина после получения информации об уровне глюкозы крови, экстренные операции выполняют и при высоком уровне глюкозы (13,8 – 16,6 ммоль / л), но это крайне опасно для больного и может применяться только при вскрытии гнойников.

ПЕРИТОНИТ
Местный перитонит (абсцессы над- и подпечёночные). Причины, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение. Причины: острые хирург заболевания – аппендицит, холецистит, перфорация язвы жел-ка и ДПК, острый панкреатит. Клиника: пост боли в подреберье, усил на вдохе, иррад в лопатку/плечо, тошнота, икота; фебрильная темпер,тахик, вынужд полож-е на спине/боку, болезн в подреб и межреб. Диагн: рентген ОБП (выс ст купола и просл воздуха), УЗИ, КТ, МРТ. Лечение: вскрытие и дренир, АБ.
трый перитонит. Этиология, классификация, клиника по периодам, диагностика, современные принципы лечения. Этиология: микроорг-мы, проник при воспалит забол (чаще аппендицит) или гемато-, лимфогенно. Классифик: путь проникн – перв (лимфогематогенно, идиопатич), вторичные (острая хир патология ОБП); этиол – микрофл ЖКТ, не ЖКТ, абактериальные, особые; выпот – серозный, фибрин, фибрин-гнойн, гнойн, геморраг, гнил; по распр – диффузн, отгранич. Стадии: 1) реактивная (интенс боль в месте очага, тахик, сухость слиз, дефанс, массивн рвота без облегч), 2) токсич (боли уменьш, рвота бурой ж-тью, нет отхожд газов,
↓АД, пульс выше 120, тахипное, живот вздут, дефанс ослабевает), 3) терминальная (симпт пораж-я ЦНС – адинамия, спутанное созн; акроцианоз, гипотензия, пов дыхание, болезн по всему животу, пораж-е миокарда, признаки ДВС). Клиника – болевой, диспепсич, воспалит, перитонеальный, интоксик с-мы, с-м КН и ПОН.
Лечение. Абсолютно операция: раннее вмеш-во, санация очага, дренир гнойника, аспирация, промывание антисептиками. Консерв (дополнение): АБ, коррекция эл обм и КОС инфузионной терапией, поддерж ф-ции дых, серд-сосуд сист, почек.
Современные принципы комплексного лечения перитонита.
Абсолютно операция: раннее вмеш-во, санация очага, дренир гнойника, аспирация, промывание антисептиками. Доступ – сред лапаротомия. Декомпрессия зондами. Перитонеальный лаваж. Консерв (дополнение): АБ, коррекция эл обм и КОС инфузионной терапией, парентер питание, поддерж ф-ции дых, серд-сосуд сист, почек. Форсир диурез. Экстракорпор детоксикация (плазмаферез).
Специфические перитониты (уремический, раковый, туберкулёзный, желчный). Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Уремический. ХПН. Клиника: сниж аппетит, тошнота, рвота, апатия, судороги, мочевой иней на коже, боли, вздутие, парез, +симпт раздраж, нет темпер. В БП прозрачн жидкость. Диагн: БАК. Лечение: коррекция уремии, перитонеальн диализ.
Раковый. Хронический перитонит (в больш сл - диссеминация опухоли по брюшине с асцитом, в ряде сл перитонит имеет микробн хар-р – инфицирование асцитической жидкости или микроперфорации опухоли).
Туберкулёзный. Остр, подостр, хрон (чаще всего). Экссуд, казеозн-язв, фиброзный. Клиника: нараст асцит, КН, либо призн перитонита. Диагн: анамнез, туберкулиновая проба. Лечение: консерв, операция при призн остр перитонита или КН.
Желчный. Травма, ХЭ, спонт. Мб доп инфицир. Клиника: тяж шок, сильнейшие боли в животе, доскообр живот. Лечение: адекв консерв, операция.
Абсцессы межкишечные, малого таза. Причины, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Межкиш. Причины: аппендицит, прободная язва жел-ка и ДПК, перен разлитой перитонит. Клиника: тупые нелокализ боли, повыш темпер, периодич вздутие живота, дефанса нет. Диагн: УЗИ, рентген, КТ. Лечение: вскрытие+дренир, пункция+дренир.
Прямокиш-маточного углубления. Причины: дестр аппендицит, гнойные забол орг малого таза. Клиника: пост боли внизу живота, тенезмы, стул со слизью, дизурия, гектич темпер, дефанса нет, нависание пер стенки ректум. Диагн: УЗИ, пункция свода влагалища. Лечение: пункция + дренир ч-з пер стенку прямой кишки.
Методы декомпрессии кишечника при хирургическом лечении перитонита и кишечной непроходимости. Патогенетические эффекты.
Длинный двухпросв зонд в тонкую кишку. Зонд в прямую к-ку (аспирация и промывание). При неэфф – илеостомия. Эффекты: снятие паралит КН, выведение токсинов.

ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Паразитарные болезни (эхинококкоз, описторхоз). Клиника, диагностика, лечение, показания к хирургическому лечению.
Описторхоз - гельмитоз гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Паразитир в желчн, панкреатич протоках и ЖП человека, кошки, собаки, лисицы. Промеж хозяин - пресноводный малюск. Доп хозяева - карповые рыбы (язь, плотва, лещ). Патанатомия и патогенез: в ранней стадии в печени дистрофические, некротические процессы, инфильтр, пролиф клеток Купфера, эндоваскулиты; в поздней фазе обнаруж спайки печени и ЖП с желудком и кишечником. Разв-е соед тк в желчн протоках, перихолангит, с исходом в
цирроз печени. Внепечен желчные ходы расширены с утолщ ст. ЖП увеличен, стенки гиперемир, пролиф и десквам эпителия. В протоках поджелудочной железы склеротич измен. Сенсибилиз организма больного прод-ми обмена паразита, механ воздейст гельминтов, нервно-рефл влияние и втор инфекция. Клиника: ранняя фаза: острый аллергоз с аллергическим холангиогепатитом, хар головной болью, недомог, болями в м-цах и суставах, иктеричн склер, рвотой, поносом, гектич темпер, папулезно-эфитематозными высыпаниями, кашлем, астматическим удушьем, эозинофилией, инфильтратами в легких, увел-ем печени, л/у, селез, в крови – гиперлейкоцитоз, эозинофилия, диспротеинемия, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, альдолаз (до 3-х месяцев); поздняя фаза - боли в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в спину, бессонница, эозинофилия, анемия, увел-е печени и ЖП. Лечение: неосложн теч-е – химиотер (хлоксил, хлаксилам). Показания к хирург: разв-е острого холецистита, острого панкреатита, холангита, абсцессов печени, стриктур внепеченочных желчных путей.
Эхинококкоз. Этиология, эпидемиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Этиол: ленточн червь. Эпидемиология: собачьи, личинка в печень, НПВ и через БКК в любой орган. Оболочки – нар – кутикул и вн – герминат. Фибр капсула – ткань хозяина. Растёт медл 20-30 лет. Печень. Клиника: 1) до клин проявл, 2) с началом клиники (боли, тяжесть, ухудш аппетита, похудание, одышка, аллерг – крапивница), 3) осложнения. Осложнения: нагноение (боли, гектич Т, прорыв гнойника), разрыв неинфиц кисты (крапивница, анафил шок, коллапс, перитонит), прорыв в ЖП (желтуха, холангит), прорыв в полый орган, плевр полость, бронх, сдавление ворот печени (мех желтуха, асцит, с-м ВПВ или НПВ). Лечение: эхинококкотомия, эхинококкэктомия (до фибр капсулы), идеальная – с ней, резекция, гемигепатэктомия.

Лёгкие. Перв и втор (при прорыве, опер). Чаще в нижних. Клиника: 1) невскрывшейся (боль, сух кашель, крапивница, деформ), 2) вскрывш (бронх – кашель с хар мокротой, крапивница; плевра – боли, шок, выс Т, эмпиема). Лечение: э/экт после отсасыв, идеальная без него, э/экт с фибр капсулой, резекция.

Альвеококкоз. Печень, метастазы в лёгкие и мозг. Эпидемиология: собачьи, кошки. Экзог размнож-е пузырьков, инфильтр рост. При росте в центре каверна. Печень. 1 доля (1 и более узлов), 2 доли (1 интермедиарн узел, неск); ранн бессимпт/типичные (диспепт/холецистопод). Осложн: прораст, желтуха, метастазир, распад, прорыв, кровот-е в каверну. Увел-е печени, холестаз, метаст (боль, похудение, асцит в запущенных). Операбельность 15-20%. Радик, усл-радик, паллиат (кускование), консерв, леч-е осложн.

////////////////////////////

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 5 курс (билеты с ответами)

Принципы деонтологии при лечении врача и безнадежного больного.

Деонтология. Понятие, составные части, основные принципы. Этические аспекты эвтаназии.

Лазерные лучи. Виды, применение в хирургии

Экстракорпоральная детоксикация в хирургии. Методы, показания для их применения.

Собционные методы:

Эндоскопические исследования и операции в хирургии. Противопоказания к применению лапароскопических способов диагностики и лечения.

Современные принципы лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей. Местное: вскрытие, дренирование, антисептики местно, иммобилизация.

Этические, судебно-медицинские и организационные аспекты трансплантации органов.

Пути преодоления иммунологического конфликта при трансплантации органов.

Этические проблемы в трансплантации органов.

Перспективы и направления в развитии трансплантологии. ТРАВМЫ

Закрытая травма живота с повреждением полых органов. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Проникающие ранения брюшной полости. Диагностика, тактика хирурга.

Инструментальные методы диагностики при обследовании пациентов с закрытой травмой живота.

Закрытая травма живота: ушиб брюшной стенки. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.

Травма селезёнки. Классификация, клиника, диагностика, инструментальные и лабораторные методы исследования, лечение, органосохраняющие операции.

Заболевания и повреждения селезёнки. Клиника, трудности диагностики, лечение.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Бронхиальный свищ. Понятие, этиология, разновидности, клиника, диагностика, лечение.

Инструментальные методы обследования больных с заболеваниями лёгких и плевры.

Абсцесс лёгкого. Этиология, клиника, диагностика, дифдиагностика, хирургическое лечение.

Бактериальная деструкция лёгкого. Периоды, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.

Современные методы комплексного лечения лёгочных нагноений.

Клапанный пневмотракс. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Закрытые повреждения органов грудной клетки. Механизмы травмы, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.

Медиастиниты. Этиология, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.

БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА

Болезни пищевода (кардиоспазм, ахалазия и эзофагоспазм). Этиология, классификация, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.

Болезни пищевода (химические ожоги, инородные тела). Классификация, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение, показания к операции.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДПК

Демпинг-синдром, синдром приводящей петли, порочный круг гастроэнтероанастомоза. Клиника, диагностика, лечение.

Болезни оперированного желудка после ваготомии. Классификация, причины, клиника, диагностика, лечение.

Синдром приводящей петли после резекции желудка. Клиника, диагностика, лечение.

Пилородуоденальный стеноз. Этиология, классификация, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.

Гастродуоденальные кровотечения. Причины, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.

Кровоточащая язва желудка и ДПК. Клиника, хирургическая тактика.

Малигнизация язвы желудка. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.

Виды операций при язвенной болезни желудка и ДПК. Показания к ним.

Атипичная перфорация язв желудка и ДПК. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение.

Хирургические осложнения инфекционных болезней (брюшного тифа, иерсиниоза, туберкулёза) со стороны брюшной полости. Клиника, диагностика, лечение.

ГРЫЖИ

Осложнения грыж, хирургическая тактика при них.

Причины рецидивов грыж и тактика при них.

Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж.

Редкие грыжи живота (поясничные, тазовые). Клиника, диагностика, лечение.

Атипичные виды ущемлённых грыж брюшной полости.