|
|
|
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, 5 КУРС
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
5 |
11. |
3 |
21. |
3 |
31. |
1,2,3,4 |
41. |
3 |
2. |
1 |
12. |
5 |
22. |
1,2,5 |
32. |
5 |
42. |
3 |
3. |
5 |
13. |
5 |
23. |
1,2,5 |
33. |
1 |
43. |
4 |
4. |
4 |
14. |
2 |
24. |
1,2,3 |
34. |
1,2,3 |
44. |
1,2 |
5. |
3 |
15. |
А 2,3,5,7 Б 1,4,6,8 |
25. |
1,2,3,4 |
35. |
3 |
45. |
4 |
6. |
3 |
16. |
2.3 |
26. |
1,3,4 |
36. |
1,2 |
46. |
4 |
7. |
1 |
17. |
1,2,3 |
27. |
2,3,4 |
37. |
1,2,3 |
47. |
1,2,3 |
8. |
4 |
18. |
5 |
28. |
3 |
38. |
1,2,5 |
48. |
3 |
9. |
2 |
19. |
3 |
29. |
3 |
39. |
1,2,3 |
49. |
1 |
10. |
4 |
20. |
5 |
30. |
5 |
40. |
4,5 |
50. |
4 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
4 |
11. |
1,3,4 |
21. |
3 |
31. |
3 |
41. |
2 |
2. |
4 |
12. |
1 |
22. |
4 |
32. |
3 |
42. |
1 |
3. |
2 |
13. |
2 |
23. |
5 |
33. |
4 |
43. |
1,5 |
4. |
2,3 |
14. |
3 |
24. |
2 |
34. |
5 |
44. |
2 |
5. |
1 |
15. |
4 |
25. |
1,3,4 |
35. |
1 |
45. |
1,2,4 |
6. |
2,3 |
16. |
4 |
26. |
1,2,4 |
36. |
2 |
46. |
1,2,3 |
7. |
4 |
17. |
3 |
27. |
4 |
37. |
1 |
47. |
1,2,3 |
8. |
1,2.4 |
18. |
4 |
28. |
1 |
38. |
3 |
48. |
1,2,3 |
9. |
1,2,3 |
19. |
4 |
29. |
2 |
39. |
2 |
49. |
1,2,4 |
10. |
1,2,3,4 |
20. |
4 |
30. |
5 |
40. |
4 |
50. |
3 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
1 |
11. |
2 |
21. |
3 |
31. |
1 |
41. |
2,3 |
2. |
4 |
12. |
4 |
22. |
2 |
32. |
1 |
42. |
2,4 |
3. |
5 |
13. |
1 |
23. |
3 |
33. |
2 |
43. |
3,4 |
4. |
3 |
14. |
3 |
24. |
1,2,3,4 |
34. |
1,2,3,4 |
44. |
1,2,4,5 |
5. |
5 |
15. |
1 |
25. |
1,3,4 |
35. |
3 |
45. |
2,4,5 |
6. |
5 |
16. |
4 |
26. |
1 |
36. |
1,2,5 |
46. |
3,5 |
7. |
1 |
17. |
2 |
27. |
2 |
37. |
1,2,4 |
47. |
2,3 |
8. |
5 |
18. |
4 |
28. |
4 |
38. |
1 |
48. |
2,4 |
9. |
1 |
19. |
5 |
29. |
2 |
39. |
3 |
49. |
1,4,5 |
10. |
5 |
20. |
2 |
30. |
5 |
40. |
2 |
50. |
1,2,4,5 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
3 |
11. |
1,2,3 |
21. |
1,3,4,5 |
31. |
4 |
41. |
1 |
2. |
4 |
12. |
1,2,3,5 |
22. |
1,2,4 |
32. |
3 |
42. |
1,4 |
3. |
3 |
13. |
1,3,4,5 |
23. |
1,3,4 |
33. |
4 |
43. |
1,3,5 |
4. |
2 |
14. |
3,4,5 |
24. |
1,2,3,4 |
34. |
5 |
44. |
3 |
5. |
3 |
15. |
2,4,5 |
25. |
1,2,3 |
35. |
1,2,3,4 |
45. |
1 |
6. |
4 |
16. |
1,2,3,4 |
26. |
2 |
36. |
1,3,4,5 |
46. |
3 |
7. |
1 |
17. |
1,2,3,4 |
27. |
1 |
37. |
1,3,4 |
47. |
2,4 |
8. |
5 |
18. |
1,4,5 |
28. |
2,3,4,5 |
38. |
1,3,5 |
48. |
1,2 |
9. |
4 |
19. |
1,2,3,4 |
29. |
1,4,5 |
39. |
2,5 |
49. |
1,2,5 |
10. |
4 |
20. |
1,2,3,5 |
30. |
3 |
40. |
2 |
50. |
1,3,4 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
3 |
11. |
3 |
21. |
3 |
31. |
1,2,4,5 |
41. |
3 |
2. |
3 |
12. |
3 |
22. |
3 |
32. |
4 |
42. |
1 |
3. |
1 |
13. |
4 |
23. |
2,5 |
33. |
1,2,4,5 |
43. |
1,2,3 |
4. |
2 |
14. |
1,2,3 |
24. |
3 |
34. |
1,2,4,5 |
44. |
2 |
5. |
3 |
15. |
1,2,3 |
25. |
1,2,3,4 |
35. |
1,2,4 |
45. |
2 |
6. |
1 |
16. |
2 |
26. |
2,3,4,5 |
36. |
4 |
46. |
2 |
7. |
4 |
17. |
1,2,5 |
27. |
1,2,3 |
37. |
3 |
47. |
1 |
8. |
2 |
18. |
1,2,3,4 |
28. |
1 |
38. |
1,2,3,4 |
48. |
1 |
9. |
3 |
19. |
5 |
29. |
1,2,4,5 |
39. |
1,2,3,4 |
49. |
1 |
10. |
3 |
20. |
1 |
30. |
1,2,4,5 |
40. |
3 |
50. |
1 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
3 |
11. |
1,2,3,5 |
21. |
1 |
31. |
5 |
41. |
1 |
2. |
2,3,4 |
12. |
2 |
22. |
3 |
32. |
4 |
42. |
1 |
3. |
1,3 |
13. |
1 |
23. |
2 |
33. |
3 |
43. |
1,2,4 |
4. |
1,3,4,5 |
14. |
1,2,3,4 |
24. |
1 |
34. |
4 |
44. |
1 |
5. |
1,2,3,4 |
15. |
1,3,5 |
25. |
1,2,3,4 |
35. |
3 |
45. |
4 |
6. |
3 |
16. |
3 |
26. |
5 |
36. |
1,3,4,5 |
46. |
2 |
7. |
2,3,4 |
17. |
5 |
27. |
5 |
37. |
1,2,4,5 |
47. |
1 |
8. |
1,2,3 |
18. |
5 |
28. |
5 |
38. |
1,2,3 |
48. |
4 |
9. |
1,2,3,4 |
19. |
1,2,3,5 |
29. |
1 |
39. |
1,2,3 |
49. |
3 |
10. |
1,2,3,5 |
20. |
2 |
30. |
4 |
40. |
4 |
50. |
4 |
№ ответ № ответ № ответ № ответ № ответ
1. |
2 |
11. |
5 |
21. |
3 |
31. |
2 |
41. |
3 |
2. |
2 |
12. |
3 |
22. |
1,2,3,4 |
32. |
2 |
42. |
4 |
3. |
4 |
13. |
4 |
23. |
2 |
33. |
1,2,3,4 |
43. |
4 |
4. |
4 |
14. |
2 |
24. |
4 |
34. |
2,4,5 |
44. |
3 |
5. |
1 |
15. |
3 |
25. |
2 |
35. |
3 |
45. |
5 |
6. |
3 |
16. |
4 |
26. |
2 |
36. |
1,2,3,5 |
46. |
2 |
7. |
4 |
17. |
3 |
27. |
3 |
37. |
3 |
47. |
3 |
8. |
5 |
18. |
2 |
28. |
3 |
38. |
1,3,4 |
48. |
4 |
9. |
3 |
19. |
4 |
29. |
3 |
39. |
2 |
49. |
1,4,5 |
10. |
1 |
20. |
3 |
30. |
3 |
40. |
4 |
50. |
1,2,5 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
1,4,5 |
11. |
4 |
21. |
4 |
31. |
1 |
41. |
4 |
2. |
2,3.4 |
12. |
2,5 |
22. |
2,4,5 |
32. |
1 |
42. |
3 |
3. |
1.4 |
13. |
1,2,3,5 |
23. |
5 |
33. |
1 |
43. |
2 |
4. |
4.5 |
14. |
1,2,4,5 |
24. |
4 |
34. |
2 |
44. |
1 |
5. |
1,2,3,4 |
15. |
5 |
25. |
4 |
35. |
2 |
45. |
2 |
6. |
1,2,3,5 |
16. |
2,5 |
26. |
4 |
36. |
1 |
46. |
1 |
7. |
1,2,4,5 |
17. |
4 |
27. |
1 |
37. |
1 |
47. |
2 |
8. |
1,2,3,4 |
18. |
1,2,5 |
28. |
4 |
38. |
1,2,3,5 |
48. |
1,3,4,5 |
9. |
1,2,4 |
19. |
2 |
29. |
1,4 |
39. |
2,3,4 |
49. |
2,4,5 |
10. |
3,4,5 |
20. |
1,2,3,5 |
30. |
3,4 |
40. |
2 |
50. |
1,3,4 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
1,3,4 |
11. |
2,3 |
21. |
3 |
31. |
3 |
41. |
3 |
2. |
1,2,3,5 |
12. |
1,2,3,5 |
22. |
1,2,3,5 |
32. |
1,3 |
42. |
2,3,4 |
3. |
1,2,4,5 |
13. |
4 |
23. |
1,2,3 |
33. |
1,2 |
43. |
3 |
4. |
1,2,4 |
14. |
2 |
24. |
1,3,5 |
34. |
1,3 |
44. |
1 |
5. |
1,3,4 |
15. |
1 |
25. |
1,2,3,5 |
35. |
1,4 |
45. |
5 |
6. |
2 |
16. |
1,4 |
26. |
2 |
36. |
1,2,4 |
46. |
1,2,3 |
7. |
1,2,3,4 |
17. |
2,3,4 |
27. |
1,2,3,4 |
37. |
2 |
47. |
1,2,5 |
8. |
1,4 |
18. |
2,3 |
28. |
1,3,4 |
38. |
1,2 |
48. |
3 |
9. |
1,4,5 |
19. |
2,3,4,5 |
29. |
4 |
39. |
5 |
49. |
1,2 |
10. |
2,3,4 |
20. |
1,2,3 |
30. |
1 |
40. |
1 |
50. |
1 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
1,2,3,4 |
11. |
2 |
21. |
4 |
31. |
5 |
41. |
1,2,4,5 |
2. |
1,3,4,5 |
12. |
1,2,3 |
22. |
1 |
32. |
3 |
42. |
1,2,4,5 |
3. |
1,2,4,5 |
13. |
1,2,3,4 |
23. |
1,2,3,5 |
33. |
1 |
43. |
1,2,4,5 |
4. |
1,2,3 |
14. |
2,3,4,5 |
24. |
1 |
34. |
3 |
44. |
1,3,4,5 |
5. |
2,3,5 |
15. |
1,2,3 |
25. |
3 |
35. |
1,2,3,5 |
45. |
1,2,3,4 |
6. |
1,2,4 |
16. |
1 |
26. |
1,2,3,5 |
36. |
1,2,3,5 |
46. |
1,2,3,5 |
7. |
1,2,3,5 |
17. |
2 |
27. |
2 |
37. |
1,2,4,5 |
47. |
1,2,3,5 |
8. |
1,2,3,4 |
18. |
1,2,4 |
28. |
1,2,3,5 |
38. |
1,3,5 |
48. |
1,2,4,5 |
9. |
1 |
19. |
2 |
29. |
1,2,3,4 |
39. |
1,2,3,5 |
49. |
1 |
10. |
1,2,4 |
20. |
1,2,3,4 |
30. |
1,2,3,4 |
40. |
1,2,3,5 |
50. |
1,3,4,5 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
4 |
11. |
5 |
21. |
5 |
31. |
4 |
41. |
3 |
2. |
3 |
12. |
4 |
22. |
3 |
32. |
5 |
42. |
3 |
3. |
2 |
13. |
3 |
23. |
2 |
33. |
4 |
43. |
5 |
4. |
1 |
14. |
1 |
24. |
2 |
34. |
3 |
44. |
3 |
5. |
5 |
15. |
4 |
25. |
4 |
35. |
5 |
45. |
5 |
6. |
5 |
16. |
4 |
26. |
1,2,3,5 |
36. |
4 |
46. |
5 |
7. |
4 |
17. |
3 |
27. |
1,3,5 |
37. |
3 |
47. |
5 |
8. |
2 |
18. |
4 |
28. |
1,4 |
38. |
1 |
48. |
5 |
9. |
3 |
19. |
2 |
29. |
3 |
39. |
5 |
49. |
1,2,3,5 |
10. |
4 |
20. |
3 |
30. |
4 |
40. |
5 |
50. |
1,2,3,4 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
3 |
11. |
3 |
21. |
2 |
31. |
2 |
41. |
1,2,3 |
2. |
4 |
12. |
5 |
22. |
5 |
32. |
1 |
42. |
2 |
3. |
1 |
13. |
4 |
23. |
2 |
33. |
2,3,4 |
43. |
2 |
4. |
3 |
14. |
4 |
24. |
3 |
34. |
4 |
44. |
4 |
5. |
2 |
15. |
5 |
25. |
4 |
35. |
1,3,4,5 |
45. |
1,2,3,5 |
6. |
4 |
16. |
1 |
26. |
4 |
36. |
2 |
46. |
1,2,3,5 |
7. |
1 |
17. |
5 |
27. |
3 |
37. |
2,3,4,5 |
47. |
2,3,4 |
8. |
5 |
18. |
1 |
28. |
1 |
38. |
4 |
48. |
3 |
9. |
1 |
19. |
2 |
29. |
5 |
39. |
1,3,4,5 |
49. |
1,2,4,5 |
10. |
2 |
20. |
5 |
30. |
1 |
40. |
2 |
50. |
3 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
5 |
11. |
1 |
21. |
3 |
31. |
1,3,4,5 |
41. |
5 |
2. |
5 |
12. |
2 |
22. |
4 |
32. |
5 |
42. |
4 |
3. |
3 |
13. |
4 |
23. |
5 |
33. |
1,2,3,4 |
43. |
1,2,4,5 |
4. |
3 |
14. |
4 |
24. |
1,4,5 |
34. |
1,3,4,5 |
44. |
5 |
5. |
4 |
15. |
5 |
25. |
1,2 |
35. |
3,4 |
45. |
1 |
6. |
5 |
16. |
1 |
26. |
4 |
36. |
4,5 |
46. |
1,3,4,5 |
7. |
3 |
17. |
5 |
27. |
1,3,4 |
37. |
1 |
47. |
3,4,5 |
8. |
3 |
18. |
4 |
28. |
2,3,4,5 |
38. |
3,4,5 |
48. |
1,2,3 |
9. |
4 |
19. |
3 |
29. |
3 |
39. |
3 |
49. |
1,2,3 |
10. |
3 |
20. |
1 |
30. |
1,2,5 |
40. |
2 |
50. |
1,3,4,5 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
4 |
11. |
3 |
21. |
2 |
31. |
1,2,3,5 |
41. |
1,2,4 |
2. |
2 |
12. |
4 |
22. |
1,2,3,4 |
32. |
1,3,5 |
42. |
4 |
3. |
1 |
13. |
4 |
23. |
3 |
33. |
2,4 |
43. |
2 |
4. |
2 |
14. |
4 |
24. |
1,2,3,4 |
34. |
2,5 |
44. |
2 |
5. |
3 |
15. |
4 |
25. |
1,2,3,5 |
35. |
4 |
45. |
1 |
6. |
4 |
16. |
3 |
26. |
2 |
36. |
1,2,3 |
46. |
5 |
7. |
5 |
17. |
4 |
27. |
1,2,4,5 |
37. |
1,2,3,5 |
47. |
3 |
8. |
1 |
18. |
5 |
28. |
1,2,3,4 |
38. |
1,2,4,5 |
48. |
4 |
9. |
4 |
19. |
4 |
29. |
1,2,5 |
39. |
3 |
49. |
4 |
10. |
4 |
20. |
1 |
30. |
1,2,3 |
40. |
2 |
50. |
4 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
1,3 |
11. |
1,3,4,5 |
21. |
4 |
31. |
1 |
41. |
2,3 |
2. |
1,2,3,4 |
12. |
3 |
22. |
3 |
32. |
2 |
42. |
2,3,5 |
3. |
1,2,4,5 |
13. |
4 |
23. |
3 |
33. |
3 |
43. |
3,4 |
4. |
2,3,4,5 |
14. |
1,2,3,4 |
24. |
1,2,3,5 |
34. |
1,3,4,5 |
44. |
2 |
5. |
1,2,3,5 |
15. |
1,2,3,4 |
25. |
1,2,4 |
35. |
1,2,4,5 |
45. |
1 |
6. |
1,2,3,4 |
16. |
5 |
26. |
1,2,5 |
36. |
1 |
46. |
1,2,4,5 |
7. |
1,2,3,4 |
17. |
1,2,4,5 |
27. |
1,2,4 |
37. |
5 |
47. |
4 |
8. |
1,2,3,5 |
18. |
1 |
28. |
1,3,4,5 |
38. |
2 |
48. |
2 |
9. |
1,2,5 |
19. |
2 |
29. |
2 |
39. |
3 |
49. |
3 |
10. |
1,3,4,5 |
20. |
2 |
30. |
3 |
40. |
1,3,4 |
50. |
4 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
3 |
11. |
2,5 |
21. |
1,2,3 |
31. |
3 |
41. |
2 |
2. |
3 |
12. |
2,3,4 |
22. |
3,4,5 |
32. |
4 |
42. |
1 |
3. |
3 |
13. |
3,4,5 |
23. |
1,2,4,5 |
33. |
2 |
43. |
3 |
4. |
4 |
14. |
1,2 |
24. |
1,2,4,5 |
34. |
3 |
44. |
5 |
5. |
3 |
15. |
3 |
25. |
2,3,4,5 |
35. |
1 |
45. |
2 |
6. |
3 |
16. |
2 |
26. |
1,2 |
36. |
4 |
46. |
2 |
7. |
4 |
17. |
1,3 |
27. |
4 |
37. |
2 |
47. |
2 |
8. |
4 |
18. |
1,2,3 |
28. |
2,3,4 |
38. |
3 |
48. |
4 |
9. |
3 |
19. |
1,2,3 |
29. |
1 |
39. |
5 |
49. |
1 |
10. |
3 |
20. |
1,2,4 |
30. |
1,3 |
40. |
1 |
50. |
2 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
1 |
11. |
1,2,3 |
21. |
1,4,5 |
31. |
2,4 |
41. |
1 |
2. |
3 |
12. |
2,3,4,5 |
22. |
3 |
32. |
3 |
42. |
1,2,3,5 |
3. |
5 |
13. |
1,2,3 |
23. |
4 |
33. |
1,2 |
43. |
4 |
4. |
5 |
14. |
5 |
24. |
1,2,3,5 |
34. |
1,2 |
44. |
1 |
5. |
2 |
15. |
3,4 |
25. |
2,5 |
35. |
1,2,4 |
45. |
1 |
6. |
5 |
16. |
5 |
26. |
1,2,4,5 |
36. |
3 |
46. |
4 |
7. |
1,2,3 |
17. |
1,2,3,4 |
27. |
3 |
37. |
2 |
47. |
2 |
8. |
1,3,4,5 |
18. |
1,2,3 |
28. |
3 |
38. |
4 |
48. |
4 |
9. |
4 |
19. |
1 |
29. |
4 |
39. |
1,4 |
49. |
2,3,4 |
10. |
1,3,5 |
20. |
1,3,4 |
30. |
1,2,3,4 |
40. |
2,3,4,5 |
50. |
1,2,4 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
1,2,3 |
11. |
1,2,3,4 |
21. |
1,2,3,4 |
31. |
3,4 |
41. |
1,3,4 |
2. |
1,2,5 |
12. |
2,3,4,5 |
22. |
1,3,4 |
32. |
3 |
42. |
1,2,4 |
3. |
1,2,3,4 |
13. |
3 |
23. |
1,2,3 |
33. |
1,3,4,5 |
43. |
1,2,4 |
4. |
1,2 |
14. |
2,3,4,5 |
24. |
2,3 |
34. |
1,2,4 |
44. |
1,3,4,5 |
5. |
1,2,4 |
15. |
3 |
25. |
3 |
35. |
3 |
45. |
2,3 |
6. |
1,2,3 |
16. |
1,4 |
26. |
1,2,5 |
36. |
2 |
46. |
1 |
7. |
2 |
17. |
3 |
27. |
4 |
37. |
1,2,3,5 |
47. |
1,2,3,4 |
8. |
2,3 |
18. |
1,2,5 |
28. |
3 |
38. |
1,4 |
48. |
3 |
9. |
1 |
19. |
1,2,4 |
29. |
1,2,3,4 |
39. |
1,2,3 |
49. |
1,2,3,4 |
10. |
1,3 |
20. |
1,2,3,4 |
30. |
4 |
40. |
1,3,4,5 |
50. |
1,2,3,5 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
2 |
11. |
2, 3, 4 |
21. |
3 |
31. |
5 |
41. |
3 |
2. |
1, 2, 3, 4 |
12. |
4 |
22. |
5 |
32. |
3 |
42. |
5 |
3. |
4 |
13. |
3 |
23. |
5 |
33. |
2 |
43. |
1 |
4. |
5 |
14. |
1 |
24. |
5 |
34. |
4 |
44. |
3 |
5. |
3 |
15. |
1, 2, 3, 4 |
25. |
2 |
35. |
1 |
45. |
5 |
6. |
1 |
16. |
2 |
26. |
2 |
36. |
2 |
46. |
3 |
7. |
3 |
17. |
5 |
27. |
4 |
37. |
3 |
47. |
3 |
8. |
3 |
18. |
5 |
28. |
2 |
38. |
3 |
48. |
2 |
9. |
5 |
19. |
5 |
29. |
2 |
39. |
4 |
49. |
5 |
10. |
4 |
20. |
1 |
30. |
3 |
40. |
1 |
50. |
1 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
5 |
11. |
2, 3, 4 |
21. |
1 |
31. |
4 |
41. |
5 |
2. |
4 |
12. |
4 |
22. |
3 |
32. |
2 |
42. |
5 |
3. |
3 |
13. |
3 |
23. |
1 |
33. |
5 |
43. |
5 |
4. |
2 |
14. |
4 |
24. |
4 |
34. |
4 |
44. |
4 |
5. |
3 |
15. |
2 |
25. |
4 |
35. |
4 |
45. |
5 |
6. |
1, 2, 3, 5 |
16. |
3 |
26. |
5 |
36. |
1, 2, 4, 5 |
46. |
4 |
7. |
3 |
17. |
3 |
27. |
5 |
37. |
1, 2, 3, 5 |
47. |
3 |
8. |
4 |
18. |
5 |
28. |
2 |
38. |
4 |
48. |
4 |
9. |
4 |
19. |
4 |
29. |
5 |
39. |
5 |
49. |
3 |
10. |
5 |
20. |
1 |
30. |
5 |
40. |
5 |
50. |
2 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
3 |
11. |
1 |
21. |
1 |
31. |
4 |
41. |
3 |
2. |
1 |
12. |
4 |
22. |
2 |
32. |
2 |
42. |
3 |
3. |
1 |
13. |
2 |
23. |
3 |
33. |
5 |
43. |
3 |
4. |
1 |
14. |
3 |
24. |
3 |
34. |
4 |
44. |
3 |
5. |
4 |
15. |
4 |
25. |
1 |
35. |
4 |
45. |
5 |
6. |
3 |
16. |
1 |
26. |
1 |
36. |
5 |
46. |
1 |
7. |
4 |
17. |
4 |
27. |
3 |
37. |
1 |
47. |
1 |
8. |
2 |
18. |
3 |
28. |
1 |
38. |
1 |
48. |
1 |
9. |
4 |
19. |
5 |
29. |
5 |
39. |
2 |
49. |
2 |
10. |
5 |
20. |
3 |
30. |
5 |
40. |
2 |
50. |
3 |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
№ |
ответ |
1. |
3 |
11. |
1 |
21. |
1 |
31. |
2 |
41. |
3 |
2. |
4 |
12. |
1 |
22. |
3 |
32. |
4 |
42. |
2 |
3. |
4 |
13. |
4 |
23. |
5 |
33. |
3 |
43. |
4 |
4. |
2 |
14. |
3 |
24. |
2 |
34. |
2 |
44. |
3 |
5. |
3 |
15. |
5 |
25. |
5 |
35. |
1 |
45. |
4 |
6. |
2 |
16. |
4 |
26. |
4 |
36. |
4 |
46. |
2 |
7. |
3 |
17. |
1 |
27. |
3 |
37. |
5 |
47. |
3 |
8. |
4 |
18. |
5 |
28. |
2 |
38. |
3 |
48. |
3 |
9. |
5 |
19. |
2 |
29. |
5 |
39. |
4 |
49. |
3 |
10. |
2 |
20. |
5 |
30. |
5 |
40. |
3 |
50. |
2 |
Внебольничная плевропневмония в нижней доле левого легкого. Абсцедирование.
Общий анализ мокроты; бактериоскопия и посев мокроты на элективные среды для получения культуры возбудителя; Биохимич.АК: общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, гаптоглобин, аминотрансферазы; спирография; фибробронхоскопия
Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения или карбапенемы или макролиды), муколитики, АЦЦ, лаваж бронхов. При необходимости хирургическое лечение.
Бронхоэктатическая болезнь. Центральный рак легкого. Туберкулез легкого.
До прорыва гноя в бронх характерны высокая лихорадка, ознобы, проливные поты, сухой кашель с болями в груди на стороне поражения, затрудненное дыхание или одышка, при перкуссии – интенсивное укорочение над очагом поражения, аускультативно – ослабленное дыхание с жестким оттенком, иногда бронхиальное.При осмотре бледность кожи, цианотиный румянец на лице. Положение вынужденное на больной стороне. После прорыва в бронх: приступ кашля с выделением большого количества гнойной зловонной мокроты (до 500 мл).
Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Диафрагмальный плеврит.
Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, аминотрансферазы, холестерин, ЛДГ3, серомукоид, гаптоглобин; Рентгенологическое исследование легких, компьютерная томография.
Антибиотики широкого спектра действия (пенициллины полусинтетические, цефалоспорины III поколения или макролиды), муколитики, АЦЦ.
Острый гастрит, острый холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, спонтанный пневмоторакс.
Характерны жалобы на боли в грудной клетке особенно при глубоком дыхании, повышение температуры тела, общая слабость. Объективно: учащенное поверхностное дыхание, вынужденное положение тела, при аускультации – шум трения плевры.
Внебольничная левосторонняя верхнедолевая плевропневмония.
ОАК; ОАМ; Биохимич.АК: общий белок, билирубин, аминотрансферазы, холестерин, ЛДГ, серомукоид, гаптоглобин, Д-димер; Рентгенологическое исследование легких, компьютерная томография.
Антибиотики широкого спектра действия (пенициллины полусинтетические, цефалоспорины III поколения или макролиды), муколитики, АЦЦ.
Стенокардия, инфаркт миокарда, острый бронхит, межреберный нейромиозит
Характерны жалобы на боли в грудной клетке особенно при глубоком дыхании, повышение температуры тела, общая слабость. Объективно: учащенное поверхностное дыхание, вынужденное положение тела, при аускультации – шум трения плевры.
Плевропневмония в нижней доле правого легкого. Острый бронхит.
Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Биохимич.АК: общий белок, билирубин, аминотрансферазы, холестерин, ЛДГ3, серомукоид, гаптоглобин, Д-димер; Рентгенологическое исследование легких в 3 проекциях, исследование мокроты: цитология, флора, чувствительность к антибиотикам, бактериоскопия мокроты, окрашенной по Грамму.
Антибиотики широкого спектра действия (пенициллины полусинтетические, цефалоспорины III поколения или макролиды), муколитики, АЦЦ.
Пневмонии в зависимости от этиологии, туберкулез, экссудативный плеврит, рак легкого, инфаркт легкого.
Характерны кашель, боли в грудной клетке, одышка, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, крепитация над очагом воспаления, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы, ослабленное везикулярное дыхание, при большом участке воспаления – бронхиальное, бронхофония, herbes labialis, nasalis.
Плевропневмония в нижней доле левого легкого.
Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Биохимич.АК: общий белок, билирубин, аминотрансферазы, холестерин, ЛДГ3, серомукоид, гаптоглобин; Рентгенологическое исследование легких в 3 проекциях,
исследование мокроты: цитология, флора, чувствительность к антибиотикам, бактериоскопия мокроты, окрашенной по Грамму.
Антибиотики широкого спектра действия ( цефалоспорины III поколения или макролиды, ванкомицин), муколитики, АЦЦ.
Пневмонии в зависимости от этиологии, туберкулез, экссудативный плеврит, пневмонит, рак легкого, инфаркт легкого.
Неэффективность проводимой терапии ампицилином. Осложнение - гнойный плеврит с прорывом в бронхи.
Внебольничная крупозная плевропневмония нижней доли справа.
Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Биохимич.АК: общий белок, билирубин, аминотрансферазы, холестерин, ЛДГ3, серомукоид, гаптоглобин; Рентгенологическое исследование легких в 3 проекциях, исследование мокроты: цитология, флора, чувствительность к антибиотикам, бактериоскопия мокроты, окрашенной по Грамму.
Антибиотики широкого спектра действия ( цефалоспорины III поколения или макролиды, ванкомицин, аугментин), муколитики, АЦЦ.
Геморрагическое диапедезное кровоизлияние связанное с вторичным васкулитом.
Пневмонии в зависимости от этиологии, туберкулез, экссудативный плеврит, пневмонит, рак легкого, инфаркт легкого.
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии.О.легочное сердце.
Общий анализ крови; мочи; биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, ЛДГ общая и по фракциям, серомукоид, фибрин; ЭКГ в динамике; рентгенологическое исследование легких; вентиляционно-перфузионное сканирование легких, исследование коагулограммы и D-димера в плазме крови; ЭХОКГ; селективная ангиопульмонография, инструментальная диагностика флеботромбозов нижних конечностей.
Тромболитическая терапия: стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена (Актелизе), гепаринотерапия до 30 000 ЕД в сутки, постоянная оксигенотерапия через носовой катетер ( в ряде случаев искусственная вентиляция легких), за 3-5 дней до отмены гепарина назначают варфарин, синкумар, при шоке – добутамин, при инфаркт - пневмонии – антибиотики (нежелателен пенициллин), облегчение боли. Катетерные и хирургические эмболэктомии. Установка кава-фильтров. Антиагреганты.
Инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, долевая пневмония, пневмоторакс, острый перикардит.
Внезапное начало, боль за грудиной разнообразного характера, одышка, кашель, кровохарканье, синдром острого легочного сердца, клиника инфарктной пневмонии.
Постоперационная ТЭЛА. О.легочное сердце.
Общий анализ крови; мочи; биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, ЛДГ общая и по фракциям, серомукоид, фибрин; ЭКГ в динамике; рентгенологическое исследование легких; вентиляционно-перфузионное сканирование легких, исследование коагулограммы и D-димера в плазме крови; ЭХОКГ; селективная ангиопульмонография, инструментальная диагностика флеботромбозов нижних конечностей.
Тромболитическая терапия: стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена, гепаринотерапия до 30 000 ЕД в сутки, постоянная оксигенотерапия через носовой катетер ( в ряде случаев искусственная вентиляция легких), за 3-5 дней до отмены гепарина назначают варфарин, синкумар, при шоке –добутамин, при инфаркт- пневмонии – антибиотики (нежелателен пенициллин), облегчение боли. Катетерные и хирургические эмболэктомии. Установка кава-фильтров. Антиагреганты.
Инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, долевая пневмония, пневмоторакс, острый перикардит.
Внезапное начало, боль за грудиной разнообразного характера, одышка, кашель, кровохарканье, синдром острого легочного сердца, клиника инфарктной пневмонии.
1).Варикозная болезнь вен нижней конечности. Флеботромбоз. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. О.легочное сердце.
2). Время свертывания крови, АЧТВ, фибриноген, D-димер в плазме крови 3). Общий анализ крови; мочи; биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, ЛДГ общая и по фракциям, серомукоид, фибрин; ЭКГ в динамике; рентгенологическое исследование легких; вентиляционно-перфузионное сканирование легких; ЭХОКГ, Ультразвуковая Доплерография Легочной артерии; селективная ангиопульмонография; инструментальная диагностика флеботромбозов нижних конечностей – компрессионная Ультразвуковая доплерография.
4). Правосторонняя инфарктная пневмония – треугольная тень в средней доле справа, основанием к корню легких; резкое расширение, пульсация корня легких.
5). Тромболитическая терапия: стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена, гепаринотерапия до 30 000 ЕД в сутки, постоянная оксигенотерапия через носовой катетер ( в ряде случаев искусственная вентиляция легких), за 3-5 дней до отмены гепарина назначают варфарин, синкумар, при шоке –добутамин, в связи с инфарктной пневмонией – антибиотики широкого спектра действия ( цефалоспорины III поколения или макролиды, ванкомицин, аугментин), муколитики, АЦЦ). Катетерные и хирургические эмболэктомии. Установка кава-фильтров. Антиагреганты.
.Односторонние хрипы в легких могут быть связаны не с диффузным, а с очаговым процессом.
.Центральный рак правого легкого у больного с высоким риском (курение, хронический бронхит). Высокое стояние купола диафрагмы может быть связано с ателектазом нижней доли правого легкого.
.Цитология мокроты, бронхоскопия с прицельной биопсией, томография (проходимость бронха!).
.Функция внешнего дыхания (степень и форма дыхательной не- достаточности), ЭКГ (признаки легочного сердца).
.Антибиотики широкого спектра, дренаж положением.
.ХОБЛ. Хр. обструктивный бронхит средней степени тяжести. Эмфизема лёгких. Пневмосклероз. Хроническое лёгочное сердце. ДН-II.
.ФВД – с определением ОФВ-1 (менее 70%), ОФВ-1/ЖЕЛ – менее 70%. Рентген органов грудной клетки – усиление и деформация лёгочного рисунка, увеличение правых отделов сердца. На ЭКГ - ↑S в отведениях V5-6, комплекс rSR в отведениях V1, реже P-pulmonale (высокие зубцы P в отведениях II-III).
.Пульсация в эпигастральной области объясняется гипертрофией правого желудочка.
.Отказ от курения (улучшает прогноз заболевания, уменьшает степень и скорость показателей ОФВ. Одномоментный отказ от курения даёт больший эффект, чем постепенное уменьшение выкуриваемых сигарет). Показаны физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры.
.Бронхорасширяющие средства (м-холиноблокаторы, β-2 адреномиметики). Муколитические и отхаркивающие средства. Глюкокортикойды (при ↓ ОФВ1 до 50% и ниже). Антибактериальные средства – препараты выбора макролиды и полусинтетические пенициллины.
ХОБЛ. Хронический бронхит, обострение. Хроническое лёгочное сердце. ДН-II.
Курение. Профессиональная вредность – малярные краски.
Пневмонии в зависимости от этиологии, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмонит, рак легкого.
Рентгенография легких в трех проекциях. Цитология мокроты, бронхоскопия с прицельной биопсией. ПЦР реакция на туберкулез. Компъютерная томография (исключение опухолевых процессов). Функция внешнего дыхания (степень и форма дыхательной недостаточности, проба с бронхолитиком), ЭКГ (признаки легочного сердца и характер нарушения ритма).
Отказ от курения (улучшает прогноз заболевания, уменьшает степень и скорость показателей ОФВ. Одномоментный отказ от курения даёт больший эффект, чем постепенное уменьшение выкуриваемых сигарет). Смена профессии. Лечение – симпатомиметики (прямого действия - беротек - селект стим. бета адренергич. рец; непрямого действия - эфедрин); производ. пурина или ксантины - эуфиллин, теофиллин; холинолитики – атровент, тиотропиум бромид). Антибиотики широкого спектра действия ( цефалоспорины III поколения или макролиды), муколитики, АЦЦ.
ХОБЛ. Стадия 3, средне-тяжелое течение. Пылевой бронхит.
На основании анамнеза, клинической картины, данных ФВД и бронхоскопии.
Синдом бронхиальной обструкции.
Лечение – симпатомиметики (прямого действия - беротек - селект стим. бета адренергич. рец); производ. пурина или ксантины - эуфиллин,
теофиллин; холинолитики – атровент, тиотропиум бромид). Антибиотики широкого спектра действия ( цефалоспорины III поколения или макролиды), муколитики, в том числе АЦЦ. Трудоустройство вне контакта с пылевыми факторами.
Бронхиальная астма. Пневмонии в зависимости от этиологии, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмонит, рак легкого.
Диагноз – Хронический пылевой бронхит.
На основании данных анамнеза и клинической картины, данных ФВД.
Синдом бронхиальной обструкции.
Лечение – симпатомиметики (прямого действия - беротек - селект стим. бета адренергич. рец.); производ. пурина или ксантины - эуфиллин, теофиллин; холинолитики – атровент, тиотропиум бромид); муколитики, в том числе АЦЦ. Необходимо на СЭК (инвалид III группы по профессиональному заболеванию). Трудоустройство вне контакта с пылевыми факторами.
Бронхиальная астма. Пневмонии в зависимости от этиологии, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмонит, рак легкого.
ХОБЛ, II стадия, средне-тяжелое течение. Силикоз легких.
Работа в шахте, курение.
Бронхиальная астма. Пневмонии в зависимости от этиологии, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмонит, рак легкого.
Соответствуют II стадии, средне-тяжелому течению ХОБЛ по классификации GOLD.
Лечение – симпатомиметики (прямого действия - беротек - селект стим. бета адренергич. рец.); производ. пурина или ксантины - эуфиллин, теофиллин; холинолитики – атровент, тиотропиум бромид); муколитики, в том числе АЦЦ. Необходимо на СЭК (инвалид III группы по профессиональному заболеванию). Трудоустройство вне контакта с пылевыми факторами.
Бронхоэктатическая болезнь. Амилоидоз почек.
На основании данных анамнеза, клинической картины, анализов крови, мочи.
Основной синдром – интоксикации на фоне длительного гнойного процесса в бронхах.
Лаваш бронхов. Муколитики, в том числе АЦЦ. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения или макролиды), имунномодуляторы. Колхицин. Хирургические методы лечения.
Абсцесс легкого. Пневмонии в зависимости от этиологии, туберкулез, ХОБЛ, пневмонит, рак легкого.
Индекс курильщика( ИК) пачка/лет = 40 сигарет в деньx50 лет/20=100
ИК=100, в то время как достоверным фактором развития ХОБЛ является ИК более 10
Основной диагноз: ХОБЛ: тяжелое течение ( стадияIII), обострение
Осложнение: Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН-III. Хроническое легочное сердце, фаза декомпенсации
Больной родился и вырос в курящей семье, сам начал курить по 2 пачки в день с 15-ти летнего возраста, стаж курения 50 лет, ИК=100. В детстве и взрослом состоянии часто болел простудными заболеваниями, бронхитами. Больным себя считает после перенесенной инфекции в течение последних 7 лет, когда прогрессивно стала нарастать одышка, снизилась толерантность к физической нагрузке, усилился кашель, увеличилось количество мокроты, утяжелились внелегочные проявления, ухудшились показатели ФВД, ОФВ1 в исходном состоянии 39 % к норме, постдилатационный цифровой показатель ОФВ1=44. В течение последних 2 месяцев усилился кашель на протяжении всего дня, сопровождающийся продукцией мокроты слизистого характера, иногда с вкраплениями гноя, постоянно нарастающую одышку, больной резко похудел. Длительная одышка с включением дополнительной дыхательной мускулатуры привела к синдрому утомления дыхательных мышц. На ногах имеются отеки голеностопных суставов и голеней. Цианоз темный, теплый, больной находится в состоянии депрессии, сон нарушен. При физикальном обследовании перкуторных звук коробочный, при аускультации- сухие низкотональные хрипы над всеми легочными полями.
В плане лечения больного рекомендуется осуществлять бронхолитический эффект антихолинергическими средствами, желательно длительного действия-тиотропия бромидом(Spiriva 18 МКГ 1 раз в сутки с помощью Handy Hailer, продолжительность действия более 24 часов)
В плане терапии также могут быть рекомендованы β-2 агонисты длительного действия-сальметерол или форматерол. Рекомендуется прием β-2 агонистов с помощью небулайзера.
Также рекомендована длительная кислородотерапия.
Бронхиальная астма. Пневмонии в зависимости от этиологии, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмонит, рак легкого.
Ревматизм. Неактивная фаза. Стеноз митрального клапана. НКIIА.
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибриноген, СРБ, АСТ, АСЛ-О, анти- ДНКаза, антигиалуронидаза, АСК. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ. ЭХОКГ с ЦДК (цветное допплеровское картирование).
Ингибиторы АПФ, диуретики. Сердечные гликозиды. Дезагреганты. Вазодилататоры. Решение вопроса о хирургическом лечении.
Миокардиты неревматической этиологии, кардиомиопатии, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, ТЭЛА.
Для неактивной фазы ревматизма характерен сформированный порок сердца, гемодинамические нарушения различной степени выраженности. Для митрального стеноза характерны: легочная гипертензия, “невозможность ускорить шаг при ходьбе”, сухой кашель, одышка, кровохарканье. Часто мерцательная аритмия. Признаки НК.
Врожденный аортальный стеноз. Относительная коронарная недостаточность с развитием стенокардии напряжения.
Ишемия мозга вследствие недостаточного выброса крови сердцем в результате аортального стеноза.
Стеноз аортального отверстия.
При эхокардиографическом исследовании выявляется уровень и величина сужения в области аортального клапана, признаки гипертрофии левого желудочка, нарушения диастолической и систолической функции. 5.Хирургическое протезирование клапана или расширение отверстия по методу Бейли.
Врожденная коарктация аорты.
Вторичные артериальные гипертонии- реноваскулярные, болезнь Такаясу; другие врожденные и приобретенные пороки сердца и сосудов.
Причина грубого систолического шума – выраженное сужение дуги аорты в нисходящей области
Ультразвуковая доплерография аорты с ЭХОКГ; компьютерная томография с контрастированием аорты; рентгенография грудной клетки – выявление узурации ребер в связи с развитием коллатералей в межреберных артерииях.
Хирургическая – ангиопластика аорты со стентированием. Гипотензивная терапия – антагонисты кальция, диуретики, блокаторы рецепторов ангиотензина.
Коарктация аорты.
При длительном существовании коллатералей выявляется узурация нижних частей рёбер как следствие сдавления их расширенными и извитыми межрёберными артериями.
Для уточнения диагноза целесообразно проведение аортографии, точно определяющей место и степень коарктации.
Сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ.
Без оперативного лечения к 50 годам умирают 75% больных. В результате высокого АД возможно развитие типичных осложнений: инсультов, почечной недостаточности. Нетипичным осложнением артериальной гипертензии является развитие неврологических расстройств (нижний парапарез, нарушения мочеиспускания), из-за сдавления расширенными межрёберными артериями корешков спинного мозга. К редким осложнениям относят инфекционный эндоаортит, разрыв расширенной аорты.
Тетрада Фалло. Включает следующие компоненты:
Большой высоко расположенный ДМЖП
Стеноз лёгочной артерии
Декстрпозиция аорты
Компенсаторная гипертрофия правого желудочка.
Систоличесое дрожание и систолический шум выслушивается над стенозированным участком лёгочной артерии.
Ангиокардиография, катетеризация сердца, ЭхоКГ.
ОАК – ожидается высокий эритроцитоз, повышение содержания Нm, СОЭ резко снижено (до 0-2 мм/ч).
Наиболее часто возникают инсульты, ТЭЛА, выраженная сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит, абсцессы мозга, разнообразные аритмии.
.Открытый артериальный «боталлов» проток.
.Источником «машинного» шума является постоянный однонаправленный кровоток из аорты в лёгочную артерию.
.Расширение лёгочной артерии может привести к сдавлению возвратного нерва и охриплости голоса.
.При появлении признаков сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды и диуретики. Рекомендуется профилактика инфекционного эндартериита до и в течение 6 месяцев после хирургической коррекции порока. Хирургическое лечение в виде лигирования открытого артериального протока или окклюзии его просвета необходимо проводить до развития необратимых изменений со стороны сосудов лёгких.
.Инфекционный эндартериит (вследствие постоянной травматизации струёй крови стенки лёгочной артерии), ТЭЛА, аневризма протока, её расслаивание и разрыв, кальцификация протока, сердечная недостаточность.
.Аномалия Эбштайна – расположение задней и перегородочной створок трёхстворчатого клапана у верхушки правого желудочка, приводящее к увеличению полости правого предсердия и уменьшению полости правого желудочка.
.При проведении рентгенологического исследования отмечается кардиомегалия (характерна шарообразная форма тени сердца) при повышенной прозрачности лёгочных полей.
.При появлении симптомов сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды и диуретики.
.Хирургическое лечение
заключается в протезировании трёхстворчатого клапана или его реконструкция.
.Основные причины летального исхода: тяжёлая сердечная недостаточность, тромбоэмболия, абсцессы мозга,инфекционный эндокардит.
Гипертрофическая кардиопатия, асиметричная, перегородки. Прогрессирующее течение. Желудочковая экстрасистолия. Пароксизм желудочковой тахикардии.
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибриноген, СРБ, АСТ, АСЛ-О, анти- ДНКаза, антигиалуронидаза, антистрептокиназа. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ. ЭХОКГ (с уточнением наличия обструкции выносящего тракта левого желудочка). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления ассоциированной с ГКМП мутации.
Кордарон в/в, бетаблокаторы. Имплантация дефибриллятора- кардиовертера. Хирургическое лечение (чрезаортальная септальная миэктомия).
ИБС, инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь. Амилоидоз сердца. Болезнь Фабри. Рестриктивная кардиомиопатия. Аортальный стеноз.
Общепризнана наследственная концепция (заболевание или внезапная смерть близких родственников). Ангинозные боли. Систолический шум в III-IV межреберьях слева от грудины. Систолический шум пролапса митрального клапана. Нарушения ритма (мерцательная аритмия, желудочковые экстрасистолии, желудочковая пароксизмальная тахикардия). Обмороки. Нарушения диастолической функции.
Врожденная гипертрофическая кардиомиопатия, асиметричная, перегородки. Прогрессирующее течение.
УЗДГ аорты и крупных сосудов. ЭКГ. Тредмил с нагрузочными пробами. МРТ- выявление асимметрической гипертрофии миокарда, оценить ее степень и локализацию.
3.Ассиметричная гипертрофия перегородки.
Лечение β – бетаблокаторами или верапамилом. Хирургическое лечение (чрезаортальная септальная миэктомия).
ИБС: нестабильной стенокардией. Гипертонической болезнью. Амилоидозом сердца. Болезнью Фабри. Рестриктивной кардиомиопатией. Аортальным стенозом.
Хронический инфекционно-аллергический миокардит. Аритмогенный вариант течения. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии.
Холтеровское мониторирование ЭКГ; биохимический анализ крови – АСТ, АЛТ, ЛДГ 1, КФК, фибриноген. Для подтверждения диагноза миокардита – эндокардиальная биопсия миокарда. Подтверждающим критерием будет клеточная инфильтрация (более 5 клеток в поле зрения при увеличении 4000 в морфобиоптатах миокарда. МРТ сердца с контрастированием при миокардите – наличие внеклеточной воды. Сцинтиграфия миокарда с Ga67 - изотоп будет накапливаться в участках воспаления миокарда. Лабораторные тесты при наличии миокадита: «+» тест дегрануляции базофил при определении кардиального антигена и антител к миокарду, «+» реакция торможения миграции лимфоцитов с кардиальным антигеном.
Причина мерцательной аритмии – эктопические очаги электрической нестабильности в участках воспаления и деградации миокардиоцитов.
НПВС в/м ( мелоксикам, лорноксикам) в теч.5 дней в дальнейшем внутрь в течении 3-х недель, при неэффективности – Преднизолон 15 мг /сут. Полиоксидоний 12 мг/сут внутрь через день – 10 дней приема. Кордарон 200 мг 2 раза в день.
С ИБС; кардиомиопатией – генетической, стес-индуцированной и т.д.; аутоиммунным тириоидитом с тириотоксикозом; миокардиодистрофией.
Аутоиммунный тиреоидит. Тяжелый первичный гипотиреоз. Гипотиреоидная прекома.
Миокардиодистрофия на фоне тяжёлого гипотиреоза. Брадикардия, нарушение проводимости, гипотония, расширение границ сердца влево, глухость тонов.
Необходимо УЗИ ЩЖ, определение уровня антител к различным структурам ЩЖ (Ат-ТПО, Ат-ТРГ). ЭХОКГ., ЭКГ
Коррекция эндокринных нарушений, лечение проявлений сердечной недостаточности, нормализация метаболических процессов.
Необходима коррекция липидного обмена - диета с пониженным содержанием жиров. Ингибиторы ГМГ –Соа-редуктазы – ловастатин (начальная доза 20 мг во время ужина; максимальная суточная доза - 80 мг).
Кардиомегалия, кардиалгия, застойная сердечная недостаточность.
Наличие общевоспалительных реакций, кардиоспецифических белков сыворотки крови (КФК, ЛДГ) свидетельствует о некрозе
кардиомиоцитов и бывает только при тяжёлом паренхиматозном миокардите.
Перенесённая 4 недели назад вирусная инфекция, подтверждённая серологически.
Для подтверждения диагноза миокардита – эндокардиальная биопсия миокарда. Подтверждающим критерием будет клеточная инфильтрация (более 5 клеток в поле зрения при увеличении 4000 в морфобиоптатах миокарда. МРТ сердца с контрастированием при миокардите – наличие внеклеточной воды. Сцинтиграфия миокарда с Ga67 - изотоп будет накапливаться в участках воспаления миокарда. Лабораторные тесты при наличии миокадита: «+» тест дегрануляции базофил при определении кардиального антигена и антител к миокарду,
«+» реакция торможения миграции лимфоцитов с кардиальным антигеном. ЭХОКГ – для оценки дилатации полостей сердца.
Основной диагноз: острый инфекционно-аллергический поствирусный миокардит. Осложнения: ХСН IIAст. IIIФК.
.Коронариты, аортальный стеноз, приобретенный или врожденный, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП).
.Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП).
При аортальном стенозе шум проводится на шею. При дефекте межжелудочковой перегородки распространяется и на правую половину грудной клетки, максимально у левого края грудины в IV межреберье. При недостаточности трехстворчатого клапана имеются гипертрофия правого желудочка. Миогенная дилятация исключается в связи с нерезким расширением сердца и выраженной гипертрофией левого желудочка.
3. Эхокардиография,
Резкая гипертрофия левого желудочка, особенно межжелудочковой перегородки, уменьшение полости левого желудочка.
От градиента давления между левым желудочком и аортой.
5.Проба Вальсальвы, Нитроглицерин, Дигоксин , Физическая нагрузка. Обзидан и другие бета-блокаторы, снижая сократимость миокарда и уменьшая внутрижелудочковое давление, уменьшают градиент давления и улучшают гемодинамику.
Высокая вероятность ИБС у мужчины среднего возраста, курильщика. Предполагается безболевая форма ИБС. Несомненные признаки поражения миокарда (расширение сердца, мерцательная аритмия)
позволяют рассматривать отечно-асцитический синдром и увеличение печени как проявления правожелудочковой сердечной недостаточности.
Отсутствие болей в области сердца, малое расширение сердца,нормальное состояние шейных вен. Последнее свидетельствует об отсутствии увеличения венозного давления, что определенно противоречит концепции правожелудочковой декомпенсации. Кроме того, одышка в покое отсутствует, признаков застоя в легких нет.
Хронический алкоголизм. Портальный цирроз печени в стадии декомпенсации. Дистрофия миокарда, мерцательная аритмия.
ЭКГ, ЭхоКГ, венозное давление.
Первые два исследования главным образом для исключения ИБС (зубцы Q, QS, ишемическая депрессия интервала S—Т на ЭКГ; зоны диссинергии на ЭхоКГ).
Неблагоприятный, как для здоровья , так и для жизни ( отягощённый анамнез, недостаточность кровообращения высокой степени).
Гипертоническая болезнь III ст. Первично-сморщенная почка. ХПН, терминальная стадия.
Общий анализ крови, мочи. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, липопротеины, калий, натрий, серомукоид, фибриноген, СРБ, мочевина, глюкоза. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ. ЭХОКГ. Исследование глазного дна. Проба Реберга-Тареева.
Хронический гемодиализ. Трансплантация почки.
Хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, Реноваскулярная гипертензия. Синдром Кона.
Выраженная слабость, тошнота, кожный зуд, расчесы. Бледность кожных покровов с субиктеричным оттенком. Возможно развитие сухого плеврита, перикардита. В этом случае выслушивается шум трения плевры, перикарда. В крови анемия. Олигурия. Снижение относительной плотности мочи. В биохимическом анализе крови увеличение креатинина, мочевины, электролитов.
Феохромацитома. Симптоматическая артериальная гипертензия.
Скрининг: экскреция катехоламинов и их метаболитов с мочой (в течение суток и во время криза), уровень катехоламинов в плазме в период
криза. Определение локализации опухоли – КТ или МРТ. Сцинтиграфия с
131I метайодбензилгуанидином.
Неотложное лечение при тяжелой АГ – нифедипин сублингвально (дробно по 10 мг), внутривенно: фентоламин либо нитропруссид натрия. Радикальное лечение - удаление опухоли (возможно лапароскопическое). В постоперационный период α-адреноблокаторы (феноксибензамин) под контролем АД, уровня глюкозы крови. Контроль уровня катехоламинов. Если хирургическое лечение невозможно, применяют постоянное лечение феноксибензамином и ингибитором синтеза катехоаминов - α- метилтирозином.
С другими артериальными гипертензиями, протекающими с пароксизмами (тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь, диэнцефальный синдром), первичным альдостеронизмом, болезнью и синдромом Иценко- Кушинга.
Постоянные либо кризовые подъемы АД, ортостатическая гипотензия. Возникновение кризов при мочеиспускании, пальпации живота, ангиографии, анестезии, на фоне фармакологических провокаций (гистамин, никотин, кофеин, β-блокаторы, глюкокортикоиды, трициклические антидепрессанты). Сопутствующие симптомы: приступы сердцебиения, потливость, головная боль, похудание, нарушение углеводного обмена.
Вторичная симптоматическая артериальная гипертония 3 степени, высокий риск.
Хронич.тириоидит с развитием тириотоксикоза.
Узи щитовидной железы. Гормоны щитовидной железы – Т3, Т4, ТТГ, антитириоидные антитела. ЭХОКГ. ЭКГ. УЗДГ крупных сосудов – аорты, почечных артерий. Б/химич.анализ крови. УЗИ почек, Радиоизотопная ренография.
С другими артериальными гипертензиями - гипертоническая болезнь, реноваскулярные и ренопаринхиматозные гипертонии, первичным альдостеронизмом, болезнью и синдромом Иценко-Кушинга, гемодинамическими гипертониями – атеросклероз аорты; нарушения проводимости – AV блокады.
Препараты снижающие уровень гормонов щитовидной железы – мерказолил и др., гипотензивная терапия – диуретики, β-блокаторы, верапамил, ингибиторы АПФ.
Хр. гломерулонефрит, гипертонический вариант. ХПН 0ст. Основные синдромы: отечный, гипертонический, болевой, мочевой, астенический. Стойкая систоло-диастолическая гипертензия.
Заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит и др.).
Мочевой синдром представлен: протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Это клубочковый тип нефропатии, т.к. белок мочи более 1г/с, удельный вес больше 1018, р-я мочи слабокислая, преобладают гиалиновые цилиндры.
Соблюдение режима – избегать переохлаждений, физического и эмоционального перенапряжения. Малобелковая диета. Цитостатики, так как высокая артериальная гипертензия является противопоказанием для назначения глюкокортикойдов.
Ингибиторы АПФ., блокаторы кальциевых каналов.
1. Наиболее вероятно наличие альдостеромы (первичного гиперальдостеронизма), т. к. имеются развернутые признаки гипокалиемии (мышечная слабость, парестезии, полидипсия, полиурия, увеличение зубцов U на ЭКГ, экстрасистолия, снижение калия в плазме) у больной без отеков и сердечной недостаточности. Имеется также гипернатриемия.
При хроническом пиелонефрите (в анамнезе хронический пиелонефрит) может быть полидипсия и полиурия, однако нормальные анализы мочи и креатинин крови не подтверждают это предположение.
.Отменить гипотиазид, повторить определение электролитов, определить активность ренина плазмы и суточную экскрекцию альдостерона, УЗИ надпочечников.
.Ренин плазмы должен быть снижен, экскреция альдостеронаповышена.
Лечение неадекватное: бета-блокаторы не показаны в связи с низкой активностью ренина, а гипотиазид — в связи с гипокалиемией, которую он еще более усиливает.
5.Диета с ограничением натрия, богатая калием; верошпирон 25—100 мг х Зр.; операция удаления опухоли надпочечников.
.Провести обследование для выяснения причины артериальной гипертензии. Провести обследование органов- мишений.
При отсутствии неотложного состояния (гипертонический криз, особенно осложненный) вначале следует провести обследование для установления причины АГ и ее влияния на органы-мишени
(сердце, почки, ЦНС).
.УЗИ почек, Радиоизотопная ренография.
Высокая систоло-диастолическая гипертензия у молодого мужчины, с наличием шума в окололупочной области и травмой живота в анамнезе подозрительна на реноваскулярную АГ. Из неинвазивных исследований именно УЗИ и радионзотопная ренография могут косвенно подтвердить эту гипотезу (неравномерность морфологии и функции почек), 3Активность ренина плазмы,Ангиография почечных артерий.
Визуализация почечных артерий является главным способом для обнаружения возможного стеноза травматического происхождения.
Повышение активности ренина плазмы и альдостерона обычно наблюдается при реноваскулярной гипертензии, но не специфично для нее. 4.Хирургическим лечением является устранение стеноза почечной артерии (операция, баллонная дилятация).
До операции из всех препаратов наиболее показан каптоприл.( ингибитор АПФ)
Относительно благоприятный при своевременно начатом лечении.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.
Тщательный сбор и анализ анамнеза; физикальное обследование; общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: тропонины T и I, миоглобин, КФК-МВ фракция, холестерин, триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-реактивный белок, АСТ, АЛТ, ЛДГ, амилаза; ЭХОКГ; коронарография; мультиспиральная компьютерная томография, сцинтиграфия миокарда с 99mТс.
Антитромботические агенты (аспирин, антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины; блокаторы гликопротеиновых IIb/ IIIa рецепторов тромбоцитов), антикоагулянты, β – блокаторы, нитраты, статины, коронарная реваскуляризация.
Перикардит, пороки сердца, миокардит, кардиомиопатия, артериальная гипертензия
Характерна дестабилизация стенокардии (приступы ангинозных болей становятся более интенсивными, продолжительными, вызываются меньшей нагрузкой).
ИБС. Инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной области левого желудочка. Постинфарктный и атеросклеротический
кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.
Инвазивная оценка гемодинамических показателей: давление заклинивания легочной артерии, сердечный выброс ( с помощью плавающего балонного катетера Сван-Ганца. Опредение кислотно- щелочного равновесия и газового состава крови.
Полусидячее положение, жгуты на ноги, морфин в/в, оксигенотерапия с пеногасителями, прессорные амины (добутамин), вазодилататоры (нитроглицерин в/в, нитропруссид натрия), мочегонная терапия (лазикс в/в).
Бронхиальная астма, хроническая сердечная недостаточность, ТЭЛА.
Кашель с отделением пенистой розовой мокроты, “клокочущее” дыхание, на расстоянии слышны крупнопузырчатые влажные хрипы, пульс нитевидный, низкое артериальное давление, тоны глухиепротодиастолический ритм галопа, акцент II тона на легочной артерии, притупление перкуторного звука в нижних отделах, влажные разнокалиберные хрипы хрипы и крепитация.
ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.
ЭКГ, общий анализ крови, мочи; биохимический анализ крови: общий белок, АСТ, АЛТ, миоглобин, тропонины, КФК-МВ фракция, глюкоза
Антиаритмические препараты группы IВ (лидокаин), электроимпульсная терапия
Инфаркт миокарда, другие нарушения ритма, миокардит.
Резкая общая слабость, тошнота, бледность кожных покровов, влажные и холодные кисти рук, тахикардия.
ИБС: Острый передне-распространенный инфаркт миокарда левого желудочка. Острая левожелудочковая недостаточность. Фибрилляция желудочков.
Тщательный сбор и анализ анамнеза; физикальное обследование; общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: тропонины T и I, миоглобин, КФК-МВ фракция, холестерин, триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-реактивный белок, АСТ, АЛТ, ЛДГ, амилаза; ЭХОКГ; коронарография; мультиспиральная компьютерная томография; инвазивная оценка гемодинамических показателей: давление заклинивания легочной артерии, сердечный выброс
(с помощью плавающего балонного катетера Сван-Ганца). Опредение кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови.
Адреналин 0,1% -1 мл на 10 мл физ.раствора в/в или внутрисердечно ( или алупент или изадрин), хлористый кальций в/в или внутрисердечно, далее программа лечения крупноволновой фибрилляции ( лидокаин, бикарбонат натрия, калий поляризующая смесь). После каждой инъекции лекарственного вещества проводится электрическая дефибрилляция насколькими разрядами. Лечение инфаркта миокарда - антитромботические агенты (аспирин, антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины, блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов), антикоагулянты, β – блокаторы, нитраты, статины, коронарная реваскуляризация.
ТЭЛА, гипогликемическая кома, острое кровотечение.
Потеря сознания, агональное дыхание, АД, тоны и пульс на сонной артериях не определяются, кожа бледно-серого цвета – признаки клинической смерти.
ИБС: Острый нижне-диафрагмальный инфаркт миокарда левого желудочка; АV блокада 1 степени – на основании данных жалоб при поступлении, анамнеза, данных ЭКГ.
Миокардиты, гипертрофическая кардиомиопатия, ТЭЛА, коронарииты при системных патологиях, перикардит.
общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: тропонины T и I, миоглобин, КФК-МВ фракция, холестерин, липиды, триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-реактивный белок, фибриноген, АСТ, АЛТ, ЛДГ1.
Высокая степень включения изотопа, равномерное распределение меченных атомов и вымывание их из миокарда - свидетельство нормальной перфузии миокарда и ненарушенной метаболической функции. В протоколе исследование наиболее информативно: первичная нагрузка - 4-х часовое перераспределение - реинекция 201TL. На сцинтиграммах миокарда вскоре после введения данного изотопа области со сниженой перфузией выделяются снижением накопления талия-201 ("холодные пятна"). При введение талия внутривенно на фоне максимальной физической нагрузки, через 5 -10 мин. возможно обнаружение одного или нескольких "холодных пятен", что говорит об инфаркте миокарда.
Антитромботические агенты (аспирин, антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины;), антикоагулянты, антагонисты
кальция дигидропиридиновой группы, нитраты, статины, коронарная реваскуляризация.
Врожденный синдром WPW. Пароксизм желудочковой тахикардии.
Холтеровское мониторирование ЭКГ. Нагрузочная проба на Тредмиле. Биохим.анализ крови - холестерин, липиды, триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-реактивный белок, фибриноген. ЭХОКГ.
Наличие дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам – пучок Кента, что приводит к более раннему возбуждению желудочков с образованием эктопического очага для пароксизма желудочковой тахикардии.
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия с широким комплексом QRS или с блокадой внутрижелудочкового проведения, фибрилляция желудочков, синдром CLC.
Экстренная госпитализация в аритмологическое отделение, в/в струйное введение Кордарона 5% раствор 10 мл или Мекситила 2,5% раствор 10 мл медленно на 20 мл физ.раствора. При отсутствии эффекта – электроимпульсная терапия. В дальнейшем лечение Кордароном 200 мг.х 1-2 раза в сутки внутрь.
Хронич.миокардит, аритмогенный вариант. Синдром слабости синусового узла, с параксизмом эктопических ритмов (возможно мерцательная аритмия). На фоне лечения новокаинамидом – резкая гипотония, угнетение проведения от синусового узла с развитием брадикардии.
Холтеровское мониторирование ЭКГ. Нагрузочная проба на Тредмиле. Биохим.анализ крови - холестерин, липиды, триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-реактивный белок, фибриноген, АСТ, АЛТ, ЛДГ1, КФК-МВ. ЭХОКГ; Мультиспиральная КТ сердца и коронарных сосудов, ЧПЭС.
На фоне лечения новокаинамидом –угнетение проведения от синусового узла с развитием брадикардии.
Перикардит, пороки сердца, ИБС, кардиомиопатия, НЦД.
Электрокардиостимуляция, преднизолон в/в, атропин п/к, кардиамин п/к, в дальнейшем постановка постоянного ЭКС.
Инфекционно-аллергический миокардит, аритмогенный вариант. AV- блокада III степени.
Холтеровское мониторирование ЭКГ. Нагрузочная проба на Тредмиле. Биохим.анализ крови - холестерин, липиды, триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-реактивный белок, фибриноген, АСТ, АЛТ, ЛДГ1, КФК-МВ. ЭХОКГ; Мультиспиральная КТ сердца и коронарных сосудов, ЧПЭС.
Развитие AV-блокада III степени.
О.Перикардит, пороки сердца, ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, кардиомиопатия, НЦД, миокардиодистрофии различной этиологии.
Электрокардиостимуляция, атропин п/к, в дальнейшем постановка постоянного ЭКС.
.Пароксизмальное мерцание или трепетание предсердий. Основание: тахиаритмия, неравномерность тонов, дефицит пульса.
.Имеются признаки острой левожелудочковои недостаточности с застоем в малом круге и снижением АД.
.Разная продолжительность R—R, отсутствие зубцов Р или волны трепетания.
.Учитывая суправентрикулярный характер тахиаритмии и признаки сердечной недостаточности, методом выбора будет применение сердечных гликозидов из группы наперстянки, например дигоксин 0,5 амп, через каждые 2 ч в/в до пульса ниже 90—80/мин,. одновременно показано введение гепарина 20000 ед/сут.
5. Учитывая, по-видимому, недавнее возникновение мерцательной аритмии, показано восстановление синусового ритма или кордароном или путем плановой электрической дефибрилляции.
1.Да, если учесть слишком интенсивное лечение (два препарата одного типа). Нет — отсутствует гипогликемия и имеет место спонтанное прекращение приступа.
2. Да, обмороки могут быть при аортальном стенозе. Нет, так как стеноз нерезкий и обморок возник в покое, а не при физической нагрузке.
3.Да. Три возможные причины: синоаурикул ярная блокада; синдром слабости синусового узла (тахи-брадикардия); транзиторная полная атриовентрикулярная блокада.
По данным ЭКГ наиболее вероятно синдром слабости синусового узла.
Следует рекомендовать имплантацию пейсмекера, т. к. уже были обмороки, имеется медленный ритм и блокада ножки.
1 ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия.НК2Б
Режим полупостельный, отдых в кресле. Питание гипокалорийное (2000 кал) с ограничением соли до.З-—4 г/.сут, прекращение курения.
Дигоксин, начиная с 0,25 мг х 4 раза/сут, эналаприл 10мг-2 раза/сутки, гипотиазид 25 мг/сут, или верошпирон 1—2 табл. ( 0,025 г) 3 раза/сут. Учитывая, что больной ранее не принимал сердечных гликозидов и у него имеется тахикардия, показана дигитализация с применением насыщающих доз, В связи с возрастом (60 лет) исходная доза снижена до3- 4 табл/сут.
Наблюдать: частоту сердечных сокращений, режим, состояние желудочно- кишечного тракта, диурез, массу тела, АД в ортостазе (возможность гипогидратации и гиповолемии) —ежедневно, ЭКГ — через неделю.
5 Переходить на поддерживающие дозы дигокснна 2—1 табл./сут., эналаприл
в той же дозе. От диуретиков воздержаться. Расширять режим физической активности. Продолжать гипокалорийную диету.
Острый экссудативный перикардит. Тампонада сердца. НК IIБ ст.
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибриноген, СРБ, АСТ, АСЛ-О, анти- ДНКаза, антигиалуронидаза, антистрептокиназа. Рентгенологическое исследование грудной клетки. ЭКГ. ЭХОКГ. Диагностическая пункция перикарда.
Антибактериальная терапия (цефалоспорины), иммуносупрессивная терапия (преднизолон 20-30 мг/сут). Лечение недостаточности кровообращения: диуретики, ингибиторы АПФ. Пункция перикарда с удалением жидкости.
ИБС, инфаркт миокарда; миокардит, цирроз печени.
Боли в сердце. Одышка, которая уменьшается при наклонах тела вперед. Появляется сухой кашель, иногда рвота вследствие давления экссудата на трахею, бронхи и диафрагмальный нерв. Симптомы тампонады сердца: значительное расширение тени сердца, резкое повышение венозного давления (набухание шейных вен, особенно заметное в горизонтальном положении), снижение артериального давления, появление парадоксального пульса.
ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хрон.аневризма левого желудочка. НК IIБ.
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липиды, триглицериды, глюкоза, фибриноген, СРБ, АСТ, АЛТ, КФК-МВ, ЛДГ1, тропонины. ЭХОКГ. Сцинтиграфия миокарда. Коронарография. Мультиспиральная КТ сердца и сосудов. УЗДГ крупных сосудов. ЧПЭС.
НК IIБ, недостаточность правожелудочкового типа.
Лечение недостаточности кровообращения: диуретики, ингибиторы АПФ, β-блокаторы – бисопролол, небиволол, метопролол сукцинат, карведилол начиная с минимальных доз. Аспирин. Статины. Ангиопластика коронарных сосудов.
Дилатационная кардиомиопатия, пороки сердца, пневмония, заболевания печени – гепатиты, цироз.
Ревматический митральный порок сердца с преобладанием стеноза митрального клапана. НК IIБ, недостаточность правожелудочкового типа.
Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибриноген, СРБ, АСТ, АСЛ-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа. Рентгенологическое исследование грудной клетки. ЭХОКГ с доплерографией. Вентрикулография.
Нарастание НК из-за прогрессирования стеноза митрального клапана.
Лечение недостаточности кровообращения: диуретики – лазикс в/в, верошпирон, дигоксин внутрь, β-блокаторы – бисопролол, небиволол, метопролол сукцинат, карведилол начиная с минимальных доз, гепарин п/к, при необходимости (критический стеноз по данным ЭХОКГ) – комисуротомия..
Дилатационная кардиомиопатия, ИБС, врожденные пороки сердца, хроническое легочное сердце
Дилатационная кардиомиопатия (этаноловая). Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. НК IIБ, недостаточность правожелудочкового типа. Гидроторакс справа.
ЭХОКГ. ЭКГ. Общ.анализ крови и мочи. Биохим.анализ крови : общий белок, белковые фракции, холестерин, липиды, триглицериды, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, фибриноген, СРБ, АСТ, АЛТ, КФК-МВ,
ЛДГ1, тропонины. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Сцинтиграфия миокарда. Коронарография. Мультиспиральная КТ сердца и сосудов.
НК IIБ, недостаточность правожелудочкового типа.
Лечение недостаточности кровообращения: дигоксин 0,025% - 1мл. в/в, диуретики – лазикс 40 мг в/в, верошпирон 75 мг/сут., ингибиторы АПФ, β- блокаторы – бисопролол, небиволол, метопролол сукцинат, карведилол начиная с минимальных доз. Аспирин 75 мг/сут. Гепарин 5000 ЕД х з р/д. п/к.
ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, миокардиты различной этиологии, перикардиты различной этиологии, врожденные пороки сердца, хроническое легочное сердце, гепатит, цирроз печени.
Хронический остеомиелит с развитием вторичного амилоидоза. Вторичная рестриктивная кардиомиопатия на фоне амилоидоза сердца. НК IIБ. Двухсторонний гидроторакс. Атриовентрикулярная блокада 1 степени, желудочковая экстрасистолия.
Биохимический анализ крови: белковые фракции, серомукоид, фибриноген, СРБ, КФК, билирубин, креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации, холестерин, липиды, АСТ, АЛТ, ЛДГ1. Рентгенологическое исследование грудной клетки. ЭХОКГ с доплерографией. УЗИ почек, печени. Вентрикулография. Биопсия слизистой на амилоид (рта, ректальная). Биопсия миокарда и эндокарда.
Облитерация желудочков со снижением их наполнения и снижение сократимости миокарда. Развитие НК IIБ по право - и левожелудочковому типу.
Лечение недостаточности кровообращения: диуретики – лазикс в/в 20 мг/с., верошпирон, β-блокаторы – небиволол, карведилол начиная с минимальных доз, гепарин п/к, при необходимости (амилоидоз почек) колхицин по 1-2 мг в сут. Хирургическое лечение - иссечение утолщённого эндокарда и освобождение сухожильных хорд и ткани клапанов. При тяжёлой недостаточности предсердно-желудочковых клапанов - их протезирование. Лечение остеомиелита – антибиотикотерапия, хирургическое лечение.
Гипертрофическая кардиомиопатия, ИБС, врожденные и приобретенные пороки сердца, хроническое легочное сердце, эндомиокардиальный фиброэластоз, болезнь Леффлера, саркоидоз, гемохроматоз сердца.
1.Гиперкинетическая: тахикардия, увеличение систолического и пульсового давления, что отражает высокий сердечный выброс.
2.Нормальная.
Прирост пульса и АД соответствует норме, что исключает миокардиальную недостаточность.
3.Тиреотоксикоз, Повышение тонуса CНС функционального характера. Сердечная недостаточность исключается в связи с нормальными размерами сердца и нормальной реакцией на физическую нагрузку. При феохромоцитоме на первый план выступает высокая артериальная гипертензия, обычно пароксизмалъного типа в сочетании с транзиторной тахикардией. Низкий субфебрилитет у больной не может стать причиной столь выраженной тахикардии.
Как наличие симпатикотонии, устраняемой атенололом, метопрололом. 5.Гиперкинетический синдром как разновидность нейроциркуляторной дистонии. Предполагается возможность первичного повышения потребности тканей на периферии с вторичным увеличением сердечной деятельности.
Нейроциркуляторная дистония, гиперкинетический тип гемодинамики.
О чём свидетельствует частота сердечных сокращений, артериальное давление.
Ортостатический обморок развивается при длительном пребывании в вертикальном положении или при быстром вставании. Но так как обмороки возникали также при нахождении в душном помещении – возможен вазопрессорный механизм, обусловленный резкой дилатацией артериол с падением эффективного мозгового кровообращения.
Растительные седативные средства, «малые» транквилизаторы, антидепрессанты (продолжительность приёма от двух недель до двух месяцев). Кардиоселективные β-блокаторы с целью оптимизации сердечной деятельности в процессе физических нагрузок, особенно. У больных с гиперкинетическим типом кровообращения.
При выраженной астенизации с низкой толерантностью к физической нагрузке назначают витамины группы В, ЛФК (в том числе физические тренировки низкой интенсивности).
Нейроциркуляторная дистония, респираторный синдром.
Инверсия зубцов Т во всех грудных отведениях, увеличение частоты сердечных сокращений с 90 до 130 уд/мин.
Предлагаются следующие варианты тренировки дыхания при гипервентиляционном синдроме – щадящее дыхание по методу Бутейко, дыхание через «мундштук», использование капнографа с обеспечением биибратной связи, возвратное дыхание – в бумажный или целлофановый пакет.
Больному необходимо разъяснить безобидный характер имеющихся у него симптомов и дать совет регулярно играть на тромбоне.
Наиболее эффективны бета-адреноблокаторы и транквилизаторы в небольших дозах. Возможно использование антидепрессантов
Систематические физические нагрузки у больных НЦД оказывают двойственное влияние: с одной стороны, чрезмерные физические нагрузки способны вызывать обострение заболевания (синдром усилия), с другой на фоне систематических, но умеренных тренировок симптоматика НЦД уменьшается, особенно такие её проявления, как тахикардия, дыхательные расстройства. В данной ситуации, больная резко отказалась от физических нагрузок, что и послужило причиной ухудшение самочувствия.
Больной необходимо сменить род деятельности – систематически заниматься бегом и плаванием.
Купировать приступ возможно путём вызывания кашля, рвоты, пробой Вальсальвы, массажем области каротидного синуса, в/в введением верапамила
ЛФК является значимым методом ликвидации нарушенных функций кардиореспираторной системы и нервно-мышечного аппарата. Она положительно влияет на регуляцию вегетативных функций, улучшает микроциркуляцию, нормализует сосудистый тонус и артериальное давление, снимает боли в области сердца.
Благоприятный при соблюдении режима труда и отдыха.
ЭКГ в динамике, ЭХОКГ, определение уровня МВ – КФК, сцинтиграфия миокарда с 67Gа (проникает в воспалительные клетки). Сцинтиграфия с мечеными антимиозиновыми антителами позволяет визуализировать некрозы миокардиоцитов.
Развившаяся симптоматика может быть расценена, как синдром перенапряжения (наблюдаемый обычно у спортсменов), а изменения на
ЭКГ, как «миокардиодистрофия вследствие физического перенапряжения».
Занятие физическими упражнениями (утренняя гимнастика и ходьба в течение 2-3 часов в сутки). Постепенно самочувствие и толерантность к нагрузкам улучшились, уменьшились изменения на ЭКГ. В дальнейшем была достигнута полная клиническая ремиссия с хорошим самочувствием, хорошей толерантностью к физическим нагрузкам.
Полный отказ от физической нагрузки нецелесообразен, т.к. предопределяет развитие гиподинамии и хронизацию процесса.
Благоприятный при соблюдении режима труда и отдыха.
Дискинезия желчевыводящих путей.
Скрининговые: функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче, УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди, ЭГДС. Диагностические: ЭРПХГ с манометрией сфинктера Одди, гепатобилисцинтиграфия с 99mТс , медикаментозные тесты (с холецистокинином или морфином). Дуоденальное зондирование.
1. Диета - стол № 5. 2. Препараты, нормализующие моторную функцию желчного пузыря, не менее 2 недель. 3. Желчегонные препараты. (Одестон по 2 таблетки 3 раза в день в течение 2-х недель.).
Хронический некалькулезный холцистит, желчекаменная болезнь. Заболевания печени (холестатический гепатит).
Боли и тяжесть в правом подреберье, возникающие через 20 минут после еды, ночные. Тошнота, рвота. Горечь во рту. Отсутствие органической патологии билиарного тракта.
Первичный билиарный цирроз.
Биохимический анализ крови: билирубин общий и прямой, холестерин, мочевина крови, общий белок, белковые фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, фибриноген. Общий анализ крови + ретикулоциты, тромбоциты. Общий анализ мочи. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы. ЭГДС. Коагулограмма. Ig M. Антимитохондриальные антитела.
В основном болеют женщины в период менопаузы. Ведущие жалобы: упорный кожный зуд и желтуха. На поздних стадиях- общая слабость, похудание, боль в костях. У 1/3 больных заболевание сочетается с
калькулезным холециститом. Кожные покровы желтушные с зеленоватым оттенком. Расчесы. Позже кожа становится смуглой. В развитой стадии болезни-ксантелазмы кожи век. Развивается сухой синдром, тиреоидиты.Печень заметно увеличена, плотная, фестончатость нижнего края позднее. Спленомегалия. Гибербилирубинемия за счет связанного, увеличение ЩФ, ГГТФ, холестерина. Возможно повышение индикаторов цитолиза.Позднее проявляется мезенхимально-воспалительный синдром и портальной гипертензии.
Подпеченочная желтуха, вторичный билиарный цирроз печени, рак печени, редкие формы цирроза печени: веноокклюзивные циррозы, циррозы при синдроме Бадда-Киари, болезнь Вильсона-Коновалова.
Пеницилламин, азатиоприн, колхицин. Кортикостероиды осторожно из- за вероятности развития остеопороза. Холестирамин для уменьшения зуда. Гемосорбенты (активированный уголь). Плазмаферез. Медикаментозная коррекция витаминной недостаточности, дефицита кальция. При неэффективности – пересадка печени.
Хронический панкреатит.
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза, кальций, общий белок и фракции. УЗИ органов брюшной полости. ЭРПХГ. Дополнительные методы исследования: лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы, КТ поджелудочной железы, коагулограмма, сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая). Консультация хирурга, эндокринолога.
Дифузный фиброз.
При выраженном обострении первые 3 дня-голод и парентеральное питание по показаниям. Обезболивание (парентерально анальгин с папаверином или баралгин или синтетический аналог соматостатина сандостатин или внутривенно капельно лидокаин). После купирования выраженного болевого синдрома с 4-го дня от начала лечения: дробное питание с ограничением животного жира, перед каждым приемом пищи полиферментный препарат креон (1-2 капсулы) или панцитрат, постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов, некоторые из них назначают внутрь: ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в день, домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды, или дебридат 100-200 мг 3 раза в день за 15 мин до еды.
Хронический колит, холецистит, гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки.
Синдром желтухи с кожным зудом; болевой; диспептический; лихорадочный; интоксикационный; гепатомегалии.
Наличие ЖКБ, болевых приступов в правом подреберье, осложнившихся желтухой с кожным зудом и лихорадкой с ознобами, указывает на подпеченочный вариант желтухи, увеличение уровня билирубина за счёт прямого.
Диагноз: ЖКБ с закупоркой общего желчного протока камнем. Осложнения: механическая желтуха, о. холецистохолангит, вторичный билиарнозависимый панкреатит.
Больная нуждается в хирургическом лечении.
При проведении срочного хирургического вмешательства на фоне пассивной дезинтоксикационной терапии- благоприятный.
1.Плотная увеличенная печень с острым краем свидетельствует о хроническом, а не об остром заболевании печени.
2.Никакого.
Контакт с больным вирусным гепатитом мог иметь значение только для возникновения гепатита А, однако инкубационный период у него 2—6 недель максимально, что не соответствует срокам у данного больного.
.Обострение хронического гепатита неясной этиологии, до того протекавшего латентно.
.Воспаления (осадочные пробы), цитолиза (ферментемия) и хо- л ест аз а.
.Печеночно-клеточная (паренхиматозная).
Против гемолитической — увеличение прямого билирубина, против обтурационной — биохимические синдромы (в начале болезни) и нормальный уровень щелочной фосфатазы.
Хронический некалькулёзный холецистит – обострение.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с ЯБ 12- перстной кишки, хр.дуоденитом, дискинезией желчевыводящих путей.
Кардиалгическая, эзофагалгическая, кишечная.
В период обострения – голод на 2-3 дня, постельный режим, антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, ампиокс, оксациллин), спазмолитики (платифиллин, баралгин и др.)
Диета №5, УЗИ контроль органов брюшной полости каждые 6 месяцев.
Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Обострение.
Общий анализ крови, мочи. Группа крови, резус –фактор. Анализ кала на скрытую кровь. Железо сыворотки крови. Ретикулоциты. Сахар крови. Бактериологический, морфологический, дыхательный и уреазный (СLO- тест) тесты диагностики инфекции Helicobacter pylori. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы. Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием.
Диета. При лечении гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (НР), используется одна из схем для эрадикации НР. Например: блокатор протонной помпы (омепразол по 20 мг 2 раза в день) вместе с метронидазолом плюс кларитромицином. После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжают лечение ранитидином или фамотидином.
Язвенная болезнь желудка, рак желудка, гастроэзофагеальная болезнь.
Боли, возникающие через 1,5-2 часа после еды, голодные, ночные, проходят после приема щелочей и пищи. Сезонность болей. Рвота. Изжога. Запоры. Выраженность астеновегетативного синдрома.
Прободная язва желудка.
Боли объясняются осложнением язвенной болезни- прободением язвы.
Пенетрация, кровотечение – осложнения язвенной болезни. Острый инфаркт миокарда. Острый аппендицит. Желчекаменная болезнь.
Общий анализ крови, мочи. Рентгенологическое исследование брюшной полости. ЭКГ.
Оперативное лечение.
Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК).
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП. Копрограмма. Кал на дисбактериоз. Анализ кала на скрытую кровь. Ректороманоскопия. Ирригоскопия. УЗИ органов брюшной полости и малого таза. ЭКГ. Эзофагогастродуоденоскопия. Колоноскопия с биопсией.
Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков. Спазмолитики - дицетел, в случае неэффективности спазмолитиков - блокаторы моторики (лоперамид, имодиум). Смекта 3-4 пакетика в день, буферные алюминий содержащие антациды (маалокс, протаб, гастал). При отсутствии или нестабильном эффекте назначается терапия, направленная на нормализацию кишечной микрофлоры:
интетрикс (2 капсулы 2 раза в день) с последующим приемом пробиотика (дюфалак).
Неспецифический язвенный колит, хронический колит, опухоли кишечника, острая дизентерия.
Симптомы, подтверждающие диагноз СРК: частота стула более чем 3 раза в день, разжиженный или водянистый кал, императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки), ощущенеи неполного опорожненеия кишки, выделение слизи во время акта дефикации, чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.
Неспецифический язвенный колит.
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: калий, натрий, кальций. Копрограмма. Посев кала на бактериальную флору. Ректороманоскопия с биопсией слизистой оболочки прямой кишки. Гистологическое и морфологическое исследование биоптата. Обязательно консультация хирурга, гинеколога. При сопутствующих заболеваниях – УЗИ брюшной полости и малого таза, ЭРХПГ, рентгенография брюшной полости. ЭКГ.
преднизолон внутрь по 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г в сутки. При непереносимости – месалазин (мезакол, салофальк) 1 г в сутки длительно ( многие годы). Ввведение жидкостей. Препараты железа.
Острая дизентерия, болезнь Крона, новообразования прямой и толстой кишки. Хронический колит.
«Характерные» изменения стула: частый, неоформленный стул с примесью крови и гноя. Патологические изменения при копрологическом исследовании: скудные неоформленные испражнения, кровь, слизь, гной в кале, стул типа малинового желе. Пезко положительная реакция на растворимый белок. Специфические изменения слизистой оболочки: контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, просовидные абсцессы, язвы, псевдополипы. При ирригоскопии: укорочение, сужение отсутствие гаустрации, кишка в виде водопроводной трубы. Системные проявления.
.Болезнь Крона.
.С неспецифическим язвенным колитом.
.Глубокие язвы, в результате чего слизистая приобретает вид «булыжной мостовой». Возможно образование фистул, сужение просвета и утолщение стенок кишечника за счёт фиброза и лимфоцитарной инфильтрации.
Глубокие язвы в результате чего слизистая приобретает вид булыжной мостовой.
5-аминосалициловая кислота (5-АСК), глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, антицитокиновые агенты.
Острый диффузный гломерулонефрит. Гипертонический синдром. ОПН.
Общий анализ мочи, крови. Анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, билирубин, глюкоза, фибриноген, серомукоид, С- реактивный протеин, АСЛО, Антигиалуронидаза, мочевина, креатинин. ЭКГ. УЗИ, в/в урография. Клубочковая фильтрация. В затруднительных случаях – биопсия почек с морфологическим исследованием полученного материала.
Антибактериальная терапия (пенициллин), постельный режим, ограничение жидкости, поваренной соли, белка (до 50-60г), мочегонные при нарастании отеков и артериальной гипертензии (фуросемид, гипотиазид). При стойкой гипертензии – гипотензивные препараты. При длительной протеинурии - преднизолон. При ОПН - высокие дозы мочегонных, гемодиализ.
Острый пиелонефрит, острый интерстициальный нефрит, тромбоз почечных вен, опухоль почки, мочекаменная болезнь, нефроптоз, туберкулез почки, обострение хронического гломерулонефрита.
Клиническая картина определяется изменениями мочи и задержкой жидкости. Олигурия, отеки, гипертензия, одышка. Этому предшествует период плохого самочувствия с субфебрильной температурой, болью в поясничной области. Гематурия, протеинурия, умеренная азотемия.
Диффузный хронический гломерулонефрит, гематурический вариант (IgA-нефропатия (болезнь Берже)). Мочевой синдром.
Общий анализ крови, мочи, кала. Ежедневное измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости. Исследование мочи по Зимницкому, Нечипоренко. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий белок, белковые фракции, холестерин, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, β- липопротеин. Проба Реберга-Тареева:
определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креатинину. Определение содержания иммуноглобулинов, активности комплемента, иммунных комплексов, антинейтрофильных цитоплазматических антител, волчаночных клеток, В- и Т- лимфоцитов. Иммунофлюоресцентное исследование биоптатов почек. Исследование глазного дна. ЭКГ. УЗИ почек. Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование почек.
Методы лечения, преимущественное действие которых сводится к иммунной депрессии (глюкокортикоиды –«ударная» пульс-терапия, цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид), плазмаферез, частично- гемосрбция). Антикоагулянты (гепарин, фенилин). Антиагреганты (дипиридамол). При артериальной гипертензии-салуретики, антагонисты кальция.
Пиелонефрит, урологическая патология, системные заболевания, амилоидоз, миеломная болезнь, диабетическая нефропатия, реноваскулярная гипертензия.
Хронический гломерулонефрит, проявляющийся постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии. (Болезнь Берже возникает чаще у молодых мужчин и протекает с эпизодами макрогематурии после респираторных инфекций).
Хронический гломерулонефрит. Нефротический синдром. Синдром Иценко- Кушинга.
Общий анализ крови, мочи, кала. Ежедневное измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости. Исследование мочи по Зимницкому, Нечипоренко. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий белок, белковые фракции, холестерин, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, β- липопротеин. Проба Реберга-Тареева: определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креатинину. Определение содержания иммуноглобулинов, активности комплемента, иммунных комплексов, антинейтрофильных цитоплазматических антител, волчаночных клеток, В- и Т- лимфоцитов. Иммунофлюоресцентное исследование биоптатов почек. Исследование глазного дна. ЭКГ. УЗИ почек. Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование почек.
Методы лечения, преимущественное действие которых сводится к иммунной депрессии (глюкокортикоиды –«ударная» пульс-терапия, цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид), плазмаферез, частично- гемосрбция). Антикоагулянты (гепарин, фенилин). Антиагреганты (дипиридамол). При артериальной гипертензии-салуретики, антагонисты кальция.
Пиелонефрит, урологическая патология, системные заболевания, амилоидоз, миеломная болезнь, диабетическая нефропатия, реноваскулярная гипертензия.
Выраженная протеинурия, снижение диуреза, упорные отеки, гипоальбуминемия, гипер-α2–глобулинемия, гиперхолестеринемия. Течение обычно умеренно прогрессирующее. Нефротический синдром периодически рецидивирует, реже наблюдается персистирование нефротического синдрома с постепенным нарастанием его признаков.
Амилоидоз почек. Нефротический синдром. ХПН.
Общий анализ крови, мочи, кала. Суточная протеинурия. Проба по Зимницкому, Нечипоренко, Ребергу-Тарееву. Анализ мочи на БК. Биохимический анализ крови: общий белок, белковый фракции, мочевина, креатинин, серомукоид, сиаловые кислоты, фибрин, СРП, холестерин, триглицериды, липопротеин. Радиоизотопная ренография и сканирование почек. Ультразвуковое сканирование почек. Проба с метиленовой синью. Биопсия слизистой оболочки десны, прямой кишки – исследование биоптата на амилоидоз. Пункционная биопсия почки. Реакция связывания комплемента сывороткой крови больных. Для почечной недостаточности: суточный диурез и количество выпитой жидкости, кислотно-щелочное состояние, исследование глазного дна, ЭКГ.
Диета с ограничением хлорида натрия. Ограничить продукты, содержащие казеин. Специфическое лечение – колхицин (в постепенно нарастающей дозе до 2 мг/сут). Унитиол. Димексид (1-5 мг внутрь). Делагил, плаквенил. Длительная терапия сырой обжаренной печенью (от
80 до 120 мг ежедневно в течение года). Симптоматическое лечение нефротического синдрома и ХПН.
АА-амилоидоз и АL-амилоидоз. Хронический гломерулонефрит. Хронический пиелонефрит. Сахарный диабет. Гипертоническая почка.
5) Массивная |
протеинурия, выраженная гипо- |
и |
диспротеинемия, |
значительная |
гипоальбуминемия, гипер- |
α2- |
глобулинемия, |
гипергаммаглобулинемия, гиперхолестеринемия, гипербеталипопротеинемия, гипертриглицеридемия. Выраженные отеки, отличающиеся рефрактерностью к диуретикам. Анасарка, нередко асцит, гидроперикард, гидроторакс. Волосы и ногти ломкие. Кожы сухая. Малое количество мочи, жажда, сухость во рту, тошнота, рвота. Раширение границ сердца влево, негромкий систолический шум на верхушке. Анемия. Резкое увеличение СОЭ. Артериальная гипотензия (обусловлена поражением надпочечников). Гепатомегалия. Спленомегалия. Терминальная (азотемическая) стадия амилоидоза соответствует клинике
хронической почечной недостаточности, финалом которой является азотемическая уремическая кома. Особенностью амилоидоза почек является сохранение нефротического синдрома и больших размеров почек при развитии ХПН. Характерны также скудный мочевой осадок, редкость гематурии.
Первичный амилоидоз. Нефротический синдром. Артериальная гипертензия.
Общий анализ крови, мочи, кала. Суточная протеинурия. Проба по Зимницкому, Нечипоренко, Ребергу-Тарееву. Анализ мочи на БК. Биохимический анализ крови: общий белок, белковый фракции, мочевина, креатинин, серомукоид, сиаловые кислоты, фибрин, СРП, холестерин, триглицериды, липопротеин. Радиоизотопная ренография и сканирование почек. Ультразвуковое сканирование почек. Проба с метиленовой синью. Биопсия слизистой оболочки десны, прямой кишки – исследование биоптата на амилоидоз. Пункционная биопсия почки. Реакция связывания комплемента сывороткой крови больных. Исследование глазного дна, ЭКГ.
Диета с ограничением хлорида натрия. Ограничить продукты, содержащие казеин. Специфическое лечение – колхицин (в постепенно нарастающей дозе до 2 мг/сут). Унитиол. Димексид (1-5 мг внутрь). Делагил, плаквенил. Длительная терапия сырой обжаренной печенью (от
80 до 120 мг ежедневно в течение года). Симптоматическое лечение нефротического синдрома.
АА-амилоидоз и АL-амилоидоз. Хронический гломерулонефрит. Хронический пиелонефрит. Сахарный диабет. Гипертоническая почка.
Массивная протеинурия, выраженная гипо- и диспротеинемия, значительная гипоальбуминемия, гипер- α2- глобулинемия, гипергаммаглобулинемия, гиперхолестеринемия, гипербеталипопротеинемия, гипертриглицеридемия. Выраженные отеки, отличающиеся рефрактерностью к диуретикам. Анасарка, нередко асцит, гидроперикард, гидроторакс. Волосы и ногти ломкие. Кожы сухая. Малое количество мочи, жажда, сухость во рту, тошнота, рвота. Раширение границ сердца влево, негромкий систолический шум на верхушке. Анемия. Резкое увеличение СОЭ. Артериальная гипотензия (обусловлена поражением надпочечников). Гепатомегалия. Спленомегалия. Особенностью амилоидоза почек является сохранение нефротического синдрома и больших размеров почек при развитии ХПН. Характерны также скудный мочевой осадок, редкость гематурии.
Острый пиелонефрит.
Общий анализ мочи, крови. Анализ мочи по Нечипоренко. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин, серомукоид, С-реактивный белок, фибриноген. Хромоцистоскопия. Внутривенная урография. Динамическая нефросцинтиграфия. УЗИ брюшной полости и почек. ЭКГ. Компьютерная рентгеновская томография. Инфракрасная томография.
Обязательная госпитализация. Постельный режим. Комплексное лечение с учетом стадии воспалительного процесса, степени нарушения пассажа мочи, функционального состояния второй почки. Антибактериальная терапия при отсутствии оттока мочи из пораженной почки не только не эффективна, но и опасна развитием эндотоксического шока. При нарушении пассажа мочи у больных острым серозным пиелонефритом следует восстановить отток мочи из почечной лоханки путем катетеризации мочеточника, установления стента (трубки), чрезкожной пункционной нефростомии или устранения препятствия оперативным путем (пиело- или нефростомия). При остром гнойном пиелонефрите недостаточно восстановления пассажа мочи. Поэтому при апостематозном пиелонефрите одновременно производят декупсуляцию почки; при карбункуле почки –его иссечение или рассечение; при абсцессе
–вскрытие и дренирование гнойной полости. В случае тяжелой интоксикации и септического состояния при удовлетворительном состоянии второй почки показана нефрэктомия. В случае тяжелого приступа острого пиелонефрита антибактериальную терапию начинают, не дожидаясь данных бактериологического исследования мочи. В зависимости от рН мочи используют при щелочной реакции- макролиды и аминогликозиды; в слабокислой –ампициллин, ристомицина сульфат, нитрофураны, нитроксолин; левомицетин, тетарциклины, цефалоспорины, палин, фторхинолоны применяют при любом рН мочи. Питье клюквенного морса. Дезинтоксикационная терапия. Мочегонные. Противовоспалительные препараты. Аскорбиновая кислота в/м, трентал. При болях в почке показаны тепловые процедуры.
Инфекционные (сальмонелез, грипп, крупозная пневмония, бруцеллез, подострый септический эндокардит), острые хирургические (аппендицит, холецистит, панкреатит) и онкологические (гемобластоз, аденокарцинома почки, лимфогранулематоз) заболевания.
Симптоматика зависит от степени нарушения пассажа мочи. При первичном остром пиелонефрите местные призхнаки выражены слабо или отсутствуют. Состояние больного тяжелое, температура – 39-40оС, обильный пот, боли во всем теле, тошнота, иногда рвота, сухой язык,
тахикардия. При вторичном пиелонефрите, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, резкое усиление болей. На высоте болей возникает озноб,потом жар, повышение температуры. При падении температуры- обильное потоотделение. При пальпации-болезненность в области пораженной почки, напряженеи мышц передней брюшной стенки и поясничной области, положительный симптом поколачивания. Высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Бактериурия, лейкоцитурия, выявление в моче клеток Штернгеймера-Мальбина. В крови- бактериальные антигены и бактериальные антитела иммуноферментным методом.
Хронический цистит. Хронический пиелонефрит. Обострение. Артериальная гипертензия.
Общий анализ крови, мочи, кала. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому. Определение бактериурии – качественная проба с трифенилтетразолия хлоридом или нитрит-тест, подсчет количества бактерий в 1 мл мочи. Исследование мочи на стерильность и определение чувствительности флоры мочи к антибиотикам. Исследование мочи на БК. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, альдолаза, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, СРП. Обзорная рентгенография области почек. Хромоцистоскопия. Выделительная пилография, при недостаточной информативности-ретроградная пиелография. Радиоизотопная ренография,
сканирование |
почек. Ультразвуковое |
сканирование |
почек. ЭКГ. |
Исследование |
глазного дна. Проба |
Реберга-Тареева |
–исследование |
клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креатинину.
При нарушении пассажа мочи - восстановление оттока из пораженной почки, в т.ч. оперативным путем. Диета и водно-солевой режим. Удаляют острые блюда и приправы, копчености, концентрированные соки. В активной фазе воспаления проводят длительное антибактериальное лечение непрерывно и прерывистыми курсами в соответствии с характером микрофлоры и антибиотикограммы. Антибиотики применять с учетом рН мочи и степени функциональной способности почек. При наличии хронической почечной недостаточности противопоказаны полимиксины, стрептомицин, тетерациклины. Дозы гентамцина, рифампицина, цефалоспоринов, нитрофуранов уменьшают в соответствии со степенью снижения клубочковой фильтрации. В обычных дозах применяют левомицетин, полусинтетические пенициллины (карбенициллин), эритромицин. Если через 5-7 дней лечебного эффекта нет, то антибиотик меняют. После месячного курса антибиотикотерапии
рекомендуется 7-10 –дневный курс сульфаниламидными препаратами короткого действия (Уросульфан) или комбинированными препаратами (бактрим), производные нафтиридина и 8-оксихинолина. После достижения ремиссии в первые 4-6 месяцев проводят ежемесячную 10- дневную антибактериальную терапию. В интервалах назначают фитотерапию (лист толокнянки, трава хвоща полевого, плоды можжевельника, корень солодки, лист брусники, почки березовые).
Хронический гломерулонефрит, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, амилоидоз почек, некротический паппилит, первичный нефросклероз, гипоплазия почек, мультикистоз почек.
Симптомы бактериального воспаления (лихорадка, боль в пояснице, пиурия) при обострении. При субклиническом течении обращают на себя внимание периодические люмбалгии и минимальные изменения мочи, неспецифические симптомы: общая слабость, утомляемость, анемия, снижение аппетита, тошнота, похудание, упорные головные боли. Дизурия-важный симптом. У многих больных с латентно текущим пиелонефритом заболевание манифестирует лишь при развитии хронической почечной недостаточности или присоединении осложнений. В клинической картине преобладают полиурия, никтурия, сильная жажда, резкое снижение относительной плостности мочи. Может развиться псевдоаддисонов синдром, или синдром сольтеряющей почки – адреногенитальный синдром с потерей солей, для которого характерны ортостатические коллапсы, дегидратация, гиперкалиемия, или тяжелый канальцевый метаболический ацидоз с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена (остеомаляция, нефрокальциноз). Хронический пиелонефрит осложняется нефрогенной гипертонией.
Хронический латентный гломерулонефрит. Артериальная гипертония, III ст. ХПН 3 ст. Электролитные нарушения – гипокальциемия.
Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, электролиты (К, Mg, Ca), КЩС, ренин, ангиотензин II, катехоламины в крови и моче, ванилил - миндальная кислота. Анализ мочи общий, по Нечипоренко, по Зимницкому. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Развернутый анализ крови. УЗИ и УЗДГ почек, надпочечников. ЭКГ, ЭХОКГ.
Нарастание стадии ХПН, декомпенсация.
Хр.пиелонефрит, амилоидоз почек, подагра, реноваскулярные заболевания – атеросклероз, иммунные васкулиты, болезнь Такаясу, эндокринные артериальные гипертонии – синдром Конна, феохромоцитома, тиреотоксикоз.
Диета должна содержать не менее 35 ккал/кг, главным образом, за счет жиров—185 г (из них 60% растительных) и углеводов — 250 г, белков 0,7/кг, т. е. 50 г. Лечение артериальной гипертонии – доксазозин, фозиноприл 10-20 мг/сут, Гемодез. Цитостатики – циклофосфан 150 мг/сут. Курантил 400 мг/сут. Гепарин 5000 ЕД х з р/д. п/к. Хофитол, леспенифрил в/в и внутрь. Диувер 5-10 мг/сут, препараты кальция. Препараты эритропоэтина. Гемодиализ. Пересадка почки.
Хронический пиелонефрит, стадия обострения.
Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, компенсация (ослабляет иммунитет). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II степени (затрудняет уродинамику).
Каждые 3 месяца необходимо проводить общие анализы мочи и крови, 1 раз в 6 месяцев – контроль показателей мочевины, креатинина, глюкозы плазмы натощак, 1 раз в год – ЭКГ, осмотр окулиста, уролога.
В случае рецидива пиелонефрита необходимо поставить вопрос о длительном (6-8 недельном) антибактериальном лечении с учётом возбудителя, а также решать вопрос об оперативном лечении аденомы предстательной железы.
Благоприятный при адекватном, своевременно начатом лечении
Развитие у больного с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом резких поясничных болей, ОПН, гематурии с отторжением некротических масс предположительно обусловлено некротическим папиллитом.
Снижение относительной плотности, протеинурия, микрогематурия. Повышение уровня креатинина в крови свидетельствует о развитии почечной недостаточности.
Папиллярный некроз визуализируется на пиелограммах в виде
«кольцевого симптома» (кольцевой дефект наполнения чашечки», обусловленный отторгнутым сосочком).
Необходима немедленная отмена лекарственного средства, послужившего причиной заболевания.
Прогноз благоприятен при условии немедленного прекращения воздействия провоцирующего агента. Чем продолжительныей контакт. Тем меньше надежды на обратимость изменений. Сроки
выздоровления различны и могут увеличиваться у больных с олигурией и выраженными клеточными инфильтрациями. Может возникнуть необходимость в проведении гемодиализа.
Хронический латентный гломерулонефрит, гипертоническая форма. Артериальная гипертония, III ст. ХПН 5 ст. Электролитные нарушения – гиперкалиемия. Анемия
Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, глюкоза, холестерин, мочевина, электролиты (К, Mg, Ca), КЩС, ренин, ангиотензин II, катехоламины в крови и моче, ванилил - миндальная кислота. Анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому. Рентгенологическое исследование грудной клетки. УЗИ и УЗДГ почек, надпочечников. ЭКГ, ЭХОКГ.
Нарастание стадии ХПН, декомпенсация, задержка электролитов.
Хр.пиелонефрит, амилоидоз почек, подагра, реноваскулярные заболевания – атеросклероз, иммунные васкулиты, болезнь Такаясу, эндокринные артериальные гипертонии – синдром Конна, феохромоцитома, тиреотоксикоз.
Диета должна содержать не менее 35 ккал/кг, главным образом, за счет жиров—185 г (из них 60% растительных) и углеводов — 250 г, белков 0,7/кг, т. е. 50 г. Лечение артериальной гипертонии – доксазозин, фозиноприл 10-20 мг/сут, Гемодез. Цитостатики – циклофосфан 150 мг/сут. Курантил 400 мг/сут. Гепарин 5000 ЕД х з р/д. п/к. Хофитол, леспенифрил в/в и внутрь. Диувер 10-20 мг/сут, Лазикс 40 мг/сут в/в., препараты кальция. Препараты эритропоэтина. Гемодиализ. Пересадка почки.
Сахарный диабет, II типа, тяжелое течение. Диабетический гломерулосклероз с синдромом Киммелстиля-Уилсона. ХПН 3 ст. Гиперкалиемия. Вторичный пиелонефрит?
Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, глюкоза («сахарная кривая» - исследование глюкозы натощак в 9.00, при нагрузке в 12.00, 15.00, 18.00, 21.00), электролиты (Na, Mg, Ca), КЩС, ренин, ангиотензин II, катехоламины в крови и моче, ванилил - миндальная кислота. Анализ мочи по
Нечипоренко, по Зимницкому. Рентгенологическое исследование грудной клетки. УЗИ и УЗДГ почек, надпочечников. ЭКГ, ЭХОКГ.
Нарастание стадии ХПН, декомпенсация, задержка электролитов.
Хр.пиелонефрит, Хронический латентный гломерулонефрит, амилоидоз почек, подагра, реноваскулярные заболевания – атеросклероз, иммунные васкулиты, болезнь Такаясу, эндокринные артериальные гипертонии – синдром Конна, феохромоцитома, тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь.
Диета должна содержать не менее 35 ккал/кг, главным образом, за счет жиров—185 г (из них 60% растительных) и углеводов — 250 г, белков 0,7/кг, т. е. 50 г. Стол 9 по Певзнеру. Лечение артериальной гипертонии – доксазозин, фозиноприл 10-20 мг/сут, Гемодез. Цитостатики – циклофосфан 150 мг/сут. Курантил 400 мг/сут. Гепарин 5000 ЕД х з р/д. п/к. Хофитол, леспенифрил в/в и внутрь. Диувер 10-20 мг/сут, Лазикс 40 мг/сут в/в., препараты кальция. Препараты эритропоэтина. Гемодиализ. Пересадка почки.
Хронический гломерулонефрит. Терминальная стадия ХПН.
Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, остаточный азот, билирубин (фракции). Подсчет СКФ (формула Кокрофта – Голта), КЩС. Анализ мочи общий, по Нечипоренко, по Зимницкому. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Развернутый анализ крови. ЭКГ, ЭХОКГ.
Гемодиализ. Пересадка почек. Гемодез. Мочегонные, антагонисты кальция. Препараты эритропоэтина. Бикарбонат натрия. Витаминотерапия.
Артериальная гипертензия реноваскулярная. Синдром Кона. Другие заболевания почек.
Артериальная гипертензия. Симптомы хронической почечной недостаточности: сухость кожных покровов, расчесы. Нарушение функции ЖКТ. Поражение сердечно-сосудистой системы (уремический перикардит). Плеврит, пневмонит. В терминальной стадии – олигоанурия, в биохимическом анализе – уменьшение общего белка, увеличение креатинина, мочевины. Гематологические нарушения.
1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. Хроническая почечная недостаточность (развернутая стадия).
2.Диета должна содержать не менее 35 ккал/кг, главным образом, за счет жиров—185 г (из них 60% растительных) и углеводов — 250 г, белков 0,7/кг, т. е. 50 г. Жидкость и соль не ограничиваются в связи с опасностью гиповолемии и усиления ХПН. Следует ограничить продукты, содержащие фосфор (молоко и молочные продукты), и калий (шоколад, кофе). При
недостаточном эффекте добавить каптоприл, антагонисты кальция. Артериальная гипертензия усиливает ХПН и подлежит активному лечению. Выбор препаратов с учетом противопоказаний; бета-блокаторы не показаны в связи с бронхиальной астмой, допегит, резерпин — из-за депрессивного состояния; тиазид —в связи с риском гипокалиемии; фуроземид — из-за гипонатриемии, гиповолемии. Более показан доксозазин, антагонисты кальция и каптоприл.
Альмагель по 1 дес. ложке 3 р. в день — уменьшает всасывание фосфора и предупреждает остеодистрофию. Кальциферол (витамин Д2) 3000 мг в день с той же целью.
Возможно также введение ретаболила для уменьшения белкового катаболизма.
Хронический гемодиализ (при клубочковой фильтрации<10 мл). Перитонеальный диализ противопоказан в связи сперенесенным перитонитом и операцией.
.Вторая, развернутая стадия. Снижение диуреза может указывать на переход к третьей стадии, терминальной.
.Гипогидратация, гипонатриемия, азотемия, ацидоз. Противоречие: при олигурии должна быть гипергидратация, задержка жидкости. Возможно, однако, влияние других факторов, например поносы, рвосы, ограничение приема жидкости.
3. Выбор тактики направлен на корекцию выраженной гипогидрагации и гипотензии, ацидоза.
4.Уремическая интоксикация угнетает эритроцитоз в костном мозге. Возможен также дефицит железа вследствие геморрагии,
5. Гемотрансфузии при- почечной недостаточности проводятся только, при выраженных клинических проявлениях циркуляторной недостаточности (одышка, тахикардия, стенокардия, ортостатизм). Препараты железа — только при его дефиците. Витамин В12 и фолиевая кислота — при- макроцитарной анемии. Для стимуляции образования эритропоэтипов применяются анаболические стероиды.
У больной сочетание отёчного, гипертензивного, мочевого синдромов.
Фибропластический гломерулонефрит. ХПН, консервативная стадия.
В данном случае время упущено (10 лет). За это время у больной развились фибропластические изменения в почках и ХПН. Иммуносупрессивная терапия а этой ситуации беспереспективна. Целесообразно назначение низкобелковой диеты (0,5г/кг/сут). Больной разрешается потреблять жидкость в объёме, на 500 мл превышающем
диурез. Потребление натрия снижено до 3 г/сут. С целью коррекции артериальной гипертензии целесообразно назначение эналаприла в дозе 10мг/сут.
Больная нуждается в ежемесячном наблюдении с контролем ОАК, ОАМ, гематокрита, показателей функции почек. Лабораторное наблюдение важно для определения момента направления на диализ или трансплантацию почек.
Среди факторов, усиливающих прогрессирование ХПН имеют значение артериальная гипертензия, протеинурия, инфекция, обезвоживание)
Первичный деформирующий остеоартроз дистальных межфаланговых суставов. Узелки Гебердена.
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевая кислота, креатинин, мочевина, РФ, LE-клетки, антитела к гладкой мышечной ткани, к ДНК, антинуклеарный фактор. Рентгеновское исследование суставов. ЭКГ.
Узелки Гебердена.
Ревматоидный артрит, подагра, болезнь Кашина-Бека. Другие артропатии.
Ликвидация болевого синдрома (парацетамол при умеренных болях, НПВП при неэффективности парацетамола, трамадол). Нормализация обменных процессов и прежде всего снижение массы тела, а также обменных процессов в суставном хряще ( колхицин; внутрисуставное введение глюкокортикоидов при остеоартрозе с симптомами воспаления; препараты, содержащие хондроитин сульфат (по 750 мг 2 раза в сутки первые 3 недели, затем по 500 мг 2 раза в сутки на курс 6 месяцев) и глюкозамина сульфат (1500 мг/сут однократно 2-3 раза в неделю на курс 4- 12 недель, курс повторяют 2-3 раза в год); производные гиалуроната для внутрисуставного введения (Остенил). Применение специальных приспособлений (повязок или надколенников, хождение с тростью), физиотерапия (местное применение поверхностного холода или тепла, ультразвуковая терапия, чрескожная электростимуляция). При неэффективности консервативного лечения проводят эндопротезирование суставов.
Ревматоидный артрит, IV стадия, II степень активности. ФН IV.
По мере развития болезни появляются деформации суставов, обусловленные пролиферативными изменениями синовиальной оболочки и капсулы сустава, а также деструкцией суставного хряща и прилежащей
костной ткани. Возникают подвывихи, усугубляющиеся развитием контрактур вследствие поражения сухожилий в местах их прикрепления к костям.
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевая кислота, креатинин, мочевина, фибриноген, СРБ, РФ, LE-клетки, антитела к гладкой мышечной ткани, к ДНК, антинуклеарный фактор. Рентгеновское исследование суставов. Диагностическая пункция сустава с исследованием синовиального выпота. Пункционная биопсия синовиальной оболочки сустава с морфологическим исследованием. Рентгеновское исследование грудной клетки. ЭКГ.
Значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, подвывихи, девиации костей. Анкилоз.
Для лечения ревматоидного артрита используются следующие группы лекарственных средств: ненаркотические анальгетики (НПВС), глюкокортикоиды (пульс-терапия, локальная внутрисуставная терапия). Базисные противовоспалительные препараты: метотрексат – «золотой стандарт» при серопозитивном активном ревматоидном артрите; производные 4 –аминохинолина –гидроксихлорохин; сульфасалазин; лефлунамид. Препараты второго ряда - Препараты золота для парентерального приема (при неэффективности или непереносимости метотрексата, лефлунамида, сульфасалазина), Циклоспорин, Азатиоприн, D-пеницилламин, Циклофосфамид, Хлорамбуцил. Моноклональные антитела к фактору некроза опухоли -Инфликсимаб (Римикейд). При высокой степени активности используют комбинированную терапию. Хирургическое лечение.
Подагра. Среднетяжелое течение. Подагрическая почка. Артериальная гипертензия. Вторичная анемия средней степени тяжести.
Общий анализ крови, мочи. Анализ мочи по Зимницкому. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, С-реактивный белок,остаточный азот билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, креатинин, мочевина. Уровень мочевой кислоты в моче. Клиренс креатинина. Радиоизотопные методы исследования функции почек. Рентгенография суставов. Посев синовиальной жидкости.
Антиподагрическая диета. Запрещение алкоголя. Урикодепрессивные препараты (аллопуринол, милурит, тиопуринол, гепатокаталаза, оротовая кислота).
Ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, вторичная подагра при заболеваниях крови, злокачественных опухолях, длительном применении диуретиков.
Приступы острого артрита, провоцируемые травмами и микротравмами, физической и психической перегрузкой, инфекцией, приемом диуретиков и других медикаментов, повышающих содержание мочевой кислоты в крови. Характерная картина подагрического приступа: внезапное появление резчайших болей (обычно ночью), чаще всего в I плюснефаланговом суставе, с его припухлостью, яркой гиперемией и последующем шелушением. Сопровождаются лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. При длительном течении подагры число пораженных суставов и локализация изменяются. Образование тофусов. Деформация суставов. Подагрическая нефропатия. Гломерулосклероз и нефросклероз с развитием гипертензии и недостаточности функции почек. Синдром «пробойника» при рентгенографии суставов.
Рентгенологическое исследование поражённых суставов.
Определение ревматоидного фактора класса Ig M ( выявляется у 70-90% больных).
.Выявление в дозе 34 мг/нед и преднизолон по 7,5 мг/сут, внутрисуставное введение триамцинолона. При достижении положительного эффекта (уменьшение боли и утренней скованности, исчезновение экссудативных проявлений, снижение СОЭ, уровня ревматойдного фактора) постепенная отмена преднизолона, увеличение интервала между инъекциями кризанола. Целесообразно занятие лечебной гимнастикой.
.Ревматойдный артрит с внесуставными проявлениями в виде ревматойдных узелков: серопозитивный полиартрит, активность III степени, III рентгенологическая стадия, нарушение функциональной способности II степени.
Синдром Шегрена, аортоартериит.
Повышенное содержание мочевой кислоты (норма: у мужчин 0,24- 0,42 ммоль/л, у женщин 0,16-0,36 ммоль/л).
В синовиальной жидкости количество лейкоцитов 10-60·109/л, преобладают нейтрофилы. Диагностически важное значение имеют кристаллы уратов, расположенные внутриклеточно.
Подагра, подагрический артрит.
Внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться внутри суставов и рядом с ними. Выраженные эрозии в субхондральной зоне кости или кистовидные образования с чёткими контурами («симптом пробойника»), внутрисуставной остеолиз.
НПВС (индометацин, диклофенак натрия) в больших дозах коротким курсом. Аллопуринол.
Болезнь Бехтерева – ризомелическая форма.
«Подбородок-грудина», с-м Форестье, с-м Отта, с-м Шобера.
Острый ирит или иридоциклит, аортит с формированием аортального клапана, апикальный фиброз.
Позвоночник по типу «бамбуковой палки».
Поза «просителя».
Узелковый периартериит. Вторичная бронхиальная астма.
Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, ЦИК, комплемент. ЭХОКГ, УЗИ брюшной полости, почек. Спирометрия. Ретгенологическое исследование легких.
Характерный патоморфологический признак узелкового периартериита
– поражение артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра в области их разветвления или бифуркации в виде четкообразных утолщений. При УП происходит одновременное поражение эндотелия сосудов, внутренней эластичной мембраны и периваскулярной ткани.
Диффузные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты, гепатит В, стрептококковые инфекции, инфекционный эндокардит, лекарственная болезнь, опухоли.
Кортикостероиды (преднизолон от 60 до 100 мг ( даже до 300! мг) в сутки, при улучшении состояния дозы медленно снижают. Препараты выбора в лечении УП - цитостатические препараты (азатиоприн, циклофосфамид). В комплексную терапию включают гепарин, аминохинолиновые производные, нестероидные противовоспалительные и сосудистые препараты. При хроническом течении гимнастика, массаж, гидротерапия.
Дерматомиозит.
Общий анализ крови, мочи.Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, глобулины по фракциям, фибриноген, СРБ, креатинин,
мочевина, АСТ, АЛТ, КФК общая, КФК-МВ-фракция, ЛДГ, альдолаза, холестерин, билирубин. Иммунологический анализ: РФ, АНФ, антитела к аминоацилсинтетазам транспортной РНК (антисинтетазные антитела), определение простатоспецифического антигена (исключение рака предстательной железы), определение карционоэмбрионального антигена (исключение рака яичников), IgG. Электромиография. Биопсия кожи и мышц. ЭКГ. Рентгеновское исследование органов грудной клетки. ЭГДС. УЗИ органов брюшной полости. Определение функции щитовидной железы: Т3, Т4 и ТТГ. Магнитно-резонансная томография. Рентгеновская денситометрия. Маммография. Капилляроскопия сосудов околоногтевого ложа ( при перекрестном синдроме).
Дерматомиозит - системное воспалительное заболевание поперечно- полосатой мускулатуры. Сущность заболевания состоит в прогрессирующем тяжелом некротическом миозите. По мере прогрессирования заболевания мышечная ткань атрофируется и замещается фиброзной. Клинически поражение сердца в большинстве случаев протекает бессимптомно. Иногда при специальном обследовании выявляется нарушение ритма и проводимости (тахикардия, аритмия). Застойная сердечная недостаточность развивается редко.
Исключение опухолевой природы дерматомиозита, полимиозит, миастения, лекарственные миопатии. Склеродермия. Ревматоидный полиартрит.
Адаптация уровня физической активности к состоянию пациента, избегать потери равновесия (риск остеопоретических переломов). Низкокалорийная диета с достаточным содержанием кальция и витамина
D. Как можно раннее начало лечения глюкокортикоидами (от 1 до 2 мг/кг/сут в течение первых недель, затем после достижения эффекта дозу снижают на ¼ от суммарной каждый месяц). В настоящее время рекомендуют раннее назначение метотрексата или азатиоприна при наличии неблагоприятного прогноза и недостаточной эффективности глюкокортикоидов. Другие препараты: циклоспорин, циклофосфамид, антималярийные препараты – гидроксихлорохин, микофенолата мофетил, иммуноглобулин. При тяжелом течении и резистентном к терапии следует использовать плазмаферез.
Системная склеродермия. Хроническое течение. III стадия. Фиброз миокарда желудочков. Относительная недостаточность митрального клапана. Легочная гипертензия. НК IIБ. Синдром Рейно. Анемия легкой степени тяжести.
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, креатинин, мочевина, глюкоза, РФ.
Уровень ренина крови. АНФ, антитела к топоизомеразе, антицентромерные антитела, антитела к РНК- полимеразе. Капилляроскопия ногтевого ложа. ЭГДС. Рентгенография грудной клетки, ФВД. ЭКГ. ЭХОКГ, допплер-эхокардиография, сцинтиграфия миокарда. Офтальмоскопия. Мониторинг АД. Колоноскопия.
Характерный патоморфологический признак склеродермического поражения сердца –фиброз миокарда желудочков является причиной систолической и диастолической дисфункции левого желудочка со снижением фракции выброса.
Диффузный эозинофильный фасциит, склередема Бушке, огрничеснная склеродермия, мультифокальный фиброз, опухольассоциированная (паранеопластическая) склеродермия, феномен Рейно.
Избегать психоэмоциональных нагрузок, ношение теплой одежды. Сосудистая терапия: силденафил, бозентан. Противовоспалительные и цитотоксические препараты: НПВП, глюкокортикоиды, циклофосфамид, метотресат, циклоспорин. Антифиброзная терапия: D-пеницилламин.
Системная красная волчанка с поражением почек, кожи, лимфоузлов, сердца, суставным синдромом и анемией. Подострое течение.
Общий анализ крови, мочи.Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, креатинин, мочевина, билирубин. Иммунологические показатели: LE-клетки, ЦИК, активность комплемента, РФ, антинуклеарный фактор (АНФ), антинуклеарные антитела. Лабораторные маркеры антифосфолипидного синдрома: антитела к фосфолипидам (аФЛ), ложноположительная реакция Вассермана, волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину. Консультация окулиста, психиатра, невролога.
СКВ характеризуется гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов. Поражение почек. Аутоиммунная гемолитическая анемия.
Синдром хронической усталости, болезнь Лайма, лекарственная волчанка, гранулематоз Вегенера, ВИЧ-инфекция, хронический гломерулонефрит. Ревматоидный артрит.
Исключить психоэмоциональную нагрузку, уменьшить пребывание на солнце, не применять пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов. Медикаментозное лечение: НПВС, гидроксихлорохин, глюкокортикоиды при неэффективности НПВС и гидроксихлорохина. При высококй активности показана пульс-терапия метилпреднизолоном (500- 1000 мг в/в капельно в течение не менее 30 минут 3 дня подряд).
Циклофосфамид- препарат выбора при лечении волчаночного нефрита. Для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии назначают азатиоприн или мофетила микофенолат. Гипотензивные препараты. Плазмаферез.
Системная красная волчанка: подострое течение. Гемолитический криз, правосторонний экссудативный плеврит, полиартралгии, лимфаденопатия.
Преднизолон 60 мг/сут, при необходимости пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг в/в капельно 3 дня подряд). Затем медленное снижение дозы преднизолона до поддерживающей (7.5 мг/сут).
Правосторонний экссудативный плеврит.
Хронический волчаночный артрит (с-м Жаку) – сопровождается развитием стойких деформаций и контрактур, напоминающих таковые при ревматойдном артрите, связан с поражением связок и сухожилий, а не с эрозивным артритом.
Выживаемость через 10 лет-80%, через 20 лет- 60%. Смертность связана с поражением почек и присоединением инфекционного фактора.
Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортана).
Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибриноген, ферменты, щелочная фосфатаза, ЭКГ, ЭХОКГ, биопсия височной артерии не менее 1 см. Рентгенологическое исследование легких.
Кортикостероиды (преднизолон по 40 – 80 мг/сут). При остром течении показана внутривенная пульсовая терапия большими дозами урбазона (6- метилпреднизолона) с последующим переводом на пероральный прием больших доз преднизолона. Затем длительное применение поддерживающих доз ГКС и аминохинолиновых препаратов. Препараты, направленные на развитие коллатерального кровообращения (продектин).
Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), узелковый периартериит, ревматоидный артрит, протекающий с васкулитом, диффузные заболевания соединительной ткани.
Клиника обусловлена поражением того или иного бассейна, чаще височных артерий. Жалобы на пульсирующую головную боль, усиливающуюся при жевании, припухлость в височной области, очаговое
покраснение по ходу височной артерии, болезненностью при их пальпации, гиперстезии кожных покровов головы, лица. В последующем височные артерии уплотняются, становятся извитыми. Ухудшение зрения вплоть до слепоты. При поражении аорты развивается синдром дуги аорты
болезни Такаясу, поражения коронарных артерий с инфарктом миокарда. Общие признаки: волнообразная лихорадка, общая слабость, утомляемость, снижение аппетита, быстрое и значительное похудание, депрессия. Боли при движении и скованность в мышцах плечевого и тазового пояса, шеи.
Гранулематоз Вегенера (ГВ). ХПН.
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, ревматоидный фактор. Циркулирующие иммунные комплексы, IgG и IgA. Биопсия пораженных тканей верхних дыхательных путей или почек. Рентгенологическое исследование легких.
Терапия циклофосфамидом. При остром течении – внутривенно (5-10 мг/кг в течении 2-3 дней) с последующим переходом на прием внутрь (по 1-2 мг/кг на 2 недели). Затем в поддерживающей дозе 25-50 мг в течении года. Обильное питье – не менее 2,5-3 литров в сутки. Гепарин 20 000-30 000 ЕД/сут в течение 2 месяцев. При развитии почечной недостаточности обычная терапия малоэффективна. Показаны спленэктомия и двусторонняя нефрэктомия с пересадкой донорской почки.
С другими системными васкулитами ( узелковый периартериит, геморрагический васкулит, болезнь Гудпасчера), диффузными болезнями соединительной ткани, гранулематозными процессами (саркоидоз, бериллиоз, эозинофильная пневмония, синдром Леффлера), инфекционными гранулемами (туберкулез, сифилиз, микозы), злокачественными опухолями.
ГВ развивается постепенно с острого или хронического ринита с язвенно-некротическими изменениями на слизистой оболочке придаточных пазух (синусит), гортани и трахеи. Нарастает лихорадка, развивается клиника трахеобронхита, пневмонии со склонностью к распаду и образованию полостей в легких. В этот период развиваются язвенно-некротические поражения кожи, костнохращевого скелета лица, перфорация носовой перегородки, артралгии, полиморфная кожная сыпь. Наиболее постоянный признак ГВ – поражение легких (боли в грудной клетке, одышка, кашель с кровянистой мокротой или кровохарканье). Характерным для ГВ являются множественные двусторонние инфильтраты, временами с просветлением (полости). Особенность болезни
развитие быстро прогрессирующего гломерулонефрита со значительной
протеинурией, гематурией. Быстрое прогрессирование почечной патологии с развитием олигурии и почечной недостаточности.
Узелковый периартериит с развитием суставного синдрома и мононейропатией. Вторичная артериальная гипертония, III ст.
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, ревматоидный фактор, мочевина, креатинин. Циркулирующие иммунные комплексы, IgG и IgA. Антитела к вирусу гепатита В в сыворотке крови и HBsAg. Биопсия мышц голени слева. УЗДГ аорты, сосудов нижних и верхних конечностей, почек, глазного дна. ЭХОКГ. МСКТ сердца и коронарных сосудов. Рентгенологическое исследование легких. Функция внешнего дыхания с лекарственной пробой (исключить вторичную бронхиальную астму).
Терапия циклофосфамидом. При остром течении – прием внутрь - по 1- 2 мг/кг в сут. на неделю, совместно с преднизолоном 40 мг/сут ( до 3-4 нед по 10 мг/сут). Затем в поддерживающей дозе циклофосфамид 25-50 мг в течение года. Препараты интерферона при выявлении маркеров вируса гепатита В. Пентоксифилин 600 мг в/в кап. 2 раза в день в течении 5 дней, в дальнейшем 400 мг х 3 раза в день внутрь. Гипотензивная терапия – антагонисты кальция, ингибиторы АПФ.
С другими системными васкулитами (геморрагический васкулит, артериит Такаясу, синдром Чердж-Стросса, Гранулематоз Вегенера), диффузными болезнями соединительной ткани, ревматоидным полиартритом.
Подъемы температуры до З8С0 с ознобом, потливость, слабость в левой ноге, похудание, боли в мышцах нижних конечностей.
Лекарственный геморрагический васкулит Шёнляйн-Геноха, с абдоминальным синдромом и гематурическим гломерулонефритом. Кровоизлияние в желудке и кишечнике с развитием кровопотери. Анемия.
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, ревматоидный фактор, мочевина, креатинин. Циркулирующие иммунные комплексы, IgG и IgA. Биопсия кожи и мышц
обнаружение гранулоцитов, гранулоцитарная инфильтрация стенок артериол и венул. УЗДГ аорты, сосудов нижних и верхних конечностей, почек, глазного дна. ЭХОКГ. УЗИ брюшной полости. Рентгенологическое исследование легких. Колоноскопия. ЭГДС.
Лечение преднизолоном 1 мг/кг/сут в течении недели ( до 3-4 нед по 10 мг/сут). Пульс - терапия – в/в кап. метилпренизолон 1000 мг/сут в теч.30 мин. до 3-х дней. Терапия циклофосфамидом. При остром течении – прием внутрь - по 1-2 мг/кг в сут. на неделю. Затем в поддерживающей дозе 25-50 мг в течение года. Или азотиоприн по 1-3 мг/кг в сут., поддерживающая доза 50 мг/сут. Препараты железа, переливание эритромассы, введение в/в кап. эпсилон-аминокапроновой кислоты . Хирургическое лечение при сильном кровотечении.
С другими системными васкулитами (узелковый периартериит, артериит Такаясу, синдром Чердж-Стросса, гранулематоз Вегенера, гигантоклеточный артериит, макроглобулинемическая пурпура Вальденстрема), тромбоцитопенической пурпурой, диффузными болезнями соединительной ткани, ревматоидным полиартритом.
Кровоизлиянием в желудке.
Неспецифический аортоартериит с сочетанным поражением дуги и брюшного отдела аорты.
Поражение левой подключичной артерии (отходит от дуги аорты).
Аортография и селективная ангиография поражённых сосудов – наиболее информативные методы диагностики. Выявляют участки стеноза и постстенотического расширения, мемотчатые аневризмы, неполные и полные окклюзии ветвей дуги аорты, различные по локализации и протяжённости. Для наглядной визуализации артериальных стенозов применяют ультразвуковое сканирование сосудов.
Необходимо дифференцировать с врождёнными аномалиями сосудистой системы и тромбоэмболиями. Реноваскулярная гипертензия развивается не только при неспецифическом аортоартериите, но и при атеросклерозе почечных сосудов, фибромускулярной дисплазии.
Преднизолон по 40-60 мг/сут до достижения клинического эффекта (1-3 месяца), затем постепенно снижают дозу до 5-10 мг/сут. Если ремиссия не достигнута добавляют метотрексат в средней дозе 15 мг/нед.
Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия. Вторичный холелитиаз.
Общий анализ крови, мочи. УЗИ брюшной полости. Метод агрегат- гемагглютинации, выявление в сыворотке титра холодовых, тепловых и смешанных антител. Стернальная пункция.
При внутриклеточном гемолизе увеличивается свободный билирубин. В печени происходит связывание его с глюкуроновой кислотой. Увеличение связанного билирубина приводит к повышенному образованию камней в желчном пузыре и протоках.
Острый гепатит, хронический гепатит, холецистит, дискинезия желчевыводящих путей. Железодефицитная анемия, мегалобластные анемии.
Глюкокортикоиды (до 50-60 мг/сут). При тяжелых формах – трансфузионная терапия. При неполном эффекте стероидной терапии показана спленэктомия, иммунодепрессивная терапия (имуран (азотиоприн)).
Гемолитическая анемия Маркиафавы-Микеле (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).
Исследование костного мозга, уровень железа сыворотки. Килотная и сахарозная проба. УЗИ брюшной полости.
Заболевание является результатом соматической мутации клеток красного ряда, в результате чего вырабатывается патологический клон эритроцитов, оболочка которых дефектна, с повышенной чувствительностью к различным гемолитическим агентам (тромбин, комплемент, снижение рН крови).
Другие гемолитические анемии (аутоиммунная гемолитическая анемия), железодефицитная анемия, острый живот.
Патогенетического лечения нет. При наличии анемии – переливание отмытых эритроцитов. Анаболические гормоны. Антиоксиданты, способствующие стабилизации мембран эритроцитов. Препараты железа при его значительной потере и выраженном дефиците. Для борьбы с тромбозами – гепарин, антикоагулянты непрямого действия.
Врожденная гемолитическая микросфероцитарная анемия Минковского- Шоффара.
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, холестерин, билирубин по фракциям, глюкоза, мочевина, креатинин. Общий анализ кала. Проба с АТФ и глюкозой. Холецистография. УЗИ брюшной полости.
В основе заболевания лежит дефект оболочки эритроцита, наследуемый аутосомно по доминантному типу. Эритроциты сферические и не могут
менять форму при продвижении по узким капиллярам, особенно в синусах селезенки. Часть оболочки теряется и происходит гемолиз.
Другие гемолитические анемии, железодефицитная анемия. Заболевания печени, желчных путей.
Единственный метод лечения – спленэктомия. При резкой анемии допустимо переливание крови.
Острая лекарственная гемолитическая анемия. Острая почечная недостаточность.
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина. Анализ мочи на свободный гемоглобин, гемосидерин.
При внутрисосудистом гемолизе в крови повышается свободный гемоглобин, который выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина. Моча при этом приобретает бурый, черный цвет.
Острое кровотечение, заболевания печени и желчного пузыря (острый холецистит), другие анемии.
Переливание крови, кортикостероиды. Плазмоферез. Гемодиализ.
.Повышенный гемолиз: субиктеричность, увеличение непрямого билирубина, ретикулоцитоз.
.Врожденный: наличие аналогичного заболевания у брата, т. е. семейный характер болезни — наследственная гемолитическая анемия, возможно Минковского-Шоффара. Отрицательная проба Кумбса говорит против аутоиммунного происхождения гемолиза.
Mopфoлoгия эритроцитов—микросфероцитоз. Осмотическая ре- зистентность эритроцитов — снижение. Гемоглобин плазмы крови — снижение, уровень железа — повышение.
Гемолитический криз, Разрыв селезенк — за счет массивного внутрисосудистого гемолиза.
Почечно-каменная болезнь и Разрыв селезенки — наблюдается при серповидно-клеточной анемии, дрепаноцитозе.
Спленэктомия.
Спленэктомия — метод выбора при наследственном сфероцитозе. Она не устраняет сфероцитоза, но позволяет уменьшить деструкцию эритроцитоз и предупредить гемолитические кризы.
Лучевая болезнь. Апластическая анемия.
Развернутый анализ крови в динамике. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, холестерин, глюкоза, мочевая кислота. ЭКГ. Посев крови и мочи. Взятие мазков из горла на посев.
Противоинфекционная терапия антибиотиками широкого спектра действия, полоскание рта и глотки бактерицидными и дубящими веществами. При снижении тромбоцитов менее 20 000 – переливание тромбоцитарной массы. Эритропоэтин.
Метапластическая анемия, лейкозы, другие анемии
Клиническая картина различна и зависит от дозы и сроков, прошедших после облучения. Болезнь проходит несколько периодов: первичной реакции (рвота, повышение температуры, головная боль,непосредственно после облучения), периода разгара (разнообразные инфекционные процессы во время агранулоцитоза) и период восстановления. Костномозговой синдром (агранулоцитоз, тромбоцитопения). Некротическая энтеропатия, язвенно-некротические изменения полости рта, глотки, пищевода, прямой кишки, заднего прохода, влагалища. Кожные проявления.
Лекарственный агранулоцитоз. Некротическая ангина.
Развернутый анализ крови, общий анализ мочи.Бихимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, билирубин, мочевая кислота, мочевина, креатинин. Стернальная пункция. Трепанобиопсия.
Причиной гаптенового агранулоцитоза служит гиперчувствительность к ряду медикаментозных препаратов (в данном случае к амидопирину), способных соединяться в организме с белком, становиться полным антигенами, вызывающими образование антител (лейкоагглютинины, лейколизины), которые реагируют с антигеном на поверхности гранулоцитов, в результате чего гранулоциты преждевременно гибнут.
Лейкозы, аутоиммунный агранулоцитоз при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, апластическая анемия.
Отмена амидопирина, лечение инфекционных осложнений (антибиотики широкого спектра действия). Контроль анализа крови.
.Апластическая нормохромная анемия, токсическая.
.Общий анализ мочи. Бихимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, билирубин, мочевая кислота, мочевина, креатинин. Имуноглобулины – IgG, IgМ, IgA. Стернальная пункция. Трепанобиопсия.
Токсическое подавление роста и деления в костном мозге колониеобразующих клеток - предшественников миелопоэза.
Лучевая болезнь. Лейкозы, аутоиммунная гипопластическая анемия при системной красной волчанке. Анемия Фанкони. Анемия Маркиафавы- Микеле, анемия Минковского-Шоффара гемолитическая анемия аутоимунная, В-12 дефицитная пернициозная анемия (Аддисон-Бирмера),
Неопоген. Эритропоэтин. Переливание крови. Переливание эритромассы и тромбоцитарной массы при неэффективности терапии. Поменять место работы.
.В12-дефицитна я анемия (Аддисон-Бирмера): постепенное начало, пожилой возраст, отсутствие кровотечений и пролиферативиых синдромов, глоссит, панцитопения, признаки повышенного гемолиза эритроцитов (увеличение непрямого билирубина).
.Макроцитоз, мегалоциты, мегалобласты.
Мегалобласты — эритробласты большого размера с асинхронизмом в созревании ядра (задержка) и цитоплазмы (норма), богатой гемоглобином. 3.Нарушения глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей.
.Гиперцеллюлярный костный мозг, богатый эритробластическими элементами, в том числе мегалобластами.
.Монотерапия витамином B12 в больших дозах (1000 мкг/сут в/м) для восстановления депо витамина в печени.
1. Агранулоцитоз и тромбоцитопения у больного имеются, но составляют только часть всей клинической картины. Для апластической анемии имеется характерная панцитопения, но системное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки это предположение исключает. Для лимфогранулематоза характерно также быстрое прогрессирующее течение
с панцитопенией. Если это лейкоз, то лейкопеническая (алейкемическая) форма.
.Гиперцеллюлярный костный мозг с преобладанием лейкобластических (бластных) элементов определенного вида и угнетением эритроидного и мегакариоцитарного ростков.
.Рентгенография грудной клетки — для выявления возможного инфекционно-воспалительного процесса. Посев крови —для выбора антибактериальной терапии.
.По возможности асептические условия, гемотрансфузии, антибиотики, индукция костномозговой ремиссии путем курсовой комбинированной химиотерапии.
5. При проведении химиотерапии средняя продолжительность жизни 3-4 года. Смерть наступает в период бластного криза от инфекционных и геморрагических осложнений.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
Коагулография – плазменные факторы свертывания крови – VIII, IX, X, XIII, агрегация тромбоцитов, проба со «жгутом и щипком», протаминовая проба. Определение среднего объема тромбоцитов в анализе крови с помощью гемоцитометра. Уровень имуноглобулинов – IgG, IgМ, IgA. Стернальная пункция. Трепанобиопсия. УЗИ селезенки.
Идиопатическая тромбоцитопения обусловленная недостаточным образованием тромбоцитов или их ускоренным разрушением под влиянием аутоиммунного воздействия.
Апластическая анемия. Карциноматоз. В12-дефицитная анемия. Болезнь Виллебранда. Гемофилии. Синдром Бернара-Сулье.
Преднизолон по 40 мг/2 раза в сут.; Тромбопоэтин.п/к.
1.Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю- Ослера-Вебера).
Коагулография – плазменные факторы свертывания крови – VIII, IX, X, XIII, агрегация тромбоцитов, АЧТВ, протаминовая проба. Тромбоцитограмма. Определение среднего объема тромбоцитов в анализе крови с помощью гемоцитометра. Уровень имуноглобулинов – IgG, IgМ, IgA. Стернальная пункция. Трепанобиопсия. УЗИ б/п, селезенки. ЭГДС.
Наследственная мальформация мелких кровеносных сосудов с образованием телеангиоэктазий и кровотечением при незначительной травме стенки сосуда.
Геморрагические васкулиты - Шёнляйн-Геноха; синдром Элерса-Данло. Синдром Марфана. Цинга (скорбут). Дефицит витамина К. Тромобоцитопатии- Болезнь Виллебранда. Гемофилии. Синдром Бернара- Сулье.
Кровоостанавливающие средства общего и местного действия – ε- аминокапроновая кислота в/в кап.; кровоостанавливающая губка, прижигание телеангиоэктазий - холодовое и лазерное, хирургическое лечение.
Болезнь Виллебранда. Вторичная анемия.
Коагулография – плазменные факторы свертывания крови – VIII, IX, X, XIII, фактор Виллебранда. Агрегация тромбоцитов, АЧТВ, протаминовая проба. Тромбоцитограмма. Время кровотечения. Определение среднего объема тромбоцитов в анализе крови с помощью гемоцитометра. Уровень имуноглобулинов – IgG, IgМ, IgA. Стернальная пункция. Трепанобиопсия. УЗИ б/п, селезенки.
Повторные кровотечения при тромбоцитопатии приводят к постгеморрагической анемии.
Геморрагические васкулиты - Шёнляйн-Геноха; синдром Элерса-Данло. Синдром Марфана. Цинга (скорбут). Дефицит витамина К. Гемофилии. Синдром Бернара-Сулье.
Инфузия криопреципитата для восполнения дефицита фактора Виллебранда; десмопрессин 0,3 мг/кг в/в на 50 мл физ. раствора, в течении 15-30 мин.; ε-аминокапроновая кислота внутрь – 75 мг/кг 4 раза в день..
Гемофилия . В норме остаются - тромбиновое и протромбиновое время.
Коагулография – плазменные факторы свертывания крови – VIII, IX, X, XIII, фактор Виллебранда. Агрегация тромбоцитов, АЧТВ, протаминовая проба. Тромбоцитограмма. Время кровотечения. Определение среднего объема тромбоцитов в анализе крови с помощью гемоцитометра. УЗИ б/п, селезенки, крупных суставов. Сывороточное железо.
Постгеморрагическая анемияю
Геморрагические васкулиты - Шёнляйн-Геноха; синдром Элерса-Данло. Синдром Марфана. Цинга (скорбут). Дефицит витамина К. Тромобоцитопатии- Болезнь Виллебранда. Синдром Бернара-Сулье.
Инфузия криопреципитата для восполнения дефицита плазменных факторов, частота введения - в зависимости от уровня повышения сниженного фактора после первого введения. Временная иммобилизация суставов после кровоизлияний в них. Препараты железа внутрь.
.Тромбоцитопеническаяпурпура, О. Лейкоз, Апластическая анемия.
Все три заболевания не могут быть сразу исключены, однако против острого лейкоза — отсутствие пролиферативных синдромов, против апластической анемии — нет указаний на анемию.
.Тромбоцитопеническая пурпура,
.Удлинение времени кровотечения, снижение ретракции кровяного сгустка.
.Миелограмма, число мегакариоцитов.
Миелограмма может показать наличие апластической, анемии, лейкоза, карциноматоза, В12-дефицитной анемии.
5. Возможно иммунная тромбоцитопения как реакция на прием амидопирина.
Лимфогранулематоз IIIБ.
Общий анализ мочи. УЗИ брюшной полости, средостения. Рентгенография грудной клетки и компьютерная томография. Радиоизотопная лимфография. Стернальная пункция. Трепанобиопсия. Диагностическая лапаротомия.
IIIБ.
Хронические лимфопролиферативные заболевания: неходжкинские лимфомы. Вторичные лимфоаденопатии – туберкулез, саркоидоз, миелолейкоз.
Сочетанная лучевая терапия и полихимиотерапия (схема BЕACOPP- базовый: циклофосфан - 650 мг/м2 в 1 день, этопозид - 100 мг/м2 с 1 по 3 день, доксорубицин- 25 мг/м2 в 1 день, блеомицин- 10 мг/м2 в 8 день, винкристин - 1,4 мг/м2 в 8 день, натулан - 100 мг/м2 с 1 по 7 день, преднизолон - 40 мг/м2 с 1 по 14 день - 6 курсов с повторными курсами на 22 день после начала предыдущего).
Острый миелобластный лейкоз.
Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, билирубин, глюкоза, мочевая кислота, мочевина, кретинин.
При острых лейкозах в костном мозге образуются недифференцированные бластные клетки, которые обрели способность к выходу в периферический кровоток.
Другие острые лейкозы, бластный криз при хроническом лейкозе.
Немедленная активная цитостатическая терапия и только по специальной программе. Цель терапии острых лейкозов – достижение и максимальное продление ремисии и выздоровление. Для индукции ремиссии используются комбинации: а) цитозара и рубомицина, б) рубомицина, цитозара и тиогуанина или в) сначала только цитозара и тиогуанина, к которым при отсутствии полного эффекта присоединяют рубомицин, г) адриабластина, винкристина, преднизолона и цитозара.
Эритримия (болезнь Вакеза)
Стернальная пункция. Трепанобиопсия. Анализ крови на ретикулоциты. Анализ на насыщение крови кислородом ( диф.диагностика с вторичными эритроцитозами). Выявление цитогенетических аномалий (del(20q), +8,
+9) с помощью ДНК-зондов.
Увеличение продукции эритроцитов и гранулоцитов за счет опухолевого клона в костном мозге.
Дифференциальный диагноз следует проводить со вторичным синдромом полицитемии при опухоли гипофиза, надпочечников, туберкулезе селезенки. Основные трудности заключаются в дифференциальной диагностике эритремии со вторичными симптоматическими эритроцитозами. Различают абсолютные и относительные эритроцитозы. Абсолютные эритроцитозы характеризуются повышенной активностью процессов кроветворения и увеличением массы циркулирующих эритроцитов. При относительных эритроцитозах отмечается уменьшение объема плазмы и относительное преобладание эритроцитов в единице объема крови. Масса циркулирующих эритроцитов при относительных эритроцитозах не изменена. Абсолютные эритроцитозы встречаются при гипоксических состояниях (заболеваниях легких, врожденных пороках сердца, высотной болезни), опухолях (гипернефрома, опухоли в надпочечников, гепатома), некоторых заболеваниях почек (поликистоз, гидронефроз). Относительные эритроцитозы возникают главным образом при
патологических состояниях, связанных с повышенной потерей жидкости (длительная рвота, понос, ожоги, повышенная потливость).
Эритроцитоферез (контроль гематокрита <46% и Fe) Цитостатики (у пациентов 50-70 лет):
гидроксимочевина (Гидреа) 0,5-1г (15 мг /кг х сут) 2-3 раза в неделю; миелосан 2 мг 2-3 раза в неделю;
имифос 50 мг в/в ч/д 10-15 инъекций;
Интерферон альфа 1-3 млн МЕ 2-3 раза в неделю в/м или в/в; Дезагреганты: клопидогрель 75 мг/сут., аспирин 100 мг/сут., трентал 400 мг/2раза в/сут.
Лимфогранулематоз (Болезнь Ходжкина).
Общий анализ мочи и крови. УЗИ брюшной полости, средостения. Рентгенография грудной клетки и компьютерная томография. Радиоизотопная лимфография. Стернальная пункция. Трепанобиопсия.
I стадия с поражением правых надключичшых лимфоузлов.
Хронические лимфопролиферативные заболевания: неходжкинские лимфомы. Вторичные лимфоаденопатии – туберкулез, саркоидоз, миелолейкоз.
лучевая терапия и полихимиотерапия (схема BЕACOPP- базовый: циклофосфан - 650 мг/м2 в 1 день, этопозид - 100 мг/м2 с 1 по 3 день, доксорубицин- 25 мг/м2 в 1 день, блеомицин- 10 мг/м2 в 8 день, винкристин
- 1,4 мг/м2 в 8 день, натулан - 100 мг/м2 с 1 по 7 день, преднизолон - 40 мг/м2 с 1 по 14 день - 6 курсов с повторными курсами на 22 день после начала предыдущего).
Синдром лимфоаденопатии, спленомегалии, анемический (включает циркуляторно-гипоксический синдром и синдром гемолиза), синдром инфекционных осложнений.
Диагноз: Хр. лимфолейкоз. На основании: абсолютного лимфоцитоза периферической крови, тотальной лимфоидной метаплазии КМ. Наличие нормохромной гиперрегенераторной анемии, «+» проба Кумбса свидетельствуют об аутоиммунном компоненте анемии. Основной диагноз: Хр. лимфолейкоз, 2стадия по Rai. Осложнения: лейкемическая инфильтрация л/у, селезенки, миндалин. Анемия средней степени тяжести. (метапластическая и аутоиммунная гемолитическая). Анемическая миокардиодистрофия. ХСН II ф.кл. Синдром вторичного
иммунодефицита. Состояние после вскрытия флегмоны правого слезного мешка.
Во всех случиях впервые диагносцированного ХЛЛ требуется диф.диагностика с лейкемизированными лимфомами. Необходимо иммунофенотипирование опухолевых клеток.
Анемия ср. ст. тяжести (метапластическая и аутоиммунная гемолитическая).
Цитостатики, глюкокортикоиды, лучевая терапия, лейкоферез. Поддерживающая терапия – хлорбутин 10-15 мг 1 или 2 раза в неделю.
////////////////////////////