Токсическое действие других ядовитых веществ содержащихся в съеденных грибах (не включены грибы психодислептики [галлюциногены]). Клинические рекомендации (2025 год)

Оглавление

Список сокращений

Термины и определения

Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или

состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний

или состояний) по Международной статистической классификации болезней и

проблем, связанных со здоровьем

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний),

медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики 23

2.1. Жалобы и анамнез

2.2. Физикальное обследование

2.3. Лабораторные диагностические исследования

2.4. Инструментальные диагностические исследования

2.5. Иные диагностические исследования

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,

диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к

применению методов лечения

3.1. Мероприятия по удалению токсинов

3.2. Антидотная и патогенетическая терапия

3.3. Инфузионная терапия, регидратация

3.4. Лечение нарушений функции желудочно-кишечного тракта

3.5. Коррекция нарушений функции печени и почек

3.6. Поддержание (восстановление) жизненно важных функций

3.7. Иное лечение

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские

показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации,

в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и

противопоказания к применению методов профилактики

Организация оказания медицинской помощи

6.1. Показания к госпитализации

6.2. Показания к выписке пациента из стационара

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход

заболевания или состояния)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических

рекомендаций

применению лекарственного препарата

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты

состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г2

Список сокращений

АД

артериальное давление

АлАТ

аланинаминотрансфераза

АсАТ

аспартатаминотрансфераза

ВЭЖХ МС

высокоэффективная жидкостная хроматография масс спектрометрия

ГАМК

γ-аминомасляная кислота

ГБО

гипербарическая оксигенация

ЖКТ

желудочно-кишечный тракт

ИВЛ

искусственная вентиляция легких

КЩБ

кислотно-щелочной баланс

ЛДГ

лактатдегидрогеназа

МНО

международное нормализованное отношение

ОПП

острое повреждение почек

ОТГЭ

острый токсический гастроэнтерит

ОЦК

объем циркулирующей крови

ПТИ

протромбиновый индекс

ЦНС

центральная нервная система

ЧСС

частота сердечных сокращений

ЭКГ

электрокардиография

Термины и определения

Детоксикация - процесс обезвреживания и удаления поступившего извне токсич-

ного вещества из организма. Детоксикация, как естественный процесс защиты орга-

низма от токсиканта включает различные механизмы, направленные на перевод яда в

нетоксичные соединения (метаболиты), осуществляемые преимущественно в печени,

удаления яда или его метаболитов различными путями - через почки, кишечник, пе-

чень, легкие, кожу. В процессе естественной детоксикации могут образовываться ме-

таболиты, более токсичные, чем поступивший в организм токсикант (летальный син-

тез), кроме того, проходя процесс метаболизма в печени, выделяясь через почки, ток-

сикант и его токсичные метаболиты могут приводить к поражению этих органов и раз-

витию острой почечной или печеночной недостаточности.

Отравление - это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного)

воздействия на организм человека или животного химических соединений в количе-

ствах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для

жизни.

Растительные яды - это отравляющие вещества, содержащиеся в растениях.

Соматогенная стадия отравления - период течения острой химической болезни,

начинающийся после удаления из организма или разрушения токсичного вещества в

виде следового поражения структуры и функций различных органов и систем орга-

низма, проявляющихся, как правило, различными соматическими, психоневрологиче-

скими осложнениями, такими как пневмония, острая почечная, печеночная недостаточ-

ность, токсическая полинейропатия, анемия, психоорганический синдром. В этой ста-

дии отравления не требуется проведение специфической (антидотной) терапии, а де-

токсикация может быть направлена только на лечение эндотоксикоза.

Токсикогенная стадия отравления - период течения острой химической болезни,

начинающийся с момента попадания токсичного вещества в организм в концентрации,

способной вызвать специфическое действие и продолжающийся до момента его удале-

ния. Характеризуется специфичностью клинических проявлений, отражающих хи-

мико-токсикологические свойства токсичного вещества, его воздействия на органы-

мишени. Тяжесть течения этого периода заболевания имеет прямую зависимость от

дозы принятого яда, его концентрации в крови. Основной лечебной задачей в этом пе-

риоде является по возможности раннее сокращение его продолжительности путем ис-

пользования различных методов ускоренной детоксикации, антидотной, симптомати-

ческой терапии.

Ядовитые растения - растения, вырабатывающие и накапливающие ядовитые ве-

щества, которые вызывают отравления у человека и у животных.

1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ИЛИ

СОСТОЯНИЮ (ГРУППЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ

СОСТОЯНИЙ)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы

заболеваний или состояний)

Токсическое действие веществ, содержащихся в грибах (по формулировке МКБ

10), подразумевает расстройство здоровья, вызванное употреблением внутрь одного

или нескольких грибов и трактуемое токсическое действие веществ, содержащихся в

грибах (синоним - острое отравление).

Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных

грибах, согласно классификации МКБ (Т62.0) относят к вредным воздействиям, в ре-

зультате контакта с ядовитыми веществами, содержащимися в съеденных пищевых

продуктах, в частности - грибах (дикорастущих). При этом, имеются ввиду токсичные

вещества, продуцируемые самим грибом, например - аманитин, мускарин, орелланин,

коприном и другие [1, Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Грибы - живые организмы, клетки которых содержат ядро, и сочетающие в себе

признаки как растений, так и животных. Это одна из наибольших и разнообразнейших

групп живых организмов, ставшая неотъемлемой частью всех водных и наземных эко-

систем. В соответствии с современными оценками, на Земле существует от 100 до 250

тысяч, а по некоторым оценкам до 1,5 миллионов видов грибов. Многие виды грибов

активно используются человеком в пищевых, хозяйственных и медицинских целях.

Блюда из съедобных грибов традиционно входят в национальные кухни многих наро-

дов мира. Во многих странах развито промышленное выращивание съедобных грибов.

У животных и человека грибы вызывают кожные заболевания (дерматомикозы), а ино-

гда и поражения внутренних органов (глубокие микозы). Прием в пищу дикорастущих

грибов могут привести к развитию острого отравления и нежелательному исхода забо-

левания [2, 4, 5, 6, 7, 8].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

Отравления продолжают оставаться важной причиной заболеваемости и смертно-

сти [9]. Основная причина возникновения токсического действия веществ, содержа-

щихся в грибах, является посредственные навыки идентификации видов грибов. На

долю отравлений, спровоцированных слабыми познаниями лица, собирающего грибы,

приходится около 95% случаев. Как правило, в пищу употребляют токсичный продукт,

внешне напоминающий съедобную разновидность гриба. Реже симптомы отравления

возникают у людей, перепутавших белый гриб с желчным или сатанинским. Отравле-

ние грибами может развиваться и по другим причинам.

Погрешности при кулинарной обработке. Некоторые виды грибов (чернушки, бе-

лые грузди) содержат едкий млечный сок, раздражающий ткани пищеварительного

тракта. Для его ликвидации грибы вымачивают. При поедании недостаточно обрабо-

танных плодовых тел, как правило, возникают признаки острого гастроэнтерита.

Наличие сторонних токсикантов. Плодовые тела, произрастающие неподалеку от

химических предприятий, деятельность которых связана с применением тяжелых ме-

таллов, могут накапливать отравляющие вещества. Чуть менее опасными считаются

растения, собранные вдоль автомобильных дорог, однако и они могут спровоцировать

развитие симптомов острого отравления.

Совместное употребление с алкоголем. Отдельные виды (Навозник чернильный,

Corpinus) при одновременном приеме со спиртным приводят к формированию дисуль-

фирамоподобного эффекта. Переработка этанола прерывается на стадии ацетальде-

гида. У пострадавшего возникают симптомы: рвота, гиперемия кожного покрова в об-

ласти шеи и лица, тахикардия, явления бронхоспазма.

Ввиду большого разнообразия ядовитых грибов и, соответственно, клинической

симптоматики острого отравления, в научной литературе и клинической практике, при-

нято рассматривать патогенез отравления с точки зрения развития синдромов, харак-

теризующих основной механизм токсического действия и патогенез острого отравле-

ния тем или иным видом грибов с указанием основных представителей, вызывающих

проявление синдрома [8, 9, 10, 11].

1.2.1. Патогенез развития фаллоидинового синдрома

Развивается при отравлении грибами различных групп:

1) высокотоксичными грибами: Бледной поганкой (Amanita рhalloides), Мухомо-

ром зловонным, вонючим (Amanita virosa), Мухомором весенним (Amanita

verna), Мухомор двуспоровый (Amanita bisporigera)/

2) токсичными грибами: Лепиота гельвеола, Лепиота брюннеолилацина, Лепиота

субинкарната, Лепиота гребенчатая, Галерина осенняя и маргината и Коносиб

филарис.

Наиболее токсичным грибом является Бледная поганка.

Бледную поганку часто принимают по внешним признакам за съедобные грибы

(Сыроежка зеленая, Шампиньон и гриб Зонтик), Отличительными особенностями

строения, являются: а) шляпка бледно-зеленая, бледно-желтая или белая, пластинки

бледные с зеленоватым оттенком; б) ножка чешуйчатая с широким кольцом; в) у осно-

вания ножки булавовидное образование.

Токсичными веществами, определяющими развитие острого отравления, являются

аманитотоксины или аматоксины (аманитины, аманин) и фаллотоксины. Аманитоток-

сины прерывают синтез белка в клетке, что приводит к ее гибели. Наиболее «ранимы»

клетки с интенсивным синтезом белка - гепатоциты, энтероциты, нефроциты, лимфо-

циты. Клетки слизистой кишечника первыми подвергаются поражению. Фаллоток-

сины, согласно экспериментальным данным, приводят к разрушению мембраны гепа-

тоцитов и угнетению в митохондриях окислительного фосфорилирования. Фаллоток-

сины в значительной степени разрушаются под действием ферментных систем желу-

дочно-кишечного тракта и в условиях низкой их всасываемости в кишечнике практи-

чески не оказывают токсического эффекта. Тяжелое отравление развивается при упо-

треблении грибов в количестве 1 г на 1 кг массы тела.

Аматоксины термостабильны, не растворимы в воде, не разрушаются при сушке. К

настоящему времени известно по крайней мере 5 подтипов аматоксинов, среди кото-

рых наиболее значительным токсическим действием обладают альфа- и бета- подтипы

аманитина.

Помимо Бледной поганки аматоксины (Amatoxins) обнаружены в других грибах се-

мейства Amanita (bisporigera, hygroscopia, ocreata, suballiacea, tenuifolia, verna, и virosa).

Имеются публикации оценивающие ядовитые свойства Мухомора очевидного

(Amanita proxima) характеризующийся поражением почек, которое возникает раньше,

чем при отравлении Cortinariu sorellanus, и обычно проходит с полным разрешением в

течение десяти дней [12].

Клинические проявления при отравлении Бледной поганкой вызваны сочетанным

действием циклопептидов фаллотоксинов и аматоксинов. Фаллоидин вызывает эф-

фекты острого гастроэнтерита через 6-12 часов после первоначального приема. Он

имеет ограниченную зону токсического действия на клетки желудочно-кишечного

тракта (ЖКТ), так как при попадании в просвет кишечника инактивируется пищевари-

тельными ферментами. Циклические октапептиды - аманитины, прежде всего α-ама-

нитины, несут ответственность за развитие клинических проявлений повреждения пе-

чени, почек, с последующим развитием энцефалопатии. При этом в токсический про-

цесс бывают вовлечены преимущественно ткани с высоким уровнем синтеза белка, в

частности печень, почки, а также поджелудочная железа.

Аматоксин удаляется из организма с мочой, содержимом кишечника в течение 2-5

дней после употребления в пищу. Смертельная доза составляет менее 0,1 мг/кг.

Усугубляющими факторами патогенеза является устойчивость токсинов бледной

поганки к кулинарной обработке и высушиванию грибов.

Большое значение в патогенезе отравления аманитин и фаллоидин содержащими

грибами имеет вызываемое ими повреждение кишечной стенки, в результате которого

возникают распространенные некротические изменения, нарушение питания с после-

дующей гибелью сапрофитной флоры и контаминация патогенной флорой.

Поврежденная кишечная стенка утрачивает барьерную функцию, что создает до-

полнительный источник бактериальной токсемии в бассейне кровообращения и спо-

собствует дальнейшему повреждению клеток печени.

Тяжесть токсического процесса в печени при отравлении аманитинами связывают

с особенностями их токсикокинетики. По данным ряда авторов около 60% поглощен-

ного в кишечнике α-аманитина после «первичного» прохождения через внутриклеточ-

ный цикл в гепатоцитах, выводится с желчью в полость кишечника и вновь поступает

через кишечную стенку в печень по системе воротной вены. В результате печень под-

вергается воздействию высоких концентраций аманитотоксина через систему порталь-

ного кровотока и вследствие длительной кишечно-печеночной циркуляции. Имеются

данные, что гепатоциты повреждаются ранее печеночных синусоидов. В этих случаях,

жировое перерождение паренхимы печени происходит по типу модели центролобуляр-

ного некроза с кровоизлияниями.

Аманитины способны в высоких концентрациях и при длительном воздействии

стимулировать выработку активных форм кислорода и развитие окислительного

стресса, что может приводить к усилению их гепатотоксического эффекта.

Нарушение функций почек на ранних этапах отравления может быть обусловлено

водно-электролитными и гемодинамическими расстройствами, вместе с тем, имеются

сообщения о прямом токсическом воздействии α-аманитина на проксимальные отделы

канальцев.

Принято считать, что изменения в клетках миокарда и поджелудочной железы но-

сят вторичный характер и обусловлены нарушениями гомеостаза, агрегатного состоя-

ния крови и прогрессирующей эндогенной интоксикацией.

Нарушения функций центральной нервной системы (ЦНС) в виде возбуждения,

галлюцинаций, эйфории и нарушения сознания не имеют достоверного подтверждения

о прямом токсическом воздействии циклопептидов на нейроны.

Развитие астении и сосудистого коллапса при отравлении аманитин содержащими

грибами объясняют, как прямым токсическим воздействием аманитинов на эндотелий

сосудов, так и вторичными изменениями в коре надпочечников в связи с эндогенной

интоксикацией [6, 8].

1.2.2. Патогенез развития гиромитринового синдрома

Гирометра - Gyrometra: Строчок обыкновенный (Gyrometra еsculenta), Строчок ги-

гантский (Gyrometra gigas), Строчок осенний (Gyrometra infula), Сморчок настоящий

(Morchella еskulenta), Сморчок конический (Morchella сonica). Токсичное вещество ги-

ромитрин (N-метил-N-формилэтанал-гидразон), в организме в результате гидролиза

образует цитотоксическое соединение N-монометилгидразин, способное ингибировать

синтез ДНК и РНК, причем этилен-гиромитрин является наиболее токсичным.

В клетках печени гидразины образуют нестойкие диазосоединения, являющиеся

источником образования свободных радикалов, цитолиза и некрозов в ткани печени. В

клинической картине отравлений строчками помимо поражения печени и почек вслед-

ствие наличия в грибах органических кислот (фумаровая и другие) развивается гемолиз

и, соответственно, гемоглобинурийный нефроз. Кислоты разрушаются при кипячении,

а также при длительном высушивании (не менее 3 недель) под действием кислорода

воздуха. При вымачивании грибов кислоты частично переходят в раствор, сохраняя

свои токсические свойства, а при длительном отваривании и высушивании грибов кон-

центрация токсичных веществ может снижается до безопасного уровня.

Считавшаяся ответственной за развитие гемолиза гельвелловая кислота, в настоя-

щее время рассматривается, как лабораторная ошибка. Из грибов вида Гиромитра

наиболее токсичен Строчок обыкновенный [8].

Монометилгидразин (ММН) образуется в организме человека в результате гидро-

лиза гиромитрина. Вещество является основным активным микотоксином, обнаружи-

ваемым в грибах рода Gyromitra, особенно ложном сморчке (Gyromitra esculenta) кото-

рый определяет развитие неврологических нарушений (судорожный приступ). Повы-

шенная кислотность желудка способствует большему образованию монометилгидра-

зина при гидролизе гиромитрина. Около 35% проглоченного гиромитрина превраща-

ется в монометилгидразина (ЛД50 для человека около 1,6-4,8 мг/кг для детей и 4,8-8

мг/кг для взрослых) [103].

Следует с осторожностью относиться к грибу Блюдцевик (дисциотис) жилковатый

(лат. Disciotis venosa; дисцина жилковатая (Discina venosa) - род блюдцевиков семей-

ства сморчковых. Так как в литературных источниках встречаются данные по отравле-

нию гирометрином, который присутствует в нем.

1.2.3. Патогенез развития паксилюсного синдрома

Отравления возникают при употреблении грибов семейства Свинушковые, вида

Свинушка тонкая и Свинушка толстая. Токсин не определен (по строению близок к

гидразину). Является термолабильным и преодолевает кишечный барьер. Возникаю-

щая иммуноаллергическая реакция повреждает эритроциты - возникает гемолиз. Ве-

щество кумулируется. Для развития острого отравления необходима сенсибилизация,

однако, у некоторых пациентов отравление не развивается. По мнению некоторых ав-

торов, сенсибилизация является предрасполагающим фактором [8]. Грибной токсин

повреждает мембраны гепатоцитов, нефроцитов, энтероцитов и вызывает полиорган-

ную недостаточность с нежелательным исходом.

1.2.4. Патогенез развития орелланинового синдрома

Острые отравления возникают при употреблении грибов семейства Паутиннико-

вых, рода Паутинник содержащих токсическое вещество орелланин и вещества корти-

нарин А и кортинарин В. Орган мишень - почки (повреждение клеточных мембран,

угнетение синтеза белка, нарушение структуры РНК и ДНК. Выраженные нарушения

в ткани почек обусловлены реабсорбцией орелланина в проксимальном отделе каналь-

цев почек [13]. Паутинник оранжево-красный и красивейший относятся к смертельно

ядовитым грибам [14, 15, 16, 17].

1.2.5. Патогенез развития проксиманового синдрома

Развивается при употреблении Мухомора насущного (Amanita proxima) в котором

яд неизвестен. Токсическое вещество в грибе, при поступлении в организм, предопре-

деляет летальный исход [8, 10].

1.2.6. Патогенез развития копринового синдрома

Острое отравление развивается при сочетанном употреблении грибов рода Навоз-

ник (семейство Навозник, Coprinus; Навозник чернильно-черный, белый) и алкоголя.

При употреблении в пищу грибов семейства Навозник - мерцающий, серый, доме-

стикус, диссеминатус и складчатый, относящихся к IV категории съедобных грибов,

как правило отравление не возникает если они собраны в «молодом возрасте» и сразу

приготовлены. Синдром может возникнуть при употреблении Дубовика оливково-бу-

рого (Boletus liridus) и Говорушки булавовидной (Clitocybe clavipes).

Патогенез токсического действия ядов грибов рассматривается по механизму вли-

яния на организм человека Навозника чернильно-черного (Coprinus atramentharius) в

котором имеется токсическое вещество - коприн. Поступив в организм вещество гид-

ролизуется и образовавшийся L-аминоциклопропанол ингибирует фермент альдегид-

дегидрогеназу, что нарушает метаболизм (окисление) этанола и других спиртов и спо-

собствует накоплению ацетальдегида и нарушению функции вегетативной нервной си-

стемы. После употребления грибов и отсроченном приеме алкоголя, даже на 4-е сутки,

может возникнуть вегетативная реакция и другие клинические проявления синдрома.

1.2.7. Патогенез развития резиноидного синдрома

Синдром желудочно-кишечных нарушений возникает после употребления грибов

содержащих смолоподобные вещества, альдегиды и кетоны. Токсиканты оказывают

раздражающее действие на слизистую желудочно-кишечного тракта, вызывая острый

токсический гастроэнтерит (легкая форма отравления). Также вещества оказывают об-

щерезорбтивное действие, что сопровождается тяжелой формой отравления - гипово-

лемия, дисэлектролитемия, токсический гепатит.

1.2.8. Патогенез развития мускаринового синдрома

Формирование синдрома обусловлено употреблением грибов с высоким содержа-

нием мускарина и его изомеров: грибы рода Говорушек (Clitoybe) - Говорушка воско-

ватая, беловатая, ривулоза; рода Волоконница (Inocybe) - Волоконница патуйяра

(Inocybe patouillardi), Волоконница земляная, разорванная, волокнистая. Токсичные ве-

щества: алкалоид мускарин (2-метил-3-гидрокси-5-триметиламмоний) и его изомеры:

эпимускарин, алломускарин, эпиалломускарин, мусказон, мусцимол воздействуют на

холинореактивные структуры оказывает М-холиномиметическое действие. При его

влиянии на синаптические мембраны рецепторов парасимпатической и симпатической

(некоторые отделы) нервной системы чувствительных к ацетилхолину повышается их

проницаемость, что сопровождается переходом ионов через клеточную мембрану и ее

деполяризации, возникновению потенциала действия, что сопровождается длительной

поляризацией мускариночувствительных рецепторов. Влияния вещества на передние

ветви парасимпатических ганглиев оказывает периферический парасимпатический эф-

фект.

Мускарин и его изомеры термостабильны, водорастворимы, обладают низкой ли-

пофильностью, что способствует его не накоплению в ткани ЦНС. Антагонист муска-

рину - атропин**.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

В Российской Федерации наиболее часто регистрируются отравления следующими

ядовитыми и условно ядовитыми грибами: строчком обыкновенным (Gyromitra

escukenta), сатанинским грибом (Boletus satanas), ложными опятами (Hypoloma

fascicucare), грибами рода волоконница (Inocibe fastigiata, napipes), из рода рядовка

(Tricholoma georgu), из рода говорушка (Clitocibe deaklata), и из рода мухоморов: блед-

ной поганкой (Amanita phalloides), мухомором вонючим (Amanita virosa), и мухомором

пантерным (Amanit apantherna). Причиной наиболее тяжелых отравлений является

ошибочное употребление в пищу грибов семейства Аманитиновых рода Мухоморов, в

частности, бледной поганки (Amanita phalloides) с летальностью до 50%. Актуальность

создания клинических протоколов (федеральных рекомендаций) диагностики и лече-

ние пострадавших в результате отравлений ядовитыми грибами обусловлена распро-

страненностью этого вида химической болезни. Острые отравления дикорастущими

грибами характерны для регионов, где традиционно употребляют данный продукт в

пищу. Они регулярно встречаются на территории Российской Федерации, а также во

многих странах: США, Канада, Колумбия, Польша, Болгария, Венгрия, Швеция, Нор-

вегия, Сербия, Турция, Узбекистан, Чили, Таиланд. Эти отравления носят сезонный

характер. До 83,38% случаев грибных отравлений регистрируется в России с последней

декады июля по конец октября, что соответствует периоду вегетации грибов. Ареол

отравлений охватывает Центральный черноземный, Поволжский, Волго-вятский реги-

оны и реже Центральный регионы. При этом, часто отравления носят массовый харак-

тер, что наиболее характерно для Воронежской, Ростовской, Волгоградской областей,

они отмечались также в Краснодарском крае. Так, в 1999 г на территории Российской

Федерации зарегистрировано

1054 случая отравления вследствие употребления

условно съедобных и ядовитых грибов, из них 202 ребенка в возрасте до 14 лет. Умерло

от отравления 202 человека, из них 18 детей. В Липецкой области в 2000 году зареги-

стрировано 135 случаев отравлений грибами, из них 3 - смертельных, в 2001 году со-

ответственно 116 и 13. В Липетской области в 2016 году зарегистрировано 73 случая

отравлений (2 с летальным исходом - летальность составила 2,7%), в 2017 году заре-

гистрировано 78 случая отравлений (3 с летальным исходом - летальность составила

3,8%). Наибольшее число пострадавших - 1239 (от 65 до 350) человек, в результате

отравления грибами, имевшего место в России в1996-2002 гг., отмечалось в Воронеж-

ской области. Летальность по данному региону составила от 10,6% в 2003 году до 16,6

в 1997 году. Основной причиной отравлений явилось ошибочное употребление в пищу

ядовитых грибов, в том числе в 63% случаев относящихся к роду Мухоморов (Amanita

phalloides). В 95% случаев отравления дикорастущими грибами происходят в резуль-

тате неправильной идентификации съедобного и ядовитого видов при «любительском»

сборе грибов. Это связано как с недостаточной осведомленностью населения о свой-

ствах грибов, так и с отсутствием достаточных знаний об их внешнем виде. Второй

причиной грибных отравлений являются погрешности в их кулинарной обработке та-

ких грибов, как «сыроежки», «волнушки», «валуи», «чернушки» и прочие, в частности,

для употребления в пищу некоторые сорта белых груздей должны быть вымочены, для

удаления млечного сока, который может раздражать желудочно-кишечный тракт. Так,

во время массового отравления в Воронежской области в 17% случаев причиной отрав-

ления было нарушение правил кулинарной обработки грибов. В 20% случаев имела

место кишечная инфекция. По данным американской ассоциации токсикологических

центров и клинических токсикологов (AACT) в 2009 году в было зарегистрировано

5902 отравлений грибами, причем в 77% случаев вид грибов не был идентифицирован.

Грибы, содержащие циклопептиды (аманитотоксин) выявили в 35 случаях, среди кото-

рых 3 (9%) закончились летально у детей в возрасте до 6 лет [6, 8, 10, 2121].

1.4. Особенности кодирования заболевания или

состояния (группы заболеваний или состояний) по

Международной статистической классификации

болезней и проблем, связанных со здоровьем

Кодирование диагноза осуществляется в соответствии с Международной класси-

фикацией болезней 10 пересмотра (МКБ 10):

Т62.0 Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных

грибах.

1.5. Классификация заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

С клинико-диагностической целью (для установления предварительного диагноза

и определения в тактике оказания помощи) токсическое действие ядовитых грибов

подразделяют на две группы: отравления с коротким и длительным латентным перио-

дом [7, 8, 11].

Отравления с коротким инкубационным периодом характерны для грибов: виды

рода Говорушки (семейство Рядовковые), виды рода Волоконницы (семейство Паутин-

никовые), виды рода Энтоломы (семейство Энтоломовые), отдельным представите-

лями рода Мухоморов (семейство Аманитовые) (вид красный и пантерный) [21].

Отравления с длительным инкубационным периодом характерны при употреб-

лении грибов: рода Мухоморов - Бледная поганка (семейство Аманитовые), виды рода

Строчок - Строчок обыкновенный, Строчок гигантский, Строчок осенний, (семейство

Дисциновые), вид рода Сморчок - Сморчок настоящий, виды рода Паутинник - Пау-

тинник оранжево-красный, Паутинник красивейший (семейство Паутинниковые).

Классификация по степени тяжести токсического действия ядов, содержащихся в

съеденных грибах [7, 8, 21, 109].

Легкая степень - встречается у 12,8% пациентов, длительность острого токсиче-

ского гастроэнтерита составляет 2-3 суток с диарейным стулом до 3-4 раз в сутки. У

пациентов развивается гепатопатия I, которая характеризуется отсутствием ярких

клинических признаков поражения печени: тяжесть состояния пациентов определяется

степенью выраженности гастроэнтерита и нарушениями водно-электролитного ба-

ланса. Нарушения функции печени выявляются по результатам лабораторного и ин-

струментального методов исследования. В биохимических исследованиях преобла-

дают признаки умеренного цитолиза - повышение трансаминаз до 1300-1500 нмоль/л;

билирубина до 22 мкмоль/л и более. У части пациентов наблюдаются симптомы дис-

кинезии желчевыводящих путей.

Средняя степень - выраженный острый токсический гастроэнтерит, с длительно-

стью до 4 суток, с диарейным стулом до 4-6 раз в сутки, приводящий к дегидратации.

ОЦК снижен на 10-20%, что сопровождается снижением уровня АД до 90/60 мм рт. ст.

и тахикардией до 100 уд. в мин. Наблюдается метаболический ацидоз. Поражение пе-

чени имеет клинические признаки гепатопатии II (по классификации Е.А. Лужни-

кова): развитие нарушений функций центральной нервной системы -дезориентация

(утрата способности ориентироваться) сочетающаяся с гепатомегалией, желтухой, с

окрашиванием склер, а при уровне билирубина более 50 ммоль/л с окрашиванием кож-

ного покрова. Одновременно появляются признаки повышенной кровоточивости. При

УЗДГ отмечается обеднение печёночного кровотока в портальной зоне. При лабора-

торном исследовании: уровень билирубина составляет от 71 до 120 мкмоль/л, тран-

саминазы повышены в 2-4 раза, общий белок снижен до 56-59 г/л, фибриноген до 1,8

г/л, ПТИ 59-68%. Наблюдается острое почечное повреждение, умеренные изменения

качественного и количественного состава мочи. Мочевина в сыворотке составляет 9-

12 ммоль/л, креатинин 0,19-0,21 ммоль/л.

Тяжелая степень - сопровождается экзотоксическим шоком, диарейным стулом

до 10 раз в сутки или без счёта. Острый токсический гастроэнтерит длится до 6-7 суток.

ОЦК снижается на 20-35%, что сопровождается дегидротацией и дисэлектролитемией.

Метаболический ацидоз трудно корригируем даже с применением метода гемодиа-

фильтрации. Печеночная энцефалопатия (гепатаргия) на фоне гепатомегалии, с повы-

шением уровня билирубина до 170-220 мкмоль/л к 5-8 суткам и цитозольных фермен-

тов в 5-7 раз. Нарушение белково-синтетической функции печени - гипопротеинемия

(с первых суток), общий белок снижен до 40 г/л. Нарушения функции печени сопро-

вождаются кровоизлияниями и желудочно-кишечными кровотечениями. Отмечается

снижение фибриногена и ПТИ 46-50%. Печёночная кома связана с накоплением про-

дуктов распада, нарушением белкового метаболизма, нарушением медиаторных про-

цессов в ЦНС.

Крайне тяжелая - характеризуется тяжёлым течением гастроэнтерита с жидким

холероподобным стулом без счёта, каждый час нередко с примесью крови. С первых

суток отмечаются выраженная гиповолемия и дисэлектролитемия, экзотоксический

шок. Наблюдается молниеносное развитие печёночной недостаточности, при которой

помимо метаболического ацидоза (ВЕ - -18 ммоль/л), наблюдается тотальная дистро-

фия печени, причём гипербилирубинемия может и не достигать высоких цифр (200

мкмоль/л) из-за гибели купферовских клеток и падения синтеза билирубина.

В 2019 White J., Weinstein S.A., De Haro L. [22] разработали классификацию с кри-

териями включения: идентичность грибов, клинический профиль, эпидемиологию и

особенности отравления по сравнению с ранее зарегистрированными синдромами. Ав-

торы предлагают шесть основных групп, основанных на ключевых клинических осо-

бенностях, важных для различения синдромов отравления. Некоторые клинические

особенности, особенно желудочно-кишечные симптомы, являются общими для многих

синдромов отравления грибами.

1 группа - отравление цитотоксическими грибами. Синдромы со специфической

основной патологией внутренних органов: (Подгруппа 1.1; Первичная гепатотоксич-

ность); 1А - первичная гепатотоксичность (аматоксины); (Подгруппа 1.2; Первичная

нефротоксичность); 1B - ранняя первичная нефротоксичность (аминогексадиеновая

кислота; AHDA); 1С - отсроченная первичная нефротоксичность (орелланины).

2 группа - Нейротоксические отравления грибами. Синдромы с первичной нейро-

токсичностью: 2А, галлюциногенные грибы (псилоцибины и родственные им ток-

сины); 2B - грибы с вегетативной токсичностью (мускарины); 2C - грибы, токсичность

для ЦНС (иботеновая кислота/мусцимол); 2D - неврологический синдром сморчков

(Morchellaspp.).

3 группа - Отравление миотоксическими грибами. Синдромы с рабдомиолизом в

качестве основного признака: 3А, быстрое начало (Russulaspp.); 3B, отсроченное

начало (Tricholomaspp.).

4 группа - Метаболическая, эндокринная и сопутствующая токсичность отравле-

ния грибами. Синдромы с разнообразными клиническими проявлениями, влияющие на

метаболические и/или эндокринные процессы: 4А, отравление ГАМК-блокирующими

грибами (гиромитринами); 4Б - дисульфирамоподобные (коприны); 4С - отравление

полипоровыми грибами (полипоровая кислота); 4D - отравление трихотеценовыми

грибами (Podostromaspp.); 4E

- гипогликемическое отравление грибами

(Trogiavenenata); 4F - отравление грибами гиперпрокальцитонинемия (Boletussatanas);

4G, отравление панцитопеническими грибами (Ganodermaneojaponicum).

5 группа - отравление грибами, раздражающими желудочно-кишечный тракт. В

эту группу входят самые разнообразные грибы, которые вызывают желудочно-кишеч-

ные эффекты, не вызывая при этом других клинически значимых эффектов.

6 группа - Различные побочные реакции на грибы. Синдромы, не входящие в

предыдущие 5 групп: 6А, дерматит, вызванный грибами шиитаке; 6Б - эритромелаги-

ческие грибы (Clitocybecromelagia); 6C - синдром Паксила (Paxillusinvolutus); 6D, син-

дром энцефалопатии (Pleurocybellaporrigens) [22].

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

Токсическое действие ядов грибов на внутренние органы обусловлено: прямым по-

вреждающим эффектом; опосредованным, через цикл метаболических превращений в

организме человека. С клинико-диагностической целью отравления грибами подразде-

ляют на две группы: отравления с коротким и длительным латентным периодом.

Отравления с коротким периодом инкубации обусловлены грибами следующих видов:

Говорушки, Псилоцибы, Волоконницы, отдельными представителями рода Мухомо-

ров (красный и пантерный). Отравления с длительным инкубационным периодом обу-

словлены употреблением Бледной поганки, Строчка обыкновенного, Строчка осен-

него, Сморчка настоящего, Паутинника.

Клинические проявления острых отравлений грибами полиморфны и сопровожда-

ются нарушением функций органов желудочно-кишечного тракта, центральной и пе-

риферической нервной системы, печени и почек, нарушением водно-электролитного и

кислотно-щелочного состояния, газов крови и функций сердечно-сосудистой системы.

Наблюдается коагулопатия и энедотоксикоз [7, 8]. Оценка тяжести острого отравления

у пациента проводится по Шкале степени тяжести отравлений (Poisoning severity score),

представлена в Приложении Г 3.

1.6.1. Поражение желудочно-кишечного тракта

Одним из первых клинических проявлений токсического действия ядов грибов

проявляется симптомами острого токсического гастроэнтерита (ОТГЭ), возникающего

в результате воздействии ядов на энтероциты, который всегда сопровождает заболева-

ние и развивается после латентного периода, длительность которого зависит от вида

гриба. Наиболее продолжительный латентный период (от 6 до 12 и более часов) харак-

терен для отравления грибами, вызывающими гиромитровый, фаллоидиновый син-

дромы (бледная поганка). Характерны спастические боли в животе, неукротимая рвота,

и обильная водянистая диарея с холероподобный стулом в виде «рисового отвара» с

прожилками крови. Тяжесть гастроэнтерита обуславливает клинику гиповолемии и

дисэлектролитеми в симптомах которых наблюдается: жажда, слабость, астения, сни-

жение АД, тахикардия, судорожные сокращения отдельных групп мышц. Лабораторно

определятся метаболический ацидоз и гемоконцентрация, электролитные нарушения.

Объем поражения кишечника может предопределять выраженность поражений печени

и почек.

Возникновение ОТГЭ после короткого латентного периода типично для грибов

рода Говорушки, Волоконницы (15 минут - 2 часа), вызывающих резиноидный син-

дром: Энтолома ядовитая, Рядовки, Ложноопенок серно-желтый, Сатанинский, Желч-

ный, Шампиньон рыжеющий (30 минут - 3 часа). После окончания ОТГЭ наступает

период «мнимого благополучия», который продолжается около 2-4 суток. При тяже-

лых формах отравления период укорачиваться до 8-12 часов.

1.6.2. Поражение печени

Поражение печени зависит от поступившего токсина гриба и его дозы. В начале

заболевания, несмотря на внешнее благополучие пациента, в биохимическом анализе

крови наблюдается повышение трансаминаз, появляется тенденция к гипопротеинемии

и гипербилирубинемии, удлиняется протромбиновое время. Первые лабораторные

признаки цитолиза могут возникать на 1-2 день. Последовательно повышается актив-

ность АсАТ, а затем АлАТ и через сутки фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Повы-

шение ЛДГ более 1500 МЕ является прогностически неблагоприятным. АсАТ, АлАТ,

ЛДГ являются маркерами цитолиза и печеночно-клеточного некроза, что сопровож-

дает желтуху (окрашивание кожного покрова возникает при уровне билирубина выше

60 мкмоль/л), повышенную кровоточивость, энцефалопатию. Для отравления харак-

терно изначальное повышение свободного билирубина, с дальнейшим повышением

фракции связанного. После кратковременного периода гипергликемии имеется тенден-

ция к устойчивой гипогликемии.

Нарастание цитолиза и билирубинемии сочетаются с возникновением: слабости,

«печеночного» запаха, болезненности в эпигастрии при пальпации, гепатомегалии,

нарушения сна и аппетита, симптомов нарушения функций ЦНС, нарушением психи-

ческих функций. На заключительном этапе заболевания прогрессируют признаки тя-

желой острой печеночной недостаточности, сопровождающейся симптомами гепатар-

гии, азотемии, печеночной комы, респираторной недостаточностью, гипер- или гипо-

термией, острого почечного повреждения (протеинурия, микрогематурия, снижение

объема выделяемой мочи (мл/кг/час) и клиренса креатинина до 50 мл/мин [7, 8, 23].

Коагулопатия (ДВС-синдромом) возникает вследствие специфического поражения

основных факторов коагуляции - понижаются печеночные факторы свертывания

крови (II, V, VII и X), что сопровождается: кровоточивостью десен, петехиальными

внутрикожными кровоизлияниями и кровоизлияниями в слизистые оболочки, «кофей-

ной гущей», кровавой диареей, темным дегтеобразным стулом, носовыми, маточными

кровотечениями и гематурией.

1.6.3. Поражение почек

Доминирование острого почечного повреждения (преренальная, ренальная) возни-

кает при токсическом действии яда грибов вызывающими орелланиновый синдром:

Паутинник оранжево-красный, Паутинник красивейший (острое почечное поврежде-

ние). Характерным является длительный инкубационный период - от 3 до 17 дней (до

20-и дней) после употребления 40-60 г свежих грибов (содержат 10-15 мг орелланина).

Клинические признаки повреждения почек начинаются с болей в поясничной области,

тошноты, рвоты и гипертермии. В последующем пациенты отмечают наличие жажды,

болей в области суставов, миалгии, парестезии. У подавляющего большинства пациен-

тов выявляется тубуло-интерстициальный нефрит, проявляющийся олигоанурией, про-

теинурией, периферическими отеками (наблюдается анасарка). В 15-25% случаев от-

мечается острое почечное повреждение, заканчивающаяся в 20-30% переходом в хро-

ническую почечную недостаточность. Токсический агент - ореланин, может присут-

ствовать в крови пострадавшего до 10 сутки. Поражение печени весьма умеренное и

ограничивается гепатопатией легкой и средней степени тяжести.

Отравляющее вещество в грибах различных видов имеет специфическую направ-

ленность их биологического действия. Химическая структура яда определяет троп-

ность к органам и системам организма, которая определяется как «избирательная ток-

сичность», что клинически проявляется развитием синдромов заболевания, иногда со-

четающихся друг с другом [7, 10, 11].

1.6.4. Синдромы, возникающие при токсическом действии

ядов грибов

Фаллоидиновый синдром

Синдром сопровождается латентным периодом до 6-36 часов. Период острого ток-

сического гастроэнтерити - симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Кис-

лотно-щелочные и водно-электролитные нарушения - гипонатриемия, гипокалиемия,

гипохлоремия, метаболический ацидоз. Далее клинические проявления острого токси-

ческого гастроэнтерита уменьшаются - период мнимого благополучия (1-2 дня) и да-

лее возникают клинические проявления выраженных нарушений функций печени и по-

чек.

Синдром при употреблении Лепиота гельвеола (из группы - гриб токсичный) со-

провождается выраженными нарушениями функций печени и почек.

Гиромитриновый синдром

Синдром сопровождается латентным периодом до 3-25 часов. Период острого ток-

сического гастроэнтерита - симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Воз-

никают клинические проявления выраженных нарушений функций печени - гепатопа-

тия I-III ст. Поражение почек протекает с нефропатией I ст. или без нее. Тяжесть тече-

ния и органные нарушения зависят от поступившей дозы токсического вещества. Мо-

жет возникнуть гемолиз и гемоглобинурийный нефроз.

Паксилюсный синдром

Синдром сопровождается латентным периодом до 1-6 часов. Возникает спастиче-

ская боль и острый токсический гастроэнтерит. Гепатопатия и нефропатия I-II ст. Ост-

рый гемолиз. При отсроченном оказании помощи - гепатопатия и нефропатия III ст.,

ДВС-синдром.

Орелланиновый синдром

Течение синдрома во многом обусловлено индивидуальной чувствительностью и

преморбидным состоянием пациента. Латентный период от 36 часов до 10-17 суток

[14]. Первые симптомы - гипертермия, слабость, боли в поясничной области и в обла-

сти живота. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта и неврологические

нарушения (головная боль, шум в ушах, заторможенность). Острое почечное повре-

ждение. Серозиты. Нарастают нарушения функций ЦНС - тремор, парестезии, кома.

На 10 сутки у пациента в крови был обнаружен орелланин в концентрации 6,12 мг/л

[14]. Стадия выздоровления протекает несколько месяцев с возможным переходом в

хроническую почечную недостаточность [8]. Учитывая вышеизложенное отравление

Паутинником оранжево-красным и красивейшим, в отличии от отравлений другими

ядами грибов проявляется длительным латентным периодом, развитием острого почеч-

ного повреждения и минимальными повреждениями ткани печени.

Проксимановый синдром

Инкубационный период длится от 8 до 48 часов. Начальные клинические проявле-

ния сопровождаются острым токсическим гастроэнтеритом с последующим развитием

острой почечной недостаточности и гепатопатией II степени которая, по течению носит

«фоновый» характер и, как правило, имеет благоприятное течение.

Коприновый синдром

Развитие синдрома, как было отмечено в патогенезе, развивается в результате

накопления ацетальдегида. При совместном приеме Навозника чернильно-черного

(Coprinus atramentharius) и алкоголя инкубационный период длится 20-30 мин. Увели-

чение продолжительности периода до 2-3 суток может быть при отсроченном, по вре-

мени, приеме алкоголя, после употребления грибов.

Ведущие клинические проявления: нарушения функций ЦНС - головная боль, го-

ловокружение, шум в ушах, далее - психомоторное возбуждение, судорожный при-

ступ, непродуктивные формы нарушения сознания; нарушения сердечно-сосудистой

системы - синусовая тахикардия, гипотензия; вегетативные нарушения - гиперемия

кожных покровов, гипергидроз, тошнота, рвота, жидкий стул. Наличие у пациента

ишемической болезни сердца, атеросклероза, бронхиальной астмы, предполагает по-

вышения риска ишемии миокарда и головного мозга, нежелательного исхода заболева-

ния.

Резиноидный синдром

Синдром сопровождается острым токсическим гастроэнтеритом, протекающим в

легкой форме, когда нет нарушения функций других органов и тяжелой - когда желу-

дочно-кишечные нарушения сопровождаются гиповолемией, дисэлектролитемией,

нарушением кислотно-щелочного баланса, почечным повреждением и токсическим ге-

патитом.

Легкая форма токсического процесса наблюдается при употреблении:

1. Ложнодождевик обыкновенный (Scleroderma aurantium).

2. Шампиньон рыжеющий (желтокожий) (Agaricus xanthodermus, син. Psalliota

xanthoderma).

3. Желчный гриб, син. Горчак (Tylopilus felleus, син. Boletus felleus).

4. Рогатик бледный (Ramaria pallida).

5. Валуй ложный (Hebeloma cristulineforme).

6. Млечник обыкновенный, син. Гладыш (Lactarius helvus).

7. Млечник блеклый (Lactarius vietus).

8. Сыроежка едкая, рвотная (Russula emetica).

9. Масленок перечный (Suillus piperatus, син. Boletus piperatus).

10. Лактариус зонариус (Lactarius zonorius).

11. Локтариус бленниус (Lactarius blennius).

12. Клавариа ауреа (Clavaria aurea, син. Ramaria aurea).

13. Лисичка ложная (Hygrophoropsis aurantiaca).

14. Млечник серо-розовый (Lactarius helvus).

15. Негниючник колесовидный (Marasmius rotula).

16. Клавариа формоза (Clavaria Formosa, син. Ramaria Formosa).

Латентный период от 15 минут до 3 часов, после чего возникает тошнота, рвота и

жидкий стул, иногда длительная диарея, приводящая к гиповолемии и дисэлектроли-

темии, нарушению кислотно-щелочного баланса, преренальное почечное повреждение

и токсический гепатит. Энтерогенная интоксикация возникает в результате повышения

проницаемости кишечного барьера для условно патогенной микрофлоры кишечника.

Тяжелая форма токсического процесса наблюдается при употреблении:

Высокотоксичных грибов:

1. Энтолома ядовитая (Entoloma sinuatum), син. Энтолома бледная, Энтолома

выемчатая (Rhodophyllus lividus).

2. Рядовка ядовитая (тигровая) (Tricholoma pardinum).

3. Рядовка заостренная (Tricholoma virgatum).

4. Ложноопенек серно-желтый (Hypholoma fasciculare).

5. Мухомор смитиана (Amanita smithiana).

Токсичных грибов:

1. Рядовка серно-желтая (Tricholoma sulphureum).

2. Сатанинский гриб (Boletus satanas).

3. Волнушка розовая (Lactarius torminosus).

4. Энтолома нидозорум (Entoloma nidosorus).

5. Энтолома бледно-белая (Entoloma lividoalbus).

6. Энтолома вернус (Entoloma vtrnus).

При употреблении высокотоксичных грибов клинические проявления возникают

через 1-9 часов латентного периода и сопровождаются: острым токсическим гастроэн-

теритом с упорной неукротимой рвотой и спастической болью в области живота, энте-

рит профузный со зловонным запахом; гиповолемией и дисэлектролитемией, наруше-

нием кислотно-щелочного баланса; преренальное почечное повреждение и токсиче-

ский гепатит.

При употреблении токсичных грибов клинические проявления возникают через 2-

4 часа латентного периода и сопровождаются: острым токсическим гастроэнтеритом с

рвотой; гиповолемией и дисэлектролитемией, нарушением кислотно-щелочного ба-

ланса; преренальное почечное повреждение и токсический гепатит.

Судориновый синдром (мускариновый)

Инкубационный период от 15 минут до 2 часов.

Течение синдрома обусловлено влиянием токсических веществ, которые форми-

рует мускариноподобный синдром, проявляется:

 острым токсическиим гастроэнтеритом (первые клинические проявления) кото-

рый имет особенности - повышение тонуса (миогенный тонус) и перистальтики;

 гиперсекрецией - гипергидроз, гиперсаливация, ринорея и эпифора;

 нарушением функции сердечно-сосудистой системы - брадикардия, вазодилата-

ция, гипотония;

 нарушением функций дыхательной системы - бронхорея, бронхоспазм;

 нарушением функций ЦНС и определяется тем, что мускарин не проникает через

гематоэнцефалический барьер и сознание у пациентов не нарушается; возни-

кают расстройства эмоциональной сферы в ответ на вышеуказанные нарушения

функций органов и систем, которые проявляются в виде: нарушение понимания,

осознания и проявления естественных эмоций, в том числе их глубины, выра-

женности и подвижности;

 нарушением психических функций - дисфория, тревога, агрессивность, делирий

(клиника напоминает психдислептический синдром);

 другие симптомы - миоз, конвергенция невозможна, поллакиурия, ощущение

холода (озноб возникающий при нормальной температуре тела), парастезии, мы-

шечная дрожь;

 длительность клинической симптоматики до 5 часов.

Психомиметические синдромы

1. Психотонический (микоатропиновый) синдром

Инкубационный период от 15 мин до 4 часов. Клинические проявления заболева-

ния определяются как антихолинергический синдром: дезориентация во времени, про-

странстве, личности, событиях; галлюцинации (зрительные, слуховые); судорожный

приступ, сухой кожный покров и слизистые, мидриаз, тахикардия, уменьшение пери-

стальтики кишечника. Вариабельность указанных симптомов и их выраженность зави-

сит от вида токсина и его количества в грибах.

Для клинических проявлений острого отравления Мухомором пантерным, к ука-

занным выше, добавляются дисфория сменяющаяся страхом и делирием, отмечается

атаксия, возможна клиника поражения периферического двигательного нейрона про-

являющаяся арефлексией, атонией, фасцикуляциями и симптомами поражения двига-

тельного нейрона - мышечная гипертония, гиперрефлексия глубоких и арефлексия (ги-

порефлексия) кожных рефлексов, патологические синкинезии - содружественные дви-

жения, они непроизвольные, возникающие на фоне произвольных (все симптомы ва-

риабельны). При тяжелом течении отравления имеет место желудочно-кишечные нару-

шения. Разнонаправленное, дозозависимое и временное действие комплекса веществ

варьирует в значимых для течения симптомов пределах - тахикардия-брадикардия; су-

хость слизистых - увеличение саливации; сухой кожный покров - гипергидроз; мид-

риаз - миоз; гипертензия-коллапс; атония-судорожный приступ.

При приеме мухоморов, вызывающих клинические проявления психотоническо-

гоий (микоатропинового) синдрома - Мухомор красный, пантерный, желтый, пышный,

в отличии от наркотических препаратов отсутствует эйфория, а ведущим клиническим

признаком являются подавленность настроения и чувство страха [8]. При употребле-

нии Мухомора красного и пантерного через 30-180 минут возникает депрессия, атак-

сия, гиперкинезы, галлюцинации, отмечается истероидное поведение [24]. При тяже-

лом отравлении Мухомором красным

2. Психдислептические синдромы

Псилобициновый синдром проявляется синестическими галлюцинациями в ответ

на воздействие наркотических химических веществ.

Стерил-пироновый синдром формируется на основании зрительных галлюцина-

ций. Механизм действия меконовой кислоты на организм человека мало изучен, тем не

менее воздействие на центральную нервную систему связывают именно с этим хими-

ческим веществом [8].

Индоламиновый синдром формируется на основании слуховых галлюцинаций, воз-

никающих при воздействии производных индоламина на серотонинергические рецеп-

торы головного мозга [8].

2. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ

(ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ),

МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ

ДИАГНОСТИКИ

При диагностике необходимо опираться на следующие диагностические критерии:

 очевидность употребления грибов;

 наличие симптомов и признаков токсического действия, соответствующих син-

дромам, опасным для жизни и здоровья пациентов;

 имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не

связанным с употреблением грибов, а также другими состояниями.

2.1. Жалобы и анамнез

Жалобы при остром отравлении зависят от вида гриба и дозы поступившего веще-

ства и определяются симптомами и синдромами, периодом отравления, недостаточно-

стью функций органов и систем организма. Также жалобы пациента могут быть обу-

словлены развитием осложнений в токсикогенный и соматогенный периоды острого

отравления. В латентный период и период мнимого благополучия клинические прояв-

ления могут отсутствовать или быть минимальны. В период выраженных клинических

проявлений заболевания жалобы могут отсутствовать, в связи с выраженными наруше-

ниями функций, прежде всего ЦНС, так как контакт с пациентом ограничен.

 Рекомендуется осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специали-

стом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером ско-

рой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образова-

нием) при оказании скорой медицинской помощи всем пациентам с подозрением

на отравление грибами с целью первичной диагностики заболевания [8, 11].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на острое

отравление грибами с целью первичной диагностики заболевания [11].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: В случае отравления грибами общие принципы сбора токсикологи-

ческого анамнеза далеко не всегда возможно применить. Это касается выяснения та-

ких сведений как: вид или название гриба, принятого пострадавшим; времени их при-

ема (экспозиция яда в организме), позволяющих с определенной точностью определить

стадию отравления; обстоятельств, сопутствующих развитию отравления (случай-

ное или преднамеренное отравление). Практически все перечисленное не удается вы-

яснить, когда отсутствуют родственники, а сам пациент не может по состоянию

сообщать необходимые сведения. В таких случаях диагноз устанавливается по клини-

ческому синдрому. Также необходимо уточнить факт употребления грибов в пищу

несколькими людьми с целью диагностики «группового» отравления грибами.

Жалобы больного при остром отравлении грибами зависят от вида грибов, дозы и

времени действия (экспозиции). В начале заболевания жалобы связаны с токсическим

гастроэнтеритом (тошнота, рвота, диспепсические расстройства), в латентный

период жалобы могут отсутствовать. В период выраженных клинических проявле-

ний жалобы больного связаны с нарастанием явлений печеночной недостаточности,

дисэлектролитными нарушениями, поражением ЦНС [2, 6, 7, 8].

 Рекомендуется проводить диагностику заболевания на основе токсикологиче-

ской обстановки (обнаружение оставшихся грибов в помещении), токсикологи-

ческого анамнеза, направленного на выявление сведений об употреблении гри-

бов, а также клинических симптомах и синдромах заболевания у всех пациентов

с подозрением на острое отравление грибами с целью первичной диагностики

заболевания [11].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: диагностика токсического действия грибов основывается на дан-

ных анамнеза и, в основном, на характерных симптомах: острый токсический гастро-

энтерит, гиповолемия, дисэлектролитемия, острое почечное повреждение, гепатопа-

тия, метаболический ацидоз, нарушение функций ЦНС. Кроме того, при промывании

желудка кусочки грибов могут находиться в промывных водах (рвотных массах). При

отравлении теми или иными видами грибов имеется последовательная череда перио-

дов (латентный, период острого токсического гастроэнтерита, мнимого благополу-

чия и выраженных клинических проявлений) в развитии синдромов. Клиническая диа-

гностика должна проводиться также с учетом стадии отравления - токсикогенной

и соматогенной [2, 7].

 Рекомендуется на этапе специализированной медицинской помощи прием

(осмотр, консультация) врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-ре-

аниматологом (по тяжести состояния) [3, 7, 41].

УДД - 5, УУР - С.

2.2. Физикальное обследование

 Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врачом токсикологом первичный

- и/или приём (осмотр, консультация) врачом анестезиологом-реаниматологом

первичный, не позднее 10 минут от момента поступления в стационар всем па-

циентам с подозрением на отравление грибами с целью первичной диагностики

заболевания [2, 7, 8].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического с оценкой со-

стояния кожных покровов, слизистых и величины зрачков всем пациентам с ост-

рым отравлением грибами с целью подтверждения диагноза и оценки степени

тяжести состояния [2, 2, 7, 8].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии. Изменение кожных покровов может свидетельствовать о пораже-

нии печени. Специфическая окраска кожных покровов - желтушный цвет зависти от

стадии отравления. Нарушение белково-синтетической функции способствует фор-

мированию отеков. Необходимо обратить внимание на петехиальную сыпь и внутри-

кожные кровоизлияния, формирование которых возникает в результате токсиче-

ского поражения печени - геморрагический синдром, коагулопатия (нарушение кли-

ренса активированных факторов свертывания) [2, 7, 8].

 Рекомендуется оценить состояние неврологического статуса всем больным с

острым отравлением грибами с целью диагностики тяжести острого отравления

[7, 8, 26, 27].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии. Необходимо оценить функции ЦНС - состояние сознания (ясное,

оглушение, сопор, кома); судорожный приступ; психомоторное возбуждение, обманы

восприятия, галлюцинации различных сфер чувств. При констатации комы необхо-

димо оценить ее глубину по шкале комы Глазго (Приложение Г1). Оценить наличие или

отсутствие рефлексов (двигательные, вегетативные), состояние мышечного тонуса.

 Рекомендуется оценить состояние системы дыхания (измерение частоты дыха-

ния, аускультация терапевтическая, пульсоксиметрия) всем больным с острым

отравлением грибами с целью выявления или исключения осложнений со сто-

роны дыхательной системы [2, 10, 18, 48].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии. Нарушения со стороны дыхательной системы могут быть цен-

трального генеза (в результате токсической энцефалопатии или гепатоэнцефалопа-

тии) или периферического генеза (в результате аспирационного синдрома, пневмонии).

 Рекомендуется проведение оценки состояния сердечно-сосудистой системы (из-

мерение частоты сердцебиения, исследование пульса, аускультация терапевти-

ческая, измерение артериального давления на периферических артериях) у всех

пациентов с острым отравлением грибами с целью диагностики осложнений и

степени тяжести отравления [2, 7, 8, 26, 27].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется проведение оценки состояния ЖКТ и мочевыделительной си-

стемы всем пациентам с подозрением на острое отравление грибами с целью ди-

агностики заболевания [2, 6, 14, 15].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии. Следует обратить внимание наличие или отсутствие печеночного

запаха от пациента; признаков токсического гастроэнтерита, гиповолемии, гепато-

патии. При пальпации живота может отмечаться болезненность, живот будет

вздут. Необходимо оценить изменения стула - обильный водянистый, холероподоб-

ный в виде «рисового отвара» с прожилками крови. Физикальные данные необходимо

сопоставить с длительностью латентного периода типично для грибов рода Гово-

рушки, Волоконницы (15 минут - 2 часа), вызывающих резиноидный синдром: Энто-

лома ядовитая, Рядовки, Ложноопенок серно-желтый, Сатанинский, Желчный, Шам-

пиньон рыжеющий (30 минут - 3 часа). После окончания ОТГЭ наступает период

«мнимого благополучия», который продолжается около 2-4 суток. При тяжелых фор-

мах отравления период укорачиваться до 8-12 часов.

 Рекомендуется ежедневный осмотр врачом-токсикологом с наблюдением и ухо-

дом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара всем

пациентам с острым отравлением грибами [7, 8, 26, 27].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики с заболевани-

ями/состояниями: пищевая токсикоинфекция, энтеровирусная инфекция, боту-

лизм, обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, под-

желудочной железы, острой хирургической патологией брюшной полости, гепа-

титы различной этиологии, некоторыми острыми отравлениями (спиртами, хло-

рированными углеводородами, соединениями металлов и мышьяка) при отрав-

лении грибами. [2, 7, 8].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: при дифференциальной диагностике необходимо учитывать факт

употребления в пищу грибов, длительность латентного периода и возникновение после

него начальных симптомов заболевания, которое сопровождается: болями в животе,

рвотой, холероподобным стулом с примесью крови, дающее основание считать, что

у пациента имеет место отравление грибами. Рекомендуется при проведении диффе-

ренциальной диагностики учитывать, что для патологического процесса, возникаю-

щего при отравлении грибами, не характерно повышение температуры тела, в отли-

чие от перечисленных выше заболеваний, сопровождающихся воспалением [2, 7, 8].

2.3. Лабораторные диагностические исследования

 Рекомендуется пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в гри-

бах при подозрении на сочетанные отравления проведение судебно-химической

и химико-токсикологической экспертизы (исследования) содержания в крови,

моче и внутренних органах алкоголя, наркотических средств и психотропных

веществ, отравляющих веществ, лекарственных средств и на другие токсичные

вещества с целью исключения сочетанного отравления [3, 7, 8, 29, 66].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: В настоящее время утвержденных методик по исследованию хими-

ческих веществ, содержащихся в грибах, нет.

 Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого

всем пациентам с острым отравлением грибами с целью ранней диагностики воз-

можных осложнений со стороны внутренних органов и сопутствующих заболе-

ваний [2, 7, 8, 29, 39, 40, 41].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи всем пациен-

там с острым отравлением грибами с целью ранней диагностики возможных

осложнений со стороны внутренних органов и сопутствующих заболеваний, вы-

явления или не выявления гемолиза [7, 6].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: при остром отравлении грибами (Строчок обыкновенный, гигант-

ский, осенний; Сморчок настоящий и конический) с формированием гиромитринового

синдрома, развивается гемолиз и, соответственно, гемоглобинурийный нефроз [6].

 Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтиче-

ского с исследованием уровня калия, натрия в крови всем пациентам с отравле-

нием грибами с целью диагностики поражения печени и возможных осложнений

со стороны других органов и систем [2, 7, 29].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется проведение исследования свертывающей системы крови, вклю-

чающий определение уровня фибриногена, международного нормализованного

времени (МНО), протромбинового времени, активированного частичного тром-

бопластинового времени (АЧТВ) всем пациентам с отравлением грибами и по-

ражением печени с целью диагностики коагулопатии и коррекции терапии [2, 7,

29, 43].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови всем

пациентам с отравлением грибами тяжелой степени с целью своевременной ди-

агностики возможных осложнений [2, 5, 6, 7, 29, 43, 44].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется исследование показателей электролитного баланса (исследова-

ние уровня калия, натрия, хлоридов в крови, общего кальция в крови) всем па-

циентам с отравлением грибами тяжелой степени для подтверждения или исклю-

чения нарушений электролитного баланса [2, 7, 29, 45].

УДЦ - 5, УУР - С.

 Рекомендуется проведения мероприятий дифференциальной диагностики забо-

леваний печени у пациентов с отравлением грибами средней и тяжелой степени

с целью выявления или исключения вирусных гепатитов (В, С), [8, Ошибка! Ис-

точник ссылки не найден., Ошибка! Источник ссылки не найден., 46, 139].

УДД - 4, УУР - С.

 Рекомендуется определение основных групп крови по системе AB0,

определение антигена D системы Резус (резус фактор) всем пациентам с острым

отревлением грибами тяжелой степени с целью подготовки к возможной

гемотрансфузии [2, 43, 45].

УДД - 5, УУР - С.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Выполнение данных диагностических исследований не позволяет уточнить диа-

гноз токсического действия ядов содержащихся в съеденных грибах. Тем не менее, их

проведение необходимо для ранней диагностики осложнений при заболевании, проте-

кающем в легкой, средней и тяжелой степени. Данные состояния могут говорить о том,

что имеются изменения в различных органах и системах, которые требуют верифика-

ции и оценки, позволяют дополнить опции методов оказания помощи.

 Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием

и интерпретацией электрокардиографических данных всем пациентам с острым

отравлением грибами с целью ранней диагностики осложнений и сопутствую-

щей сердечно-сосудистой патологии [3, 6, 7, 39, 54].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется мониторинг оценки состояния сердечно-сосудистой системы

(дистанционное наблюдение за показателями частоты сердечных сокращений,

исследование пульса методом мониторирования, суточное мониторирование ар-

териального давления, дистанционное наблюдение за показателями артериаль-

ного давления, мониторирование электрокардиографических данных) всем па-

циентов с острым отравлением грибами тяжелой степени с целью своевремен-

ной диагностики возможных осложнений [2, 6, 7, 29, 45, 55, Ошибка! Источник

ссылки не найден., 57].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: проведение электрокардиографического исследования (ЭКГ) позво-

ляет оценить вероятность наличия влияния токсиканта на миокард и кардиомиопа-

тии, хронической сердечной патологии, электролитных нарушений, нарушений ритма

и проводимости сердца.

Мониторирование жизненно важных функций, по возможности, следует прово-

дить аппаратным методом с использованием реанимационного кардиомонитора. При

отсутствии монитора периодический контроль жизненно важных показателей про-

водится вручную. Частоту повторных измерений определяет лечащий врач в зависи-

мости от тяжести состояния пациента [7, 45, 57 ].

 Рекомендовано проведение рентгенографии легких или компьютерной томогра-

фии органов грудной полости всем пациентам с отравлением грибами средней и

тяжелой степени с целью диагностики осложнений или сопутствующей патоло-

гии со стороны бронхолегочной системы [29].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендована рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях или

компьютерная томография головного мозга всем пациентам с отравлением гри-

бами при наличии следов травм с целью подтверждения или исключения трав-

матической, неврологической и другой патологии [29].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендовано проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюш-

ной полости (комплексное), почек, печени и поджелудочной железы всем паци-

ентам с отравлением грибами средней и тяжелой степени с целью диагностики

поражения печени, органов брюшной полости, почек [29].

УДД - 5, УУР - С.

2.5. Иные диагностические исследования

Дополнительные методы диагностики назначаются специалистами исходя из име-

ющейся клинической ситуации, в соответствии с показаниями. Поскольку токсическое

действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах, сопровождаются раз-

личными нарушениями в органах и системах организма, имеют вариабельность клини-

ческих проявлений заболевания и различные осложнения, часто возникает необходи-

мость проведения дифференциальной диагностики.

 Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста или врача-

гастроэнтеролога (при его отсутствии в медицинской организации врача-тера-

певта) всем пациентам с отравлением грибами, с целью подтверждения или ис-

ключения заболевания инфекционного генеза [8, 109, 139, 140].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендовано привлекать специалистов - врач-терапевт, врач-невролог, врач-

хирург, врач-нейрохирург, врач-оториноларинголог, врач-инфекционист для кон-

сультации пациентов с острыми отравлениями грибами при подозрении на со-

путствующую сердечно-сосудистую, хирургическую, неврологическую и дру-

гую соматическую патологию или развитии осложнений [5, 6, 8, 23].

УДД - 5, УУР - С.

3. ЛЕЧЕНИЕ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ И

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИИ, ДИЕТОТЕРАПИЮ,

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ

ЛЕЧЕНИЯ

3.1. Мероприятия по удалению токсинов

 Рекомендуется промывание желудка всем пациентам с токсическим действием

ядов содержащихся в съеденных грибах с целью удаления яда [2, 4, 5, 7, 8, 29,

41, 122, 124].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии. При угнетении сознания перед промыванием желудка показана ин-

тубация трахеи и при необходимости - начало проведения ИВЛ. Также необходимо

принять меры по стабилизации гемодинамики, купирования судорожного синдрома.

Размер зонды желудочно-питательные резиновые у взрослых и подростков - F36-45,

у детей - F22-28. При введении зонда пациент находится либо в сидячем положении

или лежит на левом боку с прижатым к груди подбородком. Правильность введения

зонда определяется путем введения воздуха шприцом Жане (при аускультации

должны быть слышны шумы в желудке). Разовая доза воды для ребенка - 10 мл/кг, но

не более 250 мл. Разовая доза воды для взрослого - 250 мл. Рекомендуемый общий

объем воды для зондового промывания желудка:

o детям до года - до 1 л.

o детям 2-5 лет - до 3 л.

o детям 6-10 лет - до 4 л.

o детям старше 10 лет - до 5 л.

o взрослым - до 10 л

 Рекомендуется проведение энтеросорбции путем многократного введения #угля

активированного в дозе 30-50 г взрослым, детям из расчета 0,5-1,0 г/кг массы

тела каждые 4 ч в течение, по крайней мере трех дней после употребления грибов

всем пациентам с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных гри-

бах с целью снижения уровня экзотоксикоза [1, 2, 29, 41, 122, 124].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: Гастроинтестинальная сорбция основана на свойствах кишечных

адсорбентов связывать токсические вещества белковой природы, в том числе ама-

нито- и фаллотоксины, а также олигопептиды средне- и крупномолекулярной массы.

 Рекомендовано использование кишечного лаважа пациентам с токсическим дей-

ствием ядов содержащихся в съеденных грибах (по клиническим показаниям и

возможности проведения метода в медицинской организации) с целью усиления

естественной детоксикации (очищения кишечника) [2, 2, 7, 8, 79, 80].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендовано проведение форсированного диуреза пациентам с токсическим

действием ядов, содержащихся в съеденных грибах с целью выведения всосав-

шихся токсинов грибов. [2, 4, 7, 41, 81, 82, 83, 122, 124].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии. Форсированный диурез включает три этапа: предварительную вод-

ную нагрузку, введение диуретика и восполнение электролитов. На первом этапе про-

водят компенсацию гиповолемии путем введения растворов, влияющих на водно-элек-

тролитный баланс, кровезаменителями и препаратами плазмы крови и ирригацион-

ными растворами под контролем исследования пульса, измерения частоты сердцеби-

ения, измерения артериального давления на периферических артериях, измерения цен-

трального венозного давления, оценки гематокрита, исследования уровня натрия в

крови, исследования уровня хлоридов в крови, исследования уровня калия в крови, опре-

деления объема мочи. На втором этапе назначают фуросемид**. Затем вводятся рас-

творы, влияющие на водно-электролитный баланс, со скоростью, равной скорости

диуреза. Доза инфузии (объем) определяется в зависимости от потери организмом

жидкости, ионов натрия и хлора [2, 7, 45, 125]

 Рекомендуется введение препарата калия хлорид** (по инструкции) пациентам

с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах после прове-

дения форсированного диуреза с целью коррекции гипокалиемии и профилак-

тики нарушений ритма [3, 41, 44, 45, 125].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: при проведении форсированного диуреза необходимо исследование

уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови. У детей - суточная доза не

должна превышать 2-3 ммоль/кг массы тела или 40 ммоль/м поверхности тела.

 Рекомендовано проведение экстракорпоральных методов детоксикации (гемо-

сорбция, плазмаферез, плазмообмен) пациентам с отравлением ядами содержа-

щихся в съеденных грибах при тяжелых отравлениях с целью удаления всосав-

шегося яда токсиканта (показания - см.комментарий) [8, 42, 121, 124].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: Показания для проведение экстракорпоральных методов детокси-

кации [59]: 1) имеются сведения об употреблении грибов при соответствующей

анамнезу клинико-лабораторной картине тяжелого отравления (для бледной поганки

- гастроинте-стинальный синдром, расстройство сознания в виде делирия или оглу-

шения, повышение уровня трансаминаз), в первые двое суток с момента приема яда.

2) наличие токсиканта в крови/моче + клиника тяжелого отравления 3) концентрация

яда в крови токсическая. Чаще всего применяются гемосорбция, плазмаферез или и

плазмообмен (ПО). Гемодиализ (ГД), как метод элиминации, используют редко, по-

скольку циклопептиды имеют высокий молекулярным вес и не проходят через диализ-

ную мембрану. Изолированный плазмаферез ведет к потере сывороточного белка, по-

этому его дополняют введением свежезамороженной плазмы (СЗП) и альбумина че-

ловека**. Введение СЗП имеет большое значение при нарушении функции печени, по-

скольку является источником факторов свертывающей системы крови. Плазмосорб-

ция (ПС) позволяем вывести из организма нежелательные экзо- и эндогенные ток-

сины. Для выведения аманитинов из организма показана гемосорбция в течение первых

36 часов при отравлении. Плазмаферез, плазмообмен и плазмасорбция проводят с це-

лью удаления из организма протеинсвязанных токсичных метаболитов. При психоми-

метических синдромах диализно-фильтрационные методы детоксикации проводится

в обязательном порядке при повторных некупирующихся медикаментозно судорож-

ных приступах и уровне нарушения сознания - кома [1, 2].

3.2. Антидотная и патогенетическая терапия

Об антидотной терапии при отравлениях грибами можно говорить только относи-

тельно мускаринового и гиромитринового синдромов. При других отравлениях это по-

нятие условное, так как рассматриваемые в этом ключе препараты не отвечают требо-

ваниям, предъявляемые к антидотам.

 Рекомендовано введение препарата из группы «Алкалоиды белладонны, третич-

ные амины» - #Атропин** внутривенно медленно в дозе взрослым 1-2 мг, детям

0,02-0,05 мг/кг массы тела пациентам с отравлением грибами содержащих высо-

кие дозы мускарина и его изомеров (грибы рода Говорушек и рода Волоконница)

с целью купирования мускаринового синдрома. [1, 2].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: Проявление мускаринового синдрома - острый токсический га-

строэнтерит с повышением тонуса и перистальтики ЖКТ; гиперсекреция - гипергид-

роз, гиперсаливация, ринорея и эпифора; нарушения функции сердечно-сосудистой си-

стемы - брадикардия; нарушение функции дыхательной системы - бронхорея, брон-

хоспазм; миоз. При необходимости - #Атропин** вводят повторно до исчезновения

симптомов отравления.

 Рекомендовано введение препарата из группы «Витамины» - #Пиридоксин** в

суточной дозе 25 мг/кг массы тела пациентам с отравлением грибами вызываю-

щих гиромитриновый синдром (Строчок обыкновенный (Gyrometra еsculenta),

Строчок сомнительный (Gyrometra ambigua) и другие) при судорожном син-

дроме с целью его купирования неврологических осложнений [2, 29, 41, 56, 106,

122].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: монометилгидразин (ММН) образуется в результате гидролиза ги-

ромитрина (микотоксин грибов рода Gyromitra), который определяет развитие

неврологических нарушений (судорожный приступ). #Пиридоксин** вступая во взаи-

модействие с ММН способствует противодействию ингибирования MMH пиридок-

синзависимой стадии синтеза нейромедиатора ГАМК. Таким образом, синтез ГАМК

может продолжаться и симптомы уменьшаются [1].

 Рекомендовано применять лекарственный препарат группы «Пенициллины, чув-

ствительные к бета-лактамазам» - #Бензилпенициллин** в первый день по 1 млн

ЕД/кг/сут внутривенно или внутримышечно 4-6 раз в день, в течение двух по-

следующих дней по 300 000-500 000 ЕД/кг/сут, для детей и подростков доза 0,5-

1,0 мг/кг/сутки при отравлении грибами содержащих аманитин (грибы семей-

ства Amanita) с гепатопротекторной целью [1, 2, 110, 122, 123, 124, 143, 144].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: #Бензилпенициллин** (внесен в список ВОЗ как антидот) способен

связывать свободные аматоксины, вытеснять альфа-аманитин из связи с альбуми-

ном, тем самым препятствовать его проникновению в гепатоциты, предотвращать

связывание альфа-аманитина с РНК-полимеразой.

 Рекомендовано применять препарат из группы «Муколитические препараты» -

#Ацетилцистеин** при отравлении аманитинсодержащими грибами внутри-

венно по 21-часовой схеме или перорально по 72-часовой схеме при развитии

печеночной недостаточности с целью связывания свободных радикалов [1, 2,

110, 122, 123, 124, 143, 144].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: #Ацетилцистеин** применяется при лечении острого некроза пе-

чени различной этиологии. По мнению ряда авторов, антидотные действие ацетилци-

стеина обусловлены его антиоксидантными свойствами. #Ацетилцистеин** явля-

ется донатором сульфгидрильных групп, уровень которых снижается при истощении

запасов глютатиона при поступлении в организм пациента гепатотоксического ток-

сиканта. Предложены следующие схемы введения #Ацетилцистеин**: 1) внутривен-

ная насыщающая доза составляет 150 мг/кг в 200 мл 5% декстрозе** в/в в течение 60

мин, после чего переходят на поддерживающую дозу - 50 мг/кг в 500 мл 5% декс-

трозы** в течение 4 часов, затем 100 мг/кг в 1000 мл 5% декстрозы** в течение 16

часов (схема для взрослых). Детям раннего возраста внутривенное введение #аце-

тилцистеина** в указанных дозах проводится при контроле водно-электролитного

баланса. 2) Пероральная насыщающая доза составляет 140 мг/кг. Затем 17 раз каж-

дые 4 часа по 70 мг/кг. Все дозы принимаются пациентом самостоятельно или вво-

дятся через зонд. Если лечение начинается через 16-24 часовой экспозиции токси-

канта, более эффективным назначением препарата является его пероральный прием

по 72-часовой схеме. При печеночной недостаточности #ацетилцистеин** вводят

внутривенно в дозе 150 мг/кг в 5% декстрозе** в течение 24 часов и продолжают ин-

фузию до восстановления сознания (исчезновение клинических проявлений печеночной

энцефалопатии), снижения МНО менее 2,0 или до трансплантации печени. При внут-

ривенном введении препарата необходимо помнить об угрозе опасных осложнений, в

частности, анафилактоидного шока [1, 2, 41, 56].

 Рекомендовано применять лекарственный препарат группы «Препараты для ле-

чения заболеваний печени» - Расторопши пятнистой плодов экстракт перо-

рально по 1 капсуле (140 мг) 3 раза в день взрослым и детям старше 12 лет с

отравлением аманитинсодержащими грибами с гепатопротекторной целью [1, 2,

7, 110, 122, 123, 124, 143, 144].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: Вещества, содержащиеся в Расторопши пятнистой плодов экс-

тракте препятствуют проникновению α-аманитина в клетки печени, взаимодействуя

со свободными радикалами в печени, переводит их в менее токсичные соединения, пре-

рывая процессы перекисного окисления липидов. В поврежденных гепатоцитах сти-

мулирует синтез структурных и функциональных белков и фосфолипидов (за счет спе-

цифической стимуляции РНК-полимеразы, стабилизирует клеточные мембраны,

предотвращает потерю компонентов клетки (трансаминаз), ускоряет регенерацию

клеток печени. Положительное влияние на течение гепатопатии оказывает сочетан-

ное назначение лекарственного препарата #Бензилпенициллин** (в указанных ранее

дозах) и #Расторопши пятнистой плодов экстракт 10-20 мг/кг/сут [1, 2, 122].

 Рекомендуется назначить препарат из группы «Прочие препараты для лечения

заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ» - Тиоктовая кислота** таб-

летки покрытые оболочкой (по инструкции) пациентам старше 18 лет с токси-

ческим действием аманитинсодержащими грибами (бледная поганка) с антиок-

сидантной и мембранопротекторной целью [2, 29].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: Тиоктовая кислота** оказывает антиоксидантое действие. Не

следует применять препарат у детей в возрасте до 18 лет.

3.3. Инфузионная терапия, регидратация

 Рекомендуется проведение инфузионной терапии, включающей в себя растворы

влияющие на водно-электролитный баланс, кровезаменители и препараты

плазмы крови пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в съеден-

ных грибах с целью коррекции нарушений водно-электролитного баланса, кис-

лотно-основного состава крови, восполнения ОЦК, улучшения микроциркуля-

ции [2, 3, 5, 7, 10, 41, 45, 54].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарий: Инфузионная терапия проводится под контролем исследования

пульса, измерения частоты сердцебиения, измерения артериального давления на пери-

ферических артериях, измерения центрального венозного давления, оценки гемато-

крита, исследования уровня натрия в крови, исследования уровня хлоридов в крови, ис-

следования уровня калия в крови, определения объема мочи.

 Рекомендуется парентеральное применение лекарственного препарата группы

«Солевые растворы» - раствор Натрия гидрокарбоната** внутривенно, ка-

пельно пациентам с острыми отравлениями грибами в случае развития метабо-

лического ацидоза с целью лечения и профилактики нарушений функции ка-

нальцев почек под действием свободного гемоглобина (гемоглобинурийного

нефроза; пигментный нефроз) [3, 7, 41, 43, 44, 45, 54, 58, 90, 122].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: Доза инфузии или объем вводимого лекарственного препарата -

натрия гидрокарбонат определяется в зависимости от уровня гемолиза и ацидоза. Для

уменьшения отложения дериватов гемоглобина реакцию мочи необходимо поддержи-

вать на уровне рН выше 6,0 [90].

 Рекомендовано назначение пероральных солевых составов для регидратации

пациентам с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах

при развитии острого токсического гастроэнтерита с целью регуляции водно-

электролитного баланса [7, 45].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарий: Отравления, сопровождающиеся рвотой и диареей, могут приво-

дить к серьезным нарушениям ВЭБ и КОС.

 Рекомендуется применение инфузии раствора группы «Растворы, влияющие на

водно-электролитный баланс» - Меглюмина натрия сукцинат** пациентам

старше 1 года с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных

грибах, после купирования нарушениий транспорта кислорода и связанной с

этим гипоксии, в качестве антигипоксантного и дезинтоксикационного

средства [7, 39, 54, 88, 91].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: показанием к назначению является необходимость проведения ин-

фузионной детоксикационной и антигипоксической терапии при острых отравлениях

(можно использовать как инфузионную среду при проведении форсированного ди-

уреза). Взрослым назначают внутривенно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 ка-

пель/мин). Средняя суточная доза - 10 мл/кг. и. Используется у детей с 1 года из рас-

чета 6-10 мл/кг/сут со скоростью 3-4 мл/мин. Продолжительность использования до

11 дней [88, 91].

3.4. Лечение нарушений функции желудочно-кишечного

тракта

 Рекомендуется введение лекарственного препарата из группы «Стимуляторы

моторики желудочно-кишечного тракта» -Метоклопрамид**, пациентам с ток-

сическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах при наличии кли-

нических проявлений острого токсического гастроэнтерита (рвоты) [3, 7, 29,

Ошибка! Источник ссылки не найден.].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: Препарат имеет ограничения по возрасту в соответствии с ин-

струкцией в зависимости от лекарственной формы.

 Рекомендуется назначение антибактеральных препаратов системного дей-

ствия, которые обладают минимальным побочным действием на печень и

почки пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных

грибах при наличии клинических проявлений острого токсического гастроэн-

терита, поражения печени и почек с целью подавления патогенной флоры ки-

шечника [2, 3, 143, 144].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется применение антибактеральных препаратов группы «Амфени-

колы» - Хлорамфеникол** перорально (по инструкции) пациентам с отравле-

нием грибами вызывающих фаллоидиновый синдром легкой степени с целью

подавления патогенной флоры [7].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: Противопоказания для применения препарата Хлорамфеникол** -

печеночная и/или почечная недостаточность, беременность, период грудного вскарм-

ливания, детский возраст до 3-х лет и с массой тела менее 20 кг.

3.5. Коррекция нарушений функции печени и почек

Отравления грибами вызывающих фаллоидиновый синдром часто осложняются

поражением печени с нарушение ее основных функций - детоксикационной и синте-

тической, что клинически проявляется печеночной энцефалопатией, коагулопатией,

гипоротеинемией.

 Рекомендуется применение препарата группы «Осмотические слабительные

препараты» - Лактулоза** пациентам с отравлением аманитинсодержащими

грибами при наличии признаков поражения печени с целью лечение и профи-

лактика печеночной комы или прекомы (у взрослых) [140]

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется применение препарата группы «Препараты для лечения заболе-

ваний печени» - Орнитин, пациентам с отравлением аманитинсодержащими

грибами при развитии печеночной энцефалопатии с целью снижения уровня

нейротоксинов (аммиака) [7, 133, 140].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется применение препарата группы «Антибиотики» - Рифакси-

мин у пациентов с отравлением аманитинсодержащими грибами в возрасте

12 лет и старше при развитии печеночной недостаточности с печеночной эн-

цефалопатией [133].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется применение препарата группы «Препараты для лечения заболе-

ваний печени» - Инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная

кислота** пациентам старше 18 лет с отравлением грибами при поражении пе-

чени без признаков печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии

[2, 108, 131,132].

УДД - 5, УУР - С.

Коммнетарии: Нарушение баланса аминокислот при печеночной недостаточно-

сти играет важную роль в развитии печеночной энцефалопатии, что требует внима-

тельного отношения при назначении препаратов, содержащие аминокислоты. Счи-

тается, что необходимо поддерживать достаточной уровень аминокислот с раз-

ветвленной боковой цепью (валин, лейцин и изолейцин) и аргинин, а уровень аромати-

ческих аминокислот и метионина ограничивать. По этой причине метионин противо-

показан при тяжелой печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии

[46].

 Рекомендуется применение препарата группы «Гемостатические средства» -

#Менадиона натрия бисульфит** в суточной дозе 20-40 мг (взрослым) и 1 мг на

1 год жизни (детям) пациентам с отравлением аманитинсодержащими грибами

и нарушением синтетической функции печени с коагулопатией при ПТИ менее

66% и МНО более 2,1 с целью профилактики и купирования кровотечения [2,

121,124].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: Максимальная суточная доза для детей составляет 10 мг.

 Рекомендуется применение препаратов крови (группа «Кровь и препараты

крови») пациентам с отравлением аманитинсодержащими грибами и наруше-

нием синтетической функции печени и коагулопатией с целью профилактики и

купирования кровотечения [2].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется применение лекарственных препаратов группы «Кортикостеро-

иды системного действия» - преднизолон**, дексаметазон** пациентам с

отравлением грибами при развитии печеночной недостаточности (печеночная

кома) с мембраностабилизирующей целью [1, 2, 133, 140, 143, 144].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендовано проведение трансплантации печени у пациентов с токсическим

действием ядов, содержащихся в съеденных грибах при тяжелой печеночной

недостаточности по показаниям (см. комментарий) [1, 8, 107, 124].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: показаниями к проведению трансплантации печени пациентов с

токсическим действием ядов бледной поганки являются: отсутствие положитель-

ного эффекта от интенсивной терапии в течение 48-72 часов; отрицательная дина-

мика состояния пациента и лабораторных показателей - коагулопатия с протромби-

новым индексом ниже 20%, увеличением времени кровотечения более 100 секунд, ги-

пофибриногенемией; высокая гипербилирубинемия, гиперферментемия; гипераммони-

емия; метаболический ацидоз, гипогликемия, гипофосфатемия. Эффективность опе-

рации повышается, если она применятся до развития явлений полиорганной недоста-

точности и отека головного мозга [6]. Более половины пациентов с токсическим дей-

ствием аматоксина подлежат трансплантации печени [21, 23].

 Рекомендуется назначить препараты из группы «Витамины» - #Тиамин** (1 мл

5% раствора 2 раза в сутки, в/м), #Пиридоксин** (1 мл 5% раствора 2 раза в

сутки, в/м или в/в), #Цианокобаламин** (200 г 2 раза в сутки, в/м или в/в), #Ас-

корбиновая кислота** (до 1-1,5 г, в/в) пациентам с отравлением грибами при

развитии острой печеночной недостаточности [2, 3, 7, 29, 41, 122].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендовано использование молекулярной адсорбционно-рециркулярной

системы (МАРС) у пациентов с токсическим действием ядов, содержащихся в

съеденных грибах при тяжелой печеночной недостаточности [2].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендовано проведение гемодиализа у пациентов с отравлением грибами

при развитии острой почечной недостаточности [2, 5, 41].

УДД - 5, УУР - С.

3.6. Поддержание (восстановление) жизненно важных

функций

 Рекомендуется оказание медицинской помощи, направленной на восстановле-

ние проходимости дыхательных путей, нормализацию газообмена и легочной

вентиляции, стабилизацию гемодинамических показателей всем пациентам с

острыми отравлениями грибами имеющих признаки нарушения дыхания и рас-

стройств гемодинамики [7, 8, 45, 119].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания

требуется обеспечить проходимость верхних дыхательных путей с применением ком-

битьюба, ларингеальной маски или ларингеальной трубки, провести санацию ротовой

полости и отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. При развитии острой

дыхательной недостаточности начать проведение искусственной вентиляции легких

(ИВЛ) с использованием аппаратов ИВЛ различных типов, дыхательных комплектов

для ручной ИВЛ. С целью стабилизации гемодинамики показано обеспечение венозного

доступа и внутривенная инфузионная и вазопрессорная терапия.

 Рекомендуется проводить искусственную вентиляцию легких пациентам с ост-

рыми тяжелыми отравлениями грибами при наличии патологических ритмов

дыхания; «гипервентиляционном» синдроме (PaCO2 ≤ 25 мм рт. ст. при спон-

танном дыхании); «гиповентиляционном» синдроме (PaCO2 ≥ 50-55 мм рт. ст.

при спонтанном дыхании); нарушениях сознания (кома по шкале Глазго ≤ 8

баллов) у с целью коррекции гипоксии [7, 8, 45, 119, 145].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии. При развитии острой дыхательной недостаточности при проведе-

нии искусственной вентиляции легких (при отсутствии повреждения легких) в каче-

стве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV

(PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации):

1. При CMV установить дыхательный объем (Vt), равный 6-8 мл/кг должной массы

тела (в режиме PC - пиковое давление вдоха 18-20 см Н2О); F = 8-12 дых/мин; отно-

шение I/E = 1:2; скорость инспираторного потока 20-25 л/мин (форма волны потока

постоянная или синусоидальная), РЕЕР = 3-5 см Н2О, FiO2 = 0,6.

2. Если на фоне параметров, указанных в п.1, экскурсия грудной клетки удовлетво-

рительная, при аускультации легких дыхательные шумы слышны и проводятся с обеих

сторон, а оксигенация достаточная (PaO2 ≥ 80 мм рт. ст, SaO2> 95%), то концен-

трация кислорода во вдыхаемой газовой смеси снижается до минимального уровня,

при котором SaO2 = 96-98%.

3. Если движения грудной клетки ограничены, а дыхательные шумы плохо прово-

дятся, то ступенчато увеличивается Vt на 30-50 мл (либо PiP по 2-3 см Н2О) до до-

стижения «нормального» уровня экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных

шумов с обеих сторон при аускультации легких. После этого снижается FiO2, как

указано в п. 2.

4. При необходимости создания гипервентиляции изменяйте число аппаратных ды-

хательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO2 = 32-35 мм рт.

ст.), либо - умеренной (PaCO2 = 25-30 мм рт. ст.).

5. При возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость

инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5.

6. Провести «оптимизацию» Vt с помощью анализа кривой Vt/Paw.

7. Оцените петлю Flow/Vt и кривую Flow/Time. При отсутствии замкнутости

петли Flow/Vt и/или недостижении экспираторной частью кривой Flow/Time изолинии

к началу следующего вдоха, уменьшите время вдоха (параллельно возможно будет

необходимо увеличить скорость инспираторного потока) до получения полностью за-

мкнутой петли Flow/Vt, и достижения экспираторного потока к концу выдоха изоли-

нии кривой Flow/Time.

8. Если необходимо, измените концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси

(для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установите автоматиче-

ский «вздох» (обычно 3 раза в час, 1,5 × Vt).

С учетом выше приведенного алгоритма, наиболее часто используемые параметры

респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточно-

сти (ОДН) представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при

вентиляционной острой дыхательной недостаточности

Параметры

Значения

Режим вентиляции

CMV (VC), PCV (PC)

F, дых/мин

10-20

Vt, мл/кг ДМТ

7-10

PIP, см Н2О

18-28

РЕЕР, см Н2О

4-5

I/E, отношение

1:1,3-1:2,5

Ti, сек

1,0-2,0

Flow, л/мин

0,8-1,5 л/кг/мин ДМТ или MV в 2-4,5 раза

FiO2, (0,21-1,0)

0,3-0,5

Для принятия решения об отмене респираторной поддержки использовать следую-

щие основные критерии: «нормализация» неврологического статуса; способность па-

циента инициировать спонтанное дыхание. В процессе отмены респираторной под-

держки необходимо постоянно поддерживать достаточную оксигенацию (PaO2 = 85-

100 мм рт. ст., SaO2 = 96-98% при FiO2 <0,4), величину PaCO2 = в пределах 35-40 мм

рт. ст.), а также осуществлять постоянный контроль за уровнем сознания паци-

ента. После полной отмены аппаратных дыхательных циклов респиратор переводят

в режим СРАР с уровнем положительного давления 3-4 см Н2О.

Особые трудности на данном этапе респираторной поддержки могут возникать в

двух следующих случаях: 1) длительность ИВЛ составляла 8 и более суток; 2) у паци-

ента имеет место апаллический синдром (вегетативная кома). В таких ситуациях

наиболее оптимальным вариантом адаптации больных к самостоятельному дыханию

является применение протокола BiPAP + MMV по следующей методике:

1) Величина нижнего уровня положительного давления (EPAP) устанавливается в

пределах 3-4 см Н2О, а верхнего (IPAP) - 6-8 см Н2О.

2) Контрольный уровень минутной вентиляции легких (MMV) определяется из рас-

чета 150-200 мл/кг/мин должной массы тела.

3) Уровень IPAP постепенно снижается (на 1 см Н2О каждые 4-5 часов) до вели-

чины EPAP.

4) Перевести респиратор в режим СРАР с уровнем положительного давления 2-4

смН2О. При необходимости режим MMV можно продолжить.

В среднем, продолжительность выполнения протокола BiPAP + MMV равняется

18-24 часа.

При стабильном состоянии (отсутствие нарастания симптомов дыхательной не-

достаточности и/или неврологического дефицита) пациента можно экстубировать

и полностью перевести на самостоятельное дыхание с подачей увлажненного кисло-

рода (FiO2 = 0,3-0,35) в течение 3-4 часов

 Рекомендуется использование адренергические и дофаминергические средств

пациентам с острыми отравлениями грибами при выраженной гипотонии, ре-

фрактерной к инфузионной терапии [3, 4, 7, 29, 45, 119].

УДД - 5, УУР - С.

3.7. Иное лечение

 Рекомендуется назначение препарата из группы «анксиолитики» - #диа-

зепам** в дозе 5- 10мг взрослым и детям из расчета 0,1-0,2 мг/кг массы тела и

препарата из группы «антипсихотические средства» - галоперидол** (пациен-

там старше 18 лет) пациентам с отравлением грибами при развитии пантерино-

вого и псилоцибинового синдромов с целью купирования психомоторного воз-

буждения и галлюцинаций [1, 2, 3, 7, 29, 55, 56, 66, 67, 68, 119].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется назначение лекарственного препарата из группы «Прочие пре-

параты для лечения заболеваний нервной системы» - инозин + никотинамид +

рибофлавин + янтарная кислота**(дозы и режимы представлены в коммента-

рии) взрослым пациентам при токсическом действии ядов содержащихся в съе-

денных грибах при развитии токсической и гипоксической энцефалопатии с це-

лью коррекции неврологического дефицита [3, 29, 61, 97].

УДД - 5, УУР - С.

Комментарии: препарат вводится внутривенно капельно на 100-200 мл 5 или 10 %

раствора декстрозы** или 0,9 % раствора натрия хлорида**. Скорость введения 3-4

мл/мин. Взрослым вводится: при острых отравлениях объёме 10 мл два раза в сутки

с интервалом 8-12 часов. При коматозном состоянии - применяется в объёме 20 мл

на введение в разведении на 200 мл раствора Декстрозы**. Курс лечения до 5 дней [2,

2, 29, 54, 61, 97].

4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-

КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ

МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ

ОСНОВАННЫХ НА ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРИРОДНЫХ

ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ

При неосложненном течении острого отравления реабилитация не требуется.

 При возникновении в соматогенной стадии отравления нарушений психиче-

ских функций реабилитация рекомендована в условиях психиатрического ста-

ционара или психоневрологического диспансера (после приема (осмотра, кон-

сультации) врача-психиатра первичного приема (осмотра, консультации)

врача-психиатра детского первичного и заключения об необходимости стацио-

нарного или амбулаторного лечения) [102].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется при токсическом действии ядов, содержащихся в съеденных

грибах, осложненных развитием пневмонии, применение антибактериальной,

симптоматической терапии, физиотерапии до клинического выздоровления,

подтвержденного рентгенографией легких [7, 45, 58].

УДД - 5, УУР - С.

5. ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ,

МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ

ПРОФИЛАКТИКИ

 При токсическом действии ядов, содержащихся в съеденных грибах, с развитием

психдислептического синдрома наиболее важное значение имеет третичная (мо-

дификационная) профилактика, которая является преимущественно медицин-

ской, индивидуальной и направлена на предупреждение повторных интоксика-

ций, уменьшение вредных последствий для психической и соматической сферы

перенесшего острое тяжелое отравление пациента. При выявлении у пациента в

ходе клинического обследования факта употребления наркотических и (или)

психотропных веществ с пагубными последствиями, пациенту необходимо

предложить профилактическое наблюдение в наркологическом диспансере в те-

чение 1 года, при выявлении синдрома зависимости от наркотических веществ -

диспансерное наблюдение в течение 3 лет. При наркотической зависимости ре-

комендовано наблюдение в наркологическом диспансере, своевременное и регу-

лярное проведение противорецидивного лечения [7, 8].

УДД - 5, УУР - С.

 Рекомендуется на этапе первичной медико-санитарной помощи у всех пациен-

тов с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах после вве-

дения лекарственных средств оценивать состояние пациента на предмет разви-

тия анафилаксии и анафилактического шока с выполнением в случае их возник-

новения всех необходимых медицинских техник и комплекса введения лекар-

ственных препаратов [72].

УДД - 5, УУР - С.

6. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

6.1. Показания к госпитализации

Всех пострадавших пациентов с токсическим действием ядов содержащихся в съе-

денных грибах целесообразно госпитализировать в специализированный центр острых

отравлений (при их отсутствии в профильные отделения медицинской организации).

При отсутствии центра острых отравлений пациентов с тяжелой степенью отравления

и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно

госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии или в палату ре-

анимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской по-

мощи. Госпитализация по экстренным показаниям в отделение реанимации и интен-

сивной терапии проводится при следующих состояниях:



- токсическом действии ядов, содержащихся в съеденных грибах тяжелой

степени, осложненном сопутствующей соматоневрологической патологией,

угрожающей жизни пациента;



- токсическом действии ядов, содержащихся в съеденных грибах тяжелой

степени, осложненном судорожным приступом;



- при токсическом действии ядов содержащихся в съеденных грибах тяжелой

степени, осложненном отеком-набуханием головного мозга, респиратор-

ными нарушениями, нарушениями кислотно-основного и водно-электролит-

ного баланса, нарушении кардио и гемодинамики, остром почечном повре-

ждении и гепатопатии II-III ст.

Экстренный перевод пациентов в отделение анестезиологии, реанимации и интен-

сивной терапии токсикологического центра или в отделение реанимации общего про-

филя проводится по следующим показаниям: токсическом действии ядов содержа-

щихся в съеденных грибах при уровне угнетения сознания по шкале комы Глазго < 9

баллов (Приложение Г1).

Экстренный перевод пациентов в отделение анестезиологии, реанимации и интен-

сивной терапии токсикологического центра или в отделение реанимации общего про-

филя (при отсутствии отделения реанимации в токсикологическом отделении) произ-

водится при развитии у пациента респираторной недостаточности, сердечно-сосуди-

стой, нарушений кислотно-основного и водно-электролитного баланса, острого почеч-

ного повреждения, печеночной недостаточности на фоне токсического действия ядов,

содержащихся в съеденных грибах.

Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводится до

стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных меро-

приятий, в последующем осуществляется проведение реабилитационных мероприятий

в условиях отделения центра лечения острых отравлений, терапевтических и педиат-

рических отделений.

Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления. Лечение паци-

ентов осуществляется в отделении острых отравлений (профильном отделении) в лег-

ких случаях и продолжается в среднем до 5 дней, при отравлениях средней и тяжелой

степени пациент госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии

до окончания детоксикационных мероприятий и стабилизации состоянии пациента.

Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии при тяже-

лых неосложненных случаях составляет 3-5 дней, в осложненных пневмонией, по-

чечно-печеночной недостаточностью, токсико-гипоксической энцефалопатией, со-

ставляет до 10 и более дней с последующей реабилитацией в отделении острых отрав-

лений до 14 и более суток. Иные сроки лечения устанавливаются в зависимости от те-

чения токсикогенной и соматогенной стадии острого отравления.

Специалисты (лечащий врач) оказывающие медицинскую помощь определяют ме-

дицинские показания или противопоказания для проведения метода экстракорпораль-

ной детоксикации. Решение оформляют в медицинской карте стационарного больного

консилиумом врачей с участием врача-токсиколога [146].

6.2. Показания к выписке пациента из стационара

После восстановления сознания и жизненно важных функций у пациентов с токси-

ческим действием ядов содержащихся в съеденных грибах без осложнений и синдрома

зависимости (когда яд, содержащийся в съеденных грибах использовался пациентом с

целью получения психдислептического синдрома, эффекта эйфории) лечение заканчи-

вается (выздоровление относится только к отравлению/токсическому действию).

После восстановления сознания и жизненно важных функций у пациентов с токси-

ческим действием ядов содержащихся в съеденных грибах с синдромом зависимости

(когда имеет место психдислептический синдром, употребление грибов было с целью

получения эффекта эйфории) пациенту рекомендуется обратиться к врачу-психиатру-

наркологу.

7. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

ИЛИ СОСТОЯНИЯ)

Сроки госпитализации определяются степенью тяжести токсического действия

ядов содержащихся в съеденных грибах.

Средний срок лечения в стационаре:

легкая степень тяжести - от 3 до 7 койко-дней;

средней степени тяжести - 10-14 койко-дней;

тяжелой степени без осложнений - 21-28 день;

8. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ

Таблица 1 - Критерии оценки качества медицинской помощи [28]

№

Критерии качества

Уровень до-

Уровень

стоверно-

убеди-

сти доказа-

тельности

тельств

рекомен-

даций

Выполнен осмотр врачом скорой медицинской помощи

(врачом-специалистом) при оказании скорой медицин-

ской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицин-

ской помощи (специалистом со средним медицинским

образованием) при оказании скорой медицинской по-

мощи всем пациентам с подозрением на отравление гри-

бами

Выполнен приём (осмотр, консультация) врачом токси-

кологом первичный - и/или приём (осмотр, консульта-

ция) врачом анестезиологом-реаниматологом первичный,

не позднее 10 минут от момента поступления в стацио-

нар

Выполнено проведение визуального осмотра терапевти-

ческого с оценкой состояния кожных покровов, слизи-

стых и величины зрачков

Выполнена оценка состояния неврологического статуса

всем больным с острым отравлением грибами

Выполнена оценка состояния системы дыхания (измере-

ние частоты дыхания, аускультация терапевтическая,

пульсоксиметрия) всем больным с острым отравлением

грибами

Выполнена оценка состояния сердечно-сосудистой си-

стемы (измерение частоты сердцебиения, исследование

пульса, аускультация терапевтическая, измерение арте-

риального давления на периферических артериях) у всех

пациентов с острым отравлением грибами

Выполнена оценка состояния ЖКТ и мочевыделительной

системы всем пациентам с подозрением на острое отрав-

ление грибами

Выполнен ежедневный осмотр врачом-токсикологом с

наблюдением и уходом среднего и младшего медицин-

ского персонала в отделении

Выполнено проведение общего (клинического) анализа

крови развернутого

10.

Выполнено проведение общего (клинического) анализа

мочи

11.

Выполнено проведение анализа крови биохимического

общетерапевтического с исследованием уровня калия,

натрия в крови

12.

Выполнено проведение исследования свертывающей си-

стемы крови, включающий определение уровня фибри-

ногена, международного нормализованного времени

(МНО), протромбинового времени, активированного ча-

стичного тромбопластинового времени (АЧТВ) всем па-

циентам с отравлением грибами и поражением печени

13.

Выполнено исследование кислотно-основного состояния

и газов крови всем пациентам всем пациентам с отравле-

нием грибами тяжелой степени

14.

Выполнено исследование показателей электролитного

баланса (исследование уровня калия, натрия, хлоридов в

крови, общего кальция в крови) всем пациентам с отрав-

лением грибами тяжелой степени

15.

Выполнено проведение судебно-химической и химико-

токсикологической экспертизы (исследования) содержа-

ния в крови, моче алкоголя, наркотических средств и

психотропных веществ, отравляющих веществ, лекар-

ственных средств и на другие токсичные вещества при

подозрении на сочетанное отравление

16.

Выполнено определение основных групп крови по си-

стеме AB0, определение антигена D системы Резус (резус

фактор) всем пациентам с острым отравлением грибами

тяжелой степени

17.

Выполнено регистрация электрокардиограммы с рас-

шифровкой, описанием и интерпретацией электрокар-

диографических данных

18.

Выполнен мониторинг оценки состояния сердечно-сосу-

дистой системы (дистанционное наблюдение за показате-

лями частоты сердечных сокращений, исследование

пульса методом мониторирования, суточное мониториро-

вание артериального давления, дистанционное наблюде-

ние за показателями артериального давления, монитори-

рование электрокардиографических данных) всем паци-

ентов с острым отравлением грибами тяжелой степени

19.

Выполнена рентгенографии легких или компьютерной

томографии органов грудной полости всем пациентам с

отравлением грибами средней и тяжелой степени

Выполнена рентгенография всего черепа, в одной или бо-

лее проекциях или компьютерная томография головного

мозга всем пациентам с отравлением грибами при нали-

чии следов травм

20.

Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов

брюшной полости (комплексное), почек, печени и подже-

лудочной железы всем пациентам с отравлением грибами

средней и тяжелой степени

21.

Выполнено осмотр специалистов - врач-терапевт, врач-

невролог, врач-хирург, врач-нейрохирург, врач-оторино-

ларинголог, врач-инфекционист при подозрении на со-

путствующую сердечно-сосудистую, хирургическую,

неврологическую и другую соматическую патоло-гию

или развитии осложнений

22.

Выполнено промывание желудка

23.

Выполнено проведение энтеросорбции путем многократ-

ного введения #угля активированного в дозе 30-50 г

взрослым, детям из расчета 0,5-1,0 г/кг массы тела каж-

дые 4 ч в течение трех дней

24.

Выполнен кишечный лаваж (при возможности проведе-

ния метода в медицинской организации)

25.

Выполнено проведение форсированного диуреза

26.

Выполнены экстракорпоральные методы детоксикации

(гемосорбция, плазмаферез, плазмообмен, гемодиализ)

пациентам с отравлением ядами содержащихся в съеден-

ных грибах при тяжелых отравлениях при наличии пока-

заний: 1) имеются сведения об употреблении грибов при

соответствующей анамнезу клинико-лабораторной кар-

тине тяжелого отравления (для бледной поганки - га-

строинтестинальный синдром, расстройство сознания в

виде делирия или оглушения, повышение уровня тран-

саминаз); 2) наличие токсиканта в крови/моче + клиника

тяжелого отравления 3) концентрация яда в крови токси-

ческая.

27.

Выполнено введение препарата Калия хлорид** согласно

инструкции после проведения форсированного диуреза

28.

Выполнено введение препарата из группы «Алкалоиды

белладонны, третичные амины» - #Атропин** внутри-

венно медленно в дозе взрослым 1-2 мг, детям 0,02-0,05

мг/кг массы тела пациентам с отравлением грибами со-

держащих высокие дозы мускарина

29.

Выполнено введение препарата из группы «Витамины» -

#Пиридоксин** в суточной дозе 25 мг/кг массы тела па-

циентам с отравлением грибами вызывающих гиромит-

риновый синдром при судорожном синдроме

30.

Выполнено введение препарата группы «Пенициллины,

чувствительные к бета-лактамазам» - #Бензилпеницил-

лин** в первый день по 1 млн ЕД/кг/сут внутривенно или

внутримышечно 4-6 раз в день, в течение двух последую-

щих дней по 300 000-500 000 ЕД/кг/сут, для детей и под-

ростков доза 0,5-1,0 мг/кг/сутки при отравлении грибами

содержащих аманитин

31.

Выполнено введение препарата из группы «Муколитиче-

ские препараты» - #Ацетилцистеин** при отравлении

аманитинсодержащими грибами внутривенно по 21-часо-

вой схеме или перорально по 72-часовой схеме при раз-

витии печеночной недостаточности

32.

Выполнено введение препарата группы «Препараты для

лечения заболеваний печени» - Расторопши пятнистой

плодов экстракта перорально по 1 капсуле (140 мг) 3 раза

в день взрослым и детям старше 12 лет при отравлении

аманитинсодержащими грибами

33.

Выполнено проведение инфузионной терапии раство-

рами влияющие на водно-электролитный баланс, крове-

заменители и препараты плазмы крови пациентам с ток-

сическим действием ядов содержащихся в съеденных

грибах

34.

Выполнено введение препарата группы «Солевые рас-

творы» - раствор Натрия гидрокарбоната** внутривенно,

капельно пациентам с острыми отравлениями грибами в

случае развития метаболического ацидоза

35.

Выполнено введение пероральных солевых составов для

регидратации пациентам с токсическим действием ядов,

содержащихся в съеденных грибах при развитии острого

токсического гастроэнтерита

36.

Выполнена инфузия раствора группы «Растворы, влияю-

щие на водно-электролитный баланс» - Меглюмина

натрия сукцинат** пациентам старше 1 года после купи-

рования нарушениий транспорта кислорода и связанной с

этим гипоксии

37.

Выполнено назначение антибактеральных препаратов си-

стемного действия, которые обладают минимальным по-

бочным действием на печень и почки, при наличии кли-

нических проявлений острого токсического гастроэнте-

рита, поражения печени и почек

38.

Выполнено применение антибактеральных препаратов

системного действия группы «Амфениколы» - Хлорам-

феникол** перорально пациентам с отравлением гри-

бами вызывающих фаллоидиновый синдром легкой сте-

пени

39.

Выполнено применение препарата группы «Осмотиче-

ские слабительные препараты» - Лактулоза** пациентам

с отравлением аманитинсодержащими грибами при нали-

чии признаков поражения печени

40.

Выполнено применение препарата группы «Препараты

для лечения заболеваний печени» - Орнитин** пациен-

там с отравлением аманитинсодержащими грибами при

развитии печеночной энцефалопатии

41.

Выполнено применение препарата Рифаксимин** у па-

циентов с отравлением аманитинсодержащими грибами в

возрасте 12 лет и старше при печеночной энцефалопатии

печени

42.

Выполнено введение препарата группы «Препараты для

лечения заболеваний печени» - Инозин + меглюмин +

метионин + никотинамид + янтарная кислота** пациен-

там старше 18 лет с отравлением грибами при поражении

печени без признаков острой печеночной недостаточно-

сти и печеночной энцефалопатии

43.

Выполнено применение препарата группы «Гемостатиче-

ские средства» - #Менадиона натрия бисульфит** в су-

точной дозе 20-40 мг (взрослым) и 1 мг на 1 год жизни

(детям) пациентам с отравлением аманитинсодержащими

грибами и нарушением синтетической функции печени с

коагулопатией

44.

Выполнено применение препаратов группы «Кровь и

препараты крови» пациентам с отравлением аманитинсо-

держащими грибами и нарушением синтетической функ-

ции печени и коагулопатией

45.

Выполнено проведение трансплантации печени у пациен-

тов с токсическим действием ядов, содержащихся в съе-

денных грибах при тяжелой печеночной недостаточности

при наличии показаний - отсутствие положительного эф-

фекта от интенсивной терапии в течение 48-72 часов; от-

рицательная динамика состояния пациента и лаборатор-

ных показателей (коагулопатия с протромбиновым ин-

дексом ниже 20%, увеличением времени кровотечения

более 100 секунд, гипофибриногенемией; высокая ги-

пербилирубинемия, гиперферментемия; гипераммоние-

мия; метаболический ацидоз, гипогликемия, гипофосфа-

темия)

46.

Выполнено введение препаратов #Тиамин** (1 мл 5%

раствора 2 раза в сутки, в/м), #Пиридоксин** (1 мл 5%

раствора 2 раза в сутки, в/м или в/в), #Цианокобаламин**

(200 г 2 раза в сутки в сутки, в/м или в/в), #Аскорбиновая

кислота** (до 1-1,5 г, в/в) пациентам с отравлением гри-

бами при развитии острой печеночной недостаточности

47.

Выполнено проведение молекулярной адсорбционно-ре-

циркулярной системы (МАРС) у пациентов с токсиче-

ским действием ядов, содержащихся в съеденных грибах

при тяжелой печеночной недостаточности

48.

Выполнено проведение гемодиализа у пациентов с отрав-

лением грибами при развитии острой почечной недоста-

точности

49.

Выполнено оказание медицинской помощи, направлен-

ной на восстановление проходимости дыхательных пу-

тей, нормализацию газообмена и легочной вентиляции,

стабилизацию гемодинамических показателей всем паци-

ентам с острыми отравлениями грибами имеющих при-

знаки нарушения дыхания и расстройств гемодинамики

50.

Выполнено введение препарата из группы «анксиоли-

тики» - #диазепам** в дозе 5- 10мг взрослым и детям из

расчета 0,1-0,2 мг/кг массы тела и препарата из группы

«антипсихотические средства» - галоперидол** (пациен-

там старше 18 лет) пациентам с отравлением грибами

при развитии пантеринового и псилоцибинового синдро-

мов (возбуждение, галлюцинации)

51.

Выполнено введение препарата из группы «Прочие пре-

параты для лечения заболеваний нервной системы» -

инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кис-

лота** взрослым пациентам с отравлением грибами при

развитии токсикогипоксической энцефалопатии

Список литературы

1. Хоффман Р., Нельсон Л., Хауланд М.-Э., Льюин Н., Фломенбаум Н., Голдфранк Л.

Экстренная медицинская помощь при отравлениях. М.: «Практика», 2010. - 1440 с.

2. Клиника, диагностика, лечение, судебно-медицинская экспертиза отравлений гри-

бами. Под общ. ред. Е.Ю. Бонитенко. Санкт-Петербург Медкнига ЭЛБИ-СПб. 2016.

240 с.

3. Федеральные клинические рекомендации. Токсическое действие других ядовитых

веществ, содержащихся в съеденных грибах. Утвержденные - Межрегиональной

благотворительной общественной организацией - Ассоциация клинических токси-

кологов. 2014. - 37 с.

4. Лужников Е.А. Клиническая токсикология: Учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. -

М.: Медицина, 1999. - 416 с.

5. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия. Ру-

ководство для врачей. - Серия «Мир медицины». - СПб.: Издательство «Лань»,

2000. - 192 с.

6. Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Неотложные состояния при ост-

рых отравлениях (диагностика, клиника, лечение) - М.: Медпрактика - М, 2001. -

220 с.

7. Медицинская токсикология: Национальное руководство // Под ред. Е.А. Лужни-

кова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012. - 928 с.

8. Мусселиус С.Г., Рык А.А. Отравление грибами. - М., 2002. - 324 с.

9. Bronstein A.C., Spyker D.A., Cantilena L.R., Green J.L., Rumack B.H., Giffin S.L.. 2008

Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison

Data System (NPDS): 26th Annual Report. // Clin. Toxicol. (Phila). - 2009. - Vol. 47,

№10. - P. 911-1084.

10. Остапенко Ю.Н., Казачков В.И., Лужников Е.А., Мусселиус С.Г., Рык А.А. Токси-

кология, клиника и лечение отравлений грибами. Информационное письмо. Ин-

формационно-консультативный токсикологический центр МЗ МП РФ. НИИ ско-

рой помощи им. Н.В. Склифосовского. Москва. 1990. - 16 с.

11. Romanek K., Haberl B., Pfab R., Stich R., Eyer F. Pilzvergiftungen: Symptome, Diag-

nostik und Therapie. // Notf. Rett. Med. - 2016. - №19. - Р.301-314.

12. Mancini A., Assisi F., Balestreri S., Angelini P., Bozzi M., Cuzzola C., Davanzo F.,

Giancaspro V., Laraia E., Nisi M.T., Proscia A., Tarantino G., Vitale O., Petrarulo F. A

rare case of acute renal failure related to amanita proxima ingestion // G. Ital. Nefrol. -

2015. - Vol. 32, №4.

13. Leathem A.M., Purssell R.A., Chan V.R. et al. Renal failure caused by mushroom poi-

soning // J. Toxicol. Clin. Toxicol. - 1997. - Vol. 35, №1. - P. 67-75.

14. Grzymala S. Etude clinique des intoxications par les champignons du genre Cortinarius

orellanus // Bull. Med. Leg. Toxicol. - 1965. - №1. - P. 60-70.

15. Holmdahl J., Ahlmen J., Bergek S. et al. Isolation and nephrotoxic studies of orellanine

from the mushroom Cortinarius speciosissimus // Toxicon. - 1987. - Vol. 25, №2. - P.

195-199.

16. Holzl B., Regele H., Kirchmair M., Sandhofer F. Acute renal failure after ingestion of

Cortinarius speciocissimus // Clin. Nephrol. - 1997. - Vol. 48, №4. - P. 260-262.

17. Dinis-Oliveira R.J., Soares M., Rocha-Pereira C., Carvalho F. Human and experimental

toxicology of orellanine. // Hum. Exp. Toxicol. - 2016. - Vol. 35, №9. - P. 1016-29.

18. Бабаханян Р.В., Бушуев Е.С., Казанков СП, Костырко Т.А. Токсикологические ас-

пекты отравлений псилоцибинсодержащими грибами // Судебно-медицинская экс-

пертиза. - 1997. - №3. - С. 20-22.

19. Heim R., Hofmann A., Tscherter H. On a colective intoxication with psilocybin syndrome

caused by a Copelandia in France // C.R. Acad. Sci. Ser. D. - 1966. - Vol. 262. - P. 519-

523.

20. Dinis-Oliveira R.J. Metabolism of psilocybin and psilocin: clinical and forensic toxico-

logical relevance. // Drug. Metab. Rev. - 2017. - Vol. 49, №1. - P. 84-91.

21. Diaz J.H. Amatoxin-Containing Mushroom Poisonings: Species, Toxidromes, Treat-

ments, and Outcomes. // Wilderness Environ. Med. - 2018. - Vol. 29, №1. - P. 111-118.

22. White J., Weinstein S.A., De Haro L., et al. Mushroom poisoning: a proposed new clinical

classification. // Toxicon. - 2019. - Vol. 157. - P. 53-65.

23. Karvellas C.J., Tillman H., Leung A.A., Lee W.M., Schilsky M.L., Hameed B., Stravitz

R.T., McGuire B.M., Fix O.K. United States Acute Liver Failure Study Group. Acute

liver injury and acute liver failure from mushroom poisoning in North America. // Liver.

Int. - 2016. - Vol. 36, №7. - P. 1043-50.

24. Benjamin D.R. Mushroom poisoning in infants and children: the Amanita panterina /

muscaria group // Clin. Toxicol. -1992. -Vol. 30, №1. - Р. 13-22.

25. Клинические рекомендации. Анестезиология-реаниматология / Под ред. И.Б. Забо-

лотских, Е.М. Шифмана. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 960 с.

26. Подымова С.Д. Болезни печени // Руководство для врачей. - М.: Медицина. - 1998.

- С. 704.

27. Гусев Е.И. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия. / Под. Ред.

Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Брехт - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 367 с.

28. Фартушный А.Ф., Сухин А.П., Фартушная Е.А. Химико-токсикологические иссле-

дования при отравлениях грибами // Судебно-медицинская экспертиза. - 2000. -

№2. - С. 21-26.

29. Афанасьев В.В. Руководство по неотложной токсикологии. Краснодар: Просвеще-

ние-Юг, 2012. 575 с.

30. Enjalbert F., Gallion C., Jehl F., Monteil H., Faulstich H. Simultaneous assay for ama-

toxins and phallotoxins in Amanita phalloides Fr. by high-performance liquid chroma-

tography // Journal of Chromatography. - 1992. - Vol. 598, №2. - P 227-236, ISSN 0021-

9673.

31. Rittgen, J., Pütz, M. and Pyell, U. Identification of toxic oligopeptides in Amanita fungi

employing capillary electrophoresis-electrospray ionization-mass spectrometry with pos-

itive and negative ion detection. // Electrophoresis. - 2008. - Vol. 29, №10. - P. 2094-

2100.

32. Leite M., Freitas A., Azul A.M., Barbosa J., Costa S., Ramos F. Development, optimiza-

tion and application of an analytical methodology by ultra performance liquid chroma-

tography-tandem mass spectrometry for determination of amanitins in urine and liver

samples.

// Anal. Chim. Acta.

2013.

- Vol.

17,

№799.

- P.

77-87. doi:

10.1016/j.aca.2013.08.044. Epub 2013 Sep 5. PMID: 24091377.

33. Zhang S., Zhao Y., Li H., Zhou S., Chen D., Zhang Y., Yao Q., Sun C. A Simple and

High-Throughput Analysis of Amatoxins and Phallotoxins in Human Plasma, Serum and

Urine Using UPLC-MS/MS Combined with PRiME HLB μElution Platform. // Toxins

(Basel). - 2016. - Vol. 8, №5. - P. 128. doi: 10.3390/toxins8050128. PMID: 27153089;

PMCID: PMC4885043.

34. Filigenzi M.S., Poppenga R.H., Tiwary A.K., Puschner B. Determination of alpha-ama-

nitin in serum and liver by multistage linear ion trap mass spectrometry. // J. Agric. Food

Chem. - 2007. - Vol. 55, №8. - P. 2784-2790. doi: 10.1021/jf063194w. Epub 2007 Mar

20. PMID: 17371042.

35. Hasler F., Bourquin D., Brenneisen R., Vollenweider F.X. Renal excretion profiles of

psilocin following oral administration of psilocybin: a controlled study in man. // J.

Pharm. Biomed. Anal. - 2002. - Vol. 30, №2. - P. 331-339. doi: 10.1016/s0731-

7085(02)00278-9. PMID: 12191719.

36. Grieshaber A.F., Moore K.A., Levine B. The detection of psilocin in human urine // J.

Forensic. Sci. - 2001. - Vol. 46, №3. - Р.627-630. PMID: 11373000.

37. Elian A.A. & Hackett, Jeffery &Telepchak, M.J. (2011). Analysis of psilocybin and

psilocin in urine using SPE and LC-tandem mass spectrometry. // LCGC North America.

- 2011. - Vol. 29, №9. - P. 854-859

38. Martin R., Schürenkamp J., Pfeiffer H., Köhler H. A validated method for quantitation of

psilocin in plasma by LC-MS/MS and study of stability // Int. J. Legal. Med. - 2012. -

Vol. 126, №6. - Р. 845-849. doi: 10.1007/s00414-011-0652-8. Epub 2011 Dec 3. PMID:

22138681.

39. Национально руководство «Скорая медицинская помощь» под редакцией С.Ф. Ба-

гненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллина. Издательская

группа «ГЭОТАР-Медиа», 2015. - 888 c.

40. Нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена: Учеб-

ное пособие / И.Е. Голуб, Е.С. Нетёсин, Л.В. Сорокина. - Иркутск.: ИГ-МУ, 2015.

- 43 с.

41. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов / Е.А. Лужников, Ю.С.

Гольдфарб, С.Г. Мусселиус, Г.Н. Суходолова, Остапенко Ю.Н., Казачков В.И, Бе-

лова М.В. - Медицинское информационное агенство Москва, 2010. - 472 с.

42. Клинические рекомендации. Острое почечное повреждение. 2020. - 142 с. Ассоци-

ация нефрологов, научное общество нефрологов России, ассоциация анестезиоло-

гов-реаниматологов России, национальное общество специалистов в области гема-

фереза и экстракорпоральной гемокоррекции.

43. Национальное руководство. Система гемостаза. Теоретические основы и клиниче-

ская практика / под ред. О.А. Рукавицина, С.В. Игнатьева. М: «ГЭОТАР-Медиа»,

2024. - 944 с.

44. Нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена: Учеб-

ное пособие / И.Е. Голуб, Е.С. Нетёсин, Л.В. Сорокина. - Иркутск.: ИГ-МУ, 2015.

- 43 с.

45. Интенсивная терапия. Национальное руководство / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И.

Салтанов. М: «ГЭОТАР-Медиа», 2013. - 800 с.

46. Шульпекова Ю.О. Нарушение баланса аминокислот при печеночной недостаточ-

ности и его роль в развитии печеночной энцефалопатии / Consilium Medicum. 2008.

Т. 10. № 8. С. 58-62.

47. Клинические рекомендации. ВИЧ- инфекция у детей (ID 459) Одобрено Научно-

практическим Советом Минздрава РФ. 2024.

48. Клинические рекомендации. Острый гепатит В (ГВ) у взрослых. (ID 672) Одобрено

Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2024.

49. Клинические рекомендации. Ротавирусный гастроэнтерит у детей. (ID 755) Одоб-

рено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2023.

50. Клинические рекомендации. Сальмонеллез у взрослых. (ID 700) Одобрено Научно-

практическим Советом Минздрава РФ. 2021.

51. Клинические рекомендации. Сальмонеллез у детей. (ID 703) Одобрено Научно-

практическим Советом Минздрава РФ. 2021.

52. Клинические рекомендации. Синдром раздраженного кишечника. (ID 190) Одоб-

рено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2021.

53. Национальное руководство. Система гемостаза. Теоретические основы и клиниче-

ская практика / под ред. О.А. Рукавицина, С.В. Игнатьева. М: «ГЭОТАР-Медиа»,

2024. - 944 с.

54. Оказание медицинской помощи больным с острыми отравлениями на догоспиталь-

ном и раннем госпитальном этапах / под ред. И.П. Миннуллина / Учебно-методи-

ческое пособие / Первый СПб государственный медицинский университет им.

акад. И.П. Павлова, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - СПб, 2018. - 59

с.

55. Национальное руководство. Кардиология / под ред. Е.В. Шляхто, «ГЭОТАР-Ме-

диа» - 2021. - 800 с.

56. Лужников Е.А., Суходолова Г.Н. Педиатрическая клиническая токсикология. Ро-

стов-на-Дону. Феникс 2013. 253 с. (С. 48; 238-251)

57. Основы анестезиологии и реаниматологии / под ред. Ю.С. Полушина. СПб: Эко-

Вектор, 2020 - 629 с.

58. Руководство по анестезиологии и реаниматологии / под ред. Ю.С. Полушина. СПб,

2020. - 784 с.

59. Громов М.И. и др. Тактика экстракорпорального очищения крови в токсикогенной

стадии острых отравлений. Пособие для врачей / ГУ СПб НИИ скорой помощи им.

И.И. Джанелидзе, СПб., 2011, 17 с.

60. Применение средств антидотной терапии острых отравлений при оказании скорой

медицинской помощи (письмо Минздрава РФ № 14-3/10/2-1528 от 11.03.2014).

61. Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Глушков С.И., Калмансон М.Л., Лодягин А.Н.,

Мирошниченко В.Н., Александров М.В., Амагыров В.П. Применение Цитофлавина

при токсической и постгипоксической энцефалопатии. Пособие для врачей…..

62. Козлов И.А. Агонист α2-адренорецепторов дексмедетомидин в практике современ-

ной седации // Общая реаниматология - 2013. - №2. - С. 55-65.

63. Тимошин С.С., Пулина Н.Н., Гребенников Е.А., Белышев С.Ю., Матвеева А.В.,

Сосновская М.А. Оценка эффективности и безопасности использования дексмеде-

томидина для седации при операциях, выполняемых в условиях нейроаксиальных

блокад // Медицинский алфавит. - 2018. - Том 1, № 9. - С.

64. Сорокина Е.Ю. Пропофол в современной поликомпонентной общей анестезии//

Медицина неотложных состояний. - 2014. - №3(58). - С. 69-75.

65. Лещенко Р.Е., Левит А.Л., Давыдова Н.С. Процедурная седация и/или анальгезия:

обзор литературы. // Вестник интенсивной терапии им. А. И. Салтанова. - 2023 -

№2. - С. 117-129.

66. Калёкин Р.А., Волкова А.А., Павлова А.3. Орлова А.М., Павлов А.Л. Установление

факта острого отравления токсическими веществами грибов // Вестник пермской

государственной фармацевтической академии. Материалы: Научно-практическая

конференция с международным участием, посвященная 50-летию кафедры токси-

кологической химии, 2022. - С. 36-40.

67. Horn S., Horina J.H., Krejs G.J. et al. End-stage renal failure from mushroom poisoning

with Cortinarius orellanus: report of four cases and review of the literature // Am. J. Kid-

ney Dis. - 1997. - Vol. 30, №2. - P. 282-286.

68. Marichal J.F., Triby F., Wiederkehr J.L., Cabiner R. Insuffisance rénale chronique après

intoxication par champignons de type Cortinarius orellanus Fries// Nouv. Presse Med. -

1977. - Vol. 6, №33. - P. 2973-2975.

69. O'Donnell M., Fleming S. The renal pathology of mushroom poisoning // Histopathology.

- 1997. - V. 30, №3. - P. 280-282.

70. Соколов А.А., Александрова О.Ю., Лебединский К.М. Экстракорпоральная гемо-

коррекция в практике врача-анестезиолога-реаниматолога: нормативно-правовые и

финансовые аспекты. // Анестезиология и реаниматология. - 2020. - №5. - С. 30-38

71. Лаврентьев А.А., Полякова Ж.А. Оценка полиорганной дисфункции у больных с

острым отравлением грибами // Научно-медицинский вестник Центрального Чер-

ноземья. - 2009. - №38. - С. 98-106.

72. Клинические рекомендации. Анафилактический шок. (ID 263) Одобрено Научно-

практическим Советом Минздрава РФ. 2020.

73. Маммаев С.Н., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Метоклопрамид в лечении дис-

пепсических расстройств // Российский медицинский журнал. - 2000. - №15. - С.

627.

74. Вёрткин А.Л., Алексанян Л.А., Балабанова М.В. Неотложная медицинская помощь

на догоспитальном этапе. - Издательство ГЭОТАР-Медиа, 2016. 427 с.

75. Москалева П.В., Шнайдер Н.А., Петрова М.М., Насырова Р.Ф. Судорожный син-

дром. Часть 2. // Сибирское медицинское обозрение. - 2022. - №1. - С. 102-113.

76. Клинические рекомендации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и де-

тей (ID741). Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ 2022.

77. Щедеркина И.О., Маслова Н.А., Семенова Л.П., Колтунов И.Е., Петряйкина Е.Е.,

Заваденко Н.Н. Лечение судорог и эпилептического статуса в отделении интенсив-

ной терапии многопрофильного педиатрического стационара: опыт применения

внутривенных форм вальпроевой кислоты // Фарматека для практикующих врачей

- 2016. - №11. - С. 61-67.

78. Лаврентьев А.А., Леженина Н.Р., Полякова Ж.А., Сертаков А.В., Ермоленко С.В.,

Федоренко Т.Г. Комплексное лечение больных с острыми отравлениями в условиях

массовых поступлений // Успехи медицинской микологии. - 2003. - Т. 1. - С. 146-

147.

79. Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Неотложные состояния при ост-

рых отравлениях. М.: Медпрактика, 2001. - C. 151-153.

80. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия.

СПб.: Лань, 2000 - 191 с.

81. Rapior S., Delpech N., Andary C., Huchard G. Intoxication by Cortinarius orellanus: de-

tection and assay of orellanine in biological fluids and renal biopsies // Mycopathologia.

- 1989. - Vol. 108, №3. - P. 155-161.

82. Schumacher T.K., Hoiland K. Mushroom poisoning caused by species of the genus

Cortinarius // Arch. Toxicol. - 1983. - Vol. 53, №2. - P. 87-106.

83. Vesconi S., Langer M., Lapichino G. et al. Therapy of cytotoxic mushroom intoxication

// Critical Care Medecine. - 1985. - Vol. 13, №5. - P. 402-406.

84. Locatelli C., Travaglia A., Sala G. et al. The role of N-acetylcysteine and forsed diuresis

in the treatment of Phalloidea poisoning: clinical cases // Minerva Anestesiol. - 1990. -

Vol. 56, №10. - P. 1361-1363.

85. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М.. Эфферентные методы в медицине (теоретические

и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения). - М.: Медицина,

1989. - 352 с.

86. Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю., Кузовлев А.Н., Перепелица С.А.,

Смелая Т.В., Спиридонова Е.А., Тишков Е.А. Сердечно-легочная реанимация.

Учебное пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей. М.: ФНКЦ РР,

МГМСУ, НИИОР. 2017, - 60 с.

87. Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Омепразол в терапии кислотозависимых забо-

леваний // Медицинский совет. - 2015. - № 13 - С. 8-12.

88. Ливанов Г.А. и др. Влияние реамберина на течение острых тяжелых отравлений

нейротропными ядами // Реамберин в терапии критических состояний, 2001. - С.

87.

89. Гребенюк А.Н., Бояринцев В.В., Сидоров Д.А. Современные подходы к организа-

ции и проведению мероприятий экстренной медицинской помощи при массовых

острых отравлениях. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2015. - №2.

- С. 8-16.

90. Шиманко И.И., Мусселиус С.Г. Острая печеночно-почечная недостаточность - М:

Медицина, 1993. - 288 с.

91. Ливанов Г.А., Лоладзе А.Т., Батоцыренов Б.В., Лодягин А.Н., Глушков С.И., Хари-

тонова Т.В., Иванова А.А., Баранов Д.В., Антонова А.М. Острые отравления мета-

доном (дольфином) (обзор). // Общая реаниматология. - 2017. - Т. 13, №3. - С. 48-

63.

92. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых». Российское

респираторное общество Межрегиональная ассоциация по клинической микробио-

логии и антимикробной химиотерапии. 2021.

93. Струков М.А., Шевцова О.М., Попов П.А., Свиридова Т.Н., Мордасова В.И., Леже-

нина Н.Ф., Сертаков А.В., Воробьёв И.И., Боровиков Д.Ю. Анализ эффективности

лечения токсической гепатопатии при острых отравлениях грибами методами эк-

тракорпоральнойгемокоррекции // Научно-медицинский вестник Центрального

Черноземья. - 2002. - №7-8. - С. 77-81.

94. Клинические рекомендации. Алкогольная болезнь печени у взрослых (ID 711).

Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2021.

95. Лекарственные поражения печени у взрослых (ID 747). Одобрены Научно-практи-

ческим Советом Минздрава РФ. 2022.

96. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании

стационарной медицинской помощи. Российские клинические рекомендации.

Москва. Типография ООО «Типография ГАРТ», 2017. - 132 с.

97. Александров М.В., Васильев С.А., Кузнецов О.А., Андрианов А.Ю., Шикалова

И.А., Лоладзе А.Т., Батоцыренов Б.В. Использование цитофлавина в комплексе

нейрометаболической терапии острой церебральной недостаточности при острых

отравлениях нейротропными ядами // Клиническая медицина. - 2010. - № 2. -

98. Потиевская В.И., Заболотских И.Б., Гридчик И.Е., Грицан А.И., Еременко А.А.,

Козлов И.А., Лебединский К.М., Левит А.Л., Мазурок В.А., Молчанов И.В., Нико-

лаенко Э.М. Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

// Анестезиология и реаниматология. - 2020. - №5. - С. 7-22.

99. Клинические рекомендации. Психические и поведенческие расстройства, вызван-

ные употреблением психоактивных веществ. Абстинентное состояние (синдром

отмены) с делирием (ID 590). Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава

РФ. 2020.

100. Сергеев В.Н., Герасименко М.Ю., Шарафетдинов Х.Х. и соавт. Клинические ре-

комендации. Применение диетического и функционального питания в лечебно-

профилактических и реабилитационных программах. Москва. 80 с.

101. Клинические рекомендации. Стандарты лечебного питания. (МР100) Разрабо-

таны: Профессиональными ассоциациями: Профильная комиссия по диетологии

Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России; ФГБУН «Феде-

ральный центр питания и биотехнологий», 2017. - 313 с.

102. Клинические рекомендации по медицинской реабилитации больных наркологи-

ческого профиля (МКБ-10 F10-F19). Ассоциация наркологов России. Москва, 2015.

- 126 с.

103. Pyysalo, H. Some new toxic compounds in false morels, Gyromitra esculenta. // Natur-

wissenschaften. - 1975. - Vol. 62, №8. - Р. 395.

104. Braun R., Greeff U., Netter K.J. Liver injury by the false morel poison gyromitrin. //

Toxicology. - 1979. - Vol. 12, №2. - Р. 155-63.

105. Reversal of the toxicity of hydrazine an analogues by pyridoxine hydrochloride // Tox-

icology. - 1977. - Vol. 7, №1. - Р. 31-36.

106. Е.А. Овчинникова Острые отравления у детей в практике врача скорой медицин-

ской помощи //Здравоохранение Дальнего Востока. - 2018. - №1. - С. 49-56.

107. Клиника, диагностика, лечение, судебно-медицинская экспертиза отравлений

грибами. Под общ. ред. Е.Ю. Бонитенко. Санкт-Петербург Медкнига ЭЛБИ-СПб.

2016. 240 с.

108. Шилов В.В., Васильев С.А., Кузнецов О.А., Андрианов А.Ю., и.а. Шикалова

И.А., Колпаков Р.Л., Неженцева И.В. Опыт использования ремаксола в комплексе

интенсивной терапии острого отравления грибами. // клиническая медицина. -

2013. - №9. - С. 68-70.

109. Шилов В.В., Мартинсон Т.Г., Лукин В.А. Острые отравления ядовитыми гри-

бами. Пособие для врачей. Санкт-Петербург. Издательство политического универ-

ситета, 2010. - 25 с.

110. Magdalan J., Ostrowska A., Piotrowska A., Gomułkiewicz A., Szeląg A., Dziędgiel P.

Comparative antidotal efficacy of benzylpenicillin, ceftazidime and rifamycin in cultured

human hepatocytes intoxicated with α-amanitin // Arch Toxicol. - 2009. - Vol. 83, №12.

- Р. 1091-1096.

111. Клинические рекомендации. Брадиаритмии и нарушения проводимости. (ID 160)

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2020.

112. Респираторная медицина: руководство: в 4 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 3-е изд.

- Москва: ПульмоМедиа, 2024. - Т. 3. - 734 с. Глава 3. Токсические поражения лег-

ких. Раздел 21. Профессиональные и связанные с факторами окружающей среды

заболевания легких С. 654.

113. Давыдова, В.Р. Управляемая инфузионная терапия при токсическом действии

неуточненного химического вещества / В.Р. Давыдова, Д. Ю. Устимов, Е.А. Берд-

никова // Вестник современной клинической медицины. - 2018. - Т. 11, вып. 5. -

С.35-43.

114. Баранов А.А., Багненко С.Ф., Намазова-Баранова Л.С., Александрович Ю.С.,

Пшениснов К.В., Алексеева Е.А., Селимзянова Л.Р. Клинические рекомендации по

оказанию скорой медицинской помощи при острых отравлениях у детей. // Педиат-

рическая фармакология. - 2015. - Т. 12, №6. - С. 657-667.

115. Полякова Ж.А. Особенности диагностики и лечения отравлений грибами при

массовых поступлениях больных. Автореф. дисс. канд. мед. наук // Воронеж. - 2004.

- С. 7.

116. Зобнина Н.Л., Цапок П.И. Изучение препарата на основе гидролизного лигнина

в качестве сорбента пировиноградной кислоты. // Вестник ВГУ, серия: химия. био-

логия. Фармация. - 2019. - № 4. - С. 20-24.

117. Янкова В.Г., Удянская И.Л., Слонская Т.К., Жукова А.А., Григорьева В.Ю., Гри-

банова С.В., Грязнов К.О., Кириченко А.Н., Плахотная О.Н., Карпын А.Б. Исследо-

вание адсорбционной активности энтеросорбента на основе гидролизного лигнина.

// Вопросы практической педиатрии. - 2022. - Т. 17, №1. - С. 150-156.

118. Лим Т.Е. Токсиколого-гигиеническая оценка биологически активных веществ из

древесной зелени и древесины. Автореферат диссертации на соискание ученой сте-

пени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург, 2004. - 22 с.

119. Интенсивная терапия: национальное руководство. Т. 2 : в 2 т. / под ред. И. Б.

Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1056 с.

Глава 11 Вопросы гематологии в интенсивной терапии.

120. Бурячковская Л.И., Ломакин Н.В., Сумароков А.Б., Широков Е.А. Эффектив-

ность и безопасность антитромботической терапии [венозный тромбоз и тромбоэм-

болия легочной артерии]: шкалы и алгоритмы // Терапия. - 2019. - №4. - С. 10-20.

121. Трансфузиологическая гемокоррекция: учебное пособие для врачей / под. ред.

А.А. Рагимова. - М.: Практическая медицина, 2008. - 597 с. Раздел 10.2. Клиниче-

ский опыт использования гемосорбции при острых отравлениях. - С. 232-233.

122. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К. Клиническая токсикология де-

тей и подростков. Т 2. Санкт-Петербург «Интермедиа», 1999. - 400 с. Глава 6.2

Отравления грибами, - С. 272-281.

123. Линг Л.Дж., Кларк Р.Ф., Эриксон Т.Б., Трестрейл III Дж., Х. Секреты токсиколо-

гии. - М.: СПб.: «Издательство БИОНОМ» - Издательство «Диалект», 2006. - 376.

Глава 57 Отравления грибами. - С. 312-318.

124. Элленхорн Дж.М. Медицинская токсикология: диагностика и лечение. Издатель-

ство медицина. 2003. Т2. - 1044 с. Глава 74 Растения-микотоксины-грибы. - С. 915-

977 (Шляпочные грибы - С. 962-977).

125. Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и ин-

тенсивной терапии / под ред. Н.М. Федоровского. 2008 М.: Медицинское информа-

ционное агентство. 280 с. Глава 5. Инфузионно-трансфузионная терапия критиче-

ских состояний. Коррекция водно-электролитных нарушений - С. 173-236.

126. Клинические рекомендации. Прободная язва (ID 328). Одобрено Научно-прак-

тическим Советом Минздрава РФ, 2021.

127. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. Г. Яворовского, Ю. С.

Полушина. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 808 с.

128. Анестезиология. Национальное руководство / под ред. А.А. Бунятян. - Москва:

ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1104 с.

129. Кулагин А.Е., Заневский В.П., Ржеутская Р.Е. Седация и обезболивание в прак-

тике детской неотложной терапии. Минск: БГМУ, 2017. - 68 с.

130. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Александрович И.В. Седация и анальге-

зия во время манипуляций у детей // Российский вестник детской хирургии, анесте-

зиологии и реаниматологии. - 2020. - Т. 10, №1. - С. 103-112.

131. Ильченко Л.Ю., Оковитый С.В. Ремаксол: механизмы действия и применение в

клинической практике. // Архивъ внутренней медицины. - 2016. - Т. 2, №28. - С 16-

21.

132. Мазина Н.К., Мазин П.В. Метааналитический подход к оценке клинической эф-

фективности инфузионного сукцинатсодержащего препарата Ремаксола при пато-

логии печени разного генеза. // Антибиотики и Химиотерапия. - 2015. - Т. 60, №11-

12. - С. 43-49.

133. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н.,

Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации российского общества

по изучению печени и российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению

осложнений цирроза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,

колопроктологии. 2016. Т. 26. № 4. С. 71-102.

134. Бакулин И.Г., Иванова К.Н., Абдрахманов А.В. Cравнительная эффективность

различных режимов терапии рифаксимином-α у пациентов с минимальной печеноч-

ной энцефалопатией и циррозом печени (анализ шестимесячного наблюдения). //

Эффективная фармакотерапия. - 2024. - Т. 20, №2. - С. 20-25.

135. Lv X.Y., Ding H.G., Zheng J.F., Fan C.L., Li L. Rifaximin improves survival in cir-

rhotic patients with refractory ascites: A real-world study. // World J. Gastroenterol. -

2020. - Vol. 26, №2. - P. 199-218.

136. Клинические рекомендации. Цирроз и фиброз печени. (ID 715) Одобрено

Научно-практическим Советом Минздрава РФ.

137. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompen-

sated cirrhosis //J. hepatol. - 2018. - Т. 69, №2. - С. 406-460.

138. Адсорбент полиметилсилоксана полигидрат и способ его получения. Описание

изобретения к патенту. Федеральная служба по интеллектуальной собственности.

Опубликовано: 13.12.2021 Бюллетень. №35.

139. Смазнова О. А. и др. Клинический случай успешного лечения токсического по-

ражения печени при отравлении грибами //Одышка и ассоциированные синдромы.

- 2018. - С. 174-178.

140. Лукашик С.П., Карпов И.А. Острая печеночная недостаточность у взрослых:

этиология, клинические проявления, методы коррекции. // Архив внутренней меди-

цины. 2017. Т. 7. № 3 (35). С. 171-180.

141. Маткевич В.А., Поцхверия М.М., Симонова А.Ю., Васина Т.А., Петриков С.С.

Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника с помощью кишечного лаважа

при острых отравлениях // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная меди-

цинская помощь» - 2021;10(2):285-292.

142. Поцхверия М.М., Маткевич В.А., Гольдфарб Ю.С., Симонова А.Ю., Столбова

Н.Е., Тюрин И.А., Петриков С.С. Программа энтеральной коррекции нарушений го-

меостаза и ее влияние на кишечную проницаемость при острых отравлениях. Транс-

плантология. 2022;14(1):45-57.

143. Гаврюченков Д.В., Лемещенко Е.Ю. Массовые отравления грибами // Медицин-

ская сестра. Профессия: теория и практика. - 2015; 2: 48-49.

144. Суворов А.В., Мокров К.В., Силантьева Я.А. Случай тяжелого отравления ядо-

витыми грибами с благоприятным исходом // Современные технологии в медицине.

- 2010. - № 2. - С. 100-101. - EDN MBHITH.

145. Грицан А. И. и др. Рекомендации проведению респираторной поддержки при

острой дыхательной недостаточности у больных с острой церебральной недоста-

точностью (приняты на III Международном конгрессе по респираторной под-

держке, Красноярск, 25-27 августа, 2009 года, обсуждены и одобрены на IV-м Меж-

дународном конгрессе по респираторной поддержке, Красноярск, 14-17 сентября,

2013 года).

146. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 925н «Об утверждении Порядка ока-

зания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями»

Приложение А1. Состав рабочей группы по

разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Яцинюк Борис Боорисович - главный токсиколог Департамента здраво-

охранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, к.м.н., до-

цент, врач-анестезиолог-реаниматолог палат реанимации и интенсивной

терапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская клиническая психоневро-

логическая больница».

Лодягин Алексей Николаевич - д.м.н., главный внештатный специа-

лист-токсиколог СЗФО, руководитель отдела клинической токсикологии

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой

помощи им. И.И. Джанелидзе».

Батоцыренов Баир Васильевич - д.м.н., главный научный сотрудник от-

дела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-ис-

следовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Симонова Анастасия Юрьевна - заведующий кафедрой клинической

токсикологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непре-

рывного профессионального образования» МЗ РФ, к.м.н., доцент; главный

токсиколог Департамента здравоохранения города Москвы.

Балабанова Ольга Леонидовна - к.м.н., научный сотрудник отдела кли-

нической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследова-

тельский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Шикалова Ирина Анатольевна - к.м.н., научный сотрудник отдела кли-

нической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследова-

тельский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Нарзикулов Рустам Абдухалимович - д.м.н., научный сотрудник отдела

клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследо-

вательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Кузнецов Олег Анатольевич - к.м.н., научный сотрудник отдела клини-

ческой токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследователь-

ский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Альянов Александр Леонидович - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой

общей хирургии и анестезиологии медицинского института, ФГБОУ ВО

«Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева».

10.

Гавриков Павел Павлович

- врач-судебно-медицинский эксперт,

Ханты-Мансийское межрайонное отделение КУ ХМАО-Югры «Бюро су-

дебно-медицинской экспертизы».

11.

Жидков Вячеслав Александрович - заведующий палат реанимации и

интенсивной терапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская клиническая

психоневрологическая больница».

12.

Косарев Алексей Николаевич - к.м.н., врач-анестезиолог-реаниматолог

палат реанимации и интенсивной терапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Ман-

сийская клиническая психоневрологическая больница».

13.

Барац Екатерина Алексеевна - врач-анестезиолог-реаниматолог палат

реанимации и интенсивной терапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансий-

ская клиническая психоневрологическая больница».

Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических

рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

врач-анестезиолог-реаниматолог;

врач-гастроэнтеролог;

врач-инфекционист;

врач-иммунолог;

врач-кардиолог;

врач-лабораторной диагностики;

врач-невролог;

врач-нейрохирург;

врач общей практики (семейный врач);

10.

врач-оториноларинголог;

11.

врач скорой и неотложной медицинской помощи;

12.

врач судебно-медицинский эксперт;

13.

врач-терапевт;

14.

врач-терапевт участковый;

15.

врач-токсиколог;

16.

врач-трансфузиолог;

17.

врач функциональной диагностики;

18.

врач-хирург;

19.

врач-эндоскопист;

20.

врач - психиатр-нарколог.

Методология разработки клинических рекомендаций

Члены рабочей группы независимо друг от друга выполняли систематический по-

иск и отбор публикаций. Поиск проводился в поисковой системе PubMed

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ),

Кокрановской

библиотеке

(http://www.cochranelibrary.com/ ), научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru

(http://elibrary.ru/defaultx.asp ), а также по регистрам клинических испытаний:

https://clinicaltrials.gov/ и https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctrsearch/search. Было

найдено 220 публикаций, и из них было отобрано 101 публикация. На основании ото-

бранных публикаций были сформулированы тезис-рекомендации, которые были оце-

нены с помощью шкал оценки уровне достоверности доказательств и методов диагно-

стики, оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики,

лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмеша-

тельств), оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилак-

тики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, ле-

чебных, реабилитационных вмешательств) (Таблица 2, Таблица 3, Таблица 4). В даль-

нейшем каждая тезис-рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании

рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус.

Таблица 1 - Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов

диагностики (диагностических вмешательств)

УДД

Расшифровка

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом

или систематический обзор рандомизированных клинических исследований

с применением мета-анализа

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные

рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры

исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клини-

ческих исследований, с применением мета-анализа

Исследования без последовательного контроля референсным методом или

исследования с референсным методом, не являющимся независимым от ис-

следуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследова-

ния, в том числе когортные исследования

Несравнительные исследования, описание клинического случая

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2 - Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов

профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитаци-

онных

вмешательств)

УДД

Расшифровка

Систематический обзор рандомизированных клинических исследований

(РКИ) с применением мета-анализа

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна,

за исключением РКИ, с применением мета-анализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когорт-

ные исследования

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии

случаев, исследования «случай-контроль»

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклини-

ческие исследования) или мнение экспертов

Таблица 3 - Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов

профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагности-

ческих, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР

Расшифровка

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффектив-

ности (исходы)

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффек-

тивности (исходы) являются важными, не все исследования имеют

высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или

их выводы по интересующим исходам не являются согласован-

ными)

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего каче-

ства (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) явля-

ются неважными, все исследования имеют низкое методологиче-

ское качество и их выводы по интересующим исходам не являются

согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематиче-

скую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых

данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профи-

лактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополне-

ний/замечаний к ранее утверждённым клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза

в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая

соответствие показаний к применению и

противопоказаний, способов применения и доз

лекарственных препаратов инструкции по

применению лекарственного препарата

Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. №323-ФЗ Об ос-

новах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении крите-

риев оценки качества медицинской помощи».

Приказ Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 г. №40 «Об организации

проведения химико-токсикологических исследований при аналитической

диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств,

психотропных и других токсических веществ».

Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №925н «Об утверждении Порядка

оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравле-

ниями».

Приказ Минздрава России Ф от 13.10.2017 г. №804н «Об утверждении но-

менклатуры медицинских услуг».

Федеральный закон от 25.12.2018 г. №489 489-ФЗ «О внесении изменений в

статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страхова-

нии в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны

здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических реко-

мендаций».

Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. №103н «Об утверждении порядка

и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой

формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и

научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации инфор-

мации».

Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №919н «Об утверждении Порядка

оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анесте-

зиология и реаниматология».

Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 г. №

2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших ле-

карственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для

медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных

препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»

10.

Приказ Минздрава России от 25.09.2023 г. №491н «Об утверждении порядка

проведения судебно-медицинской экспертизы».

11.

Приказ Минздрава России от 20.10.2020 г. №1129н «Об утверждении Правил

проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление

вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»

12.

Приказ Минздрава России от 25.07.2023 г. №381н «Об утверждении стан-

дарта медицинской помощи взрослым при хроническом вирусном гепатите

C (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)»

13.

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от

28.01.2021 г. №4 (ред. от 25.05.2022) Об утверждении санитарных правил и

норм СанПиН 3.3686-21 Санитарно-эпидемиологические требования по про-

филактике инфекционных болезней (вместе с СанПиН 3.3686-21. Санитар-

ные правила и нормы...) (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 г.

№62500).

14.

Приказ Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 г. №17н «Об утвержде-

нии Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по про-

филю «нефрология»».

15.

Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №922н «Об утверждении порядка

оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирур-

гия»».

16.

Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 г. №69н (ред. от

21.02.2020 г.) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи

взрослым больным при инфекционных заболеваниях»

17.

Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 г. №521н (ред. от

21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям

с инфекционными заболеваниями».

18.

Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №923н «Об утверждении порядка

оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Тера-

пия»».

19.

Приказ Минздрава России от 25.09.2023 г. №491н «Об утверждении порядка

проведения судебно-медицинской экспертизы».

20.

Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. №804н «Об утверждении номен-

клатуры медицинских услуг».

21.

Приказ Минздрава России от 28 октября 2020 г. N1170н Об утверждении по-

рядка оказания медицинской помощи населению по профилю «трансфузио-

логия».

22.

Инструкция ЛП-№(005229)-(РГ-RU) от 18.04.2024 г. по медицинскому при-

менению лекарственного препарата Метоклопрамид (5 мг/мл) раствор для

внутривенного и внутримышечного введения.

23.

Инструкция ЛП-№(004978)-(РГ-RU) по медицинскому применению лекар-

ственного препарата Атропин.

24.

Инструкция ЛП-006703 по медицинскому применению лекарственного пре-

парата Диазепам.

25.

Инструкция ЛС-002567-121021 по медицинскому применению лекарствен-

ного препарата Вальпроевая кислота. Раствор для внутривенного введения

100 мг/мл.

26.

Инструкция ЛП-№(005448)-(РГ-RU) по применению лекарственного препа-

рата Омепразол.

27.

Инструкция №ЛП-003720 по применению лекарственного препарата Мида-

золам.

28.

Инструкция ЛП-№(001790)-(РГ-RU) по медицинскому применению лекар-

ственного препарата Фенобарбитал.

29.

Методические рекомендации. Седация пациентов в отделениях анестезиоло-

гии, реанимации и интенсивной терапии 2023.Общероссийская обществен-

ная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Утвер-

ждены Президиумом Общероссийской общественной организации «Федера-

ция анестезиологов и реаниматологов» 21 июня 2023 года.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Пациент с подозрением на острое отравление

грибами

Диагностика, оценка степени тяжести, определе-

ние маршрутизации пациента

Продолжение диагности-

Диагноз под-

ческого поиска в рамках

Нет

твержден?

возможных заболеваний

Да

Отравление тя-

Отравление лег-

желое, крайне

кое, средней

тяжелое?

степени?

Да

Госпитализация в

Госпитализация в токсиколо-

ОРИТ

гическое отделение

Достигнута по-

ложительная

динамика лабо-

раторных и

клинических

показателей?

Да

Перевод из ОРИТ в токсико-

Окончание лечения

логическое отделение

Приложение В. Информация для пациента

Информация для пациента, поступившего в состоянии нарушенного сознания (оглу-

шение, сопор, кома; нарушение психических функций - делирий, галлюцинации и дру-

гие формы нарушений), дается после восстановления сознания и психических функ-

ций, должна содержать сведения об осложнениях, имевших место в токсикогенной ста-

дии отравления, планируемом лечении в процессе реабилитации (если таковое необхо-

димо для данного пациента).

При токсическим действии ядов содержащихся в съеденных грибах легкой и сред-

ней степени тяжести пациента информируют об опасности для здоровья этих токсич-

ных веществ, возможных осложнениях, отдаленных последствиях отравления,

планируемом обследовании (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое,

инструментальное), и лечении (методы детоксикации, патогенетической, специфиче-

ской терапии). Пациент (или его законные представители) подписывает информиро-

ванное добровольное согласие на предложенный объем обследования и лечения.

Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные

инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Шкала комы Глазго

Паспорт таблицы:

Название на русском языке: Шкала комы Глазго

Оригинальное название: Glasgow Coma Scale

Источник: https://www.glasgowcomascale.org

Тип: Шкала оценки

Назначение: для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств, относящихся к

нарушениям сознания любой этиологии.

Содержание:

Открывание глаз

Речевая реакция (неразговари-

Речевая реакция

Двигательная реакция

вающие дети)

Произвольное - 4 балла

Больной ориентирован, быстро

Ребенок улыбается, ориентиру-

Выполнение движений по ко-

Реакция на голос - 3 балла

и правильно отвечает на задан-

ется на звук, следит за объек-

манде - 6 баллов

Реакция на боль - 2 балла

ный вопрос - 5 баллов

тами, интерактивен - 5 баллов

Целесообразное движение в ответ

Реакция отсутствует - 1

Больной дезориентирован, спу-

Ребенка при плаче можно успо-

на болевое раздражение (отталки-

балл

танная речь - 4 балла

коить, интерактивность непол-

Словесная «окрошка», ответ по

вание) - 5 баллов

смыслу не соответствует во-

ноценная - 4 балла

Отдергивание конечностей в от-

просу - 3 балла

При плаче успокаивается, но

вет на болевое раздражение - 4

ненадолго, стонет - 3 балла

балла

Нечленораздельные звуки в от-

Не успокаивается при плаче,

Патологическое сгибание в ответ

вет на заданный вопрос - 2

беспокоен - 2 балла

на болевое раздражение (декорти-

балла

Плач и интерактивность отсут-

кация) - 3 балла

Отсутствие речи - 1 балл

ствуют - 1 балл

Патологическое разгибание в от-

вет на болевое раздражение (де-

церебрация) - 2 балла

Отсутствие движений - 1 балл

Ключ:

15 баллов - сознание ясное

10-14 баллов - умеренное и глубокое оглушение

8-10 баллов - сопор

6-7 баллов - умеренная кома

4-5 баллов - терминальная кома

3 балла - гибель коры головного мозга

Пояснение: состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается

в баллах. Баллы суммируются. Сумма трех реакций, варьируется от 3 (глубокая кома) до 15 баллов (больной в сознании).

Приложение Г2

ШКАЛА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОТРАВЛЕНИЙ (POISONING SEVERITY

SCORE)

Паспорт таблицы:

Название на русском языке: Шкала степени тяжести отравлений

Оригинальное название: Poisoning severity score

Источник: https://www.who.int/publications/m/item/poisoning-severity-score

Тип: Шкала оценки

Назначение: для количественной оценки степени тяжести острых отравлений.

Содержание:

Орган/

Нет

Легкая

Умеренная (сред-

Сильная (тяжелая)

Смер-

система ор-

няя)

тельная/

ганов

терми-

нальная

Нет

Невыраженные

Выраженные и

Опасные для

Смерть

при-

и самостоя-

длительные симп-

жизни признаки

знаков

тельно проходя-

томы (признаки)

отравления

отрав-

щие симптомы

отравления

ления

(признаки)

отравления

Желу-

Рвота, диарея,

Выраженная и

Массивные крово-

дочно-ки-

боль

длительная рвота,

течения, перфора-

шечный

Раздражение,

диарея, боль,

ции

тракт

ожоги I степени,

илеус

Распространенные

минимальные

ожоги I степени

ожоги II и III сте-

изъязвления во

опасной локали-

пени

рту

зации, ограничен-

Сильная дисфагия

Эндоскопия:

ные участки ожо-

Эндоскопия: яз-

эритема, отек

гов II степени

венные трансму-

дисфагия

ральные пораже-

эндоскопия: яз-

ния, перфорации

венные трансму-

ральные пораже-

ния

Дыхатель-

Раздражение,

Длительный ка-

Проявления дыха-

ная система

кашель,

шель, бронхос-

тельной недоста-

одышка, легкое

пазм, диспноэ,

точности (по при-

диспноэ, легкий

стридор, гипо-

чине - тяжелый

бронхоспазм

ксия, необходи-

бронхоспазм, об-

Рентген ОГК:

мость в оксигено-

струкция дыха-

минимальными

терапии

тельных путей,

изменениями

Рентген ОГК:

отек гортани, отек

умеренные изме-

легких, РДС,

нения

пневмония, пнев-

моторакс)

Рентген ОГК: тя-

желые симптомы

Нервная си-

Сонливость, го-

Поверхностная

Глубокая кома без

стема

ловокружение,

кома с сохранен-

реакции на боль

шум в ушах,

ной реакцией на

или неуместной

атаксия

боль (локализа-

реакцией на боль

Беспокойство

ция боли, целесо-

Депрессия дыха-

Слабые экстра-

образное движе-

ния с дыхатель-

пирамидные

ние в ответ на

ной недостаточно-

нарушения

боль)

стью

Мягкий хо-

Кратковременное

Выраженное воз-

линергический

брадипноэ

буждение

синдром

Спутанность,

Частые генерали-

Парестезии

ажитация, галлю-

зованные судо-

Минимальные

цинации, бред

роги, эпистатус,

зрительные и

Редкие генерали-

опистотонус

слуховые нару-

зованные или ло-

Генерализован-

шения

кальные судороги

ный паралич или

Выраженный экс-

паралич влияю-

трапирамидный

щий на жизненно-

синдром

важные функции

Выраженный хо-

Слепота, глухота

линергический

синдром

Локализованный

паралич не затра-

гивающий жиз-

ненноважные

функции

Зрительные и

слуховые галлю-

цинации

Сердечно-

Единичные изо-

Синусовая бради-

Выраженная сину-

сосудистая

лированные экс-

кардия (ЧСС 40-

совая брадикар-

система

трасистолы

50 у взрослых, 60-

дия (ЧСС менее

Легкая гипо- ги-

80 у детей, 80-90

40 у взрослых, ме-

пертензия

у новорожден-

нее 60 у детей, ме-

ных)

нее 80 у новорож-

Синусовая тахи-

денных)

кардия (ЧСС 140-

Выраженная сину-

180 у взрослых,

совая тахикардия

160-190 у детей,

(ЧСС более 180 у

160-200 у ново-

взрослых, более

рожденных)

190 у детей, более

Частые экстраси-

200 у новорож-

столы, предсерд-

денных)

ная фибрилляция,

Угрожающая

АV-блокада I-II

жизни желудочко-

степени, удлинен-

вая дисритмия,

ный QRS или QT,

АV-блокада III

нарушения репо-

степени, асисто-

ляризации

лия

Ишемия мио-

Инфаркт мио-

карда

Выраженная

Шок, гипертони-

гипо- гипертензия

ческий криз

Метаболи-

Слабые кис-

Выраженные кис-

Тяжелые кис-

ческие

лотно-основные

нарушения

нарушения (НСО3

(НСО3 15-20

10-14 или более

менее 10 ммоль/л,

или 30-40

40 ммоль/л, рН

рН менее 7,15 или

ммоль/л, рН

7,15-7,24 или 7,6-

более 7,7)

7,25-7,32 или

7,69)

Тяжелые электро-

7,5-7,59)

Более выражен-

литные и жид-

Слабые электро-

ные электролит-

костные наруше-

литные и жид-

ные и жидкост-

ния (К⁺ менее 2,5

костные нару-

ные нарушения

или более 7,0

шения (К⁺ 3,0-

(К⁺ 2,5-2,9 или

ммоль/л)

3,4 или 5,2-5,9

6,0-6,9 ммоль/л)

Тяжелая гипогли-

ммоль/л)

Более выражен-

кемия (менее 1,7

Слабая гипогли-

ная гипогликемия

ммоль/л у взрос-

кемия (2,8-3,9

(1,7-2,8 ммоль/л у

лых)

ммоль/л у

взрослых)

Опасная гипертер-

взрослых)

Длительная ги-

мия

Кратковремен-

пертермия

ная гипертермия

Печень

Незначительное

Повышение фер-

Увеличение пече-

увеличение фер-

ментов сыво-

ночных фермен-

ментов (АСАТ,

ротки, но нет дру-

тов (более 50

АЛАТ в преде-

гих биохимиче-

норм) или нали-

лах 2-5 норм)

ских критериев

чие биохимиче-

(например, ам-

ских или клиниче-

миак, свертываю-

ских данных о пе-

щие факторы)

ченочной недоста-

или клинических

точности

данных о пече-

ночной дисфунк-

ции

Почки

Минимальные

Массивная проте-

Почечная недо-

протеинурия/ге-

инурия/гематурия

статочность

матурия

Почечная дис-

(например, ану-

функция (напри-

рия, сывороточ-

мер, олигурия,

ный креатинин

полиурия, сыво-

более 500)

роточный креати-

нин более 200-

500)

Кровь

Легкий гемолиз

Гемолиз

Массивный гемо-

Легкая метгемо-

Более выражен-

лиз

глобинемия

ная метгемогло-

Серьезная метге-

бинемия (metHb

моглобинемия

30-50)

Нарушения коагу-

Нарушения коа-

ляции с кровоте-

гуляции без кро-

чением

вотечения

Анемия, лейкопе-

Тяжелая анемия,

ния, тромбоцито-

лейкопения, тром-

пения

боцитопения

Мышечная

Слабая боль,

Боль, ригидность,

Сильная боль, вы-

система

слабость

спазмы и фасци-

раженная ригид-

КФК 250-1,500

куляции

ность, обширные

iu/l

Рабдомиолиз,

спазмы и фасци-

КФК - 1500-

куляции

10000 iu/l

Рабдомиолиз с

осложнениями

Позиционный

синдром

Местное

Раздражение,

ожоги 2 ст. 10-

ожоги 2 ст. более

воздей-

ожоги 1 ст. (по-

50% поверхности

ствие на

краснение) или

тела (дети 30-

тела (дети более

кожу

ожоги 2 ст. ме-

50%) или ожоги 2

30) или ожоги 3

нее 10% поверх-

ст. менее 2% по-

ст. более 2% по-

ности тела

верхности тела

Локальное

Раздражение,

Интенсивное раз-

Язвы роговицы

воздей-

покраснение,

дражение, амбро-

(кроме точечных),

ствие на

слезотечение,

зия роговицы,

перфорация

глаза

мягкий отек

Незначительные,

Постоянный

конъюнктивы?

точечные язвы

ущерб

роговицы

Местный

Местная опу-

Отек всей конеч-

Отек всех конеч-

эффект от

холь, зуд

ности

ности и значи-

укуса

Слабая боль

Умеренная боль

тельной части

прилегающей тер-

ритории

Обширный некроз

Критическая лока-

лизация, угрожа-

ющая отеком ды-

хательных путей

Интенсивная боль

Ключ:

1 - отсутствие симптомов, легкая: симптомы слабые, быстро и спонтанно проходя-

щие;

2 - средняя - выраженные или стойкие симптомы;

3 - тяжелая - тяжелые или угрожающие жизни симптомы;

4 - клиническая смерть.

Пояснение: Состояние больного, согласно шкале тяжести отравлений, оценивается

по степени поражений органов и систем. Возникновение определенного симптома про-

веряется по шкале, в которой указаны жизненно важные системы: сердечно-сосуди-

стая, дыхательная, нервная, кровеносная система и желудочно-кишечный тракт, а

также перечислены органы, участвующие в элиминации токсического агента: печень и

почки, оценивается мышечная система, местное воздействие токсического вещества на