Диагностике и лечение туберкулеза органов дыхания. Клинические рекомендации (2014 год)

Оглавление

Методология

Определения

Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания

3Ǥ1 Этапы и методы лабораторной диагностики

3.2 Методы лучевой диагностики

Лечение туберкулеза органов дыхания

4.1. Общие принципы химиотерапии туберкулеза

4.2. Режимы химиотерапии

4.3 Противотуберкулезные и антибактериальные препараты

4Ǥ4Ǥ Химиотерапия в до- и послеоперационном периодах

4.5 Лечение туберкулеза в особых ситуациях

4.6 Коллапсотерапия

4.7 Группы препаратов, рекомендованных для патогенетического лечения и терапии

сопровождения при химиотерапии туберкулеза

4.8 Патогенетическое лечение

Приложение 1Ǥ Контрольный лист для назначения режима химиотерапии туберкулёза

Приложение 2Ǥ Форма контрольной карты лечения случая туберкулеза по I, II, III режимам

химиотерапии

Приложение 3Ǥ Инструкция по заполнению контрольной карты лечения случая туберкулеза по I, II, III

режимам химиотерапии

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данныхǤ

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую

библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINEǤ Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

 Консенсус экспертов;

 Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается)Ǥ

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Уровни

Описание

доказательств

1++

Мета-анализы

высокого

качества,

систематические

обзоры

рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с

очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с

низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском

систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-

контроль или когортных исследованийǤ Высококачественные обзоры

исследований случай-контроль или когортных исследований с очень

низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и

средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные

исследования со средним риском эффектов смешивания или

систематических ошибок и средней вероятностью причинной

взаимосвязи

исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким

риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней

вероятностью причинной

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий

случаев)

Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

 Обзоры опубликованных мета-анализов;

 Систематические обзоры с таблицами доказательствǤ

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в

каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидностиǤ Результат

изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет

на силу, вытекающих из нее рекомендацийǤ

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые

сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное

влияние на валидность результатов и выводовǤ

На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный факторǤ Для

минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, тǤеǤ по

меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группыǤ Какие-либо различия в оценках

обсуждались уже всей группой в полном составеǤ При невозможности достижения консенсуса,

привлекался независимый экспертǤ

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группыǤ

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Консенсус экспертовǤ

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций :

Сила

Описание

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные,

как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие

устойчивость результатов

или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+,

напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую

устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++,

напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую

устойчивость результатов

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+,

напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую

устойчивость результатов;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов

рабочей группы по разработке рекомендацийǤ

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировалисьǤ

Метод валидизации рекомендаций:

 Внешняя экспертная оценка;

 Внутренняя экспертная оценкаǤ

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы

доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста

рекомендацийǤ

2. Определения

Впервые выявленный пациент с туберкулёзом (новый случай) - случай лечения пациента,

который ранее не принимал противотуберкулёзные препараты в виде курса лечения туберкулёза

или принимал их менее 1 месяцаǤ

Рецидив туберкулёза - случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии

был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулёзаǤ

После неэффективного курса химиотерапии - случай лечения пациента, предыдущий курс

химиотерапии которого завершился исходом

«неэффективный курс химиотерапииǽ или

«перерегистрированǽǤ

После прерывания курса химиотерапии - случай лечения пациента, у которого предыдущий

курс лечения завершился исходом «прервал курс химиотерапииǽǤ

Лекарственная устойчивость - устойчивость микобактерий туберкулеза к любому (-ым)

противотуберкулезному (-ым) препарату (-ам).

Монорезистентность - устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату.

Полирезистентность - устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не

к сочетанию изониазида и рифампицина;

Устойчивость к рифампицину - лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к

рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным

препаратам, определенная любым методом тестирования лекарственной чувствительности.

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) - устойчивость к сочетанию изониазида и

рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) - сочетанная устойчивость к изониазиду,

рифампицину, фторхинолону и канамицину и\или амикацину и\или капреомицину), независимо от

наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Пациенты с высоким риском МЛУ ТБ - впервые выявленные из контактов с пациентами,

страдающими МЛУ ТБ, случаи повторного лечения, ВИЧ-инфицированные, пациенты из социально

дезадаптированных групп высокого риска.

3. Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания

Процесс диагностики включает несколько этаповǤ

Отбор лиц с различными заболеваниями легких среди больных, обратившихся за

медицинской помощью в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП):

Лица с рентгенологическими изменениями, подозрительными на туберкулез, при

прохождении ежегодной флюорографии (ФГ).

Лица с жалобами, подозрительными на туберкулез (кашель более 3 недель, кровохарканье,

субфебрильная температура более 2 недель)Ǥ

Дообследование в ПМСП:

2.1

3-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий

(КУМ).

2.2

Обзорная рентгенография органов грудной клеткиǤ

2.3

Общеклинический анализ кровиǤ

Обследование в учреждениях противотуберкулезной службы (ПТС)Ǥ

Обязательный диагностический минимум (ОДМ):

3.1

Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговаяǤ

3.2

Линейная томографияǤ

3.3

Микробиологические исследования, включающие:

- исследование двух образцов диагностического материала методами микроскопии,

ПЦР, посева на жидкие и/или плотные питательные среды;

- идентификация культур, выросших на питательных средах;

- определение лекарственной чувствительности

(ЛЧ) микобактерий туберкулеза

(МБТ)

противотуберкулезным

препаратам

(ПТП)

классическими

микробиологическими и молекулярно-генетическими методами (МГМ).

Если диагноз не ясен, проводятся дополнительные методы исследования (ДМИ):

3.4.

Неинвазивные

3.4.1. Допускается (при необходимости) увеличение кратности микробиологического

исследования мокротыǤ

3.4Ǥ2Ǥ Спиральная компьютерная томография в алгоритме высокого разрешения с

шагом томографа не более 2-мм легких и средостенияǤ

3.5

Инвазивные

(по

показаниям) с цитологическим, гистологическим и

микробиологическим исследованием диагностического материала

(микроскопия, ПЦР, посев,

определение ЛЧ микробиологическими и молекулярно-генетическими методами).

3.5.1 Фибробронхоскопия с комплексом биопсий: браш-биопсией, транстрахеальной и

трансбронхиальной пункцией, прямой биопсией слизистой оболочки бронхов, патологических

образований в них, исследование бронхоальвеолярных смывов (БАС)Ǥ

3.5Ǥ2 Трансторакальная аспирационная биопсия легкогоǤ

3.5Ǥ3 Пункционная биопсия плеврыǤ

3.5.4 Диагностические операции: медиастиноскопия с биопсией лимфоузлов, открытая

биопсия легкого и лимфоузлов, открытая биопсия плевры.

Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания

Пациенты с жалобами

Рентгенологические изменения на

ФГ, подозрительные на туберкулез

- на кашель более 3х недель,

- кровохарканье,

- субфебрилитет более 2х недель

- Двукратное исследование мокроты (микроскопия, ПЦР,

посев на жидкие и/или плотные среды) в учреждениях ПТС

- Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

МБТ-

МБТ+

МБТ-

МБТ+

ПЦР+

ПЦР-

ПЦР+

Исключить

микобактериоз

Рентгенологические признаки

Дообследование

диссеминации, округлого

в ПТС:

образования, полостного

образования, увеличение

- повторное

внутригрудных лимфоузлов,

исследование

Рентгенологические

плевриты

мокроты

признаки затемнений

долевого, сегментарного и

- определение

субсегментарного характера

ЛЧ

и клинические признаки

пневмонии

- КТ

Инструментальные исследования для

морфологической и микроскопической

Лечение антибиотиками за исключением рифампицина,

верификации диагноза: УЗИ, КТ,

фторхинолонов, аминогликозидов в течение 2х недель

бронхоскопия с биопсией, БАС,

торакоскопические операции

Рентгенологический и

микробиологический контроль

Повторное микробиологическое и

Есть эффект

Нет эффекта

рентгенологическое исследование

Туберкулез исключен

3.1 Этапы и методы лабораторной диагностики

Для правильной постановки диагноза и назначения адекватных схем химиотерапии в

лабораториях противотуберкулезных учреждений применяется следующая диагностическая схема:

1Ǥ Выявление возбудителя туберкулеза в диагностическом материале, собранном до начала

химиотерапииǤ

С этой целью рекомендуется использовать следующие методы, обеспечивающие возможно

быстрое получение результатов:

- люминесцентная/LED микроскопия,

- микроскопическое исследование методом Циля-Нильсена,

- молекулярно-генетические методы

(ПЦР в режиме реального времени, ДНК-стриповая

технология, картриджная технология).

При отрицательном результате исследований мокроты методами микроскопии и ПЦР у лиц с

подозрением на туберкулез органов дыхания необходимо многократное повторение исследований с

использованием раздражающих ингаляцийǤ

Одновременно, для выделения культуры микобактерий, необходимо провести посев

диагностического материала на жидкие и/или плотные питательные среды.

Посев диагностического материала на жидкие среды настоятельно рекомендуется

Для выявления возбудителя туберкулеза рекомендуется проводить анализ двух образцов

диагностического материала, собранных до начала лечения, по следующей схеме:

1-й образец: люминесцентная/LED микроскопия из осадка, посев на 1 пробирку с жидкой

питательной средой

(для культивирования в системе с автоматизированным учетом роста

микроорганизмов) и параллельно на 1 пробирку с плотной питательной средой, ПЦР-исследование

для обнаружения ДНК МБТǤ

2-й образец: люминесцентная/LED микроскопия из осадка, посев на 1 пробирку с жидкой

средой и на 1 пробирку с плотной средой либо (при ограниченных ресурсах) на 2 пробирки с

разными по составу плотными питательными средами, ПЦР-исследование для обнаружения ДНК

МБТ (при ограниченных ресурсах рекомендуется проводить по показаниям, в случае, если первый

результат тестирования осадка диагностического материала методом ПЦР был отрицательным)Ǥ

Достаточным основанием для этиологического подтверждения диагноза «туберкулезǽ может

быть выявление микобактерий туберкулезного комплекса хотя бы в одном образцеǤ

2Ǥ Дифференциация МБТ от нетуберкулезных микобактерий (НТМБ).

Рекомендуется использовать следующие методы:

- учет культуральных особенностей (скорость роста, пигментообразование); биохимические

тесты;

- микроскопия культуры с окраской по Цилю-Нильсену;

- молекулярные (иммунохроматографический тест, ПЦР на ДНК МБТ, ПЦР на ДНК НТМБ,

ДНК-стриповая технология, протеомный масс-спектрометрический анализ)Ǥ

При культивировании на жидких питательных средах проводится тестирование на

контаминацию неспецифической микрофлорой (посев на кровяной агар).

3Ǥ Определение лекарственной чувствительности возбудителяǤ

Для определения ЛЧ МБТ рекомендуется использовать следующие методы:

 Фенотипические методы - культивирование МБТ в присутствии противотуберкулезных

препаратов:

- метод пропорций на жидких питательных средах в системе с автоматизированным учетом

роста микроорганизмов,

- метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена,

- нитратредуктазный метод абсолютных концентраций на плотной среде с использованием

реактива Грисса.

Перед началом лечения назначить культуральное исследование (посев) мокроты или

другого диагностического материала с последующим определением лекарственной

чувствительности МБТ на жидких и плотных питательных средах

 Генотипические методы

- выявление специфических мутаций, связанных с

резистентностью к определенным ПТП:

- ПЦР в режиме реального времени,

- ДНК-стриповая технология,

- биочиповая технология,

- картриджная технология (только к рифампицину)Ǥ

Для определения ЛЧ НТМБ рекомендуется использовать метод определения минимальных

ингибирующих концентраций препаратов (в том числе - антибактериальных препаратов широкого

спектра действия и ПТП), при культивировании НТМБ в жидкой питательной средеǤ

На диагностическом этапе (до назначения режима лечения) определение ЛЧ МБТ проводят в

виде скрининга по выявлению генетических маркеров устойчивости к препаратам, определяющим

режимы лечения

(рифампицин, изониазид, фторхинолоны, другие ПТП), с параллельной

верификацией результатов ЛЧ МБТ культуральными методамиǤ

Перед началом лечения рекомендуется назначить молекулярно-генетические методы

диагностики лекарственной устойчивости МБТ хотя бы к изониазиду и рифампицину

или только к рифампицину

На этапе выявления возбудителя туберкулеза, в случае получения методом ПЦР

положительного результата на ДНК МБТ, выделенный из диагностического материала образец ДНК

рекомендуется сразу же направить на тестирование ЛУ к ПТП первого и второго ряда одним из

молекулярно-генетических методовǤ

В случае недостаточного содержания ДНК МБТ в диагностическом материале и,

следовательно, невозможности получения результата ЛУ МБТ при проведении прямого определения

резистентности молекулярно-генетическими методами непосредственно из диагностического

материала, рекомендуется в дальнейшем провести молекулярно-генетическое тестирование ЛУ МБТ

для соответствующей культуры, выделенной из этого материала при посеве его на жидкую или

плотную питательные средыǤ

С целью подтверждения результатов скрининговых исследований и обоснования назначения

режима лечения в соответствии с лекарственной чувствительностью возбудителя, используют

культуральные методы определения ЛЧ МБТ к максимально широкому спектру

противотуберкулезных препаратов.

Определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к

изониазиду, рифампицину, этамбутолу, амикацину или канамицину, офлоксацину

настоятельно рекомендуется

На жидких питательных средах проводится определение лекарственной чувствительности

(ЛЧ) МБТ к ПТП первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид).к

ПТП второго ряда (амикацин, офлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, левофлоксацин,

моксифлоксацин) и линезолидуǤ

На плотных питательных средах проводится определение ЛЧ МБТ к ПТП первого ряда

(изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин) и к ПТП второго ряда (канамицин, офлоксацин,

этионамид, протионамид, капреомицин).

При этом, ЛЧ возбудителя к амикацину, левофлоксацину, моксифлоксацину, линезолиду

достоверно можно определить только на жидких средах, а к канамицину - только на плотных средах.

Не рекомендуется проводить дублирующие исследования ЛЧ МБТ к одному и тому же

препарату на жидких и плотных питательных средах одновременноǤ

4. Микробиологические исследования с целью контроля леченияǤ

Для контроля химиотерапии рекомендуется проводить двукратное, исследование по

следующей схеме:

1-й образец: люминесцентная/LED микроскопия из осадка, посев на 2 (или 1) пробирки с

плотными питательными средами либо (при наличии показаний) на 1 пробирку с жидкой и 1

пробирку с плотной питательными средами;

2-й образец: люминесцентная/LED микроскопия из осадка, посев на 2 (или 1) пробирки с

плотными питательными средами.

При этом рекомендуется следующая частота обследований: при химиотерапии по I, II и III

стандартным режимам микроскопическое исследование и посев на плотные/жидкие среды из двух

образцов диагностического материала проводят со 2 месяца лечения, затем не реже 1 раза в месяц,

не менее чем из 2-х образцовǤ

При химиотерапии по IV режиму микроскопическое исследование и посев на плотные/жидкие

среды из двух образцов диагностического материала проводят по исходу 2-го месяца, далее -

ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 2-х последовательных

месяцев, в фазе продолжения те же исследования проводят каждые 3 месяца, и по завершению

лечения - не менее чем из 2-х образцов, после завершения химиотерапии - каждые полгода в

течение 3 лет.

При химиотерапии по V режиму микроскопическое исследование и посев на плотные/жидкие

среды из двух образцов диагностического материала проводят по исходу 3-го, далее ежемесячно до

получения отрицательных результатов посевов в течение 4-х последовательных месяцев, в фазе

продолжения те же исследования проводят каждые 3 месяца, и по завершению лечения - не менее,

чем из 2-х образцов, после завершения химиотерапии - каждые полгода в течение 3 летǤ

В интенсивной фазе химиотерапии определение ЛЧ МБТ проводят после 2-го месяца лечения

ежемесячно при лечении по I, II и III режимам, после 2-го, 4-го и 6-го месяцев - при лечении по IV и

после 3-го и 6-го месяцев - по V режимуǤ В фазе продолжения лечения определение ЛЧ МБТ проводят

при обнаружении МБТ любым методом с использованием ускоренных тестов на ЛЧǤ При

химиотерапии по II, IV и V режимам повторные определения ЛЧ проводят только к тем ПТП, к

которым МБТ ранее были чувствительныǤ

При наличии у больного признаков неэффективной химиотерапии и сохранении

бактериовыделения по окончании интенсивной фазы химиотерапии, рекомендуется, помимо

исследований, проводимых традиционными методами (микроскопия и посев на плотные среды),

выполнить повторные культуральные исследования на жидких средах с тестированием ЛЧ ко всем

ПТП, а также использовать МГМ для быстрого определения ЛУ МБТ с целью своевременной

коррекции химиотерапии в случае формирования приобретенной ЛУ.

3.2

Методы лучевой диагностики

Общие задачи лучевой диагностики туберкулеза легких на различных этапах обследования и

лечения пациентаǤ

 Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза

 Определение клинической формы туберкулеза

 Оценка активности и распространенности процесса

 Мониторинг и контроль результатов лечения

Алгоритм лучевого обследования пациентов во время лечения:



Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая

1 раз в

2 месяца во время

интенсивной фазы лечения, 1 раз в 2 месяца в фазе продолжения лечения по I, II, III режимам,

внеочередная для контроля за эффективностью коллапсотерпии, а также в предоперационном

периоде, в послеоперационном периоде на первые сутки и по необходимостиǤ



Спиральная компьютерная томография для диагностики и уточнения характера изменений по

показаниям не более

1 раза в

3 месяца, внеочередная при возникновении осложнений

туберкулеза, а также не менее чем за 2 недели до хирургического лечения.



Обзорная цифровая флюорография или рентгеноскопия при коллапсотерапии по показаниям.

4. Лечение туберкулеза органов дыхания

4.1. Общие принципы химиотерапии туберкулеза

Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в

длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих

размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в

организме пациента (бактерицидный эффект)Ǥ

Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и

верификации диагнозаǤ

Химиотерапия проводится в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения

леченияǤ

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений

заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью

прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости,

уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органахǤ Фаза интенсивной терапии

может быть составляющей частью подготовки к хирургической операцииǤ

Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной

популяцииǤ Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию

туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациентаǤ

Препараты, применяемые в лечении туберкулеза, подразделяются на

противотуберкулезные препараты 1-го ряда, основные (препараты выбора для лечения туберкулеза,

вызванного лекарственно чувствительными микобактериями) - изониазид, рифампицин, рифабутин,

пиразинамид, этамбутол, стрептомицин; противотуберкулезные препараты

2-го ряда, резервные

(препараты выбора для лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной

устойчивостью микобактерий)

канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин,

моксифлоксацин, офлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая

кислота, бедаквилин и препараты 3-го ряда - другие противотуберкулезные и антибактериальные

препараты, рекомендованные для лечения туберкулёза в особых ситуациях

- линезолид,

амоксициллина клавуланат, кларитромицин, имипенем/циластатин, меропенем.

Режим химиотерапии - это комбинация противотуберкулезных и антибактериальных

препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а

также организационные формы проведения леченияǤ Режим химиотерапии определяется на

основании результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза,

выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствииǤ

В процессе химиотерапии обязателен непосредственный контроль медицинского

персонала за приемом противотуберкулезных препаратовǤ

В процессе химиотерапии пациентов, страдающих туберкулезом, назначается сопутствующая

терапия для предотвращения и коррекции побочных действийǤ

4.2. Режимы химиотерапии

В лечении туберкулеза используется пять режимов химиотерапииǤ Выбор режима

осуществляется на данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного

возбудителяǤ Из анамнеза имеет значение: лечился ли ранее пациент от туберкулеза

(регистрационная группа), результаты ТЛЧ в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего

лечения, контакт с больным туберкулезомǤ До получения результатов ТЛЧ важно правильно

определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБǤ

Группы высокого риска МЛУ ТБ:

-заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ ТБ;

-больные туберкулёзом, ранее получавшие 2 и более неэффективных курсов химиотерапии

туберкулеза;

-больные с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения, если ранее у них

была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов - изониазиду или рифампицину;

-больные с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также с

сохранением или появлением бактериовыделения на фоне контролируемого лечения по

стандартным режимам химиотерапииǤ

Выбор режима химиотерапии при использовании МГМ проводится на основании результатов

определения лекарственной чувствительности как минимум к рифампицину, изониазиду и

рифампицину, изониазиду, рифампицину и офлоксацину (рисǤ 1, 2).

Назначение и коррекцию режима химиотерапии при использовании МГМ проводят в два этапа:

1. Первоначально на основании результата определения лекарственной чувствительности

возбудителя, полученного МГМǤ

2. В последующем на основании результата определения лекарственной чувствительности

возбудителя на жидких или плотных питательных средах к препаратам основного и резервного рядаǤ

При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение

лекарственной устойчивости микобактерий к H и/или R любым сертифицированным методом

исследованияǤ

Выбор режима химиотерапии при отсутствии результата определения лекарственной

устойчивости возбудителя осуществляется на основании результата оценки риска МЛУ (рисǤ 3)

При выборе режима химиотерапии заполняется контрольный лист для назначения режима

химиотерапии согласно приложению 1Ǥ

РисǤ 1Ǥ Выбор режима химиотерапии на основании результата определения лекарственной

чувствительности возбудителя МГМ к рифампицинуǤ

РисǤ 3Ǥ Выбор режима химиотерапии на основании оценки риска МЛУ

Риск МЛУ имеют:

 заболевшие из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ (МЛУ ТБ у

вероятного источника заражения должно быть документировано);

 пациенты, ранее получавшие два и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза;

 пациенты с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения, если ранее у

пациента была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов

- изониазиду или

рифампицину;

 пациенты с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также

сохранении или появлении бактериовыделения после приема

90 суточных доз

контролируемого лечения по I или III стандартным режимам (без результатов определения

лекарственной чувствительности возбудителя), если принято не менее 90 доз, лечение

проводилось под строгим контролем, отсутствуют другие причины неэффективности

лечения: сопутствующие заболевания, побочные действия на прием противотуберкулезных и

других препаратов и обеспечена приверженность пациента к лечению;

 пациенты с туберкулезом и ВИЧ- инфекцией при отрицательной клинико-

рентгенологической динамике процесса при проведении контролируемого лечения по I или

III режимам (без результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя)Ǥ

Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения

лекарственной устойчивости возбудителя: I/III при лекарственной чувствительности, II

- при

монорезистрентности к Н или полирезистентности, IV - при МЛУ, V - при ШЛУ ТБǤ

Режимы химиотерапии

Режим

Фазы курса химиотерапии

Интенсивная

Фаза продолжения

4*H R / 4*H R E

2-3 H RZ E[S]

5**H R E

3 Кm /Аm [Cm] R Z Fq [E] [Pto/Eto]

6 R Z Fq [E] [Pto/Eto]

4*H R

III

2-3 H R Z E

5**H R E

8Cm Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto

12-18 Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto

[ Km/Аm] [E] [Mfx] [Bq]

[ E] [Mfx]

8Cm Mfx [Lfx] Z Cs/Trd PAS Bq*** Lzd

12-18 Mfx [Lfx] Z Cs/Trd PAS [Lzd]

[E] [Pto/Eto] [Amx Imp Сlr Mp]

[E ] [Pto/Eto] [Amx Imp Сlr Mp]

Примечания

*При туберкулезе органов дыхания для впервые выявленных больных

**При туберкулезе органов дыхания для случаев после прерванного лечения, рецидива или категории

прочие случаи повторного лечения (за исключением после неудачи)

***Bq назначается на 6 месяцев

Сокращения: H - изониазид, R - рифампицин, Rb - рифабутин, Z - пиразинамид, E - этамбутол, , Km - канамицин,

Am - амикацин, Pto - протионамид, Еto - этионамид, Cm - капреомицин, Fq -фторхинолон Lfx - левофлоксацин, Mfx -

моксифлоксацин, Cs - циклосерин, Trd - теризидон, P S - аминосалициловая кислота, Lzd- линезолид, Amx -

амоксициллин с клавулановой кислотой, Imp - имипенем с циластатином, Clr - кларитромицин, Mp - меропенем

Первый

(I) режим химиотерапии

- режим химиотерапии туберкулеза с

лекарственной чувствительностью МБТ назначают пациентам, страдающим туберкулезом органов

дыхания с бактериовыделением любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые

среды)

при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным ТЛЧ от

начала настоящего курса химиотерапии);

впервые выявленным пациентам с бактериовыделением по методу микроскопии или посева

до получения данных ТЛЧ возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с

пациентом, страдающим МЛУ ТБ;

пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения

данных ТЛЧ, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду

и/или рифампицину была сохранена или не определяласьǤ

Пациенты с лекарственной чувствительностью возбудителя должны получать 6-

месячный режим химиотерапии:

интенсивная фаза - не менее 2 месяцев изониазид, рифампицин, пиразинамид,

этамбутол;

фаза продолжения лечения - 4 месяца как минимум изониазид и рифампицин

Применение этамбутола в фазе продолжения лечения не рекомендуется

Рекомендуется ежедневный прием противотуберкулезных препаратов в течение всего

курса леченияǤ Назначение интермиттирующего режима химиотерапии в фазе

продолжения лечения не рекомендуется ввиду низкой эффективности и риска

развития лекарственной устойчивости .

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин,

пиразинамид и этамбутолǤ В интенсивной фазе к режиму может быть присоединен стрептомицинǤ

Стрептомицин не рекомендуется использовать при высоком уровне (50% и более) первичной

лекарственной устойчивости к этому препарату в субъекте РФǤ При противопоказаниях к

назначению пиразинамида в интенсивной фазе он исключается из режима химиотерапии, а

длительность фазы продолжения увеличивается не менее, чем на 3 месяца (90 суточных доз)Ǥ

Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2-х месяцевǤ За этот срок пациент

должен принять 60 суточных доз комбинации из 4 основных препаратовǤ

При отрицательных результатах микроскопических исследований мокроты после приема 60

суточных доз химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к

фазе продолжения химиотерапии .

Продолжительность интенсивной фазы химиотерапии по данному режиму составляет:

2 месяца (не менее 60 суточных доз, предписанных данным режимом) для больных впервые

выявленным туберкулёзом;

3 месяца (не менее 90 суточных доз) у пациентов из групп «после прерывания курса

химиотерапииǽ, «рецидива туберкулёзаǽ и «прочие случаи повторного леченияǽǤ

При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических

исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90

суточных доз, предписанных данным режимом, переходят к фазе продолжения химиотерапииǤ

Решением ВК фаза интенсивной терапии может быть продлена:

до приема 90 суточных доз, или до получения результатов определения лекарственной

чувствительности возбудителя впервые выявленным больным туберкулёзом:

 при положительных результатах микроскопических исследований после приема

суточных доз противотуберкулёзных препаратов;

 при отрицательных результатах микроскопических исследований после приема

суточных доз противотуберкулёзных препаратов, но при отсутствии положительной

клинико-рентгенологической динамики;

до приема 120 и 150 суточных доз, в случаях распространенного и осложненного туберкулёза,

только при ежемесячном подтверждении чувствительности МБТ к H и R больным любой группы:

 при положительных результатах микроскопических исследований после приема

суточных доз противотуберкулёзных препаратов;

 при отрицательных результатах микроскопических исследований после приема

суточных доз противотуберкулёзных препаратов, но при замедленной клинико-

рентгенологической динамикеǤ

В фазе продолжения терапии по I режиму химиотерапии назначается:

Изониазид и рифампицин

- впервые выявленным пациентам с подтвержденной

чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину и ограниченными формами туберкулёза,

положительной рентгенологической динамикой, полученной во время проведения фазы

интенсивной терапииǤ

Изониазид, рифампицин и этамбутол

- впервые выявленным пациентам при

распространенных формах туберкулеза и/или замедленной рентгенологической динамике во время

проведения фазы интенсивной терапии и пациентам, ранее получавших лечение, вне зависимости от

распространенности процессаǤ

При противопоказаниях к назначению этамбутола, последний заменяется на пиразинамидǤ

Длительность фазы продолжения лечения по I режиму химиотерапии составляет:



4 месяца (не менее 120 суточных доз) у впервые выявленных больных туберкулёзом;



5 месяцев (не менее 150 суточных доз) у пациентов из групп «после прерывания курса

химиотерапииǽ, «рецидива туберкулёзаǽ и «прочие случаи повторного леченияǽ;



12 месяцев (не менее 360 суточных доз) при туберкулезном менингите и костно-суставном

туберкулезеǤ

При сохранении или появлении бактериовыделения и/или при наличии отрицательной

клинико-рентгенологической динамики туберкулёзного процесса необходимо повторить

исследование по определению лекарственной чувствительности возбудителя МГМ и/или

культуральным методом на жидких средах и по его результатам принять решение о продолжении

или изменении режима химиотерапииǤ

При отсутствии данных определения лекарственной чувствительности возбудителя и

высоком риске МЛУ назначается IV стандартный режим химиотерапииǤ

При выявлении ЛУ возбудителя проводится коррекция химиотерапии в соответствии с

индивидуальными данными о лекарственной чувствительности микобактерий вне зависимости от

длительности лечения по I режиму:

При выявлении ЛУ возбудителя проводится коррекция химиотерапии в соответствии с

индивидуальными данными о лекарственной чувствительности микобактерий:

 при ЛУ к изониазиду и сохранении лекарственной чувствительности к R - начинается

новый курс по II режиму химиотерапии;

 при ЛУ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину - начинается новый курс

по IV режиму химиотерапии

 при выявлении ЛУ к изониазиду, рифампицину, одному из фторхинолонов и одному из

аиногликозидов или полипептиду - по V режиму химиотерапииǤ

Второй (II) режим химиотерапии назначают пациентам, страдающим туберкулезом,

при известной монорезистентности МБТ к изониазиду или резистентности к изониазиду в сочетании

с другими препаратами, но не к сочетанию изониазида и рифампицина по данным ТЛЧ на начало

настоящего курса химиотерапииǤ

Второй (II) режим химиотерапии назначается только при известной лекарственной

чувствительности к рифампицину, подтвержденной результатами культурального

или 2-кратными результатами молекулярно-генетического методов (МГМ)Ǥ

Второй (II) режим не назначается в случаях расхождения данных различных методов

определения лекарственной чувствительности/устойчивости по рифампицинуǤ

При устойчивости к изониазиду по данным МГМ назначают стандартный режим из 5-ти

препаратов: рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон, аминогликозид (канамицин или

амикацин) или полипептид (капреомицин)Ǥ После получения результатов ТЛЧ культуральным

методом режим корректируетсяǤ При непереносимости препаратов, включенных в режим

химиотерапии, они могут быть заменены на другие препараты 2-го, резервного ряда по решению ВК

медицинской организации, которой вменено осуществление функций управления, контроля и

мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте РФǤ

При устойчивости к изониазиду (изониазиду и стрептомицину) и чувствительности МБТ к

остальным препаратам 1-го и 2-го ряда назначают следующий режим: рифампицин, пиразинамид,

этамбутол, фторхинолон и аминогликозид

(канамицин или амикацин) или полипептид

(капреомицин)Ǥ

При устойчивости к изониазиду и этамбутолу (или изониазиду, этамбутолу и стрептомицину)

и чувствительности МБТ к остальным препаратам 1-го и 2-го ряда назначают следующий режим:

рифампицин, пиразинамид, фторхинолон, аминогликозид

(канамицин или амикацин) или

полипептид (капреомицин), протионамидǤ

Продолжительность фазы интенсивной терапии составляет 3 месяца (не менее 90 суточных

доз)Ǥ По решению ВК продолжительность фазы интенсивной терапии увеличивается до 4--5 месяцев

(120, 150 суточных доз) у пациентов при ежемесячном проведении ТЛЧ МГМ:

 с сохраняющимся бактериовыделением, подтвержденным методом микроскопии после

приема 90 суточных доз противотуберкулёзных препаратов;

 без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией, но при отсутствии

положительной рентгенологической динамики после приема

90 суточных доз

противотуберкулёзных препаратовǤ

Длительность фазы продолжения терапии составляет 6 месяцев (не менее 180 суточных доз)Ǥ

При устойчивости к изониазиду и одному или более препаратам 2-го ряда (фторхинолону,

аминогликозиду/капреомицину, протионамиду), препараты, к которым имеется резистентность

микобактерий, пациенту не назначаются, а режим формируется в интенсивной фазе лечения как

минимум из 4-х, а в фазе продолжения как минимум из 3-х препаратов, к которым чувствительность

возбудителя сохраненаǤ

При выявлении лекарственной устойчивости к канамицину и/или амикацину, назначают

капреомицинǤ

Пиразинамид включается во второй режим химиотерапии на протяжении всего курса

леченияǤ

В режим могут быть включены дополнительные противотуберкулезные препараты 2-го ряда

по решению консилиума экспертовǤ Длительность лечения пациентов с распространенным

процессом может быть увеличена до 12 месяцев по решению ВКǤ

Третий

(III) режим химиотерапии

(режим химиотерапии туберкулеза с

лекарственной чувствительностью МБТ) назначают пациентам, страдающим туберкулезом органов

дыхания без бактериовыделения и риска МЛУ:

впервые выявленным пациентам, кроме заболевших из достоверного контакта с пациентом,

страдающим МЛУ ТБ;

пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения

данных ТЛЧ, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду

и/или рифампицину была сохранена или не определяласьǤ

В фазе интенсивной терапии назначают 4 препарата 1-го ряда: изониазид, рифампицин,

пиразинамид и этамбутолǤ Продолжительность фазы интенсивной терапии при III режиме

химиотерапии составляет:



2 месяца (не менее 60 суточных доз) для больных впервые выявленным туберкулёзом;



3 месяца (не менее 90 суточных доз) для пациентов из групп «после прерывания курса

химиотерапииǽ, «рецидив туберкулёзаǽ или «прочие случаи повторного леченияǽǤ

Продолжительность фазы интенсивной терапии решением ВК продлевается до получения

результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя впервые выявленным

туберкулёзом при положительных результатах микроскопических исследований после приема 60

суточных доз противотуберкулёзных препаратовǤ

В фазе продолжения терапии назначают:

2 препарата

1-го ряда: изониазид, рифампицин

- для больных впервые выявленным

туберкулёзом

3 препарата 1-го ряда: изониазид, рифампицин, этамбутол - для пациентов из групп «после

прерывания курса химиотерапииǽ, «рецидив туберкулёзаǽ или «прочие случаи повторного леченияǽǤ

Продолжительность фазы интенсивной терапии при III режиме химиотерапии составляет:

•

4 месяца

(не менее

120 суточных доз) для больных впервые выявленным

туберкулёзом;

•

5 месяцев (не менее 150 суточных доз) для пациентов из групп «после прерывания

курса химиотерапииǽ, «рецидив туберкулёзаǽ или «прочие случаи повторного леченияǽǤ

В фазе продолжения терапии назначают 3 препарата 1-го ряда с обязательным включением

изониазида , рифампицина, этамбутола в течение 4 месяцев (120 доз), .

Для группы пациентов после прерванного лечения, рецидива или категории прочие случаи

повторного лечения (за исключением после неудачи) длительность интенсивной фазы составляет 3

месяца, фазы продолжения - 5 месяцевǤ

Для контроля за проведением химиотерапии больных по I, II, III режимам химиотерапии

заводится контрольная карта лечения по форме согласно приложениям 2,3.

Четвертый и пятый режимы химиотерапии для больных МЛУ и ШЛУ ТБ подробно описан в

«Федеральных клинических рекомендациях по туберкулезу с множественной и широкой

лекарственной устойчивостью возбудителяǽǤ Лечение пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ -

инфекции описано в «Федеральных клинических рекомендациях по туберкулезу и ВИЧ-инфекцииǽǤ

4.3 Противотуберкулезные и антибактериальные препараты

Суточные дозы противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид,

этамбутол, канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин - назначаются в

один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке кровиǤ Суточные дозы

препаратов: протионамид, этионамид, могут делиться на два-три приема в зависимости от

индивидуальной переносимости препаратов, на амбулаторном лечении предпочтительным является

однократный приём всей суточной дозыǤ

Суточные дозы противотуберкулезных и антибактериальных препаратов для взрослых,

применяемых в лечении туберкулеза

Препарат

Суточные дозы (при ежедневном приеме)

33-50 кг

51-70 кг

более 70 кг (также

максимальная доза)

Изониазид

300 мг

300-600 мг

600 мг

Рифампицин

450- мг

450-600 мг

600 мг

Пиразинамид

1000-1500 мг

1500-2000 мг

2000-2500 мг

Этамбутол

800-1200 мг

1200-1600 мг

1600-2000 мг

Стрептомицин

500-750 мг

1000 мг

Канамицин

500-750 мг

1000 мг

Амикацин

500-750 мг

1000 мг

Левофлоксацин

750 мг

750-1000 мг

1000 мг

Моксифлоксацин

400 мг

Офлоксацин

800 мг

800-1000 мг

Протионамид, этионамид

500-мг

750 мг

750-1000 мг

Капреомицин

500-750 мг

1000 мг

4.4. Химиотерапия в до- и послеоперационном периодах

Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулезаǤ Вопрос о

возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием хирурга,

фтизиатра и анестезиолога, до начала химиотерапии и в период химиотерапии

Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения:

- При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой

операции должна продолжаться не менее двух месяцев (в случае туберкуломы не менее 1

месяца)Ǥ

- Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух

первых дней раннего послеоперационного периодаǤ

- В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии,

длительность которой определяется ВК, но не менее

2 месяцев при туберкулезе с

сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя и при моно- и

полирезистентности МБТ, не менее 6 месяцев при МЛУ/ШЛУ ТБǤ

- Длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 3

месяцев при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя, 6

месяцев - при наличии моно- или полирезистентности МБТ, не менее 12 месяцев при

МЛУ/ШЛУ ТБ. При неизвестной лекарственной чувствительности возбудителя длительность

химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 6 месяцевǤ

- Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется

режимом химиотерапии в соответствии с результатом ТЛЧ.

4.5 Лечение туберкулеза в особых ситуациях

Сахарный диабетǤ Требуется тесный контакт с эндокринологом и строгий контроль за

компенсацией нарушений углеводного обменаǤ Не желателен прием этионамида или протионамидаǤ

При необходимости присутствия протионамида в режиме химиотерапии необходим более

тщательный контроль уровня глюкозы крови, в тǤчǤ в 3Ǥ00Ǥ в связи с усилением гипогликемического

антидиабетических препаратов особенно в ночное времяǤ Рифампицин и изониазид способствуют

гипергликемии, необходим тщательный подбор инсулинотерапииǤ Кроме тогог, необходим более

частый контроль уровня креатинина и калия (еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем -

ежемесячно)Ǥ При назначении

1 и 3 режима химиотерапии и наличии противопоказаний к

назначению этамбутола, он отменяется, а длительность лечения увеличивается на 3 и более месяцевǤ

При распространенном процессе по решению ВК в режим химиотерапии может быть включен

инъекционный препарат при сохранении чувствительности к изониазиду и рифампицинуǤ

Беременность не является противопоказанием для лечения активного туберкулезаǤ Лечение

начинают после сопоставления предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для

плода не ранее второго триместра беременностиǤ При лечении лекарственно чувствительно

туберкулеза у беременной женщины из режима исключается пиразинамид и стрептомицинǤ При

необходимости применения препаратов резерва лечение начинают во втором триместре

беременности или же ранее в случае тяжелого состояния пациенткиǤ Решение о задержке начала

терапии принимается ВК на основании анализа факторов возможного риска и преимуществ и

основывается на оценке тяжести процессаǤ Если принимается решение о проведении химиотерапии,

то назначают три или четыре пероральных препаратаǤ После родов режим усиливается назначением

инъекционных и других препаратовǤ При беременности нельзя назначать этионамид, пиразинамид,

стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, препараты фторхинолонового рядаǤ

Ведение беременности у женщин, больных туберкулезом органов дыханияǤ

1. Беременные с установленным диагнозом туберкулеза органов дыхания должны состоять на

диспансерном учете в женской консультации по месту жительства под наблюдением

участкового акушера - гинекологаǤ Одновременно женщина состоит на диспансерном учете в

противотуберкулезном диспансере под наблюдением участкового фтизиатраǤ

2. Тактика ведения беременности обсуждается акушером

- гинекологом совместно с

фтизиатромǤ При возникновении акушерских осложнений во время беременности лечение

больных туберкулезом не отличается от стандартов, принятых в акушерствеǤ При

необходимости беременную следует направлять для лечения в отделение патологии

беременности при специализированных родильных домах или в обсервационное отделение

родильного дома общего профиляǤ

3. Госпитализация женщин с остаточными изменениями, из очага туберкулезной инфекции, из

группы риска в палату патологии беременности осуществляется за 2 недели до родовǤ

4. Госпитализация беременных с активным туберкулезом легких осуществляется в различные

сроки беременности в связи с необходимостью проведения противотуберкулезного лечения

(от 2-х месяцев и более, до излечения от туберкулеза)Ǥ

Ведение родов у женщин, больных туберкулезом органов дыханияǤ

1. План ведения родов составляется совместно фтизиатром и акушером - гинекологомǤ У

большинства женщин ведение родов консервативноеǤ При тяжелых формах туберкулеза с

наличием легочно - сердечной недостаточности в первом периоде родов вопрос решается в

пользу кесарева сеченияǤ Показаниями к оперативному родоразрешению могут явиться

общие акушерские осложненияǤ При несвоевременном излитии околоплодных вод или

слабости родовой деятельности необходима своевременная стимуляция родовой

деятельностиǤ

2. Во втором периоде родов у больных с кавернозной и диссеминированной формой туберкулеза

рекомендуется выключение потужного периода родовǤ Это же целесообразно при

родоразрешении больных с искусственным пневмотораксомǤ

3. В третьем периоде родов необходимо проводить профилактику гипотонического

кровотеченияǤ

Ведение послеродового периода у женщин, больных туберкулезом органов дыханияǤ

1. При наличии активного туберкулезного процесса, особенно с бактериовыделением, после

первичной обработки

(через

10-15 минут после рождения) необходима изоляция

новорожденного сроком на 6-8 недель в случае проведения БЦЖ - вакцинацииǤ

2. Все новорожденные от матерей, больных туберкулезом, должны быть вакцинированы БЦЖ

или БЦЖ-М, в зависимости от состояния новорожденногоǤ Вакцину БЦЖ применяют

внутрикожно в дозе 0,05мг в 0,1мл растворителяǤ Первичную вакцинацию осуществляют

здоровым новорожденным детям на 3-7 сутки жизниǤ Сроки вакцинации детей, родившихся

от матерей, больных туберкулезом органов дыхания, устанавливаются врачом

неонатологом совместно с фтизиатромǤ

3. Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-МǤ Детям в

возрасте

2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту с

2ТЕ PPD-L и

вакцинируют только туберкулин - отрицательныхǤ

4. Родильница, больная активным туберкулезов должна быть переведена для дальнейшего

лечения в туберкулезный стационарǤ Тактика в отношении перевода ребенка, при

необходимости, в отделение патологии новорожденных детской больницы решается врачом

неонатологом родильного домаǤ

5. В течение 1-2 суток после родов родильнице необходимо произвести рентгенологическое

исследование органов дыхания, на основании которого будет определяться тактика в

отношении дальнейшего лечения, а также возможности грудного вскармливанияǤ

Грудное вскармливаниеǤ При лечении активного туберкулеза у кормящей матери, ребенка

переводят на искусственное вскармливаниеǤ

Почечная недостаточностьǤ В зависимости от уровня клиренса креатинина у больных

снижают дозировки препаратов и/или увеличивают интервал между их приемомǤ

Коррекция противотуберкулезной химиотерапии при почечной недостаточности

Препарат

Рекомендованные дозы и частота для больных с клиренсом

креатинина менее 30 мл/мин и при гемодиализе

Изониазид

300 мг однократно ежедневно или 900 мг 3 раза в неделю

Рифампицин

600 мг однократно ежедневно или 600 мг 3 раза в неделю

Пиразинамид

25 - 35 мг/кг/день 3 раза в неделю

Этамбутол

15 - 25 мг/кг/день 3 раза в неделю

Офлоксацин

600 - 800 мг 3 раза в неделю

Левофлоксацин

750 - 1000 мг 3 раза в неделю

Моксифлоксацин

400 мг 1 раз в день

Протионамид

250 - 500 мг в день

Этионамид

250 - 500 мг в день

Капреомицин

12 - 15 мг/кг 2 - 3 раза в неделю

Канамицин

12 - 15 мг/кг 2 - 3 раза в неделю

Амикацин

12 - 15 мг/кг 2 - 3 раза в неделю

Печеночная недостаточностьǤ Больным с хронической патологией печени не следует

назначать пиразинамидǤ Все остальные гепатотоксичные противотуберкулезные препараты

(изониазид, рифампицин, этионамид, протионамид, фторхинолоны) назначаются при строгом

мониторинге печеночных ферментов и использовании гепатопротекторовǤ Развитие гепатита с

повышением трансаминаз

(АЛТ, АСТ) в

4 и более раз служит основанием для отмены

гепатотоксичных препаратовǤ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишкиǤ При постановке первичного

диагноза язвенной болезни больного необходимо пролечить его одновременно от язвенной болезни

и туберкулезаǤ Предпочтительно парентеральное введение химиопрепаратов при наличии

инъекционных форм выпускаǤ Фторхинолоны назначаются через 4 часа после приема антацидов,

содержащих алюминий, железо, магний, цинк, кальций, сукральфат, салицилаты висмутаǤ

Судорожные состоянияǤ У больных с активными судорожными состояниями, не

поддающимися медикаментозному контролю необходимо с осторожностью применятьизониазидǤ В

остальных случаях во время химиотерапии назначаются противосудорожные препараты по

рекомендации специалистаǤ

Психические нарушенияǤ Перед началом лечения лекарственно устойчивого туберкулеза у

пациентов с психическими нарушениями проводится консультация психиатраǤ Вопрос об

использовании моксифлоксацина у пациента с психическими нарушениями решается совместно с

психиатром

Пожилой возраст (60-75 лет)Ǥ Необходимо снижение дозы инъекционных препаратов до 0,75

и тщательная коррекция сопутствующей патологииǤ Доза изониазида не должна превышать 5 мг/кгǤ

4.6 Коллапсотерапия

Показания к искусственному пневмотораксу (ИП):

1Ǥ Формирование ИП на стороне поражения показано при наличии сформированных каверн

без выраженной перикавитарной

инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и

ограниченном диссеминированном туберкулезе легких у больных при непереносимости основных

химиопрепаратов

(ХП), лекарственной устойчивости

(ЛУ) МБТ, сопутствующих заболеваниях,

ограничивающих проведение адекватной химиотерапии, кровохарканьиǤ

2Ǥ Формирование ИП на стороне наименьшего поражения показано при двустороннем

инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном

туберкулезе с целью уменьшения остроты и распространенности процесса и подготовки больного к

хирургическому лечению на стороне противоположного легкогоǤ

3Ǥ

Формирование двустороннего пневмоторакса показано при двустороннем

инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном туберкулезе у больных при

непереносимости основных химиопрепаратов, лекарственной устойчивости МБТ, сопутствующих

заболеваниях и дрǤ состояниях, ограничивающих возможности проведения адекватной ХТǤ

Противопоказания к ИП:

1Ǥ Клинические формы:

- Казеозная пневмония;

- Цирротический туберкулез легкихǤ

- Экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП;

2Ǥ При кавернах:

- размерами более 6 см;

- расположенных в цирротических участках легкого;

- примыкающих к плевре;

- блокированных кавернах (противопоказание временное)Ǥ

3Ǥ Общие противопоказания:

- активный туберкулез бронха на стороне поражения;

- активной воспаление бронхов любой природы;

- стеноз бронха 2-3 ст;

- эмфизема легких;

- пневмокониоз;

- дыхательная недостаточность II-III степени;

- бронхообструктивный синдром;

- состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны;

- поражение сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации

(ИБС:стенокардия III-IV

функционального класса, нарушения сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз,

гипертоническая болезнь II-III степени);

- возраст старше 60 летǤ

Показания для ПП:

- деструктивные процессы в нижних долях легких независимо от клинической формы

- деструктивные процессы в верхних долях легких при противопоказаниях

или

невозможностью проведения ИП

- кровохарканье

Противопоказания к ПП :

1Ǥ «Блокированныеǽ каверны

2Ǥ Милиарный туберкулез

3Ǥ Дыхательная недостаточность II-III степени

4Ǥ Воспалительные изменения в брюшной полости,

грыжи белой линии , паховые,

перерастянутый брюшной прессǤ

5Ǥ Активный туберкулёз органов малого таза

6Ǥ ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов

7Ǥ Амилоидоз внутренних органов

8Ǥ Ранний послеоперационный период на органах брюшной полости

Показания к применению комбинированной коллапсотерапии (ИПП+ИПТ):

- двусторонний деструктивный туберкулёз лёгких с кавернами в верхней и нижней и/или

средней долях;

-односторонний деструктивный туберкулёз с кавернами в верхней и нижней и/или средней

долях;

- рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение .

Клапанная бронхоблокация

Технология клапанной бронхоблокации

(КББ) применяется для лечения тонкостенных

каверн и полостей распада без выраженной перифокальной инфильтрации при диссеминированном,

кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе и противопоказаниях к хирургическому

лечениюǤ КББ противопоказана при воспалительных заболеваниях бронхов, рубцовом стенозе

бронхов.

4.7 Группы препаратов, рекомендованных для патогенетического лечения и терапии

сопровождения при химиотерапии туберкулеза

Группы препаратов патогенетического воздействия, рекомендуемые к использованию при

химиотерапии туберкулеза в соответствии с показаниями:

 Иммуностимулярующие препараты, разрешенные к использованию при туберкулезе

 Дезинтоксикационные

 Противовоспалительные

 Десенсибилизирующие

 Антиоксидантные

 Антигипоксантные

 Витаминные препараты

С целью предотвращения и купирования побочных действий, возникающих при химиотерапии

туберкулеза, по показаниям применяются следующие группы препаратов:

 Гепатопротекторные

 Витамины группы В

 Препараты калия

 Антигистаминные

 Бронходилататоры

 Противовоспалительные нестероидные

 Кортикостероидные

 Тиреозамещающие гормоны

 Противосудорожные

 Противорвотные

 Пробиотические

 Н2- блокаторы, ингибиторы протонного насоса, антацидные

 Антидепрессантные, седативные, нейролептические, анксиолитические

4.8 Патогенетическое лечение

Патогенетическая терапия больных туберкулезом является одним из компонентов

комплексного лечения больных туберкулезом и направлена на повышение его эффективности за

счет применения средств (методов), воздействующих не на возбудителя заболевания (микобактерию

туберкулеза), а на состояние различных систем организма больного туберкулезомǤ Обязательным

условием назначения любого метода патогенетической терапии является применение его на фоне

проводимой специфической химиотерапииǤ В зависимости от того, на каком этапе лечения больного

туберкулезом назначается патогенетическая терапия, она может воздействовать на процессы

прогрессирования с целью коррекции нарушений, которые были вызваны прогрессированием

специфического процесса или на процессы заживления для восстановления структур организма,

которые были утрачены в результате патологического процесса (репаративная регенерация)Ǥ

Выбор средства (метода) патогенетической терапии должен быть обоснованным с учетом

механизмов патогенеза туберкулеза, применением диагностических методов для оценки имеющихся

соответствующих нарушений, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами

(методами), прогноза клинической и фармако-экономической эффективностиǤ Для выявления и

оценки имеющихся нарушений могут применяться клинические, лучевые, функциональные,

иммунологические, лабораторные (в тǤчǤ биохимические), инструментальные, морфологические

методы, опрос и тестированиеǤ

Коррекция синдрома системного воспалительного ответа, подавление выраженных

воспалительных реакций:

Методы оценки: клинические, лучевые, лабораторные исследования, вǤтǤчǤ биохимические:

показатели эндогенной интоксикации

(концентрация МСМ, уровень альбумина), плазменная

концентация NO, РОФ (СРБ, α1-антитрипсин, гаптоглобин, фибриноген, ферритин), сывороточное Fe,

ОЖССǤ

Методы коррекции: противовоспалительные (глюкокортикостероидные и нестероидные)

средства, антикининовые препараты, дезинтоксикационная терапия (в тǤчǤ экстракорпоральные

методы)Ǥ

Нормализация сурфактантной системы легких:

Методы оценки: бронхоскопическое исследование с проведением бронхоальвеолярного

лаважа, морфологическое изучение бронхоальвеолярного смыва, исследование ФВД (спирография,

пневмотахография, определение газов крови), исследование мукоцилиарного клиренсаǤ

Методы коррекции: ингаляционное

(с помощью небулайзера) введение препаратов

сурфактанта по схеме (25 мг сурфактанта -БЛ на один прием в течение 8 недель, суммарная доза

сурфактанта- БЛ - 700 мг на курс, первые две недели - 5 ингаляций в неделю, следующие 6 недель -

по 3 раза в неделю).

Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний:

Методы оценки: клинические, лабораторные, включая иммунологические методы

исследования с оценкой параметров гуморального и клеточного иммунитета, определение

индивидуальной чувствительности к иммунным препаратамǤ

Методы коррекции: иммунные препараты, в тǤчǤ микробного, растительного, грибкового,

животного происхождения, синтетические, полусинтетические; по основным фармакодинамическим

эффектам - преимущественно воздействующие на неспецифические факторы защиты, на В- и Т-

лимфоциты, моноциты/макрофаги, на цитотоксические клетки, в тǤчǤ препараты интерферона,

индукторы интерферона, тимические гормоны, иммунорегуляторные пептидыǤ

Коррекция адаптационных реакций:

Методы оценки: шкала реакций на события, кардиоинтервалография, анкета для изучения

вегетативных нарушений, оценка адаптационных реакций по лейкограммам и определение типа

реактивности организма, оценка продукции эндогенного кортизолаǤ

Методы коррекции: адаптогены растительного, животного происхождения, ноотропы,

иммуномодуляторы, БАД, физиотерапия, двигательный режим, лимфотропная терапияǤ

Нормализация обменных процессов, в тǤчǤ процессов фиброзообразования, обмена

коллагена, антиоксидантной системы защиты организма:

Методы оценки: биохимические исследования (показатели обмена коллагеновых белков в

плазме крови, белково- и пептидно связанный оксипролин, гексуроновые кислоты, матриксные

металлопротеазы,

гликозаминогликаны),

определение

уровня

глюкокортикоидных,

минералкортикоидных гормонов, малонового диальдегида, показателя перекисного гемолиза

эритроцитов, соматотропного гормона, серотонинаǤ

Методы коррекции: препараты гиалуронидазы, антиоксиданты

(тиосульфат натрия, α-

токоферол по схеме), озонотерапияǤ

Усиление вялотекущих воспалительных реакций:

Методы оценки: клинические, лучевые, лабораторные, в тǤчǤ биохимические исследованияǤ

Методы коррекции: иммуностимуляторы, физиотерапевтические методыǤ

Приложение 1Ǥ Контрольный лист для назначения режима химиотерапии туберкулёза

Регион__________________________________________________________________

Лечебное учреждение и его адрес __________________________________________

Регистрационный номер случая туберкулеза __________________________

Дата заполнения _____________________

Отметить знаком «ª нужное:

1. Бактериовыделение, подтвержденное любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или

плотные среды)

1.1. Отсутствует

1.2. Установлено (вписать дату забора материала, метод и лабораторный №)

_____________________________________________________________________________

2. Результат определения лекарственной устойчивости возбудителя

2.1. Отсутствует

3. Лекарственная чувствительность/устойчивость возбудителя определена (любым методом)

3.1.Чувствительность к изониазиду подтверждена (вписать дату забора материала, метод и

лабораторный № ) ______________________________________________________

3.2. Чувствительность к рифампицину подтверждена (вписать дату забора материала. метод и

лабораторный № ) ______________________________________________________

3.3. Устойчивость к изониазиду подтверждена (вписать дату забора материала, метод и

лабораторный № )______________________________________________________________

3.4. Устойчивость к рифампицину подтверждена (вписать дату забора материала, метод и

лабораторный № )____________________________________________________________

3.5. Устойчивость к фторхинолонам подтверждена (вписать дату забора материала, метод и

лабораторный № )_______________________________________________________

3.6. Устойчивость к канамицину и/или амикацину и/или капреомицину подтверждена (вписать

дату забора материала, метод и лабораторный №)___________________________

3.7. Чувствительность к фторхинолонам подтверждена (вписать дату забора материала, метод и

лабораторный № )_______________________________________________________

3.8. Чувствительность к канамицину и/или амикацину и/или капреомицину подтверждена

(вписать дату забора материала, метод и лабораторный №)___________________________

4. Наличие риска туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя

4.1. Нет

4.2. Пациент из достоверного контакта с пациентом с множественной лекарственной

устойчивостью возбудителя (вписать характер контакта и источник данных о контакте)

____________________________________________________________________________________________

4.3. Пациент ранее получил два и более неэффективных курсов химиотерапии

туберкулеза (вписать источник данных)_______________________________________________

4.4. Пациент с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения, у которого

ранее была выявлена ЛУ (вписать источник данных и спектр установленной лекарственной

устойчивости)____________________________________________

4.5 Пациент с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой после приема 90

суточных доз, при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 60 суточных доз

контролируемого лечения (для пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией вне зависимости от

количества принятых доз) по I или III стандартным режимам при отсутствии результатов

определения лекарственной чувствительности возбудителя

5.Назначен режим химиотерапии туберкулёза

5.1 Первый (I) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2, 3.3, 3.2; 1.2, 2.1; 4.1)

5.2 Второй (II) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2, 3,2, 3.3)

5.3 Третий (III) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.1, 2.1, 4.1)

5.4 Стандартный Четвертый (IV) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.1, 2.1, 4.2 или 4.3

или 4.4 или 4.5; 1.2, 3.4)

5.4 Индивидуализированный Четвертый (IV) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2, 3.3,

3.4, 3.7, 3.8)

5.5 Пятый (V) режим химиотерапии (отмечены пункты 1.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6)

При всех изменениях в выборе режима химиотерапии, не предусмотренных данным Приказом, к

данному контрольному листу прилагается подробное обоснование невозможности назначения

соответствующего режима химиотерапии с указаниями данных из медицинской документации,

лабораторного обследования и результатов объективного исследования пациента. Обоснование

заверяется подписями лечащего врача и председателя врачебной комиссии медицинской

организации уполномоченной органом исполнительной власти Субъекта Российской Федерации,

исполнению функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом

противотуберкулезных мероприятий в субъекте Российской Федерации или федерального

профильного НИИ туберкулёза (фтизиопульмонологии).

Подпись лечащего врача_______________________

Подпись председателя врачебной комиссии

медицинской организации оказывающей

специализированную помощь

пациентам с туберкулезом ________________________

Приложение 2Ǥ Форма контрольной карты лечения случая туберкулеза по I, II, III режимам химиотерапии

Региональный регистрационный номер пациента:

___________________________

Наименование медицинской организации по месту

Региональный регистрационный номер случая лечения: _______________________

диспансерного учета:_______________________

Год регистрации _____________ Квартал регистрации ___________

Контрольная карта лечения случая туберкулеза по I, II, III режимам химиотерапии

1.Ф.И.О.

2. Адрес и телефон (фактическое проживание, район)

3. Ф.И.О., адрес и телефон родственников или друзей:_________________________________

7. Дата возникновения симптомов _________

__________________________________________________________________________________

4.1. Наличие патологии, кодируемой B20-B24 4.2. АРТ 4.3. Котримоксазол

8. Дата первого обращения к любому врачу по поводу этих симптомов _______

5. Пол: м ж

6.1. Дата рождения: _________

6.2.Возраст ______

9. Дата регистрации случая на ВК ________________

10. Диагноз

12. Режимы химиотерапии в интенсивной фазе

Легочный туберкулез

10.1

Туберкулез верхних дыхательных путей, бронхов,

Режим I

12.1

Режим II

12.2

Режим III

12.3

плевры и внутригрудных лимфоузлов10.2

Клиническая форма туберкулеза легких:

Внелегочный туберкулез

10.3

13. Интенсивная фаза. Режим химиотерапии и дозировки противотуберкулезных

___________________________________

Орган (ы) ____________________________

препаратов* (указать дозу препарата в г)

11. Группы пациентов

Дата назначения

Впервые выявленный пациент с

После неэффективного курса химиотерапии

11.3

туберкулезом (новый случай)

11.1

После прерывания курса химиотерапии

11.4

Рецидив туберкулеза

11.2

Переведенный (для продолжениялечения)

11.5

Прочие

11.6

14. Результаты исследований

Результаты исследований мокроты

Место и период проведения

№

Рентген

Лабора-

тест на лекарственную чувствительность (чувствительные (-), устойчивые (+))

диагностических и

стро-

Вес (кг)

контрольных исследований

ки

торный дата сбора микро-

МГМ

посев

Km/Am

дата

результат (+\-

материала

скопия

номер

)

ПМСП

До начала лечения (ПТД)

2-й месяц

3-й месяц

К концу 5 месяца

В конце лечения

15. Прием суточных доз, интенсивная фаза

Дата

Количество

принятых доз

пропущенных

доз

Месяц

Формы отметок о приеме препарата: контролируемый прием: инициалы медицинского работника, прием без контроля: (---), препараты не приняты: оставить клетку пустой .Итого

*: H -изониазид, R - рифампицин, Z -пиразинамид, S - стрептомицин, E - этамбутол, Fq-фторхинолоны (Ofx-офлоксацин, Lfx-левофлоксацин, Mfx-моксифлоксацин), Km - канамицин, Am-амикацин.

16. Стандартные режимы химиотерапии в фазе продолжения

17. Фаза продолжения. Режим химиотерапии и дозировки противотуберкулезных

препаратов (укажите дозу препарата в г)

Режим I

Режим II

Режим III

Дата

назначения

16.1

16.2

16.3

18. Прием суточных доз, фаза продолжения

Дата

Количество

принятых доз

пропущенных

доз

Месяц

Формы отметок о приеме препарата: контролируемый прием: инициалы медработника, прием без контроля: (), препараты не приняты: ячейка не заполняется.

Итого

19. Исход курса химиотерапии

Дата

20. Примечания

Эффективный курс химиотерапии подтвержденный микроскопией и

посевом

Эффективный курс химиотерапии подтвержденный клинико-

рентгенологически

Неэффективный курс химиотерапии

Перерегистрация пациента для прохождения лечения по IV режиму

химиотерапии

Перерегистрация пациента для прохождения лечения по V режиму

химиотерапии

Умер от туберкулеза

Умер от других причин

Прерывание курса химиотерапии

Выбыл

Диагноз туберкулеза снят

Приложение 3Ǥ Инструкция по заполнению контрольной карты лечения случая

туберкулеза по I, II, III режимам химиотерапии

1Ǥ «Контрольная карта лечения случая туберкулеза по I, II, III режимам химиотерапииǽ (далее

- Карта I, II, III) заполняется на каждый курс химиотерапии пациента с туберкулезомǤ

2Ǥ Карту I, II, III заполняет врач, осуществляющий лечение пациента (далее - лечащий врач)Ǥ

Пополняет сведения лечащий врач или медицинский работник, под контролем которого пациент

принимает лекарственные средства для лечения туберкулезаǤ

3Ǥ Карта I, II, III предназначена для контроля за лечением и следует за пациентом на всех

этапах леченияǤ По окончании лечения должна быть передана в медицинскую организацию по месту

регистрации пациента, копия ее передана для хранения в организационно-методический отдел

(кабинет) медицинской организации, уполномоченной органом исполнительной власти Субъекта

Российской Федерации, исполнению функций управления, контроля и мониторинга за всем

комплексом противотуберкулезных мероприятий в Субъекте Российской ФедерацииǤ

4Ǥ Региональный регистрационный номер копируется из Учетной формы № 03-ТБ/у «Журнал

регистрации больных туберкулезомǽǤ Указывает год и квартал регистрации случая, а также

региональный регистрационный номер пациентаǤ

5Ǥ При заполнении Карты I, II, III:

в пункте 1 - фамилия, имя, отчество пациента, которые вписываются печатными буквами в

ячейки сетки;

в пункте 2 -полный адрес и номер телефона по месту фактического проживания пациента;

в пункте 3- фамилия, имя, отчество, адрес и телефон одного из близких родственников или

друзей пациентаǤ Эти сведения необходимы для поиска пациента в случае прерывания курса

химиотерапии;

в пункте 4Ǥ1 указывается наличие сопутствующей патологии, кодируемой по МКБ как B20-24;

в пункте 4Ǥ2 указывается назначение пациенту в ходе курса лечения антиретровирусной

терапии;

в пункте 4Ǥ3 указывается назначение пациенту профилактической терапии котримоксазоломǤ

Сведения о проведении пациенту антиретровирусной терапии или превентивного лечения

котримоксазолом пополняются в ходе курса леченияǤ

В пункте 5 - пол пациента отмечается знаком «ǽ;

в пункте 6Ǥ1 - число, месяц и год рождения пациента;

в пункте 6Ǥ2 - полное число лет пациента на момент регистрации случая лечения;

в пунктах 7 и 8 - даты возникновения симптомов туберкулеза и первого обращения к врачу,

пункты заполняются со слов пациента или с использованием доступной медицинской документации;

в пункте

9 - дата регистрации случая лечения на врачебной комиссии медицинской

организации оказывающей специализированную помощь пациентам с туберкулезом;

в пункте 10 - ставится отметка «ǽ в одной из граф таблицы:

в подпункте 10Ǥ1 отмечается форма туберкулеза

«туберкулез легкихǽ во всех случаях

туберкулезного поражения легочной тканиǤ При этом вписывается клиническая форма туберкулеза

легких;

в подпункте 10Ǥ2 отмечаются формы туберкулеза: верхних дыхательных путей, бронхов,

плевры и внутригрудных лимфатических узлов без поражения легких;

в подпункте 10Ǥ3 отмечаются формы внелегочного туберкулеза без поражения легкихǤ При

этом указывается пораженный орган(ы)Ǥ

При наличии нескольких локализаций, в том числе с поражением легочной ткани, случай

учитывается как туберкулез легкихǤ

В пункте 11 указываются категории пациентовǤ В таблицепроставляется отметка «ǽ в графе,

соответствующей группе, к которой относится случай лечения пациента с туберкулезомǤ

Выделяют следующие группы случаев лечения туберкулеза:

Впервые выявленный пациент с туберкулезом - случай лечения пациента, который ранее не

принимал противотуберкулезные препараты в виде курса лечения туберкулеза или принимал их

менее 1 месяцаǤ

Рецидив туберкулеза - случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии

был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулезаǤ

После неэффективного курса химиотерапии - случай лечения пациента, предыдущий курс

химиотерапии которого завершился исходом

«неэффективный курс химиотерапииǽ или

«перерегистрированǽǤ

После прерывания курса химиотерапии (подпункт 11Ǥ4) - случай лечения пациента, у

которого предыдущий курс лечения завершился исходом «прервал курс химиотерапииǽǤ

Переведенный (для продолжения лечения) - случай лечения пациента, прибывшего для

долечивания из другой медицинской организации, из другой административной территории или из

другого ведомства (другого регистра), где ему был назначен курс химиотерапииǤ

Прочие - случаи лечения пациентов, не попадающие ни под одну из предыдущих категорий

(результат их последнего курса химиотерапии неизвестен или не подтвержден документально)Ǥ

При заполнении данногоподпункта необходимо учесть следующее:

а) при проведении курса химиотерапии по IV и V режиму должна быть заведена «Контрольная

карта случая лечения туберкулеза по IV, V режимамǽ;

б) на пациентов с хроническим течением туберкулеза из

2 группы диспансерного

наблюдения, которым планируется проведение курса химиотерапии по I, II и III режимам, должна

быть заведена Карта I, II, IIIǤ

В пункте 12 отмечается стандартный режим химиотерапии, назначенный при регистрации

случая для проведения лечения в интенсивной фазеǤ Ставится отметка

«ǽ в клетке,

соответствующей назначенному режиму химиотерапииǤ

Цифра перед схемой лечения обозначает число месяцев леченияǤ Символ препарата,

заключенный в скобки, обозначает препарат, который можно использовать вместо предыдущего в

ряду символовǤ

Используемые сокращения: H - изониазид; R - рифампицин; Rb - рифабутин; Z - пиразинамид;

E - этамбутол; S - стрептомицин; Km - канамицин; Am - амикацин; Cm - капреомицин; Ofx -

офлоксацин; Mfx - моксифлоксацин; Lfx - левофлоксацин; Pto - протионамид; Cs - циклосерин; Tzd -

теризидон; PAS - аминоcалициловая кислотаǤ

В таблице 13 указывается комбинация противотуберкулезных препаратов с указанием

суточных доз препаратов в граммахǤ Делаются записи доз противотуберкулезных препаратов в

соответствии с режимом химиотерапии в интенсивной фазе и для его обоснованной коррекции при

необходимостиǤ При назначении комбинированных противотуберкулезных препаратов указывается

доза каждого из компонентовǤ

В таблице

14 указываются результаты исследований мокроты, рентгенологических

исследований и веса пациентаǤ Графы таблицы заполняются лечащим врачом по мере получения

результатов исследованийǤ Все исследования должны проводиться в контрольные для мониторинга

срокиǤ

Таблица заполняется в соответствии со следующим алгоритмом:

в строке

01 записываются результаты исследований, произведенных в организациях,

оказывающих первичную медико-санитарную помощь (далее - ПМСП) до начала лечения;

в строке

- результаты исследований, сделанных в организации, оказывающей

специализированную противотуберкулезную помощь

(как правило

- противотуберкулезный

диспансер - ПТД), до начала текущего курса химиотерапии;

в строке 03 - результаты исследований, произведенные на 2 месяце (60 дней) интенсивной

фазы лечения;

в строке 04 - результаты исследований, произведенные на 3 месяце (90 дней) интенсивной

фазы лечения;

в строке 05 - результаты исследований, произведенные к окончанию 5 месяца, так как при

сохранении или появлении бактериовыделения любым методом к окончанию 5 месяца лечения и

позже исход лечения трактуется как «неэффективный курс химиотерапииǽ;

в строке 06 - результаты исследования, сделанного в период с 6 месяца до окончания лечения,

имеющее значение для определения его исхода (например, при появлении бактериовыделения в

ходе лечения);

в строке 07 - результаты исследований в конце курса химиотерапии;

в графе

1 указаны места и периоды проведения диагностических и контрольных

исследований, в соответствии с ними заполняется вся таблица;

в графе

2 для удобства последующего использования данных пронумерованы строки

таблицы;

в графе 3 указывается лабораторный номер наиболее информативного образца мокроты,

взятого для исследования, которым считается образец, содержащий наибольшее число микробных

тел;

в графе 4 указывается дата сбора наиболее информативного образца мокроты;

В графе

5 записываются результаты микроскопии мокротыǤ При проведении

микроскопического обследования пациента исследуются 3 (2) образца мокротыǤ Регистрируется

результат только одного исследования с наиболее массивным бактериовыделениемǤ

Запись результатов микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий (далее

КУМ) в препаратах, окрашенных по методу Циля-Нильсена

(или методом люминесцентной

микроскопии, пересчитанной в результаты, аналогичные микроскопии по методу Циля-Нильсена) и

формы записи результатов в соответствии с нижеприведенным алгоритмом:

а) в случае отсутствия при исследовании более чем в 300 полях зрения (далее - п/з) КУМ

результат фиксируется как отрицательный и ставится запись «ОТРǽ;

б) при обнаружении 1-2 КУМ в 300 п/з - рекомендуется повторить исследование;

в) при обнаружении 3-9 КУМ в 100 п/з - указывается точное число микобактерий в виде

записи, указывающей точное количество выявленных с добавлением сокращения «КУМǽ;

г) при обнаружении от 10 до 99 КУМ в 100 п/з - ставится запись «1+ǽ;

д) при обнаружении от 1 до 10 КУМ в 1 п/з - ставится запись «2+ǽ;

е) при обнаружении более 10 КУМ в 1 п/з - ставится запись «3+ǽǤ

В графе 6 записывают результаты исследования мокроты, проведенного с использованием

молекулярно-генетических методов (далее - МГМ)Ǥ Если с использованием МГМ было обнаружено не

только выделение ДНК МБТ, но и выделены локусы, ответственные за формирование лекарственной

устойчивости возбудителя к лекарственным препаратам, в графе указываются препараты, к которым

была выявлена устойчивостьǤ При выявлении ДНК МБТ без локуса лекарственной устойчивости,

указывается знак «+ǽ, при отсутствии ДНК МБТ в мокроте - запись «ОТРǽǤ

В графе 7 записывают результаты культурального исследования (посева) материалаǤ Если на

конкретном этапе лечения производится несколько посевов, записывается только один результат с

наибольшей массивностью бактериовыделения в соответствии с нижеприведенным алгоритмом:

а) при отсутствии колоний - фиксируется отрицательный результат и ставится запись «ОТРǽ;

б) при наличии до 20 колоний во всех пробирках - ставится запись «1+ǽ;

в) если колоний от 21 до 100 - ставится запись «2+ǽ;

г) если колоний больше 100 - ставится запись «3+ǽǤ

В случае регистрации положительного результата посева на жидких питательных средах -

ставится запись «+ǽ;

Графы 8Ϋ16 предназначены для записи результатов лекарственной чувствительности к

противотуберкулезным препаратам выделенных культур микобактерий или их ДНК (с помощью

МГМ)Ǥ Чувствительность регистрируется по каждому противотуберкулезному препаратуǤ В случае

сохраненной чувствительности ставится знак «Ϋǽ, а, при наличии лекарственной устойчивости к

данному препарату Ϋ знак «+ǽǤ Не заполненная клетка означает отсутствие данных теста на

лекарственную чувствительность к препаратуǤ

Графы

17Ϋ18 предназначены для регистрации результатов рентгенологических

исследованийǤ В графу 17 вписывается дата рентгенологического обследования пациента, в графу 18

- результатǤ Приняты следующие обозначения: при наличии полости распада в легочной ткани - «+ǽ;

при отсутствии полости распада в легочной ткани - «ΫǽǤ

В графе 19 указывается вес пациента в килограммах в контрольные сроки леченияǤ

В таблице

15 указывается прием суточных доз противотуберкулезных препаратов в

интенсивную фазуǤ Календарная сетка предназначена для контроля за приемом каждой суточной

дозы противотуберкулезных препаратовǤ Медицинскому работнику, осуществляющему

непосредственный контроль за приемом пациентом противотуберкулезных препаратов, необходимо

проставить свои инициалы в ячейке таблицы, соответствующей дате приема лекарстваǤ Если хотя бы

один противотуберкулезный препарат из назначенной комбинации был выдан пациенту на руки, в

ячейках таблицы проставляется знак

«ΫǽǤ В случае пропуска приема суточной дозы ячейка

оставляется незаполненнойǤ

По окончании каждого месяца лечения и в конце интенсивной фазы подсчитывается число

принятых и пропущенных суточных доз препаратов и вносится в соответствующие ячейки таблицыǤ

В пункте 16 отмечается тот стандартный режим химиотерапии, который назначен пациенту в

фазе продолженияǤ Ставится отметка

«ǽ в ячейке, соответствующей режиму химиотерапии,

назначенному пациентуǤ

В пункте 17 указывается комбинация противотуберкулезных препаратов в фазу продолжения

с указанием доз препаратов в граммахǤ

В пункте 18 указывается прием суточных доз противотуберкулезных препаратов в фазу

продолженияǤ Календарная сетка предназначена для контроля за приемом каждой суточной дозы

противотуберкулезных препаратовǤ Медицинскому работнику, осуществляющему непосредственный

контроль за приемом пациентом противотуберкулезных препаратов, необходимо проставить свои

инициалы в ячейке таблицы, соответствующей дате приема лекарстваǤ Если хотя бы один

противотуберкулезный препарат из назначенной комбинации был выдан пациенту на руки, в

ячейках таблицы проставляется знак

«ΫǽǤ В случае пропуска приема суточной дозы ячейка

оставляется незаполненнойǤ

По окончании каждого месяца лечения и в конце фазы продолжения подсчитывается число

принятых и пропущенных суточных доз препаратов и вносится в соответствующие ячейки таблицы;

В пункте 19 указывается исход основного курса химиотерапииǤ По окончании каждого

основного курса химиотерапии определяется его исходǤ По каждому исходу в графе

«Датаǽ

проставляется дата установления исхода курса химиотерапии врачебной комиссией медицинской

организации оказывающей специализированную помощь пациентам с туберкулезомǤ

Исходы курсов химиотерапии устанавливаются в соответствии критериями приведенными в

пунктах 47-51 и 56-60 «Порядка организации и проведения химиотерапии туберкулезаǽ

В пункте

«примечанияǽ

- регистрируются важные сведения о пациенте, не

предусмотренные другими разделами КартыǤ Например:

результаты исследования материала, не являющегося мокротой, но имеющие важное

клиническое значение;

сопутствующую патологию, влияющую на ход лечения;

наличие побочных реакций на лекарственные препараты;

при продолжении лечения в другом ведомстве или субъекте Российской Федерации - место,

где пациент продолжил лечение;

другая важная информация о пациентеǤ