Алгоритм диагностики и лечения инфекции мочевой системы у детей. Методические рекомендации (2003 год)

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Заболевания мочевой системы занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости у детей, среди них на долю микробно-воспалительных приходится большинство из существующих нозологических форм. По данным ВОЗ, патология органов мочевой системы стоит на втором месте после заболеваний органов дыхания. Однако, последствия их поражения настолько значимы для жизнедеятельности детского организма в целом, что раннее выявление пограничных состояний, находящихся на грани нормы и патологии выдвигает проблемы не только медицинского, но и социального характера.

В современном понимании детской нефрологии инфекционные заболевания микробной этиологии базируются на стыке нефро-патологии, микробиологии, иммунологии и генетики. Однако, до настоящего времени отсутствуют четкие критерии, позволяющие судить об этиологической значимости возбудителя, компетентности иммунной системы ребенка и т.д.

В последние годы установлено, что развитие инфекционного процесса при пиелонефрите во многом определяется рецепторным характером взаимодействия микроорганизмов и рецепторов, расположенных на уроэпителии и клетках почек. Аналогичные по своей структуре и химической природе антигены имеются также на P-содержащих эритроцитах крови. Раскрытие рецепторных взаимодействий макро- и микроорганизма в реализации микробно-воспа-лительного процесса представляет собой перспективное направление в понимании длительной персистенции инфекции и возможности хронизации патологического процесса в мочевой системе.

Расшифровка этиопатогенетических механизмов развития инфекционных заболеваний мочевой системы у детей позволит разработать оптимальные схемы консервативного лечения с использованием как ранее известных, так и не применявшихся ранее лекарственных средств.

Маркеры нефритогеннооти возбудителей и иммунологическая реактивность детей с первичным и вторичным пиелонефритом

Для выявления маркеров нефритогенности микрофлоры и определения иммунологической реактивности детей с пиелонефритом было обследовано 386 детей с первичным и вторичным пиелонефритом. Отдельную группу составили дети, у которых пиелонефрит развился на фоне гломерулонефрита, а также сочетание пиелонефрита и цистита.

Бактериурия чаще выявлялась у детей с первичным (86,8%) по сравнению с вторичным пиелонефритом (62,8%). Среди обструктив-ных уропатий бактериурия имела место у детей с гидронефрозом (ГН)в7,8% случаев, уретерогидронефрозом (УГН) — в28%, пузырномочеточниковом рефлюксе (ПМР) — 31,1%.У детей, у которых пиелонефрит возник на фоне гломерулонефрига, бактериурия регистрировалась в 90,0% случаев, у детей с циститом — в 72,8%.

Этиологическая структура пиелонефрита определялась ведущей ролью E.coli, которая высевалась из мочи у детей с первичным пиелонефритом в 95,4%, при вторичном — в 62,9%, при цистите — в 53,7% случаев. Микрофлора мочи при первичном пиелонефрите определялась монокультурой, при вторичном пиелонефрите характер бактериурии значительно изменялся.

Следует отметить, что обследование детей с пиелонефритом и циститом в основном проводилось при хроническом течении заболевания и после длительного проведения антибиотикотерапии, поэтому в ряде случаев отрицательный результат при батериологи-ческом исследовании мочи не всегда отражал истиный характер инфекционного процесса. Поэтому, нами была предпринята попытка использования нетрадиционных методов диагностики уроинфек-ции. Для выявления антигенов энтеробактерий и эндотоксина был применен ЛАЛ-тест и реакция коагглютинации с антисыворотками, полученными путем иммунизации кроликов Salmonella minessotaRa, Rb, Rc, Rd mutant.

Положительный ЛАЛ-тест был зафиксирован при обострении пиелонефрита у детей с обструктивными уропатиями в 98—100% случаев, наличие антигенов энтеробактерий — в 96—100% случаев. Так как традиционные микробиологические исследования опосредованы во времени, а используемые методы представляют собой вариант экспресс-диагностики, то становится понятным перспективность их применения для выявления уроинфекции у детей.

Проведенное исследование показало, что из 63 штаммов E.coli, выделенных из мочи у детей с первичным пиелонефритом — 51 (80,9%) имели только пили 1 типа, 65 (88,8%) — только Р-фимбрии, 22 штамма имели 1 адгезии (34,9%), 34 — 2 адгезина (53,9%), 4 штамма не имели адгезинов (табл. 1).

У детей с вторичным пиелонефритом, развившемся на почве уропатий, в большинстве случаев (71,6%) уропатогенные E.coli содержали Р-фимбрии, в 43,6% — выделенные из мочи у детей, УГН — в 33,7% случаев, выделенные из мочи у детей с ГН. Пили 1 типа с одинаковой частотой регистрировались у мочевых изолятов. В большей степени при ГН, нежели при УГН и ПМР, регистрировались

штаммы, имеющие 1 адгезии (57,8%) и не имеющие адгезины. При ПМР чаще выделялись штаммы с двумя адгезинами (30,4%).
У детей, у которых пиелонефрит сочетался с гломерулонефри-том, E.coli, выделенные из мочи, в 67,8% и 60,7% содержали пили 1 типа и Р-фимбрии, в 35,7% случаев регистрировался 1 адгезии, в 46,6% — 2 адгезина. У 4 штаммов (14,2%) адгезины не определялись.

У детей с изолированным циститом по сравнению с детьми, у которых имелось сочетание пиелонефрита и цистита, в меньшем проценте случаев выделялись Р-фимбрии (12% и60,7% соответственно). Различия наблюдались в количестве штаммов, содержащих 1 адгезии и 2 адгезина.

Анализируя полученные результаты, можно прийти к заключению, что по наличию Р-фимбрий Е. coli, выделенные из мочи у детей с первичным и вторичным пиелонефритом, отличались от E.coli, выделенных из мочи у детей с циститом и из испражнений у здоровых детей. Пили 1 типа с одинаковой частотой регистрировались у уропатогенных E.coli и E.coli фекального происхождения.

Установлены различия в количестве штаммов, не содержащих адгезины при первичном и вторичном пиелонефрите, а также и цистите. Если наличие двух адгезинов регистрировалось при первичном пиелонефрите в 53,9% случаев, то при вторичном пиелонефрите их было значительно меньше. Следовательно, уропатогенные E.coli обладают специфическими структурами, способствующими при-

креплению их к слизистой уроэпителиальных клеток, а Р-фимбрии являются маркерами патогенности.

Проведенное исследование показало существование четкой зависимости наличия факторов колонизации у E.coli и выраженностью пиелонефрита. У детей с проявлением первичного пиелонефрита адгезивные свойства мочевых изолятов были выражены в большей степени, чем у детей с вторичным пиелонефритом. У детей с ГН и УГН, у которых отмечаются наиболее выраженные уродинамические расстройства, воспалительный процесс вызывается микробами, обладающими не столь выраженными адгезивными свойствами.

Уропатогенные E.coli у детей с ГН и ПМР в раннем послеоперационном периоде в значительно меньшей степени содержали Р-фимбрии, нежели в более поздние сроки после операции. Таким образом, микроорганизмы, обуславливающие бактериурию в раннем послеоперационном периоде, в значительно меньшей степени, чем до операции, содержали адгезины. Возможно, это является следствием массивной антибиотикотерапии за счет нарушения синтеза гема-гглютинирующих свойств, а также за счет их модификации.

Колонизация мочевых путей другими представителями энтеробактерий (табл. 2) происходила только в раннем послеоперационном периоде, что явилось основанием считать их появление признаком суперинфекции. Отсутствие маннозорезистентных пилей и слабо выраженные маннозочуствительные адгезивные свойства определяли транзигорный характер колонизации. По-существу, бактериурия, обусловленная Citrobacter freundii и Enterobacter cloacae в раннем послеоперационном периоде, является проявлением бактерионосительства. Исключение составили штаммы Ps. aeruginosa, выделенные из мочи детей, перенесших операцию. Тот факт, что синегнойная палочка, выделенная из мочи как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах, свидетельствует о существовании определенных структур у микробов, которые способствовали прикреплению их к клеткам уроэпителиального тракта.

Встречаемость фосфатазо-, ДНК-азоположительных штаммов, выраженность гемолизирующих и метаболических процессов у E.coli, обуславливающих бактериурию у детей с первичным пиелонефритом, была выше, чем у детей с хроническим обетруктивным пиелонефритом.

Сравнительный анализ биологических свойств E.coli (табл. 3), выделенных из мочи до и после операции, показал, что в раннем послеоперационном периоде регистрируются штаммы с менее выраженными факторами патогенности. По-видимому, это происходит за счет суперинфекции кишечной палочки с менее выраженными вирулентными свойствами в условиях иммунодефицита, обусловленного

оперативным вмешательством. Не было выявлено статистически достоверных различий в количестве штаммов, продуцирующих ДНК-азу, фосфатазу и окисляющих конго-красный у KLpneumoniae, выделенных из мочи детей. Особенности биологических свойств этого микроба создают условия для длительной колонизации его в мочевых путях, включая и послеоперационный период.

Важным моментом в оценке инфекционного процесса явилось определение факторов патогенности микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит у детей старшей и младшей возрастных групп. Установлено, что встречаемость фосфатазоположигельных штаммов с гемолизирующими свойсвами и интенсивными метаболическими характеристиками, выделенных из мочи у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом, была одинакова у детей до 5 лет и старше. При сравнении аналогичных показателей у E.coli, выделенной из мочи у детей, не имеющих обструкцию, доказано преобладание факторов патогенности у детей старшей возрастной группы. У маленьких детей, имеющих «незрелую» иммунную систему, первичный пиелонефрит развивается вследствие колонизации бактерий с менее выраженными патогенными свойствами. Штаммов E.coli с низкой продукцией ДНК-азы, фосфатазы, вызывающих окисление конго-красного у детей в возрасте до 5 лет было достоверно меньше, чем у детей старшей возрастной группы.

Таким образом, инфекционный процесс у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в большей степени зависит от вида обструкции, особенностей иммунного реагирования при данном виде обструкции и в меньшей степени — от биологических свойств возбудителя. У детей с первичным пиелонефритом, определяющим моментом в развитии инфекционного процесса является соотношение взаимовлияющих факторов микроорганизма, его патогенных свойств и иммунобиологической реактивности ребенка.

Для оценки противоинфекционного иммунитета и неспецифических факторов защиты у детей с пиелонефритом мы исследовали концентрации острофазных белков в сыворотке крови. Проведенное исследование показало, что концентрация гаптоглобина в сыворотке крови у детей в возрасте до 5 лет с пиелонефритом оказалась повышенной по сравнению с детьми старшей возрастной группы (р<0,05). Концентрация гаптоглобина у детей в стадии обострения пиелонефрита была выше, нежели у детей, обследование которых проводилось в стадии ремиссии (р<0,05). Максимальные концентрации этого белка регистрировались у детей с ПМР.

Содержание трансферина у детей с пиелонефритом варьировало, тем не менее, было установлено его повышение у детей младшей

возрастной группы. Значительное увеличение содержания этого белка отмечалось при обострении пиелонефрита.

Уровень [32-макроглобина у детей как в младшей, так и в старшей возрастной группе превышало значения, полученные у детей контрольной группы, причем при обострении пиелонефрита уровень [32-макроглобина превышал данные, полученные у детей с ремиссией заболевания.

Аналогичные закономерности прослеживались в отношении содержания oel- гликопротеина. Максимальные концентрации этого белка выявлены у детей с ГдН и УГН как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии пиелонефрита.

Вероятно, активация белков острой фазы воспаления у детей при обострении пиелонефрита свидетельствует о компенсаторном их увеличении в организме, как необходимом условии для осуществления разнообразных присущих им функций, направленных на элиминацию микробного возбудителя. Обращает на себя внимание тот факт, что во всех группах наблюдения (с учетом возраста, периода заболевания) показатели острофазных белков превышали данные контрольной группы (здоровые дети).

Одним из надежных критериев, свидетельствующих о наличии воспаления при пиелонефрите, являются показатели специфического противомикробного иммунитета, о наличии которого можно судить по уровню антител к липиду А в сыворотке крови.

Как показало проведенное исследование, у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в период обострения отмечается статистически достоверное повышение содержания антител к липиду А по сравнению с детьми, обследование которых проходило в стадии ремиссии (р<0,05).

Ретроспективный анализ содержания антител к липиду А у детей в старшей и младшей возрастных группах дал возможность установить, что у больных до 5 лет концентрация антител, характеризующая специфический иммунитет, была статистически достоверно ниже, чем у детей старшей возрастной группы.

Таким образом, у детей с пиелонефритом маркерами нефрито-генности возбудителей заболевания являются маннозочувствитель-ные (пили 1 типа) и маннозорезистентные (Р-фимбрии) адгезины, повышенная продукция ферментов ДНК-азы, фосфатазы, гемолизина, окисление конго-красного.

Мобилизация защитно-приспособительных реакций при развитии пиелонефрита характеризуется повышением содержания антимикробных антител к липиду А, увеличении концентрации белков осторой фазы воспаления.

Особенности развития и течения инфекции мочевой системы у новорожденных детей

Известно, что проявлением инфекции мочевой системы является бактериурия, которая расценивается как этиологически значимая при числе микробных клеток у взрослых свыше 100000, а у детей раннего возраста и новорожденных при числе 1000—10000.

Проведенное исследование у 132 новорожденных детей показало, что бактериурия имела место в 46,3% случаев. Ведущая роль в этиологической структуре микрофлоры, выделенной из мочи, принадлежит E.coli, которая с одинаковой частотой регистрировалась как у доношенных, так и у недоношенных детей, (табл. 4).
Изоляты К1. pneumoniae составили 28,6% удоношенных и 34,5% у недоношенных детей. Отличительной особенностью инфицирования Ps.aeruginosa и Kl.oxytoca явился тот факт, что в большей степени эти микроорганизмы выделялись у недоношенных детей.

Из 36 мочевых изолятов, регистрируемых у доношенных и недоношенных детей, родившихся у матерей с нефропатией, 66,7% имели пили 1 типа. Р-фимбрии определялись у 66,7% штаммов, выделенных у доношенных и у 50% штаммов, выделенных у недоношенных. Наличие 2-х адгезинов выявлено у 66,7% штаммов, выделенных у доношенных и у 31,1% штаммов— у недоношенных детей. В 31,3% случаев E.coli мочевые изоляты, выделенные у новорожденных детей не содержали адгезины.

Анализируя полученные результаты, можно прийти к заключению, что по наличию Р-фимбрий E.coli, выделенная из мочи у новорожденных отличалась от кишечной палочки, выделенной из

испражнений у здоровых детей. Пили 1 типа с одинаковой частотой регистрировались у уропатогенных E,coli так и у E.coli фекального происхождения. Установлены различия в количестве штаммов, не содержащих адгезины у недоношенных, родившихся как у матерей с нефропатией, так и у недоношенных детей с угрозой внутриутробного инфицирования ( 46,1% и 31,3% соответственно).

Таким образом, колонизация уропатогенными микроорганизмами новорожденных детей происходит преимущественно за счет маннозочувствительных адгезинов.

Помимо адгезивной активности, изучались ферментные свойства E.coli, выделенных из мочи у новорожденных детей. Было установлено, что уропатогенная кишечная палочка по своим биологическим свойствам отличается от E.coli фекального происхождения.

По количеству штаммов, характеризующих такие признаки патогенности как способность образовывать ДНК-азу, фосфатазу, продукция гемолизина и окисление конго-красного E.coli, выделенная из мочи новорожденных детей, родившихся у матерей с нефропатией и угрозой внутриутробного инфицирования, значительно превосходит аналогичные показатели у здоровых детей.

Встречаемость фосфатазо-, ДНК-азоположительных штаммов, выраженность гемолизирующих и метаболических процессов у Е.соЕ, обуславливающих бактериурию у доношенных детей была больше, чем у недоношенных.

Микроорганизмы с менее выраженными вирулентными свойствами обладали способностью вызывать инфекционный процесс у недоношенных детей.

Известно, что существует определенная корреляция между группами крови системы АВО и некоторыми соматическими и инфекционными заболеваниями. Данные экспериментальных работ свидетельствуют о роли М, N, и Р изосерологической системы в механизме инфекционного процесса мочевой системы. Аналогичные по своей структуре и химической природе Р-антигены уроэпите-лия имеются также на эритроцитах крови. При пиелонефрите происходит взаимодействие Р-фимбрий бактерий с Р-антигенсодержа-щими рецепторами клеток. В связи с этим, изучался рецепторный статус новорожденных детей по наличию у них различных эритроцитов крови. Из 132 обследованных детей у 128 определялисьМиК или сочетание этих антигенов (табл. 5).

Отсутствие сочетания Р-антигена эритроцитов крови и Р-фимбрий бактерий, выделенных из мочи, позволило предположить транзиторный характер микробно-воспалительного процесса мочевой системы у новорожденных детей.

Для установления механизмов развития инфекционных заболеваний мочевой системы была изучена микрофлора кишечника у новорожденных детей, родившихся у матерей с нефропатией и пиелонефритом, а также у новорожденных с угрозой внутриутробного инфицирования. Проведенное исследование показало, что микрофлора кишечника у новорожденных детей, родившихся у матерей с факторами риска была различной. Наличие дисбиоза констатировано у детей с угрозой внутриутробного инфицирования, который характеризовался отсутствием бифидумфлоры, увеличением содержания лактозонегативных энтеробактерий, E.coli, E.coli со слабо выраженными ферментативными свойствами и кокковой флоры.

Наличие кишечного дисбактериоза и дисбиотических реакций представляют собой важный этап в понимании восходящего пути инфицирования мочевой системы у новорожденных детей. Для подтверждения этого положения было проведено серотипирование E.coli, выделенные из мочи и испражнений у обследованных детей. Как показало проведенное исследование Е. coli, выделенные из мочи принадлежали к серогруппам 04 (28,6%), 06 (28,6%), в 14,3% случаев - к 08, 021 (14,3% ), 0101 (14,3%).

E.coli, выделенные из кишечника новорожденных детей типи-ровались 22-мя 0-сыворотками. Их серологический пейзаж состоял из 01,04,06,08,015,017,021,034,035,038,039,062,070,074,075,116, 0117, 0133, 0152, 153, 0158. Все 0-группы эшерихий, за исключением 0101, выделенных из мочи, выделялись из кишечника новорожденных детей. У новорожденных с бактериурией, по сравнению с группой детей, у которых бактериурия не выявлялась, в динамике заболевания исчезали бифидумбактерии, преобладали энтеробактерии, увеличивалось общее количество кишечной палочки. По-суще-ству, бактериальные инфекции мочевой системы у новорожденных детей возникали при сформировавшемся дисбактериозе кишечника.

Таким образом, бактериурия у новорожденных детей носит транзиторный характер, при этом наибольшая частота бактериурии отмечается у доношенных детей, родившихся у матерей с нефропатией (20%) и у недоношенных с угрозой внутриутробного инфицирования (22,4%).

Ведущая роль в этиологической структуре микрофлоры, выделенной из мочи у новорожденных детей принадлежит E.coli, которая высевается у доношенных в 43,7%, у недоношенных — в 36,4%, при этом встречаемость маннозочувсвигельных адгезинов, ДНК-азы, фосфатазы, гемолизина и фермента, окисляющего конго-красный у доношенных детей была выше, чем у недоношенных. Совпадение серологического пейзажа мочевых изолятов и изолятов фекального происхождения по О-антигену свидетельствует о нарушении микроэкологии кишечника и колонизации бактериями мочевой системы новорожденных детей.

Установленные иммуномикробиологические аспекты развития и течения инфекции мочевой системы у детей позволили разработать и оптимизировать подходы к их лечению и профилактике.

Эффективность антибактериальной терапии, использования бактериофагов, иммуномоделирующей терапии у детей с инфекцией мочевой системы

К средствам, направленным на элиминацию микробного возбудителя относятся антибиотики и уросептики, которые назначаются в соответствии с чувствительностью микрофлоры мочи, фармакоди-намичеекими характеристиками, нефротоксичностью и с учетом функционального состояния почек.

Было установлено, что уропатогенные Е.соЕ в 90,2% были чувствительны к полимиксину, в 80,09%— к нитроксолину, в 91,1% — к гентамицину, в 90,9%— к амикацину, в 100% — к цефатоксину. Маркерами резистентности явились: неомицин (39,7% чувствительных штаммов), фосфацин (31,8% чувствительных штаммов и стрептомицин (16,2% чувствительных штаммов) (табл. 6).

Штаммы Klebsiellae в 100% случаев были чувствительны к полимиксину, в 60% — к фурагину, менее чувствительны к гентамицину — 50%, слабо чувствительны к канамицину — 43,7%. Маркерами резистентности явились стрептомицин и левомицетин (6,9% и 13,3% соответственно). К ампициллину и карбенициллину чувствительных штаммов обнаружено не было. Микроорганизмы рода Proteus были слабо чувствительны к левомицетину — 40%, цефалексину — 33,3%, резистентны к канамицину — 20%. К действию ампициллина, стрептомицина, полимиксину, фурагину чувствительных штаммов обнаружено не было.

Citrobacter freimdii в 100% был чувствителен к полимиксину, в 77,6%— к фурагину.

Резистентность выявлена к действию ампициллина, стрептомицина, гентамицина, левомицетина, карбенициллина.

Ps.aeruginosae в 100% оказалась чувствительной к полимиксину, амикацину, неомицину, менее чувствительна к карбенициллину — 66,7%. Маркерами резистентности оказались ампициллин —14,3%, стрептомицин — 4,3%, гентамицин — 12,5%, фурагин — 8,4%. Нечувствителен микроб был к канамицину, левомицетину, оксацил-лину, цефалексину. Enterobacter cloacae был чувствителен к полимиксину — в 100%, цефамизину — в 100% и к фурагину —в 71,4%.

При невыраженной бактериурии (1000—10000 микробных клеток в 1 мл. мочи), которая сочеталась с дисбактериозом кишечника, применялись биопрепараты, направленные на восстановление и нормализацию биоценоза. Использовались следующие биопрепараты: кефир, полисахарид кефирных грибков, линекс. Эффективность применения кисломолочных биопрепаратов и линекса оценивалась на основании определения содержания секреторных иммуноглобулинов в копрофильтратах.

После применения линекса и кисломолочных биопродуктов отмечалось статистически достоверное повышение содержания секреторных иммуноглобулинов slgAl, sIgA2 (табл. 7).

Использование этих терапевтических средств сопровождалось нормализацией со стороны микрофлоры кишечника, причем, эти изменения касались не только улучшения количественных соотношений, но и качественных показателей. Использование лечебных добавок и биопрепаратов вызывали увеличение секреторных иммуноглобулинов в копрофильтратах, которые в свою очередь оказывали опосредованное влияние на микрофлору кишечника.

Клиническим критерием эффективности биопрепаратов явилась ликвидация бактериурии у детей без назначения антибиотиков.

Следовательно, на фоне приема биологических добавок и линекса у новорожденных детей происходит увеличение показателей мукозального иммунитета, выявляемых в копрофильтратах, по-видимому, за счет пассивного поступления с препаратами, так как основой продукта является молоко, богатое IgA, так возможность стимуляции эндогенной микрофлоры под действием линекса.

Учитывая важную роль различных представителей энтеробактерий в развитии инфекций мочевой системы у детей был применен клебсиеллезный бактериофаг для санации кишечника и почек через функциональные дренажи в послеоперационном периоде.

В группе детей, получавших бактериофаг в 88,33% случаев при контрольном исследовании микрофлоры кишечника Kl. pneumoniae не высевалась. У новорожденных, у которых этот препарат не назначался, в 73,5% случаев, Kl. pneumoniae выделялась при повторном исследовании (табл. 8).

Следовательно, в терапии микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы у новорожденных детей преимущество принадлежит биопрепаратам. Даже при выраженной бактериурии, наряду с применением антибиотиков, необходимо назначать средства, способствующие физиологическому становлению микрофлоры кишечника.

Особенностью раннего послеоперационного периода у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом, является обязательное функционирование дренажных трубок, имеющих цель создание благоприятных условий для срастания анастомоза, предотвращение мочевого затека и т.д.

Несмотря на то, что отток из функциональных дренажей происходить в стерильные одноразовые мочеприемники, тем не менее остается риск инфицирования их микроорганизмами, циркулирующими в стационаре.

Для ликвидации инфицирования дренажных трубок были мес-тно применены различные бактериофаги, после получения бактериологического посева мочи с указанием выделенного микроорганизма. При бактериурии, обусловленной Kl.pneumoniae проводились инстилляции клебсиеллезным бактериофагом, при высеве E.coli или Proteus vulgaris — коли-протейным бактериофагом, при наличии Ps. aeruginosa- сине гнойным бактериофагом.

Как показало проведенное исследование, эффективность использования клебсиеллезного бактериофага составила 100%, коли-протейного —75%. У детей, получавших только традиционную антибактериальную терапию, бактериурия сохранялась даже после удаления функциональных дренажей.

У детей с обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде использовались фитопрепараты: фитооснова «Лесная сказка» и сапарал (табл. 9).

Фитооснова «Лесная сказка» содержит концентрированные натуральные соки из плодов пищевых растений и экстракты лекарственных растений: виноградный, яблочный и черноплодно-ряби-

новый соки, а также экстракты из шиповника и боярышника. Действующим началом напитка являются флавониды, флавоноид-ные и тригерпеновые гликозиды, витамины и витаминоподобные соединения, микроэлементы, органические кислоты.

Сапарал-препарат, полученный из корней аралии маньчжурской. Состоит из суммы тритерпеновых гликозидов олеановой кислоты. Сапарал стимулирует синтез белка, ДНК, РНК и липидов в клетках костного мозга, повышает уровень ЦАМФ в надпочечниках и содержание оксикортикостероидов в плазме крови, обладает анти-стрессорным свойством, оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что результатом эффективности применяемой терапии явилось исчезновение лейко-цигурии, а у детей с бактериурией уменьшение степени или полная ее ликвидация. Если в случае применения антибиотиков и уросепти-ков достигалась нормализация анализов мочи, то в ряде случаев это происходило на фоне развившегося иммунопатологического процесса. Эффективность фитотерапии достигалась за счет или стимуляции, или модуляции собственных иммунологических факторов защиты ребенка, что представляется более физиологичным.

На фоне применения фитопрепаратов побочных эффектов и осложнений выявлено не было.

Исходя из основных механизмов развития циститов использование рациональной иммунотерапии базировалось на установленном факте, что колонизация бактерий на слизистой оболочке мочевого пузыря приводит к изменениям в системе местного иммунитета. Лечение циститов проводилось путем инстилляции мочевого пузыря стандартными растворами томицида и чигаина, содержащих лизаты бактерий и slgA.

Препарат чигаин, созданный в НИИ гриппа г. Санкт-Петербурга, состоит в основном из IgA и обладает иммунозаместительным действием.

Томицид, представляющий собой продукт метаболизма непатогенного стрептококка и обладающий направленным действием на микрофлору, также обладает иммуномодулирующим действием. Выпускается НИИВС им. И. Н. Мечникова.

В 88,8% после лечения томицид ом бактериурия у детей была ликвидирована. Применение препарата приводило к появлению slgAl, у детей исчезал отек, гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря, при буллезной форме — уменьшалось количество и размеры высыпаний (табл. 10).

Таким образом, томицид в виде инстилляций мочевого пузыря при хроническом цистите у детей оказывал выраженное бактерицидное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.

Применение чигаина в стандартной концентрации в 92,3% случаев приводило к выраженной положительной клинической динамике и к ликвидации бактериурии. У больных с катаральным циститом исчезали отечность и гиперемия слизистой оболочки, уменьшалась трабекулярность стенок пузыря, у детей с буллезным циститом исчезал отек, частично — буллезные высыпания.

Оценивая в целом проводимые лечебные мероприятия, следует подчеркнуть, что они в целом были подчинены следующим принципам. Как альтернатива использования антибиотиков для элиминации микробного возбудителя были применены различные бактериофаги. Доказана эффективность местного их использования в виде микроклизм при проведении селективной деконтаминации кишечника у новорожденных детей и у урологических больных в виде промывания полостей мочевой системы через функциональные дренажи в послеоперационном периоде. Отсутствие побочного действия и строгая специфичность в отношении выявляемого микроорганизма отвечает основным клиническим требованиям.

При использовании иммунотропных средств предпочтение отдается биопрепаратам, препаратам, преимущественно заместительного характера. Это прежде всего относится к эу- и пробиотикам, кисломолочным биопрепаратам с различными добавками. Основные показанием к их применению у новорожденных детей следует считать ограниченные возможности иммунной системы на ранних

этапах жизни ребенка, а также несостоятельность ее функционирования в связи с наслоением патологического процесса. На фоне применения биопрепаратов констатировано повышение секреторных иммуноглобулинов не только за счет их пассивного введения, но и за счет стимуляции, причем, выявленные позитивные иммунные сдвиги коррелировали с клиническим улучшением.

Обнадеживающие результаты были получены при использовании фитопрепаратов в комплексном лечении урологических больных. Разнонаправленное их действие позволило повысить эффективность использования антибиотиков за счет отсутствия нефроток-сичности, иммуномодуляции регуляторных механизмов, противовоспалительного, антиаллергического эффекта, нормализации микрофлоры кишечника. Изолированное их использование у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в позднем послеоперационном периоде вызывало ликвидацию бактериурии. Это обстоятельство, по-видимому, свидетельствует о значении средств растительного происхождения как самых физиологичных иммунных препаратов, способных оказать влияние, при котором достигаются позитивные клинические результаты.

Промывание полостей почек и мочевого пузыря через функциональные дренажи различными видами бактериофагов способствовало элиминации возбудителя. При лечении хронических циститов перспективны инстилляции мочевого пузыря чигаином и томицидом.

///////////////////////////////////////