ПРАВИЛА НАПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ И УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (2010 год)
ПРАВИЛА НАПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ И
УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
2010г.
ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО (для студентов)
Клиническая история болезни заполняется на каждого стационарного больного имеет номер, со-
держит:
1. Титульный лист:
- Паспортные данные пациента (ФИО, Пол, Возраст - полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1
месяца - дней).
- Адрес
- Дата и время поступления
- Дата и время выписки
- Место работы, профессия или должность (для детей название ДДУ, школы).
- Кем направлен больной.
- Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после начала заболева-
ния.
- Диагноз врача направившего учреждения
- Диагноз врача приемного отделения
- Клинический диагноз
- Диагноз заключительный клинический (основной, сопутствующий, осложнения)
2. Запись врача приемного отделения:
1) Жалобы: на момент поступления
2) Анамнез заболевания: в нем необходимо четко отразить время начала заболевания (дата и час),
характер развития (острое или постепенное), последовательность появления симптомов и синдромов,
их выраженность, высоту и продолжительность лихорадки. Указать срок обращения за медицинской
помощью (какой диагноз поставил участковый педиатр), рекомендуемое обследование и лечение,
причину направления в стационар (нет улучшения, ухудшение по тяжести состояния, социальный
фактор).
Эпидемиологический анамнез: отметить время контакта с инфекционными больными, лихорадящими
больными и больными экзантемными заболеваниями в семье и детских коллективах. Выявить по-
грешности в диете
(употребление накануне заболевания недоброкачественных продуктов питания,
не кипяченой воды, грязных овощей и фруктов, консервированных соков, овощных и фруктовых пю-
ре, йогуртов, молочных продуктов и т.д.), купание в открытых водоемах. При подозрении на вирусные
гепатиты В и С отразить все манипуляции на протяжении последних 6 месяцев. Отметить наличие
других случаев заболевания в коллективах, уточнить прививочный анамнез. Указать условия прожи-
вания ребенка (благоустроенное или неблагоустроенное жилье, наличие централизованного водо-
снабжения, печного отопления и т.д.) Наличие выезда ребенка за рубеж или места отдыха (на период
предполагаемого инкубационного периода).
3) Анамнез жизни: для детей раннего возраста он начинается с акушерского анамнеза, с указанием, от
какой по счету беременности и родов ребенок, о течении настоящей и предшествующих бе-
ременностей и родов. Выяснить, родился ли ребенок доношенным или недоношенным, отметить массу
и длину тела при рождении, его состояние (закричал сразу или нет), когда приложен к груди, сроки
выписки из родильного дома или перевода в специализированное отделение. Указывается срок груд-
ного вскармливания. Отразить НПР и ФР ребенка.
Подробно отразить сведения о перенесенных заболеваниях, сроках, тяжести, где лечился.
Находится ли ребенок на диспансерном наблюдении (причина).
Перечислить сроки проведения профилактических прививок.
Отметить аллергический анамнез (отразить наличие повышенной чувствительности к прививкам, ме-
дикаментозным препаратам, пищевым продуктам).
Наследственный анамнез.
4) Данные объективного исследования: запись начинается с оценки общего состояния (крайне тяже-
лое, тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное) и самочувствия больного. Указать, с чем связана
тяжесть состояния (с-м токсикоза с эксикозом, с-м интоксикации и т.д.). Затем производится описание
состояния по органам и системам: кожа, подкожная клетчатка, лимфатическая система, костно-
суставная и мышечная системы, система органов дыхания и сердечно-сосудистая система, органы пи-
щеварения, мочевыделительная система и неврологический статус, оцениваются менингиальные сим-
птомы, описывается стул, моча.
5) Предварительный диагноз - указывается предположительная этиология заболевания (без указа-
ния степени тяжести)
6) Назначается обследование и лечение (включая режим и диету) с указанием доз препаратов - в
листе назначений
После госпитализации ребенка в палату, его осматривает лечащий врач совместно с заведующим от-
делением и делает запись в истории болезни, которая называется
3.Первичный осмотр в отделении (см. схему). Первичный осмотр включает те же разделы что и ос-
мотр врача приемного отделения. Собирают жалобы на момент поступления и на момент осмотра ле-
чащим врачом. Анамнез заболевания записывается от начала заболевания до момента начала курации
лечащим врачом. План обследования и лечения завершает первичный осмотр.
4. Дневники (см. схему) Дневник: ведется ежедневно. На поля выносится дата (тяжелым больным —
час осмотра), температура, частота сердечных сокращений, дыхания, при необходимости величина
АД, прибавки массы. Перед записью выставляется день болезни, день госпитализации (5-й день бо-
лезни, 4-й день госпитализации). Дневник начинается с оценки тяжести состояния, жалоб больного.
Кратко пишется анамнез за прошедшие сутки. Отмечается наличие интоксикации, аппетит, нарушения
сна, стула, динамика симптомов. Затем отражается динамика патологических изменений по органам и
системам. В конце дневника делается заключение по полученным результатам клинических, биохими-
ческих, бактериологических, серологических исследований. Обосновывается отмена и назначение ле-
карственных препаратов.
5. После получения необходимых клинических и лабораторных данных устанавливается клинический
диагноз и проводится его обоснование (см. схему).
Клинический диагноз содержит указание этиологии, топики поражения и степени тяжести заболева-
ния.
Устанавливается на основании жалоб, анамнеза развития болезни, эпиданамнеза, клиники, лабора-
торных данных
В диагноз выносятся сопутствующие заболевания, осложнения.
6. Данные лабораторных исследований крепятся на отдельном листе в истории болезни.
7. Лист врачебных назначений. Расписывается режим и диета больного. Указываются даты назна-
чения и отмены медикаментов, (названия пишутся на латинском языке), их дозы, кратность и способ
введения.
8.Температурный лист заполняется медсестрой. Врач схематично отмечает название препаратов для
этиотропной терапии и ее продолжительность.
9. Этапная сводка (этапный эпикриз). Этапная сводка пишется каждые 10 дней пребывания в ста-
ционаре. В них отражается динамика общего состояния и самочувствия больного, патологических из-
менений по органам и системам, результаты лабораторных исследований, которые позволили устано-
вить клинический диагноз. Дается краткая информация о проведенном лечении и его эффективности.
Указывается план дальнейшего ведения пациента.
10. Выписной эпикриз (см. схему). Выписной эпикриз пишется в день выписки больного из стациона-
ра. Указываются фамилия, имя, отчество больного, возраст, дата заболевания, дата госпитализации,
дата выписки. Клинический диагноз: основной, сопутствующий, осложнения.
Отмечаются жалобы, состояние при поступлении, результаты лабораторных, рентгенологических и
других исследований. Приводится динамика основных симптомов в днях, (температура нормализова-
лась на 5-й день, менингиальные знаки исчезли на 7-й день и т.д.) и результаты лабораторных анали-
зов при выписке. Отмечается состояние больного при выписке: выздоровление, улучшение, по настоя-
нию родителей. Перечисляется лечение с указанием доз, курсов, последовательность назначения анти-
биотиков. Если ребенок выписан недолеченным, об этом сообщается по телефону участковому педи-
атру, а в истории болезни указывается фамилия и должность лица, принявшего телефонограмму, и
время ее передачи. Отмечаются сведения об эпидемиологическом окружении больного в стационаре
(например, «в контакте с другими инфекционными больными не былª).В заключении даются реко-
мендации по дальнейшему ведению пациента и диспансерное наблюдение при выписке.
___._____._____.Первичный осмотр в отделении совместно с зав. отделением
______________
Ребенок в отделении находится один, с __________________________ - взят (а) по уходу за ребенком
б/л не требуется
Жалобы на: __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания. Поступает на ____сутки заболевания. Заболел (а) ___.___.___ остро, п/остро с
повышения t до ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Вызвали уч. педиатра, «03ª, назначено лечение ____________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____.____.____. В ___:____ госпитализирован в стационар. Где проводилось:___________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Эпиданамнез контакт с б-м ОКИ +
- от____._____.____. Пьет некип. воду, молоко +
- Заглатывает
воду при купании +
- Другое_____________________________________________________________
Анамнез жизни. Б____Р____ на фоне______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Роды в сроке ________нед. M ____________ L_______ см, закричал сразу +
-,
реанимация +
-
К груди приложен в родзале +
-, на _____ сутки. На гр. Вскармливании до _______ , смешанное с __,
искусственное с _______ Смесь ____________________________________________________________
Сок введен с _______ мес, фр. Пюре с ________мес, овощной пр. с ________, круп. пр. с _______мес.
Зубы с _______мес. На сегодня зубов ________. Сидит с _____мес, стоит с _____, ходит с _______мес.
мес
масса
прибавка
мес
масса
прибавка
1
7
2
8
3
9
4
10
5
11
6
12
Масса тала до заболевания __________ дл_____см. ФР____________________________НПР_________
Перенесенные заболевания_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Аллергия_______________________________________________________________________________
Профпрививки ОПВ от ____._____.____.____________________________________________________
На «Дª учете у специалистов______________________________________________________________
Status presents. Состояние уд ср тяж, сознание ясное на осмотр реагирует _____________________,
кожные покровы чистые, бледные, розовые, цианотичные, мраморные на _________________________
сыпь___________________________________________________________________________________
суховаты, сухие, умеренной влажности, губки сухие, слизистые умеренной влажности, суховаты, су-
хие, слюна вязкая, слюны нет, шпатель прилипает к языку, плачет без слез, тургор тканей в норме,
снижен, складка на животе расправляется быстро, замедленно, стоит. БР____х____см, нормотоничен,
западает, выбухает, пульсирует. Глаза запавшие. Регионарные лимфоузлы подчелюстные, передние
шейные, задние шейные, подбородочные, подмышечные паховые до _____см, единичные, множест,
эластичные, плотные, безболезненные, болезненные, подвижные, спаянные с кожей. В зеве гиперемии
нет, гиперемия дужек, задней стенки глотки _________________________________________________
Дыхание через нос свободное, затруднено, отделяемое обильное, необильное, серозное, гнойное жел-
товатого, зеленоватого, беловатого цвета, слизистое, прозрачное.
Дыхание в легких проводится во все отделы, ослаблено в ________________ пуэрильное, везикуляр-
ное, хрипов нет, хрипы проводные, сухие, влажные, мелкопузырчатые, крупнопузырчатые, крепита-
ция, единичные множественные, локализуются _________________ после откашливания без динами-
ки, исчезают, уменьшаются, появляются сухие ЧД______в мин_________________________________
Тоны сердца ясные, ритм правильный ЧСС_______в мин, шум _________________________________
________________________________________________________________________________________
Язык влажный сухой, с белым налетом, с желтоватым налетом, чистый, с отпечатками зубов, геогра-
фический _______________________________________________________________________________,
Живот округлой формы, распластан - лягушачий, не вздут, вздут, подвздут, диастаз мышц ПБС, при
пальпации мягкий _____________________, безболезненный, болезненный в _____________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
, с-мы раздражения брюшины + -, стул водянистый, жидкий, кашицеобразный, вода+каловые массы,
не обильный, обильный__________мл, с примесью слизи, зелени, крови, прожилок крови, неперева-
ренных комочков пищи _______________________________________________________ не осмотрен.
Мочеиспускание свободное, моча _______________________, последний раз мочился
______________, не обильно, обильно. Менингеальные симптомы
+
-
Диагноз: _______________________________________________________________________________
ИТ из расчета: __________________________________________________________________________
В плане обследования: 1. ОАК, ОАМ, копрограмма 2. Кал на ЭПКГ 3. Кал на УПФ 4. Кал на ротави-
русы 5. Кал на дисбактериоз. 6. Кал на яйца глист, соскоб на э/б.9. Рентген гр.кл
В плане лечения: ________________________________________________________________________
Пример-схема написания дневника в истории болезни ребенка с ОКИ
____.____.____.
_____день госпитализации _____ день болезни
Состояние удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, за счет инток-
t ___________
сикации, диарейного синдрома ____________________________________
За прошедшие сутки динамика + - , без динамики____________________________
ЧСС________
Ребенок не активный, вялый_______________________________________________
ЧД__________
Аппетит в норме, снижен, отсутствует, улучшился____________________________
Пьет охотно, не охотно, отказ от питья, жажда________________________________
m=__________
( +/-______гр)Р
вота за прошедшие сутки ________раз, необильная___________________________
Стул за прошедшие сутки___________раз водянистый, кал+ вода, жидкий, каши-
цеобразный, обильный, не обильный с примесью__________________________
Мочился ________раз ________ мл не обильно_______________________________
Сегодня утром выпил ________мл ________________ Аппетит в норме, снижен, отсутствует, улучшился, за
завтрак съел________________________ Рвота утром ________раз, не обильная
Стул за утро ( с 9:00) ______раз водянистый, кал+ вода, жидкий, кашицеобразный, обильный, не обильный с
примесью____________________________________________________________________
Кожные покровы чистые, бледные, розовые, цианотичные, мраморные, сыпь_____________________
суховаты, сухие, умеренной влажности, губки сухие, слизистые умеренной влажности, суховаты, сухие, слюна
вязкая, слюны нет, шпатель прилипает к языку, плачет без слез, тургор тканей в норме, снижен, складка на
животе расправляется быстро, замедленно, стоит. БР____х____см, нормотоничен, западает, выбухает, пуль-
сирует. Глаза запавшие. В зеве гиперемии нет, гиперемия дужек, задней стенки глотки ________________
Дыхание через нос свободное, затруднено, отделяемое обильное, необильное, серозное, гнойное желтоватого,
зеленоватого, беловатого цвета, слизистое, прозрачное.
Дыхание пуэрильное, везикулярное, хрипов нет ЧД______в мин____________________________________
Тоны сердца ясные, ритм правильный ЧСС_______в мин, шум _____________________________________
Язык влажный сухой, с белым налетом, с желтоватым налетом, чистый, с отпечатками зубов, географический.
Живот округлой формы, распластан - лягушачий, не вздут, вздут, подвздут, при пальпации мягкий, безболез-
ненный, болезненный в __________________________________________________________________
Лечение ИТ из расчета _____________________________=__________мл
Пример-схема написания дневника в истории болезни ребенка с ОРЗ
____.____.____.
_____день госпитализации _____ день болезни
Состояние удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, за счет инток-
t ___________
сикации, респираторного синдрома_____________________________________
За прошедшие сутки динамика + - , без динамики____________________________
ЧСС________
Ребенок не активный, вялый_______________________________________________
ЧД______
Аппетит в норме, снижен, отсутствует, улучшился____________________________
Кашель сухой, влажный, редкий, частый, приступообразный, мучительный, усиливается в горизонтальном по-
ложении, во время засыпания, утром при подъеме, возникает внезапно ночью, усиливается/уменьшается после
ингаляции, в динамике сал более редким, частым, сухим, влажным _______________________________
ДН I II (раздувание крыльев носа, яремной ямки, втяжение межреберий, эпигастрия, в покое, при беспокойстве)
Кожные покровы чистые, бледные, розовые, цианотичные, мраморные, сыпь_____________________
суховаты, сухие, умеренной влажности, слизистые умеренной влажности, тургор тканей в норме, снижен. В
зеве гиперемии нет, гиперемия дужек, задней стенки глотки. Голос сиплый, звонкий. Пальпируют-
ся___________________лимфатические узлы единичные эластичные, безболезненные, подвижные диаметром до
см. Дыхание через нос свободное, затруднено, отделяемое обильное, необильное, серозное, гнойное желтоватого,
зеленоватого, беловатого цвета, слизистое, прозрачное.
Дыхание в легких проводится во все отделы, ослаблено в ________________ пуэрильное, везикулярное, хрипов
нет, хрипы проводные, сухие, влажные, мелкопузырчатые, крупнопузырчатые, крепитация, единичные множе-
ственные, локализуются _________________ после откашливания без динамики, исчезают, уменьшаются, появ-
ляются сухие ЧД______в мин_________________________________
Тоны сердца ясные, ритм правильный ЧСС_______в мин, шум _____________________________________
Язык влажный сухой, с белым налетом, с желтоватым налетом, чистый, с отпечатками зубов, географический.
Живот округлой формы, не вздут, вздут, подвздут, при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный в
______________________стул оформлен, без патологических примесей.
Лечение продолжено
Пример-схема написания обоснования диагноза
Обоснование диагноза.
Диагноз Острый ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести, токсикоз с эксикозом I степени по-
ставлен на основании:
жалоб на повышение температуры, рвоту, жидкий стул, отсутствие аппетита, вялость
анамнеза заболевания заболел остро с появления многократной рвоты (до 10 раз в сутки), повышения темп.
до 37,70С, жажды, жидкость не удерживал, затем присоединился 3-х кратный жидкий водянистый стул со сли-
зью, желтовато-зеленоватого цвета
клиники при осмотре ребенок вялый, аппетит снижен, температура субфебрильная, признаки эксикоза I степе-
ни, губки суховаты, эластичность кожи и тургор тканей не снижены, плач со слезами, стул жидкий водянистый
до 7 раз в день, со слизью, живот мягкий, безболезененный, урчит при пальпации.
лабораторных данных В ОАК Leuc 4,2х109/л; п/я 5%; с/я 40%; Лим 43;%; Мон 4%, в копрограмме - мыла
+++, жирные кислоты +++, кал на ротавирусы от 30.03 положительный
Обоснование диагноза.
Диагноз:
Осн. ОРЗ, обструктивный бронхит, ДН II степени
Поставлен на основании:
Жалоб при поступлении на сухой кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры, насморк.
Анамнез заболевания: заболел 16.03 с появления насморка, заложенности носа, затем появился сухой кашель.
В динамике 17.03 шумное дыхание, фебрильная температура, кашель частый малопродуктивный, вызвали «03ª,
госпитализирован в ОДКБ.
Клиники Капризничает, пьет охотно, аппетит снижен. Из носа отделяемого нет, кашель сухой, малопродук-
тивный, дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии. Одышка до 40 в покое, ЧСС 140 в мин, признаки ДН
- раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки во сне. Пальпируются мелкие подчелю-
стные, подбородочные, передние шейные лимфоузлы - единичные, эластичные, безболезненные, не спаяны с
кожей. В зеве умеренная гиперемия, дыхание жесткое, проводится во все отделы, сухие хрипы над всей поверх-
ностью легких, выдох удлинен.
Рентген гр. Клетки - от 19.03 - усиление легочного рисунка, повышена пневматизация легких, инфильтратив-
ных изменений не выявлено
Лабораторных данных В ОАК Leuc 6,7х109/л; п/я 12%, с/я 38 Соэ 20 мм/ч
Пример-схема выписного эпикриза ребенка с ОКИ
Реб. П 2г6мес
Находился (лась) на лечении во II инф. отделении ОДКБ с ___.___.___ по ___.___.___
С диагнозом: Ротавирусный гастроэнтерит средней степени тяжести. Токсикоз с эксикозом II.
Поступил(а) в 1-е сутки заболевания по «03ª с жалобами на повышение температуры, рвоту, жидкий стул,
отсутствие аппетита, вялость, сонливость
Заболел(а) остро с на с появления одновременно -х кратной рвоты и -х кратного обильного водянистого стула
желтовато-белесоватого цвета без патологических примесей, отказывался от питья всего за сутки выпил мл, к
середине дня стал реже и меньше мочиться, температура до 0С, к вечеру температура до 0С, наросли симптомы
интоксикации, сохранялся диарейный синдром, вызвали «03ª, сделана литическая смесь, госпитализирован в
ОДКБ. При поступлении отмечались симптомы токсикоза с эксикозом:
Эпиданамнез: сырую воду не пьет, заглатывает воду при купании, остальные члены семьи здоровы, в контак-
те с инфекционными больными не был, посещает ДДУ (последнее посещение ___.___.___).
В стационаре обследован:
ОАК
дата
ЭРх
НВ
ЦП
Ht
Tr
Leuc
Э
Пл.кл
п/я%
с/я%
Лим%
Мон%
Т.з.
СОЭ
1012/л
г/л
%
тыс
х109/л
%
мм/ч
1.04
7.04
ОАМ
дата
Кол-
цвет
прозр
Уд.
рН
Б
Сах
ацетон
эпит
лейк
эритр
цил
слизь
бакт
соли
грибки
во
вес
1.04
7.04
Копрограмма
дата
ко
цв
сли
кро
М.в.
М.в.
Н.ж
Жи
Со-
Рас.
Раст
крах
Ио-
Эп
Ле
эри
Др.
нс
ет
зь
вь
ис-
без
ир
рн.
ли
Кл.
. Кл.
мал
доф
ит
йк
тр
гр
ист
чер
ис-
К-
Ж.К.
не-
пе-
фло
ч
черч
ты
(мы
пер
рев.
ра
ла)
1.04
7.04
Кал на яйца глист от ___.___.___ .
Кал на УПФ от 1.04
Кал на ротавирусы от ___.___.___
микроорганизмы
Кол-во
Кал на ЭПКГ от ___.___.___
E.coli типичные
104+
E.coli лактозонегативные
0
E.coli гемолитические
0
Другие УПФ Proteus mirabilis
0
Стафилококк золотистый
0
Стафилококк эпидермальный
0
Энтерококки
0
НФБ
0
Клостридии
-
Патогенные м/о
Не обнаружены
Лечение в стационаре: диета безмолочная. Инфузионная терапия с целью регидратации и дезинтоксикации в
течение 2 дней, энтерол 6 дней, смекта 3 дня, креон 10000 3 дня. На фоне проводимой терапии рвота не по-
вторялась, температура нормализовалась на 3 день госпитализации, аппетит улучшился к 4 дню, нормализовал-
ся к моменту выписки, вода из испражнений исчезла на 3 день лечения, стул нормализовался на 6 день госпита-
цизации (1 раз в день, оформлен).
Выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:
1. Наблюдение участкового педиатра
2. Медотвод от прививок 1 мес.
3. Диета безмолочная в течение 7-10 дней с постепенным расширением (беседа проведена, дана памятка)
4. Линекс по 1 капс. 2 раза в день 10-14 дней.
Пример-схема выписного эпикриза ребенка с ОРЗ
Реб.
Находился (лась) на лечении во II инф. отделении ОДКБ с по
С диагнозом: ОРЗ, ларинготрахеит, стеноз гортани I степени
Поступил(а) с жалобами на сухой лающий кашель, затрудненный вдох, повышение температуры, насморк
Заболел(а) с появления лающего кашля, осиплости голоса, темп. до 39, вызвали «03ª, госпитализирован в
ОДКБ.
Эпиданамнез: остальные члены семьи здоровы, в контакте с инфекционными больными не был(а)
В стационаре обследован.
ОАК
дата
ЭРх
НВ
ЦП
Ht
Tr
Leuc
Э
Пл.кл
п/я%
с/я%
Лим%
Мон%
Т.з.
СОЭ
1012/л
г/л
%
тыс
х109/л
%
мм/ч
ОАМ
дата
Кол-
цвет
прозр
Уд.
рН
Б
Сах
ацетон
эпит
лейк
эритр
цил
слизь
бакт
соли
грибки
во
вес
Rg гр. Кл. от
2010г (ЭЭД 0,03 мзв)
Лечение в стационаре: анаферон, арбидол, ампициллин, пенициллин, ингаляции с противоотечной
смесью, беродуалом, лазолваном, пульмикортом, с/суживающие капли в нос, проторгол, кленбутерол,
стоптуссин, амброксол, физиопроцедуры на трахею. На фоне терапии состояние удовлетворительное,
катаральных симптомов нет, явления стеноза купированы.
Выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:
5. Наблюдение участкового педиатра
6. Медотвод от прививок 1 мес.
7. Контроль ОАК через 7-10 дней
8. С/суживающие капли (називин 0,025%) в нос до 5 дней, проторгол 1% по 2 кап. 3 раза в день 5-
7 дней
9. Ингаляции с лазолваном и беродуалом чередуя с физраствором 3 раза в день до 5-7 дней
10. Лазолван сироп - по 2,5 мл 3 раза в день до 5-7 дней, затем при необходимости Геделикс или
Проспан по 10 кап. 3 раза в день 5-7 дней
11. Геделикс или Проспан по 10 кап. 15 кап. 20 кап. 3 раза в день 7 дней
12. Беречь от ОРЗ, для профилактики ОРЗ - анаферон детский 1 таб 1 раз в день и/или Эуфорбиум
спрей - 2 раза в день утром и вечером ежедневно в зимне-весенний период
ОБРАЗЕЦ
Выписной эпикриз
Реб. М. 9 мес
Находился (лась) на лечении во II инф. отделении ОДКБ с 17.03.10 по 23.03.10
С диагнозом: Осн. ОРЗ, обструктивный бронхит, ДН I степени
Поступил(а) с жалобами на сухой кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры, насморк.
Анамнез заболевания: заболел 14.03 с появления насморка, заложенности носа, затем появился сухой кашель.
В динамике до 17.03 сохранялась фебрильная температура, кашель частый малопродуктивный, шумное дыха-
ние, вызвали уч. педиатра, госпитализирован в ОДКБ. При поступлении капризничает, пьет охотно, аппетит
снижен. Из носа отделяемого нет, кашель сухой, малопродуктивный, дыхание шумное, хрипы слышны на рас-
стоянии. Одышка в покое до 40-46 при беспокойстве, ЧСС 138 в мин, признаки ДН - раздувание крыльев носа,
втяжение уступчивых мест грудной клетки при физ. нагрузке. Пальпируются мелкие подчелюстные, подборо-
дочные, передние шейные лимфоузлы - единичные, эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей. В зеве
умеренная гиперемия, дыхание жесткое, проводится во все отделы, сухие хрипы над всей поверхностью легких,
выдох удлинен.
Эпиданамнез - был в контакте с больной ОРЗ (старшая сестра)
При обследовании В ОАК Leuc 10,8х109/л; п/я 8%, с/я 35% Соэ 16 мм/ч
Рентген гр. Клетки - от 18.03 - без инфильтративных изменений (ЭЭД 0,03 мзв)
ОАМ от 18.03 Лейк. 10-12 п/зр, Эп 5-6 п/зр
Ребенок выписывается по настойчивой просьбе матери без контрольных анализов.
Лечение в стационаре: пенициллин 6 дней, ингаляции с беродуалом, лазолваном, с/суживающие кап-
ли в нос, кленбутерол, стоптуссин на ночь, амброксол, физиопроцедуры на трахею, вибр. массаж гр.
кл.. На фоне терапии состояние удовлетворительное, катаральных симптомов нет, явления обструк-
ции купированы. Стул густой кашицей 1 раз в день.
Выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:
13. Наблюдение участкового педиатра
14. Медотвод от прививок 1 мес.
15. Контроль ОАК, ОАМ по м/жительства
16. С/суживающие капли (називин 0,025%) в нос до 5 дней, диоксидин 0,5% по 2 кап. 3 раза в день
до 5-7 дней, туалет носа.
17. Беречь от ОРЗ, для профилактики ОРЗ - анаферон детский 1 таб 1 раз в день и/или Эуфорбиум
спрей - 2 раза в день утром и вечером ежедневно в зимне-весенний период
18. Аципол по 1 капс. 3 раза в день до 7 дней
ОБРАЗЕЦ
Выписной эпикриз
Реб. М. 1г
Находился (лась) на лечении во II инф. отделении ОДКБ с 3.03.10 по 7.03.10
С диагнозом: Ротавирусный гастроэнтерит средней степени тяжести. Токсикоз с эксикозом I.
Поступил(а) в 1-е сутки заболевания по «03ª с жалобами на рвоту, жидкий стул, повышение темпе-
ратуры
Анамнез заболевания: заболел остро 28.02, с появления двукратного жидкого водянистого стула,
темп. до 37,2, вызывали уч. педиатра, принимали энтеросгель, смекту. В динамике 1-3.03 состояние
ухудшилось стал вялый, отказывался от еды и питья, температурил до 38, стул 1 раз в день жидкий,
водянистый, 3.02 присоединилась трехкратная рвота желудочным содержимым, редко мочился, бес-
покоили периодические боли в животе - прижимал ножки к животу, плакал - с интервалами 30-20
мин, вызвали «03ª госпитализирован в ОДКБ. С момента поступления стула нет, газы отходят, перио-
дически беспокоят боли в животе, сучит ножками, после ИТ обильно мочился, консультирован хирур-
гом - хир. патология исключена, по УЗи брюшной полости - обилие газов и жидкости в кишечнике. В
динамике стул до 5 раз в сутки водянистый, рвота не повторялась, не температурит.
Эпиданамнез: сырую воду не пьет, заглатывает воду при купании
остальные члены семьи здоровы, в контакте с инфекционными больными не был
В стационаре обследован.
ОАК
дата
ЭРх
НВ
ЦП
Ht
Tr
Leuc
Э
Пл.кл
п/я%
с/я%
Лим%
Мон%
Т.з.
СОЭ
1012/л
г/л
%
тыс
х109/л
%
мм/ч
03.03
5,02
126
196
3,8
11
21
44
22
11
ОАМ
дата
Кол-
цвет
прозр
Уд.
рН
Б
Сах
ацетон
эпит
лейк
эритр
цил
слизь
бакт
соли
грибки
во
вес
4.03
100
сол
ая
1005
-
-
1-2
0-1
Копрограмма
дата
ко
цв
сли
кро
М.в.
М.в.
Н.ж
Жи
Со-
Рас.
Раст
крах
Ио-
Эп
Ле
эри
Др.
нс
ет
зь
вь
ис-
без
ир
рн.
ли
Кл.
. Кл.
мал
доф
ит
йк
тр
гр
ист
чер
ис-
К-
Ж.К.
не-
пе-
фло
ч
черч
ты
(мы
пер
рев.
ра
ла)
5.3
жид
Св.
+
++
+
0-1
++
кор
Кал на яйца глист от 5.03 - отриц.
Кал на ротавирусы от 5.03 положительный
Кал на ЭПКГ от 5.03 в работе.
Лечение в стационаре: диета безмолочная. Инфузионная терапия с целью регидратации и дезинток-
сикации энтерол, смекта, мотилиум, но-шпа. На фоне проводимой терапии рвота не повторялась, тем-
пература нормализовалась, аппетит улучшился, стул кашицеобразный до 4 раз в день. От дальнейшего
лечения и обследования мама отказалась и забрала ребенка из стацонара, написав расписку.
Выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:
19. Наблюдение участкового педиатра
20. Медотвод от прививок 1 мес.
21. Диета безмолочная в течение 7-10 дней с постепенным расширением (беседа проведена)
22. Аципол по 1 капс. 2 раза в день 7- 10
СГМУ
Кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций
Цикл «детские инфекцииª
Зав. кафедрой д.м.н., доцент Самодова О.В.
Преподаватель:
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Б-Й:______________________________________________________
ДИАГНОЗ:
основной________________________________________________________________________________
осложнения_____________________________________________________________________________
сопутствующий_________________________________________________________________________
время курации:
С «___ª_____________ _________
по «___ª____________
_________
Студент ___ курса _____ ф-та
(ФИО)________________________
ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО (для студентов)
Учебная история болезни начинается с титульного листа и заполняется в соответствии с ос-
новными пунктами клинической истории болезни. Есть некоторые отличия:
1. Нет записи врача приемного отделения. История болезни начинается со сбора жалоб, анамнеза
до момента начала студентом курации и клинического осмотра больного в отделении в пер-
вый день курации (по схеме первичного осмотра, слово первичный осмотр не пишется)
2. Температурный лист (п. 8) в учебную историю болезни не переписывается
В остальном, кроме вышеуказанных пунктов, история болезни заполняется по общим правилам (см
план).
План написания учебной истории болезни
1. Титульный лист:
- Паспортные данные пациента (ФИО, Пол, Возраст (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1
месяца - дней).
- Адрес.
- Дату и время поступления
- Дату и время выписки
- Место работы, профессия или должность (для детей название ДДУ, школы).
- Кем направлен больной.
- Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после начала заболева-
ния.
- Диагноз врача направившего учреждения
- Диагноз заключительный клинический (основной, сопутствующий, осложнения)
2. Данные клинического и лабораторных исследований:
1) Жалобы: на момент поступления и на момент курации
2) Анамнез заболевания: до начала курации
3) Анамнез жизни:
- акушерский (для детей до 3 лет)
- НПР и ФР ребенка.
- перенесенные заболевания
- диспансерное наблюдение
- сроки проведения профилактических прививок.
- аллергический анамнез
- наследственный анамнез
3. Эпидемиологический анамнез
4) Данные объективного исследования на момент курации
5) Предварительный диагноз - указывается предположительная этиология заболевания (без указа-
ния степени тяжести)
6) План обследования
7) План лечения
4. Дневники (см. схему)
5. Клинический диагноз и проводится его обоснование (см. схему).
6. Данные лабораторных исследований - копируются из клинической истории болезни и после опи-
сания каждого исследования студент дает заключение о полученных данных (норма или патология -
если да, то о чем это говорит)
7. Лист врачебных назначений - заполняется в виде таблицы. Этот раздел учебной истории может не
совпадать с назначениями, которые сделаны лечащим врачом отделения. Если студент имеет разно-
гласия по проведению терапии, то в таблице он должен отразить ту терапию, которая по его мнению
будет оптимальной для лечения данного заболевания в условиях данного стационара. Свои разногла-
сия следует отразить в комментариях, где будет указана причина разногласий и обоснование терапии.
№
Название препарата
Расчет дозы на массу
Дата
Дата
курс
или возраст больного
назначения
отмены
1.
Gentamycini
10 мг/кг/сут
1.04.09
8.04.09
7 дн
30 mg х 3 раза в день per os
И т.д.
Масса больного ___9__кг
Комментарии к проведенному лечению:
8. Дифференциальный диагноз) у конкретного курируемого больного проводится с 3-5 заболевания-
ми со схожей симптоматикой.
9. Этапная сводка (этапный эпикриз). Если больной на момент сдачи истории болезни на проверку
всѐ ещѐ находится в стационаре то студент пишет вместо выписного эпикриза этапную сводку
10. Выписной эпикриз (см. схему). Выписной эпикриз пишется, если больной выздоровел к моменту
сдачи истории болезни на проверку
11. Мероприятия, которые необходимо провести в очаге инфекции у конкретного курируемого боль-
ного
Отчет о дежурстве студента _____________________ ____ группы ____ курса ___________фак-та
Дежурство ___.___.___. с ____:_____ до ____:____ база_____________деж. врач ________________
В приемном отделении осмотрены следующие больные
№
ФИО
Возраст
Диагноз направивше-
Диагноз приемного отд.
Мероприятия в от-
го учр.
ношении больного
В отделении(ях) осмотрены следующие больные:
Отделе-
ФИО
Возраст
Диагноз
Результат осмотра
ние
№
Практические навыки во время дежурства (указать количество в нужной графе)
№
Наименование
Видел
Участвовал
Выполнял са-
мостоятельно
Замечания дежурного врача:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Дежурный врач ________________ /______________________/
(подпись)
(фамилия)
Пример-схема доклада на врачебном обходе
Ребенок ______(Фамилия Имя)____ лет из _______ района, поступил по направлению
_______ на _____ сутки заболевания с жалобами на _______________. Из анамнеза за-
болевания известно, что заболевание началось остро ___.___.___ отмечалась ___ рвота,
жажда, жидкость не удерживал, ___кратный жидкий водянистый стул, повышение тем-
пературы до ____ и т.д. (или др. симптомы) мама давала ребенку _____, но симптомы
сохранялись, к____ дню болезни наросла вялость, стал реже мочиться, вызвали «03ª,
госпитализирован в ОДКБ. При поступлении симптомы токсикоза с эксикозом II степе-
ни, рвота до___ раз, Стул жидкий водянистый до ___ раз в сутки. При поступлении в
ОАК : лейк____, сдвиг лейкоц. Ф-лы_____ СОЭ, в копрограмме_____, кал на ротавиру-
сы______. В лечении в настоящий момент получает _________, в динамике состояние с
улучшением: температура нормализовалась на 2 день госпитализации, рвота не повто-
рялась, появился аппетит, исчезла вода из испражнений, стул до ___ раз в день, в плане
дальнейшего ведения - закончить курс биопрепаратов до 5 дней (или др), контрольная
копрограмма, РПГА с дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумом (или др.),
выписка с рекомендациями.