Н

-

001 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

…

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Пациент 83 лет госпитализирован по СМП в связи с нарастанием одышки и отечного синдрома в течение недели.  Из анамнеза известно, что в возрасте 76 лет пациент перенес  не-Q-образующий инфаркт миокарда и коронарное шунтирование (мамарно-коронарное  ПМЖВ и аорто-коронарное ВТК и  ПКА), после проведения которого ангинозные приступы не рецидивировали.  В течение 3 лет у больного диагностирована сердечная недостаточность  2 ФК по NYHA со стабильным течением (без госпитализаций в связи с декомпенсацией). Пациент соблюдает низкосолевую диету и  регулярно принимает назначенные лекарственные препараты:  эналаприл 10 мг утром и 10 мг вечером, бисопролол 5 мг утром, спиронолактон 25 мг утром, фуросемид 40 мг утром, аторвастатин 20 мг вечером,  аспирин 75 мг вечером.  В течение прошедшей до госпитализации недели отмечался артрит первого плюснефалангового сустава слева с выраженным болевым синдромом в покое, в связи с чем больном самостоятельно принимал ибупрофен в дозе 400 мг 3 раза в день ежедневно.  Явлений  ОРВИ, повышения температуры тела и продуктивного кашля не отмечает. При госпитализации больной принимает вынужденное положение ортопноэ, тахипноэ (20 в минуту). АД = 150/90 мм.рт.ст.  SbO2= 98%. При аускультации  дыхание ослаблено справа, слева – мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ослаблены, ритмичны, отчетливый 3 тон, неинтенсивный систолический шум на верхушке сердца без иррадиации. На ЭКГ ритм синусовый с ЧСС 100 в минуту, блокада левой ножки пучка  Гиса, единичные желудочковые экстрасистолы.    При ЭХО-КГ дилатация всех полостей, ФВ 25%, умеренная митральная регургитация  (2 ст). СДЛА = 50 мм.рт.ст. Значимых клапанных стенозов не выявлено.  В анализах крови по cito: гемоглобин 115, лейкоциты 6.2, креатинин 2,8  мг/дл (предыдущее значение за 2 месяца до госпитализации – 1,7 мг/дл), мочевая кислота 867 ммоль/л , тропонин Т 0,07 нг/дл, натрий 131 ммоль/л, калий 3,8 ммоль/л.

В

1

Предположите наиболее вероятную причину декомпенсации сердечной недостаточности

Э

-

Прием нестероидного  противовоспалительного препарата в связи с приступом подагрического артрита, что привело к снижению почечного кровотока и развитию острого почечного повреждения.

Р2

-

Диагноз поставлен верно.

Р1

-

Диагноз поставлен неполностью: часть нозологий упущена.

Р0

-

Диагноз поставлен неверно.

В

2

Какова тактика ведения пациента в первые дни госпитализации:

Э

-

Активная диуретическая терапия петлевыми диуретиками с коррекцией электролитных расстройств при необходимости. При возможности – сохранение дозировок «базовых» препаратов для лечения  ХСН: бета-блокаторов и  АПФ (с коррекцией доз по СКФ). Отмена  НПВС.

Р2

-

Тактика верна

Р1

-

Тактика указана не полностью

Р0

-

Тактика не верна

В

3

На третьи сутки терапии состояние пациента значительно улучшилось, отечный синдром регрессировал. Параметры гемодинамики стабильные: АД = 120/70 мм.рт.ст. ЧСС = 63 в мин. Однако рецидивировал артрит. Какие подходы к терапии острого подагрического артрита у пациента с декомпенсированной  ХСН?

Э

-

Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, системное применение глюкокортикостероидов или применение колхицина. Использование  НПВС нежелательно. После стихания обострения возможно назначение  гипоурикемических препаратов.

Р2

-

План лечения составлен верно.

Р1

-

Не указаны другие варианты терапии

Р0

-

План лечения составлен не верно

В

4

Какие группы препаратов, используемых в терапии ХСН и артериальной гипертензии повышают уровень мочевой кислоты в крови?

Э

-

Петлевые и тиазидные диуретики

Р2

-

Группы препаратов указаны верно

Р1

-

Выбрана только одна группа препаратов

Р0

-

Ответ неверный

В

5

Через 3 месяца после госпитализации состояние пациента стабильное на уровне 2-3 ФК NYHA. При  ЭХО-КГ ФВ 27%. На ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 64 в мин, блокада левой ножки пучка Гиса, ширина комплекса QRS 170 мс.  Выполнена МСКТ-шунтография: шунты проходимы. Какой немедикаментозный метод лечения показан пациенту?

Э

-

Имплантация ресинхронизирующего устройства с функцией кардиовертера-дефибриллятора (CRT-D) с целью увеличения сердечного выброса за счет синхронизации сокращения левого желудочка и снижения риска внезапной смерти.

Р2

-

Дальнейшая тактика лечения выбрана верно.

Р1

-

Тактика ведения пациента выбрана верно, однако не обоснована или обоснована неверно.

Р0

-

Тактика ведения данного пациента выбрана полностью неверно.

Вид

Код

Текст названия трудовой функции/ текст элемента мини-кейса

Н

-

002 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

…

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Пациент 23 лет направлен на обследование в связи с выявленными изменениями на ЭКГ (представлено ниже). Из анамнеза известно, что дядя пациента по отцовской линии умер внезапно в возрасте 34 лет. Обследуемый пациент не предъявляет жалоб на одышку, перебои в работе сердца. Переносимость нагрузок хорошая, член футбольной команды ВУЗа. При обследовании выявлен систолический шум в проекции аортального клапана, который усиливается на вдохе.

В

1

Назовите наиболее вероятный диагноз у данного пациента

Э

-

Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка

Р2

-

Диагноз поставлен верно.

Р1

-

Диагноз поставлен не полностью.

Р0

-

Диагноз поставлен неверно.

В

2

Какие изменения на ЭХО-КГ Вы ожидаете увидеть:

Э

-

Асимметричная гипертрофия стенок левого желудочка. Обструкция выносящего тракта левого желудочка. Систолическое движение передней створки митрального клапана.  

Р2

-

Изменения указаны верно

Р1

-

Изменения указаны не полностью

Р0

-

Ответ не верен

В

3

Какова тактика лечения данного пациента?

Э

-

Учитывая семейный анамнез пациенту возможна имплантация кардиовертера-дефибриллятора.  Медикаментозная терапия не показана в связи с отсутствием симптомов.

Занятия профессиональным спортом противопоказаны. 

Р2

-

План лечения составлен верно.

Р1

-

Ответ не полный

Р0

-

План лечения составлен не верно

В

4

Какова стартовая лекарственная терапия при возникновении одышки при физических  нагрузках  в связи с основным гемодинамическим нарушением при данной патологии?

Э

-

Бета-блокаторы или недигидропирииновые антагонисты кальция

Р2

-

Тактика лечения выбрана верно.

Р1

-

Классы препаратов указаны не полностью

Р0

-

Тактика ведения пациента выбрана полностью неверно.

В

5

Назовите нелекарственные методы устранения основной гемодинамической аномалии при данной патологии?

Э

-

Септальная миоктомия, алкогольная абляция, имплантация  ЭКС с короткой  АВ задержкой

Р2

-

Тактика лечения выбрана верно.

Р1

-

Подходы к терапии указаны не полностью

Р0

-

Тактика ведения неверна.

Вид

Код

Текст названия трудовой функции/ текст элемента мини-кейса

Н

-

003 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

…

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Больной К., 45 лет, ранее считал себя здоровым человеком – за медицинской помощью не обращался, не обследовался. Утром, в 8.00, по дороге на работу, отметил появление резкой слабости, холодного пота и чувства жжения за грудиной. Свидетели вызвали наряд СМП. При осмотре обращает внимание бледность и влажность кожных покровов. В легких – хрипов не выслушивается, тоны сердца ритмичны. ЧСС 90 в мин, АД 110/70 мм РТ ст. Бригадой СМП зарегистрирована ЭКГ. В связи с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС) пациент экстренно госпитализирован. Во время транспортировки проведена терапия: аспирин 375 мг перорально, клопидогрель 300 мг перорально, клексан 80 мг п/к, р-р морфина гидрохлорида 1,0 мл (10 мг) в/в болюсно. По данным кардиомонитора: ритм синусовый, частая ЖЭС. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в мин, элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF до 2 мм. При поступлении в блок интенсивной терапии в связи с сохраняющимся болевым синдромом инициирована инфузия нитроглицерина (0,1%-20 мл на 200 мл физ-ра) на фоне которой отмечено резкое падение артериального давления до 70/40 мм.рт.ст. Начата инотропная поддержка комбинацией препаратов добутамин и дофамин. Однако, через 30 минут состояние больного без положительной динамики – эффекта от инотропной поддержки не отмечено

В

1

Назовите наиболее вероятный диагноз у данного пациента

Э

-

Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST нижней стенки левого желудочка с вовлечением правого желудочка

Р2

-

Диагноз поставлен верно.

Р1

-

Диагноз поставлен не полностью.

Р0

-

Диагноз поставлен неверно.

В

2

С чем связано резкое снижение артериального давления при инфузии нитратов у данного пациента?

Э

-

Снижение преднагрузки на фоне венодилатации нитратами при правожелудочковой недостаточности в связи с инфарктом правого желудочка значительно снижает его выброс.

Р2

-

Механизм указан верно

Р1

-

Механизм указан не полностью

Р0

-

Ответ не верен

В

3

Каким образом можно диагностировать данное осложнение с использованием  ЭКГ?

Э

-

Элевация сегмента ST в правых отведениях V3R, V4R

Р2

-

Ответ полный.

Р1

-

Ответ не полный, не указаны характерные изменения

Р0

-

Ответ не верный

В

4

Тактика нормализации гемодинамики у данного пациента

Э

-

Прекращение инфузии нитратов. Быстрое введение физиологического раствора с целью повышения преднагрузки правого желудочка.

Р2

-

Ответ полный.

Р1

-

Ответ не полный

Р0

-

Ответ не верный

В

5

Основа терапии данной патологии, за исключением п.4 ?

Э

-

Экстренная реваскуляризация: чрескожное коронарное вмешательство или системный тромболизис при невозможности проведения  ЧКВ

Р2

-

Тактика лечения выбрана верно.

Р1

-

Подходы к терапии указаны не полностью

Р0

-

Тактика ведения неверна.

Вид

Код

Текст названия трудовой функции/ текст элемента мини-кейса

Н

-

004 АНЕВРИЗМА АОРТЫ

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

…

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Пациент 47 лет госпитализирован по СМП с подозрением на острый коронарный синдром в связи с резко возникшей интенсивной болью в грудной клетке сжимающего характера с иррадиацией в спину и обе руки. Боль возникла примерно час назад до вызова бригады СМП. ЭКГ СМП представлена ниже. При поступление в блок интенсивной терапии обращает на себя внимание высокая интенсивность болевого синдрома (несмотря на многократное введение наркотических аналгетиков). Артериальное давление при поступлении 190/50 мм.рт.ст., ЧСС 95 в минуту. Sb02= 99%. При аускультации отмечается диастолический шум, максимально выраженный в 5-й точке. При перекладывании с каталки на кровать пациент отметил возникновение слабости в правых конечностях (неврологическая симптоматика регрессировала спонтанно в течение 15 минут).  По данным ЭХО-КГ, выполненной по cito зон нарушений локальной сократимости миокарда  ЛЖ не выявлено. Отмечена аортальная регургитация 2-3 ст с центральным направлением струи регургитации. Тропонин при поступлении составил  2,0 нг /мл (норма менее 0,04 нг/мл). Интенсивность болевого синдром сохранялась крайне высокой. Отмечается смещение эпицентра болей в сторону шеи.

В

1

Назовите наиболее вероятный диагноз у данного пациента

Э

-

Расслоение аневризмы аорты, вероятно с распространением от восходящей до нисходящей

Р2

-

Диагноз поставлен верно.

Р1

-

Диагноз поставлен не полностью.

Р0

-

Диагноз поставлен неверно.

В

2

Назовите методы верификации данного диагноза

Э

-

МСКТ, аортография, чрезпищеводное ЭХО-КГ, МРТ

Р2

-

Методы указаны верно

Р1

-

Методы указаны не полностью

Р0

-

Ответ не верен

В

3

Назовите препараты выбора для снижения артериального давления в этой ситуации

Э

-

Большие дозы бета-блокаторов, при необходимости – добавление нитратов

Р2

-

Ответ полный.

Р1

-

Ответ не полный

Р0

-

Ответ не верный

В

4

Какова тактика ведения пациента?

Э

-

Снижение артериального давления, оперативное лечение или эндоваскулярное лечение при такой возможности

Р2

-

Ответ полный.

Р1

-

Ответ не полный

Р0

-

Ответ не верный

В

5

При какой локализации поражения коронарного русла возможны схожие изменения на ЭКГ?

Э

-

Ствол левых коронарных артерий или его эквиваленты

Р2

-

Ответ полный.

Р1

-

Ответ не полный

Р0

-

Ответ не верный

Вид

Код

Текст названия трудовой функции/ текст элемента мини-кейса

Н

-

005 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

…

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Пациент 29 лет, потерял сознание во время игры в футбол, в себя пришел самостоятельно через 20 секунд.

При регистрации ЭКГ выявлена гипертрофия левого желудочка.

Известно, что отец пациента умер внезапно в 40 лет во время бега.

В

1

Предположительный диагноз. Какие дополнительные обследования необходимы.

Э

-

Гипертрофическая кардиомиопатия. Эхокардиография для определения размеров камер и сократимости сердца, степени выраженности гипертрофии, выраженности обструкции выносящего тракта левого желудочка, суточное мониторирование ЭКГ. Возможно проведение МРТ сердца для определения степени выраженности миокардиального фиброза.

Р2

-

Диагноз верен. Обследования назначены верно.

Р1

-

Диагноз верен. Обследования назначены не полностью.

Р0

-

Диагноз неверный. Обследования назначены неверно.

В

2

При ЭхоКГ выявлена гипертрофия межжелудочковой перегородки до 25 мм. Градиент в выносящем тракте 60 мм Hg. Какова дальнейшая тактика лечения.

Э

-

Учитывая обструкцию выносящего тракта показано назначение препаратов, снижающих сократимость миокарда –бета-адреноблокаторов или верапамила, дилтиазема. В случае сохранения высокого градиента (более 50 мм Hg) показано проведение миэктомии или алкогольной септальной абляции. Обмороки при физической нагрузке и внезапная смерть отца в молодом возрасте диктуют необходимость имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Р2

-

Тактика лечения обоснована и верна.

Р1

-

Лечение неполное:

Не перечислены возможные препараты, не указана возможность хирургического лечения.

Р0

-

Лечение неверно. Не указана необходимость имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

В

3

У пациента имеется дочь 9 лет, профессионально занимающаяся плаванием. Показано ли ей дополнительное обследование? Показано ли ей профилактическое лечение? Возможно ли продолжение занятий?

Э

-

С учетом профессиональных занятий спортом показано ежегодное проведение ЭКГ и ЭхоКГ для выявления ГКМП. При отсутствии признаков гипертрофии миокарда, характерных для ГКМП лечение не показано и возможно продолжение занятий спортом.

Р2

-

Тактика обследования полностью верна.

Р1

-

Тактика верна, но ошибочна периодичность обследования или ошибочно запрещено заниматься спортом.

Р0

-

Тактика неверна, запрещено заниматься спортом, назначено ненужное лечение.

Вид

Код

Текст названия трудовой функции/ текст элемента мини-кейса

Н

-

006 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

…

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Пациент 55 лет, курящий, страдающий АГ обратился в поликлинику с жалобами на боли в эпигастрии и нижней части груди, возникающие при незначительной нагрузке и проходящие после её прекращения. Боли беспокоят в течение 10 дней, при этом толерантность к нагрузке снижается. Утром в день обращения приступ болей развился в покое и длился около 40 минут, прошел по словам пациента после приема соды.

В

1

Какое заболевание наиболее вероятно у данного пациента и какие дополнительные методы обследования показаны.

Э

-

Острый коронарный синдром – связь болей с физической нагрузкой, уменьшение толерантности к ней, боль в покое. Дополнительное обследование в условиях поликлиники не показано, необходима немедленная госпитализация пациента в блок интенсивной терапии и реанимации.

Р2

-

Предположительный диагноз указан правильно. Тактика выбрана верно.

Р1

-

Предположительный диагноз указан правильно. Назначены обследования без необходимости (ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование и т. п.).

Р0

-

Диагноз неправильный, обследования назначены неверно.

В

2

В стационаре болевой приступ повторился. На ЭКГ, снятой во время приступа, выявлена депрессия сегмента STв I и II отведениях, а также в V_5-6 до 3 мм, подъём ST до 2 мм в отведениях V₁ и aVR. Тропонин Т 0,64 нг/мл (норма – до 0,1 нг/мл). Боль купирована после приема нитратов. Каков диагноз и дальнейшая тактика лечения.

Э

-

Наличие изменений ЭКГ во время приступа болей за грудиной и повышении уровня тропонинаТ говорят о наличии у пациента инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST (подъём в V₁ и aVR не является основанием для постановки диагноза ОКС с подъёмом сегмента ST). Показано назначение двойной антитромботической терапии (АСК+клопидогрел или тикагрелор), антикоагулянтов (гепарин в/в или низкомолекулярный гепарин п/к или фондапаринукс п/к) и срочное (в течение 24 часов) направление пациента в рентгеноперационную для проведения коронароангиографии и возможного чрескожного коронарного вмешательства.

Р2

-

Тактика лечения обоснована и верна.

Р1

-

Диагноз сформулирован не полностью. Не указана форма ОКС.

Лечение неполное:

Не полностью перечислены препараты.

Не указана возможность эндоваскулярного лечения.

Р0

-

Диагноз и лечение неверно.

В

3

Пациенту проведено стентирование передней межжелудочковой артерии стентом с лекарственным покрытием второго поколения. Какова тактика лечения в течение ближайших 12 месяцев.

Э

-

Пациенту показан отказ от курения, контроль уровня артериального давления. Показано назначение статинов в максимально переносимой дозе. Прием двойной антитромбоциатроной терапии (АСК+клопидогрел или тикагрелор) в течение года.

Р2

-

Лечебная тактика полностью верна.

Р1

-

Лечебные мероприятия перечислены не полностью.

Р0

-

Тактика неверна. Не указан прием статинов, неверно названы сроки приема антитромбоцитарной терапии.

Вид

Код

Текст названия трудовой функции/ текст элемента мини-кейса

Н

-

007 ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

…

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Пациент 76 лет, страдающий артериальной гипертензией и сахарным диабетом II типа обратился в поликлинику для планового осмотра перед проведением операции по протезированию тазобедренного сустава.

При регистрации ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий с ЧСС 100/мин, которую пациент субъективно не ощущает. На ЭКГ, снятой год назад – синусовый ритм.

В

1

Какие дополнительные обследования необходимы.

Э

-

Эхокардиография для определения размеров камер и сократимости сердца, суточное мониторирование ЭКГ, анализ крови на ТТГ

Р2

-

Обследования назначены верно.

Р1

-

Обследования назначены неполностью.

Р0

-

Обследования назначены неверно.

В

2

Какова дальнейшая тактика лечения.

Э

-

Учитывая неизвестную давность аритмии, её удовлетворительную переносимость оправдана тактика контроля ЧСС. В качестве препаратов для контроля ЧСС могут быть выбраны бета-блокаторы или верапамил/дилтиазем с или без сочетания с назначением дигоксина. Кроме этого, учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений (4 балла по шкале CHA₂DS₂-VASc) показано назначение антикоагулянтов: варфарина или новых оральных антикоагулянтов – дабигатрана, апиксабана или ривароксабана.

Р2

-

Тактика лечения обоснована и верна.

Р1

-

Лечение неполное:

Не перечислены возможные антикоагулянты или не названы все препараты для контроля ЧСС.

Р0

-

Лечение неверно. Не назначены антикоагулянты.

В

3

По данным обследования у пациента клиренс креатинина 22 мл/мин. Кроме этого, известно, что в связи с удаленным проживанием (живет на даче) у него есть трудности с контролем МНО. Уточните лечебную тактику.

Э

-

С учетом имеющихся трудностей с контролем МНО, назначение варфарина может быть опасным. Назначение дабигатрана пациентам с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин противопоказано. Возможно назначение апиксабана или ривароксабана.

Р2

-

Лечебная тактика полностью верна.

Р1

-

Тактика верна, но нет полного обоснования.

Р0

-

Тактика неверна.